Σ. ΜΥΓΙΑΚΗΣ2/11/2011

Περιεχει διαφανειες του Καθ. Μ. Σιών

Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.

R

N

F

L

Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.

R

N F

L

ΔΕ κολπος: ΔΕΞΙΑΑΡ κολπος: ΠΙΣΩΔΕ κοιλια: ΜΠΡΟΣΤΑΑΡ κοιλια: ΑΡΙΣΤΕΡΑ

PR (PQ) διαστημα (interval) = 0.12-0.20sec (3-5 μικρα τετραγωνα)

Ευρος QRS (width) = 0.08 - 0.12sec (2-3 μικρα τετραγωνα)

QT διαστημα (interval) = 0.35 - 0.43sec (QTc)

Αξιολόγηση δεδομένωνΑξιολόγηση δεδομένωνΕΠΑΡΜΑ ΡΕΠΑΡΜΑ Ρ

Κάθε έπαρμα Ρ ακολουθείται από Κάθε έπαρμα Ρ ακολουθείται από QRSQRS

Φυσιολογικός αριθμός Ρ μεταξύ 60-100/1΄ (απόκλιση < 10%)Φυσιολογικός αριθμός Ρ μεταξύ 60-100/1΄ (απόκλιση < 10%) (300/Μ ή 1500/μ)(300/Μ ή 1500/μ)

Ρ < 60/1΄ = Κολπική βραδυκαρδίαΡ < 60/1΄ = Κολπική βραδυκαρδία

Ρ > 100/1΄ = Κολπική ταχυκαρδίαΡ > 100/1΄ = Κολπική ταχυκαρδία

Απόκλιση > 10% = κολπική αρρυθμίαΑπόκλιση > 10% = κολπική αρρυθμία

↑↑Υψος στην ΙΙ (>2.5mm) και/ή V1 (>1.5mm): Ενδειξη Υπερτ Δε ΚολπουΥψος στην ΙΙ (>2.5mm) και/ή V1 (>1.5mm): Ενδειξη Υπερτ Δε Κολπου

Ευρυ (Ευρυ (>> 0.12s) στην ΙΙ +/- με εγκοπη: Ενδειξη Υπερτ Αρ. Κολπου 0.12s) στην ΙΙ +/- με εγκοπη: Ενδειξη Υπερτ Αρ. Κολπου

QRSQRSΥπολογισμός του καρδιακού άξοναΥπολογισμός του καρδιακού άξονα

Διάστημα Διάστημα PRPRΦυσιολογικά 0.12-0.20 (3-5 μικρά τετράγωνα)Φυσιολογικά 0.12-0.20 (3-5 μικρά τετράγωνα)

Μεγαλύτερο διάστημα σημαίνει 1Μεγαλύτερο διάστημα σημαίνει 1ουου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, ενώ βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, ενώ μικρότερο μπορεί να σημαίνει μικρότερο μπορεί να σημαίνει Wolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-White

QT QT = = Φυσιολογικά 0.42Φυσιολογικά 0.42s s Επιμήκυνση σε έμφραγμα, μυοκαρδίτιδα, υποθυρεοειδισμό, Επιμήκυνση σε έμφραγμα, μυοκαρδίτιδα, υποθυρεοειδισμό, υπασβαστιαιμία, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, β-ανασταλτές κ.α.υπασβαστιαιμία, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, β-ανασταλτές κ.α.

Αξιολόγηση δεδομένωνΑξιολόγηση δεδομένων

Έπαρμα ΤΈπαρμα ΤΥψηλά επάρματα Τ = Έμφραγμα, αποκλεισμός αριστερού σκέλουςΥψηλά επάρματα Τ = Έμφραγμα, αποκλεισμός αριστερού σκέλους

Μικρά, επίπεδα ή αντιστραμμένα Τ = Ισχαιμία, ηλικία, διγοξίνη, Μικρά, επίπεδα ή αντιστραμμένα Τ = Ισχαιμία, ηλικία, διγοξίνη, περικαρδίτιδα, ηλεκτρολυτικές διαταραχέςπερικαρδίτιδα, ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Διάστημα Διάστημα STST

Φυσιολογικά είναι στην ισοηλεκτρική γραμμήΦυσιολογικά είναι στην ισοηλεκτρική γραμμή

Ανύψωση Ανύψωση >1mm (1 μικρο τετραγωνο) >1mm (1 μικρο τετραγωνο) σε οξύ έμφραγμα, σε οξύ έμφραγμα, αποκλεισμό αριστερού σκέλους, αθλητική καρδιά, οξεία αποκλεισμό αριστερού σκέλους, αθλητική καρδιά, οξεία περικαρδίτιδα κ.ά.περικαρδίτιδα κ.ά.

Κατάσπαση του Κατάσπαση του ST >1mm (1 μικρο τετραγωνο) σε ST >1mm (1 μικρο τετραγωνο) σε μυοκαρδιακή μυοκαρδιακή ισχαιμία, δηλητηρίαση με διγοξίνη, κοιλιακή υπερτροφία, ισχαιμία, δηλητηρίαση με διγοξίνη, κοιλιακή υπερτροφία, πνευμονική εμβολή, αποκλεισμός αριστερού σκέλουςπνευμονική εμβολή, αποκλεισμός αριστερού σκέλους

Αξονας ΗΚΓτος• H μεση κατευθυνση του επαρματος QRS στο

μετωπιαιο επιπεδο– Το συνολο (ολικο αθροισμα) των 6 απαγωγων των

ακρων (3+3)

• Πρακτικα: Στη μεση δυο απαγωγων με ψηλα και ισοϋψη R επαρματα Σε ορθη γωνια με οποια απαγωγη εχει διφασικο

επαρμα (+προς την κατευθυνση των R απαγωγων)

Φυσιολογικος αξονας: -30o εως +100ο

• Αριστερη αποκλιση (LAD): RII<SII

• Δεξια αποκλιση (RAD): RIII>RII

Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.

ΠαραδείγματαΠαραδείγματα

Φλεβοκομβική βραδυκαρδίαΦλεβοκομβική βραδυκαρδία

Κολπική βραδυκαρδία σε Κολπική βραδυκαρδία σε άρρωστο με έμφραγμα άρρωστο με έμφραγμα του μυοκαρδίουτου μυοκαρδίου

Σφύξεις < 60/1Σφύξεις < 60/1

•Αθλητές

•Έμφραγμα μυοκαρδίου

•Υποθυρεοειδισμός

•Χολοστατικός ίκτερος

•Αυξημένη ενδοκράνια πίεση

•Υγιή άτομα κατά τον ύπνο

•Β-ανασταλτές

•Υποθερμία

Φλεβοκομβική ταχυκαρδίαΦλεβοκομβική ταχυκαρδία

Κολπική ταχυκαρδία σε Κολπική ταχυκαρδία σε ασθενή με βρογχικό άσθμαασθενή με βρογχικό άσθμα

Σφύξεις >100/1Σφύξεις >100/1

•Άγχος

•Πυρετός

•Αναιμία

•Καρδιακή ανεπάρκεια

•Θυρεοτοξίκωση

•Φαιοχρωμοκύττωμα

•β-αδρενεργικοί αγωνιστές

Κολπικές έκτακτες συστολέςΚολπικές έκτακτες συστολές

Εκλύονται νωρίτερα Εκλύονται νωρίτερα από το σύνηθεςαπό το σύνηθεςΤο έπαρμα Ρ είναι Το έπαρμα Ρ είναι συνήθως συνήθως αλλοιωμένο και αλλοιωμένο και μικρότερομικρότεροΑκολουθούνται από Ακολουθούνται από αναπληρωματική αναπληρωματική παύλα, όχι όμως παύλα, όχι όμως πλήρη, όπως πλήρη, όπως οι οι έκτακτες κοιλιακέςέκτακτες κοιλιακές

•Φυσιολογικά

•Κόπωση

•Stress

•Κάπνισμα, καφές, οινόπνευμα

•Πνευμονική καρδία

Κοιλιακές έκτακτες συστολέςΚοιλιακές έκτακτες συστολές

Η μορφολογία των Η μορφολογία των QRS QRS είναι είναι ΔΙΑΦΟΡETIKH ΔΙΑΦΟΡETIKH των των τακτικών συστολώντακτικών συστολών (KAI (KAI ΕΥΡΕΑ QRS)ΕΥΡΕΑ QRS)Τα επάρματα Τ είναι Τα επάρματα Τ είναι συνήθως αντιστραμμένασυνήθως αντιστραμμέναΑκολουθεί μεγάλη Ακολουθεί μεγάλη αναπληρωματική παύλααναπληρωματική παύλαΠΡΟΣΟΧΗ εαν:ΠΡΟΣΟΧΗ εαν:– ΠολυεστιακεςΠολυεστιακες– Πολλαπλες (διδυμια – ριπες)Πολλαπλες (διδυμια – ριπες)– Νωρις (R on T)Νωρις (R on T)

•Ηλικιωμένοι (αραιές)

•Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου

•Καρδιακή ανεπάρκεια

•Τοξικός δακτυλιτισμός

•Πρόπτωση μιτροειδούς κ.ά.

Κολπική μαρμαρυγή (πλήρης Κολπική μαρμαρυγή (πλήρης αρρυθμία)αρρυθμία)

Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκρισηκοιλιακή ανταπόκριση

Απουσιάζουν τα επάρματα Τ Απουσιάζουν τα επάρματα Τ

Οι αποστάσεις μεταξύ των Οι αποστάσεις μεταξύ των σφύξεων είναι παντελώς σφύξεων είναι παντελώς άνισεςάνισες

•Στεφανιαία νόσος (+οξύ έμφραγμα)

•Βαλβιδική καρδιακή νόσος

•Υπέρταση

•Υπερθυρεοειδισμός

•Μυοκαρδιοπάθεια

•Πνευμονική εμβολή κ.ά.

Κοιλιακή ταχυκαρδίαΚοιλιακή ταχυκαρδία

Συνήθως ο καρδιακός Συνήθως ο καρδιακός ρυθμός είναι > ρυθμός είναι > 110=220/1΄110=220/1΄

Τα συμπλέγματα Τα συμπλέγματα QRS > QRS > 0,12 sec, 0,12 sec, συνήθως συνήθως > 0,14 > 0,14 secsec

ToTo ST-T ST-T αντίθετη αντίθετη κατεύθυνση από το κατεύθυνση από το σύμπλεγμα σύμπλεγμα QRSQRS

O O άξονας είναι συνήθως άξονας είναι συνήθως αριστερόςαριστερός

•Οργανικές καρδιακές βλάβες

•Υποκαλιαιμία

•Υπερκαλιαιμία

•Υποξία

•Οξέωση

•Φάρμακα (τοξικός δακτυλιτισμός, αντιαρρυθμικά, φαινοθειαζίνες κ.ά)

Αποκλεισμός 1Αποκλεισμός 1ουου βαθμού βαθμού

Το φυσιολογικό Το φυσιολογικό PR PR διάστημα είναι 0,12-0,20διάστημα είναι 0,12-0,20secsec (ή 120- (ή 120-200 200 ms)ms) (3-5 μικρά τετράγωνα) (3-5 μικρά τετράγωνα) Κάθε μικρό τετράγωνο = Κάθε μικρό τετράγωνο = 0.04 0.04 secsec

O O πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός καθορίζεται όταν το καθορίζεται όταν το PRPR είναι μεγαλύτερο των 200 είναι μεγαλύτερο των 200 msms

•Προκαλείται συνήθως από φάρμακα, όπως π.χ. διγοξίνη, από έντονο τόνο του πνευμονογαστρικού, από ισχαιμία ή από ενδογενείς

διαταραχές της αγωγιμότητας

Κλασσικός ρυθμός Κλασσικός ρυθμός WenckebachWenckebachMobitzMobitz II

Παρατηρείται προοδευτική επιμήκυνση των Παρατηρείται προοδευτική επιμήκυνση των PRPR διαστημάτων μέχρι διαστημάτων μέχρι να επακολουθήσει μία παύλανα επακολουθήσει μία παύλα

Το διάστημα της παύλας είναι μικρότερο από 2 Το διάστημα της παύλας είναι μικρότερο από 2 RRRR διαστήματα διαστήματα

•Φυσιολογικά άτομα

•Αθλητές

•Διέγερση του πνευμονογαστρικού

•Φάρμακα (δακτυλίτιδα, κινιδίνη, β-ανασταλτές

•Ρευματικός πυρετός

•Μυοκαρδίτιδα κ.ά.

Mobittz II Mobittz II 22ουου βαθμού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμόςκολποκοιλιακός αποκλεισμός

Τα βέλη δείχνουν δύο κύματα Ρ χωρίς ανάλογη κοιλιακή Τα βέλη δείχνουν δύο κύματα Ρ χωρίς ανάλογη κοιλιακή ανταπόκρισηανταπόκριση

•Οργανικές καρδιακές παθήσεις

Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμόςΠλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός

Ανεξαρτησία λειτουργίας κόλπων και κοιλιώνΑνεξαρτησία λειτουργίας κόλπων και κοιλιών

Ένα αυτοδύναμο κοιλιακό κέντρο δίνει στις κοιλίες ρυθμό 45 σφύξεων/1Ένα αυτοδύναμο κοιλιακό κέντρο δίνει στις κοιλίες ρυθμό 45 σφύξεων/1

Τα διαστήματα ΡΡ είναι άνισα (είναι δυνατόν να είναι και ίσα) και δεν Τα διαστήματα ΡΡ είναι άνισα (είναι δυνατόν να είναι και ίσα) και δεν συνδέονται με τα επάρματα συνδέονται με τα επάρματα QRSQRS

• ΣΥΓΓΕΝΗ

• ΕΠΙΚΤΗΤΑ

1. Έμφραγμα/Ισχαιμία

2. Φλεγμονή (λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, σαρκοείδωση)

3. Τραύμα

4. Φάρμακα (διγοξίνη, β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές

Αποκλεισμός αριστερού σκέλουςΑποκλεισμός αριστερού σκέλους

1.1. QRS > 0,12 secQRS > 0,12 sec

2.2. Μονοφασικά κύματα Μονοφασικά κύματα R R στις Ι και στις Ι και V6V6

3.3. Τα Τα ST-T ST-T κινούνται στην αντίθετη κατεύθυνση από κινούνται στην αντίθετη κατεύθυνση από τα τα QRS QRS στις αριστερές απαγωγέςστις αριστερές απαγωγές

•Στεφανιαία νόσος

•Υπέρταση

•Νόσος αορτικής βαλβίδας

•Μυοκαρδιοπάθεια

1

2

2

3

Αποκλεισμός δεξιού σκέλουςΑποκλεισμός δεξιού σκέλους

•Φυσιολογική παραλλαγή

•Δεξιά κοιλιακή υπερτροφία ή strain (π.χ. πνευμονική εμβολή)

•Συγγενής καρδιακή νόσος (έλλειμμα μεσοκολπικού διαφράγματος

•Στεφανιαία νόσος

ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΟ ΑΞΟΝΑ: ΔΙΔΕΣΜΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ (εαν συνυπαρχει RAD ή LAD)

Σύνδρομο Σύνδρομο Wolf-Parkinson-WhiteWolf-Parkinson-White

To PR To PR < 0,12 < 0,12 secsec

Κύματα δΚύματα δ ( (βέλος), ενδεικτικά πρώιμης διέγερσηςβέλος), ενδεικτικά πρώιμης διέγερσης

Διευρυμένα Διευρυμένα QRSQRS

Εμφανίζεται στο 0,2-0,4% του συνολικού πληθυσμούΕμφανίζεται στο 0,2-0,4% του συνολικού πληθυσμού

Σε ποσοστό 50% περίπου προκαλεί διάφορες αρρυθμίεςΣε ποσοστό 50% περίπου προκαλεί διάφορες αρρυθμίες

•Συνήθως δεν υπάρχει υποκείμενη νόσος

•Epstein

•Yπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

•Πρόπτωση μιτροειδούς

•Διατατική μυοκαρδιοπάθεια

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίουΟξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Οπίσθιο έμφραγμαΟπίσθιο έμφραγμα

Ανάσπαση των Ανάσπαση των STST στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVFaVF

Αναστροφή των Αναστροφή των ST ST στις πρόσθιες απαγωγέςστις πρόσθιες απαγωγές

Ισχαιμική καρδιακή νόσοςΙσχαιμική καρδιακή νόσος(Παλιό οπίσθιο έμφραγμα)(Παλιό οπίσθιο έμφραγμα)

Εμφανίζεται Εμφανίζεται Q Q στις απαγωγές του κάτω τοιχώματοςστις απαγωγές του κάτω τοιχώματος

Υπερτροφία της αριστεράς κοιλίαςΥπερτροφία της αριστεράς κοιλίας

Υπάρχουν πολλοί Υπάρχουν πολλοί δείκτες της υπερτροφίας δείκτες της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίαςτης αριστεράς κοιλίαςSokolow (Am Heart J Sokolow (Am Heart J 1949):1949): Το άθροισμα των Το άθροισμα των S S στηστη V1 V1 και των και των RR στη στη V5 (V6) >35 mmV5 (V6) >35 mmΚριτήρια Κριτήρια Framingham Framingham (Circulation 1990):(Circulation 1990):

1.1. R avl>11 mm, R V4-6 R avl>11 mm, R V4-6 >25 mm>25 mm

2.2. S V1-3 >25 mm,S V1 + S V1-3 >25 mm,S V1 + RV5 >35 mm, R I + S III RV5 >35 mm, R I + S III > 25 mm> 25 mm

•Υπέρταση

•Βαλβιδικές παθήσεις αορτής

•Άλλες οργανικές βλάβες της καρδιάς

Strainδ/χες επαναπολωσης

Υπερτροφία της δεξιάς κοιλίαςΥπερτροφία της δεξιάς κοιλίας

Χαρακτηρίζεται από Χαρακτηρίζεται από άξονα +110άξονα +110οο

Υψηλά Υψηλά R R στην απαγωγή στην απαγωγή V1V1

Διευρυμένα Διευρυμένα QRS V1-V3QRS V1-V3

Κατάσπαση Κατάσπαση ST ST και και αντιστραμμένα αντιστραμμένα T T στις στις απαγωγές απαγωγές V1-V4V1-V4

Έντονα βαθιά Έντονα βαθιά SS στις στις απαγωγές απαγωγές V5, V6, I, aVLV5, V6, I, aVL

•Πνευμονική υπέρταση

•Στένωση της πνευμονικής

•Χρόνια πνευμονική καρδιά

•Κ.ά.

ΥπερκαλιαιμίαΥπερκαλιαιμία

Εκσεσημασμένη διεύρυνση των Εκσεσημασμένη διεύρυνση των QRSQRS

Υψηλά ΤΥψηλά Τ

Στην υπερκαλιαιμία είναι δυνατόν ο μυς των Στην υπερκαλιαιμία είναι δυνατόν ο μυς των κόλπων να παραλύσει και να απουσιάζουν τα κόλπων να παραλύσει και να απουσιάζουν τα κύματα Ρκύματα Ρ

Πνευμονική εμβολήΠνευμονική εμβολήΠοικιλία ΗΚΓραφικών ευρημάτων, ανάλογα με τη βαρύτηταοικιλία ΗΚΓραφικών ευρημάτων, ανάλογα με τη βαρύτητα

1.1. Ατελής ή πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλουςΑτελής ή πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλους

2.2. S S στην Ι και στην στην Ι και στην aVL > 1,5 xil.aVL > 1,5 xil.

3.3. ZZώνη μεταπτώσεωςώνη μεταπτώσεως QRS QRS στη στη V5V5

4.4. QS QS στις ΙΙΙ και στις ΙΙΙ και aVFaVF, όχι όμως στη ΙΙ, όχι όμως στη ΙΙ

5.5. Άξονας Άξονας QRS > 90QRS > 9000 ή ενδιάμεσοςή ενδιάμεσος

6.6. Χαμηλά δυναμικά στις απαγωγές των άκρωνΧαμηλά δυναμικά στις απαγωγές των άκρων

7.7. Αναστροφή του Τ στις ΙΙΙ, Αναστροφή του Τ στις ΙΙΙ, aVF aVF ή στις ή στις V1-V4V1-V4

Further reading

Παπαζάχος. Το ΗΚΓ στην Κλινική Πράξη. Eκδόσεις Λίτσας, 2000 (40€)

Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed. Mosby 2006

http://library.med.utah.edu/kw/ecg/ecg_outline/index.html

http://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp