Καρκίνος ουροδόχου Καρκίνος ουροδόχου κύστηςκύστης

ΧημειοθεραπείαΧημειοθεραπεία

Πάρις Δ. ΜακραντωνάκηςΠάρις Δ. Μακραντωνάκης

Παθολόγος-ΟγκολόγοςΠαθολόγος-Ογκολόγος

Ferlay, J et al. Ann Oncol 2007 18:581-592; doi:10.1093/annonc/mdl498

Estimated incidence of cancer in Europe and European Union, 2006

.

Ferlay, J et al. Ann Oncol 2007 18:581-592; doi:10.1093/annonc/mdl498

Estimated mortality from cancer in Europe and European Union, 2006

ΕισαγωγήΕισαγωγή

Ο καρκίνος από μεταβατικό επιθήλιο είναι σχετικά Ο καρκίνος από μεταβατικό επιθήλιο είναι σχετικά χημειοευαίσθητη χημειοευαίσθητη νόσος.νόσος.

Στην δεκαετία του ’80, πριν από την εισαγωγή του Στην δεκαετία του ’80, πριν από την εισαγωγή του MM--VACVAC

((MethotrexateMethotrexate – – VinblastinVinblastin / / AdriamycineAdriamycine / / CisCispplatinlatin), οι ), οι

ανταποκρίσεις της μεταστατικής νόσου κυμαίνονταανταποκρίσεις της μεταστατικής νόσου κυμαίνονταvv από από 19-19-

30%.30%.

Μετά από μονοθεραπεία ή συνδυασμένη χημειοθεραπεία Μετά από μονοθεραπεία ή συνδυασμένη χημειοθεραπεία περιέχουσα περιέχουσα cisplatincisplatin αυξήθηκε σε αυξήθηκε σε 29-30%29-30%

Η πτωχή όμως Η πτωχή όμως μέση επιβίωσημέση επιβίωση, που δεν υπερέβαινε τους , που δεν υπερέβαινε τους 4-6 4-6 και 8 μήνεςκαι 8 μήνες για μονο- και πολυχημειοθεραπεία αντιστοίχως για μονο- και πολυχημειοθεραπεία αντιστοίχως δεν ενεθάρρυνε την εφαρμογή της.δεν ενεθάρρυνε την εφαρμογή της.

Το Το 19891989 η εικόνα άλλαξε θεαματικά με την η εικόνα άλλαξε θεαματικά με την εφαρμογή του εφαρμογή του MM--VACVAC..

Οι ανταποκρίσεις πλέον ξεπερνούν το Οι ανταποκρίσεις πλέον ξεπερνούν το 70%70% με με 35%35% ΠΥ και η μέση επιβίωση κυμαίνεται ΠΥ και η μέση επιβίωση κυμαίνεται από από 10-1610-16 μήνες. μήνες.

Η χημειοθεραπεία βρέθηκε να είναι Η χημειοθεραπεία βρέθηκε να είναι

δραστικότερη σε δραστικότερη σε λεμφαδενικές μεταστάσειςλεμφαδενικές μεταστάσεις

συγκριτικά προς τις συγκριτικά προς τις σπλαχνικέςσπλαχνικές

με μέση ανταπόκριση με μέση ανταπόκριση 71%71% έναντι έναντι 40%40%

και επιβίωση και επιβίωση 3333 έναντι έναντι 12 μηνών12 μηνών

αντιστοίχως. αντιστοίχως.

Θεραπευτική Θεραπευτική προσέγγισηπροσέγγιση

αναλόγως σταδίουαναλόγως σταδίου

Στάδιο Ι. ΘεραπείαΣτάδιο Ι. Θεραπεία

ΤΤUR UR ακολουθούμενη από ενδοκυστική έγχυση ή ακολουθούμενη από ενδοκυστική έγχυση ή παρακολούθηση στα χαμηλής επικινδυνότητας παρακολούθηση στα χαμηλής επικινδυνότητας

Στα υψηλής επικινδυνότητας ενδοκυστική Στα υψηλής επικινδυνότητας ενδοκυστική έγχυση έγχυση BCGBCG

Κυστεκτομή εάν δεν απαντήσουν στηνΚυστεκτομή εάν δεν απαντήσουν στην

ενδοκυστική έγχυση ενδοκυστική έγχυση BCGBCG

Annals of Oncology 18: ii40-ii41, Annals of Oncology 18: ii40-ii41,

20072007

Στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ. ΘεραπείαΣτάδιο ΙΙ και ΙΙΙ. Θεραπεία

Ριζική κυστεκτομή αφαίρεση πυελικών λεμφαδένων.Ριζική κυστεκτομή αφαίρεση πυελικών λεμφαδένων.

Διατήρηση κύστης με ΤΔιατήρηση κύστης με ΤUR UR και ταυτόχρονη και ταυτόχρονη ακτινοχημειοθεραπεία όταν υπάρχουν αντενδείξεις ακτινοχημειοθεραπεία όταν υπάρχουν αντενδείξεις για κυστεκτομή.για κυστεκτομή.

Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες και μία μετα-ανάλυσης Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες και μία μετα-ανάλυσης υποστηρίζουν την υποστηρίζουν την προεγχειρητική χημειοθεραπείαπροεγχειρητική χημειοθεραπεία πρό της κυστεκτομής για όγκους πρό της κυστεκτομής για όγκους Τ2-3.Τ2-3.

Η μετεγχειρητική (Η μετεγχειρητική (adjuvant) adjuvant) θεραπεία δεν συνιστάται θεραπεία δεν συνιστάται

στην κλινική πράξη.στην κλινική πράξη.

Annals of Oncology 18: ii40-ii41, Annals of Oncology 18: ii40-ii41, 20072007

Στάδιο ΙΣτάδιο ΙVV. Θεραπεία. Θεραπεία

Χημειοθεραπεία περιέχουσα πλατίνη.Χημειοθεραπεία περιέχουσα πλατίνη.

Η καρβοπλατίνη ή μονοθεραπεία με ταξάνες ή Η καρβοπλατίνη ή μονοθεραπεία με ταξάνες ή Gemcitabine Gemcitabine είναι εναλλακτικές λύσεις.είναι εναλλακτικές λύσεις.

Επιλεγμένοι ασθενείς με τοπικά προχωρημένη Επιλεγμένοι ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο(Τ4νόσο(Τ4bb, Ν1) μπορεί να χειρουργηθούν ή να , Ν1) μπορεί να χειρουργηθούν ή να ακτινοβοληθούν μετά την χημειοθεραπεία.ακτινοβοληθούν μετά την χημειοθεραπεία.

Ανακουφιστική ακτινοθεραπεία συνιστάται ως Ανακουφιστική ακτινοθεραπεία συνιστάται ως συμπτωματική αγωγή.συμπτωματική αγωγή.

Annals of Oncology 18: ii40-ii41, Annals of Oncology 18: ii40-ii41, 20072007

ΜονοχημειοθεραπείαΜονοχημειοθεραπεία

Σε μελέτες φάσης ΙΙ ή Ι/ΙΙ, δέκα φάρμακα Σε μελέτες φάσης ΙΙ ή Ι/ΙΙ, δέκα φάρμακα έχουν δώσει αξιόλογες ανταποκρίσεις (29-έχουν δώσει αξιόλογες ανταποκρίσεις (29-42%), ενώ οκτώ άλλα επιφέρουν ύφεση σε 42%), ενώ οκτώ άλλα επιφέρουν ύφεση σε 12-19% των ασθενών.12-19% των ασθενών.

Η Η cisplatincisplatin παραμένει καθοριστικό παραμένει καθοριστικό φάρμακο και βασικό συστατικό των φάρμακο και βασικό συστατικό των συνδυασμώνσυνδυασμών

Η Η PaclitaxelPaclitaxel και η και η DocetaxelDocetaxel έχουν επιτύχει έχουν επιτύχει

ενθαρρυντικές ανταποκρίσεις (ενθαρρυντικές ανταποκρίσεις (42%42% και και 31%,31%, φάση ΙΙ φάση ΙΙ

αντιστοίχως) και ήδη δοκιμάζονται σε διάφορους αντιστοίχως) και ήδη δοκιμάζονται σε διάφορους

συνδυασμούς.συνδυασμούς.

Η Η GemcitabineGemcitabine, αποτελεί ίσως τον πλέον , αποτελεί ίσως τον πλέον

μελετημένο και ενδιαφέροντα νέο παράγοντα.μελετημένο και ενδιαφέροντα νέο παράγοντα. Σε Σε

πολλές μελέτες φάσης Ι και ΙΙ η ανταπόκριση κυμάνθηκε πολλές μελέτες φάσης Ι και ΙΙ η ανταπόκριση κυμάνθηκε

από από 23-28%23-28% και η μέση επιβίωση από και η μέση επιβίωση από 5-12.4 μήνες5-12.4 μήνες. .

Συνδυασμένη Συνδυασμένη

χημειοθεραπείαχημειοθεραπεία Πέραν του καθιερωμένου Πέραν του καθιερωμένου MM--VACVAC, αρκετοί συνδυασμοί που , αρκετοί συνδυασμοί που

αναπτύχθηκαν στις ΗΠΑ και την Ευρώπη έχουν δώσει αναπτύχθηκαν στις ΗΠΑ και την Ευρώπη έχουν δώσει

ικανοποιητικά αποτελέσματα στον μεταστατικό ΚΜΕ.ικανοποιητικά αποτελέσματα στον μεταστατικό ΚΜΕ.

Αναφέρονται ταΑναφέρονται τα:: CMVCMV ( (CisplatinCisplatin / / MethotrexateMethotrexate / / VinblastineVinblastine, της , της EORTCEORTC / /

MRCMRC),), OS OS 56%56% CR CR 28%.28%. CISCACISCA ( (CisplatinCisplatin / / CyclophosphamideCyclophosphamide / / AdriamycineAdriamycine, από το , από το

MD AndersonMD Anderson, , USAUSA)) CMCM ( (CisplatinCisplatin / / MethotrexateMethotrexate, της , της EORTCEORTC / / MRCMRC), ), MM--VECVEC ( (MethrotrexateMethrotrexate, , VinblastineVinblastine / / EpirubicineEpirubicine / / CisplatinCisplatin).).

Μέχρι σήμερα, την υψηλότερη δραστικότητα φαίνεται να Μέχρι σήμερα, την υψηλότερη δραστικότητα φαίνεται να διατηρεί το διατηρεί το MM--VACVAC

Ο συνδυασμός Ο συνδυασμός PaclitaxelPaclitaxel με με CarboplatinCarboplatin έχει δώσει έχει δώσει

ενθαρρυντκές ανταποκρίσεις της τάξης του ενθαρρυντκές ανταποκρίσεις της τάξης του 53-67%53-67%

σε μη προθεραπευμένους ασθενείς, ενώ σε συνδυασμούς σε μη προθεραπευμένους ασθενείς, ενώ σε συνδυασμούς

με με GemcitabineGemcitabine η δραστικότητα κυμαίνεται σε παρόμοια η δραστικότητα κυμαίνεται σε παρόμοια

επίπεδα.επίπεδα.

Σε συνδυασμούς όπως Σε συνδυασμούς όπως CisplatinCisplatin και και MethotrexateMethotrexate ή ή

IfosfamideIfosfamide ή ή GemcitabineGemcitabine παρατηρήθηκαν παρατηρήθηκαν

ανταποκρίσεις ανταποκρίσεις 40%,40%, 68%68% και και 79%79% αντιστοίχως. αντιστοίχως.

Θεραπευτικά σχήματαΘεραπευτικά σχήματα

Ο συνδυασμός Ο συνδυασμός GemcitabineGemcitabine με με CisplatinCisplatin σε διάφορα σχήματα, σε μελέτες φάσης σε διάφορα σχήματα, σε μελέτες φάσης ΙΙΙΙII, έδωσε ανταποκρίσεις , έδωσε ανταποκρίσεις 42-66%42-66% και και επιβίωση μέχρι επιβίωση μέχρι 13.2 μήνες13.2 μήνες,,

ενώ σε πρόσφατη μελέτη με ενώ σε πρόσφατη μελέτη με EpirubicineEpirubicine 46%46% με καλή ανοχή. με καλή ανοχή.

Von der Maase H et al JCO 2000; 17: 3068-3077Von der Maase H et al JCO 2000; 17: 3068-3077

Θεραπευτικά σχήματαΘεραπευτικά σχήματα

Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη, συνέκρινε το κλασικό Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη, συνέκρινε το κλασικό MM--VACVAC με τον συνδυασμό με τον συνδυασμό GemcitabineGemcitabine / / CisplatinCisplatin ( (GEMGEM 10001000mgmg//mm2 2 dd1,8,15 – 1,8,15 – CisplCispl 70 70mgmg//mm2 2 dd2, 2, qq4 4 weeksweeks) σε 405 ) σε 405 ασθενείς με προχωρημένο ΚΟΚ ασθενείς με προχωρημένο ΚΟΚ (η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα (η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα

σχετική μελέτη).σχετική μελέτη).

Τα αποτελέσματα καταρρίπτουν ουσιαστικά την εξίσωση Τα αποτελέσματα καταρρίπτουν ουσιαστικά την εξίσωση MM--VACVAC = = Gold standardGold standard, αφού ο υπό μελέτη συνδυασμός , αφού ο υπό μελέτη συνδυασμός οδήγησε στον ίδιο αριθμό υφέσεων και επιβίωσης με οδήγησε στον ίδιο αριθμό υφέσεων και επιβίωσης με σαφώς σαφώς μεγαλύτερη ασφάλεια και ανοχή.μεγαλύτερη ασφάλεια και ανοχή.

Η μελέτη αυτή καθιέρωσε τον συνδυασμό Η μελέτη αυτή καθιέρωσε τον συνδυασμό CG CG ως ως θεραπεία εκλογής.θεραπεία εκλογής.

Von der Maase H et al JCO 2000; 17: 3068-Von der Maase H et al JCO 2000; 17: 3068-30773077

Θεραπευτικά σχήματα με Θεραπευτικά σχήματα με ταξάνεςταξάνες

Μελέτη φάσης ΙΙΙ της ΕΜελέτη φάσης ΙΙΙ της ΕCOG COG που συνέκρινε που συνέκρινε M- M- VAC VAC με με καρβοπλατίνη καρβοπλατίνη και και πακλιταξέληπακλιταξέλη έκλεισε νωρίτερα λόγω μικρού αριθμού έκλεισε νωρίτερα λόγω μικρού αριθμού ασθενών που ήθελαν να ενταχθούν.ασθενών που ήθελαν να ενταχθούν.

Άλλη μελέτη που συνέκρινε Άλλη μελέτη που συνέκρινε M- VACM- VAC με με καρβοπλατίνη και δοσιταξέληκαρβοπλατίνη και δοσιταξέλη έδωσε έδωσε

καλύτερα αποτελέσματα στο καλύτερα αποτελέσματα στο M- VACM- VAC

Θεραπευτικά σχήματα με Θεραπευτικά σχήματα με ταξάνεςταξάνες

Η προσθήκη τρίτου φαρμάκου όπως η Η προσθήκη τρίτου φαρμάκου όπως η

πακλιταξέλη πακλιταξέλη στο συνδυασμό στο συνδυασμό CG CG εφαρμόζεται εφαρμόζεται

ήδη από την Εήδη από την ΕORTC ORTC και αναμένονται με πολύ και αναμένονται με πολύ

ενδιαφέρον τα αποτελέσματα.ενδιαφέρον τα αποτελέσματα.

Στόχος η διάσωση του Στόχος η διάσωση του οργάνουοργάνου

ΘεραπείαΘεραπεία με στόχο τη διάσωση με στόχο τη διάσωση του οργάνουτου οργάνου

Είναι ιδιαίτερα επιθυμητή από τους ασθενείς.Είναι ιδιαίτερα επιθυμητή από τους ασθενείς.

Βελτιώνει την ποιότητα ζωής.Βελτιώνει την ποιότητα ζωής.

Επιτυγχάνεται σε ασθενείς σταδίου Τ2 και Επιτυγχάνεται σε ασθενείς σταδίου Τ2 και Τ3α με χημειοακτινοθεραπεία και σε Τ3α με χημειοακτινοθεραπεία και σε ορισμένες επιλεκτικές περιπτώσεις με μερική ορισμένες επιλεκτικές περιπτώσεις με μερική κυστεκτομή ή Τκυστεκτομή ή ΤURUR..

Υπάρχουν μελέτες που το αποδεικνύουν.Υπάρχουν μελέτες που το αποδεικνύουν.

ΘεραπείαΘεραπεία με στόχο τη διάσωση με στόχο τη διάσωση του οργάνουτου οργάνου

75% είναι επιφανειακός καρκίνος.75% είναι επιφανειακός καρκίνος.

25% είναι διηθητικός καρκίνος εκ των οποίων 25% είναι διηθητικός καρκίνος εκ των οποίων το 20% πρωτοεμφανίζεται με μεταστάσεις.το 20% πρωτοεμφανίζεται με μεταστάσεις.

Θεραπεία εκλογής του διηθητικού καρκίνου Θεραπεία εκλογής του διηθητικού καρκίνου χωρίς μεταστάσεις είναι η ριζική κυστεκτομή χωρίς μεταστάσεις είναι η ριζική κυστεκτομή με 5-ετή επιβίωση με 5-ετή επιβίωση 6060--8888% και % και 2626-7-744% για % για στάδια στάδια P2 P2 και και P3a P3a αντίστοιχα.αντίστοιχα.

Το 50% των ασθενών θα καταλήξουν λόγω Το 50% των ασθενών θα καταλήξουν λόγω απομακρυσμένων μεταστάσεων. απομακρυσμένων μεταστάσεων.

ΘεραπείαΘεραπεία με στόχο τη διάσωση με στόχο τη διάσωση του οργάνουτου οργάνου

Η ακτινοθεραπεία επιτυγχάνει τοπικό έλεγχο της νόσου Η ακτινοθεραπεία επιτυγχάνει τοπικό έλεγχο της νόσου με διατήρηση της ουροδόχου κύστης με ανταποκρίσεις με διατήρηση της ουροδόχου κύστης με ανταποκρίσεις 30-50%30-50% και 5-ετή επιβίωση και 5-ετή επιβίωση 25-30%.25-30%.

Σε υποτροπή μπορεί να ακολουθήσει κυστεκτομή Σε υποτροπή μπορεί να ακολουθήσει κυστεκτομή διάσωσης.διάσωσης.

Μειονέκτημα της ακτινοθεραπείας η πιθανότητα 10-Μειονέκτημα της ακτινοθεραπείας η πιθανότητα 10-

50% ανάπτυξης νέου καρκίνου.50% ανάπτυξης νέου καρκίνου.

ΘεραπείαΘεραπεία με στόχο τη διάσωση με στόχο τη διάσωση του οργάνουτου οργάνου

Οι μέχρι σήμερα τυχαιοποιημένες μελέτες δεν Οι μέχρι σήμερα τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έχουν καταλήξει εάν υπάρχει όφελος στην έχουν καταλήξει εάν υπάρχει όφελος στην επιβίωση. επιβίωση.

Η μελέτη της Η μελέτη της MRC-EORT MRC-EORT με 976 ασθενείς έδειξε με 976 ασθενείς έδειξε όφελος 5% στην 3-ετή επιβίωση που δεν ήταν όφελος 5% στην 3-ετή επιβίωση που δεν ήταν σημαντικό υπέρ του σκέλους που πήρε 3 κύκλους σημαντικό υπέρ του σκέλους που πήρε 3 κύκλους ΜΜCV CV και εν συνεχεία ακολούθησε η τοπική και εν συνεχεία ακολούθησε η τοπική θεραπεία.θεραπεία.

ΘεραπείαΘεραπεία με στόχο τη διάσωση με στόχο τη διάσωση του οργάνουτου οργάνου

Τελικά φαίνεται ότι η εφαρμογή της Τελικά φαίνεται ότι η εφαρμογή της

εισαγωγικής χημειοθεραπείας και της εισαγωγικής χημειοθεραπείας και της

ακολουθούμενης τοπικής θεραπείας με ακολουθούμενης τοπικής θεραπείας με

ακτινοθεραπεία ή μερική κυστεκτομή ή ακτινοθεραπεία ή μερική κυστεκτομή ή

ικανοποιητική διουρηθρική εκτομή μπορεί να ικανοποιητική διουρηθρική εκτομή μπορεί να

διασώσει επί μακρόν την ουροδόχο κύστη. διασώσει επί μακρόν την ουροδόχο κύστη.

Δεύτερης γραμμής θεραπείαΔεύτερης γραμμής θεραπεία

PemetrexatePemetrexate Ένα νέο φάρμακο με Ένα νέο φάρμακο με ανταποκρίσεις σε μελέτες φάσης ΙΙ που ανταποκρίσεις σε μελέτες φάσης ΙΙ που φθάνουν το 28% και με ήπια τοξικότητα.φθάνουν το 28% και με ήπια τοξικότητα.

Η διάμεση επιβίωση ήταν 9.6 μήνες.Η διάμεση επιβίωση ήταν 9.6 μήνες.

Ο συνδυασμός του με Ο συνδυασμός του με Gemcitabine Gemcitabine δεν δεν είχε καλύτερα αποτελέσματα από το είχε καλύτερα αποτελέσματα από το CG.CG.

ΔεύτερηςΔεύτερης γραμμής θεραπείαγραμμής θεραπεία

H H VinflunineVinflunine άλλο ένα νέο φάρμακο έδωσε άλλο ένα νέο φάρμακο έδωσε

ανταποκρίσεις 18% και διάμεση επιβίωση 6.6 ανταποκρίσεις 18% και διάμεση επιβίωση 6.6

μήνες.μήνες.

Culine S. et al Br J Cancer 2006; 94: 1395-Culine S. et al Br J Cancer 2006; 94: 1395-

14011401

ΒιολογικοίΒιολογικοί παράγοντεςπαράγοντες

Η υπερέκφραση του Η υπερέκφραση του EGFREGFR σχετίζεται με πτωχή σχετίζεται με πτωχή πρόγνωση.πρόγνωση.

Μελέτες φάσης ΙΙ όπου χορηγήθηκε Μελέτες φάσης ΙΙ όπου χορηγήθηκε gefitinibgefitinib μαζί μαζί με με CG CG δεν έδωσε καλύτερα αποτελέσματα από το δεν έδωσε καλύτερα αποτελέσματα από το CG CG μόνο του.μόνο του.

Laffaioli R et al Annals of Oncology 18; 2007 vi153-vi156Laffaioli R et al Annals of Oncology 18; 2007 vi153-vi156

ΒιολογικοίΒιολογικοί παράγοντεςπαράγοντες

Η υπερέκφραση του Η υπερέκφραση του HER2HER2 σχετίζεται με πτωχή πρόγνωσησχετίζεται με πτωχή πρόγνωση..

TrastuzumabTrastuzumab σε συνδυασμό με σε συνδυασμό με Paclitaxel, carboplatin, gemcitabine Paclitaxel, carboplatin, gemcitabine

σε μελέτες φάσης ΙΙ έδωσαν ανταποκρίσεις που έφθασαν το σε μελέτες φάσης ΙΙ έδωσαν ανταποκρίσεις που έφθασαν το 77%77% και και

διάμεση επιβίωση διάμεση επιβίωση 15.2 μήνες.15.2 μήνες.

LapatinibLapatinib έδωσε ανταποκρίσεις που έφθασαν το έδωσε ανταποκρίσεις που έφθασαν το 14%14% και και ΤΤtP 8.6 tP 8.6

εβδομάδεςεβδομάδες σε μονοθεραπεία.σε μονοθεραπεία.

Laffaioli R et al Annals of Oncology 18; 2007 Laffaioli R et al Annals of Oncology 18; 2007

vi153-vi156vi153-vi156

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

Υπάρχει ένα Υπάρχει ένα πλατώπλατώ που οι συνδυασμοί δεν που οι συνδυασμοί δεν

κατώρθωσαν να ξεπεράσουν εδώ και πολλά κατώρθωσαν να ξεπεράσουν εδώ και πολλά

χρόνια (από 1989).χρόνια (από 1989).

Θεραπεία εκλογής θεωρείται σήμερα το Θεραπεία εκλογής θεωρείται σήμερα το CGCG

ως λιγότερο τοξικό σχήμα συγκριτικά με το ως λιγότερο τοξικό σχήμα συγκριτικά με το

ΜΜ-VAC-VAC

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

Η Η εισαγωγική χημειοθεραπεία και η εισαγωγική χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπείαακτινοθεραπεία μετά από μια καλή μετά από μια καλή σταδιοποίηση με ικανοποιητική διουρηθρική σταδιοποίηση με ικανοποιητική διουρηθρική εκτομή φαίνεται να προσφέρει πολλά στην εκτομή φαίνεται να προσφέρει πολλά στην διατήρηση του οργάνουδιατήρηση του οργάνου..

Οι βιολογικοί παράγοντες που ερευνούνται Οι βιολογικοί παράγοντες που ερευνούνται

σήμερα ίσως βοηθήσουν για σήμερα ίσως βοηθήσουν για

αποτελεσματικότερες θεραπείες με μικρότερη αποτελεσματικότερες θεραπείες με μικρότερη

τοξικότητα.τοξικότητα.