Μαρία ΕξηντάρηΜαρία Εξηντάρη, , αναπλ. καθηγήτριααναπλ. καθηγήτριαΕργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή ΑΠΘΕργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή ΑΠΘ

Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γρίπης Β. ΕλλάδοςΕθνικό Κέντρο Αναφοράς Γρίπης Β. Ελλάδος

ΝΕΩΤΕΡΟΙ ΙΟΙΝΕΩΤΕΡΟΙ ΙΟΙΚΑΙΚΑΙ

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

1717οο Παιδιατρικό Σεμινάριο Λοιμώξεων Παιδιατρικό Σεμινάριο ΛοιμώξεωνΦεβρουάριος 2014Φεβρουάριος 2014

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

ΛοιμώξειςΛοιμώξειςανώτερου αναπνευστικούανώτερου αναπνευστικού

Ρινίτιδα Φαρυγγίτιδα Αμυγδαλίτιδα Λαρυγγίτιδα Τραχειίτιδα Ιγμορίτιδα Ωτίτιδα

Συνήθως ιογενείςΣυνήθως ιογενείς

Κοινό κρυολόγημα

Απώλεια Απώλεια εργατοωρώνεργατοωρών

Βήχας, πονόλαιμος, ρινική συμφόρηση, καταρροή, κεφαλαλγία,Ενίοτε: χαμηλός πυρετός, επιπεφυκίτιδα

Κίνδυνος ζωής σπάνιαΚίνδυνος ζωής σπάνια

Οξεία βρογχίτιδαΟξεία βρογχιολίτιδαΠνευμονία

ΛοιμώξειςΛοιμώξειςκατώτερου αναπνευστικούκατώτερου αναπνευστικού

Δύσπνοια, υψηλός πυρετός, βήχας, αδυναμία, κακουχία

Βρογχίτιδα: 4% των ενηλίκων ετησίως, κυρίως ιογενής

Πνευμονία: δυνητικά θανατηφόρα σε ομάδες ευάλωτου πληθυσμού

Βρογχιολίτιδα: κυρίως παιδιά

Από τις κυριότερες αιτίες Από τις κυριότερες αιτίες θανάτουθανάτουμεταξύ των λοιμωδών νόσων.μεταξύ των λοιμωδών νόσων.

ΙογενείςΙογενείς ήήμικροβιακέςμικροβιακές (σοβαρότερες)(σοβαρότερες)

ΡινοϊοίPicornaviridae

Adenoviridae Mastadenovirus ΑδενοϊοίCoronaviridae Coronavirus hCoV, NL63, KU1, 229E, OC43

hBocaVParvoviridae Bocavirus

Κύριοι ιοί του αναπνευστικούΚύριοι ιοί του αναπνευστικού

Paramyxovirinae Respirovirus Παραϊνφλουέντζας 1, 3Rubulavirus Παραϊνφλουέντζας 2, 4

Pneumovirinae Pneumovirus RSVMetapneumovirus hMPV

ΒλεννοϊοίMyxoviridae

ΓρίπηςΟρθοβλεννοϊοίOrthomyxoviridae

ΠαραβλεννοϊοίParamyxoviridae

Henipah Hendra, Nipah

Wukipolyomavirus KI, WUPolyomaviridaeReoviridae Melaka, KamparReovirus (Orthoreovirus)

ΡινοϊοίΚοινό κρυολόγημαΚοινό κρυολόγημα

113 ορότυποι

Ανοσία βραχεία, Ανοσία βραχεία, ειδική οροτύπουειδική οροτύπου

Ανθεκτικοί σε λιποδιαλύτεςΑνθεκτικοί σε λιποδιαλύτες

Ευαίσθητοι σε χαμηλό pH

Κυβική συμμετρία, ssRNA

Βέλτιστη θερμοκρασία 33οC

ΓρίπηςΑιμοσυγκολλητίνη (Η), Νευραμινιδάση (Ν)

Μικρές αλλαγέςΜικρές αλλαγές στην αλληλουχία αμινοξέων αιμοσυγκολλητίνηςΑυτόματες μεταλλάξεις (μικρές αντιγονικές αλλαγές)

Αντιγονική εκτροπήΑντιγονική εκτροπή (drift)

Επιδημικές εξάρσειςΕπιδημικές εξάρσεις

Γενετικός ανασυνδυασμός (μεγάλες αντιγονικές αλλαγές)

ΑντικατάστασηΑντικατάσταση αιμοσυγκολλητίνης ή/και νευραμινιδάσης

ΠανδημίεςΠανδημίες

Αντιγονική μεταβολήΑντιγονική μεταβολή (shift)

Τυχαία συνύπαρξη διαφορετικών συνύπαρξη διαφορετικών στελεχώνστελεχών

στον ίδιο ξενιστή

”ΑνάμιξηΑνάμιξη” του γενετικού υλικού τουςμέσα στα προσβληθέντα κύτταρα του

ξενιστή

Νέος ιόςΝέος ιός με τυχαίους συνδυασμούς αντιγόνων προεχομένων από τα

αναμιχθέντα στελέχη

Γενετικός ανασυνδυασμός ιών γρίπης ΑΓενετικός ανασυνδυασμός ιών γρίπης ΑΑστάθεια γενετικού υλικούΑστάθεια γενετικού υλικού

(RNA + κατατετμημένο)

+

ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΑΝΘΡΩΠΟ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΑΝΘΡΩΠΟ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟ ! !

ΑιμοσυγκολλητίνηΑιμοσυγκολλητίνη (H) (H)

Γονιδιακή θέση 226Λευκίνη α-(2,6)σιαλικό (άνθρωπος)

Γλουταμίνη α-(2,3)σιαλικό (πτηνά)

Χοίρος: αμφότεροι οι υποδοχείς Πιθανός ανασυνδυασμός

π.χ.

Η δομή των υποδοχέων διαφέρειανάλογα με το ζωικό είδος.

Με βάση τη δομή της Η,επιλέγεται το είδος του ξενιστή.

Δεσμεύεται σε υποδοχείς επιφανείας του κυττάρου-ξενιστή,που περιέχουν σιαλικό οξύσιαλικό οξύ (αναπνευστικό, γαστρεντερικό).

Προσκόλληση ιού στο κύτταρο.

Παραϊνφλουέντζας

Ελικοειδής συμμετρία, ssRNA, περίβλημα

ΤύποιΤύποι: 1 οξεία λαρυγγο-τραχειο-βρογχίτιδαοξεία λαρυγγο-τραχειο-βρογχίτιδα <3 ετών2 λαρυγγίτιδαλαρυγγίτιδα (croup) σε παιδιά3 βρογχιολίτιδα σε βρέφηβρογχιολίτιδα σε βρέφη4 ελαφρά συμπτωματολογίαελαφρά συμπτωματολογία αναπνευστικού

Αιμοσυγκολλητίνη

Απομόνωση: Κύτταρα νεφρού πιθήκου ή ανθρώπου

RSV

Ελικοειδής συμμετρία, ssRNA, περίβλημα

Βρογχιολίτιδα (βρέφη)Βρογχιολίτιδα (βρέφη)Ανοσολογικός μηχανισμός + μικρό εύρος βρεφικών βρογχιολίων(απόφραξη από βύσματα ανοσοσυμπλεγμάτων/βλέννης φλεγμονή)

Γριπώδες σύνδρομοΓριπώδες σύνδρομο: 6%6% των περιστατικών σε παιδιά (διεθνώς) 10,5-12%10,5-12% >> (Β’ Εργ. Μικροβιολογίας)

Ελαφρά συμπτωματολογία αναπνευστικού (μεγαλύτερα παιδιά)

ΟΧΙ αιμοσυγκολλητίνη

Απομόνωση: HEP2, HeLa

ΑδενοϊοίΤύποιΤύποι 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 21

Κυβική συμμετρία, dsDNA

5% λοιμώξεων αν. αναπνευστικούλοιμώξεων αν. αναπνευστικού10% πνευμονιώνπνευμονιών Γριπώδες σύνδρομοΓριπώδες σύνδρομο, αμυγδαλίτιδααμυγδαλίτιδα

σε παιδιά

…και σε κάθε ηλικία

Οξεία αναπνευστική νόσος νεοσυλλέκτων

Απομόνωση: ανθρώπεια κύτταρα

π.χ. HEP2, HeLa

Αιμοσυγκολλητίνη

Φαρυγγοεπιπεφυκιτικός πυρετός+

Corona

Κυβική συμμετρία, ssRNA, περίβλημα

SARSSARS CoVCoV, Απω Ανατολή, 2002-038.098 κρούσματα, 774 θάνατοι - θνητότητα θνητότητα 9,19,1%%26 χώρες (κυρίως Δ. Ειρηνικός)Παρουσία σε ποικίλα είδη εκκριμάτων

Κοινό κρυολόγημαΚοινό κρυολόγημα

Σημαντική επίπτωση στα ζώα (δεξαμενή;)

5-30% των αναπνευστικών λοιμώξεων

Εξαιρετικά μεγάλο μόριο RNA Μεγάλος αριθμός γονιδίων Διακοπτόμενος μηχανισμός αντιγραφής Συχνά μεταλλάξεις/ανασυνδυασμοί

Dr. Carlo Urbani Bangkok, Thailand29/03/03

Απομόνωση (δύσκολα): κύτταρα τραχείας εμβρύου ανθρώπου

ΙλαράςΙλαράςΑρχικό στάδιο: βήχας, καταρροήΕπιπλοκή: γιγαντοκυτταρική πνευμονία !

CMVCMVΗπια μη ειδική συμπτωματολογίαΑνοσοκατεσταλμένοι πνευμονία

CoxsackieCoxsackie Α ή ΒΜη ειδική συμπτωματολογίαΠοικίλη βαρύτητα

ECHOECHOΜη ειδική συμπτωματολογίαΠοικίλη βαρύτητα, συνήθως ήπια

HHVHHV-1,2-1,2 HHVHHV-6,7 -6,7 Επί εδάφους HIV Κυρίως παιδιά

Μη ειδική συμπτωματολογία Ποικίλη βαρύτητα, συνήθως ήπια

EBEBΑνώτερο (κυρίως) & κατώτερο αναπνευστικόΙδιοπαθής πνευμονική ίνωση ;Αναπνευστικό, Β-λεμφοκύτταρα δεξαμενές (1985)

VZVVZVΠνευμονίτιδα, πνευμονία

ΜεταπνευμοϊοίΕλικοειδής συμμετρία, ssRNA, περίβλημα

1η απομόνωση τυχαία 2001, Ολλανδία.

Tο δεύτερο σε συχνότητα αίτιο λοιμώξεων κατωτέρου αναπνευστικού σε μικρά παιδιά μετά τον RSV (μεγαλύτερα παιδιά, ηπιότερη νόσηση).

Εποχική κατανομή: χειμώνας, ταυτόχρονα με γρίπη.

Απομόνωση (δύσκολα): επιθηλιακά κύτταρα νεφρού πιθήκου,

>> βρόγχου ανθρώπου

Γενετικώς πλησιέστεροι: μεταπνευμοϊοί πτηνών.

Γριπώδες σύνδρομοΓριπώδες σύνδρομο: 6,5%6,5% των περιστατικών σε παιδιά (διεθνώς) 5,5-6,5%5,5-6,5% >> (Β’ Εργ. Μικροβιολογίας)

10% των αιτιολογικώς αδιευκρίνιστων αναπνευστικών λοιμώξεων.Κατά κανόνα ήπιεςήπιες κλινικές εικόνες.

Παραβλεννοϊοί

Boca

Κυβική συμμετρία, ssDNA

1η ανίχνευση 2004, Σουηδία-Σιγκαπούρη,με καθολική ενίσχυση πυρηνικών οξέων αναπνευστικών δειγμάτων.Ακολούθησε εστιασμένη ανάλυση και μελέτη.Γενετικώς πλησιέστεροι: ιός βοοειδών (bo), ιός σκύλου (ca)

Περίπου 50% παιδιών ~5 ετών φέρουν ειδικά IgG.

PCR μη προτυποποιημένηΚαλλιέργεια ΟΧΙ

Προσοχή στην αξιολόγηση:Αληθές αίτιο της νόσουΑληθές αίτιο της νόσου ;;

Parvo

h PolyomaKIWU

HendraHenipahΠαραβλεννοϊοίNipah

h CoronaNL63KU1229EOC43

ReoMelakaKampar

NipahNipah (ΠαραβλεννοϊοίΠαραβλεννοϊοί - - HenipavirusHenipavirus) Ονομα μαλαισιανού χωριού, 1998.Ενδημία-επιδημίες Ν. Ασία, εκτός θέρους.Δεξαμενή-μετάδοση: εντόπιες καρποφάγες νυχτερίδες.Προσβολή και άλλων οικιακών ζώων.ILI, πιθανή εξέλιξη εγκεφαλίτιδα θνητότητα 9-75% !

HendraHendra (ΠαραβλεννοϊοίΠαραβλεννοϊοί - - HenipavirusHenipavirus)Αυστραλία 1994.Μετάδοση: από νοσούντες ίππους.Αναπνευστικές και νευρολογικές λοιμώξεις θνητότητα 60%.

ΠαραβλεννοϊοίΠαραβλεννοϊοί

KIKI, WUWU (PolyomaPolyoma) Αυστραλία, 2003.Με καθολική ενίσχυση πυρηνικών οξέων.Κυρίως παιδιά.Ολο το χρόνο.Οχι πλήρης συσχέτιση με αναπνευστική νόσο.Κατώτερο αναπνευστικό (ενίοτε σοβαρά), αλλά και σε συμπτωματικούς.Βαρειά νόσηση σε ανοσοκατεσταλμένους (AIDS).

PolyomaPolyoma

MelakaMelaka (ReoReo) Ονομα μαλαισιανής περιοχής, 2006.Μετάδοση: εντόπιες καρποφάγες νυχτερίδες.Δεν έχει ανευρεθεί στην Ευρώπη ακόμη (2008).Εμπύρετο αναπνευστικό νόσημα.

KamparKampar (ReoReo) Μαλαισία, 2008.Μετάδοση: καρποί μολυσμένοι από νυχτερίδες.Εμπύρετο αναπνευστικό νόσημα.

ReoReo

NL63NL63 (CoronaCorona)Ολλανδία 2003. Παγκόσμια διακίνηση.Κυρίως παιδιά <3 ετών, χειμώνας.Μικτή αναπνευστική συμπτωματολογία, ενίοτε αρκετά σοβαρή.Συσχέτιση με ν. Kawasaki.KU1KU1 (CoronaCorona)Hong Kong 2005 σε 2 περιστατικά πνευμονίας. Παγκόσμια διακίνηση.Γονότυποι Α και Β.Φυλογενετικά πλησιέστερος με ιό ηπατίτιδας ποντικών !

CoronaCorona

229E229E (CoronaCorona)OC43OC43 (CoronaCorona)Γνωστοί από '60, τελευταία χρόνια ενδελεχής μελέτη.Κοινό κρυολόγημα, ενίοτε βαρύτερη λοίμωξη κατ. αναπνευστικού.

MERS-CoVMERS-CoV ή ή hCoV-hCoV-EMCEMC

Πρώτη απομόνωση: Σεπτέμβριος 20122012από ασθενή με πνευμονία και επακόλουθη νεφρική

ανεπάρκειααπό τη Σαουδική Αραβία Betacoronavirus

Προέλευση: νυχτερίδα Κλινική εικόνα παρόμοια με SARS Χρήζουν εργαστηριακής διερεύνησης δείγματα ασθενών με:Χρήζουν εργαστηριακής διερεύνησης δείγματα ασθενών με:

Άτυπη πνευμονίαΆτυπη πνευμονία Σοβαρή αναπνευστική λοίμωξη με επιπλοκέςΣοβαρή αναπνευστική λοίμωξη με επιπλοκές,, μημη ανταποκρινόμενη στη θεραπεία, ανταποκρινόμενη στη θεραπεία, ειδικά αν συσχετίζεται μεειδικά αν συσχετίζεται με ταξίδι στην Αραβική ταξίδι στην Αραβική ΧερσόνησοΧερσόνησο

WHO:WHO:Μέχρι 4/2/2014181 κρούσματα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα79 ασθενείς κατέληξαν (43,6%)

Τον τελευταίο μήνα μόνο 3 νέα κρούσματα.Τον τελευταίο μήνα μόνο 3 νέα κρούσματα.Προς ύφεσηΠρος ύφεση ;;

Ιός γρίπης Ιός γρίπης A(H7N9)A(H7N9)

WHO:WHO:Από 1/3/2013 μέχρι 24/1/2014209 κρούσματα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα55 ασθενείς κατέληξαν (26,3%)

Φεβρ-Μάιος'13 : 133Ιούλ.-Αύγ.'13 : 2Οκτ.13-Ιαν.'14 : 74

Μικρή πτώση Μ.Ο. ηλικίας (58 52 ετών) Μειωμένη θνητότητα (32 26%)

Ανοσολογική συμμετοχή(υπερέκκριση κυτταροκινών) Οργανική ανεπάρκεια

ΠνευμονίαARDS

ΠυρετόςΒήχαςΔύσπνοια

Τρόπος

μετάδοσης ; !

Κυρίως άνδρες.Μόνον 1 παιδί.

Ιός γρίπης Ιός γρίπης A(HA(H1010NN88))

WHO:WHO:Κίνα:- Αρχές Δεκεμβρίου 2013, 73 ετών, ανοσοκατεσταλμένη, κατέληξε.- Τέλος Ιανουαρίου 2014, 55 >> , υπό νοσηλεία.

Βαρείες πνευμονίες.Προηγηθείσα επαφή με ζώντα πτηνά.

Ιός γρίπης Ιός γρίπης A(H9N2)A(H9N2)

((WHOWHO))::Κίνα, Hong Kong:- Νοέμβριος 2013, 7 ετών, ίαση.- Τέλος Δεκεμβρίου 2013, 86 ετών, ίαση.

Ηπιες κλινικές εικόνες.Πιθανή προηγηθείσα επαφή με ζώντα πτηνά.

Ιός γρίπης Ιός γρίπης A(HA(H55NN11))

WHO:WHO:2003 - Ιανουάριος 2014650 κρούσματα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα386 ασθενείς κατέληξαν (59,4%)

((""των πτηνώντων πτηνών""))

Αλλοι υπότυποι γρίπηςΑλλοι υπότυποι γρίπης: Δυνατότητα σύνδεσης με κύτταρα του αναπνευστικούαναπνευστικού

Αναπνευστικό σύνδρομο

Μεγάλη Μεγάλη

θνητότηταθνητότητα

Η5Ν1Η5Ν1: Δυνατότητα σύνδεσης με κύτταρα όλων των συστημάτωνόλων των συστημάτων

Αναπνευστικό σύνδρομοΠολυοργανική ανεπάρκεια2003-2007

H7N7H7N7:2003, Ολλανδία, 89 περιστατικά (ήπια, 1 θάν.), μετά επιζωοτία πτηνοτροφείου2013 θέρος, Ιταλία, 3 περιστατικά

Η6Ν1Η6Ν1:2013 θέρος, Ταϊβάν, 1 περιστατικό

Η7Ν2Η7Ν2:2007, Μ. Βρετανία, 4 περιστατικά, μετά επιζωοτία πτηνοτροφείου

Η7Ν3Η7Ν3:2006, Μ. Βρετανία, 1 περιστατικό, μετά επιζωοτία πτηνοτροφείου

Η10Ν7Η10Ν7:2004, Αίγυπτος, 2 παιδιά2010, Αυστραλία, 2 εργαζόμενοι πτηνοτροφείου

Ποικίλοι ιοί Ποικίλοι ιοί γρίπης γρίπης AAΠροέλευση: πτηνά Προέλευση: πτηνά !!

ΣυγκάλυψηΕπιστημονικός εγωκεντρισμόςΕλλειψη συνεργασίαςΜΜΕ πανικός

ΑνθρώπινεςΟικονομικές

Ευμεταβλητότητα Ιοί γρίπηςγρίπης ;Αρκετοί (ανεξευρεύνητοι) τύποι Ιοί CoronaCorona ;ΑλλοΑλλο τι ;;;

Και οι Και οι ανακαλύψεις παθογόνων ανακαλύψεις παθογόνων

αιτίωναιτίων

συνεχίζονται ακατάπαυστα, συνεχίζονται ακατάπαυστα,

παράλληλα μεπαράλληλα με

την πρόοδο των σύγχρονων την πρόοδο των σύγχρονων

διαγνωστικών μεθόδωνδιαγνωστικών μεθόδων,,

το μη πεπερασμένο της το μη πεπερασμένο της βιολογικής βιολογικής

εξέλιξηςεξέλιξης ,,

την επιστημονική την επιστημονική εγρήγορσηεγρήγορση του του

ιατρικού κόσμου…ιατρικού κόσμου…

Από Από 20092009 κ.ε. Η1Ν1 κ.ε. Η1Ν1pdmpdmΓρίπη στη Β. Γρίπη στη Β. ΕλλάδαΕλλάδα

2013-142013-14 (εβδομάδα 6) (εβδομάδα 6)

Εξετασθέντα 201

ΘάνατοιΘάνατοι 22 Η1Ν1Η1Ν1 14 / Η3Ν2Η3Ν2 6, αρρ. 17 / θηλ. 5

Θετικά 58 (28,9%) Α 100%Η1N1pdm 41 (70,7%)Η3Ν2 16 (27,6%)

2012-132012-13

Θετικά 26,5% των εξετασθέντων

Α 93,9% των θετικών Η1N1pdm 65,9%Η3Ν2 26,8%