Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ2007-2008

Μάθημα 6ο

18 Μαρτίου 2008

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Ελένη Ι. ΜπουτάτηΕπίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας – Λοιμωξιολόγος, Β΄ ΠροπαιδευτικήΠαθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό ΓενικόΝοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»»Ελένη ΣαμπατάκουΛέκτορας Παθολογίας Λοιμώξεων, B Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική,Πανεπιστήμιο Αθηνών

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

ΕλένηΕλένη ΙΙ. . ΜπουτάτηΜπουτάτη´´ ΠροπαιδευτικήΠροπαιδευτική ΠαθολογικήΠαθολογική ΚλινικήΚλινική ΠανεπιστημίουΠανεπιστημίου ΑθηνώνΑθηνών

ΠανεπιστημιακόΠανεπιστημιακό ΓενικόΓενικό ΝοσΝοσ//μείομείο ««ΑττικόνΑττικόν»»

ΔιαταραχήΔιαταραχή τηςτης φαγοκυτταρικήςφαγοκυτταρικής λειτουργίαςλειτουργίας σεσε ΣΣ..ΔΔ..

ΔιαταραχήΔιαταραχή τηςτης κινητικότηταςκινητικότητας, , τηςτης χημειοταξίαςχημειοταξίας, , τηςτης ικανότηταςικανότητας γιαγιαπροσκόλλησηπροσκόλληση, , τηςτης φαγοκυττάρωσηςφαγοκυττάρωσης & & τηςτης φόνευσηςφόνευσης απόαπό τατα PMNPMN..

ΔιαταραχήΔιαταραχή τηςτης φαγοκυτταρικήςφαγοκυτταρικής ικανότηταςικανότητας τωντων μονοκυττάρωνμονοκυττάρων..

Διαταραχές της ΚυτταρικήςΚυτταρικής ΑνοσίαςΑνοσίας ;;

ΜειωμένηΜειωμένη απάντησηαπάντηση πολλαπλασιασμούπολλαπλασιασμού τωντων λεμφοκυττάρωνλεμφοκυττάρων σεσε διεγέρτεςδιεγέρτες ((ππ..χχ. . φυτοαιμαγλουτινίνηφυτοαιμαγλουτινίνη) ) καικαι σεσε ορισμέναορισμένα παθογόναπαθογόνα, , όπωςόπως τοτο χρυσίζονταχρυσίζοντασταφυλόκοκκοσταφυλόκοκκο, , αλλάαλλά φυσιολογικήφυσιολογική απάντησηαπάντηση έναντιέναντι άλλωνάλλων παθογόνωνπαθογόνων, , όπωςόπως έναντιέναντιτηςτης CandidaCandida albicansalbicans..ΜειονεκτικήΜειονεκτική απάντησηαπάντηση τηςτης κυτταρικήςκυτταρικής ανοσίαςανοσίας συσχετίζεταισυσχετίζεται αντίστροφααντίστροφα μεμε τατα

επίπεδαεπίπεδα ινσουλίνηςινσουλίνης νηστείαςνηστείας,, αλλάαλλά όχιόχι μεμε τατα επίπεδαεπίπεδα γλυκόζηςγλυκόζης..

ΠαραδοχέςΠαραδοχές γιαγια τιςτις ΛοιμώξειςΛοιμώξεις επίεπί ΣΣ..ΔΔ..

ΟιΟι διαταραχέςδιαταραχές τηςτης χυμικήςχυμικής ανοσίαςανοσίας καικαι τηςτης λειτουργίαςλειτουργίας τωντων ΡΜΝΡΜΝ καικαι τωντωνλεμφοκυττάρωνλεμφοκυττάρων επιτείνονταιεπιτείνονται μεμε τηντην υπεργλυκαιμίαυπεργλυκαιμία καικαι τηντην οξοναιμίαοξοναιμία..ΟιΟι διαταραχέςδιαταραχές αυτέςαυτές είναιείναι σημαντικάσημαντικά αναστρέψιμεςαναστρέψιμες μεμε τηντην ομαλοποίησηομαλοποίησητουτου pH pH καικαι τωντων επιπέδωνεπιπέδων γλυκόζηςγλυκόζης στοστο αίμααίμα..ΥπόθεσηΥπόθεση τουτου ««ανεκτικούανεκτικού»» πολυμορφοπύρηνουπολυμορφοπύρηνου. .

ΛΟΙΜΩΞH ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΕΚΤΡΟΠΗ

In vitro δεδομένα δείχνουν ότι η λευκοκυτταρικήλειτουργία παραβλάπτεται

σε τιμές γλυκόζης >250 mg/dL.

2

ΗΗ θνησιμότηταθνησιμότητα σεσε συνυπάρχουσασυνυπάρχουσα CVD CVD καικαι ηη νοσηρότητανοσηρότητα απόαπόλοιμώξειςλοιμώξεις είναιείναι αυξημένεςαυξημένες σεσε ΣΣ..ΔΔ..

ΣεΣε αναδρομικήαναδρομική μελέτημελέτη (2(2ηη ΝΗΝΕΝΗΝΕSS), ), μεταξύμεταξύ 19761976--1980, 1980, μεμε 9208 9208 ενήλικεςενήλικες (30(30--74 74 ετώνετών), ), οιοι διαβητικοίδιαβητικοί μεμε καρδιαγγειακόκαρδιαγγειακό νόσημανόσημα (CVD) (CVD) παρουσίαζανπαρουσίαζαναυξημένοαυξημένο κίνδυνοκίνδυνο ((RR RR 3.0) 3.0) γιαγια θάνατοθάνατο σχετιζόμενοσχετιζόμενο μεμε λοίμωξηλοίμωξη, , αλλάαλλά όχιόχι ταταδιαβητικάδιαβητικά άτομαάτομα χωρίςχωρίς CVD (CVD (RRRR 1.0) 1.0) 11. .

ΣεΣε αναδρομικήαναδρομική μελέτημελέτη στοστο ΟντάριοΟντάριο, , τηντην 1/4/1999 1/4/1999 πουπου συνέκρινεσυνέκρινε άτομαάτομα μεμεΣΣ..ΔΔ. . μεμε άτομαάτομα χωρίςχωρίς ΣΣ..ΔΔ. (. (nn = 513.749 = 513.749 σεσε κάθεκάθε ομάδαομάδα) ) βρέθηκεβρέθηκε οο σχετικόςσχετικόςκίνδυνοςκίνδυνος γιαγια νοσηλείανοσηλεία λόγωλόγω λοιμώδουςλοιμώδους νοσήματοςνοσήματος στουςστους διαβητικούςδιαβητικούς ναναείναιείναι 2.17, 2.17, οο σχετικόςσχετικός κίνδυνοςκίνδυνος γιαγια θάνατοθάνατο αποδιδόμενοαποδιδόμενο σεσε λοίμωξηλοίμωξη 1.92. 1.92. ΣεΣεαυτήαυτή τητη μελέτημελέτη πολλέςπολλές μεμονωμένεςμεμονωμένες λοιμώξειςλοιμώξεις, , ειδικάειδικά οιοι σοβαρέςσοβαρέςβακτηριακέςβακτηριακές, , ήτανήταν συνηθέστερεςσυνηθέστερες σεσε άτομαάτομα μεμε διαβήτηδιαβήτη 22. .

1.Bertoni AG, et al. Diabetes Care 2001; 24:1044-9 2.Shah BR, et al. Diabetes Care 2003;26:510-3

ΠαραδοχέςΠαραδοχές γιαγια τιςτις ΛοιμώξειςΛοιμώξεις επίεπί ΣΣ..ΔΔ..

ΛίγεςΛίγες λοιμώξειςλοιμώξεις παρατηρούνταιπαρατηρούνται σχεδόνσχεδόν αποκλειστικάαποκλειστικά σεσε ΣΣ..ΔΔ..

ΟΟ ΣΣ..ΔΔ. . επηρεάζειεπηρεάζει τηντην έκβασηέκβαση τηςτης βακτηριαιμίαςβακτηριαιμίας καικαι τητη θνησιμότηταθνησιμότητα μετάμετά απόαπόπνευμονικοκκικήπνευμονικοκκική πνευμονίαπνευμονία 11..

O O κίνδυνοςκίνδυνος τηςτης συνδεόμενηςσυνδεόμενης μεμε τητη λοίμωξηλοίμωξη θνησιμότηταςθνησιμότητας είναιείναι πολύπολύαυξημένοςαυξημένος σεσε ενήλικεςενήλικες μεμε ΣΣ..ΔΔ. . συγκριτικάσυγκριτικά μεμε εκείνουςεκείνους χωρίςχωρίς διαβήτηδιαβήτη, , αλλάαλλά

μόνομόνο γιαγια εκείνουςεκείνους μεμε ταυτόχρονηταυτόχρονη καρδιαγγειακήκαρδιαγγειακή νόσονόσο 22..

1. Joshi N, et al. N Engl J Med 1999; 341:1906-122. Bertoni AG, et al. Diabetes Care 2001;24 :1044-9

ΥπάρχειΥπάρχει αρκετήαρκετή μαρτυρίαμαρτυρίαγιαγια νανα υποστηριχθείυποστηριχθεί ότιότι ::

ΑυξημένηΑυξημένη συχνότητασυχνότητα λοιμώξεωνλοιμώξεων ανευρίσκεταιανευρίσκεται μόνομόνο σεσε ΣΣ..ΔΔ. . μεμε πτωχόπτωχό μεταβολικόμεταβολικό έλεγχοέλεγχο

ήήσεσε ΔιαβητικήΔιαβητική ΚετοξέωσηΚετοξέωση

3

ΛοιμώξειςΛοιμώξεις ΑναπνευστικούΑναπνευστικού στοστο ΣΣ..ΔΔ..ΟΟ ΣΣ..ΔΔ. . δενδεν αποτελείαποτελεί ανεξάρτητοανεξάρτητο παράγονταπαράγοντα κινδύνουκινδύνου γιαγια τηντην επίπτωσηεπίπτωση ήή τητη

βαρύτηταβαρύτητα τωντων συνήθωνσυνήθων λοιμώξεωνλοιμώξεων τουτου αναπνευστικούαναπνευστικού..

ΗΗ παρουσίαπαρουσία ΣΣ..ΔΔ. . συνιστάσυνιστά παράγονταπαράγοντα κινδύνουκινδύνου γιαγια εμφάνισηεμφάνιση βακτηριαιμίαςβακτηριαιμίας σεσεπνευμονιοκοκκικήπνευμονιοκοκκική πνευμονίαπνευμονία καικαι λόγωλόγω τηςτης αυξημένηςαυξημένης θνησιμότηταςθνησιμότητας σεσε αυτήναυτήν τηντηνπερίπτωσηπερίπτωση, , συνιστάταισυνιστάται εμβολιασμόςεμβολιασμός τωντων ατόμωνατόμων μεμε διαβήτηδιαβήτη έναντιέναντι τουτουπνευμονιοκόκκουπνευμονιοκόκκου. . ΣεΣε πνευμονίαπνευμονία απόαπό τοντον ιόιό τηςτης γρίππηςγρίππης, , τατα άτομαάτομα μεμε ΣΣ..ΔΔ. . εμφανίζουνεμφανίζουν αυξημένηαυξημένη

επίπτωσηεπίπτωση δευτεροπαθούςδευτεροπαθούς βακτηριακήςβακτηριακής πνευμονίαςπνευμονίας, , καικαι μάλισταμάλιστα απόαπό StaphStaph. . aureusaureus, , καικαι γιαγια εγκατάστασηεγκατάσταση κετοξέωσηςκετοξέωσης μεμε συνοδόσυνοδό αυξημένηαυξημένη θνησιμότηταθνησιμότητα. . ΩςΩς εκεκτούτουτούτου συνιστάταισυνιστάται ετήσιοςετήσιος εμβολιασμόςεμβολιασμός έναντιέναντι τουτου ιούιού τηςτης γρίππηςγρίππης γιαγια όλαόλα ταταάτομαάτομα μεμε ΣΣ..ΔΔ. . ηλικίαςηλικίας άνωάνω τωντων 6 6 μηνώνμηνών. . ΛοιμώξειςΛοιμώξεις απόαπό StaphStaph. . aureusaureus, , K. K. pneumoniaepneumoniae είναιείναι συχνότερεςσυχνότερες. . ΟΟ ΣΣ..ΔΔ. . αποτελείαποτελεί παράγονταπαράγοντα κινδύνουκινδύνου γιαγια επανενεργοποίησηεπανενεργοποίηση τουτου M. M. tuberculosistuberculosis..ΑυξημένηΑυξημένη λοιμογόνοςλοιμογόνος δράσηδράση τουτου cryptococcuscryptococcus καικαι coccidioimycescoccidioimyces..

Λοιμώξεις Ουροποιητικού στο Σ.Δ.

ΑσυμπτωματικήΑσυμπτωματική βακτηριουρίαβακτηριουρία απαντάται 3 φορές συχνότερα σε γυναίκες με Σ.Δ.,αλλά δεν υπάρχει καμία διαφορά στην εμφάνιση συμπτωματικής ουρολοίμωξης, στο χρόνο έναρξης συμπτωμάτων, σε πυελονεφρίτιδα, ή στην ανάγκη γιανοσηλεία. Συνεπώς, ο Σ.Δ. δεν αποτελεί ένδειξη για screening ή για αντιμετώπισητης ασυμπτωματικής βακτηριουρίας στις γυναίκες.

• Harding GKM, et al. N Engl J Med. 2002;347:1576-83

• Nicolle LE, et al. Clin Infect Dis. 2005;40(5):643-54

Ο Σ.Δ. προδιαθέτει σε πιο σοβαρές λοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού. ΟξείαΟξεία πυελονεφρίτιδαπυελονεφρίτιδα παρουσιάζεται 4 φορές συχνότερα σε άτομα με Σ.Δ. καιυπάρχει σαφώς αυξημένη πιθανότητα η λοίμωξη να επιπλακεί με δημιουργίαενδονεφρικού αποστήματος ή σπανίως με νέκρωση των νεφρικών θηλών. ΕπιπλοκέςΕπιπλοκές συμβαίνουν συχνότερα σε Σ.Δ.Εμφυσηματώδης πυελονεφρίτις και πυελίτις.

Ασυνήθεις, Συνδεόμενες με το Σ.Δ. Λοιμώξεις

75 %75 %ΡινοεγκεφΡινοεγκεφ//κήκή μουκορμύκωσημουκορμύκωση

90 %90 %ΚακοήθηςΚακοήθης εξωτερικήεξωτερική ωτίτιςωτίτις

35 %35 %ΕμφυσηματώδηςΕμφυσηματώδης χολοκυστίτιςχολοκυστίτις

75 %75 %ΝεκρωτικήΝεκρωτική κυτταρίτιςκυτταρίτις / / απονευρωσίτιςαπονευρωσίτις

90 %90 %ΕμφυσηματώδηςΕμφυσηματώδης πυελονεφρίτιςπυελονεφρίτις

ΠοσοστόΠοσοστό παρουσίαςπαρουσίας ΣΣ..ΔΔ..ΛοίμωξηΛοίμωξη

4

Νεκρωτική (Kακοήθης) Εξωτερική Ωτίτις

Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa..ΜεγαλύτερηςΜεγαλύτερης ηλικίαςηλικίας άτομαάτομα μεμε ττ. 2 . 2 ΣΣ..ΔΔ. (. (ίσωςίσως λόγωλόγω διαβητικήςδιαβητικήςμικροαγγειοπάθειαςμικροαγγειοπάθειας).).ΩταλγίαΩταλγία ιδίωςιδίως νυκτερινήνυκτερινή, , ευαισθησίαευαισθησία καικαι οίδημαοίδημα, , εκροήεκροή πύουπύου, , απουσίααπουσία πυρετούπυρετού..ΚυτταρίτιςΚυτταρίτις καικαι σχηματισμόςσχηματισμός πολυποειδούςπολυποειδούς κοκκιωματώδουςκοκκιωματώδουςιστούιστού στονστον ακουστικόακουστικό πόροπόρο..ΕμπλοκήΕμπλοκή τουτου προσωπικούπροσωπικού νεύρουνεύρου στοστο 25%.25%.ΔιάγνωσηΔιάγνωση μεμε CT CT ήή MRIMRI..CTCT μεμε 67Ga 67Ga ευαίσθητηευαίσθητη γιαγια πρώϊμηπρώϊμη διάγνωσηδιάγνωση καικαι γιαγιαπαρακολούθησηπαρακολούθηση τηςτης λοίμωξηςλοίμωξης..Eπανειλημμένοι καθαρισμοί & σιπροφλοξασίνη 1.5-2.25 g για 6 εβδ.Θνητότης: 10-20% (υψηλότερη σε εμπλοκή του προσωπικούνεύρου)

Ρινοεγκεφαλική μουκορμύκωση

ΠαθογόνοΠαθογόνοΖυγομύκητεςΖυγομύκητες, , τηςτης σειράςσειράς MucoralesMucorales

ΔιαγνωστικόΔιαγνωστικό δείγμαδείγμαIIστολογικήστολογική εξέτασηεξέταση χειρχειρουργουργ. . βιοψίαβιοψίαςς

ΕξέτασηΕξέταση εκλογήςεκλογήςCT CT ήή MRI MRI κρανίουκρανίου

ΘεραπείαΘεραπεία ::ΑΑmBmB -- PosoconazolePosoconazoleEEκτενήςκτενής χειρουργικόςχειρουργικός καθαρισμόςκαθαρισμόςΔιόρθωσηΔιόρθωση τηςτης υπεργλυκαιμίαςυπεργλυκαιμίας & & κετοοξέωσηςκετοοξέωσης

Θνητότητα : έως και 50%

Εμφυσηματώδης Πυελονεφρίτις

Για την πλειονότητα των περιπτώσεων ευθύνονται τα εντεροβακτηριακά,

σπανιότερα η Candida.

Κεραυνοβόλος λοίμωξη του νεφρικού παρεγχύματος και των

περινεφρικών ιστών.

Σχηματισμός αερίων στο μη λειτουργούντα νεφρό.

Συχνότερη στον αριστερό παρά στο δεξιό νεφρό.

Η νεφρεκτομή συνιστά τη θεραπεία εκλογής.

5

Εμφυσηματώδης χολοκυστίτιςΣυνήθως οφείλεται στο Clostridium perfringens ή σε Ε.coli.Παρουσιάζεται 2 φορές συχνότερα στους άνδρεςΔιάγνωση με CT. Θεραπεία με χολοκυστεκτομή και αντιβιοτικά.Τα ποσοστά θνητότητας αγγίζουν το 15%, σε σύγκριση με ποσοστόμικρότερο του 4% της οξείας ανεπιπλέκτου χολοκυστίτιδας.Αποτελεί απόλυτη ένδειξη για επείγουσα ανοικτή χολοκυστεκτομή καιμάλιστα μέσα στις πρώτες 48 ώρες. Συμπληρωματικά τίθεται αντιβιοτικό σχήμα με καλή κάλυψη για τααναερόβια και τα gram αρνητικά (αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη)

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥΠΟΔΙΟΥ

ΔιαβητικόΔιαβητικό ΠόδιΠόδι

Διαβητικό έλκος Αισθητηρ. νευροπάθεια Κινητική νευροπάθεια

Πους Charcot Kυτταρίτις

6

ΑγγειοπάθειαΑγγειοπάθειαΚαιΚαι στιςστις 3 3 κύριεςκύριες αρτηρίεςαρτηρίεςΜείωσηΜείωση τηςτης τοπικήςτοπικής άμυναςάμυνας ((↓↓ δραστηριότηταςδραστηριότητας φαγοκυττάρωνφαγοκυττάρων))ΑυτόνομηΑυτόνομη AA--V V αναστόμωσηαναστόμωση

ΛοιμώδειςΛοιμώδεις παράγοντεςπαράγοντες::Επικρατούν τα G(+): S.aureus, S.epidermidis, Gr. B streptococcus, EnterococciΠολυμικροβιακές λοιμώξεις (3-5 μικροοργανισμοί)G(-): Κυρίως σε χρόνια έλκη τα εντεροβακτηριακά: Proteus sp., E. coli, Pseudomonasaeruginosa. Αναερόβια : BacteroidesΠολυανθεκτικοί μικροοργανισμοί (MRSA, VRE) σε: ΒSA, ενδονοσοκομειακήπαραμονή, χειρουργείο.

ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία λοιμώξεωνλοιμώξεων διαβητικούδιαβητικού ποδιούποδιού

ΠαράγοντεςΠαράγοντες κινδύνουκινδύνου γιαγια εξέλκωσηεξέλκωση καικαι λοίμωξηλοίμωξη

Διαταραχή βιωσιμότητας ιστού, επούλωσης και χημειοταξίαςουδετεροφίλων

ΑρτηριακήΑρτηριακή ανεπάρκειαανεπάρκεια

Διαταραχή ανοσολογικής λειτουργίαςΥπεργλυκαιμίαΥπεργλυκαιμία & & άλλεςάλλεςμεταβολικέςμεταβολικές διαταραχέςδιαταραχές

όραση, κινητικότητα, προηγούμενοι ακρωτηριασμοίΜη λήψη προληπτικών μέτρων, πτωχή συμμόρφωση με αγωγή, υπερβάλλον βάρος, κακά υποδήματα

ΜειονεξίεςΜειονεξίες ασθενήασθενήΣυμπεριφοράΣυμπεριφορά ασθενήασθενή

Ανεπαρκής επιμόρφωση ασθενών, ανεπαρκής γλυκαιμικός έλεγχος, ανεπαρκής φροντίδα ποδιών

ΑποτυχίαΑποτυχία συστημάτωνσυστημάτων υγείαςυγείας

Διαταραχή εφίδρωσης ξηρότητα, «σκάσιμο» δέρματοςΠεριφερικήΠεριφερική αυτόνομηαυτόνομηνευροπάθειανευροπάθεια

Ανωμαλία ανατομίας και μηχανικής πίεση, ιδίως στημεσοπελματιαία περιοχή

ΝευροοστεοαρθροπαθητικέςΝευροοστεοαρθροπαθητικέςανωμαλίεςανωμαλίες ((ππ..χχ. . νν..Charcot) Charcot) ήήπεριορισμένηπεριορισμένη κινητικότητακινητικότητα τηςτηςάρθρωσηςάρθρωσης

Απώλεια προστατευτικής αισθητικόηταςΠεριφερικήΠεριφερική αισθητικήαισθητικήνευροπάθειανευροπάθεια

Ανωμαλία ανατομίας και μηχανικής ποδιούΠεριφερικήΠεριφερική κινητικήκινητική νευροπάθειανευροπάθειαΜηχανισμόςΜηχανισμός βλάβηςβλάβηςΠαράγονταςΠαράγοντας κινδύνουκινδύνου

Caputo GM, et al. N Engl J Med 1994; 331:854. Frykberg RG. J Foot Ankle Surg 1998; 37:440.

ΠρακτικέςΠρακτικές ΥπομνήσειςΥπομνήσεις γιαγια τητη ΛοίμωξηΛοίμωξη στοστο ΔιαβητικόΔιαβητικό ΠόδιΠόδι

ΣυχνάΣυχνά απειλητικέςαπειλητικές γιαγια τοτο άκροάκρο λοιμώξειςλοιμώξεις σεσε ΣΣ..ΔΔ. . παρουσιάζονταιπαρουσιάζονται χωρίςχωρίςσυστηματικάσυστηματικά σημείασημεία ήή συμπτώματασυμπτώματα..

ΗΗ βαρύτηταβαρύτητα τηςτης λοίμωξηςλοίμωξης δενδεν προλέγειπρολέγει τοντον υπεύθυνουπεύθυνο μικροοργανισμόμικροοργανισμό..

ΌσαΌσα αντιβιοτικάαντιβιοτικά καικαι στηστη δόσηδόση πουπου απαιτείταιαπαιτείται..

ΟιΟι ήπιεςήπιες καικαι οιοι μέσηςμέσης βαρύτηταςβαρύτητας λοιμώξειςλοιμώξεις μπορούνμπορούν νανα αντιμετωπισθούναντιμετωπισθούνεξωνοσοκομειακάεξωνοσοκομειακά..

7

ΚαλλιέργειαΚαλλιέργεια καικαι ΒιοψίαΒιοψίαΕπιφανειακήΕπιφανειακή καλλιέργειακαλλιέργεια : : μικρήςμικρής αξίαςαξίας..

Βιοψία οστού ή λήψη καλ/ειας από εν τω βάθει ιστούς.

ΑντιβιοτικάΑντιβιοτικά βάσειβάσει τηςτης καλκαλ//ειαςειαςΥψηλά ψευδώς θετικά ποσοστά.Διατήρηση της εμπειρικής θεραπείας, εάν είναι αποτελεσματική.

ΠρακτικέςΠρακτικές ΥπομνήσειςΥπομνήσεις γιαγια τητη ΛοίμωξηΛοίμωξη στοστο ΔιαβητικόΔιαβητικό ΠόδιΠόδι

Tan JS et al. Clin Infect Dis 1996; 23(2):286. Eneroth M et al. Foot Ankle Int 1997; 18(11):716

ΠρακτικέςΠρακτικές ΥπομνήσειςΥπομνήσεις γιαγια τητη ΛοίμωξηΛοίμωξη στοστο ΔιαβητικόΔιαβητικό ΠόδιΠόδι

ΤαΤα αντιβιοτικάαντιβιοτικά μόναμόνα τουςτους δενδεν αρκούναρκούν......

ΠρώιμηΠρώιμη χειρουργικήχειρουργική παρέμβασηπαρέμβαση μπορείμπορεί νανα μειώσειμειώσει τητη διάρκειαδιάρκεια τηςτης

αντιμικροβιακήςαντιμικροβιακής θεραπείαςθεραπείας καικαι νανα κινητοποιήσεικινητοποιήσει ταχύτεραταχύτερα τοτο άκροάκρο, , ενώενώ μειώνειμειώνει

τοντον κίνδυνοκίνδυνο γιαγια μελλοντικόμελλοντικό ακρωτηριασμόακρωτηριασμό άνωθενάνωθεν τουτου γόνατοςγόνατος ..

ΔιόρθωσηΔιόρθωση τηςτης τεκμηριωμένηςτεκμηριωμένης αθηροσκληρυντικήςαθηροσκληρυντικής καικαι αποφρακτικήςαποφρακτικής νόσουνόσου

τωντων μεγάλωνμεγάλων αγγείωναγγείων..

ΑξιολόγησηΑξιολόγηση τηςτης ΛοίμωξηςΛοίμωξης

ΛόγωΛόγω τηςτης ποικιλίαςποικιλίας τηςτης κλινικήςκλινικής εικόναςεικόνας, , απλήαπλή κλινικήκλινική ταξινόμησηταξινόμηση καικαιπροσέγγισηπροσέγγισηΕκτίμησηΕκτίμηση τουτου ««συνόλουσυνόλου»», , τουτου άκρουάκρου, , τουτου έλκουςέλκουςΕκτίμησηΕκτίμηση τηςτης βαρύτηταςβαρύτητας τηςτης λοίμωξηςλοίμωξης

Ήπια (επιφανειακή)Μέτρια (απειλητική για το άκρο)Σοβαρή (απειλητική για τη ζωή)

8

ΗΗ διάγνωσηδιάγνωση τηςτης λοίμωξηςλοίμωξης σεσε διαβητικόδιαβητικό έλκοςέλκος

ΚλινικήΚλινικήΣυστηματικά σημεία λοίμωξηςΤοπικά σημεία ή συμπτώματα λοίμωξηςΥποψία επίσης, εάν υπάρχει γάγγραινα, νέκρωση ή δύσοσμη οσμή.

ΕργαστηριακήΕργαστηριακήΗ ειδικότητα εξαρτάται από συνυπάρχουσες καταστάσεις.

ΑπεικονιστικήΑπεικονιστικήΟυσιαστική για ταυτοποίηση συλλογών και οστεομυελίτιδας.

ΜΕΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙΚΑΙΙΣΧΑΙΜΙΑΙΣΧΑΙΜΙΑ

ΜΕΜΕ ΙΣΧΑΙΜΙΑΙΣΧΑΙΜΙΑ

ΜΕΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ

ΒλάβηΒλάβηδιεισδύουσαδιεισδύουσα στοστο

οστούνοστούν ήή άρθρωσηάρθρωση

33

ΜΕΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙΚΑΙΙΣΧΑΙΜΙΑΙΣΧΑΙΜΙΑ

ΜΕΜΕ ΙΣΧΑΙΜΙΑΙΣΧΑΙΜΙΑ

ΜΕΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ

ΒλάβηΒλάβηδιεισδύουσαδιεισδύουσα στονστοντένοντατένοντα ήή έλυτροέλυτρο

22

ΜΕΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗΚΑΙΚΑΙ ΙΣΧΑΙΜΙΑΙΣΧΑΙΜΙΑ

ΜΕΜΕ ΙΣΧΑΙΜΙΑΙΣΧΑΙΜΙΑ

ΜΕΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ

ΕπιφανΕπιφαν. . έλκοςέλκος

11

ΜΕΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗΚΑΙΚΑΙ

ΙΣΧΑΙΜΙΑΙΣΧΑΙΜΙΑ

ΜΕΜΕ ΙΣΧΑΙΜΙΑΙΣΧΑΙΜΙΑ

ΜΕΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ

ΠροΠρο-- ήή μετμετ--ελκωτικήελκωτική βλάβηβλάβηπλήρωςπλήρως επιθηεπιθη--λιοποιηθείσαλιοποιηθείσα

00

DD

CC

BB

AA

ΣΤΑΔΙΟΣΤΑΔΙΟ((παρουσίαπαρουσίαΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ--ΙΣΧΑΙΜΙΑΣΙΣΧΑΙΜΙΑΣ))

ΒΑΘΜΟΣΒΑΘΜΟΣ((ΒΑΘΟΣΒΑΘΟΣ))

Ταξινόμηση τραύματος Διαβητικού ποδιού κατά τοΠανεπιστήμιο του Texas

Lavery. J Foot Ankle Surg 1996; 35:528-31

•• ΕγγύςΕγγύς ΚυτταρίτιςΚυτταρίτις , , ΛεμφαγγειϊτιςΛεμφαγγειϊτις•• ΓάγγραιναΓάγγραινα, , νεκρωτικήνεκρωτική απονευρωσίτιςαπονευρωσίτις•• ΚλινικήΚλινική σηψαιμίασηψαιμία•• ΣυνήθωςΣυνήθως πολυμικροβιακή

ΣοβαρήςΣοβαρήςβαρύτηταςβαρύτηταςλοίμωξηλοίμωξη

•• ΚυτΚυτταρίτιςταρίτις ποδόςποδός ήή σφυρώνσφυρών >2 cm >2 cm ερύθημαερύθημα•• ΕνΕν τωτω βάθειβάθει ήή διατιτραίνονδιατιτραίνον έλκοςέλκος. . ΠελματιαίοΠελματιαίοαπόστημααπόστημα

•• ±± συμμετοχήσυμμετοχή οστούοστού ήή άρθρωσηςάρθρωσης, , μεμε νέκρωσηνέκρωση ήή γάγγραιναγάγγραινα•• ΣυστηματικάΣυστηματικά σημείασημεία ήή συμπτώματασυμπτώματα (+)(+)•• ΜονομικροβιακήΜονομικροβιακή ήή πολυμικροβιακήπολυμικροβιακή

ΜέτριαςΜέτριαςβαρύτηταςβαρύτηταςλοίμωξηλοίμωξη

•• ΕντοπισμένηΕντοπισμένη κυτταρίτιςκυτταρίτις ((0.50.5--2 cm 2 cm ερύθημαερύθημα))•• ΕπιφανειακήΕπιφανειακή εξέλκωσηεξέλκωση•• ΕλάχιστηΕλάχιστη πυώδηςπυώδης έκκρισηέκκριση•• ΣυστηματικάΣυστηματικά σημείασημεία ήή συμπτώματασυμπτώματα ((--))•• ΣυνήθωςΣυνήθως μονομικροβιακή

ΉπιαΉπια λοίμωξηλοίμωξη

•• ΑπουσίαΑπουσία ερυθήματοςερυθήματος•• ΑπουσίαΑπουσία πυώδους έκκρισης

ΜηΜη μολυσμένομολυσμένοέλκοςέλκος

ΚλινικάΚλινικά κριτήριακριτήρια Ταξινόμησης Λοιμώξεων Διαβητικού ποδός

9

ΠροβλήματαΠροβλήματα μεμε τηντην κλινικήκλινική διάγνωσηδιάγνωση

ΌτανΌταν υπάρχειυπάρχει οξείαοξεία νευρονευρο--οστεαρθροπάθειαοστεαρθροπάθεια CharcotCharcot, , ουρικήουρική αρθρίτιδααρθρίτιδα καικαι

άλλεςάλλες συνυπάρχουσεςσυνυπάρχουσες καταστάσειςκαταστάσεις πουπου προκαλούνπροκαλούν φλεγμονήφλεγμονή τουτου δέρματοςδέρματος..

ΗΗ ισχαιμίαισχαιμία μπορείμπορεί νανα προκαλείπροκαλεί ψευδώςψευδώς αρνητικάαρνητικά σημείασημεία..

ΤαΤα κλινικάκλινικά κριτήριακριτήρια δενδεν μαςμας επιτρέπουνεπιτρέπουν πάνταπάντα νανα διακρίνουμεδιακρίνουμε αξιόπιστααξιόπιστα έναένα

έλκοςέλκος μεμε λοίμωξηλοίμωξη απόαπό έναένα έλκοςέλκος χωρίςχωρίς λοίμωξηλοίμωξη..

ΜικροβιολογικήΜικροβιολογική διάγνωσηδιάγνωση

ΕύκολαΕύκολα ερμηνεύσιμηερμηνεύσιμηΚαλ/εια πύου από απόστημα, ή θετική αξιόπιστη καλ/εια από «στείρα»περιοχή (π.χ. μυ, τένοντα, οστούν (σε σωστή λήψη)

ΔύσκολαΔύσκολα ερμηνεύσιμηερμηνεύσιμηΚαλ/εια από έλκος

Καλ/εια από νεκρωτικό ιστό (εκτός εάν πρόκειται για «κλειστή» περιοχή)

ΠαθογόναΠαθογόνα σεσε λοιμώξειςλοιμώξεις διαβητικούδιαβητικού ποδιούποδιού

ΑερόβιοιΑερόβιοι G+ G+ κόκκοικόκκοι ((S. S. aaureusureus,, CNS, CNS, εντερόκοκκοιεντερόκοκκοι), ), ΔιφθεροειδήΔιφθεροειδή, , ΕντεροβαΕντεροβα--κτηριακάκτηριακά, , PsPs. . AeruginosaAeruginosa, , GG-- ραβδίαραβδία, , πιθανώςπιθανώς μύκητεςμύκητες

««ΧρόνιοΧρόνιο»» μημη επουλούμενοεπουλούμενο έλκοςέλκος μεμε παρατεταμένηπαρατεταμένηχορήγησηχορήγηση ΒΒSASA

ΜικτοίΜικτοί αερόβιοιαερόβιοι G+ G+ κόκκοικόκκοι, , ΕντεροβακτηριακάΕντεροβακτηριακά, , GG-- ραβδίαραβδία, , υποχρεωτικάυποχρεωτικάαναερόβιααναερόβια

««ΔύσοσμοΔύσοσμο πόδιπόδι»»: : εκτεταμένηεκτεταμένη νέκρωσηνέκρωση ήή γάγγραιναγάγγραινα

Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa ((πολυμικροβιακόπολυμικροβιακό))««ΜουσκεμένοΜουσκεμένο»» έλκοςέλκος

ββ--αιμολυτικοίαιμολυτικοί στρεπτόκοκκοιστρεπτόκοκκοι, , SS. . aureusaureus,,ΕντεροβακτηριακάΕντεροβακτηριακά

««XXρόνιορόνιο»» έλκοςέλκοςΈλκοςΈλκος μεμε BSABSA

ββ--αιμολυτικοίαιμολυτικοί στρεπτόκοκκοιστρεπτόκοκκοι, , SS. . aureusaureus««ΟξύΟξύ»» έλκοςέλκος, , χωρίςχωρίς BSABSAΚυτταρίτιδαΚυτταρίτιδα, , χωρίςχωρίς ανοικτόανοικτό τραύματραύμα

10

ΤοπικάΤοπικά σημείασημεία: : ερύθημαερύθημα, , οίδημαοίδημα, , πυώδηςπυώδης έκκρισηέκκριση..ΣοβαρήΣοβαρή διαγνωστικήδιαγνωστική υποψίαυποψία γιαγια αναερόβιααναερόβια σεσε δύσοσμοδύσοσμο συρίγγιοσυρίγγιο, , νεκρωμένουςνεκρωμένους ιστούςιστούς, , αέρααέρα σταστα μαλακάμαλακά μόριαμόρια, , μελάγχροαμελάγχροα έκκρισηέκκριση απόαπό τοτοτραύματραύμα

ΨαύσηΨαύση διαδια τηςτης μύληςμύλης έωςέως τοτο οστόοστό:: 80% 80% θετικήθετική προγνωστικήπρογνωστική αξίααξία γιαγιαοστεομυελίτιδαοστεομυελίτιδα

ΈλεγχοςΈλεγχος ζωτικώνζωτικών σημείωνσημείωνBT, BT, τυχαίατυχαία μέτρησημέτρηση γλυκόζηςγλυκόζης, WBC, WBC

Τα Λευκά αιμοσφαίρια δεν είναι ούτε ειδικά, ούτε ευαίσθηταΤιμές συνήθως κφ-15000/mm3

TKE συνήθως αυξημένηCRP συνήθως αυξημένη

ΔιάγνωσηΔιάγνωση ΚυτταρίτιδαςΚυτταρίτιδας καικαι//ήή ΟστεομυελίτιδαςΟστεομυελίτιδας

ΗΗ παρουσίαπαρουσία οστεομυελίτιδαςοστεομυελίτιδας καθορίζεικαθορίζει τηντην πρόγνωσηπρόγνωση καικαι τητη θεραπείαθεραπεία..

ΕμφανίζεταιΕμφανίζεται στοστο 1/31/3--2/3 2/3 τωντων λοιμώξεωνλοιμώξεων μέσηςμέσης ήή σοβαρήςσοβαρής βαρύτηταςβαρύτητας..

ΠαράγοντεςΠαράγοντες κινδύνουκινδύνου: : υποκείμενηυποκείμενη αισθητηριακήαισθητηριακή νευροπάθειανευροπάθεια καικαι

αγγειακήαγγειακή ανεπάρκειαανεπάρκεια..

ΠρακτικέςΠρακτικές υπομνήσειςυπομνήσεις γιαγια τηντην ΟστεομυελίτιδαΟστεομυελίτιδαστοστο ΔιαβητικόΔιαβητικό ΠόδιΠόδι

ΠροδιαθεσικοίΠροδιαθεσικοί παράγοντεςπαράγοντες γιαγια οστεομυελίτιδαοστεομυελίτιδα

ΝευροπάθειαΝευροπάθειαΑισθητικήΑισθητική →→ ΑπώλειαΑπώλεια προστατευτικώνπροστατευτικών αντανακλαστικώναντανακλαστικών →→ ΕπανειλημμένοιΕπανειλημμένοιτραυματισμοίτραυματισμοί

ΚινητικήΚινητική →→ ΑλλοιώσειςΑλλοιώσεις τηςτης κατανομήςκατανομής βάρουςβάρους σώματοςσώματος →→ ΑνώμαλαΑνώμαλα σημείασημείαπίεσηςπίεσης ποδιούποδιού

ΑυτόνομηΑυτόνομη →→ ΜείωσηΜείωση εφίδρωσηςεφίδρωσης →→ ΞήρανσηΞήρανση επιδερμικήςεπιδερμικής κερατίνηςκερατίνης →→ΔΔημιουργίαημιουργία ««σκασιμάτωνσκασιμάτων»» στοστο πόδιπόδι →→ ΕίσοδοςΕίσοδος μικροοργανισμώνμικροοργανισμών

11

ΑπεικόνισηΑπεικόνιση ΟστεομυελίτιδαςΟστεομυελίτιδαςΑκτινογραφίεςΑκτινογραφίες

ΑκτινΑκτιν//κέςκές αλλαγέςαλλαγές μπορείμπορεί νανα μηνμην φανούνφανούν γιαγια 11--2 2 εβδομάδεςεβδομάδες..ΔΔ..δδ..απόαπό νευροπαθητικήνευροπαθητική αρθροπάθειααρθροπάθεια. . ΟιΟι αα//εςες μπορείμπορεί νανα αποκαλύψουναποκαλύψουν αέρααέρα σταστα μαλακάμαλακά μόριαμόρια, , πουπου μπορείμπορεί νανα προέρχεταιπροέρχεται::

• Από έλκη• Από χειρουργικούς χειρισμούς• Από E. coli, Streptococci, Bacteroides, Clostr.

perfringens

ΟστικόΟστικό scan scan μεμε TcTc--9999• Αποκαλύπτει οστεομυελίτιδα εντός 48-72 ωρών από έναρξη.• Ευαισθησία 90%.• Ψευδώς (+) σε 64% (τραυματισμός, εγχείρηση, όγκοι, λοιμώξεις μαλακώνμορίων).

ΟστικόΟστικό scanscan μεμε σεσημασμασμένασεσημασμασμένα μεμε InIn111 111 λευκοκύτταραλευκοκύτταρα• Μπορεί να δ.δ. οστεομυελίτιδα από περιπτώσεις αυξημένης οστικήςανακύκλωσης.

• F/U, όταν είναι αρνητικές οι απλές ακτινογραφίες.

Απεικόνιση ΟστεομυελίτιδαςΟστικόΟστικό scanscan

ΑπεικόνισηΑπεικόνιση ΟστεομυελίτιδαςΟστεομυελίτιδαςMRI & CTMRI & CT

MRIMRIΚαλή για αποστηματικές κοιλότητες και μυελό.Υπερ-απεικόνιση εμπλεκόμενου οστού.

ΗΗ CTCT είναιείναι ανώτερηανώτερη γιαγια::Απεικόνιση απολύμματος.Καταστροφή φλοιού.Περιοστικό σχηματισμό οστού.Ύπαρξη αέρα ενδοοστικά.

12

ΟξείαΟξεία οστεομυελίτιδαοστεομυελίτιδα: : ΑπαιτούνταιΑπαιτούνται τουλάχιστοντουλάχιστον 44--6 6 εβδομεβδομ. . αιτιολογικήςαιτιολογικήςθεραπείαςθεραπείας ((ΣύνολοΣύνολο 66--12 12 εβδομάδεςεβδομάδες). ).

ΟιΟι ΦθοριοκινολόνεςΦθοριοκινολόνες καικαι ηη ΚλινδαμυκίνηΚλινδαμυκίνη παρουσιάζουνπαρουσιάζουν καλήκαλήφαρμακοκινητικήφαρμακοκινητική καικαι διείσδυσηδιείσδυση εντόςεντός τουτου οστούοστού. . ΚλείσιμοΚλείσιμο τουτου τραύματοςτραύματοςμετάμετά τητη συμπλήρωσησυμπλήρωση θεραπείαςθεραπείας (;)(;)

ΓιαΓια τητη χρόνιαχρόνια οστεομυελίτιδαοστεομυελίτιδα μείζοναμείζονα ρόλορόλο έχειέχει ηη ορθοπεδικήορθοπεδική χειρουργικήχειρουργική,,πουπου συμπληρώνεταισυμπληρώνεται μεμε τατα κατάλληλακατάλληλα αντιβιοτικάαντιβιοτικά,, παρεντερικώςπαρεντερικώς τιςτις πρώτεςπρώτες44--6 6 εβδομάδεςεβδομάδες καικαι pos pos γιαγια 66--12 12 ακόμαακόμα μήνεςμήνες..

ΠρακτικέςΠρακτικές υπομνήσειςυπομνήσεις γιαγια τηντην αντιμετώπισηαντιμετώπιση τηςτηςΟστεομυελίτιδαςΟστεομυελίτιδας στοστο ΔιαβητικόΔιαβητικό ΠόδιΠόδι

ΘεραπείαΘεραπεία ΛοιμώξεωνΛοιμώξεων τουτου ΔιαβητικούΔιαβητικού ΠοδόςΠοδός

ΒανκομυκίνηΒανκομυκίνη (1 (1 g bid) + g bid) + AAζτρεονάμηζτρεονάμη (2 (2 g g tidtid) ) + + ΜετρονιδαζόληΜετρονιδαζόλη ((750 mg 750 mg tidtid))

ΙμιπενέμηΙμιπενέμη//σιλαστίνησιλαστίνη (500(500 mg mg qidqid) ) ήή KKλινδαμυκίνηλινδαμυκίνη (900 mg (900 mg tidtid)) + + ToToμπραμυκίνημπραμυκίνη (100 mg (100 mg tidtid) + ) + ΑμπικιλλίνηΑμπικιλλίνη (3g (3g qidqid))

ΑπειλητικέςΑπειλητικές((IV IV επίεπί μακρόνμακρόν))

ΤροβοφλοξασίνηΤροβοφλοξασίνη (300(300 mg mg qdqd) ) ήή KKλινδαμυκίνηλινδαμυκίνη ((6600 mg 00 mg tidtid))+ + ΚεφταζιδίμηΚεφταζιδίμη (2 (2 g g tidtid))

ΑμπικιλλίνηΑμπικιλλίνη//σουλβακτάμησουλβακτάμη (3(3 g g qidqid) ) ήήKKλινδαμυκίνηλινδαμυκίνη ((6600 mg 00 mg tidtid)) + + ΣιπροφλοξασίνηΣιπροφλοξασίνη (750 (750 mg bidmg bid))

ΜέτριεςΜέτριες //ΣοβαρέςΣοβαρές((IV IV έωςέωςσταθεροποίησησταθεροποίηση))

OOφλοξασίνηφλοξασίνη (400(400 mg bid) mg bid) ±±KKλινδαμυκίνηλινδαμυκίνη (300 mg (300 mg tidtid))

AAμοξυκμοξυκ//ΚλαβουλΚλαβουλ. (875 . (875 mg bid), mg bid), ΚεφαλεξίνηΚεφαλεξίνη ((500 mg 500 mg tidtid))

ΉπιαςΉπιας//ΜέσηςΜέσηςβαρύτηταςβαρύτητας((PosPos))

Lipsky et al. CID 2004;39:885

ΧειρουργικήΧειρουργική αντιμετώπισηαντιμετώπιση

ΠρώϊμοςΠρώϊμος χειρουργικόςχειρουργικός καθαρισμόςκαθαρισμός

Απομάκρυνση όλων των νεκρωμένων ιστών

Όλη η επιφάνεια πρέπει να αιμορραγεί

Ιστοπαθολογικός έλεγχος της υπολειπόμενης άκρης

Επανειλημμένοι καθαρισμοί

Προσπάθεια για κλείσιμο του τραύματος, ακόμα και αν χρειαστεί

απομάκρυνση του οστού

ΑκρωτηριασμόςΑκρωτηριασμός ((Guillotine amputationGuillotine amputation) ) σεσε : :

Απειλητικές για ζωή λοιμώξεις

Καταστροφή της λειτουργικότητας

13

ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙΔΑΤΙΔΑΣυνεργιστικήΣυνεργιστική γάγγραιναγάγγραινα τουτου MeleneyMeleney, , ΣυνεργΣυνεργ. . βακτηριακήβακτηριακή κυτταρίτιδακυτταρίτιδα, ,

ΣυνεργΣυνεργ..νεκρωτικήνεκρωτική κυτταρίτιδακυτταρίτιδα, , ΜηΜη κλωστηριδιακήκλωστηριδιακή κρηγμώδηςκρηγμώδης κυτταρίτιδακυτταρίτιδα

ΛοίμωξηΛοίμωξη τωντων υποδορίωνυποδορίων ιστώνιστών μεμε επέκτασηεπέκταση κατάκατά μήκοςμήκος τωντων επιπέδωνεπιπέδων τηςτηςαπονεύρωσηςαπονεύρωσης..ΣυχνότεραΣυχνότερα προσβάλλονταιπροσβάλλονται τατα άκραάκρα, , τοτο κοιλιακόκοιλιακό τοίχωματοίχωμα καικαι τοτο περίνεοπερίνεο..ΣυχνάΣυχνά ηη λοίμωξηλοίμωξη εμφανίζεταιεμφανίζεται μετεγχειρητικάμετεγχειρητικά ήή μετάμετά απόαπό έλασσονέλασσον τραύματραύμα..ΟιΟι διαβητικοίδιαβητικοί συνιστούνσυνιστούν τοτο 1/4 1/4 τωντων περιπτώσεωνπεριπτώσεων..

ΚλινικήΚλινική εικόναεικόνα: :

Φανερή δερματική συμμετοχή εμφανίζεται όψιμα.Κρηγμός ανευρίσκεται στο 50% των περιπτώσεων. Μυονέκρωση σπανιότερα.

ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΤΟΥΤΟΥ FOURNIERFOURNIER

Υποκατηγορία της νεκρωτικής απονευρωσίτιδας που προσβάλλει τα γεννητικά όργανα. Συχνά υποκείμενα νοσήματα (Σ.Δ., νεοπλάσματα, αλκοολισμός).

Απομονώνονται σχεδόν πάντα gram- και παθογόνα από το περίνεο και την εντερικήχλωρίδα.

Κλινική εικόνα:Πρόδρομη φάση (0-5 ημ.): Κακουχία και ενόχληση στο όσχεο. Τοξικός ασθενής μεπτωχεία τοπικών ευρημάτων.

Φάση εξέλιξης: αποφρακτική ενδαρτηρίτιδα νέκρωση δέρματος και υποδορίωνιστών Επέκταση σε γειτονικούς ιστούς.

Θνησιμότητα από 7-95% !!!Εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός όλων των συμμετεχόντων ιστών. Αντιβιοτικά που καλύπτουν τα gram -.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝΜΟΡΙΩΝ

US ή CT scan περιοχής

ΕΝΑΡΞΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ

ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Εάν, ΝΑΙΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑΟίδημα επεκτεινόμενο πέραν μιας περιοχήςερυθήματοςΣχηματισμός αερίων στα μαλακά μόρια, αποκαλυπτόμενος με φυσική ή ακτινολογική εξέτασηΑπουσία λεμφαγειϊτιδας

Συστηματική τοξικότητα Σοβαρό άλγος ±Αναισθησία περιοχής

Ε. BOUTATI, M.D.

Βιοψία καιιστολογικήεξέταση

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣΑΝΤΙΒΙΩΣΗ? ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΟ ΟΞΥΓΟΝΟ

14

ΜυκητιασικέςΜυκητιασικές ΛοιμώξειςΛοιμώξεις καικαιΣακχαρώδηςΣακχαρώδης ΔιαβήτηςΔιαβήτης

ΣυχνότηταΣυχνότητα ΜυκητιασικώνΜυκητιασικών ΛοιμώξεωνΛοιμώξεων στοστο ΣΣ..ΔΔ..

ΑυξημένηΑυξημένη συχνότητασυχνότηταΒλεννοδερματικήΒλεννοδερματική καντιντίασηκαντιντίαση

Στόματος (thrush, denture stomatitis)ΚολπικήΚαντιντουρία-Ανιούσα πυελονεφρίτις

ΖυγομύκωσηΖυγομύκωσηΡινοεγκεφαλική μουκορμύκωσηΔερματική

ΕξωτερικήΕξωτερική ωτίτιςωτίτις απόαπό AspergillusAspergillus

ΜέτριαΜέτρια αύξησηαύξησηΔερματικήΔερματική ΚαντιντίασηΚαντιντίαση ((παρωνυχίαπαρωνυχία, , ονυχομύκωσηονυχομύκωση))ΠροστατικάΠροστατικά αποστήματααποστήματαΠεριτονίτιςΠεριτονίτις σεσε CAPDCAPD

Πιθανή αύξηση (?)

ΔερματοφύτωσηΚαντιντίαση - χειρουργική περιτονίτιςΖυγομύκωση πνευμονικήΑσπεργίλλωση - συστηματική ενδημική μυκητίαση

Καμία αύξηση

Καντινταιμία και διάχυτη καντιντίασηΠαραρρινοκολπίτις από Candida

ΣυχνότηταΣυχνότητα ΜυκητιασικώνΜυκητιασικών ΛοιμώξεωνΛοιμώξεων στοστο ΣΣ..ΔΔ..

15

ΑιδοιοκολπίτιδαΑιδοιοκολπίτιδα απόαπό CandidaCandidaεμφανίζεταιεμφανίζεται στοστο 75% 75% τωντων υγιώνυγιών γυναικώνγυναικών κατάκατά τητη διάρκειαδιάρκεια

τηςτης αναπαραγωγικήςαναπαραγωγικής ηλικίαςηλικίας

ΑντίληψηΑντίληψη ότιότι ηη αιδοιοκολπίτιδααιδοιοκολπίτιδα απόαπό candida candida μπορείμπορεί νανα αποτελείαποτελεί τηντην πρώτηπρώτη

εκδήλωσηεκδήλωση ανεπίγνωστηςανεπίγνωστης υπεργλυκαιμίαςυπεργλυκαιμίας

ΊσωςΊσως αυξημένηαυξημένη συχνότητασυχνότητα τηςτης T.T. glabrataglabrata σεσε άτομαάτομα μεμε ΣΣ..ΔΔ..

ΑνταπόκρισηΑνταπόκριση στηστη θεραπείαθεραπεία καικαι πιθανότηταπιθανότητα υποτροπήςυποτροπής συνδέονταισυνδέονται μεμε τοντον έλεγχοέλεγχο

τουτου ΣΣ..ΔΔ. .

ΘεραπείαΘεραπεία μυκητιασικήςμυκητιασικής κολπίτιδαςκολπίτιδας

ΤοπικάΤοπικά αντιμυκητιασικάαντιμυκητιασικά ήή φλουκοναζόληφλουκοναζόλη γιαγια 77--14 14 ημέρεςημέρες. . ΠροσοχήΠροσοχή σεσε συγχορήγησησυγχορήγηση σουλφονυλουριώνσουλφονυλουριών καικαι αζόληςαζόλης, , λόγωλόγω τουτου κινδύνουκινδύνουεμφάνισηςεμφάνισης υπογλυκαιμίαςυπογλυκαιμίας. . ΣεΣε πρώιμηπρώιμη υποτροπήυποτροπή ήή σεσε μημη ανταπόκρισηανταπόκριση στηστη θεραπείαθεραπεία, , επιβάλλεταιεπιβάλλεται ηηδιενέργειαδιενέργεια κολπικήςκολπικής καλλιέργειαςκαλλιέργειας γιαγια λοίμωξηλοίμωξη απόαπό CandidaCandida glabrataglabrata. . ΑποικισμόςΑποικισμός καικαι λοίμωξηλοίμωξη απόαπό μημη--albicansalbicans είδηείδη τηςτης CandidaCandida, , όπωςόπως ηη CC. . glabrataglabrataκαικαι ηη CC. . tropicalistropicalis,, παρουσιάζουνπαρουσιάζουν αυξημένηαυξημένη επίπτωσηεπίπτωση στοστο ΣΣ..ΔΔ. . ΗΗ CC. . glabrataglabrata παρουσιάζειπαρουσιάζει μειωμένημειωμένη ευαισθησίαευαισθησία στιςστις αζόλεςαζόλες. . ΣυνιστάταιΣυνιστάται θεραπείαθεραπείαμεμε ενδοκολπικάενδοκολπικά υπόθεταυπόθετα βορικούβορικού οξέοςοξέος ήή μεμε ενδοκολπικήενδοκολπική κρέμακρέμα φλουκυτοκίνηςφλουκυτοκίνηςγιαγια 14 14 ημέρεςημέρες. . ΓιαΓια υποτροπιάζονταυποτροπιάζοντα επεισόδιαεπεισόδια αιδοιοκολπίτιδαςαιδοιοκολπίτιδας, , ενδοκολπικάενδοκολπικά υπόθεταυπόθετα βορικούβορικούοξέοςοξέος 600 mg/24600 mg/24ωροωρο γιαγια 2 2 εβδομάδεςεβδομάδες ((σύμφωνασύμφωνα µµεε τιςτις συστάσειςσυστάσεις τηςτηςΑΑµµερικανικήςερικανικής ΕταιρείαςΕταιρείας ΛοιΛοιµµώξεωνώξεων) ) ήή μεμε οποιαδήποτεοποιαδήποτε τοπικάτοπικά χορηγούμενηχορηγούμενηαζόληαζόλη, , ήή μεμε απόαπό τουτου στόματοςστόματος χορήγησηχορήγηση φλουκοναζόληςφλουκοναζόλης (150 (150 mgmg, , άπαξάπαξεβδομαδιαίωςεβδομαδιαίως), ), ιτρακοναζόληςιτρακοναζόλης (100 (100 mgmg μέραμέρα παράπαρά μέραμέρα) ) ήή κετοκοναζόληςκετοκοναζόλης (100 (100 mgmg ημερησίωςημερησίως), ), γιαγια 6 6 μήνεςμήνες. .

ΚαντιντίασηΚαντιντίαση ουρογεννητικούουρογεννητικού στουςστους άνδρεςάνδρες

ΒαλανοποσθίτιδαΒαλανοποσθίτιδα συχνότερησυχνότερη στουςστους διαβητικούςδιαβητικούς. . ΤοπικάΤοπικά, , αζόληαζόλη

ΠροστατίτιδαΠροστατίτιδα καικαι επιδιδυμίτιδαεπιδιδυμίτιδα απόαπό CandidaCandida συχνότερεςσυχνότερες σεσε ΣΣ..ΔΔ. .

Διασπορά από κύστη.

Υποψία σε επίμονη καντιντουρία ή σημεία προστατίτιδας ή επιδιδυμοορχίτιδας,

μετά από αντιμυκητιασική θεραπεία.

Η θεραπεία συνίσταται σε συστηματική χορήγηση AmB ή Φλουκοναζόλης και

χειρουργική αντιμετώπιση αποστήματος).

16

ΚαντιντίασηΚαντιντίαση τουτου ουροποιητικούουροποιητικού

ΑποβολήΑποβολή candida candida spsp.. σταστα ούραούρα παρουσιάζεταιπαρουσιάζεται σεσε 0,20,2--4,8% 4,8% τωντων ασθενώνασθενών μεμε

FoleyFoley πουπου νοσηλεύονταινοσηλεύονται. .

ΗΗ ύπαρξηύπαρξη καντιντουρίαςκαντιντουρίας σεσε καθετηριασμένουςκαθετηριασμένους ασθενείςασθενείς περιπλέκειπεριπλέκει τητη

διάκρισηδιάκριση μεταξύμεταξύ επιμόλυνσηςεπιμόλυνσης τουτου δείγματοςδείγματος τωντων ούρωνούρων, , αποικισμούαποικισμού τουτου

καθετήρακαθετήρα καικαι αληθούςαληθούς λοίμωξηςλοίμωξης τουτου ανώτερουανώτερου ήή κατώτερουκατώτερου ουροποιητικούουροποιητικού

απόαπό candida candida spsp. .

ΤίτλοςΤίτλος << 101044 CFU/mLCFU/mL candida candida spsp.. σεσε καθετηριασμένοκαθετηριασμένο άτομοάτομο καθιστάκαθιστά

απίθανηαπίθανη τητη νεφρικήνεφρική καντιντίασηκαντιντίαση. .

ΣτηνΣτην περίπτωσηπερίπτωση ενόςενός μημη καθετηριασμένουκαθετηριασμένου ατόμουατόμου μεμε καντιντουρίακαντιντουρία, , τίτλοςτίτλος >>101044 CFU/mLCFU/mL απόαπό δείγμαδείγμα τουτου μέσουμέσου τηςτης ούρησηςούρησης αποτελείαποτελεί ισχυρήισχυρή ένδειξηένδειξη γιαγια

ύπαρξηύπαρξη λοίμωξηςλοίμωξης. .

ΥπάρχουνΥπάρχουν αντικρουόμενεςαντικρουόμενες απόψειςαπόψεις κατάκατά πόσοπόσο θαθα πρέπειπρέπει νανα

αντιμετωπίζεταιαντιμετωπίζεται ηη ασυμπτωματικήασυμπτωματική καντιντουρίακαντιντουρία σεσε διαβητικούςδιαβητικούς ασθενείςασθενείς, ,

δεδομένουδεδομένου ότιότι οο κίνδυνοςκίνδυνος γιαγια ανιούσαανιούσα λοίμωξηλοίμωξη είναιείναι μέτριοςμέτριος. .

Για τη θεραπεία της συμπτωματικής καντιντιασικής κυστίτιδας η

φλουκοναζόλη θεωρείται και πάλι το φάρμακο εκλογής.

ΓιαΓια τηντην αντιμετώπισηαντιμετώπιση τηςτης νεφρικήςνεφρικής καντιντίασηςκαντιντίασης επιβάλλεταιεπιβάλλεται ηη παρεντερικήπαρεντερική

χορήγησηχορήγηση ΑμφοτερικίνηςΑμφοτερικίνης ΒΒ ήή φλουκοναζόληςφλουκοναζόλης..

ΚαντιντίασηΚαντιντίαση τουτου ουροποιητικούουροποιητικού

ΠεριτονίτιδαΠεριτονίτιδα απόαπό candidacandida

ΣεΣε ασθενείςασθενείς μεμε περιτοναϊκήπεριτοναϊκή διάλυσηδιάλυση. . H H θεραπείαθεραπεία απαιτείαπαιτεί απομάκρυνσηαπομάκρυνση τουτου καθετήρακαθετήραTenckhoffTenckhoff μεμε συστηματικήσυστηματική αντιμυκητιασικήαντιμυκητιασική αγωγήαγωγή ((AmBAmB ήή FluconazoleFluconazole). ). ΠεριτοναϊκήΠεριτοναϊκή ίνωσηίνωση

Χολοκυστίτιδα από candida

Mύκητες στο 0-2% των χολοκυστεκτομών, συχνότερα σε Σ.Δ.Σε ασυμπτωματικούς, μη ουδετεροπενικούς ασθενείς, ακόμα και με Σ.Δ. Δεν απαιτείται αντιμυκητιασική αγωγή.

17

ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία καικαι ΛοιμώξειςΛοιμώξεις

* Tilg H, Moschen AR. Nature Reviews Immunology 2006; 6:772-83

AdipocytokinesAdipocytokines: : mediatorsmediators linkinglinking adiposeadipose tissuetissue, , inflammationinflammation andandimmunityimmunity * *

LipodystrophyLipodystrophy inin HIV 1HIV 1--infected infected patientspatients: : lessonslessons forfor obesityobesityresearchresearch

HALS : HAART treatment-associated lipodystrophy syndrome

18

ΗΗ παχυσαρκίαπαχυσαρκία συχνάσυχνά συνδέεταισυνδέεται μεμε αποφρακτικήαποφρακτική άπνοιαάπνοια στονστονύπνούπνο, , πουπου συχνάσυχνά συνοδεύεταισυνοδεύεται απόαπό αυξημένοαυξημένο κίνδυνοκίνδυνο γιαγιαεισρόφησηεισρόφηση. . ΟΟ κίνδυνοςκίνδυνος γιαγια ΠνευμονίαΠνευμονία απόαπό εισρόφησηεισρόφηση είναιείναι αυξημένοςαυξημένος σεσεπαχύσαρκουςπαχύσαρκους ασθενείςασθενείς, , ιδιαίτεραιδιαίτερα μετεγχειρητικάμετεγχειρητικά 11..ΑυξημένοΑυξημένο ΒΜΙΒΜΙ φάνηκεφάνηκε στηστη NHS II NHS II νανα συσχετίζεταισυσχετίζεται μεμε αυξημένοαυξημένοκίνδυνοκίνδυνο γιαγια ΠνευμονίαΠνευμονία τηςτης κοινότηταςκοινότητας στιςστις γυναίκεςγυναίκες 22..

ΛοιμώξειςΛοιμώξεις ΑναπνευστικούΑναπνευστικού στηνστην ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία

1. Vaughan RW, et al. Life Sci 1980; 26: 2119–27 2. Chrhan GC, et al. Circulation 1996; 94: 1310–15.

Η ηπατίτιδα C εξελίσσεται ταχύτερα στην παχυσαρκία. Ortiz V, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2408-14 Massard J, et al. J Hepatol 2006; 44 (suppl 1):S19-24

ΗΗ ινσουλινοαντίστασηινσουλινοαντίσταση σχετίζεταισχετίζεται αρνητικάαρνητικά μεμε τηντην απάντησηαπάντηση στηστη θεραπείαθεραπεία μεμεπεγκυλιωμένηπεγκυλιωμένη ιντερφερόνηιντερφερόνη καικαι ριμπαβιρίνηριμπαβιρίνη. .

Bressler BL, et al. Hepatology 2003; 38: 639-44

Η οξεία παγκρεατίτιδα επιπλέκεται συχνότερα από λοιμώξεις. Suazo-Barahona J, et al. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1324-28

ΛοιμώξειςΛοιμώξεις ΓΕΣΓΕΣ, , ήπατοςήπατος, , χοληφόρωνχοληφόρων στηνστην ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία

ΛοιμώξειςΛοιμώξεις ΟυροποιητικούΟυροποιητικού στηνστην ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία..Αρνητική συσχέτιση λοιμώξεων ουροποιητικού με παχυσαρκία.

Vessey MP, et al. Int J Epidemiol 1987; 16: 441-44

Γυναίκες με ΒΜΙ>30 kg/m2 έχουν αυξημένο κίνδυνο για λοιμώξεις ουροποιητικούμετά τον τοκετό.

Usha Kiran TS, et al. BJOG 2005; 112:768-72

Μεγαλύτερη επίπτωση των λοιμώξεων δέρματος στην παχυσαρκία. Καντιντίαση μεγάλων πτυχών (μηρογεννητικών, υπομαζικών, μασχαλιαίων,

μεσογλουτιαίας ή υπογάστριας πτυχής), ΔοθιήνωσηΘυλακίτιςΕρύθρασμαΜυκητιασικές λοιμώξεις ποδός (δερματοφυτία, ονυχομυκητίαση)Διαπυητική ιδρωταδενίτιδα

Αυξημένος κίνδυνος για λοίμωξη μετεγχειρητικά σε κύστη κόκκυγος.

Ισχυρή συσχέτιση μεταξύ κακοήθους παχυσαρκίας και λοίμωξης στο διαβητικό πόδι. Pinzur M, et al. Foot Ankle Int 2005; 26: 375–77

ΛοιμώξειςΛοιμώξεις δέρματοςδέρματος στηνστην ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία

19

ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία καικαι ΛοιμώξειςΛοιμώξεις σεσε ειδικούςειδικούς πληθυσμούςπληθυσμούς

ΥψηλότερηΥψηλότερη νοσηρότητανοσηρότητα στηστη ΜΕΘΜΕΘ..Μεγαλύτερη επίπτωση σχετιζόμενων με ενδαγγειακούς καθετήρεςλοιμώξεωνΜεγαλύτερη επίπτωση ουρολοιμώξεων λόγω μεγαλύτερηςενδονοσοκομειακής παραμονής.

ΣεΣε παιδιάπαιδιά μεμε ΟΜΛΟΜΛ μεγαλύτερημεγαλύτερη επίπτωσηεπίπτωση λοιμώξεωνλοιμώξεων σεσε ουδετεροπενίαουδετεροπενία..Lange BJ, et al. JAMA 2005; 293:203-11ΕπιπλέονΕπιπλέον, , προβλήματαπροβλήματα μεμε δόσειςδόσεις κυτταροτοξικώνκυτταροτοξικών φαρμάκωνφαρμάκων..ΕνδοκοιλιακέςΕνδοκοιλιακές λοιμώξειςλοιμώξεις σεσε μεταμόσχευσημεταμόσχευση παγκρέατοςπαγκρέατος..

ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία καικαι ΛοιμώξειςΛοιμώξεις σεσε ειδικούςειδικούς πληθυσμούςπληθυσμούς

ΗΗ παχυσαρκίαπαχυσαρκία φαίνεταιφαίνεται νανα δραδρα ευνοϊκάευνοϊκά στηνστην πρόγνωσηπρόγνωση ληπτώνληπτώναλλογενούςαλλογενούς μοσχεύματοςμοσχεύματος μυελούμυελού..

Σε μελέτη 544 ασθενών με αιματολογική κακοήθεια στη Σουηδία, λήπτεςμε ΒΜΙ<20 kg/m2 είχαν μεγαλύτερη επίπτωση βακτηριαιμίας από α-αιμολυτ. Στρεπτόκοκκο. Η 5ετής επιβίωση ήταν 36%, 47% και 55% σεασθενείς με χαμηλό, φυσιολογικό και υψηλό ΒΜΙ, αντίστοιχα. Ηπολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε επίσης αυξημένη θνητότητα σε ΒΜΙ<20 kg/m2.

Le Blanc K, et al. Haematologica 2003; 88: 1044–52

ΣεΣε ασθενείςασθενείς μεμε ΗΗIVIV o BMI o BMI συσχετίζεταισυσχετίζεται αντίστροφααντίστροφα μεμε εξέλιξηεξέλιξη σεσε θάνατοθάνατο, , συσχέτισησυσχέτιση ανεξάρτητηανεξάρτητη τουτου αριθμούαριθμού τωντων CD4CD4..

Shor-Posner G, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23: 81–88

ΜεγαλύτεροςΜεγαλύτερος ΒΜΙΒΜΙ αρχικάαρχικά καικαι αυξήσειςαυξήσεις στονστον ΒΜΙΒΜΙ σχετίζονταισχετίζονται μεμε μικρότερημικρότερηεξέλιξηεξέλιξη τηςτης λοίμωξηςλοίμωξης μεμε τοντον ΗΗIVIV. .

Jones CY, et al. Clin Infect Dis 2003;37 (suppl 2): S69–80

ΛοιμώξειςΛοιμώξεις σεσε εγχειρήσειςεγχειρήσεις γιαγια ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία

ΝηστιδοειλεϊκόΝηστιδοειλεϊκό bypassbypass (1950(1950--1980). 20% 1980). 20% τωντων ασθενώνασθενών παρουσίαζανπαρουσίαζαν τοτο««σύνδρομοσύνδρομο εντερικούεντερικού bypassbypass»», , πουπου οφείλεταιοφείλεται σεσε αυτοάνοσοαυτοάνοσο μηχανισμόμηχανισμό, , μεμεεκδηλώσειςεκδηλώσεις αρθρίτιδοςαρθρίτιδος καικαι αγγειίτιδοςαγγειίτιδος. . ΜικρόβιαΜικρόβια απόαπό τοτο έντεροέντερο ((ππ..χχ. . ΕΕ..colicoli) ) είχανείχαν σημαντικόσημαντικό ρόλορόλο στηστη βλάβηβλάβη τωντων ιστώνιστών. . ΛιποαναρρόφησηΛιποαναρρόφηση. . ΠεριστασιακάΠεριστασιακά, , υποδόριαυποδόρια αποστήματααποστήματα, , HZV, HZV, νεκρωτικήνεκρωτικήαπονευρωσίτιςαπονευρωσίτις, , λοιμώξειςλοιμώξεις τραύματοςτραύματος..ΛαπαροσκοπικήΛαπαροσκοπική γαστρικήγαστρική διαμερισματοποίησηδιαμερισματοποίηση. . ΣπάνιαΣπάνια, , λοιμώξειςλοιμώξειςαπότοκεςαπότοκες διάβρωσηςδιάβρωσης τουτου δακτυλίουδακτυλίου. . ΣεΣε γαστρικόγαστρικό bypassbypass συχνάσυχνά περιτοναϊκήπεριτοναϊκή επιμόλυνσηεπιμόλυνση διεγχειρητικάδιεγχειρητικά. .

20

The devil has put a penalty on all things we enjoy in life. The devil has put a penalty on all things we enjoy in life.

Either we suffer in health or we suffer in soul or we get fat.Either we suffer in health or we suffer in soul or we get fat.

AlbertAlbert EinsteinEinstein

21

Λοιμώξεις σε νεφροπαθείς -ηπατοπαθείς

Σαμπατάκου ΕλένηΛέκτορας Παθολογίας Λοιμώξεων

B Παν/κή Παθολογική ΚλινικήΠανεπιστήμιο Αθηνών

Λοιμώξεις σε νεφροπαθείς• Αποτέλεσμα ουραιμίας, υποκείμενων νοσημάτων, αγωγής, ιατρικών χειρισμών

• Δυσλειτουργία ουδετεροφίλων (εξωγενής σίδηρος, >επίπεδα Ca+, oυραιμικές τοξίνες, υποθρεψία,“granulocyte inhibitory proteins”)

• Διαταραχή μη ειδικής ανοσίας (λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα): παρατεταμένη επιβίωση αυτόλογωνδερματικών μοσχευμάτων, δερματική ανεργία, >επίπτωση ΤΒ 6-16 φορές, πτωχή ανταπόκριση σεεμβολιασμούς

• Κάποιες διαταραχές αναστρέψιμες μεμεταμόσχευση

• Οι λοιμώξεις σε χρόνια αιμοκάθαρση: αιτίαθανάτου 30%

Λοιμώξεις σε αιμοκαθαιρόμενουςασθενείς

• Λοιμώξεις αγγειακής προσπέλασης (αιτίαβακτηριαιμιών σε 48-73% των ασθενών)

• St. aureus και St. epidermidis τα συχνότεραπαθογόνα

• 19.7% πιθανότητα λοίμωξης σε συνθετικόμόσχευμα vs 4.5% σε ΦΑΑ (Churchill et al, 1992)

• AMB αγωγή+προσπάθεια διατήρησης αγγειακήςπροσπέλασης, τήρηση κανόνων αντισηψίας, εξάλειψη ρινικής φορίας, “antibiotic lock”,εμποτισμένοι καθετήρες σε ΑΜΒ, αντισηπτικά….

• Χορήγηση ΑΜΒ προφύλαξης?• Δ.Δ από πυρογενείς αντιδράσεις

22

ΣΦΠΚ περιτονίτιδα(ορισμός?)

θολερότητα περιτοναικού υγρού(>100WBC/mm3, >50% πολυμορφοπύρηνα)παρουσία μικροοργανισμών στο

περιτοναικό υγρόσυνοδά σημεία/συμπτώματα

Σημεία-συμπτώματα

θολερότητα υγρού 78-97%κοιλιακό άλγος 79%ΓΕΣ διαταραχές 7-30%ευαισθησία στη ψηλάφηση 75%πυρετός (>37.5) 25-35%Θετική καλ/γεια: 90%

Ειδικές μορφές περιτονίτιδας

-ηωσινοφιλική περιτονίτιδα-περιτονίτιδα με αρνητική καλλιέργεια-εμμένουσα περιτονίτιδα-υποτροπιάζουσα περιτονίτιδα-σκληρυντική περιτονίτιδα-σκληρυντική εγκυστωμένη περιτονίτιδα

23

24

ΣΦΠΚ περιτονίτιδα-παθογένεια

αποικισμός καθετήρα (λοίμωξη σημείουεξόδου, σήραγγας)σχηματισμός “biofilm”μηχανισμοί άμυνας ξενιστή

25

ΣΦΠΚ περιτονίτιδα-αίτια

2-5%Μύκητεςγαλακτοβάκιλλοι

Ανιούσα(κόλπος)

5-10%Streptococcus spM. TuberculosisΜύκητες

αιματογενώς

25-30%Εντεροβακτηριακάαναερόβια

Εντερικήδιαφυγή

20-30%

St. epidermidisSt. aureusPseudomonas sp.μύκητες

περιαυλικά

30-40%St. epidermidisAcinetobacter sp

ενδοαυλικά

Επιπλοκές περιτονίτιδας

- πνευμονικό οίδημα- ατελεκτασία βάσεων ή πνευμονία- υποπρωτειναιμία- κολίτιδα από Cl. difficile- περιτοναϊκή ίνωση

Ενδείξεις αφαίρεσης του περιτοναϊκούκαθετήρα

• Λοίμωξη του καθετήρα ή της σήραγγας• Μυκητιασική ή φυματιώδη περιτονίτιδα• Εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα περιτονίτιδα• Εντερική διαφυγή• Διαβρώσεις• Προβολή του cuff

Επανεισαγωγή νέου καθετήρα μετά 10-14 ημέρες

26

Θεραπεία ΣΦΠΚ περιτονίτιδας

• Στην πλειοψηφία ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση• Σε σοβαρές μορφές: τοπική και παρεντερικήχορήγηση.

• Εμπειρική θεραπεία για 14 ημέρες ( σε St. aureus, Pseudomonas sp, Stenotrophomonas ή μεικτόκαλλιέργημα: 21 ημέρες )

• Αναφορά αντοχής στη λινεζολίδη εντεροκόκκωνκαι St. aureus σε ασθενείς σε ΣΦΠΚ

Gonzales et al. Lancet 2001;357,1179

St. aureus σε αιμοκάθαρση – ΣΦΠΚ (1)

• Ποσοστό 32-82% των αιμοκαθαιρομένων έχουνρινική φορία

• 80-90% των μικροβιαιμιών από St. aureus αφοράτο στέλεχος της φορίας

• Σε ποσοστό 23-67% ρινική φορία σε ΣΦΠΚ• Ο St. aureus είναι υπεύθυνος για 25-85% τωνλοιμώξεων του σημείου εξόδου του καθετήρα καιγια το 9-40% των επεισοδίων περιτονίτιδας

St. aureus σε αιμοκάθαρση – ΣΦΠΚ (2)

• Η ρινική φορία αυξάνει 1.1-13.6 φορές τα ποσοστάλοίμωξης του σημείου εξόδου και 2.5-8.5% περιτονίτιδας

• 46% των ασθενών με ρινική φορία, θαπαρουσιάσουν λοίμωξη του σημείου εξόδου εντός18 μηνών (vs 8% σε μη φορείς)

27

Ιογενείς λοιμώξεις σε νεφροπαθείς• Η ΗΒV τραγικές επιδημίες την πρώτη δεκαετίααιμοκάθαρσης (ανοσοποίηση <60%). Ανικτερικέςμορφές, χρόνια φορία

• Οριζόντια μετάδοση HCV. Έλεγχος HCV-RNA• Η επίπτωση ΗΒV και HCV χαμηλότερη σε ΣΦΠΚ. Ορομετατροπή HCV κατά την ΣΦΠΚ είναι σπάνια

• Σε μεταμόσχευση νεφρού και HCV(+), η επιβίωσηασθενούς και μοσχεύματος είναι μικρότερη

• Η επίπτωση ηπατίτιδας δ σε χρόνια αιμοκάθαρσηάγνωστη

• Εκπαίδευση προσωπικού, ασθενών, οικείων τουςκαι εφαρμογή μέτρων πρόληψης!!!

Πρόληψη λοίμωξης σε αιμοκάθαρση -ΣΦΠΚ περιτονίτιδας

Εκπαίδευση προσωπικού, ασθενώνΧρήση βακιτρακίνηςΠολυδύναμο εμβόλιο έναντισταφυλοκόκκου

N Engl J Med 2002;346(7):491-6

Mυκητιασική περιτονίτιδα

• 1-15% περιτονίτιδας σε περιτοναϊκή κάθαρση είναιμυκητιασικής αιτιολογίας

• Τα ποσοστά θνητότητας σε μυκητιασικήπεριτονίτιδα κυμαίνονται από 5-53% και διακοπήπεριτοναϊκής κάθαρσης απαιτείται σε 40%

• Στην πλειοψηφία είναι Candida sp• Πρόσφατες αναφορές επικράτησης non albicans• Παράγοντας κινδύνου: προηγηθείσα βακτηριακήπεριτονίτιδα

28

Καντιντιασική περιτονίτιδα

• Τα κλινικά χαρακτηριστικά δεν διαφέρουν τηςμικροβιακής

• Θολερότητα υγρού, πυρετός, κοιλιακό άλγος, ναυτία, διάρροια, δυσκοιλιότητα, μειωμένη εκροήυγρού,ευαισθησία στην ψηλάφηση

• Κοιλιακό άλγος, πυρετός και παρουσία καθετήρααποτελούν παράγοντες κινδύνου για θνητότητα καιαποτυχία συνέχισης περιτοναϊκής κάθαρσης

• Συχνά προηγηθείσα χρήση αντιμικροβιακών

Διάγνωση καντιντιασικής περιτονίτιδας

• Συμπτώματα περιτονίτιδας• Θολερό υγρό με WBC>0.1x109/l• Θετική Gram χρώση ή καλλιέργεια• Δυσχέρεια διάγνωσης λόγω μεικτήςκαλλιέργειας συνήθως

IDSA συστάσεις• Απαιτείται άμεση αφαίρεση του καθετήραπαράλληλα με την αντιμυκητιασική αγωγή(αμφοτερικίνη Β ή φλουκοναζόλη συστηματικά) Β-ΙΙΙ

• Σε διάτρηση ή διαφυγή παράλληλα χειρουργικήαντιμετώπιση (C-III)

• Η αγωγή θα πρέπει να χορηγείται για 2-3εβδομάδες

• Σε διάτρηση εντέρου ή διαφυγή αναστόμωσης, προφύλαξη (Β-Ι)

• Σε περιτοναϊκή κάθαρση, επανέναρξη μετά >2 εβδομάδεςΠρόσφατη FDA έγκριση εχινοκανδινών ως πρώτηςγραμμής θεραπεία (caspofungin, anidulafungin)

29

Prasad and Gupta. Perit Dial Int2005;25:207-22

Βακτηριακές λοιμώξεις στον κιρρωτικόασθενή

Προγνωστικά κριτήρια Child-Pugh

CΒΑΣΤΑΔΙΟ>61-61-4Παράταση Χ. Quick<2828-35>35Λευκωματίνη g/l

>3>10

2-34-10

1-21-4

Χολερυθρίνη mg/dlΣε PBC

ΙΙΙ-ΙVI-II-Εγκεφαλοπάθεια++/--Ασκίτης

30

Κίρρωση-λοιμώξεις• 30-40% των κιρρωτικώνασθενών παρουσιάζουνβακτηριακή λοίμωξη κατά τηνεισαγωγή στο νοσοκομείο

• 15-35% των κιρρωτικώνασθενών αναπτύσσουνενδονοσοκομειακές λοιμώξεις( σε σχέση με 5-7% τουγενικού νοσοκομειακούπληθυσμού)

• Κίρρωση = πιο συχνή αιτίαεπίκτητης ανοσοανεπάρκειας

Κίρρωση-λοιμώξεις

• Αυτόματη βακτηριδιακή περιτονίτιδα → 7-23%με πιθανότητα υποτροπής → 70%

• Ουρολοίμωξη → 12-29%• Λοιμώξεις αναπνευστικού → 6-10%• Βακτηριαιμία (αυτόματη) → 4-10%• Βακτηριαιμία συσχετιζόμενη με ιατρικήπαρέμβαση→ 30%

Fernandez et al. Hepatology 2002

Συνήθεις μικροοργανισμοί

• E.coli, Kl.pneumonia (60%)• Staphylococcus aureus• Enterococcus faecalis• Streptococcus pneumoniae• Pseudomonas aeruginosa• Staphylococcus epidermidis• Σπάνια αναερόβια

31

Πύλες εισόδου

• Διαπερατότητα εντέρου• Δερματικές βλάβες• Ουροποιογεννητικό σύστημα• Ιατρογενείς: φλεβοκαθητήρες, ουροκαθητήρες, ενδοσκοπικές επεμβάσεις

Το έντερο

• διαπερατότητα εντέρου για ταεντερικά βακτήρια και τιςενδοτοξίνες τους

• Φυσιολογική χλωρίδα εντέρουσυνήθως Gram(-)

• Ανωμαλίες κινητικότητας λεπτού εντέρου• “Bacterial overgrowth”• Αυξημένη διαπερατότητα• Αυξημένη ενδοτοξιναιμία

Στον κιρρωτικό

32

Ηπαρ (κύτταρα Kupffer, μονοκύτταρα)

Έντερο→ λεμφαδένες μεσεντερίου

→ συστηματική κυκλοφορία ( μικροβιαιμία-ενδοτοξιναιμία)

Ιστικήβλάβη

Ενδοθήλιο

ουδετερόφιλο

μονοκύτταρο

TNF, IL-1,6,8,10,12PAF, Pg

ROSΒραδυκινίνη

ΝΟ

Αιμορραγία

Αγγειοδιαστολή

ΔΕΠ

Αύξηση διαπερατότητας τριχοειδών

↓ Πρωτεΐνη C

Ιδιαιτερότητες στον κιρρωτικό ασθενή

Εντονότερη έκφραση TLR-4,2 (?)Πιο έντονη αύξηση προφλεγμονωδών κυτταροκινών IL-6 και ΤΝF-αΕλαττωμένοι παράγοντες ΙΙ, V, VII, X και πρωτεΐνη C

Πιο αυξημένα επίπεδα ενδοτοξίνης

Αυξημένο ΝΟ (επαγωγή NO μέσω iNOSαπό βακτηριδιακό LPS και ενδοτοξίνες -συσχέτιση με το επίπεδο ενδοτοξίνης)

3% Child A Αύξηση κατά : 8% Child B

30% Child C

33

SIRS→ σήψη → σηπτικό σοκ → πολυοργανικήανεπάρκεια

Λευκά χαμηλά λόγω υπερσπληνισμού

Ταχύπνοια στην ηπατικήεγκεφαλοπάθεια ( αναπνευστικήαλκάλωση)

Ταχυκαρδία από υπερδυναμικήκυκλοφορία, βραδυκαρδία(προπρανολόλη)

Θερμοκρασία σώματος πολλές φορέςφυσιολογική

Ορισμός SIRS στον κιρρωτικόασθενή = δύσκολοςΙδιαιτερότητες

Λευκά > 12000/mm3 ή < 4000/mm3

Αναπνοές > 20/λεπτό ήpCO2<32 torr

Σφύξεις > 90/λεπτό

Θερμοκρασία σώματος >38ο

C ή < 36ο C

SIRS = συστηματικήφλεγμονώδης αντίδραση

Ορισμός

Η οψωνική δραστηριότητα τουασκιτικού υγρού συσχετίζεται με:

• Επίπεδα - ανοσοσφαιρινών- συμπληρώματος (χαμηλά- αυξημένο ρίσκο)- φιμπρονεκτίνης

• Επίπεδα πρωτεϊνών στο ασκιτικό υγρό<1 g/dl = 7 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ΑΒΠ

• Βαρύτητα της ηπατικής ανεπάρκειας• Ύπαρξη αιμορραγίας πεπτικού (20% - ΑΒΠ)

Αυτόματη βακτηριδιακή περιτονίτιδαΑΒΠ

• συχνή και σοβαρή επιπλοκή στους κιρρωτικούς ασθενείς

• Επιμόλυνση του ασκίτη χωρίς να υπάρχει ενδοκοιλιακήαιτία λοίμωξης (απόστημα, διάτρηση, παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα)

• 70% Gram (-) κυρίως E coli, 20% Streptococcus spp

• Συχνότητα ΑΒΠ σε νοσηλευόμενους κιρρωτικούς 10-30%

• Θνητότητα 1970 →50%-80%1990 → 40%Σήμερα → 20-30%

34

Ορισμοί

• ΠΜΠ >250/mm3 και καλλιέργεια (+) = ΑΒΠ(μονομικροβιακή)

• ΠΜΠ >250/mm3 και καλλιέργεια (-) = Πολυμορφοπυρηνικός ασκίτης

• ΠΜΠ < 250/mm3 και καλλιέργεια (+) = Μονομικροβιακός μη πολυμορφοπυρηνικός ασκίτης

• ΠΜΠ < 250/mm3 και καλλιέργεια (+) πολυμικροβιακήΠολυμικροβιακός βακτηριοασκίτης

• Πολυμικροβιακός ασκίτης = δευτεροπαθής !!!!

ΑΒΠ - Συμπτώματα

• Ασυμπτωματική 13%• Διάχυτα κοιλιακά άλγη 59-64%• Πυρετός 62%• Σοκ- Ολιγουρία 8-21%• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια 44-54%• Διάρροια 7-32%• Ειλεός 5-30%• Κιρσορραγία ή/και αιμορραγική διάθεση• Σπάνια οξεία κοιλία

Διάγνωση

• Κλινική υποψία !!!!!! Οποιαδήποτε αλλαγή στην πορεία τουασθενούς ……….→ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ !!!!

• Πολυμορφοπύρηνα > 250/ mm3 σε διϊδρωματικό ασκιτικόυγρό (χαμηλή λευκωματίνη) και καλλιέργεια (+)

• Σε απουσία εστιακής φλεγμονής (χολοκυστίτιδα, εκκολπωματίτιδα, σκωληκοειδίτιδα)

• Σπάνια σε ασκίτη μη κιρρωτικής αιτιολογίας

• Εμπειρική θεραπεία έναντι Gram (-)

35

Χρώση Gram →(+) σε 5-10%

Άμεσα, παρά την κλίνη του ασθενούς – 10mlασκιτικού υγρού σε φιάλες καλλιέργειας αίματος

Καλλιέργειες ασκιτικού υγρού → (+) σε 70%

Καλλιέργειες αίματος → (+) σε 25%

ΑΒΠ- αιτιολογική διάγνωση

Παράγοντες κίνδυνου

• Λεύκωμα ασκιτικού υγρού < 1 g/dl• Χολερυθρίνη ορού > 3,2 mg/dl• Θρομβοπενία < 98000/mm3

• Ουρία > 30 mg/dl• Χαμηλό συμπλήρωμα ασκιτικού υγρού• Αιμορραγία πεπτικού- πρωτοπαθής πρόληψη• άλλο επεισόδιο ΑΒΠ στο ιστορικό τουασθενούς (δευτερογενής πρόληψη)

55% πιθανότητα ΑΒΠ

Αντιμικροβιακή αγωγή

• Κεφοταξίμη 2g/8h ή Κεφτριαξόνη 2 g /24 h για 5 ημέρες- επιτυχία σχεδόν 100 %

• Αζτρεονάμη ή Αμοξυκιλίνη-κλαβουλανικό οξύ 1 g x4 αποτελεσματικότητα 85%

• 400 mg οφλοξασίνη x 2

• 8 g κεφοταξίμη (2 g κάθε 6 h)

36

Διάρκεια θεραπείας

• STOP όταν ΠΜΠ< 250/mm3 = 5 ημέρες• Μελέτη: κεφοταξίμη 5 vs 10 ημέρες

θεραπεία λοίμωξης 93%.......91%υποτροπή ΑΒΠ 12%.......13%νοσοκομειακή θνητότητα 33%......42%

Θεραπεία ΑΒΠ 5-8 ημέρες !!!!!!!

Αποτυχία θεραπείας

• Έλλειψη βελτίωσης ή χειροτέρευση συμπτωμάτων• Έλλειψη μείωσης ΠΜΠ στο ασκιτικό υγρό στις 2-3 ημέρες• Επιλοίμωξη με άλλα παθογόνα• Όχι κατάλληλο αντιμικροβιακό σχήμα (σε 17%)→ αλλαγή• ! επιδημιολογία τμήματος

2η παρακέντηση μετά από δύο ημέρες αντιμικροβιακήαγωγή → πτώση ΠΜΠ < 50% !!!!

όταν η πτώση < 25% = αποτυχία θεραπείας

Θνητότητα 50-80%

Ο ρόλος της λευκωματίνης

• Κάθαρση τοξινών• Αύξηση συγκέντρωσης πρωτεϊνών ασκιτικούυγρού- βελτίωση οψωνικής δραστηριότητας

• Βελτίωση ενδαγγειακού χώρου

37

Βελτίωση ενδoαγγειακού χώρου !!!!

• Νεφρική ανεπάρκεια = σε 1/3 των ασθενών = σημαντική αιτία θανάτου σε ασθενείς με ΑΒΠ

• Μελέτη 126 ασθ.Κεφοταξίμη vs. Κεφοταξίμη + λευκωματίνη (100gημέρα)- ↓ % νεφρική ανεπάρκεια (10% vs 33%)- ↓ νοσοκομειακή θνητότητα (10% vs 29%)- ↓ θνητότητα στις 30 ημέρες (22% vs 41%)

Sort P, Arroyo V. NEJM 1999

Σε όλες τις μελέτες: νεφρική λειτουργία ↔ επιβίωση252 επεισόδια ΑΒΠ - 33% νεφρική ανεπάρκεια

100

31

50

102030405060708090

100

θνητότητα

προοδευτικάεπιδεινούμενη νεφρικήανεπάρκειασταθεροποιημένηνεφρική ανεπάρκεια

ΌΧΙ νεφρικήανεπάρκεία

Navasa M, Hepatology 1998

38

Πρόληψη με Νορφλοξασίνη

• 400mg/24h • Δευτερογενής μετά από Ι-ο επεισόδιο ΑΒΠ• ?- πρωτογενής σε ασθενείς αυξημένου κινδύνου (αιμορραγία, ↓λεύκωμα ασκ.υγρού) όχι αποδεδειγμένα

• Δρα στα Gram (-) , βελτίωση λειτουργίας ουδετεροφίλων• Καλά ανεκτό σε κίρρωση• Άλλες δυνατότητες : Ciprofloxacin, trimethoprime-

sulfamethoxazole, νεώτερες κινολόνες?• Μειώνεται η πιθανότητα ΙΙ-ης ΑΒΠ από 66%στο 19%• Διάρκεια θεραπείας άγνωστη - αντοχή?

Λοιμώξεις σε κιρρωτικούς ασθενείς σε συσχέτιση με τηνχορήγηση ή μη προφυλακτικής αγωγής με νορφλοξασίνη

BE = βακτηριαιμίαSBP = αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδαPx+ = πρόληψη με ΝorfloxacinPx- = όχι πρόληψη

Επιβίωση για 1 χρόνο = 30-40%

Άρρωστοι= υποψήφιοι για μεταμόσχευση ήπατος

Δευτερογενής πρόληψη

μετά από Ι-ο επεισόδιο ΑΒΠ

39

Επιβίωση μετά από το Ι-ο επεισόδιο ΑΒΠ

χρόνια

όλοιΑΒΠ

Αυτόματο βακτηριδιακό εμπύημαΑΒΕ

• ασυνήθης επιλοίμωξη κιρρωτικού υδροθώρακα (13%)• 1-2% νοσηλευομένων κιρρωτικών ασθενών• G(-) της εντερικής χλωρίδας φθάνουν

- αιματογενώς στην υπεζωκοτική κοιλότητα- μέσω διαφράγματος όταν συνυπάρχει ΑΒΠ

• Μελέτη 24 ασθ. με ΑΒΕσε 10% χωρίς παράλληλα ΑΒΠ ( όχι ασκίτη ή ασκίτη μεστείρα καλλιέργεια)

• Πλευριτικό υγρό = διίδρωμα• πολυμορφοπύρηνα >250 + καλλιέργεια (+)• ή πολυμορφοπύρηνα >500 + καλλιέργεια (-)• Θεραπεία ίδια με την ΑΒΠ - θνητότητα 20%

Κίρρωση ↔ Λοίμωξη ↔ Αιμορραγία

• Αυξημένη προδιάθεση για λοιμώξεις• Μελέτη 140 ασθενών 20% λοιμώξεις

ασθενείς με αιμορραγία 16/48 =33%ασθενείς χωρίς αιμορραγία 12/92 =13%

• Συσχέτιση→ Η λοίμωξη προδιαθέτει σε κιρσορραγία→ Θεραπεία λοίμωξης- έλεγχος αιμορραγίας→ Αιμορραγία υπό έλεγχο - μειωμένη πιθανότητα λοίμωξης

Deschenes et al. Am J Gastroenterol 1999

Λοίμωξη →αύξηση πίεσης κολποειδών → επιδείνωσηπυλαίας υπέρτασης → αιμορραγία

40

Κιρρωτικός ασθενής με αιμορραγίαΠροληπτική χορήγηση αντιμικροβιακής

αγωγής !!!!!>7 ημέρες κινολόνη (νορφλοξασίνη)

= πρόληψη λοίμωξης = πρόληψη υποτροπής αιμορραγίας

15%24%θάνατος

8%27%ΑΒΠ, μικροβιαιμία

14%45%Λοιμώξεις

Ομάδα υπόαντιβίωση

n=264

Ομάδαελέγχουn=270

Bernard et al. Hepatology 1999

Ασθενής 1

• Γυναίκα, 66 ετών• Διάχυτα κοιλιακάάλγη, διάρροια, πυρετική κίνησημέχρι 37.5 οC

• μη αντιρροπούμενηκίρρωση ήπατοςαπό τον ιό C, ασκίτης

Ασθενής 2

• Άνδρας, 70 ετών• Κωματώδηςκατάσταση, απύρετος

• μη αντιρροπούμενηκίρρωσης ήπατοςαπό κατάχρησηαιθυλικής αλκοόλης, ασκίτης

ΑΒΠ

Τα βήματα θεραπείας1. Γενικά μέτρα

- i.v. Υγρά (λευκωματίνη)- αντιπυρετικά- ΌΧΙ ΜΣΑΦ- προσοχή στης φλεβικές γραμμές !!!!!!!!

2. Πρόληψη - θεραπεία επιπλοκών- λακτουλόζη → ηπατική εγκεφαλοπάθεια- ομεπραζόλη → αιμορραγία πεπτικού- χορήγηση λευκωματίνης ( Όχι διουρητικά, όχι νεφροτοξικά, όχι μεγάλες παρακεντήσεις→ νεφρική δυσλειτουργία)

3. Αντιmικροβιακή αγωγή5 ημέρες 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνη

4. Εκτίμηση ανταπόκρισης στη θεραπεία5. Εκτίμηση για λίστα μεταμόσχευσης

41

Πρακτικά μηνύματα

• Λοιμώξεις = συχνές στον ασθενή με κίρρωση• αυξημένη επαγρύπνηση κλινικού ιατρού στα μη ειδικά συμπτώματα• Αυξημένη πιθανότητα βαριάς λοίμωξης & σήψης• ΑΜΕΣΗ διάγνωση και Θεραπεία ΑΒΠ• Σε απουσία βελτίωσης μετά 48h →δευτεροπαθής περιτονίτιδα,

ανθεκτικό στέλεχος,MRSA.• Χρήση κεφοταξίμης+ λευκωματίνης σε ύπαρξη νεφρικής

δυσλειτουργίας ή t.bil>4mg/dl• Δευτερογενής πρόληψη ΑΒΠ – νορφλοξασίνη• Λοίμωξη και αιμορραγία (πρόληψη !)• Ασθενείς με ΑΒΠ έχουν μειωμένη επιβίωση και προγραμματίζονται για

μεταμόσχευση• Προσοχή ιατρογενή συμβάματα !!!!

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας