Άρτεμις Πολυζώη Επικουρικός Αναισθ/γος ΓΝΠ “ Π. & Α....

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ: ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ

ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΑΙΔΙΟΥ - ΕΝΗΛΙΚΑ

Άρτεμις Πολυζώη

Επικουρικός Αναισθ/γος ΓΝΠ “Π. & Α. Κυριακού”

13/4/2013

1

ΟΡΙΣΜΟΙ

Νεογνό: 1ημ - 30 ημερών Βρέφος: 1μ – 12 μηνών Παιδί: 1 – 12 ετών

Ηλικία κύησης (ΗΚ)

Νεογνά: Πρόωρα: ΗΚ <37εβδ

Τελειόμηνα: με ΗΚ 37 – 41 εβδ

Παρατασιακά: με ΗΚ >42εβδ

Βάρος Γέννησης (ΒΓ)

Τελειόμηνα με ΒΓ >2500γρ

Χαμηλού βάρους με ΒΓ <2500γρ

Πολύ χαμηλού βάρους με ΒΓ<1500γρ2

Τα παιδιά δεν είναι μικροί ενήλικες!!

Ανατομικές, φυσιολογικές και φαρμακολογικές διαφορές

3

ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΕΝΗΛΙΚΑ……

Age Height (cm) Weight (Kg) Surface Area (m²)

Newborn 50 (1/3) 3.2 (1/20) 0.2 (1/8)

3m 60 5.7 0.3

1yr 70 10 0.45

3yr 84 15 0.6

7yr 120 25 0.8

10yr 140 32 1

12yr 150 40 1.2

15yr 165 53 1.5

Adult 170 70 1.7

4

ΚΕΦΑΛΗ

Νεογνό: 20% της ολικής επιφάνειας σώματος (ΟΕΣ) Ενήλικας: 9% της ΟΕΣ

Μεγάλο μέγεθος εγκεφάλου σε σχέση με το σώμα:

1/10 ΣΒ Kg (νεογνό) 1/50 ΣΒ Kg (ενήλικα)

6 μήνες: 50% του ενήλικος

2-3 χρ: 75% »

5χρ: 90% »

10χρ: 95% »

Περίμετρος κεφαλής:

Νεογνό: 33 – 35εκ 2χρ: 47εκ Ενήλικας: 53εκ

5

ΚΝΣ: ΤΟ ΑΝΩΡΙΜΟΤΕΡΟ ΜΕΙΖΟΝ ΟΡΓΑΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Πολλαπλασιασμός:

• δενδριτών

• νευρογλοίας

• νευραξόνων

• μυελίνης

• αγγείων

Ευαισθησία σε:

• υποξία

• ισχαιμία

• σπασμούς

• ενδοεγκεφαλική αιμορραγία

• πλημμελή θρέψη

• διαταραχές αμινοξέων (πχ φαινυλκετονουρία)

6

ΠΗΓΕΣ ΚΑΙ ΡΑΦΕΣ Νεογνό:

Στοιχεία ινώδη και κινητά

Ανάπτυξη κρανίου και εγκεφάλου.

• 8 εβδ:

Κλείνει η Οπίσθια Πηγή.

18 μήνες:

Κλείνει η Πρόσθια Πηγή.

• Καθυστερημένη εμφάνιση κλινικών σημείων ενδοκρανίου υπέρτασης

7

8

• Ψηλάφηση Πηγών:

έμμεσος καθορισμός βαθμού Ενδοκράνιας πίεσης (ICP)• Τοποθέτηση Μετατροπέα:

ακριβής, μη επεμβατική εκτίμηση της πραγματικής ICP

Μεγαλύτερα παιδιά – ενήλικες:• Θόλος κρανίου: άκαμπτη κατασκευή

καθορισμένος όγκος: 80% εγκέφαλος

12% αίμα

8% ΕΝΥ• ICP: υπερσκηνίδιος πίεση του ΕΝΥ.

φτ ≤ 10mmHg

θέση μέτρησης: πλάγιες κοιλίες ή πάνω από τον εγκεφ. Φλοιό ή στην πλαγία κατακεκλιμένη θέση στην ΟΜΣΣ.

• Ενδοκράνια Ενδοτικότητα (ICC): μέγεθος μεταβολής της ICP ως απάντησης στις μεταβολές του Ενδοκράνιου Όγκου (ICV).

ΑΙΜΑΤΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΦΡΑΓΜΟΣ: ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΤΩΝ ΤΡΙΧΟΕΙΔΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΜΕ ΠΕΡΙΠΛΟΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΑΠΟ ΣΤΕΓΑΝΕΣ ΣΥΝΔΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΟΔΙΑ ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΠΟΥ ΑΚΟΥΜΠΟΥΝ ΣΤΟ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ ΚΑΙ ΤΗ ΒΑΣΙΚΗ ΤΟΥ ΜΕΜΒΡΑΝΗ

10

Νεογνό: ατελώς ανεπτυγμένος

Απρόβλεπτες απαντήσεις σε φάρμακα και άλλες ουσίες:

• Οπιοειδή, βαρβιτουρικά, αντιβιοτικά, χολερυθρίνη διέρχονται πιο εύκολα.

• Αυξημένος κίνδυνος Κερνίκτερου (πυρηνικού ίκτερου)

Η Αλβουμίνη ορού συνδέεται με φάρμακα αντί της χολερυθρίνης (διαζεπάμη, φουροσεμίδη,

σουλφοναμίδες πχ).

Υποθερμία και Οξέωση επιτείνουν την αντίδραση.

11

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ – ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΑΤΙΚΗ ΡΟΗ - ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗ

• Εγκεφαλική Αιματική Ροή (CBF):

• Εγκεφαλικός Μεταβολικός Ρυθμός (CMRO2):

12

Ηλικία CBF

Πρόωρα – νεογνά 40 – 42 ml/100gr/min

6μ – 3χρ 90 ml/100gr/min

3χρ – 12χρ 100 ml/100gr/min

Ενήλικας 50 ml/100gr/min

Ηλικία CMRO2

Νεογνά 2,3 ml /100gr/min

Παιδιά 5,2ml /100gr/min

Ενήλικας 3 – 3,5 ml /100gr/min

Στα πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά:

Οι χαμηλές CBF και CMRO2 τα καθιστούν πιο ανθεκτικά, σχετικά, στην υποξαιμία.

Στα παιδιά:

Η αυξημένη CBF και η αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης εξυπηρετούν τον υψηλό τους CMRO2.

• CBF και PaCO2:

Ισχυρή διασταλτική δράση στα εγκεφαλικά αγγεία.

Σχέση ευθέως ανάλογη μεταξύ 20 – 80mmHg. Νεογνό: ατελής απάντηση σε μεταβολές της PaCO2

• CBF και PaO2:

Μικρή επίδραση στα εγκεφαλικά αγγεία.

Σημαντική υποξία (<50mmHg ) προκαλεί αύξηση της CBF. Νεογνό: η απάντηση έρχεται σε μικρότερη πτώση της PaO2.

13

• CBF και MAP (Αυτορρύθμιση):

Η CBF παραμένει σταθερή μεταξύ 60 - 160mmHg.

Νεογνό: παρούσα η αυτορρύθμιση στη γέννηση.

Χαμηλότερο όριο: πιθανώς 20 - 40 mmHg

Συνθήκες στρες (υποξία, υπερκαπνία ) κυρίως στα πρόωρα: κατάργηση του μηχανισμού - CBF ακολουθεί παθητικά την MAP (εγκεφαλική ισχαιμία – ενδοεγκεφ και ενδοκοιλιακή αιμορραγία).

14

ΑΝΣ

Νεογνό: ατελώς ανεπτυγμένο• ΠΝΣ: επικρατεί (πλήρως λειτουργικό)• ΣΝΣ : ωρίμανση: 4ο – 6ο μήνα.

Βραδυκαρδία

(λαρυγγοσκόπηση, αναρρόφηση, χολινεργικά φ: πχ αλοθάνιο, σκωλίνη)

Προχορήγηση Ατροπίνης (0,02 – 0,05mg/Kg)• Αντανακλαστικό Λάρυγγα: πολύ ισχυρό

Λαρυγγόσπασμος, βραδυκαρδία, άπνοια.15

ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΣΥΝΑΨΗ

Νεογνό: ανώριμη

η απάντηση στα μυοχαλαρωτικά ποικίλλει.

(άλφα επίπεδο μυοχάλασης σε μεγαλύτερα παιδιά με συγκεκριμένη συγκέντρωση μυοχαλαρωτικού στο πλάσμα επιτυγχάνεται με παρόμοια ή μικρότερη

συγκέντρωση σε βρέφη)

Μερικά βρέφη είναι ευαίσθητα στα μη αποπολωτικά, σε άλλα παρατηρείται αντίσταση.

Χρήση νευροδιεγέρτη, αξιολόγηση κλινικών σημείων. Ωρίμανση μέσα σε λίγες εβδομάδες (από τη γέννηση;) 16

ΑΝΤΙΛΗΨΗ ΠΟΝΟΥ.

Πρόωρα, νεογνά: υπαρκτή.

• Υπέρταση• Ταχυκαρδία• Αύξηση ICP

• Νευροενδοκρινική αντίδραση

Επιβλαβής στα νεογνά. Ουδός πόνου: χαμηλότερος στα μικρά παιδιά σε

σχέση με μεγαλύτερα και ενηλίκους.

Επαρκής αναλγησία.17

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Έμβρυο:

• Φλεβώδης Πόρος (Ductus Venosus)

• Αρτηριακός - Βοτάλειος Πόρος

(Ductus Arteriosus)

• Ωοειδές Τρήμα

(Foramen Ovale)

Πνευμονική και Συστηματική κυκλοφορία είναι παράλληλες.

19

Γέννηση:

στα πρώτα λεπτά η εγκατάσταση κυκλοφορίας τύπου ενήλικα.

• Έκπτυξη του πνεύμονα ....Λειτουργική απόφραξη Ωοειδούς Τρήματος και Βοτάλειου Πόρου.

Μετά 2 εβδ ζωής: • Ανατομική απόφραξη Βοτάλειου Πόρου

Μετά αρκετούς μήνες: • Ανατομική απόφραξη Ωοειδούς Τρήματος

Νεογνό: κυκλοφορικό παραμένει σε μεταβατική κατάσταση

Επάνοδος εμβρυϊκής κυκλοφορίας

(νεογνικά νοσήματα, υποξία, οξέωση )

Νεογνικός θάνατος.

20

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Έμβρυο –

Πρώιμα νεογνικά στάδια:

• Μεγάλο νούμερο μη συσταλτών δομών μέσα στο μυοκαρδιακό ιστό: γρήγορη κυτταρική ανάπτυξη

• Μειωμένη συσταλτικότητα

μυοκαρδίου

• Κοιλίες : λιγότερο ευένδοτες

• ΟΠ: περιορίζεται

• ΚΠ=ΚΣ χ ΟΠ

21

• ΚΠ=200ml/Kg/min• ΚΣ έως 200σφ/λεπτό

• Αυξημένη ευαισθησία στην κατασταλτική δράση φ (* βραδυκαρδικών: ΒΝΖ, πτητικά αναισθητικά

πχ)

• Αναερόβιος Γλυκολυτικός Μεταβολισμός:• Μυοκάρδιο ανθεκτικό στην υποξία.

Μετακίνηση αίματος σε ζωτικά όργανα.

3 μήνες εξωμ ζωής:• αύξηση σε νούμερο των μυοκαρδιακών ινών

• καλύτερη οργάνωση συσταλτών δομών• κυρίαρχη η αριστερά κοιλία. 22

ΝΕΥΡΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Νεογνό:• Συμπαθητική νεύρωση του μυοκαρδίου αραιή, μη

ολοκληρωμένη• Μειωμένες αποθήκες Κατεχολαμινών

• Έντονη επικράτηση ΠΝΣ

• Επιρρεπές σε βραδυκαρδία (πχ σε υποξία, μετά Σκωλίνη)

• Ελαττωμένη απάντηση σε Αδρενεργικά φ.

• Σχετικά μεγάλες δόσεις Αδρενεργικών φ.

• Υποξαιμία δρα άμεσα στο μυοκάρδιο

• Βραδυκαρδία

23

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Νεογνό: • > % αγγειοβριθών ιστών /Kg ΣΒ

• < < Συστηματικές Αγγειακές Αντιστάσεις

(> ΚΠ - < ΑΠ )

• Αντιρροπεί δύσκολα τις μεταβολές του ενδοαγγειακού όγκου.

• Οι ανώριμοι τασεοϋποδοχείς καταστέλλονται στο αναισθητοποιημένο νεογνό

ΑΠ εξαρτάται από τον Ενδοαγγειακό Όγκο.

24

Πρόωρο

Νεογνό

1χρ 5χρ Ενήλικας

ΚΣ 150±20

130±20

120±20 100±10 75±10

ΣΑΠ (mmHg)

50±3 80±8 105±30 109±14 122±30

ΔΑΠ (mmHg)

30±3 60±8 69±25 69±9 75±20

Κατανάλωση Ο2 (ml/Kg/min)

8±1,4 6±1,0 5,2±0,1 6,0±1,1 3,4±0,6

Όγκος αίματος (ml/Kg)

90-115 85-90 80 75 65

25

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ

Στη γέννηση:Έκπτυξη πνεύμονα: > pO2 και << πνευμονικών

αγγειακών αντιστάσεων

Κυκλοφορία ενήλικα

• Λεπτό μυϊκό τοίχωμα: < ικανότητα αντίδρασης

Υποξία, Οξέωση: >> των αγγειακών αντιστάσεων

Επάνοδο εμβρυϊκής κυκλοφορίας(διάνοιξη Βοταλείου Πόρου, διαφυγή αίματος μέσω

Ωοειδούς τρήματος) 2 εβδ εξωμ. ζωής: Η Πίεση της Πνευμονικής Αρτηρίας στα επίπεδα

ενήλικα.

26

ΝΑ ΘΥΜΟΜΑΣΤΕ.....

Η ΚΠ εξαρτάται από την ΚΣ.

Α ΑΠ εξαρτάται από τον Ενδοαγγειακό Όγκο.

Έντονη επικράτηση ΠΝΣ

Μεγάλη ευαισθησία σε κατασταλτική δράση φ, υποξία, οξέωση: Βραδυκαρδία, Επαναφορά Εμβρυϊκής Κυκλοφορίας

Κλινικά σημαντική βραδυκαρδία: ΚΣ<60 σφ/λεπτό ή μειώνεται ταχέως παρά την επαρκή οξυγόνωση και αερισμό και συνοδεύεται από πτωχή συστηματική αιμάτωση.

27

ΠΑΙΔΙΚΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ

Ευρύ ινιακό οστούν / μεγάλο κεφάλι: κάμψη του αεραγωγού

Μεγάλη γλώσσα σε σχέση με την κάτω γνάθο (<2χρ)

Στενές ρινικές θαλάμες

Προβάλλουσες αμυγδαλές και αδεν. εκβλαστήσεις.

Η θέση ‘εισπνοής πρωινού αέρα’ επιτυγχάνεται με μικρό μαξιλάρι ή και μικρό ρολό κάτω από τους ώμους.

Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός ή διευθέτηση θέσης κεφαλής

Υποχρεωτική ρινική αναπνοή στα βρέφη <3μηνών.

Απόφραξη: ρινικές εκκρίσεις

ανατομικές παραλλαγές

πλούσιο αδενοειδή ιστό

που εύκολα αιμορραγεί.

29

Triple jaw maneuver 1. mouth open 2. mandible displaced anteriorly 3.downward. (προς τα εμπρός μετακίνηση ατλαντοϊνιακής άρθρωσης)It relieves the obstruction.

30

Επιγλωττίδα πιο μεγάλη και χαλαρή

Πρόσθια και κεφαλική θέση του λάρυγγα: Α1 βρέφη

Α3 – Α4 έως 7χρ

Α4 – Α5 ενήλικας

Βρέφη: σχήμα ‘Ω’,

45ο γωνία εισόδου στο φαρυγγικό τοίχωμα (πιο οξεία σε σχέση με του ενήλικα).

άμεσα ανασήκωση της επιγλωττίδας με ευθεία λάμα

Ενήλικας: σκληρή, επίπεδη, παράλληλη στο τραχειακό τοίχωμα.

Πίεση στον κρικοειδή χόνδρο – χρήση ευθείας λάμας.

31

Λάρυγγας και τραχεία έχουν χοανοειδές σχήμα

Μικρή κρικοθυρεοειδική μεμβράνη

Στενότερο σημείο τραχείας:Παιδιά <8 – 10χρ: Κρικοειδής

χόνδροςΕνήλικας: γλωττίδα (φωνητ.

χορδές)

χρήση ΕΤΤ χωρίς μπαλονάκι, ώστε να επιτυγχάνουμε διαφυγή πέριξ του ΕΤΤ <25 – 30 cmH2O με:

αποφυγή βαροτραύματος αποφυγή υπερβολικής πίεσης

του βλεννογόνου.

Κρικοθυρεοτομή δια βελόνης: δύσκολη

Κρικοθυρεοτομή χ/κή: αδύνατη

34

Βραχεία τραχεία και τράχηλος.

Μαλακοί χόνδροι τραχείας, εσωτερικής διαμέτρου 4mm στο βρέφος.

(8mm: ενήλικες)

Νεογνική τραχεία: 2 – 3 cm.

εύκολη αποσωλήνωση, εύκολα ενδοβρογχική

διασωλήνωση

ΠΑΝΤΑ: επαναπροσδιορισμός

θέσης ΕΤΤ, καλή σταθεροποίηση.

Ο αεραγωγός αποφράσσεται εύκολα

οίδημα 0,5 - 1 mm: πλήρη απόφραξη.

35

Εξίσωση Hagen – Poiseuille:

R = 8nl

r⁴π

R= αντίσταση στη ροή

L= μήκος αγωγού

r= ακτίνα αγωγού

n= ιξώδες αερίου

36

George A. Gregory, Jalil Riazi: The difficult pediatric airway. Anesthesiology Clinics of North America 1998: 729-738 37

Αρυταινοειδείς πιο μεγάλοι, φωνητικές χορδές με περισσότερο πρόσθια γωνίωση.

Η δίοδος του ΕΤΤ μπορεί να αποβεί πιο δύσκολη.

38

Κυψελίδες μικρές – ανώριμες – πολύ λίγο ευένδοτες – μικρή ελαστικότητα

Χόνδρινο θωρακικό τοίχωμα πολύ ευένδοτο

↑ πιθανότητα σύγκλεισης – > Όγκος Σύγκλεισης στα παιδιά (CV)

↑ Νεκρός Χώρος

↑ επανεισπνοή Μικρή αντίσταση στην

ελαστική επαναφορά του πνεύμονα

εισπνοή: σύμπτωση θωρακικού τοιχώματος

εκπνοή: δύσκολη η διατήρηση της FRC (Λειτ. Υπολειπ. Χωρητ.)

↓ ↓ εφεδρείες Ο2εφεδρείες Ο2..

39

Οριζόντια θέση πλευρών – μεγάλη κοιλιά

Γενική αναισθησία Εύκολα ο CV >>> FRC

Αυξημένες αντιστάσεις αεραγωγών

Κατανάλωση Ο2 2πλάσια στο βρέφος:

(5-6 ml/Kg/min) Κυψελιδικός αερισμός Va

μεγαλύτερος στα παιδιά: 100-150ml/Kg/min

↑Αναπν. συχνότητα

↓ έκπτυξη στην αναπνοή ↓ FRC παιδιά > ενήλικες Διαταραχή V / Q

αυξάνεται ο νεκρός χώρος

Υποξία PEEPPEEP

CPAPCPAP

↑ Αναπνευστικό έργο Va / FRC = 4,5 / 1 (παιδιά)

1,5 / 1 (ενήλικα)

γρήγορη εξίσωση αερίων εισπνεόμενων και κυψελιδικών

40

↓ αριθμός μ. ινών τύπου I - ↑ τύπου II (75% στο διάφραγμα)

Αντίσταση στα πτητικά αναισθητικά:

Οι μυς του ανώτερου αναπνευστικού είναι πολύ επιρρεπείς στα πτητικά, πολύ περισσότερο των παιδιών σε σχέση με των ενηλίκων. Συχνή είναι η απόφραξη του ανώτερου αναπνευστικού κατά την εισπνευστική εισαγωγή.

Μικρά βρέφη, κυρίως πρόωρα, είναι επιρρεπή στην κόπωση σε οποιαδήποτε ↑ αναπνευστικού έργου

Άπνοια

41

ΕΝΑΡΞΗ ΡΥΘΜΙΚΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Αναπνευστικοί μύες: ενεργοποιούνται ήδη στη μήτρα! Ρυθμική αναπνοή: ενεργοποιείται από παράγοντες:

• Βιοχημικούς (υποξαιμία, υπερκαπνία)• Περιβαλλοντικούς (επαφή, βαρύτητα, θερμοκρασία…)

1ες αναπνοές… >> αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις: έκπτυξη πνευμόνων: υπολειπόμενος όγκος

Στη συνέχεια…. << πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις: αυξάνεται η ροή του αίματος: οξυγόνωση βελτιώνεται.

Επιφανειοδραστικός παράγοντας: • Πνευμονοκύτταρα τύπου ΙΙ

• Από την 20η εβδ κύησης με επιτάγχυνση παραγωγής: 30 – 34ης εβδομάδας

• Επενδύει τις κυψελίδες μειώνοντας την επιφανειακή τους τάση και σταθεροποιώντας τες

• Εγκαθίσταται με την παρουσία του η ρυθμική διόγκωση των πνευμόνων και σταθεροποιούνται οι διάφοροι

όγκοι.

43

ΝΑ ΘΥΜΟΜΑΣΤΕ....

Μικρότερη ευενδοτότητα πνευμόνων Μεγαλύτερη ευενδοτότητα θωρακικού τοιχώματος Μικρότερη ΛΥΧ: μειωμένες εφεδρείες Ο2: υποξία +

ατελεκτασία Σχέση V/Q : Βρέφη + παιδιά:

• μικρότερη η επίδραση της βαρύτητας• Μεγαλύτερη η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας

• Η αιμάτωση είναι πιο ομοιόμορφη

Γενική αναισθησία: μείωση ΛΥΧ και κινήσεων διαφράγματος

Εξαρτόμενες περιοχές πνεύμονα: φτωχός αερισμός.44

Ταχύτερη αναπνευστική συχνότητα:

MV=Vt x RR

Vt: παραμένει σταθερός κατά τη διάρκεια της ζωής: 7-10ml/min

RR: αλλάζει με την ηλικία:

Ενήλικας: η υποξία διεγείρει τον αερισμό,

η υπεροξία τον καταστέλλει. Νεογνό: η υπεροξία καταστέλλει τον αερισμό,

η υποξία: διφασική απάντηση: 2-3 λεπτά υπέρπνοιας

…υποαερισμός….άπνοια

(*πρόωρα)

η απάντηση τείνει να εξαφανιστεί μέσα σε μερικές εβδομάδες.

45

Ηλικία (χρόνια)

RR (αναπνοές/λεπτ

ό)

<1 30 - 40

2 – 5 24 – 30

5 – 12 20 – 24

>12 12 – 20

Απειλητική για τη ζωή άπνοια:

Παύση αναπνοής > 20 δεύτερα ή < 20 δεύτερα, αλλά συνοδεύεται από ωχρότητα, κυάνωση, βραδυκαρδία

• Πιο συχνή σε πρόωρα κατά την περιεγχειρητική περίοδο και βάρους γέννησης < 2500γρ

Άπνοια Προωρότητος: Κεντρικού τύπου: πλήρης απουσία αναπνευστικών

κινήσεων Αποφρακτικού τύπου: απόφραξη αεραγωγού – παράδοξες

αναπνευστικές προσπάθειες

Νεογνό: απαντά στο CO2 όπως ο ενήλικας: >Vt

Πρόωρο: > RR, λιγότερο τον Vt

46

ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Όγκος αίματος: πρόωρα: 90 – 115ml/Kg

νεογνό: 80 - 90 ml/Kg

βρέφος: 75 - 80 ml/Kg

παιδί: 70 ml/Kg• Αμέσως μετά τη γέννηση: όγκος αίματος εξαρτάται

από το αίμα μετάγγισης από τον πλακούντα.

• Περίοδος Φυσιολογικής Αναιμίας της βρεφικής ηλικίας.

48

Τύπος Ηb [Ηb] [Ηct]

Γέννηση HbF (80-90%) 13 – 20 gr% 55%

4η – 8η εβδ

8 gr% πρόωρα

8η – 12η εβδ

10 – 11 gr% 30%

4ος μ HbF (10-15%),HbA

12 gr%

6ος - 12ος μ HbF (2%), HbA 35%

>2χρ >έως 12 – 18 gr%

37 – 54%

HbF:

• > χημική συγγένεια προς το Ο2

• < περιεκτικότητα σε 2,3 – DPG

Μετατόπιση της Καμπύλης

Αποδέσμευσης Ο2 προς τα αριστερά:

• Νεογνό:

P50=20mmHg

• Ενήλικας:

P50=27mmHg

49

Νεογνό:• Λευκοκύτταρα: διαταραγμένη λειτουργία (χημειοταξία,

φαγοκύττωση, βακτηριοκτόνος δράση) (* πρόωρα)

• Χρόνοι προθρομβίνης παρατεταμένοι: Ήπαρ ανώριμο

Ελάχιστη μεταφορά παραγόντων πήξεως Βιτ. Κ εξαρτόμενων μέσω πλακούντα

Περαιτέρω ελάττωσή τους τις πρώτες 2 – 3 ημ εξωμ. ζωής.

Χορήγηση Βιτ. Κ Μετά μερικές εβδ: τιμές ενήλικα PT=10-14’’

aPTT=35-45’’ Ελάχιστη αποδεκτή προεγχειρητική Hb;

• Όχι πια 10gr% ή Ηct 30%• Έλεγχος Hb<10 gr%

• Συνεκτίμηση παραγόντων (ηλικία, γενική κατάσταση, χ/ο..)

50

ΝΕΦΡΟΙ – ΣΥΝΘΕΣΗ ΥΓΡΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ

Νεογνό: σχηματισμένοι πλήρως Νεφρώνες – λειτουργικά ανώριμοι (* πρόωρο)

• < Νεφρική αιματική ροή (1200ml/min: ενήλικας)• < Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) (25 – 30%

ενήλικα)• Σωληναριακή λειτουργία ακόμα πιο ανώριμη.

Πολλαπλά ελλείμματα νεφρικής λειτουργίας:• Περιορισμένη ικανότητα απέκκρισης περίσσειας ύδατος,

διαλυμάτων, φ (διγοξίνη, πανκουρόνιο, αντιβιοτικά, αποκλειστές Η2 υποδοχέων κλπ): τοξικότητα

• Γλυκοζουρία: ωσμωτική διούρηση: σημαντική αφυδάτωση• Πρωτεϊνουρία (Αλβουμίνη)

• Χαμηλότερος ουδός αποβολής HCO3- (pH=7,34, HCO3 πλάσματος= 20 – 21mmol/lt)

• Ανεπαρκής ικανότητα αραίωσης ή συμπύκνωσης• Ανεπαρκής ικανότητα απέκκρισης οξέων για αντιρρόπηση

οξειδωτικών καταστάσεων

52

• Διαταραχές κατακράτησης Να: νευρολογικές διαταραχές• Μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης

• Κρ πλ= 0,4 mg/dl (υψηλότερος αναβολικός ρυθμός, μειωμένη μυϊκή μάζα σε σχέση με το ΒΣ)

5ο – 6ο μ: ωριμάζει η σπειραματική λειτουργία 1χρ: GFR ενήλικα 2ο – 3ο χρ: μέγιστο ικανότητας της σωληναριακής

λειτουργίας

53

Νεογνό:

Ο όγκος κατανομής των

υδατοδιαλυτών και λιπόφιλων φ

μεταβάλλεται με την ηλικία.

Υδατοδιαλυτά φ:

Πχ: μυοχαλαρωτικά,

αντιβιοτικά, διγοξίνη,

αντιχολινεστεράσες

>δόση/Kg ΒΣ

Λιποδιαλυτά φ:

Πχ: οπιοειδή, ΒΖΔ, βαρβιτουρικά

• παράταση χρόνου ημίσειας ζωής

TBW ECF ICF Λίπος

πρόωρο

νεογνό 80% ΒΣ 10%

βρέφη 65% ΒΣ 40%

1χρ 25%

εφηβεία

50 % – 60% ΒΣ

20% 40%

54

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ - ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ

Νεογνό: Ήπαρ ανώριμο. (* πρόωρο – μικρά για ΗΚ βρέφη)• < ηπατικής αιματικής ροής (υποξία, υπερκαπνία, διαφυγή μέσω

του Βοτάλειου πόρου, αερισμός με θετικές πιέσεις, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, πτητικοί παράγοντες...)

• < Ηπατικά ένζυμα • Ανώριμοι μηχανισμοί γλυκονεογένεσης.

Έμβρυο: Πηγή ενέργειας η Γλυκόζη της μητέρας

.....λίπος: 16% ΒΣ + γλυκογόνο: 34γρ: τελειόμηνο

1ες 4 - 5 ώρες εξωμ. ζωής: κατανάλωση αποθεμάτων

γλυκογόνου + λίπους: γρήγορη πτώση γλυκόζης πλάσματος.

Εντερική ή παρεντερική διατροφή

56

Υπογλυκαιμία:

Πρόωρο: < 20mg%

Τελειόμηνο: < 30 mg%

Μεγαλύτερα παιδιά: < 40 mg%

συχνή: νεογνά υπό στρες, πρόωρα, μικρά για την ΗΚ βρέφη, βρέφη διαβητικών μητέρων, παρατεταμένη προεγχ/κή νηστεία

Κυάνωση, αναπν. δυσχέρεια, έντονη εφίδρωση, ασταθή θερμοκρασία, ωχρότητα, ταχυκαρδία, λήθαργος, σπασμοί,

άπνοια. Υπεργλυκαιμία:

Γλυκόζη αίματος >125mg% ή Γλυκόζη πλάσματος >150 mg%

συχνή: πρόωρα ΒΣ<1000γρ με παρατεταμένη χορήγηση εφ γλυκόζης

Ωσμωτική διούρηση, αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, νευρολογικές βλάβες (ενδοκοιλιακή αιμορραγία πχ)

57

Νεογνό: Υπερισχύουν Αντιδράσεις Φάσης Ι (διάσπασης)

Βρέφος μεγαλώνοντας: αναπτύσσει Αντιδράσεις Φάσης ΙΙ (σύνθεσης)

• Παρατεταμένος μεταβολισμός φ (πχ οπιοειδών, ΒΖΔ, ακεταμινοφαίνης, σουλφοναμιδών κλπ)

• Υπερχολερυθριναιμία (* πρόωρα και τελειόμηνα) από το μη δεσμευμένο κλάσμα της χολερυθρίνης

Ίκτερος, Πυρηνικός Ίκτερος ή Κερνίκτερος: νευρολογικές διαταραχές – θάνατο:

Φ (φουροσεμίδη, σουλφοναμίδες, διαζεπάμη πχ): αποδεσμεύουν χολερυθρίνη από Αλβουμίνη πλάσματος:

>πιθανότητες κερνίκτερου Υποξία – οξέωση επιτείνουν την παραπάνω αποδέσμευση.

2 – 3χρ: πλήρης ωριμότητα ενζύμων 58

Νεογνό: <παραγωγή Αλβουμίνης και α – οξυγλυκοπρωτεΐνης

• >> [ ] μη συνδεδεμένων φ (ενεργών!) στα όργανα - στόχους. Νεογνό: παρατεταμένη κένωση στομάχου

κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας ανεπαρκής

• > πιθανότητα αναγωγής Νεογνό: Ασταθής ομοιοστασία Ca

Εξαρτάται από τα αποθέματά του.

Όμως: παραθυρεοειδείς αδένες υπολειτουργούν

αποθέματα Βιτ. Κ ανεπαρκή υπασβεστιαιμία

• * πρόωρα, τραύμα κατά τον τοκετό, ασφυξία νεογνού, τοξικότητα αίματος ή πλάσματος

Υπόταση, σπασμοί, αυξημένος μυϊκός τόνος.59

Νεογνό: > επίπεδα κορτιζόλης, ρενίνης, αγγειοτενσίνης,

αλδοστερόνης, θυροξίνης 1ες εβδ εξωμ. ζωής: μείωση

60

ΘΕΡΜΟΡΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Νεογνό: καλά ανεπτυγμένο και ενεργό

Όμως: αδυναμία διατήρησης φυσιολογικής σταθερής θερμοκρασίας κεντρικά

• > BSarea/BWeight ratio: > απώλειες θερμότητας.• Πολύ λεπτό δέρμα + ελλειπές υποδόριο λίπος (* πρόωρα )• > επίπεδα κυψελιδικού αερισμού.• << μυϊκή μάζα: ρίγος• Αντιδρούν στο κρύο με >έκλυση Νοραδρεναλίνης:

+ μεταβολική δραστηριότητα φαιού λίπους (ωμοπλάτες, μεσοθωράκιο, περινεφρική χώρα, πόδια).....παραγωγή Θ +

>>κατανάλωση Ο2.....προϋπάρχουσα υποξία;• Βρέφη άρρωστα και πρόωρα: < αποθήκες φαιού λίπους: πιο

επιρρεπή στο ψύχος.

62

Κρύο – Παρατεταμένη Υποθερμία: Έντονο στρες:

• Υποξαιμία• Μεταβολική οξέωση

• Πιθανότητα μετάπτωσης στην εμβρυϊκή κυκλοφορία• Διαταραχή καρδιακού ρυθμού, ηπατικής και νεφρικής

λειτουργίας• Πνευμονική + περιφερική αγγειοσύσπαση• Πιθανότητα ενδοπνευμονικής αιμορραγίας

• Άπνοια• < λειτουργικότητα παραγόντων πήξεως σε Θ<32ο C

• < λειτουργικότητα PLTs• < ικανότητα αποκατάστασης τραύματος• < λειτουργία ανοσοποιητικού συστήματος

• > πιθανότητα εισβολής μ.οργανισμών + φλεγμονών 63

Η ΓΕΝ. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ;…

Περιορίζει τη θερμορρυθμιστική απάντηση του οργανισμού:

Ο ουδός για την έναρξη των ρυθμιστικών απαντήσεων στο κρύο < 2,5ο C, ενώ > 1ο C όταν

πρόκειται για τη ζέστη Πτητικά – ενδοφλέβια αναισθητικά: αγγειοδιαστολή:

επιτείνουν αποβολή Θ. Οπιοειδή – Μυοχαλαρωτικά: δρουν παρατεταμένα

64

ΣΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΤΟΥ Χ/ΟY...

Απώλεια θερμότητας: • Ακτινοβολία (70%)

• Αγωγιμότητας• Μεταφοράς

• Εξάτμισης ύδατος από αναπνευστική οδό+δέρμα

Σκοπός: Ουδέτερα Θερμικό Περιβάλλον:

‘απαιτήσεις σε Ο2, κατανάλωση Εν, απώλεια θερμότητας είναι ελάχιστες και η κεντρική θερμοκρασία παραμένει σταθερή'.

Μέσες θερμοκρασίες στις οποίες επιτυγχάνεται είναι: • Πρόωρο: 34ο C• Νεογνό: 32ο C• Ενήλικας: 28ο C

65

Μέσα:

• Θέρμανση χ/ου από νωρίς (θ=21 - 26ο C)• Θερμαινόμενα στρώματα έως 40ο C

• Λάμπες θέρμανσης με ακτινοβολία στην κεφαλή • Μονωτικά μέσα (πχ πλαστικές μεμβράνες)

• Καλύμματα κεφαλής• Θερμαινόμενα αναισθητικά αέρια και κεκορεσμένα σε

Η2Ο• Θερμά υγρά καθαρισμού και έκπλυσης σώματος

• Θερμά εφ υγρά• Συνεχής καταγραφή θ (* νεογνά, χ/α μέσης – μεγάλης

διάρκειας, μεγάλες απώλειες υγρών).

66

ΠΗΓΕΣ

Κλινική Αναισθησιολογία, 2η έκδοση, G.E.Morgan JR Παιδιατρική Αναισθησία, Μονογραφία, Εκδόσεις

Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρίας Paediatric Anesthesia, J. Katz, D. Steward Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts

General Hospital, 8th edition Oxford Handbook of Anaesthesia Golden Hour, the Handbook of advanced pediatric life

support’, 2nd edition, D. Nichols, M. Yaster, D. Lappe, J. Haller

‘Anesthesia Secrets’, 3rd edition, J. Duke MD Contin Educ Anaesth Crit Care (2010), 10(6):172-176

67

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!!

68

Άρτεμις Πολυζώη Επικουρικός Αναισθ/γος ΓΝΠ “ Π. & Α....

Documents

Transcript of Άρτεμις Πολυζώη Επικουρικός Αναισθ/γος ΓΝΠ “ Π. & Α....