Prevencin de la ETV por mtodos mecnicos

Juan I. ArcelusJuan I. Arcelus

Hospital Universitario Virgen de las Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada Nieves, Granada

Desarrollo del taller

IntroducciIntroduccin acerca de la n acerca de la compresicompresin en patologn en patologa a venosa y ETVvenosa y ETV

Casos clCasos clnicos interactivosnicos interactivos PrevenciPrevencin primaria ETVn primaria ETV

PrevenciPrevencin secundaria SPTn secundaria SPT

DiscusiDiscusin y toma de contacto n y toma de contacto con los mcon los mtodos mectodos mecnicosnicos

Tipos de compresin MecanismoMecanismo

PasivoPasivo VendajesVendajes

Medias elMedias elsticassticas

Otros (CircOtros (Circ--AidAid))

ActivoActivo: : compresicompresin n neumneumtica tica intermitenteintermitente

PlantarPlantar Hasta la rodillaHasta la rodilla Hasta el musloHasta el muslo

Tipos de compresinPresiPresin ejercida en tobillo n ejercida en tobillo (CEN(CEN-- UE)UE)

ClaseClase mmHgmmHg

AA 1010--1414

II 1515--2121

IIII 2323--3232

IIIIII 3232--4646

IVIV >49>49

CEN European Prestandard. European Committee for Standardization 2001

Tipos de vendaje compresivo

Tipo de tejidoTipo de tejido ElElsticostico

longlong--stretchstretch (> 100%)(> 100%)

Short stretchShort stretch (

Bota de UnnaCirc-Aid

Compresin y ETV

PrevenciPrevencin primaria de la n primaria de la trombosis venosa profundatrombosis venosa profunda

PrevenciPrevencin secundaria del n secundaria del ssndrome postrombndrome postrombtico tico (SPT)(SPT)

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

9

Estasis Cambioscoagulacin

Estasis Cambios coagulacin

Lesinvascularendotelial

Dos factores presentesAumento riesgo TVP

Lesinvascularendotelial

Interrelacin de los factores de Virchow

Tres factores presentesGran riesgo de TVP

PREVENCION ETVPREVENCION ETVMMtodos Farmacoltodos Farmacolgicosgicos Heparina no fraccionada subcutHeparina no fraccionada subcutneanea

Dosis fijasDosis fijas Dosis ajustadasDosis ajustadas

Heparinas de bajo peso molecular Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)(HBPM)

Anticoagulantes oralesAnticoagulantes orales Inhibidores de la trombina Inhibidores de la trombina ((hirudinashirudinas,, melagatrmelagatrnn))

Inhibidores factor X Inhibidores factor X ((pentasacpentasacridorido))

PREVENCION ETVPREVENCION ETVMMtodos Ftodos Fsicossicos

DeambulaciDeambulacinn precozprecoz ElevaciElevacin de las piernas n de las piernas Medias elMedias elsticas sticas graduadas (18graduadas (18--8 mm8 mm HgHg))

CompresiCompresin neumn neumtica tica intermitente piernaintermitente pierna Hasta la rodillaHasta la rodilla Hasta musloHasta muslo

Sistema de impulso Sistema de impulso aarrteriovenosoteriovenoso del pidel pi

FORMACIN TROMBOS EN LOS SENOS VALVULARES VENOSOS

Havig O. Acta Chir Scand 1Havig O. Acta Chir Scand 1Sevitt S. J Clin Pathol 19Sevitt S. J Clin Pathol 19

CortesCortesa Dr H. Janssen ya Dr H. Janssen yDr. JA Caprini Dr. JA Caprini

Una paciente de 72 aos, con historia de ETV previa, se va a intervenir de un cncer de estmago QuQu profilaxis para la ETV profilaxis para la ETV recomendarrecomendara en este caso?a en este caso? HBPM a dosis moderadasHBPM a dosis moderadas HBPM a altas dosisHBPM a altas dosis HBPM a altas dosis y medias HBPM a altas dosis y medias elelsticas (30sticas (30--4040 mmHg tobilommHg tobilo))

HBPM a altas dosis y medias HBPM a altas dosis y medias elelsticas (10sticas (10--2323 mmHgmmHg en en tobillo)tobillo)

Medias elsticas graduadas Cree usted que son eficaces Cree usted que son eficaces para prevenir la ETV?para prevenir la ETV? En absolutoEn absoluto No se ha probado todavNo se ha probado todava su a su eficacia y su uso es empeficacia y su uso es empricorico

Probablemente sean de cierta Probablemente sean de cierta utilidadutilidad

Hay evidencia acerca de su Hay evidencia acerca de su eficacia en cirugeficacia en ciruga generala general

EFICACIA DE LAS MEDIAS ELASTICASEFICACIA DE LAS MEDIAS ELASTICASResultados de un meta-anlisis en ciruga general

02468

1012141618

Riesgo moderadoRiesgo moderado

11 Estudios Cirug11 Estudios Ciruga a General (1800 General (1800 pacientes)pacientes)

ReducciReduccin de riesgo: n de riesgo: 68%68%

OddsOdds Ratio 0,28 (0,23Ratio 0,28 (0,23--0,48)0,48)

ReducciReduccin significativa n significativa (p

EFICACIA DE LAS MEDIAS ELSTICAS SOLAS O COMBINADAS CON ANTICOAGULANTES EN CIRUGAResultados de una revisin sistemtica

EstudiosEstudios

(pacient(pacientes)es)

TVP %TVP % OROR

(95% CI)(95% CI)

ControlControl 29%29%

MediasMedias

7 7

(1027)(1027)0.36 0.36

(0.26(0.26--0.49)0.49)

15%15%

MediasMedias 14%14%

Medias + Medias + farmacolfarmacol..

9 9

(1184 )(1184 )0.22 0.22

(0.15(0.15--0.34)0.34)

3%3%

Amaragiri SV et al, Cochrane Database SR, 2

Heparina y medias elsticas en ciruga colorrectalRevisin sistemtica

Wille-Jorgensen P, et al. Cochrane database SR, 2, 2004

Ciruga laparoscpica y ETVFactores de riesgo

Duracin prolongada de algunas intervenciones

Neumoperitoneo Compresin de cava y venas iliacas Alteracin retorno venoso

Posicin de anti-Trendelenburg Estasis venos en los miembros inferiores

Activacin de la coagulacin

Influence of compression stockings on venous dilatation induced by reverse Trendelenburg

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

Baseline 30 minutes 60 minutes

WithoutStockings

Medial gastrocnemius vein area (cm2)

P=0.08

P=0.04

P=0.003

Arcelus JI et al. Phlebology 1993

EstratificaciEstratificacin del nivel de n del nivel de riesgo de ETVriesgo de ETV77 Conferencia Consenso ACCPConferencia Consenso ACCP

Bajo Bajo Moderado Moderado Alto Alto Muy alto Muy alto

-- CirugCiruga menora menor -- CirugCiruga menora menor -- CirugCiruga mayor a mayor CirugCiruga en pacientes con FRa en pacientes con FRen pacientes de en pacientes de con factores decon factores de en > 60 aen > 60 aos os -- ETV previaETV previamenos de 40 amenos de 40 aos os riesgoriesgo -- 4040--60 a60 aos yos y -- CCncer ncer -- No factores de riesgo No factores de riesgo -- CirugCiruga en otros factores:a en otros factores: -- Edad avanzadaEdad avanzadaen >40 aen >40 aos os 4040--60 sin otros60 sin otros -- CancerCancer Fractura de caderaFractura de cadera

factores de factores de -- TrombofiliaTrombofilia LesiLesin medularn medularriesgoriesgo -- ETV previaETV previa PolitraumaPolitrauma

ArtroplastiaArtroplastia (PTC y PTR)(PTC y PTR)

GeertsGeerts WH et al.WH et al. ChestChest, 2004, 2004

PROFILAXIS RECOMENDADAPROFILAXIS RECOMENDADA77 Conferencia Consenso ACCPConferencia Consenso ACCP

Bajo riesgo Moderado Alto Muy alto

Deambulacin Medias HNF (q8h) HBPM (>3400)HBPM (3400) Anticoagulantes

oralesCNI Mecnicos Mecnicos + HBPMHNF (q12h) Fondaparinux

Anticoagulantes orale

HNF = Heparina no fraccionadaHBPM = Heparina de bajo peso molecularCNI = Compresion neumtica intermitenteMecnicos= medias y/o CNI

GeertsGeerts WH et al.WH et al. ChestChest 20042004

Mtodos mecnicos para la prevencin de la TVP PO

Mtodos mecnicos para la prevencin de la TVP proximal PO

Reduccin del 60%OR= 0,40IC95% 0,29-0,56P

Fondaparinux combinado con compresin neumtica intermitente (CNI)Estudio APOLLO

ComparaciComparacin den de fondaparinuxfondaparinux+CNI con +CNI con CNI+placebo en cirugCNI+placebo en ciruga abdominala abdominal

VenografVenografaa bilateral en 10bilateral en 10 dda POa PO 1309 pacientes de riesgo moderado1309 pacientes de riesgo moderado

fondfond+CNI+CNI CNICNI PP ETV totalETV total 1,7%1,7% 5,3%5,3% 0,0040,004 TVP TVP proximproxim.. 0,2%0,2% 1,7%1,7% 0,0370,037 HemorragiaHemorragia 1,6%1,6% 0,2%0,2% 0,0060,006

TurpieTurpie AG et al. J AG et al. J Thromb HaemostThromb Haemost 20052005

Recomendaciones en ciruga oncolgica

-De acuerdo con el estudio ENDORSE*, en el 10% de los pacientes de riesgo estn contraindicados los coagulantes- En estos casos es necesario recurrir a los mtodos mecnicos

*Cohen AT et al. Lancet 2008

Media elsticas

En su opiniEn su opinin, n, cucules son las les son las principales limitaciones para su principales limitaciones para su utilizaciutilizacin?n?

Escasa disponibilidadEscasa disponibilidad

Coste elevadoCoste elevado

Mala tolerancia por los Mala tolerancia por los pacientespacientes

UtilizaciUtilizacin defectuosa por n defectuosa por personal auxiliarpersonal auxiliar

Utilizacin real de las medias elsticas en la prevencin de la ETV EvaluaciEvaluacin de 137 pacientes n de 137 pacientes hospitalizados con prescripcihospitalizados con prescripcin de n de medias y CNImedias y CNI

UtilizaciUtilizacin adecuada:n adecuada: 62% de los pacientes con medias62% de los pacientes con medias

Problemas mProblemas ms frecuentess frecuentes No llevarlas puestas: por molestias, No llevarlas puestas: por molestias, tras limpiezatras limpieza 50% medias hasta el muslo50% medias hasta el muslo 26% medias hasta la rodilla26% medias hasta la rodilla

AplicaciAplicacin incorrectan incorrecta Arrollamiento en el musloArrollamiento en el muslo Talla inadecuadaTalla inadecuada

Brady D et al. Crit Care Nurs 2007

Un varn de 65 aos sufre un atropello que le provoca fractura bilateral de fmur, hematoma esplnico y lesin en rin izquierdo con hematuria Se decide tratamiento conservador Se decide tratamiento conservador de inicio. de inicio. CuCul cree que es l cree que es riesgo de ETV en este caso?riesgo de ETV en este caso?

BajoBajo

ModeradoModerado

AltoAlto

No se ha estudiado en esta No se ha estudiado en esta poblacipoblacinn

Incidencia de TVP detectada porIncidencia de TVP detectada porflebografflebografaa:: 349 pacientes con ISS >9 349 pacientes con ISS >9 ((flebografflebografaa bilateral a los 14bilateral a los 14--21 d21 das).as).

Incidencia por tipo de lesiIncidencia por tipo de lesin:n:

LesiLesin medular:n medular: 81%.81%. Fractura de fFractura de fmur:mur: 80%.80%. Fractura de tibia:Fractura de tibia: 77%.77%. Fractura de tobillo:Fractura de tobillo: 74%.74%. Fractura de pelvis:Fractura de pelvis: 61%.61%. Cara, tCara, trax, abdomen:rax, abdomen: 41%.

ETV en pacientes politraumatizados

41%.

Geerts WH et al. N Engl J Med 1994.

Factores de riesgo:Factores de riesgo: Edad.Edad.

TransfusiTransfusin de sangre.n de sangre.

Tratamiento quirTratamiento quirrgico.rgico.

Fractura de fFractura de fmur o tibia.mur o tibia.

LesiLesin medular.

ETV en pacientes politraumatizados

n medular.

Geerts WH et al. N Engl J Med 1994.

Si decidiera usar profilaxis Si decidiera usar profilaxis para la ETV, para la ETV, ququrecomendarrecomendara?a? HBPM a dosis moderadasHBPM a dosis moderadas

HBPM a altas dosisHBPM a altas dosis

Medias elMedias elsticas sticas

CompresiCompresin neumn neumtica tica intermitenteintermitente

OtrasOtras

Profilaxis de ETV en pacientes politraumatizados.Comparacin entre HNF y enoxaparina

HNF Enoxaparina p(10.000 U) (60 mg)

TVP total 60/136 (44%) 40/129 (31%) 0,014 (RRR 31%)

TVP proximal 20/136 (15%) 8/129 (6%) 0,012 (RRR 58%)

ndice de Marder 2,3 5,0 1,0 2,8 0,012

Hemorragia 1/173 (0,6%) 5/171 (2,9%) 0,12

Geerts WH et al. N Engl J Med 1996.

Prevencin de ETV en pacientes politraumatizados.Comparacin entre mtodos mecnicos y heparina

Velmahos J et al. J Trauma 2000.

Prevencin de ETV en pacientes politraumatizadosRecomendaciones de la 7 Conferencia Consenso ACCP Todos los pacientes traumatizados con Todos los pacientes traumatizados con

algalgn factor de riesgo necesitan n factor de riesgo necesitan

profilaxis (1A).profilaxis (1A).

En ausencia de contraindicaciones, se En ausencia de contraindicaciones, se

prescribirprescribir HBPM en cuanto sea posible HBPM en cuanto sea posible

(1A).(1A).

MMtodos ftodos fsicos (medias o CNI) si hay sicos (medias o CNI) si hay

contraindicaciones o riesgo hemorrcontraindicaciones o riesgo hemorrgico gico

(1C).(1C).

No se recomienda la colocaciNo se recomienda la colocacin de n de Geerts WH et al. Chest 2004.

Algoritmo de toma de decisiones en paciente politraumatizado que requiere ingreso

Presenta factores de riesgo de ETV?

No

- No es necesariaprofilaxis-Se recomienda deambulacinprecoz

Si

Existe alguna contraindicacin para la profilaxis con anticoagulantes?

SiNo

Comenzar HBPMcuando sea seguro*

No

-Bomba plantar bilateral-Despistaje TVP con eco-Doppler- Valorar filtro de cava

Si

Utilizar CNI bilateral

* Se pueden usar mtodos mecnicos desde el principio hasta que seaposible usar los anticoagulantes

CNI: compresin neumtica intermitente de los miembros inferioresHBPM: heparinas de bajo peso molecular

Se puede aplicarcompresin en las piernas?

PREVENCION ETV EN CIRUGIA GENERALRECOMENDACIONES DE ACUERDO CON EL NIVEL DE RIESGO

Bajo riesgoBajo riesgoDeambulaciDeambulacinn activa (medias elactiva (medias elsticas?) 1Csticas?) 1C

Riesgo moderadoRiesgo moderadoHeparina de bajo peso molecular (dosis de Heparina de bajo peso molecular (dosis de riesgo moderado) 1Ariesgo moderado) 1A

Riesgo alto o muy altoRiesgo alto o muy altoHeparinas de bajo peso molecular (dosis alto Heparinas de bajo peso molecular (dosis alto riesgo) y medias elriesgo) y medias elsticas 1C+sticas 1C+

Bounameaux H. Thromb Haemost 1999Scottish Guidelines (62) 2003Amaragiri SV et al. Cochrane Database 2003Geerts WH et al. Chest 2004

Muslo Superior8mmHg

Muslo Inferior

10mmHg

Popliteal8mmHg

Gemelo14mmHg

Tobillo18mmHg

Cmo elegir la media correcta?

1.- Medir Permetro muslo= Detereminar si es < 63 cm

2.- Medicin Dimetro del Gemelo = Anchura

3.- Medicin Longitud entre Taln y el Surco Gluteal = Longitud

4.- Escoger el correcto tamao desde el expositor= Unidad

Duracin del tratamiento profilctico

Todo el daSe recomienda un mximo de 30 minutos sin medias

Todo el daSe recomienda un mximo de 30 minutos sin medias

CUANDO?

Durante la inmobilizacin

Pre, Intra- y Post- operatorio

24 horas ( Da y Noche).

CUANDO?

Durante la inmobilizacin

Pre, Intra- y Post- operatorio

24 horas ( Da y Noche).

Las TVPs no duermen

CONTRAINDICACIONES

Dermatitis

Gangrena

Tras un reciente injerto de piel

Insuficiencia arterial (ITB < 0,5)

Edema masivo de las piernas

Deformidad severa de las piernas

Compresin y ETV

PrevenciPrevencin primaria de la n primaria de la trombosis venosa profundatrombosis venosa profunda

PrevenciPrevencin del sn del sndrome ndrome postrombpostrombtico (SPT)tico (SPT)

Compresin y ETV

PrevenciPrevencin primarian primaria de lade latrombosis venosa profundatrombosis venosa profunda

PrevenciPrevencinn deldel ssndrome ndrome postrombpostrombticotico (SPT)(SPT)

Un varn de 45 aos sufre una TVP profunda femoropoltea tras tener el MII inmovilizado con una frula durante 2 semanas por un esguince de tobillo.

AdemAdems del tratamiento anticoagulante, s del tratamiento anticoagulante, recomendarrecomendara algo ma algo ms?s? Ejercicio fEjercicio fsicosico Vendaje elVendaje elsticostico Medias de compresiMedias de compresin (15n (15--23 23 mmHgmmHg)) Medias de compresiMedias de compresin (20n (20--40 40 mmHgmmHg))

Effect of 20-40 mmHg compression stockings in the prevention of PTS

Review of 3 trials comparing calf compression stockings with no intervention

Follow-up period: 2 years

In one study, compression reduced pain and swelling 0

5101520253035404550

Any PTS Severe PTSPa

tient

s w

ith P

TS (%

) no stockingsstockings

RRR 54%

RRR 56%

NNT 5 NNT 13

Kolbach DN, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD004174.

Se recomienda el uso de Se recomienda el uso de medias elmedias elsticas (30sticas (30--40 mmHG 40 mmHG en el tobillo) durante 2 en el tobillo) durante 2 aaos para prevenir el SPTos para prevenir el SPT

77 Conferencia ACCP 2004Conferencia ACCP 2004

De acuerdo con los datos de De acuerdo con los datos de RIETE, sRIETE, slo se prescriben lo se prescriben medias al 55% de los medias al 55% de los pacientes con TVP al altapacientes con TVP al alta

Arcelus JI et al. J Vasc Surg Arcelus JI et al. J Vasc Surg 20032003

Utilizacin de las medias precozmente o tras 2 semanas del diagnstico de la TVP

(Estudio COM.PRE) 73 pacientes con TVP sintom73 pacientes con TVP sintomticatica AleatorizaciAleatorizacinn

Grupo tratamiento precoz (36)Grupo tratamiento precoz (36) Grupo tratamiento con medias a los 14 Grupo tratamiento con medias a los 14 ddas (37)as (37)

EcoEco--Doppler Doppler a los 14 y 90 da los 14 y 90 das en as en venas femoral comvenas femoral comn y n y polpolteatea RecanalizaciRecanalizacinn Compresibilidad (Compresibilidad (patency scorepatency score)) ReflujoReflujo

Arpaia G et al. Blood Coag Fib 2007

Dimetro tras comprimir vena femoral y polteacon el transductor

Utilizacin precoz medias Utilizacin tarda medias

Arpaia G et al. Blood Coag Fib 2007

Conclusiones

La compresin es un mtodo eficaz para la prevencin primaria de la ETV postoperatoriaSus indicaciones principales son: Como recurso en caso de contraindicacin para el

uso de anticoagulantes En combinacin con frmacos antitrombticos en

casos de muy alto riesgoLa compresin teraputica previene el SPTLa utilizacin de la compresin es insuficiente en nuestro medio

Compresin y ETV

PrevenciPrevencin primaria de la n primaria de la trombosis venosa profundatrombosis venosa profunda

PrevenciPrevencin del sn del sndrome ndrome postrombpostrombtico (SPT)tico (SPT)

Tratamiento del sTratamiento del sndrome ndrome establecidoestablecido

COMPRESINEfectos demostrados en pacientes con IVC

Reduce presin transmural Disminuye filtracin capilar Reduce dimetro venoso y

acelera flujo Mejora bombeo pantorrilla Reduce presin venosa

ambulatoria Mejora microcirculacin y

drenaje linftico

antesmedias

despusmedias

Klopp R et alPhlebology 1996

TRATAMIENTO DEL SPT MEDIANTE COMPRESION

Vendas de compresinPermanente Inelstica (vendas xido de zinc) Elstica low stretch (Rosidal K)No permanente Elstica long stretch (Dauerbinde,

Vendagm)Cullum N et al, Cochrane 2001

Medias elsticas (30-40 mm Hg) Mejoran significativamente los sntomas de

IVCMotykie GD et al. Dermatol Surg, 1999

COMPRESION NEUMATICA INTERMITENTE DE LAS PIERNAS y BOMBA PLANTAR

Mejora sntomas en casos que no responden a tto. habitual

Ginsberg JS et al. CMAJ 1999Ginsberg JS et al. CMAJ 1999

Consiguen buenos resultados clnicos y hemodinmicos (APG)

Arcelus JI et al.Arcelus JI et al. Int AngiolInt Angiol 19961996Arcelus JI et al, JArcelus JI et al, J Vasc SurgVasc Surg 20012001

Mejora microcirculacin

BelcaroBelcaro G et al,G et al, PhlebologyPhlebology 19941994

Acelera flujo femoral en IVCMaloneMalone MD et al, J MD et al, J Vasc SurgVasc Surg 19991999

Evidence-based treatment of venous ulcers

Beneficial compression bandages and stockings pentoxyphylline

Likely to be beneficial skin grafts flavonoids peri-ulcer injection of GM-CSF

There is no ideal dressing hydrogel, hydrocoloids, polyurethane paraffin gauzes

GM-CSF = granulocyte-macrophage colony-stimulating factor.

Nelson EA, et al. Clin Evid. 2006;15:2607-26.Jull AB, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2:CD001733.