Παρουσίαση περιστατικού Επεμβατικής ακτινολογίας

Παρουσίαση περιστατικούΕπεμβατικής ακτινολογίας

Ιστορικό – Κλινική εικόνα

Άνδρας 56 ετών Επεισόδια αθρόων αιμοπτύσεων (700 και 300 ml)↓↓ Hct 46 → 35 σε 2 ημ

Πριν 12 έτη νοσηλεία για επεισόδιο αθρόας αιμόπτυσης (αιμορραγία σε ΔΕ άνω λοβό)Βαρύς καπνιστής (60 py)Λοιπό ατομικό αναμνηστικό ελεύθερο

Απεικονιστικός έλεγχος

Ακτινογραφία

Αίτια αιμόπτυσης

Καρκίνος βρογχογενής (35%)Αγγειακής αιτιολογίας

φλεβική υπέρταση, αγγειίτιδες, αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες, ρήξη ανευρύσματος πνευμονικής αρτηρίας

Λοιμώξειςβρογχεκτασίες (15%), χρόνια βρογχίτιδα, TB, ασπεργίλλωση, κυστική ίνωση

Τραυματισμός τοιχώματος βρόγχων

Μαζική αιμόπτυση

ΟρισμόςΠοσότητα αίματος 300-600ml / ημέρα

Αίτια

Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά (προέλευση)

RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Bronchial and Nonbronchial Systemic Artery Embolization for Lifethreatening Hemoptysis: A Comprehensive Review

Αίτια

Αναπτυσσόμενες χώρες → πνευμονική φυματίωση και βρογχεκτασίες

Δυτικές χώρες → βρογχογενής καρκίνος, χρόνιες φλεγμονώδεις πνευμονοπάθειες (λόγω βρογχεκτασιών), κυστική ίνωση, ασπεργίλλωση, απόστημα, πνευμονία, χρόνια βρογχίτιδα, ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, πνευμονοκονιώσεις, ανευρύσματα πνευμονικής αρτηρίας (Rasmussen), συγγενείς καρδιακές ή πνευμονικές αγγειακές ανωμαλίες, αρτηριοβρογχική επικοινωνία, ρήξη ανευρύσματος αορτής, ρήξη ανευρύσματος βρογχικής αρτηρίας

Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά (προέλευση)

Βρογχική κυκλοφορία 90%

Πνευμονική κυκλοφορία 5 %

Αορτή (αορτο-βρογχικό συρίγγιο, ρήξη ανευρύσματος), ή συστηματική αρτηριακή παροχή στους πνεύμονες

5 %

Οξείες και χρόνιες πνευμονοπάθειες → πνευμονική κυκλοφορία ↓ ή - σε αρτηριόλια

→ υπερπλασία και υπερτροφία βρογχικών αρτηριών→ ρήξη (διάβρωση από βακτήρια ή ↑ τοπικά ΑΠ), εξαγγείωση στο βρογχικό δέντρο

→ μαζική αιμόπτυση

Διαγνωστική προσέγγιση

Προσδιορισμός της αιτίαςΕντόπιση των πνευμονικών λοβίων

Ακτινογραφία (Rx)Βρογχοσκόπηση (FOB)ΥΤ με Ε.Φ. χορήγηση σκιαγραφικού μέσου

Διαγνωστική προσέγγιση

Θεραπευτική προσέγγιση

Συντηρητικάθνητότητα 50-100%ασφυξία όχι εξαγγείωση

Χειρουργικάθνητότητα 7,1- 18,2%,θνητότητα ως και 40% στα πλαίσια του επείγοντοςμέθοδος εκλογής σε υδατίδα κύστη, τραυματισμό αγγείου σε θώρακα, βρογχικό αδένωμα, ασπεργίλλωμα

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίαςασφαλής και αποτελεσματικός τρόποςμη χειρουργικοί υποψήφιοι λόγω πτωχών πνευμονικών εφεδρείων και άλλων συνυπαρχουσών νοσηρών καταστάσεων

νέα αιμόπτυση → ↓↓ Hct 35 → 26 σε 3ημ

Ανατομία Βρογχικών Αρτηριών

Κατιούσα θωρακική αορτή συνήθως στο επίπεδο Θ5-Θ6Τροφοδοτούν τραχεία, αεραγωγούς, βρογχοαγγειακές δομές, περιοχικούς λεμφαδένες, σπλαχνικό υπεζωκότα, οισοφάγοΤροφοδοτούν vasa vasorum της αορτής, πνευμονικής αρτηρίας και φλεβώνΕνήλικες: <1,5 mm στην έκφυση, <0,5mm στην είσοδο σε βρογχοπνευμονικό κλάδο

Υπερτροφικές βρογχικές αρτηρίες (>2mm)όπισθεν οισοφάγου, τραχείας, βρόγχων, οπίσθιο τοίχωμα κύριου βρόγχου, αορτοπνευμονικό παράθυροRadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Ανατομία Βρογχικών Αρτηριών

Τύπος Ι 2 ΑΡ, 1 ΔΕ ως ICBT 40,6%Τύπος ΙΙ 1 ΑΡ, 1 ΔΕ ως ICBT 21,3%Τύπος ΙΙΙ 2 ΑΡ, 2 ΔΕ (1 ICBT, 1 βρογχ.

αρτηρία)20,6%

Τύπος ΙV 1ΑΡ, 2 ΔΕ (1 ICBT, 1 βρογχ. αρτηρία)

9,7% Cauldwell et al.Surg Gynecol Obstet 1948;86:395–412Ι ΙΙ ΙVΙΙΙ

ΔΕ ICBT Κοινό στέλεχος ΔΕ

+ ΑΡ

Ανατομία Βρογχικών Αρτηριών (άτυπες εκφύσεις)

Άτυπες εκφύσεις εκτός επιπέδου Θ5-Θ6: 8,3-35%αορτικό τόξο, έσω μαστική αρτηρία, θυροαυχενικό στέλεχος, υποκλείδια αρτηρία, πλευραυχενικό στέλεχος, βραχιοκεφαλική αρτηρία, περικαρδιοφρενική αρτηρία, κάτω φρενική αρτηρία, κοιλιακή αορτήκατά μήκος των κυρίων βρόγχων (Δδ από παράπλευρα αγγεία από συστηματική κυκλοφορία)

έσω μαστική αρτηρία θυροαυχενικό στέλεχοςΜη ανάδειξη σημαντικής βρογχικής αρτηριακής παροχής σε περιοχές παθολογικού πνευμονικού παρεγχύματοςΥποτροπιάζοντες αιμοπτύσεις παρά προηγηθέντα επιτυχή εμβολισμό RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Ανατομία Βρογχικών Αρτηριών (παράπλευρα απεικονιζόμενα αγγεία)

Νωτιαίες αρτηρίες (από τον μεσοπλεύριο κλάδο της ΔΕ ICBT σε 5-10%)→ ραχιαίες και κοιλιακές ριζιτικές αρτηρίες8 πρόσθιες μυελικές αρτηρίες επανατροφοδοτούν την πρόσθια νωτιαία αρτηρία → κίνδυνος για ισχαιμία νωτιαίου μυελούΑρτηρία του Adamkiewicz (μείζονα πρόσθια μυελική αρτηρία) Θ9-Θ12

ριζιτικές αρτηρίες πρόσθια μυελική αρτηρία


Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας

ΤεχνικήΕμβολικά υλικάΑποτελέσματα Επιπλοκές

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίαςΤεχνική- ΚαθετήρεςΠροηγείται αγγειογραφία κατιούσας θωρακικής αορτής

Αξιολόγηση αριθμού και περιοχών έκφυσης των βρογχικών αρτηριώνΑνάδειξη μη-βρογχικής συστηματικής παροχής σε παρεγχυματικές βλάβες



Εμβολικά υλικάΑπορροφήσιμος ζελατινώδης σπόγγοςΣωματίδια πολυβινυλικής αλκοόλης

Υγροί εμβολικοί παράγοντες

Ανοξείδωτα σπειράματα πλατίνας


Εμβολικά υλικάΑπορροφήσιμος ζελατινώδης σπόγγος

(+) φθηνό, εύχρηστο, μεταβαλλόμενο μέγεθος(-) λύεται, μη ακτινοσκιερόεπανασηραγγοποίηση εμβολισθέντος αγγείου, υποτροπή αιμορραγίας


Εμβολικά υλικάΣωματίδια

πολυβινυλικής αλκοόλης (PVA)στρόγγυλα πολυβινυλικής αλκοόλης (round PVA)embospheres


http://www.biospheremed.com/products/index.cfm


Embospheres Στρόγγυλα PVA PVAεύκαμπταδεν συναθροίζονται ομοιογενής αποκλεισμός προβλέψιμη διείσδυση

ημισφαιρικάτάση για συνάθροιση ανομοιογενής αποκλεισμόςλιγότερο προβλέψιμη διείσδυσηεγγύς αποκλεισμός

ανομοιογενή συναθροίζονται ανομοιογενής αποκλεισμός εγγύτερος αποκλεισμός

http://www.biospheremed.com/products/index.cfm


Εμβολικά υλικάΥγροί εμβολικοί παράγοντες

Αιθανόλη → νέκρωση ιστώνΑνοξείδωτα σπειράματα πλατίνας

αποκλεισμό κεντρικών αγγείωνσε έσω μαστική αρτηρία



Αποτελέσματα73-98% 1 ημ- 1 μήνας (υπερεκλεκτικοί καθετήρες)

Υποτροπή10-52% μακροχρόνιααιτίες : επανασηραγγοποίηση εμβολισθέντων αγγείων, ατελής εμβολισμός, επανασηραγγοποίηση από παράπλευρη κυκλοφορία, ανεπαρκή θεραπεία υποκείμενης νόσου, προϊούσα πορεία κύριας πνευμονικής νόσου, μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή

Επιπλοκέςθωρακαλγία (παροδικό, ισχαιμικό φαινόμενο) 24-91%δυσφαγία (εμβολισμό οισοφαγικών κλάδων) 0,7- 18,2%διαχωρισμός αορτής ή βρογχικής αρτηρίας 1- 6,3%ισχαιμία νωτιαίου μυελού (εμβολισμό νωτιαίων αρτηριών) 1,4- 6,5% !!!σκιαγράφηση αρτηρίας του Adamkiewicz → Αντένδειξη για εμβολισμό !!!νέκρωση βρόγχου, βρογχο-οισοφαγικό συρίγγιο, εμβολισμός άλλων οργάνων (ισχαιμική κολίτιδα), πνευμονική εμβολή, άλγος σε σύστοιχο μέτωπο και οφθαλμό, παροδική φλοιϊκή τύφλωση

Μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή ως αιτία αιμόπτυσης

Ειδικά σε υπεζωκοτική συμμετοχή λόγω υποκείμενης νόσουΚίνδυνος για πρώιμη υποτροπή της αιμορραγίαςΠάχυνση υπεζωκότα → υπερτροφία μη-βρογχικών συστηματικών αγγείων στα πλαίσια της φλεγμονήςΠάχυνση υπεζωκότα >3mm + υπερτροφικά αγγεία σε εξωϋπεζωκοτικό λίπος

→ μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή (μεσοπλεύρια αγγεία, κλάδοι υποκλειδίου και μασχαλιαίας αρτηρίας, έσω μαστική αρτηρία, κάτω φρενική)


Μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή ως αιτία αιμόπτυσης

Ειδικά σε υπεζωκοτική συμμετοχή λόγω υποκείμενης νόσουΚίνδυνος για πρώιμη υποτροπή της αιμορραγίαςΠάχυνση υπεζωκότα → υπερτροφία μη-βρογχικών συστηματικών αγγείων στα πλαίσια της φλεγμονήςΠάχυνση υπεζωκότα >3mm + αγγεία σε εξωϋπεζωκοτικό λίπος

→ μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή (μεσοπλεύρια αγγεία, κλάδοι υποκλειδίου και μασχαλιαίας αρτηρίας, έσω μαστική αρτηρία, κάτω φρενική)


Αγγειογραφία + Εμβολισμός18-12-07

μετά εμβολισμό με Embospheres 500-700μm

Κλινική πορεία

≈ Ht 31%Βρογχοσκόπηση

χωρίς ενδοαυλική βλάβη, θρόμβο ή ενεργό αιμοραγγίαβρογχεκτατικά στόμιαπυώδεις εκκρίσεις κυρίως ΔΕ μέσο και κάτω λοβό

YT 21-12-07

Συμπέρασμα

Η μαζική αιμόπτυση είναι επείγουσα κατάσταση κρίσιμη για τη ζωή

Ο εμβολισμός της βρογχικής αρτηρίας θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματικός μη χειρουργικός τρόπος αντιμετώπισης

Η έγκαιρη διάγνωση και προσδιορισμός του αιτίου και του πνευμονικού λοβίου, η καλή γνώση της ανατομίας των βρογχικών αρτηριών και του παθοφυσιολογικού υπόβαθρου της αιμόπτυσης καθώς και η εξοικείωση του επεμβατικού ακτινολόγου με τις τεχνικές και πιθανές επιπλοκές του εμβολισμού θεωρούνται κριτήρια για την επιτυχή αντιμετώπιση

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ

ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Σκουληκάρης Νικόλαος

Παρουσίαση περιστατικού Επεμβατικής ακτινολογίας

Documents

Transcript of Παρουσίαση περιστατικού Επεμβατικής ακτινολογίας