Περιφερικά ανευρύσματα: λαγόνιες αρτηρίες

Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIRΑγγειοχειρουργός

Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Λαγόνιες αρτηρίες

• Οι λαγόνιες συμμετέχουν στο 10%–20% των ΑΚΑ

• Μεμονωμένα ανευρύσματα λαγονίων σχετικά σπάνια

• 0.008%–0.03% σε νεκροτομικές μελέτες

Ανεύρυσμα λαγονίου

• Ηλικιωμένοι άνδρες• Εντόπιση στην κοινή & έσω, λιγότερο συχνά

στην έξω λαγόνιο• Πιο συχνή αιτία: αθηροσκλήρωση• τραύμα, λοίμωξη, διαχωρισμός, υπερβολική

σωματική άσκηση (ποδηλάτες), παρα-αναστομωτικά, νόσοι συνδετικού ιστού (Marfan, Ehlers-Danlos)

Κλινική εικόνα

• Συμπτώματα από πίεση: νευρολογικά, ουρογεννητικά, γαστρεντερικά

Ρήξη στο ορθό

Ανεύρυσμα ΑΡ έσω λαγονίου

Coiling & F-F bypass

US: θρόμβωση

3 μήνες μετά, ρήξη στο ορθόΑγγειογραφία:«γράφει» το ανεύρυσμα

Κλινική εικόνα

• Κλινική εξέταση (ή DSA) μπορεί να χάσει ένα ανεύρυσμα λαγονίου με θρόμβο που προκαλεί στένωση του αυλού

στένωση

http://radiographics.rsna.org/content/25/suppl_1/S213/F2.large.jpg

στένωση

Ανεύρυσμα λαγονίου

• Ορισμός δ> 1.5 cm• Αύξηση διαμέτρου, πίεση, ρήξη• Θεραπεία σε δ>3.0–3.5 cm • Έχει αναφερθεί ρήξη σε ανεύρυσμα λαγονίου

3 cm• Θνητότητα 7%–11% σε ψυχρά & >50% για

επείγοντα (ραγέντα) περιστατικά

Στρατηγική

• Χωρίς πιεστικά φαινόμενα

• Με πιεστικά φαινόμενα

• Μυκωτικά ανευρύσματα

Χωρίς πιεστικά φαινόμενα

• Ανοικτή ή ενδοαυλική μέθοδος

• Υψηλού κινδύνου ασθενείς: ενδοαυλική

• Χαμηλού κινδύνου: αβεβαιότητα γιατί τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι άγνωστα

Με πιεστικά φαινόμενα

• Νευρολογικά ή ουρολογικά

• Ανοικτή αποκατάσταση γιατί η ενδοαυλική αποκατάσταση δεν μπορεί να μειώσει πολύ γρήγορα το μέγεθος του ανευρύσματος

Ανεύρυσμα έσω λαγονίουCoil embolisation

Θρόμβωση & ρίκνωση 22 μήνες μετά

Μυκωτικά ανευρύσματα

• Θεραπεία εκλογής: αφαίρεση μολυσμένου ιστού

• Αποκατάσταση με in situ graft (rifampicin-bonded, silver, cryopreserved & fresh arterial allografts, saphenous or deep fem-pop veins) - κίνδυνος υποτροπής της λοίμωξης

• Απολίνωση & εξωανατομικό bypass – κίνδυνος aortic stump blow-out

Μυκωτικά ανευρύσματα

• Ενδοαυλική αποκατάσταση: όχι πρώτη επιλογή γιατί υπάρχει ο κίνδυνος λοίμωξης του ενδομοσχεύματος

• Αρκετά περιστατικά στη βιβλιογραφία με επιτυχή αντιμετώπιση μετά από τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος

Μυκωτικά ανευρύσματα

• Ενδοαυλική αποκατάσταση: λογική επιλογή σε υψηλού κινδύνου ασθενείς

• “Γέφυρα” προς από την οριστική αποκατάσταση (bridge to definitive repair)

• Ή & οριστική αποκατάσταση• Παρηγορική θεραπεία (Palliative) σε

«ανεγχείρητους» ασθενείς

Μυκωτικό ανεύρυσμα (MRSA) με πιεστικά φαινόμενα

78χ, πνευμονία, σακοειδές ανεύρυσμαΔΕ κοινής λαγονίου

2 μήνες μετά διαφυγή, αύξηση του μεγέθους & νέο σακοειδές ανεύρυσμα στην αορτή

Προετοιμασία

• CTA• MRA (σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια)• DSA με marker catheter - προσοχή• Σε τοιχωματικό θρόμβο, το μήκος του

κεντρικού & περιφερικού αυχένα μπορεί να υπερεκτιμηθεί

Έχει αρκετό μήκος για coiling

Εδώ όχι

Ταξινόμηση I-V

• I: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό αυχένα >2 cm που επιτρέπει εμβολισμό με coils

• II: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό αυχένα (<2 cm) που δεν επιτρέπει εμβολισμό με coils

Ταξινόμηση I-V

• IΙΙ: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου με κεντρικό αυχένα (στο διχασμό της αορτής) που επιτρέπει τοποθέτηση σωληνωτού ενδοαυλικού μοσχεύματος (>2cm)

• IV: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου χωρίς κεντρικό αυχένα

• V: ανεύρυσμα κοινής ή έσω λαγονίου μετά από ανοικτό διχαλωτό μόσχευμα

Type I

Type II

Distal coil embolization of IIA Branches & stent-graft

Bare stenting & distal/proximal coiling through the wire mesh of the stent

Type I

Proximal and distal IIA coil embolization

Type I

Ruptured IIA: coil packing & proximal coil embolization

Type II

Short & wide neck

R IIA

Type II

• Stent• καθετήρας crossover• μέσα από το stent• coils πρώτα περιφερικά •& μετά κεντρικά

Type II

Type III

• Ανεύρυσμα κοινής λαγονίου

• >2cm κεντρικό αυχένα

• Coils στην έσω λαγόνιο για την αποφυγή ενδοδιαφυγής τύπου ΙΙ

Type III

Type IV

• <2cm αυχένας στο διχασμό της αορτής• Αορτο-μονό• Μηρο-μηριαίο

σύστοιχα Ετερόπλευρα όταν η σύστοιχη λαγόνιος

αρτηρία είναι μικρή σε διάμετρο ή έχει εξαιρετική ελίκωση

Type IV

Type IV

ή• Κλασικό διχαλωτό ενδοαυλικό μόσχευμα• Αν το επιτρέπουν οι διάμετροι της κοιλιακής

αορτής και των λαγονίων

Type IV

• Εναλλακτική λύση: Κωνικό (tapered) Endofit stent-graft (με ακάλυπτο stent στο άνω άκρο)

Type V

Ανευρύσματα κοινής ή έσω λαγονίου μετά από ανοικτή αποκατάσταση ΑΚΑ με διχαλωτό μόσχευμα

Αναστομωτικό ψευδοανεύρυσμα σε τελικο-τελική

αναστόμωση με την κοινή

λαγόνιο

Ανευρυσματική διάταση του κολοβώματος της κοινής λαγονίουμετά από τελικο-πλάγια αναστόμωσηστην έξω λαγόνιο

Type V

Αρκετός χώρος για εμβολισμός με coils

Επιπλοκές

• Post-implantation syndrome• Post-embolization syndrome• Κάκωση λαγονίου αρτηρίας• Θρόμβωση του μοσχεύματος άμεσα ή στο f-

up• Ισχαιμία του παχέως εντέρου• Διαλείπουσα χωλότητα των γλουτών

Επιπλοκές

κάκωση-θρόμβωση έξω λαγονίουΘρομβεκτομή-αγγειογραφία

Στένωση έξω λαγονίουΤοποθέτηση στεντ

Επιπλοκές

Προσοχή στο mismatch κοινής-έξω: tapered stent-graft

1η βδομάδα 2 μήνεςFem-fem X-over

Ισχαιμία ορθοσιγμοειδούς

Selective SMA angioΕιδικά μετά από

ανοικτή εγχείρηση ΑΚΑΥπάρχει ικανό παράπλευρο δίκτυο?

Ισχαιμία γλουτού

Συμπεράσματα

• Ενδοαυλική αποκατάσταση: ελκυστική ασφαλής και αποτελεσματική εναλλακτική λύση αλλά με άγνωστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

• Ανάλογα με τον τύπο του ανευρύσματος, μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός ενδαγγειακών τεχνικών (coils, stent & stent-graft)