Prevención de la ETV por métodos mecánicos - … · CNI = Compresion neumática intermitente...

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Prevención de la ETV por métodos mecánicos Juan I. Arcelus Juan I. Arcelus Hospital Universitario Virgen de las Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada Nieves, Granada

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  • Prevencin de la ETV por mtodos mecnicos

    Juan I. ArcelusJuan I. Arcelus

    Hospital Universitario Virgen de las Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada Nieves, Granada

  • Desarrollo del taller

    IntroducciIntroduccin acerca de la n acerca de la compresicompresin en patologn en patologa a venosa y ETVvenosa y ETV

    Casos clCasos clnicos interactivosnicos interactivos PrevenciPrevencin primaria ETVn primaria ETV

    PrevenciPrevencin secundaria SPTn secundaria SPT

    DiscusiDiscusin y toma de contacto n y toma de contacto con los mcon los mtodos mectodos mecnicosnicos

  • Tipos de compresin MecanismoMecanismo

    PasivoPasivo VendajesVendajes

    Medias elMedias elsticassticas

    Otros (CircOtros (Circ--AidAid))

    ActivoActivo: : compresicompresin n neumneumtica tica intermitenteintermitente

    PlantarPlantar Hasta la rodillaHasta la rodilla Hasta el musloHasta el muslo

  • Tipos de compresinPresiPresin ejercida en tobillo n ejercida en tobillo (CEN(CEN-- UE)UE)

    ClaseClase mmHgmmHg

    AA 1010--1414

    II 1515--2121

    IIII 2323--3232

    IIIIII 3232--4646

    IVIV >49>49

    CEN European Prestandard. European Committee for Standardization 2001

  • Tipos de vendaje compresivo

    Tipo de tejidoTipo de tejido ElElsticostico

    longlong--stretchstretch (> 100%)(> 100%)

    Short stretchShort stretch (

  • Bota de UnnaCirc-Aid

  • Compresin y ETV

    PrevenciPrevencin primaria de la n primaria de la trombosis venosa profundatrombosis venosa profunda

    PrevenciPrevencin secundaria del n secundaria del ssndrome postrombndrome postrombtico tico (SPT)(SPT)

  • TROMBOEMBOLISMO VENOSO

    9

    Estasis Cambioscoagulacin

    Estasis Cambios coagulacin

    Lesinvascularendotelial

    Dos factores presentesAumento riesgo TVP

    Lesinvascularendotelial

    Interrelacin de los factores de Virchow

    Tres factores presentesGran riesgo de TVP

  • PREVENCION ETVPREVENCION ETVMMtodos Farmacoltodos Farmacolgicosgicos Heparina no fraccionada subcutHeparina no fraccionada subcutneanea

    Dosis fijasDosis fijas Dosis ajustadasDosis ajustadas

    Heparinas de bajo peso molecular Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)(HBPM)

    Anticoagulantes oralesAnticoagulantes orales Inhibidores de la trombina Inhibidores de la trombina ((hirudinashirudinas,, melagatrmelagatrnn))

    Inhibidores factor X Inhibidores factor X ((pentasacpentasacridorido))

  • PREVENCION ETVPREVENCION ETVMMtodos Ftodos Fsicossicos

    DeambulaciDeambulacinn precozprecoz ElevaciElevacin de las piernas n de las piernas Medias elMedias elsticas sticas graduadas (18graduadas (18--8 mm8 mm HgHg))

    CompresiCompresin neumn neumtica tica intermitente piernaintermitente pierna Hasta la rodillaHasta la rodilla Hasta musloHasta muslo

    Sistema de impulso Sistema de impulso aarrteriovenosoteriovenoso del pidel pi

  • FORMACIN TROMBOS EN LOS SENOS VALVULARES VENOSOS

    Havig O. Acta Chir Scand 1Havig O. Acta Chir Scand 1Sevitt S. J Clin Pathol 19Sevitt S. J Clin Pathol 19

    CortesCortesa Dr H. Janssen ya Dr H. Janssen yDr. JA Caprini Dr. JA Caprini

  • Una paciente de 72 aos, con historia de ETV previa, se va a intervenir de un cncer de estmago QuQu profilaxis para la ETV profilaxis para la ETV recomendarrecomendara en este caso?a en este caso? HBPM a dosis moderadasHBPM a dosis moderadas HBPM a altas dosisHBPM a altas dosis HBPM a altas dosis y medias HBPM a altas dosis y medias elelsticas (30sticas (30--4040 mmHg tobilommHg tobilo))

    HBPM a altas dosis y medias HBPM a altas dosis y medias elelsticas (10sticas (10--2323 mmHgmmHg en en tobillo)tobillo)

  • Medias elsticas graduadas Cree usted que son eficaces Cree usted que son eficaces para prevenir la ETV?para prevenir la ETV? En absolutoEn absoluto No se ha probado todavNo se ha probado todava su a su eficacia y su uso es empeficacia y su uso es empricorico

    Probablemente sean de cierta Probablemente sean de cierta utilidadutilidad

    Hay evidencia acerca de su Hay evidencia acerca de su eficacia en cirugeficacia en ciruga generala general

  • EFICACIA DE LAS MEDIAS ELASTICASEFICACIA DE LAS MEDIAS ELASTICASResultados de un meta-anlisis en ciruga general

    02468

    1012141618

    Riesgo moderadoRiesgo moderado

    11 Estudios Cirug11 Estudios Ciruga a General (1800 General (1800 pacientes)pacientes)

    ReducciReduccin de riesgo: n de riesgo: 68%68%

    OddsOdds Ratio 0,28 (0,23Ratio 0,28 (0,23--0,48)0,48)

    ReducciReduccin significativa n significativa (p

  • EFICACIA DE LAS MEDIAS ELSTICAS SOLAS O COMBINADAS CON ANTICOAGULANTES EN CIRUGAResultados de una revisin sistemtica

    EstudiosEstudios

    (pacient(pacientes)es)

    TVP %TVP % OROR

    (95% CI)(95% CI)

    ControlControl 29%29%

    MediasMedias

    7 7

    (1027)(1027)0.36 0.36

    (0.26(0.26--0.49)0.49)

    15%15%

    MediasMedias 14%14%

    Medias + Medias + farmacolfarmacol..

    9 9

    (1184 )(1184 )0.22 0.22

    (0.15(0.15--0.34)0.34)

    3%3%

    Amaragiri SV et al, Cochrane Database SR, 2

  • Heparina y medias elsticas en ciruga colorrectalRevisin sistemtica

    Wille-Jorgensen P, et al. Cochrane database SR, 2, 2004

  • Ciruga laparoscpica y ETVFactores de riesgo

    Duracin prolongada de algunas intervenciones

    Neumoperitoneo Compresin de cava y venas iliacas Alteracin retorno venoso

    Posicin de anti-Trendelenburg Estasis venos en los miembros inferiores

    Activacin de la coagulacin

  • Influence of compression stockings on venous dilatation induced by reverse Trendelenburg

    0

    0,05

    0,1

    0,15

    0,2

    0,25

    0,3

    0,35

    0,4

    Baseline 30 minutes 60 minutes

    WithoutStockings

    Medial gastrocnemius vein area (cm2)

    P=0.08

    P=0.04

    P=0.003

    Arcelus JI et al. Phlebology 1993

  • EstratificaciEstratificacin del nivel de n del nivel de riesgo de ETVriesgo de ETV77 Conferencia Consenso ACCPConferencia Consenso ACCP

    Bajo Bajo Moderado Moderado Alto Alto Muy alto Muy alto

    -- CirugCiruga menora menor -- CirugCiruga menora menor -- CirugCiruga mayor a mayor CirugCiruga en pacientes con FRa en pacientes con FRen pacientes de en pacientes de con factores decon factores de en > 60 aen > 60 aos os -- ETV previaETV previamenos de 40 amenos de 40 aos os riesgoriesgo -- 4040--60 a60 aos yos y -- CCncer ncer -- No factores de riesgo No factores de riesgo -- CirugCiruga en otros factores:a en otros factores: -- Edad avanzadaEdad avanzadaen >40 aen >40 aos os 4040--60 sin otros60 sin otros -- CancerCancer Fractura de caderaFractura de cadera

    factores de factores de -- TrombofiliaTrombofilia LesiLesin medularn medularriesgoriesgo -- ETV previaETV previa PolitraumaPolitrauma

    ArtroplastiaArtroplastia (PTC y PTR)(PTC y PTR)

    GeertsGeerts WH et al.WH et al. ChestChest, 2004, 2004

  • PROFILAXIS RECOMENDADAPROFILAXIS RECOMENDADA77 Conferencia Consenso ACCPConferencia Consenso ACCP

    Bajo riesgo Moderado Alto Muy alto

    Deambulacin Medias HNF (q8h) HBPM (>3400)HBPM (3400) Anticoagulantes

    oralesCNI Mecnicos Mecnicos + HBPMHNF (q12h) Fondaparinux

    Anticoagulantes orale

    HNF = Heparina no fraccionadaHBPM = Heparina de bajo peso molecularCNI = Compresion neumtica intermitenteMecnicos= medias y/o CNI

    GeertsGeerts WH et al.WH et al. ChestChest 20042004

  • Mtodos mecnicos para la prevencin de la TVP PO

  • Mtodos mecnicos para la prevencin de la TVP proximal PO

  • Reduccin del 60%OR= 0,40IC95% 0,29-0,56P

  • Fondaparinux combinado con compresin neumtica intermitente (CNI)Estudio APOLLO

    ComparaciComparacin den de fondaparinuxfondaparinux+CNI con +CNI con CNI+placebo en cirugCNI+placebo en ciruga abdominala abdominal

    VenografVenografaa bilateral en 10bilateral en 10 dda POa PO 1309 pacientes de riesgo moderado1309 pacientes de riesgo moderado

    fondfond+CNI+CNI CNICNI PP ETV totalETV total 1,7%1,7% 5,3%5,3% 0,0040,004 TVP TVP proximproxim.. 0,2%0,2% 1,7%1,7% 0,0370,037 HemorragiaHemorragia 1,6%1,6% 0,2%0,2% 0,0060,006

    TurpieTurpie AG et al. J AG et al. J Thromb HaemostThromb Haemost 20052005

  • Recomendaciones en ciruga oncolgica

    -De acuerdo con el estudio ENDORSE*, en el 10% de los pacientes de riesgo estn contraindicados los coagulantes- En estos casos es necesario recurrir a los mtodos mecnicos

    *Cohen AT et al. Lancet 2008

  • Media elsticas

    En su opiniEn su opinin, n, cucules son las les son las principales limitaciones para su principales limitaciones para su utilizaciutilizacin?n?

    Escasa disponibilidadEscasa disponibilidad

    Coste elevadoCoste elevado

    Mala tolerancia por los Mala tolerancia por los pacientespacientes

    UtilizaciUtilizacin defectuosa por n defectuosa por personal auxiliarpersonal auxiliar

  • Utilizacin real de las medias elsticas en la prevencin de la ETV EvaluaciEvaluacin de 137 pacientes n de 137 pacientes hospitalizados con prescripcihospitalizados con prescripcin de n de medias y CNImedias y CNI

    UtilizaciUtilizacin adecuada:n adecuada: 62% de los pacientes con medias62% de los pacientes con medias

    Problemas mProblemas ms frecuentess frecuentes No llevarlas puestas: por molestias, No llevarlas puestas: por molestias, tras limpiezatras limpieza 50% medias hasta el muslo50% medias hasta el muslo 26% medias hasta la rodilla26% medias hasta la rodilla

    AplicaciAplicacin incorrectan incorrecta Arrollamiento en el musloArrollamiento en el muslo Talla inadecuadaTalla inadecuada

    Brady D et al. Crit Care Nurs 2007

  • Un varn de 65 aos sufre un atropello que le provoca fractura bilateral de fmur, hematoma esplnico y lesin en rin izquierdo con hematuria Se decide tratamiento conservador Se decide tratamiento conservador de inicio. de inicio. CuCul cree que es l cree que es riesgo de ETV en este caso?riesgo de ETV en este caso?

    BajoBajo

    ModeradoModerado

    AltoAlto

    No se ha estudiado en esta No se ha estudiado en esta poblacipoblacinn

  • Incidencia de TVP detectada porIncidencia de TVP detectada porflebografflebografaa:: 349 pacientes con ISS >9 349 pacientes con ISS >9 ((flebografflebografaa bilateral a los 14bilateral a los 14--21 d21 das).as).

    Incidencia por tipo de lesiIncidencia por tipo de lesin:n:

    LesiLesin medular:n medular: 81%.81%. Fractura de fFractura de fmur:mur: 80%.80%. Fractura de tibia:Fractura de tibia: 77%.77%. Fractura de tobillo:Fractura de tobillo: 74%.74%. Fractura de pelvis:Fractura de pelvis: 61%.61%. Cara, tCara, trax, abdomen:rax, abdomen: 41%.

    ETV en pacientes politraumatizados

    41%.

    Geerts WH et al. N Engl J Med 1994.

  • Factores de riesgo:Factores de riesgo: Edad.Edad.

    TransfusiTransfusin de sangre.n de sangre.

    Tratamiento quirTratamiento quirrgico.rgico.

    Fractura de fFractura de fmur o tibia.mur o tibia.

    LesiLesin medular.

    ETV en pacientes politraumatizados

    n medular.

    Geerts WH et al. N Engl J Med 1994.

  • Si decidiera usar profilaxis Si decidiera usar profilaxis para la ETV, para la ETV, ququrecomendarrecomendara?a? HBPM a dosis moderadasHBPM a dosis moderadas

    HBPM a altas dosisHBPM a altas dosis

    Medias elMedias elsticas sticas

    CompresiCompresin neumn neumtica tica intermitenteintermitente

    OtrasOtras

  • Profilaxis de ETV en pacientes politraumatizados.Comparacin entre HNF y enoxaparina

    HNF Enoxaparina p(10.000 U) (60 mg)

    TVP total 60/136 (44%) 40/129 (31%) 0,014 (RRR 31%)

    TVP proximal 20/136 (15%) 8/129 (6%) 0,012 (RRR 58%)

    ndice de Marder 2,3 5,0 1,0 2,8 0,012

    Hemorragia 1/173 (0,6%) 5/171 (2,9%) 0,12

    Geerts WH et al. N Engl J Med 1996.

  • Prevencin de ETV en pacientes politraumatizados.Comparacin entre mtodos mecnicos y heparina

    Velmahos J et al. J Trauma 2000.

  • Prevencin de ETV en pacientes politraumatizadosRecomendaciones de la 7 Conferencia Consenso ACCP Todos los pacientes traumatizados con Todos los pacientes traumatizados con

    algalgn factor de riesgo necesitan n factor de riesgo necesitan

    profilaxis (1A).profilaxis (1A).

    En ausencia de contraindicaciones, se En ausencia de contraindicaciones, se

    prescribirprescribir HBPM en cuanto sea posible HBPM en cuanto sea posible

    (1A).(1A).

    MMtodos ftodos fsicos (medias o CNI) si hay sicos (medias o CNI) si hay

    contraindicaciones o riesgo hemorrcontraindicaciones o riesgo hemorrgico gico

    (1C).(1C).

    No se recomienda la colocaciNo se recomienda la colocacin de n de Geerts WH et al. Chest 2004.

  • Algoritmo de toma de decisiones en paciente politraumatizado que requiere ingreso

    Presenta factores de riesgo de ETV?

    No

    - No es necesariaprofilaxis-Se recomienda deambulacinprecoz

    Si

    Existe alguna contraindicacin para la profilaxis con anticoagulantes?

    SiNo

    Comenzar HBPMcuando sea seguro*

    No

    -Bomba plantar bilateral-Despistaje TVP con eco-Doppler- Valorar filtro de cava

    Si

    Utilizar CNI bilateral

    * Se pueden usar mtodos mecnicos desde el principio hasta que seaposible usar los anticoagulantes

    CNI: compresin neumtica intermitente de los miembros inferioresHBPM: heparinas de bajo peso molecular

    Se puede aplicarcompresin en las piernas?

  • PREVENCION ETV EN CIRUGIA GENERALRECOMENDACIONES DE ACUERDO CON EL NIVEL DE RIESGO

    Bajo riesgoBajo riesgoDeambulaciDeambulacinn activa (medias elactiva (medias elsticas?) 1Csticas?) 1C

    Riesgo moderadoRiesgo moderadoHeparina de bajo peso molecular (dosis de Heparina de bajo peso molecular (dosis de riesgo moderado) 1Ariesgo moderado) 1A

    Riesgo alto o muy altoRiesgo alto o muy altoHeparinas de bajo peso molecular (dosis alto Heparinas de bajo peso molecular (dosis alto riesgo) y medias elriesgo) y medias elsticas 1C+sticas 1C+

    Bounameaux H. Thromb Haemost 1999Scottish Guidelines (62) 2003Amaragiri SV et al. Cochrane Database 2003Geerts WH et al. Chest 2004

  • Muslo Superior8mmHg

    Muslo Inferior

    10mmHg

    Popliteal8mmHg

    Gemelo14mmHg

    Tobillo18mmHg

  • Cmo elegir la media correcta?

    1.- Medir Permetro muslo= Detereminar si es < 63 cm

    2.- Medicin Dimetro del Gemelo = Anchura

    3.- Medicin Longitud entre Taln y el Surco Gluteal = Longitud

    4.- Escoger el correcto tamao desde el expositor= Unidad

  • Duracin del tratamiento profilctico

    Todo el daSe recomienda un mximo de 30 minutos sin medias

    Todo el daSe recomienda un mximo de 30 minutos sin medias

    CUANDO?

    Durante la inmobilizacin

    Pre, Intra- y Post- operatorio

    24 horas ( Da y Noche).

    CUANDO?

    Durante la inmobilizacin

    Pre, Intra- y Post- operatorio

    24 horas ( Da y Noche).

    Las TVPs no duermen

  • CONTRAINDICACIONES

    Dermatitis

    Gangrena

    Tras un reciente injerto de piel

    Insuficiencia arterial (ITB < 0,5)

    Edema masivo de las piernas

    Deformidad severa de las piernas

  • Compresin y ETV

    PrevenciPrevencin primaria de la n primaria de la trombosis venosa profundatrombosis venosa profunda

    PrevenciPrevencin del sn del sndrome ndrome postrombpostrombtico (SPT)tico (SPT)

  • Compresin y ETV

    PrevenciPrevencin primarian primaria de lade latrombosis venosa profundatrombosis venosa profunda

    PrevenciPrevencinn deldel ssndrome ndrome postrombpostrombticotico (SPT)(SPT)

  • Un varn de 45 aos sufre una TVP profunda femoropoltea tras tener el MII inmovilizado con una frula durante 2 semanas por un esguince de tobillo.

    AdemAdems del tratamiento anticoagulante, s del tratamiento anticoagulante, recomendarrecomendara algo ma algo ms?s? Ejercicio fEjercicio fsicosico Vendaje elVendaje elsticostico Medias de compresiMedias de compresin (15n (15--23 23 mmHgmmHg)) Medias de compresiMedias de compresin (20n (20--40 40 mmHgmmHg))

  • Effect of 20-40 mmHg compression stockings in the prevention of PTS

    Review of 3 trials comparing calf compression stockings with no intervention

    Follow-up period: 2 years

    In one study, compression reduced pain and swelling 0

    5101520253035404550

    Any PTS Severe PTSPa

    tient

    s w

    ith P

    TS (%

    ) no stockingsstockings

    RRR 54%

    RRR 56%

    NNT 5 NNT 13

    Kolbach DN, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD004174.

  • Se recomienda el uso de Se recomienda el uso de medias elmedias elsticas (30sticas (30--40 mmHG 40 mmHG en el tobillo) durante 2 en el tobillo) durante 2 aaos para prevenir el SPTos para prevenir el SPT

    77 Conferencia ACCP 2004Conferencia ACCP 2004

    De acuerdo con los datos de De acuerdo con los datos de RIETE, sRIETE, slo se prescriben lo se prescriben medias al 55% de los medias al 55% de los pacientes con TVP al altapacientes con TVP al alta

    Arcelus JI et al. J Vasc Surg Arcelus JI et al. J Vasc Surg 20032003

  • Utilizacin de las medias precozmente o tras 2 semanas del diagnstico de la TVP

    (Estudio COM.PRE) 73 pacientes con TVP sintom73 pacientes con TVP sintomticatica AleatorizaciAleatorizacinn

    Grupo tratamiento precoz (36)Grupo tratamiento precoz (36) Grupo tratamiento con medias a los 14 Grupo tratamiento con medias a los 14 ddas (37)as (37)

    EcoEco--Doppler Doppler a los 14 y 90 da los 14 y 90 das en as en venas femoral comvenas femoral comn y n y polpolteatea RecanalizaciRecanalizacinn Compresibilidad (Compresibilidad (patency scorepatency score)) ReflujoReflujo

    Arpaia G et al. Blood Coag Fib 2007

  • Dimetro tras comprimir vena femoral y polteacon el transductor

    Utilizacin precoz medias Utilizacin tarda medias

    Arpaia G et al. Blood Coag Fib 2007

  • Conclusiones

    La compresin es un mtodo eficaz para la prevencin primaria de la ETV postoperatoriaSus indicaciones principales son: Como recurso en caso de contraindicacin para el

    uso de anticoagulantes En combinacin con frmacos antitrombticos en

    casos de muy alto riesgoLa compresin teraputica previene el SPTLa utilizacin de la compresin es insuficiente en nuestro medio

  • Compresin y ETV

    PrevenciPrevencin primaria de la n primaria de la trombosis venosa profundatrombosis venosa profunda

    PrevenciPrevencin del sn del sndrome ndrome postrombpostrombtico (SPT)tico (SPT)

    Tratamiento del sTratamiento del sndrome ndrome establecidoestablecido

  • COMPRESINEfectos demostrados en pacientes con IVC

    Reduce presin transmural Disminuye filtracin capilar Reduce dimetro venoso y

    acelera flujo Mejora bombeo pantorrilla Reduce presin venosa

    ambulatoria Mejora microcirculacin y

    drenaje linftico

    antesmedias

    despusmedias

    Klopp R et alPhlebology 1996

  • TRATAMIENTO DEL SPT MEDIANTE COMPRESION

    Vendas de compresinPermanente Inelstica (vendas xido de zinc) Elstica low stretch (Rosidal K)No permanente Elstica long stretch (Dauerbinde,

    Vendagm)Cullum N et al, Cochrane 2001

    Medias elsticas (30-40 mm Hg) Mejoran significativamente los sntomas de

    IVCMotykie GD et al. Dermatol Surg, 1999

  • COMPRESION NEUMATICA INTERMITENTE DE LAS PIERNAS y BOMBA PLANTAR

    Mejora sntomas en casos que no responden a tto. habitual

    Ginsberg JS et al. CMAJ 1999Ginsberg JS et al. CMAJ 1999

    Consiguen buenos resultados clnicos y hemodinmicos (APG)

    Arcelus JI et al.Arcelus JI et al. Int AngiolInt Angiol 19961996Arcelus JI et al, JArcelus JI et al, J Vasc SurgVasc Surg 20012001

    Mejora microcirculacin

    BelcaroBelcaro G et al,G et al, PhlebologyPhlebology 19941994

    Acelera flujo femoral en IVCMaloneMalone MD et al, J MD et al, J Vasc SurgVasc Surg 19991999

  • Evidence-based treatment of venous ulcers

    Beneficial compression bandages and stockings pentoxyphylline

    Likely to be beneficial skin grafts flavonoids peri-ulcer injection of GM-CSF

    There is no ideal dressing hydrogel, hydrocoloids, polyurethane paraffin gauzes

    GM-CSF = granulocyte-macrophage colony-stimulating factor.

    Nelson EA, et al. Clin Evid. 2006;15:2607-26.Jull AB, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2:CD001733.