13-03-2012 abstract book Pfizer · ‐coughing, ‐chest pain, ‐haemoptysis, ‐eosinophilia and...

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2011-2012

Μάθημα 6ο

13 Μαρτίου 2012

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Περικλής ΑγγελήςΠαθολόγος – Διαβητολόγος, Διευθυντής ΕΣΥΆγγελος ΠεφάνηςΠαθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥΠαθολογική Κλινική Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία»

Σταμάτιος ΒελακούληςΠαθολόγος, Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολόγος,Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας, Γ.Ν.Α «Λαϊκό»

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

Δυο ασθενείς με περιγεγραμμένεςοζώδεις σκιάσεις στον πνεύμονα

Περικλής Αγγελής ‐ Άγγελος Πεφάνης

Παθολογική Κλινική ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»

Κλινικό περιστατικό 1

• 02/2010: Άνδρας 57 ετών (καθηγητής) προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω δύσπνοιας ηρεμίαςκαι παραγωγικού βήχα με λευκωπή απόχρεμψη.

• ΑΑ: ΧΑΠ, ΑΥ, ΣΝ, αλκοολισμός, καλοήθηθηλώματα κύστεως, κάπνισμα: 80py. Προ έτουςδείγμα από ποντικό.

• 01/2009: CT θώρακος αρνητική

• Είναι φιλόζωος, παίζει με γάτες και σκυλιά στοχώρο της εργασίας του (σχολείο στα Μεσόγεια).


• T: 36,6oC, BP: 110/70mm/Hg, HR: 75/min, RR: 24/min

• Ρεγχάζοντες άμφω, μη μουσικοί άμφω

• pH: 7,50, pO2: 73, pCO2: 29, Sat:96 (FiO2: 21%)

• Ht: 47%, WBC: 7.080 (91 ‐ 6 ‐ 3), PLT: 229.000, ΤΚΕ: 3

• Σάκχαρο: 161mg/dl, Ουρία: 18 mg/dl, Κρεατ.: 0,8 mg/dl

• Na/K: 116/3,8 mmol/L

• ALT/AST: 66/54 IU/L

• ALP/γGT: 90/326 IU/L

• LDH: 326 IU/L

2


• Εισαγωγή σε Πνευμονολογική κλινική11/2/2010

• Έναρξη αγωγής με Begalin 3g x 3, IV.

• Χορήγησή του για 8 ημέρες.

• Αλλαγή σε Topistin 400mg x 2 για 3 ημέρες.

3


• HIV, HCV, HBsAg: (‐)• κ/α πτυέλων: ακατάλληλο δείγμα, (κοινή χλωρίδα)• Κυτταρολογική πτυέλων (x2): (‐), Φλεγμονή• κ/α πτυέλων για β‐Koch: (‐)• Scanning οστών με Tc 99mHDP: (‐)• Κυστεοσκόπηση: 2‐3 πολύ μικρά θηλώματα• Σπιρομέτρηση: ήπιο περιοριστικό σύνδρομο• Triplex καρδίας: +/++++ ανεπάρκεια τριγλώχινας καιμιτροειδούς, RVSP=31mmHg


• Βρογχοσκόπηση: Σχισμοειδής στένωση τουοπισθίου του δεξιού κάτω λοβού.

• Washing, brushing: Φλεγμονή, πλακώδηςμετάπλαση, ελαφρά δυσπλασία.

• κ/ες: αρνητικές

• Ένδοβρογχική βιοψία: Πλακώδης μετάπλασηκαι ηπίου έως κατά τόπους μετρίου βαθμούεπιθηλιακή δυσπλασία


• Εξέρχεται βελτιωμένος την 23η/2/2010 με τηπροοπτική να γίνει ΡΕΤ (9/3/2010) και FNB πνεύμονος (10/3/2010)

• Αποτελέσματα PET (?) • FNB πνεύμονος: μη διαγνωστική• Εισάγεται την 15η/4/2010 στη Θ/Χ• Χειρουργείται στις 16/4/2010 και λαμβάνειτρείς δόσεις Lordin περιεγχειρητικά, ενώσυνεχίζει για άλλες 7 ημέρες με Invanz !

4

Dirofilaria in the lumen of an artery within the infarcted lung. (PAS x 20)(Ευγενική παραχώρηση της Παθολογοανάτόμου κας Ντ. Φραγκιά)

Dirofilaria in the lumen of an artery within the infarcted lung. (ΗΕ x 200)(Ευγενική παραχώρηση της Παθολογοανάτόμου κας Ντ. Φραγκιά)

Dirofilaria in the lumen of an artery within the infarcted lung (PAS x 100)(Ευγενική παραχώρηση της Παθολογοανάτόμου κας Ντ. Φραγκιά)

5

Κλινικό περιστατικό 1 ‐ βιοψία

Περίγραπτη νέκρωση του πνευμονικού

παρεγχύματος, κεντρικά της οποίαςενδοαυλικά αιμοφόρων αγγείων

αναγνωρίζονται εν μέρει εκφυλισμένα

στοιχεία σκώληκα με χαρακτηριστικά ……….

Κλινικό περιστατικό 1 ‐ Βιοψία

• Διακρίνονται στοιχεία μυϊκού χιτώνα, γεννητικούκαι εντερικού συστήματος του σκώληκα, καθώςκαι οι χαρακτηριστικές παχείες πλάγιες χορδέςκαι το πολυπέταλο περίβλημα.

• Σε περιφερικές θέσεις της νέκρωσης υπάρχειέντονη συρροή φλεγμονωδών κυττάρων τύπουπλασματοκυττάρου, λεμφοκυττάρου καιμακροφάγου. Αναγνωρίζονται και πολυπύρηναγιγαντοκύτταρα.


• Ξηρός βήχας,

• Οζώδεις πνευμονικές σκιάσεις και• Ηωσινοφιλία

Σε νεαρή γυναίκα

6

Δημογραφικά χαρακτηριστικά ‐ παρούσα νόσος ‐κυρία κλίνικοεργαστηριακά ευρήματα

• Γυναίκα 31 ετών• Καταγωγή, τόπος διαμονής: Ελλάδα, Αθήνα• Επάγγελμα: εκπαιδευτικός• Ατομικό αναμνηστικό: ελεύθερο• Αιτία προσέλευσης στο ΤΕΠ: Ξηρός βήχας από

εβδομάδος χωρίς πυρετό.• Κλινική εξέταση: χωρίς παθολογικά ευρήματα• Περιφερική ηωσινοφιλία (απόλυτος αριθμός 2000/μl)• Απουσία λευκοκυττάρωσης ή αναιμίας• ΤΚΕ: 12

7

Απεικονιστικά ευρήματα

CT Θώρακος

• Πολλαπλές οζώδειςαλλοιώσεις στονΑΚΛ μεγίστηςδιαμέτρου 3 εκ.

• Εικόνα θαμβήςυάλου

• Λίγα διηθήματακαι πάχυνση τουδιαμέσου ιστού στοπαρακείμενοπνευμονικόπαρέγχυμα.

8


CT Θώρακος

• Πολλαπλέςκυστικόμορφεςαλλοιώσειςήπατος

Περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος

• Βρογχοσκόπηση: χωρίς παθολογικά ευρήματα• Κυτταρολογική εξέταση βρογχικών εκκρίσεων: αρνητική• Κυτταρολογική εξέταση BAL:

‐ Αριθμ. κυττάρων: 7 x 104/ml (φ.τ < 13 x 104/ml)‐ Μακροφάγα: 34% (φ.τ > 84%)‐ Λεμφοκύτταρα: 15,2% (φ.τ < 13%)‐ Ηωσινόφιλα: 40,3% (φ.τ < 0,5%)‐ Λοιπά πολυμορφοπύρηνα 10,5% (φ.τ < 2%)‐ Χρώση αιμοσιδηρίνης: ασθενώς θετική‐ Σιδηροφάγα: < 1% των μακροφάγωνΕικόνα ηωσινοφιλικής πνευμονοπάθειας

• U/S κοιλίας: πολλαπλά κυστικά μορφώματα ήπατος


• ΑΝΑ: αρνητικά

• C‐ANCA: αρνητικά

• P‐ANCA: αρνητικά• Άμεση εξέταση βρογχικών εκκρίσεων για

β‐Koch: αρνητική

• Καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων για β‐Koch: αρνητική

9


Τίτλος αντιεχινοκοκκικών αντισωμάτων:

1/10.240 θετικά

Κλινικό περιστατικό 2 ‐ διάγνωση

Εχινοκοκκίαση: Η διάγνωση στηρίχθηκε στα: • κλινικοεργαστηριακά ευρήματα,

• μορφολογικά χαρακτηριστικά των βλαβών απότις απεικονιστικές μεθόδους,

• ανοσολογικά,

• αλλά και στα άλλα εργαστηριακά ευρήματα

Κλινικό περιστατικό 2 ‐ θεραπεία

• ALBENDAZOLE – ESKAZOLE (ZENTEL)

400 mg x 2 x 6 μήνες

• Το φάρμακο έγινε καλώς ανεκτό καθ’ όλο τοχρονικό διάστημα που χορηγήθηκε

10

Θεραπεία με albendazole:απεικονιστικά ευρήματα μετά από 3 μήνες

CT θώρακος

• Ελάττωση όλων τωναλλοιώσεων στοσύνολό τους με τιςμεγαλύτερες απόαυτές ναπροσλαμβάνουνκοιλοτικήμορφολογία

• Ασαφών ορίωνυπόπυκνεςαλλοιώσεις τουηπατικούπαρεγχύματος

Θεραπεία με albendazole:απεικονιστικά ευρήματα μετά από 6 μήνες

11

Ορολογική ανταπόκριση

Τίτλος αντιεχινοκοκκικών αντισωμάτων,

μετά από 6μηνη θεραπεία με aldendazole: 1/320

Ερώτημα: Πόσο πρέπει να συνεχισθεί η θεραπεία;

12

Παρασιτικές λοιμώξεις πουπροσβάλουν τον Πνεύμονα

• Dirofilariasis• Hydatidosis

• Paragonimiasis

Παρασιτικά νοσήματα τουαναπνευστικού συστήματος

• Echinococcus granulosus• Paragonimus westermani• Entamoeba histolytica (primary, secondary, tertiary route)• Plasmodium falciparum (ARDS)• Shistosoma spp (pulmonary hypertension) • Strongyloides stercoralis (hyperinfection syndrome)• Ascaris lumbricoides (migratory, patchy alveolar infiltrates)• Hookworms (A. duodenale, N. americanus)• Dirofilaria immitis• Visceral larva migrans (T. canis, T. catis)• Tropical pulmonary eosinophilia

(Wuchereria bancrofti, Brugia malayi)

Parasitic diseases of the respiratory tract

• Hydatid disease and paragonimiasis involve the lung directly.

• Chronic schistosomiasis can lead to pulmonary hypertension.

• Strongyloides stercoralis infestation is capable of transforming into a fulminant fatal disease.

• In many types of nematode infestations, the pulmonary phase can cause acute eosinophilicpneumonia.

• Chest radiographs of patients with paragonimiasis and dirofilariasis can cause diagnostic confusion.

13

Hydatidosis

Οι πνευμονικές κύστεις εχινοκόκκουμπορεί να ραγούν προς:

α) βρόγχο: ‐ vomit ‐ απόχρεμψη κυστικού υγρού ήυπολειμμάτων μεμβράνης,

‐ υποτροπιάζουσες αιμοπτύσεις‐ συμπτωματολογία άσθματος‐ αντιδράσεις υπερευαισθησίας

β) την υπεζωκοτική κοιλότητα:‐ πνευμοθώρακας‐ πλευρίτιδα, εμπύημα‐ αναφυλακτική αντίδραση


• Μονήρεις κύστεις (60%)

• Πολλαπλές, ετερο‐ ή αμφοτερόπλευρες (20‐50%)

• Ομογενείς, πυκνές, ωοδείς ή στρογγύλες βλάβες μεσαφώς αφοριζόμενα όρια, περιβαλλόμενες απόφυσιολογικό παρέγχυμα (στη CXR).

• Εάν ραγούν μπορεί να δημιουργηθεί γύρω τουςπύκνωση η οποία να τις επικαλύπτει.

• Συνύπαρξη ηπατικών και πνευμονικών κύστεων (6%)

14

Απεικονιστικά ευρήματα ‐ CT

• Round or oval masses that have well‐defined borders, enhance after contrast material injection, and have a low‐opacity or hypo‐attenuating content relative to the capsule.

• “meniscus sign,” or “crescent sign,”

• Rupture may result in different radiologic signs:

‐meniscus sign and air‐fluid level within the endocyst

‐ endocyst floating in a partially fluid‐filled cyst

‐ endocyst floating in a completely fluid‐filled cyst

Εχινοκοκκίαση: θεραπεία

Current management of cystic echinococcosisrelies on four treatment modalities: • surgery • percutaneous treatment + albendazolePAIR: puncture, aspiration, injection, and reaspiration

• medical treatment albendazole, praziquantel, nitazoxanide

• a “watch and wait” approach.

Εχινοκοκκίαση ‐ χειρουργική θεραπεία

Ενδείξεις

• Μεγάλες κύστεις με πολλαπλές θυγατέρες

• Επιμολυνθείσες κύστεις

• Κύστεις που επικοινωνούν με τα χοληφόρα

• Κύστεις που προκαλούν πιεστικά φαινόμενα σεπαρακείμενα ζωτικά όργανα

• Κύστεις στον πνεύμονα, στον εγκέφαλο, στουςνεφρούς, στα οστά και άλλα όργανα

15

Εχινοκοκκίαση ‐ χειρουργική θεραπεία

Αντενδείξεις• Υπερήλικες

• Ασθενείς που αρνούνται να χειρουργηθούν

• Έγκυες γυναίκες

• Ασθενείς με σοβαρά νοσήματα

• Πολλαπλές κύστεις

• Πολύ μικρές κύστεις

• Κύστεις που είναι δύσκολο να προσεγγισθούν

• Νεκρές και αποτιτανωμένες κύστεις

Συντηρητική θεραπεία με albendazole

Ενδείξεις• Πολλαπλές κύστεις σε δύο ή περισσότερα όργανα ή στο

περιτόναιο• Ασθενείς που δεν δύνανται να χειρουργηθούν με

πρωτοπαθείς ηπατικές ή πνευμονικές κύστεις• Πρόληψη δευτεροπαθούς εχινοκοκκίασης

Αντενδείξεις• Μεγάλες κύστεις που έχουν κίνδυνο ρήξης, επιμολυνθείσες

και αποτιτανωμένες κύστεις• Ασθενείς με ηπατικά νοσήματα και ασθενείς με καταστολή

του μυελού των οστών• Εγκυμοσύνη

Συντηρητική θεραπεία με albendazole

• 68‐70% των ασθενών με πνευμονική προσβολήέχουν κάποιου βαθμού κλινική ανταπόκριση.

• Μόνο 25‐34% ιώνται πλήρως• Με την αγωγή αυξάνει η πιθανότητα ρήξης (77%)• Εάν η κύστη ραγεί και αποχρεμθεί πλήρως ηκυστική μεμβράνη, επέρχεται πλήρης ίαση.

• Ακόμη και αν θανατωθεί το παράσιτο, ημεμβράνη συνήθως παραμένει και υπάρχεικίνδυνος δευτερογενούς βακτηριακής λοίμωξης.

16

Albendazole: ανεπιθύμητες ενέργειες

• Γαστρεντερικές διαταραχές (κοιλιακός πόνος, ναυτία, έμετοι)

• Ζάλη• Κεφαλαλγία• Αναστρέψιμη αλωπεκία (σπάνια)• Εξάνθημα (σπάνια)• Πυρετός (σπάνια)• Ηπατοτοξικότητα• Ουδετεροπενία, θρομβοπενία• Προσοχή: Πρόληψη εγκυμοσύνης

Επεμβατική θεραπεία

Παρακέντηση υπό U/S καθοδήγηση – ενδείξεις

• Ασθενείς που δεν δύνανται ή αρνούνται ναχειρουργηθούν.

• Ασθενείς με κύστεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα, στο ήπαρ, στο σπλήνα, στους νεφρούς, στα οστά, αλλά όχι στον πνεύμονα.

• Ασθενείς που έχουν υποτροπιάσει μετά απόχειρουργική θεραπεία ή υπάρχει αντένδειξη γιαχημειοθεραπεία.


Παρακέντηση υπό U/S καθοδήγηση – αντενδείξεις

• Κύστεις δύσκολα προσεγγίσιμες• Επιφανειακές ηπατικές κύστεις• Κύστεις με πολλαπλά διαφραγμάτια• Αποτιτανωμένες κύστεις• Πνευμονικές κύστεις• Επικοινωνούσες κύστεις

17


Επιπλοκές

• Αιμορραγία, βλάβη παρακείμενων ιστών, αναφυλλακτικό shock, αλλεργικές αντιδράσεις.

• Δευτεροπαθής εχινοκοκκίαση

• Χημική σκληρυντική χολαγγειϊτιδα

• Επικοινωνία της κύστης με τα χοληφόρα

Dirofilariasis

Dirofilariasis

• D. immitis is a filarial nematode whose primary host is the dog.

• The disease is transmitted by mosquitoes to humans who are secondary hosts.

• Human infection from cats, raccoons, bears, and porcupines have been reported.

18

Dirofilariasis

• In the infected dog the adult female resides in the right ventricle where it releases thousands of microfilariae into the circulation.

• The vector mosquito that feeds on an infected dog transmits microfilariae to other dogs or to secondary hosts upon whom they feed.

Dirofilariasis

• In the dog (and in humans) the microfilariae migrates into the subcutis and muscle sheath where they mature and are subsequently transported to the heart.

• After reaching the human heart the worm it develops into a sexually immature worm.

• When death of the worm occurs, it is washed into the pulmonary artery and embolization occurs.

The life cycle of Dirofilaria immitis

19

Dirofilariasis: symptoms

• The majority of patients with dirofilariasis are asymptomatic.

• When present the most common symptoms are:

‐ coughing,

‐ chest pain,

‐ haemoptysis,

‐ eosinophilia and

‐ fever.

Dirofilariasis: imaging

• The presentation is typically a spherical, subpleural infarct due to embolisation of the worm into a branch of the pulmonary artery.

• There is usually a self limiting granulomatous reaction which has been suggested to be due to toxins released from the dead worm.

• The focal infarct appears as a coin lesion on CXR.

20

Pulmonary presentation of Dirofilaria immitis (canine heartworm) in man

Dirofilariasis: diagnosis

• Diagnosis of the disease preoperatively is difficult.

• Radiological, cytological and bronchoscopic examinations have not been reported to give definitive diagnosis.

• Diagnostic thoracoscopy for accessible lesions would seem to be the intervention of choice in these cases.

Histological section showing profiles of Dirofilaria in the lumen of an artery within the infarcted lung. (Magnification x 200)

21

Dirofilariasis: treatment

No treatment other than surgery is available since it is the dead worm that is found in the

lungs that is responsible for the pathology.

Paragonimiasis

The life cycle of Paragonimus species

22

Paragonimiasis

• Paragonimus is acquired by humans through consumption

of undercooked freshwater crabs or crayfish.

• Immature forms migrate through the duodenal wall,

peritoneal cavity, and diaphragm to become encapsulated

and mature within the pulmonary parenchyma.

• When the encapsulated cyst bursts, eggs are extruded into

the bronchioles and subsequently are coughed up and

swallowed, passing back into the environment with the stool.

Kanpittaya J, et al. Am J Trop Med Hyg 2010;83:924‐6

• 50 patients, average age was 28 years (4‐75).

• The presenting symptoms were:

‐ chronic cough (100%), ‐ hemoptysis (82%),

‐ pleuritic chest pain (70%),

‐ dyspnea (50%), and

‐ fever (4%).

Chest Radiographic Findings of Pulmonary Paragonimiasis

Kanpittaya J, et al.

Am J Trop Med Hyg 2010;83:924‐6

23

Eggs from the lung fluke paragonimus discovered on microscopical examination of BAL fluid

A CXR shows multiple, small nodular opacities with multiple, cystic lesions at the right upper lobe and left mid lung. Also note the multiple, small cysts perihilar and in both lower lobes.

Paragonimiasis

A chest radiograph reveals bilateral pleural effusion withmultiple irregular subpleural linear densities at the right middle andright lower lung field, which may represent worm migratory tracts.

Paragonimiasis

24

Kanpittaya J, et al. Am J Trop Med Hyg 2010;83:924–926

Paragonimiasis: multiple nodules and cavitations

Paragonimiasis: treatment

• Praziquantel:

25mg/kg po tid x 2 days

• Bithionol:

30‐50mg/kg po x 1 every other day x 10 days

25

Βιβλιογραφία

• Martínez S, et al. Thoracic manifestations of tropical parasitic infections: a pictorial review. Radiographics 2005;25:135‐55.

• Kuzucu A. Parasitic diseases of the respiratory tract. Curr Opin Pulm Med 2006;12:212‐221.

• Santivanez S, Garcia HH. Pulmonary cystic echinococcosis.Curr Opin Pulm Med 2010;16:257‐261.

• Dziri C, Haouet K, Fingerhut A, Zaouche A. Management of cystic echinococcosis complications and dissemination: where is the evidence?World J Surg 2009;33:1266‐73.

• Prousalidis J, Kosmidis CH, Fahantidis E, Harlaftis N, Aletras O. Surgical treatment of multiple cystic echinococcosis. HPB (Oxford). 2004;6:110‐4.

• Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Bulletin of the World Health Organization 1996;74:231‐242.

Ευχαριστούμε

Εκπαιδευτικό πρόγραμμα εξειδικευομένων στις λοιμώξειςΑθήνα 13/3/2012

26

ΑΣΘΕΝΗΣΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕΜΕ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑΕΜΜΕΝΟΥΣΑΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ

ΕξειδικευόμενοςΕξειδικευόμενος ΛοιμωξιολόγοςΛοιμωξιολόγοςΒελακούληςΒελακούλης ΣταμάτιοςΣταμάτιος

ΚλινικήΚλινική ΠαθολογικήςΠαθολογικής ΦυσιολογίαςΦυσιολογίαςΓΓ..ΝΝ..ΑΑ ““ΛαϊκόΛαϊκό””

AITIA AITIA ΕΙΣΑΓΩΓΗΣΕΙΣΑΓΩΓΗΣ

ΑσθενήςΑσθενής 54 54 ετώνετών μεμε απόαπό 44ημέρουημέρου εμπύρετοεμπύρετο έωςέως 38.5 38.5 μεμε συνοδόσυνοδό παραγωγικόπαραγωγικό βήχαβήχα, , δύσπνοιαδύσπνοια//ταχύπνοιαταχύπνοια καικαισημαντικήσημαντική υποξυγοναιμίαυποξυγοναιμία ((SOSO22= 93% air breath)= 93% air breath)

5 5 ημέρεςημέρες πρινπριν τηντην παρούσαπαρούσα εξέτασηεξέταση::1. 1. ΠνευμονίαΠνευμονία ΔΕΔΕ βάσηςβάσης τηςτης κοινότηταςκοινότητας ((CURBCURB--65= 1)65= 1)

2. 2. ΚΚατατ οίκονοίκον αγωγήαγωγή: : κεφουροξίμηκεφουροξίμη per os per os 500500mgmg 11 x x 2 + 2 + αζιθρομυκίνηαζιθρομυκίνη per os 500mg 1x1 per os 500mg 1x1 day 1day 1 250250mgmg11x x 11

ΑΤΟΜΙΚΟΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ

ΑΥΑΥ απόαπό 1010ετίαςετίαςΣΔΣΔ απόαπό 1 1 έτουςέτουςΠρωτοπαθήςΠρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμόςυπεραλδοστερονισμός λόγωλόγω αδενωμάτωναδενωμάτωνεπινεφριδίωνεπινεφριδίων άμφωάμφωΥπερτασικήΥπερτασική μυοκαρδιοπάθειαμυοκαρδιοπάθεια ((ΝΥΗΑΝΥΗΑ ΙΙΙΙ))ΠαροξυσμικήΠαροξυσμική κολπικήκολπική μαρμαρυγήμαρμαρυγή απόαπό 77ετίαςετίαςΑλκοόλΑλκοόλ ((--), ), ΚάπνισμαΚάπνισμα ((--))ΔενΔεν αναφέρειαναφέρει ταξίδιαταξίδια στοστο εξωτερικόεξωτερικόΟικογενειακόΟικογενειακό ιστορικόιστορικό ((--))ΨυχοκοινωνικόΨυχοκοινωνικό ιστορικόιστορικό ((--))

27

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗΑΓΩΓΗ

ΡαμιπρίληΡαμιπρίλη 1010mgmg 11xx22ΜετοπρολόληΜετοπρολόλη 100 100 mgmg½½ xx 33ΕπλερενόνηΕπλερενόνη 5050 mg mg

1x31x3ΑμιοδαρόνηΑμιοδαρόνη 200 1200 1xx11ΑλλοπουρινόληΑλλοπουρινόλη 300300

11xx11

ΦουροσεμίδηΦουροσεμίδη 40 140 1xx11ΝιφεδιπίνηΝιφεδιπίνη CR 30 1x2CR 30 1x2K pos 30cc x 3K pos 30cc x 3ΑσενοκουμαρόληΑσενοκουμαρόλη ½½-- ¼¼εναλλάξεναλλάξΙνσουλίνηΙνσουλίνη glargine 28 glargine 28 μονάδεςμονάδες τοτο πρωίπρωί

11ηη ΗμέραΗμέρα νοσηλείαςνοσηλείας

ΦΥΣΙΚΗΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ::ΑΠΑΠ: 140/80mmHg, : 140/80mmHg, σφσφ :98/min,:98/min, 2020 αναν/min,/min,SO2: 93% SO2: 93% ((μάσκαμάσκα 100%)100%)

ΣωληνώδεςΣωληνώδες φύσημαφύσημα, , τρίζοντεςτρίζοντες κκ ελάττωσηελάττωσηαναπναναπν. . ψιθυρίσματοςψιθυρίσματος ΔΕΔΕβάσηςβάσης-- ΛοιπάΛοιπά: : κφκφ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΚΑΕΡΓΑΣΤΗΡΙΚΑ ΕΙΣΟΔΟΥΕΙΣΟΔΟΥ::WBC: 15.400 (Neu: 85%)WBC: 15.400 (Neu: 85%)Hb:12.5 gr/dlHb:12.5 gr/dl (MCV: 63 fl)(MCV: 63 fl)ΟυρίαΟυρία: 47mg/dl, : 47mg/dl, ΚρΚρ: 1.3 : 1.3 mg/dl, mg/dl, ΙΝΙΝR: 5.09R: 5.09 , , ΙνωδΙνωδ: : 10451045, , CRP: 354 mg/LCRP: 354 mg/LΛοιπάΛοιπά: : κφκφ

ABGs (ABGs (αέρααέρα)): PCO2= 26 : PCO2= 26 mmHg, P02= 50 mmHg, mmHg, P02= 50 mmHg, PH = 7.46, SO2 = 87 %, PH = 7.46, SO2 = 87 %, HCO3= 18.8 mmol/LHCO3= 18.8 mmol/LΜάσκαΜάσκα 100%100% καικαιενημέρωσηενημέρωση τηςτης ΜΕΘΜΕΘ

ΛοιπόςΛοιπός έλεγχοςέλεγχοςHIV 1,2: HIV 1,2: ((--))

HBV, HCV: (HBV, HCV: (--))

MANTOUX: (MANTOUX: (--))

ΑνοσολογικόςΑνοσολογικός έλεγχοςέλεγχος: (: (--))

TSH, FT4, T4: TSH, FT4, T4: κφκφ

ΓενΓεν ούρωνούρων: (: (--))

Ro Ro ΘώρακοςΘώρακος f/pf/p: : ΜεγάληΜεγάλη πλευριτικήπλευριτικήσυλλογήσυλλογή ΔΔEE

28

CT CT ΘΩΡΑΚΟΣΘΩΡΑΚΟΣ: 1: 1ηη ΗΜΕΡΑΗΜΕΡΑΝΟΣΗΛΕΙΑΣΝΟΣΗΛΕΙΑΣ



ΕτέθηΕτέθη Pleurocath Pleurocath 300 ml 300 ml πυώδουςπυώδους πλευριτικούπλευριτικού υγρούυγρούpHpH= = 7.187.18 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΕΜΠΥΗΜΑΕΜΠΥΗΜΑ

ΚΕΦΤΡΙΑΞΟΝΗΚΕΦΤΡΙΑΞΟΝΗ 22 gr gr x 1 IVx 1 IVΜΟΞΙΦΛΟΞΑΣΙΝΗΜΟΞΙΦΛΟΞΑΣΙΝΗ 400 400 mg x 1 IVmg x 1 IV

29

22ηη –– 1414ηη ΗμέραΗμέρα νοσηλείαςνοσηλείας

ΑσθενήςΑσθενής εμπύρετοςεμπύρετος

ΠροοδευτικήΠροοδευτική βελτίωσηβελτίωση τουτου αερισμούαερισμού ((μάσκαμάσκα 40%)40%)

CRP: 99 mg/L CRP: 99 mg/L (8(8ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας))

ΠολλαπλάΠολλαπλά ζεύγηζεύγη αιμοκαλλιεργειώναιμοκαλλιεργειών : (: (--))

ΗΜΕΡΑΗΜΕΡΑ 33: : ΠΙΠΕΡΑΚΙΛΙΝΗΠΙΠΕΡΑΚΙΛΙΝΗ--ΤΑΖΟΜΠΑΚΤΑΜΗΤΑΖΟΜΠΑΚΤΑΜΗ 4.54.5grgr xx4 IV4 IV + + BANKOMYKINH 1gr x 2 IVBANKOMYKINH 1gr x 2 IV ((ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑΕΠΙΠΕΔΑΕΠΙΠΕΔΑ ΤΗΝΤΗΝ 33ΗΗ ΗΜΕΡΑΗΜΕΡΑ))ΘωρακοχειρουργοίΘωρακοχειρουργοί: : ΣυντηρητικήΣυντηρητική αντιμετώπισηαντιμετώπιση

22ηη CT CT ΘΩΡΑΚΟΣΘΩΡΑΚΟΣ:: 55ηη ΗΜΕΡΑΗΜΕΡΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣΝΟΣΗΛΕΙΑΣ


STOPSTOP ΠΙΠΕΡΑΚΙΛΙΝΗΠΙΠΕΡΑΚΙΛΙΝΗ--ΤΑΖΟΜΠΑΚΤΑΜΗΤΑΖΟΜΠΑΚΤΑΜΗΈναρξηΈναρξη ΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗΣΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗΣ 2 2 gr x 3gr x 3 IVIVΣυνέχισηΣυνέχιση τηςτης ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗΣΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗΣ 11gr x 2 IVgr x 2 IV

ΔΕΔΕ θωρακεκτομήθωρακεκτομή καικαι αποφλοίωσηαποφλοίωση σύστοιχουσύστοιχουπνεύμοναπνεύμονα ΜΕΘΜΕΘ

30

1616ηη –– 3131ηη ΗμέραΗμέρα νοσηλείαςνοσηλείας ((ΜΕΘΜΕΘ))

ΔύσκοληΔύσκολη αντιμετώπισηαντιμετώπιση τουτου πυρετούπυρετού κατάκατά τιςτις πρώτεςπρώτεςημέρεςημέρες νοσηλείαςνοσηλείας

88ηη ημέραημέρα:: ΚΚ//αα βρογχικώνβρογχικών εκκρίσεωνεκκρίσεων Acinetobacter Acinetobacter baumaniibaumanii πολυανθεκτικόπολυανθεκτικό ((ΕΕ--testtest:: κολιστίνηκολιστίνη = 0.125 = 0.125 μμg/ml, g/ml, ΕΕ--test test τιγκεκυκλίνητιγκεκυκλίνη= = 22 μμg/ml)g/ml)

ΌλεςΌλες οιοι καλλιέργειεςκαλλιέργειες απόαπό περιφερικόπεριφερικό αίμααίμα: : ((--))

ΚΚ//αα ούρωνούρων : (: (--))


ΦαρμακευτικήΦαρμακευτική αγωγήαγωγή μέχριμέχρι τηντην 88ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας ::1.1. ΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗ 2 2 gr x 3 gr x 3 STOP DAY 8STOP DAY 82.2. ΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗ 600 mg x 2600 mg x 2 STOP DAY 10STOP DAY 103.3. ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ 600 600 mg x 3 mg x 3 STOP DAY 10STOP DAY 104.4. ΓΕΝΤΑΜΥΚΙΝΗΓΕΝΤΑΜΥΚΙΝΗ 80 80 mg x 3 mg x 3 STOP DAY 8STOP DAY 8

88ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας: : ΚΟΛΙΣΤΙΝΗΚΟΛΙΣΤΙΝΗ 66 εκεκ. 1. 1ΧΧ1 1 IVIV1010ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας:: ΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗ ΦΟΡΤΙΣΗΦΟΡΤΙΣΗ ΜΕΜΕ200200mg mg 100100mgmg χχ 2 2 IVIV


oo 1212ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας στηνστην ΜΕΘΜΕΘ : : ασθενήςασθενής απύρετοςαπύρετος

oo ΈξοδοςΈξοδος απόαπό τηντην ΜΕΘΜΕΘ απύρετοςαπύρετος, , αιμοδυναμικάαιμοδυναμικά καικαιαναπνευστικάαναπνευστικά σταθερόςσταθερός ((υπόυπό ρινικόρινικό 0022 σταστα 3 3 L), L), φέρονταςφέροντας μηριαίαμηριαία κεντρικήκεντρική γραμμήγραμμή ΔΕΔΕ

oo 1. 1. ΚΟΛΙΣΤΙΝΗΚΟΛΙΣΤΙΝΗ 66 εκεκ. 1. 1ΧΧ1 1 IVIV2. 2. ΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗ 100 100 χχ 2 2 IV IV

31


ΑπύρετοςΑπύρετος, , αιμοδυναμικάαιμοδυναμικά σταθερόςσταθερός

ΑφαιρέθηκεΑφαιρέθηκε ηη μηριαίαμηριαία κεντρικήκεντρική γραμμήγραμμή ((κκ//αα άκρουάκρουαρνητικήαρνητική) ) καικαι τοτο FoleyFoley

ΕργαστηριακάΕργαστηριακά 3434ηςης ημέραςημέρας: WBC: 8380 (Neu: 59%), Hb: : WBC: 8380 (Neu: 59%), Hb: 8gr/dl, PLTs: 300000, TKE: 69, 8gr/dl, PLTs: 300000, TKE: 69, ΗπατικάΗπατικά: : κφκφ, , ουρίαουρία--κρέατκρέατ: : κφκφ,, CRP: 46CRP: 46


ΕΜΠΥΡΕΤΟΕΜΠΥΡΕΤΟ 3838οο C C μεμε ρίγοςρίγος……..

ΚλινικήΚλινική εξέτασηεξέταση: : ελάττωσηελάττωση αναπνευστικούαναπνευστικού ψιθυρίσματοςψιθυρίσματοςΔΕΔΕ βάσηςβάσης

ΕστάλησανΕστάλησαν 33 ζεύγηζεύγη αιμοκαλλιεργειώναιμοκαλλιεργειών, , Ro Ro θώρακοςθώρακος f/pf/pΓενΓεν ούρωνούρων καικαι kk//αα ούρωνούρων

ΕιδοποίησηΕιδοποίηση απόαπό τοτο μικροβιολογικόμικροβιολογικό γιαγια GRAM GRAM ΑΡΝΗΤΙΚΟΑΡΝΗΤΙΚΟ στοστο αίμααίμα

ΤΙΤΙ ΠΙΣΤΕΥΕΤΕΠΙΣΤΕΥΕΤΕ ΌΤΙΌΤΙ ΠΡΕΠΕΙΠΡΕΠΕΙΝΑΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕΚΑΝΟΥΜΕ ΓΙΑΓΙΑ ΤΟΝΤΟΝ

ΑΣΘΕΝΗΑΣΘΕΝΗ??

32


1. 1. ΚολιστίνηΚολιστίνη 3 3 εκατεκατ. . xx 3 3 IVIV

2. 2. ΤιγκεκυκλίνηΤιγκεκυκλίνη 100 100 mg x 2 IVmg x 2 IV

3.3. ΠροσθήκηΠροσθήκη ΝΤΟΡΙΠΕΝΕΜΗΣΝΤΟΡΙΠΕΝΕΜΗΣ 500 mg x 3 IV 500 mg x 3 IV σεσε 4 4 ΩΡΗΩΡΗΕΓΧΥΣΗΕΓΧΥΣΗ

11οο ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ: KLEBSIELLA : KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC (+)PNEUMONIAE KPC (+)

Amicacin >32 RAmicacin >32 RAmox/clav >16/8 RAmox/clav >16/8 RAmpicillin >16 RAmpicillin >16 RAztreonam >16 ESBLAztreonam >16 ESBLCefazolin >16 R Cefazolin >16 R Cefepime >16 RCefepime >16 RCefotaxime >32 ESBLCefotaxime >32 ESBLCeftazidime >16 ESBLCeftazidime >16 ESBLCefuroxime >16 RCefuroxime >16 RCiprofloxacin >2 RCiprofloxacin >2 R

Ertapenem >4 RErtapenem >4 RGentamycin >8 RGentamycin >8 RImipenem >8 RImipenem >8 RLevofloxacin >4 RLevofloxacin >4 RMeropenem >8 RMeropenem >8 RPip/ tazob >64 RPip/ tazob >64 RTigecycline 2 (ETigecycline 2 (E--test) Itest) ITobramycin >8 RTobramycin >8 RTrimetha/ sulfa >2/38 RTrimetha/ sulfa >2/38 RColistin 1(EColistin 1(E--test) Stest) SDoripenem >32 (EDoripenem >32 (E--test) R test) R Fosfomycin 48 RFosfomycin 48 R


ΑσθενήςΑσθενής εμπύρετοςεμπύρετος, , αιμοδυναμικάαιμοδυναμικά καικαι αναπνευστικάαναπνευστικάσταθερόςσταθερός ((SO2= 96% SO2= 96% air breathing)air breathing)

WBC: 7.300 NEU:75% Hb: 8.5gr/dl PLTs: 203000 WBC: 7.300 NEU:75% Hb: 8.5gr/dl PLTs: 203000 ΟυρίαΟυρία: 44 : 44 ΚρεατΚρεατ: 1.9 (: 1.9 (ΚάθαρσηΚάθαρση κρεατκρεατ :49):49) Na: 133 K: Na: 133 K: 3.7 3.7 ΗπατικήΗπατική βιοχημείαβιοχημεία: : κφκφ, , CRP: 50CRP: 50

ΔΙΑΚΟΠΗΔΙΑΚΟΠΗ ΝΤΟΡΙΠΕΝΕΜΗΣΝΤΟΡΙΠΕΝΕΜΗΣ μεμε τατα αποτελέσματααποτελέσματα τουτουαντιβιογράμματοςαντιβιογράμματοςΟΟ ασθενήςασθενής συνεπώςσυνεπώς λαμβάνειλαμβάνει: :

1.1. ΚολιστίνηΚολιστίνη 3 3 εκατεκατ. . xx 3 3 IVIV2.2. TTιγκεκυκλίνηιγκεκυκλίνη 100 100 mg x 2 IVmg x 2 IV

33

4040ηη ΗΜΕΡΑΗΜΕΡΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣΝΟΣΗΛΕΙΑΣ:: ΕΦΑΡΜΟΓΗΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΤΡΩΝΜΕΤΡΩΝΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΌΑΠΌ XDR GRAM XDR GRAM ΑΡΝΗΤΙΚΟΑΡΝΗΤΙΚΟ

1.1. ΑπομόνωσηΑπομόνωση ασθενούςασθενούς2. 2. ΠοδιάΠοδιά μιαςμιας χρήσεωςχρήσεως3. 3. ΑποκλειστικόΑποκλειστικό νοσηλευτικόνοσηλευτικό προσωπικόπροσωπικό4.4.ΓάντιαΓάντια: : αφαιρούνταιαφαιρούνται πρινπριν τηντην έξοδοέξοδο απόαπό τοτο δωμάτιοδωμάτιο5. 5. ΠεριορισμόςΠεριορισμός μετακινήσεωνμετακινήσεων6. 6. ΕξοπλισμόςΕξοπλισμός: : περιορίζεταιπεριορίζεται ηη χρήσηχρήση μημη κρίσιμωνκρίσιμωναντικειμένωναντικειμένων σεσε 1 1 καικαι μόνομόνο ασθενήασθενή


•• ΠροσαρμογήΠροσαρμογή αντιβιοτικώναντιβιοτικών βάσειβάσει νεφρικήςνεφρικής λειτουργίαςλειτουργίας::1. 1. ΚολιστίνηΚολιστίνη 22 εκεκ. . IUIU 11 X X 1 1 IV (IV (ΚρεατΚρεατ: 2.6): 2.6)2. 2. ΤιγκεκυκλίνηΤιγκεκυκλίνη100100mg 1x2 IVmg 1x2 IV

•• ΝέαΝέα ειδοποίησηειδοποίηση γιαγια GRAM GRAM ΑΡΝΗΤΙΚΟΑΡΝΗΤΙΚΟ καικαι ΜΥΚΗΤΑΜΥΚΗΤΑστοστο αίμααίμα

22οο ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ: KLEBSIELLA : KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC (+)PNEUMONIAE KPC (+)

Amicacin >32 RAmicacin >32 RAmox/clav >16/8 RAmox/clav >16/8 RAmpicillin >16 RAmpicillin >16 RAztreonam >16 ESBLAztreonam >16 ESBLCefazolin >16 R Cefazolin >16 R Cefepime >16 RCefepime >16 RCefotaxime >32 ESBLCefotaxime >32 ESBLCeftazidime >16 ESBLCeftazidime >16 ESBLCefuroxime >16 RCefuroxime >16 RCiprofloxacin >2 RCiprofloxacin >2 RChloramphenicole:Chloramphenicole:EE--test Rtest R

Ertapenem >4 RErtapenem >4 RGentamycin >8 RGentamycin >8 RImipenem >8 RImipenem >8 RLevofloxacin >4 RLevofloxacin >4 RMeropenem >8 RMeropenem >8 RPip/ tazob >64 RPip/ tazob >64 RTigecycline 4 (ETigecycline 4 (E--test) Rtest) RTobramycin >8 RTobramycin >8 RTrimetho/ sulfa >2/38 RTrimetho/ sulfa >2/38 RColistin E 1(EColistin E 1(E--test) Stest) SDoripenem >32 (EDoripenem >32 (E--test) R test) R Fosfomycin 48 RFosfomycin 48 R

34

ΠΩΣΠΩΣ ΘΑΘΑ ΧΕΙΡΙΣΤΟΥΜΕΧΕΙΡΙΣΤΟΥΜΕΤΩΡΑΤΩΡΑ ΤΟΤΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ??

ΛοιμωξιολογικήΛοιμωξιολογική επανεκτίμησηεπανεκτίμηση τηντην 4343ηη ημέραημέρανοσηλείαςνοσηλείας

ΑποφασίστηκεΑποφασίστηκε ηη επανέναρξηεπανέναρξη τηςτης ΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗΣΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗΣ καικαιηη αύξησηαύξηση τηςτης δόσηςδόσης τηςτης ΚΟΛΙΣΤΙΝΗΣΚΟΛΙΣΤΙΝΗΣ: :

1.1. ΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗ 2 2 gr x 3 IV gr x 3 IV σεσε 44hh έγχυσηέγχυση2.2. ΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗ 100 100 mg x 2 IVmg x 2 IV3.3. ΚΟΛΙΣΤΙΝΗΚΟΛΙΣΤΙΝΗ 8.000.000 8.000.000 ΧΧ1 1 ΙΙVV4.4. ΑΝΙΔΟΥΛΑΦΟΥΝΓΚΙΝΗΑΝΙΔΟΥΛΑΦΟΥΝΓΚΙΝΗ 100 mg x 1 100 mg x 1 ΤαυτοποίησηΤαυτοποίηση

Candida Albicans Candida Albicans πολυευαίσθητηπολυευαίσθητη


ΑσθενήςΑσθενής εμπύρετοςεμπύρετος

ΜοναδικόΜοναδικό κλινικόκλινικό εύρημαεύρημα ΕλάττωσηΕλάττωση αναπνευστικούαναπνευστικούψιθυρίσματοςψιθυρίσματος ΔΕΔΕ πνευμονικήςπνευμονικής βάσηςβάσης

ΣυνεχήςΣυνεχής βακτηριαιμίαβακτηριαιμία απόαπό Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniaeKPC KPC ((KPCKPC--KP)KP)

35

ΤΙΤΙ ΠΡΟΤΕΙΝΕΤΕΠΡΟΤΕΙΝΕΤΕ ? ?


ΕπανάληψηΕπανάληψη CT CT ΘώρακοςΘώρακος: : εγκυστωμένηεγκυστωμένη πλευριτικήπλευριτικήσυλλογήσυλλογή ΔΕΔΕ CTCT--guided guided παρακέντησηπαρακέντηση πλευριτικούπλευριτικούυγρούυγρού : : κκ//αα αρνητικήαρνητική

ΔιοισοφάγειοΔιοισοφάγειο U/S U/S καρδιάςκαρδιάς : (: (--) ) γιαγια εκβλαστήσειςεκβλαστήσεις

ΒυθοσκόπησηΒυθοσκόπηση 4343ηη καικαι 5555ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας: (: (--))

Triplex Triplex φλεβώνφλεβών τραχήλουτραχήλου καικαι μηριαίωνμηριαίων φλεβώνφλεβών : : κφκφ


36


U/S U/S άνωάνω--κάτωκάτω κοιλίαςκοιλίας: 2 : 2 φλοιώδειςφλοιώδεις κύστειςκύστεις δεδε νεφρούνεφρού

MRI MRI άνωάνω--κάτωκάτω κοιλίαςκοιλίας:: 22 φλοιώδειςφλοιώδεις κύστειςκύστεις δεδε νεφρούνεφρούμεμε αιμορραγικόαιμορραγικό περιεχόμενοπεριεχόμενο σεσε 1 1 εκεκ αυτώναυτών, , αδενώματααδενώματαεπινεφριδίωνεπινεφριδίων, , λοιπάλοιπά κφκφ

U/S U/S θυρεοειδούςθυρεοειδούς: : πολυοζώδηςπολυοζώδης βρογχοκήληβρογχοκήλη

ΩΡΛΩΡΛ εκτίμησηεκτίμηση: (: (--))

ΠΩΣΠΩΣ ΘΑΘΑ ΧΕΙΡΙΣΤΟΥΜΕΧΕΙΡΙΣΤΟΥΜΕΤΩΡΑΤΩΡΑ ΤΟΝΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗΑΣΘΕΝΗ??

TOTAL BODY TOTAL BODY PET/CT SCANPET/CT SCAN

ΉπιοςΉπιος υπερμεταβολισμόςυπερμεταβολισμός εγκυστωμένηςεγκυστωμένης πλευριτικήςπλευριτικήςσυλλογήςσυλλογής ΔΕΔΕ ημιθωρακίουημιθωρακίου

ΑνομοιογενήςΑνομοιογενής υπερμεταβολισμόςυπερμεταβολισμός σπληνόςσπληνός καικαι μυελούμυελούτωντων οστώνοστών σταστα πλαίσιαπλαίσια παρατεινόμενουπαρατεινόμενου εμπύρετουεμπύρετου

ΥπερμεταβολισμόςΥπερμεταβολισμός επινεφριδίωνεπινεφριδίων άμφωάμφωαδενωματώδηαδενωματώδη υπερπλασίαυπερπλασία

ΉπιοςΉπιος υπερμεταβολισμόςυπερμεταβολισμός στοστο πλάγιοπλάγιο τμήματμήμα ΔΕΔΕκατώτερηςκατώτερης πλευράςπλευράς τραυματικήςτραυματικής αιτιολογίαςαιτιολογίας

37

PET/CT scan figurePET/CT scan figure



38


ΛοιμωξιολογικήΛοιμωξιολογική επανεκτίμησηεπανεκτίμηση τηντην 5858ηη ημέραημέρανοσηλείαςνοσηλείας

ΈναρξηΈναρξη υπεράνοσηςυπεράνοσης γγ--σφαιρίνηςσφαιρίνης γιαγια 5 5 ημέρεςημέρες αλλάαλλά ηηαπόφασηαπόφαση ανεστάληανεστάλη διότιδιότι οο ασθενήςασθενής απυρέτησεαπυρέτησε…………..

5858ηη –– 7171ηη ΗμέραΗμέρα νοσηλείαςνοσηλείας; ; 11. . ΑσθενήςΑσθενής απύρετοςαπύρετος μεμε CRPCRP φυσιολογικήφυσιολογική τηντην 6262ηη ημέραημέρανοσηλείαςνοσηλείας

2. 2. ΠολλαπλάΠολλαπλά ζεύγηζεύγη αιμοκαλλιεργειώναιμοκαλλιεργειών: (: (--))

3. 3. ΔΙΑΚΟΠΗΔΙΑΚΟΠΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΤΗΝΤΗΝ 6969ηη ΗΜΕΡΑΗΜΕΡΑ ΚΑΙΚΑΙΕΞΙΤΗΡΙΟΕΞΙΤΗΡΙΟ ΤΗΝΤΗΝ 7171ηη ΗΜΕΡΑΗΜΕΡΑ

2 2 μήνεςμήνες μετάμετά ΑσυμπτωματικήΑσυμπτωματική βακτηριουρίαβακτηριουρία απόαπό AA..Baumanii Baumanii ευαίσθητοευαίσθητο μόνομόνο στηνστην κολιστίνηκολιστίνη

OOΡΙΣΜΟΣΡΙΣΜΟΣ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΩΝΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΩΝΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ

MDR: MDR: αντοχήαντοχή σεσε τουλάχιστοντουλάχιστον 1 1 αντιβιοτικόαντιβιοτικό απόαπότουλάχιστοντουλάχιστον 3 3 κατηγορίεςκατηγορίες αντιβιοτικώναντιβιοτικών

XDR: XDR: στέλεχοςστέλεχος ευαίσθητοευαίσθητο μόνομόνο σεσε 1 1 ήή 2 2 κατηγορίεςκατηγορίεςαντιβιοτικώναντιβιοτικών

PDR: PDR: ανθεκτικόανθεκτικό στέλεχοςστέλεχος σεσε όλαόλα τατα αντιβιοτικάαντιβιοτικά όλωνόλωντωντων κατηγοριώνκατηγοριών

MMagiorakos et al, Clin Microb Infect 2011agiorakos et al, Clin Microb Infect 2011

39

ΚαρβαπενεμάσεςΚαρβαπενεμάσες: : ορισμόςορισμός

ΒΒ-- λακταμάσεςλακταμάσες μεμε υδρολυτικήυδρολυτική δράσηδράση έναντιέναντι τωντωνκαρβαπενεμώνκαρβαπενεμών::ΚαρβαπενεμάσεςΚαρβαπενεμάσες τηςτης σερίνηςσερίνης: :

1.1. KPCKPC ((μοριακήμοριακή κλάσηκλάση Ambler A)Ambler A)2. OXA2. OXA--4848

ΜέταλλοΜέταλλο--ββ-- λακταμάσεςλακταμάσες::1. 1. VIMVIM2. IMP2. IMP3. NDM3. NDM

ΕξέλιξηΕξέλιξη καρβαπενεμασώνκαρβαπενεμασών στηνστην ΕλλάδαΕλλάδα

19961996: VIM : VIM Pseudomonas Pseudomonas

2003: VIM 2003: VIM KlebsiellaKlebsiella

2007: KPC 2007: KPC KlebsiellaKlebsiella

Tsakris et al J Clin Micr 2000Tsakris et al J Clin Micr 2000Maltezou et al Journal of Inf 2000Maltezou et al Journal of Inf 2000Miriagou et alMiriagou et al Antimicrob Agents Chemother 2003Antimicrob Agents Chemother 2003

EEΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ KPCKPC--KPKP

20012001: : ΠρώτηΠρώτη εμφάνισηεμφάνιση KPC KPC στηνστην ΒόρειαΒόρεια ΚαρολίναΚαρολίνα τωντωνΗΠΑΗΠΑ ΕξάπλωσηΕξάπλωση στιςστις ΒορειοανατολικέςΒορειοανατολικές ακτέςακτές

20062006: : ΔιασποράΔιασπορά κλωνικάκλωνικά ομοίωνομοίων στελεχώνστελεχών KPC KPC στοστοΙσραήλΙσραήλ κκ ενεν συνεχείασυνεχεία στηνστην ΕλλάδαΕλλάδα, , τηντην ΚολομβίαΚολομβία καικαι τοτοΗνωμένοΗνωμένο ΒασίλειοΒασίλειο

20062006: : ΕπιδημίαΕπιδημία απόαπό στελέχηστελέχη KPCKP KPCKP σεσε όληόλη τηντην ΕλλάδαΕλλάδα((στέλεχοςστέλεχος γενετικάγενετικά παρόμοιοπαρόμοιο μεμε αυτόαυτό τωντων ΗΠΑΗΠΑ) ) KPCKPC--2 ST2582 ST258

Gupta et al CID, 2011Gupta et al CID, 2011, , Wernli et al PLOS MEDICINEWernli et al PLOS MEDICINEΚΕΕΛΠΝΟΚΕΕΛΠΝΟ

40

EEΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ KPCKPC--KPKP

H H ΕλλάδαΕλλάδα, , τοτο ΙσραήλΙσραήλ κκ οιοι ανατολικέςανατολικές ΗΠΑΗΠΑ θεωρούνταιθεωρούνταιπλέονπλέον ενδημικέςενδημικές γιαγια τηντην KPCKPKPCKP

ΔιασποράΔιασπορά απόαπό τηντην ΕλλάδαΕλλάδα σεσε τουλάχιστοντουλάχιστον 9 9 ΕυρωπαϊκέςΕυρωπαϊκές χώρεςχώρες……

Estimated Mortality Rate by CRKP infections at Greece Estimated Mortality Rate by CRKP infections at Greece 2011 2011 10/100.000 population10/100.000 population

Hellenic Center for Disease Control and PreventionHellenic Center for Disease Control and PreventionWernli et al PLOS MEDICINEWernli et al PLOS MEDICINEDaikos et al CLIN MICROB AND INFECT 2011Daikos et al CLIN MICROB AND INFECT 2011

41

ΠαράγοντεςΠαράγοντες κινδύνουκινδύνου γιαγια αποικισμόαποικισμό απόαπόKPCKPC--KPKP

ΝοσηλείαΝοσηλεία σεσε ΜΕΘΜΕΘ τοτο τελευταίοτελευταίο εξάμηνοεξάμηνο

ΛήψηΛήψη αντιβιοτικώναντιβιοτικών: : φθοριοκινολόνεςφθοριοκινολόνες, , καρβαπενέμεςκαρβαπενέμες, , κεφαλοσπορίνεςκεφαλοσπορίνες ευρέωςευρέως φάσματοςφάσματος, , βανκομυκίνηβανκομυκίνη

ΒαρέωςΒαρέως πάσχοντεςπάσχοντες ασθενείςασθενείς μεμε πολυοργανικήπολυοργανικήανεπάρκειαανεπάρκεια

Schwaber et al, AAC, 2008Schwaber et al, AAC, 2008Gasink et al, Gasink et al, Infect Control Hosp EpidemiolInfect Control Hosp Epidemiol. 2009. 2009Gupta et al CID 2011Gupta et al CID 2011

ΠαράγοντεςΠαράγοντες κινδύνουκινδύνου γιαγια λοίμωξηλοίμωξη απόαπό Carbapenem Carbapenem --resistant Kl. Pneumoniae (CRKP) resistant Kl. Pneumoniae (CRKP) σεσε σχέσησχέση μεμε

Carbapenem Carbapenem --sensitive Kl. Pneumoniae (sensitive Kl. Pneumoniae (CSKPCSKP))

ΔιακομιδήΔιακομιδή τουτου ασθενούςασθενούς σεσε διάφορεςδιάφορες κλινικέςκλινικές

ΠρόσφατοΠρόσφατο χειρουργείοχειρουργείο

ΠαρουσίαΠαρουσία τραύματοςτραύματος

Gregory et al, Inf Control Hosp Epidem , 2010Gregory et al, Inf Control Hosp Epidem , 2010

ΠαράγοντεςΠαράγοντες κινδύνουκινδύνου γιαγια λοίμωξηλοίμωξη απόαπό Carbapenem Carbapenem --resistant Kl. Pneumoniae (CRKP) resistant Kl. Pneumoniae (CRKP) σεσε σχέσησχέση μεμε

Carbapenem Carbapenem --sensitive Kl. Pneumoniae (sensitive Kl. Pneumoniae (CSKPCSKP))

ΠρόσφατηΠρόσφατη μεταμόσχευσημεταμόσχευση οργάνωνοργάνων

ΜηχανικόςΜηχανικός αερισμόςαερισμός

ΛήψηΛήψη αντιβιοτικώναντιβιοτικών: : κεφαλοσπορίνεςκεφαλοσπορίνες, , καρβαπενέμεςκαρβαπενέμες

ΠαρατεταμένηΠαρατεταμένη διάρκειαδιάρκεια νοσηλείαςνοσηλείας

Patel et al , Inf Control Hosp Epidemiol 2008Patel et al , Inf Control Hosp Epidemiol 2008

42

PREDICTORS OF MORTALITY BY PREDICTORS OF MORTALITY BY KPCKPC--KPKP

ΑντίστασηΑντίσταση στιςστις καρβαπενέμεςκαρβαπενέμες

ΜηΜη--κατάλληληκατάλληλη αντιβιοτικήαντιβιοτική αγωγήαγωγή

ΜεγάληΜεγάλη ηλικίαηλικία

ΣοβαρότηταΣοβαρότητα υποκειμένουυποκειμένου νοσήματοςνοσήματος

ΚαθυστέρησηΚαθυστέρηση στηνστην έναρξηέναρξη κατάλληληςκατάλληλης εμπειρικήςεμπειρικήςαγωγήςαγωγής

Daikos et al Antimicr Agents of Chemo 2009Daikos et al Antimicr Agents of Chemo 2009Zarkotou et al Clin Microb and Infect 2011Zarkotou et al Clin Microb and Infect 2011

NONNON--ICU PATIENTSICU PATIENTS

KPCKPC--22––KP KP was acquiredwas acquired::

1.1. CCross ross -- transmission during current transmission during current hospitalizationhospitalization (25%)(25%)

2.2. ImportedImported (12.5%)(12.5%)3.3. UndefinedUndefined (62.5%)(62.5%)

Souli et al Clin Inf Disease 2009Souli et al Clin Inf Disease 2009

ICU PATIENTSICU PATIENTS

KPCKPC--22--KPKP was acquiredwas acquired::

1.1. ICU cICU cross ross -- transmission transmission (59(59%)%)2.2. ΙΙmported (29%)mported (29%)3.3. UUndetermined (1ndetermined (122%%))


43

ΕΡΩΤΗΜΑΤΑΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΓΙΑΓΙΑ KPCKPC--KPKPΓΙΑΤΙΓΙΑΤΙ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ ΚΑΙΚΑΙ ΓΙΑΤΙΓΙΑΤΙ ΣΕΣΕ 44ΗΗ ΕΓΧΥΣΗΕΓΧΥΣΗ??

ΓΙΑΤΙΓΙΑΤΙ ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΗΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ??

ΠΟΙΑΠΟΙΑ ΗΗ ΣΩΣΤΗΣΩΣΤΗ ΔΟΣΗΔΟΣΗ ΤΗΣΤΗΣ ΚΟΛΙΣΤΙΝΗΣΚΟΛΙΣΤΙΝΗΣ??

ΓΙΑΤΙΓΙΑΤΙ ΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗ ΣΕΣΕ ΥΨΗΛΕΣΥΨΗΛΕΣ ΔΟΣΕΙΣΔΟΣΕΙΣ??

ΠΟΙΟΙΠΟΙΟΙ ΘΕΩΡΟΥΝΤΑΙΘΕΩΡΟΥΝΤΑΙ ΔΟΚΙΜΟΙΔΟΚΙΜΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ??

ΤΙΤΙ ΘΕΡΑΠΕΥΣΕΘΕΡΑΠΕΥΣΕ ΤΟΝΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗΑΣΘΕΝΗ??

ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΗΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ??ΠολλέςΠολλές μελέτεςμελέτες υπέρυπέρ τηςτης συνδυαστικήςσυνδυαστικής αντιμικροβιακήςαντιμικροβιακήςθεραπείαςθεραπείας μεμε τουλάχιστοντουλάχιστον 2 2 αντιβιοτικάαντιβιοτικά γιαγια MDRMDR gram gram αρνητικάαρνητικά στελέχηστελέχη όπωςόπως ηη Ps. Aeruginosa Ps. Aeruginosa καικαι τοτοAcinetobacter Baumanii Acinetobacter Baumanii

ΠεριορισμέναΠεριορισμένα δεδομέναδεδομένα γιαγια τηντην αντιμικροβιακήαντιμικροβιακήθεραπείαθεραπεία λοιμώξεωνλοιμώξεων απόαπό στελέχηστελέχη KPCKPC--KPKP

ΤαΤα περισσότεραπερισσότερα δεδομέναδεδομένα είναιείναι πειραματικάπειραματικά , , casecase--reports reports ήή αναδρομικέςαναδρομικές μελέτεςμελέτες ΥΠΕΡΥΠΕΡ ΤΗΣΤΗΣΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΗΣΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣΑΓΩΓΗΣ

Eleman et al Journal of Clin Micro 2010Eleman et al Journal of Clin Micro 2010

Treatment Outcome of Bacteremia due to KPCTreatment Outcome of Bacteremia due to KPC --Producing Producing Klebsiella pneumoniae: Superiority of Combination Klebsiella pneumoniae: Superiority of Combination

Antimicrobial Antimicrobial RegimensRegimens

Retrospective study of 41 patients with KPCRetrospective study of 41 patients with KPC--KP KP bacteremia: bacteremia: 1. 1. 78% hospital78% hospital--acquired infections acquired infections 2. 2. 22% healthcare22% healthcare--associated infectionsassociated infections

Colistin/ polymyxin B or tigecycline/ carbapenemsColistin/ polymyxin B or tigecycline/ carbapenems

2828--day mortalityday mortality: 13% on combination regimens vs 58% : 13% on combination regimens vs 58% on monotherapy regimens on monotherapy regimens ((P = 0.01)P = 0.01)

Quereshi et al Antimicrob Agents of Chemoth 2012Quereshi et al Antimicrob Agents of Chemoth 2012

44

ΕΧΟΥΝΕΧΟΥΝ ΘΕΣΗΘΕΣΗ ΟΙΟΙ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ ΣΤΗΝΣΤΗΝΣΥΓΧΡΟΝΗΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

ΑΠΟΑΠΟ ΣΤΕΛΕΧΗΣΤΕΛΕΧΗ ΚΚPC?PC?

ΕυρείαΕυρεία διακύμανσηδιακύμανση τωντων ΜΙΜΙCs Cs γιαγια τιςτις καρβαπενέμεςκαρβαπενέμες, , μεταξύμεταξύ διαφόρωνδιαφόρων στελεχώνστελεχών KPCKPC--KPKP

ΣτηνΣτην ΑθήναΑθήνα τοτο 32% 32% τωντων ΚΚPCPC--KP KP στελεχώνστελεχών έχουνέχουνΜΙΜΙC< 4mg/l C< 4mg/l απέναντιαπέναντι στιςστις καρβαπενέμεςκαρβαπενέμες

ΠεριορισμένηΠεριορισμένη εφεδρείαεφεδρεία εναλλακτικώνεναλλακτικών λύσεωνλύσεων ΣτηνΣτηνΕλλάδαΕλλάδα τοτο 20 % 20 % τωντων στελεχώνστελεχών CPKP CPKP είναιείναι ανθεκτικάανθεκτικάστηνστην κολιστίνηκολιστίνη , , ενώενώ τοτο 5 % 5 % είναιείναι PDRPDR

Daikos et al Clin Microb and Infection 2011Daikos et al Clin Microb and Infection 2011

REVISION OF CARBAPENEM REVISION OF CARBAPENEM BREAKPOINTSBREAKPOINTS 20102010

EUCASTEUCAST: : IMIPENEM< 2mg/l IMIPENEM< 2mg/l

MEROPENEM <2mg/l MEROPENEM <2mg/l

DORIPENEM <1mg/l DORIPENEM <1mg/l

ERTAPENEM< 0.5mg/lERTAPENEM< 0.5mg/l

CLSICLSI::IMIPENEM <1mg/lIMIPENEM <1mg/l

MEROPENEM< 1mg/lMEROPENEM< 1mg/l

DORIPENEM <1mg/lDORIPENEM <1mg/l

ERTAPENEM <0.25mg/lERTAPENEM <0.25mg/l

45

ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑΜΟΝΤΕΛΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣΧΟΡΗΓΗΣΗΣΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΩΝΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΩΝ ΣΕΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΕΜΕ ΣΤΕΛΕΧΗΣΤΕΛΕΧΗ

ΚΚPCPCΟΟ χρόνοςχρόνος ((ωςως % % τουτου χρόνουχρόνου μεταξύμεταξύ 2 2 δόσεωνδόσεων) ) πουπου οιοιελεύθερεςελεύθερες καρβαπενέμεςκαρβαπενέμες παραμένουνπαραμένουν επάνωεπάνω απόαπό τοτοMIC MIC πρέπειπρέπει νανα είναιείναι 2020--30 % 30 % γιαγια βακτηριοστατικήβακτηριοστατική δράσηδράσηκαικαι 4040--50% 50% γιαγια βακτηριοκτόνοβακτηριοκτόνο δράσηδράση

ΗΗ παρουσίαπαρουσία KPCKPC,, δενδεν επηρεάζειεπηρεάζει τητη φαρμακοδυναμικήφαρμακοδυναμική(%T > MIC)(%T > MIC) τωντων καρβαπενεμώνκαρβαπενεμών όσονόσον αφοράαφορά τηντηνβακτηριοστατικήβακτηριοστατική τουςτους δράσηδράση

Kuti et al, J Clin Pharmac 2003Kuti et al, J Clin Pharmac 2003Creig et al , 48Creig et al , 48thth ICAAC 2008ICAAC 2008


ΚΚPCPCΥψηλέςΥψηλές δόσειςδόσεις μεροπενέμηςμεροπενέμης ((22 gr x 3) gr x 3) μεμε διάρκειαδιάρκειαέγχυσηςέγχυσης > 3 > 3 ωρώνωρών παρέμενανπαρέμεναν βακτηριοστατικέςβακτηριοστατικές έναντιέναντιστελεχώνστελεχών KPCKP KPCKP μεμε MICs = 2 mg/lMICs = 2 mg/l

ΣτηνΣτην ίδιαίδια μελέτημελέτη, , δενδεν αναδείχθηκεαναδείχθηκε όφελοςόφελος γιαγια στελέχηστελέχηKPCKPKPCKP μεμε MIC= 8 mg/lMIC= 8 mg/l

Builk et al Antimicr Agents Chemother 2010Builk et al Antimicr Agents Chemother 2010

46


ΚΚPCPC--KPKPΣεΣε ανοσοκατασταλμέναανοσοκατασταλμένα ποντίκιαποντίκια::

αα.1 gr.1 gr ντοριπενέμηςντοριπενέμης//dayday σεσε παρατεταμένηπαρατεταμένη έγχυσηέγχυση 4 4 ωρώνωρών βακτηριοστατικήβακτηριοστατική δράσηδράση γιαγια KPCKP KPCKP ((MIC 4MIC 4--8 mg/L8 mg/L))

ββ. . 22 gr gr ντοριπενέμηςντοριπενέμης/day/day σεσε παρατεταμένηπαρατεταμένη έγχυσηέγχυση 4 4 ωρώνωρών βακτηριοστατικήβακτηριοστατική δράσηδράση γιαγια KPCKP KPCKP μεμε MICs MICs > > 16 mg/L16 mg/L !!!!!!

ΣεΣε ανοσοεπαρκήανοσοεπαρκή ποντίκιαποντίκια, , παρόμοιαπαρόμοια βακτηριοστατικήβακτηριοστατικήδράσηδράση μεταξύμεταξύ τουτου 1 1 gr gr ήή 2 2 gr gr ντοριπενέμηςντοριπενέμης//ημέραημέρα γιαγιαKPCKP KPCKP μεμε MICs MICs > 8> 8 mg/mg/LL

Builk et al Antimicr Agents Chemother 2010Builk et al Antimicr Agents Chemother 2010


ΚΚPCPCΗΗ αποτελεσματικότητααποτελεσματικότητα τηςτης ντοριπενέμηςντοριπενέμης (2(2 gr x 3)gr x 3)έναντιέναντι στελεχώνστελεχών KPCKPC--KP KP ενισχύεταιενισχύεται ότανόταν χορηγείταιχορηγείται σεσεσυνδυασμόσυνδυασμό μεμε τηντην ερταπενέμηερταπενέμη (1gr x1) (1gr x1)

ΓΙΑΤΙΓΙΑΤΙ??

Bulik et al Antimicr Agents ChemotherBulik et al Antimicr Agents Chemother


ΚΚPCPCKPC KPC High affinity for ERTAPENEM High affinity for ERTAPENEM Enzyme Enzyme consumption consumption Adding DORIPENEM Adding DORIPENEM Higher Higher concentrationsconcentrations of DORIPENEM in vicinity of KPC strains of DORIPENEM in vicinity of KPC strains

BETTER OUTCOMEBETTER OUTCOME

Bulik et al Antimicr Agents ChemotherBulik et al Antimicr Agents Chemother

47


ΚΚPCPCΣυνεργικήΣυνεργική δράσηδράση ιμιπενέμηςιμιπενέμης ήή μεροπενέμηςμεροπενέμης ((όχιόχιερταπενέμηςερταπενέμης) ) μεμε αμικασίνηαμικασίνη στηνστην αντιμετώπισηαντιμετώπιση 4 4 στελεχώνστελεχών KPC3KPC3--KP KP ανθεκτικώνανθεκτικών σταστα παραπάνωπαραπάνωαντιβιοτικάαντιβιοτικά

ΑνάγκηΑνάγκη γιαγια μεγαλύτερεςμεγαλύτερες μελέτεςμελέτες

Le et al J Clin Med Res 2011Le et al J Clin Med Res 2011

SIMULATION MODELS OF DIFFERENT SIMULATION MODELS OF DIFFERENT DOSING REGIMENS OF CARBAPENEMSDOSING REGIMENS OF CARBAPENEMS

Carbapenemes Carbapenemes timetime--dependent bactericidal killingdependent bactericidal killingfree concentration of drug remain above MIC for 40free concentration of drug remain above MIC for 40--50% 50% of time between dosing intervalsof time between dosing intervals

HighHigh--dose (2gr x 3) dose (2gr x 3) ++ prolonged infusion (3 hours) of prolonged infusion (3 hours) of meropenem achieves the bactericidal PK/PD targets meropenem achieves the bactericidal PK/PD targets for carbapenemase for carbapenemase --producing Enterobacteriacae producing Enterobacteriacae with MICs 4with MICs 4--8 mg/l8 mg/l

Avoid imipenem for this strategy: lower stability at room Avoid imipenem for this strategy: lower stability at room temperature and lower tolerabilitytemperature and lower tolerability

Kuti et al J Clin Pharma 2003Kuti et al J Clin Pharma 2003Keel et al Keel et al Int J Antimicr Agent 2011Int J Antimicr Agent 2011

ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΡΙΑΕΜΠΕΡΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣΧΟΡΗΓΗΣΗΣΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΩΝΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΩΝ ΣΕΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΕΜΕ ΣΤΕΛΕΧΗΣΤΕΛΕΧΗ

ΚΚPCPCΠεριορισμένεςΠεριορισμένες μελέτεςμελέτες

ΣεΣε ασθενείςασθενείς μεμε λοιμώξειςλοιμώξεις απόαπό CPKPCPKP πουπου έλαβανέλαβανμονοθεραπείαμονοθεραπεία μεμε καρβαπενέμεςκαρβαπενέμες σημαντικήσημαντική διαφοράδιαφοράστηνστην αποτελεσματικότητααποτελεσματικότητα τηςτης θεραπείαςθεραπείας::MIC >8mg/l MIC >8mg/l 29%29%MIC =8mg/l MIC =8mg/l 60%60%MIC =4mg/l MIC =4mg/l 69% (69% (παρόμοιοπαρόμοιο ποσοστόποσοστό μεμε λοίμωξηλοίμωξη απόαπόστελέχηστελέχη ευαίσθηταευαίσθητα στιςστις καρβαπενέμεςκαρβαπενέμες))


48

ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΡΙΑΕΜΠΕΡΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣΧΟΡΗΓΗΣΗΣΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΩΝΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΩΝ ΣΕΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΕΜΕ ΣΤΕΛΕΧΗΣΤΕΛΕΧΗ

ΚΚPCPCΜικρότερηΜικρότερη θνησιμότηταθνησιμότητα σεσε ασθενείςασθενείς υπόυπόσυνδυαστικήσυνδυαστική θεραπείαθεραπεία μεμε 2 2 ενεργάενεργά φάρμακαφάρμακα 1 1 εκεκτωντων οποίωνοποίων ήτανήταν μιαμια καρβαπενέμηκαρβαπενέμη vs vs ασθενώνασθενών πουπουέλαβανέλαβαν άλλαάλλα αντιβιοτικάαντιβιοτικά πέρανπέραν τηςτης καρβαπενέμηςκαρβαπενέμης((ΚυρίωςΚυρίως γιαγια MIC < 4 mg/lMIC < 4 mg/l))


TIGECYCLINETIGECYCLINEΒακτηριοστατικόΒακτηριοστατικό αντιβιοτικόαντιβιοτικό τηςτης ομάδοςομάδος τωντωνγλυκυλκυκλινώνγλυκυλκυκλινών

ΔόσηΔόση εφόδουεφόδου 100100mg mg εφάπαξεφάπαξ 50 mg X 2/ 50 mg X 2/ ημερησίωςημερησίως

ΧαμηλάΧαμηλά θεραπευτικάθεραπευτικά επίπεδαεπίπεδα στοστο αίμααίμα καικαι στοστοουροποιητικόουροποιητικό

ΧαμηλάΧαμηλά επίπεδαεπίπεδα τιγκεκυκλίνηςτιγκεκυκλίνης στηνστην μονοθεραπείαμονοθεραπεία τηςτηςβακτηριαιμίαςβακτηριαιμίας απόαπό KPCKPC--KP KP ΠροτιμάταιΠροτιμάται οο συνδυασμόςσυνδυασμόςμεμε άλλαάλλα αντιβιοτικάαντιβιοτικά

Souli et al CID 2009Souli et al CID 2009Humphries et al Journal of Medical Microb 2Humphries et al Journal of Medical Microb 2010010

Report from the SENTRY AntimicrobialReport from the SENTRY AntimicrobialSurveillance Program 2000Surveillance Program 2000--20052005

ΙΙn vitro n vitro ευαισθησίαευαισθησία 73 73 στελεχώνστελεχών KPCKPC--KP KP στηνστηντιγκεκυκλίνητιγκεκυκλίνη: 100% : 100%

Castanheira et al Antimicr Agents and Chemot h 2008Castanheira et al Antimicr Agents and Chemot h 2008

49

TIGECYCLINETIGECYCLINEΕΕUCAST BREAKPOINTS: MIC<UCAST BREAKPOINTS: MIC<--1mg/l 1mg/l

FDA BREAKPOINTS: MIC<FDA BREAKPOINTS: MIC<-- 2mg/l2mg/l

ΣτηνΣτην ΕλλάδαΕλλάδα τοτο 65% 65% τωντων στελεχώνστελεχών KPCKPC--KP KP πουπουαπομονώθηκαναπομονώθηκαν μεταξύμεταξύ 20072007--2009 2009 είχανείχαν MICMIC < 2 mg/l < 2 mg/l γιαγια τηντην τιγκεκυκλίνητιγκεκυκλίνη

ΚαθορισμόςΚαθορισμός τωντων MICs MICs μεμε ΕΕ--testtest

Souli et al CID 2009Souli et al CID 2009

ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑΜΟΝΤΕΛΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣΧΟΡΗΓΗΣΗΣΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗΣΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗΣ ΣΕΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΕΜΕ ΣΤΕΛΕΧΗΣΤΕΛΕΧΗ

ΚΚPCPC--ΚΚPPConcentrationConcentration--independent independent βακτηριοστατικήβακτηριοστατική δράσηδράση τηςτηςτιγκεκυκλίνηςτιγκεκυκλίνης, , ωςως μονοθεραπείαςμονοθεραπείας, , ηη οποίαοποία εξαντλείταιεξαντλείταιμετάμετά απόαπό 8 8 ώρεςώρες

ΤΤιγκεκυκλίνηιγκεκυκλίνη καικαι κολιστίνηκολιστίνη ::1. 1. ΙσχυρήΙσχυρή κκ παρατεταμένηπαρατεταμένη βακτηριοκτόνοςβακτηριοκτόνος δράσηδράση2. 2. ΙκανοποιητικήΙκανοποιητική συνέργειασυνέργεια σεσε 4 4 x MIC x MIC γιαγια τουλάχιστοντουλάχιστον

24 24 ώρεςώρες

ΤιγκεκυκλίνηΤιγκεκυκλίνη καικαι μεροπενέμημεροπενέμη :: ΧΩΡΙΣΧΩΡΙΣΒΑΚΤΗΡΙΟΚΤΟΝΟΒΑΚΤΗΡΙΟΚΤΟΝΟ ΔΡΑΣΗΔΡΑΣΗ ΑΠΕΝΑΝΤΙΑΠΕΝΑΝΤΙ ΣΕΣΕ KPCKPC--KP KP

Pournaras et al Intern Journal of Antimicrobial Agents 2011Pournaras et al Intern Journal of Antimicrobial Agents 2011Hirsch et al J Antimicr chemotherapy 2010Hirsch et al J Antimicr chemotherapy 2010

OutbreakOutbreak of of infectionsinfections due to KPCdue to KPC--22--producing producing Klebsiella pneumoniae in a hospital in CreteKlebsiella pneumoniae in a hospital in Crete

22 patients: Pneumonia22 patients: Pneumonia (62%(62%)), , SSISSI (19%), bacteremia (19%), bacteremia (9.5%), (9.5%), UTIs UTIs (4.7%), and peritonitis ((4.7%), and peritonitis (55%%))

1414/16/16 (87.5%) with a combination of colistin and/(87.5%) with a combination of colistin and/ or or tigecycline and/tigecycline and/ or garamycinor garamycin::

1.1. Clinical failureClinical failure: : 22.2% 22.2% of 18 patientsof 18 patients2.2. MicrobiologicMicrobiologic failurefailure: : 87.5% of 8 patients 87.5% of 8 patients 3.3. Despite clinical response Despite clinical response some pts with repeatedly some pts with repeatedly

positive cultures on treatmentpositive cultures on treatment

Maltezou J of Infection 2009Maltezou J of Infection 2009

50

ΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗΤΙΓΚΕΚΥΚΛΙΝΗ: CASE: CASE--REPORTSREPORTS

YYψηλέςψηλές δόσειςδόσεις τιγκεκυκλίνηςτιγκεκυκλίνης (200(200mg/die) mg/die) --σεσεσυνδυαστικήσυνδυαστική αγωγήαγωγή -- αποτελεσματικέςαποτελεσματικές σεσε σποραδικέςσποραδικέςπεριπτώσειςπεριπτώσεις βακτηριαιμίαςβακτηριαιμίας ,,πνευμονίαςπνευμονίας καικαιουρολοιμώξεωνουρολοιμώξεων απόαπό KPCKPC--KPKP

ΠροσοχήΠροσοχή στηνστην αύξησηαύξηση τηςτης MIC MIC στηνστην τιγκεκυκλίνητιγκεκυκλίνη κατάκατάτηντην διάρκειαδιάρκεια παρατεταμένηςπαρατεταμένης χορήγησηςχορήγησης τηςτης

Agwuh Mac Gowan 2006 Agwuh Mac Gowan 2006 Kelesidis et al JAC 2008Kelesidis et al JAC 2008Cunha et al J Cunha et al J Chemother 2009Chemother 2009Humphries et aHumphries et al J of Med Micr 2010l J of Med Micr 2010

POLYMYXINSPOLYMYXINSΠολυμυξίνηΠολυμυξίνη ΒΒ καικαι ΠολυμυξίνηΠολυμυξίνη ΕΕ ((κολιστίνηκολιστίνη) ) ΔράσηΔράσηστηνστην βακτηριακήβακτηριακή κυτταρικήκυτταρική μεμβράνημεμβράνη

ΚολιστίνηΚολιστίνη σεσε 2 2 μορφέςμορφές: : 1. Colistin sulfate (syrup or topical use)1. Colistin sulfate (syrup or topical use)2. 2. Colistin methanesulfonate (CMS) (iv) : Colistin methanesulfonate (CMS) (iv) : προφάρμακοπροφάρμακοτηςτης κολιστίνηςκολιστίνης::

ΥδρολύεταιΥδρολύεται σεσε 32 32 προϊόνταπροϊόντα μεταξύμεταξύ αυτώναυτών ηη κολιστίνηκολιστίνηΝεφρικήΝεφρική απέκκρισηαπέκκριση: : ΣεΣε νεφρικήνεφρική ανεπάρκειαανεπάρκεια

αυξημένηαυξημένη μετατροπήμετατροπή σεσε κολιστίνηκολιστίνηMichalopoulos et al Annals of Intensive Care 2011Michalopoulos et al Annals of Intensive Care 2011

POLYMYXINSPOLYMYXINSΚολιστίνηΚολιστίνη ::ΦτωχήΦτωχή διείσδυσηδιείσδυση σεσε πνεύμονεςπνεύμονες, , πλευριτικόπλευριτικό υγρόυγρό, , οστάοστά, , ΕΝΥΕΝΥ (15% (15% -- 25%)25%)

MMηη--νεφρικήνεφρική απέκκρισηαπέκκριση ((άγνωστοιάγνωστοι μηχανισμοίμηχανισμοί))

ΚαθορισμόςΚαθορισμός τωντων MICs MICs μεμε ΕΕ--testtest

ΈλλειψηΈλλειψη guidelines guidelines γιαγια τηντην χρήσηχρήση καικαι τηντην σωστήσωστήδοσολογίαδοσολογία τηςτης κολιστίνηςκολιστίνης

Michalopoulos et al Annals of Intensive Care 2011Michalopoulos et al Annals of Intensive Care 2011

51

COLISTINCOLISTIN

ΣεΣε μονοθεραπείαμονοθεραπεία: : ΑρχικάΑρχικά ταχείαταχεία θανάτωσηθανάτωση στελεχώνστελεχών Kl. Pneumoniae Kl. Pneumoniae Regrowth Regrowth σεσε 4 4 ώρεςώρεςHeteroHetero--resistance resistance στηνστην κολιστίνηκολιστίνη γιαγια MDR MDR αλλάαλλάευαίσθηταευαίσθητα στηνστην κολιστίνηκολιστίνη στελέχηστελέχη Kl. PneumoniaeKl. PneumoniaeΑσθενήςΑσθενής βακτηριοστατικήβακτηριοστατική δράσηδράση έναντιέναντι KPCKPC--KPKPΑπουσίαΑπουσία postpost--antibiotic effectantibiotic effect

Pournaras et al Intern Journal of Antimic Agents 2011Pournaras et al Intern Journal of Antimic Agents 2011Michalopoulos et al Annals of Intensive Care 2011Michalopoulos et al Annals of Intensive Care 2011

ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΙΝΙΝ VITRO VITRO ΔΕΔΟΜΕΝΑΔΕΔΟΜΕΝΑ

1. 1. ΣυνέργειαΣυνέργεια μεταξύμεταξύ πολυμυξίνηςπολυμυξίνης ΒΒ καικαι ιμιπενέμηςιμιπενέμης ήήριφαμπικίνηςριφαμπικίνης εναντίωνεναντίων 13/16 13/16 στελέχηστελέχη KPCKPC--KPKP

2. 2. 1.1.ΣυνέργειαΣυνέργεια μεταξύμεταξύ πολυμυξίνηςπολυμυξίνης ΒΒ καικαι ντοριπενέμηςντοριπενέμης καικαιριφαμπικίνηςριφαμπικίνης εναντίωνεναντίων 2 2 στελεχώνστελεχών KPCKPC--KPKP

33. . ΑνταγωνισμόςΑνταγωνισμός μεταξύμεταξύ πολυμυξίνηςπολυμυξίνης ΒΒ καικαι ιμιπενέμηςιμιπενέμης γιαγια3/16 3/16 στελέχηστελέχη KPCKPC--KPKP

4. 4. ΟΟ συνδυασμόςσυνδυασμός πολυμυξίνηςπολυμυξίνης ΒΒ καικαι τιγκεκυκλίνηςτιγκεκυκλίνηςβελτιώνειβελτιώνει τοτο θεραπευτικόθεραπευτικό αποτέλεσμααποτέλεσμα

ΒΒratu et al J Antimicrob Chemother 2005ratu et al J Antimicrob Chemother 2005Lee et al Journal of Clin Micro 2009Lee et al Journal of Clin Micro 2009

ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΙΝΙΝ VITRO VITRO ΔΕΔΟΜΕΝΑΔΕΔΟΜΕΝΑ

ΜελέτηΜελέτη 12 12 στελεχώνστελεχών KPCKPC--KP KP ανθεκτικώνανθεκτικών στηνστηνπολυμυξίνηπολυμυξίνη ΒΒ::

1. 1. ΣυνέργειαΣυνέργεια μεταξύμεταξύ πολυμυξίνηςπολυμυξίνης ΒΒ καικαι ριφαμπικίνηςριφαμπικίνης ήήδοξυκυκλίνηςδοξυκυκλίνης καικαι γιαγια τατα 12 12 στελέχηστελέχη

2.2. ΛιγότεροΛιγότερο σημαντικήσημαντική ηη συνέργειασυνέργεια μεταξύμεταξύ πολυμυξίνηςπολυμυξίνης ΒΒκαικαι τιγκεκυκλίνηςτιγκεκυκλίνης

3. 3. ΚαμίαΚαμία συνέργειασυνέργεια μεταξύμεταξύ πολυμυξίνηςπολυμυξίνης ΒΒ καικαι ιμιπενέμηςιμιπενέμης, , κεφεπίμηςκεφεπίμης, , κεφτριαξόνηςκεφτριαξόνης καικαι κεφαζολίνηςκεφαζολίνης

Eleman et al Journal of Clin Microb 2010Eleman et al Journal of Clin Microb 2010

52

ΚΛΙΝΙΚΑΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑΔΕΔΟΜΕΝΑ

ΕνδονοσοκομειακήΕνδονοσοκομειακή επιδημίαεπιδημία απόαπό στελέχηστελέχη KPCKPC--22--KP: KP: 112/182/18 περιπτώσειςπεριπτώσεις αντιμετωπίστηκαναντιμετωπίστηκαν επιτυχώςεπιτυχώς μεμεκολιστίνηκολιστίνη είτεείτε ωςως μονοθεραπείαμονοθεραπεία (6 (6 ασθασθ) ) ήή σεσε συνδυασμόσυνδυασμόμεμε αμινογλυκοσίδηαμινογλυκοσίδη (1 (1 ασθασθ) ) ήή τιγκεκυκλίνητιγκεκυκλίνη (3 (3 ασθασθ) ) ήή μίαμίακαρβαπενέμηκαρβαπενέμη (1 (1 ασθασθ))


COLISTIN: COLISTIN: ΠΟΙΑΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙΕΙΝΑΙ ΗΗ ΣΩΣΤΗΣΩΣΤΗΔΟΣΗΔΟΣΗ??

3 million IU x 3/day3 million IU x 3/day

EUROPE: 50.000EUROPE: 50.000-- 75.000 IU/kg/day in 275.000 IU/kg/day in 2--3 doses3 doses

US: 2.5US: 2.5--5 mg/kg colistin base activity in 25 mg/kg colistin base activity in 2--4 doses4 doses

RENAL FAILURE: Creat 1.3RENAL FAILURE: Creat 1.3--1.5mg/dl , 1.61.5mg/dl , 1.6--2.5mg/dl or > 2.5mg/dl or > 2.6mg/dl 2.6mg/dl 2 million IU every 8h, 12h or 24h 2 million IU every 8h, 12h or 24h respectivelyrespectively

Michalopoulos et al Annals of Intensive Care 2011Michalopoulos et al Annals of Intensive Care 2011


ConcentrationConcentration--dependentdependent δράσηδράση βάσειβάσειτουτου λόγουλόγου AUC/MICAUC/MIC best predictor of killingbest predictor of killing

TTαα 8 8 h h σχήματασχήματα χορήγησηςχορήγησης κολιστίνηςκολιστίνης ελαττώνουνελαττώνουν τηντηνεμφάνισηεμφάνιση αντίστασηςαντίστασης

ΌσοΌσο μεγαλύτερομεγαλύτερο τοτο διάστημαδιάστημα μεταξύμεταξύ τωντων δόσεωνδόσεων τόσοτόσομεγαλύτεροςμεγαλύτερος οο χρόνοςχρόνος ημίσειαςημίσειας ζωήςζωής τηςτης κολιστίνηςκολιστίνης

Plachouras et al Antimicrob Agents Chemo 2009Plachouras et al Antimicrob Agents Chemo 2009Bergen et al J Antimicr Chemoth 2008Bergen et al J Antimicr Chemoth 2008

53


ICU ICU ασθενείςασθενείς μεμε VAP VAP απόαπό MDR gram MDR gram αρνητικάαρνητικά::1. 1. ΚολιστίνηΚολιστίνη 2 2 εκεκ. . X X 33 ΑνεπαρκήΑνεπαρκή επίπεδαεπίπεδα κολιστίνηςκολιστίνηςστονστον ορόορό ++ μημη--ανιχνεύσιμαανιχνεύσιμα επίπεδαεπίπεδα κολιστίνηςκολιστίνης στοστο ΒΑΒΑL L 2 2 ημέρεςημέρες μετάμετά τηντην έναρξηέναρξη τηςτης θεραπείαςθεραπείας

2. 2. ΚολιστίνηΚολιστίνη 3 3 εκεκ. . X 3X 3 ανεπαρκήανεπαρκή επίπεδαεπίπεδα κολιστίνηςκολιστίνης< 2 < 2 mg/l mg/l γιαγια Ps. aeruginosa Ps. aeruginosa καικαι ΕντεροβακτήριαΕντεροβακτήρια 22--3 3 ημέρεςημέρες γιαγια επίτευξηεπίτευξη steadysteady--state concentrationstate concentration

Imberti et Chest 2010Imberti et Chest 2010Plachouras et al Antimicrob AgentPlachouras et al Antimicrob Agents Chemo 2009s Chemo 2009


ΜεγαλύτερεςΜεγαλύτερες δόσειςδόσεις κολιστίνηςκολιστίνης καικαι σεσε μεγαλύτεραμεγαλύτεραδιαστήματαδιαστήματα (4.5 (4.5 εκεκ μονμον x 2 x 2 ήή 9 9 εκατεκατ μονμον x 1)x 1)ΙσχυρότερηΙσχυρότερη βακτηριοκτόνοςβακτηριοκτόνος δράσηδράση ΠΡΟΣΟΧΗΠΡΟΣΟΧΗ ΛΟΓΩΛΟΓΩΠΙΘΑΝΗΣΠΙΘΑΝΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣΑΥΞΗΣΗΣ ΤΗΣΤΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ

ΔόσηΔόση φόρτισηςφόρτισης 9 9 εκεκ. . μονάδεςμονάδες εφάπαξεφάπαξ γρηγορότερηγρηγορότερηεπίτευξηεπίτευξη τουτου στόχουστόχου ΕνΕν συνεχείασυνεχεία 4.5 4.5 εκεκ. . μονάδεςμονάδες xx 22

Daikos et al J Chemo 2010Daikos et al J Chemo 2010Plachouras et al Antimicrob AgentPlachouras et al Antimicrob Agents Chemo 2009s Chemo 2009

FOSFOMYCINFOSFOMYCIN

ΑναστέλλειΑναστέλλει τηντην σύνθεσησύνθεση τουτου κυτταρικούκυτταρικού τοιχώματοςτοιχώματος τωντωνμικροβίωνμικροβίων ΒακτηριοκτόνοςΒακτηριοκτόνος δράσηδράση

ΙκανοποιητικέςΙκανοποιητικές συγκεντρώσειςσυγκεντρώσεις στοστο ουροποιητικόουροποιητικό σεσεεφάπαξεφάπαξ δόσηδόση per os 3gr/die per os 3gr/die

ΕνδοφλεβίωςΕνδοφλεβίως 22--4 g 4 g κάθεκάθε 6 6 ώρεςώρες ((βάσειβάσει κάθαρσηςκάθαρσης Cr)Cr)

ΌχιΌχι μονοθεραπείαμονοθεραπεία ανάπτυξηανάπτυξη αντοχήςαντοχής

EUCAST breakpoints <EUCAST breakpoints <-- 3232μμg/mlg/mlEdimiani et al Antimicr Agents and Chemo 2010Edimiani et al Antimicr Agents and Chemo 2010Falagas et al Eur J Clin Microb Infect Dis 2008Falagas et al Eur J Clin Microb Infect Dis 2008

54

In vitro In vitro δεδομέναδεδομένα συνδυαστικήςσυνδυαστικής θεραπείαςθεραπείαςφοσφομυκίνηςφοσφομυκίνης εναντίονεναντίον στελεχώνστελεχών KPCKPC--2 Kl. 2 Kl.

PneumoniaePneumoniae::1. 1. ΦοσφομυκίνηΦοσφομυκίνη + + ΜεροπενέμηΜεροπενέμη = = ΣυνέργειαΣυνέργεια (65%), (65%),

βακτηριοστατικήβακτηριοστατική δράσηδράση (71%), (71%), υπερτερείυπερτερεί οοσυνδυασμόςσυνδυασμός έναντιέναντι τηςτης μονοθεραπείαςμονοθεραπείας ((P< 0.05)P< 0.05)

2. 2. ΦοσφομυκίνηΦοσφομυκίνη + + ΚολιστίνηΚολιστίνη = = ΣυνέργειαΣυνέργεια (12%), (12%), βακτηριοστατικήβακτηριοστατική δράσηδράση (65%), (65%), υπερτερείυπερτερεί οοσυνδυασμόςσυνδυασμός έναντιέναντι τηςτης μονοθεραπείαςμονοθεραπείας μεμεφοσφομυκίνηφοσφομυκίνη ((P< 0.05P< 0.05))

3. 3. ΦοσφομυκίνηΦοσφομυκίνη + + ΓενταμυκίμηΓενταμυκίμη = = indifferenceindifferenceSouli et al Antimicr Agents and Chemotherapy 2011Souli et al Antimicr Agents and Chemotherapy 2011

IN VITRO K IN VITRO K ΚΛΙΝΙΚΑΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑΔΕΔΟΜΕΝΑ

ΣεΣε 11 11 ασθενείςασθενείς τηςτης μονάδαςμονάδας μεμε λοιμώξειςλοιμώξεις απόαπό CRKP CRKP χορηγήθηκεχορηγήθηκε φοσφομυκίνηφοσφομυκίνη (2(2--4 g 4 g κάθεκάθε 6 6 ώρεςώρες) ) σεσεσυνδυασμόσυνδυασμό μεμε άλλαάλλα αντιβιοτικάαντιβιοτικά ΙΑΣΗΙΑΣΗ

In vitro In vitro μελέτημελέτη:: 5/6 5/6 στελέχηστελέχη ΚΚPCPC--KP KP ((ανθεκτικάανθεκτικά στηνστηντιγκεκυκλίνητιγκεκυκλίνη κκ τηντην κολιστίνηκολιστίνη) ) παρουσίαζανπαρουσίαζαν ευαισθησίαευαισθησίαστηνστην φοσφομυκίνηφοσφομυκίνη

Edimiani et al Antimicr Agents and Chemo 2010Edimiani et al Antimicr Agents and Chemo 2010Falagas et al Eur J Clin Microb Infect Dis 2008Falagas et al Eur J Clin Microb Infect Dis 2008

GENTAMYCINGENTAMYCIN

ΧρήσιμηΧρήσιμη σεσε συνδυασμούςσυνδυασμούς αντιμικροβιακώναντιμικροβιακών σχημάτωνσχημάτων

94 % 94 % τωντων στελεχώνστελεχών Kl. PneumoniaeKl. Pneumoniae KPCKPC--2 2 στηνστηνΕλλάδαΕλλάδα ευαίσθηταευαίσθητα στηνστην γενταμυκίνηγενταμυκίνη

In vitro In vitro δεδομέναδεδομένα: : 7/7 7/7 KPCKPC--22--KP KP ανθεκτικάανθεκτικά στηνστηντομπραμυκίνητομπραμυκίνη ((MIC>MIC>--32mg/l)32mg/l), , 7/7 7/7 μεμε ενδιάμεσηενδιάμεσηαντοχήαντοχή//ανθεκτικότηταανθεκτικότητα τηντην αμικασίνηαμικασίνη (MIC>(MIC>--16mg/l) 16mg/l) ενώενώ6/7 6/7 ήτανήταν ευαίσθηταευαίσθητα στηνστην γενταμυκίνηγενταμυκίνη ((MIC= 0.5MIC= 0.5--4mg/l)4mg/l)

Livermore et al J Antimicr Chemo 2011Livermore et al J Antimicr Chemo 2011Giakkoupi et al Journal Antimicrob ChemotheraGiakkoupi et al Journal Antimicrob Chemotherapy 2011py 2011

55

THE OPTIMAL TREATMENT FOR KPCTHE OPTIMAL TREATMENT FOR KPC--KP HAS NOT YET BEEN ESTABLISHEDKP HAS NOT YET BEEN ESTABLISHED

Hirsch et al J Antimicr Chemoth 2010Hirsch et al J Antimicr Chemoth 2010

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

13-03-2012 abstract book Pfizer · ‐coughing, ‐chest pain, ‐haemoptysis, ‐eosinophilia and...

Documents

Transcript of 13-03-2012 abstract book Pfizer · ‐coughing, ‐chest pain, ‐haemoptysis, ‐eosinophilia and...