Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ2011-2012

Μάθημα 5ο

21 Φεβρουαρίου 2012

ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ

Μυρτώ ΑστρίτηΠαθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Επιμελήτρια Β΄ ΕΣΥ, Α’ Παθολογική Κλινικήκαι Τμήμα Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. Γ. Γεννηματάς

Παναγιώτα ΛουρίδαΠαθολόγος - Λοιμωξιολόγος ΚΕΕΛΠΝΟ, Α’ Παθολογική Κλινική και ΤμήμαΛοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

1

Λοιμώξεις σε μετανάστες

Αστρίτη ΜυρτώΠαθολόγος – ΛοιμωξιολόγοςΕπιμελήτρια β΄ ΕΣΥΓ.Ν.Α. Γ. Γεννηματάς

Μετανάστες που εισέρχονται στηχώρα για εγκατάσταση

Τροπικά νοσήματα

Νοσήματα που έχουν εξαλειφθεί ή είναιασυνήθη στις ανεπτυγμένες χώρες

Μετανάστες που επιστρέφουν απόεπίσκεψη στη χώρα προέλευσήςτους (VFR)

Ειδική ομάδα ταξιδιωτών – μεγαλύτερηεπαφή με γηγενή πληθυσμό

Χαρακτηριστικά• Χώρες με υψηλή επίπτωσηλοιμωδών νοσημάτων

• Ταξίδι διαμέσου πολλώνχωρών, σε κακές συνθήκες, έντονη καταπόνηση

• Παράνομη είσοδος• Διαμονή σε καταφύγιαμεταναστών

• Κακές συνθήκες διαβίωσης• Stress, κοινωνική απομόνωση• Δυσκολία πρόσβασης σεπερίθαλψη

Αναζωπύρωσηπαλαιάς λοίμωξης

Παραμελημένεςλοιμώξεις

Υψηλότερηθνητότητα

2

Λοιμώξεις σε μετανάστες

1. Κοινές λοιμώξεις αναπνευστικού, ουροποιητικού, δέρματος…

• εύκολη διάγνωση, όχι πρόβλημα δημόσιας υγείας

2. Μεταδιδόμενες λοιμώξεις: φυματίωση, ιογενής ηπατίτιδα, ΣΜΝ, HIV

• εύκολη διάγνωση, πρόβλημα δημόσιας υγείας

3. Τροπικά νοσήματα: ελονοσία, φιλαριάσεις, εντερικά παράσιτα

• δύσκολη διάγνωση, δύσκολα μεταδιδόμενα στηνεύκρατη ζώνη

Εύρημα Σύνολο Προέλευση

Αφρική Αμερική Ασία Ευρώπη

Πυρετός 28,9% 31,7% 15,3% 34,5% 14,3%

Kνησμός28,8% 34,6% 3,7% 10,3%

Ηωσινοφιλία 23,3% 26,7% 11% 3,4%

Ηπατοσπληνομεγαλία 15,7% 18,9% 1,2% 13,8%

Αναιμία 14,6% 16,1% 8% 13,8%

Κοιλιακό άλγος 14,3% 13,2% 16,6% 24,1% 42,9%

Βήχας 13,3% 12,3% 18,4% 10,3% 14,3%

Οστά‐αρθρώσεις 11,6% 11,7% 13,5% 3,4%

Δερματικές βλάβες 11,2% 11,9% 8% 14%

Κεφαλαλγία 10,1% 9,8% 12,3% 10,3%

Ποιο είναι το συχνότερο νόσημαστους μετανάστες;

• Φυματίωση

• Ελονοσία

• Εντερικά παράσιτα

• HIV

• Ιστικά παράσιτα

3

Νόσημα Σύνολο Προέλευση

Αφρική Αμερική Ασία Ευρώπη

Παλαιά HBV 46,5% (289) 94,4% 3,8% 1,3% 0,03%

Παλαιά φυματίωση 44,2% (200) 79,5% 17,5% 2% 0,5%

Φιλαρίαση 24,8% (245) 98,77% 0,8% 0,4% ‐

Εντερικοί έλμινθες 15,4% (104) 85,57% 13,46% 0,9%

Ελονοσία 15,1% (149) 96% 1,3% 2,6%

Εντερικά Πρωτόζωα 10% (67) 74,6% 18% 3% 4,5%

HCV 8,8% (49) 96% ‐ 4% ‐

Μη παρασιτικέςλοιμώξεις

7,8% (77) 75,3% 20,7% 4% ‐

Ενεργός HBV 7,6% (47) 98% ‐ ‐ 2%

ΣΜΝ 7,5% (74) 90,5% 9,5% ‐ ‐

Ενεργός φυματίωση 5,8% (57) 60% 30% 7% 3%

HIV 5,2% (27) 96% ‐ 4% ‐

Επιπολήςμυκητιιάσεις

3,9% (39) 97% 3% ‐ ‐

Εξωπαράσιτα 2,1% (21) 76% 20% 4% ‐

ελονοσία

• Συχνότητα 10‐58%

• Κυρίως VFR

• Κυρίως P. Falciparum ‐ Αφρική

Ποιο από τα παρακάτω δεν αποτελείεκδήλωση ελονοσίας

1. Πυρετός2. Ηπατοσπληνομεγαλία3. Αναιμία4. Κεφαλαλγία5. Μυαλγίες – αρθραλγίες6. Κοιλιακό άλγος7. Διάρροια8. Βήχας9. Ηωσινοφιλία

4

• 23% είχαν κάποιο εντερικό παράσιτο . Το 1/3 αυτών είχαν περισσότερα απόένα παράσιτα.

• Το 70% εξ’ αυτών ήταν έλμινθες και το30% πρωτόζωα: – 67 Ascaris lumbricoides, – 59 Trichuris trichura, – 36 Giardia lamblia, – 29 Entamoeba histolytica/ dispar, – 6 Strongyloides stercoralis, – 5 Hymenolipis nana, 4 hookworms, 3 Enterobius vermicularis, 2

Taenia saginata, 1 Hymenolepis diminuta, 1 Taenia solium, 1 Enterozytozoon bieneusi, and 1 Cryptosporidium parvum.

Ποιο είναι το συνηθέστερο σύμπτωματων εντερικών παρασιτώσεων;

• Οξεία διάρροια

• Χρόνια διάρροια

• Κοιλιακό άλγος• Πυρετός και ηωσινοφιλία

• Δεν προκαλούν συμπτώματα

• Οι περισσότερες είναι ασυμπτωματικές (μόνοτο 1/3 των ασθενών αναφέρει συμπτώματααπό το γαστρεντερικό)– οξεία διάρροια

– Χρόνια διάρροια

– Κοιλιακό άλγος

– 50% ανευρίσκεται ηωσινοφιλία

5

Ι. Νηματώδεις έλμινθες

Εντερικοί

Ιστικοί

Ασκαριδίαση (Ascaris lumbricoides)Οξυουρίαση (Enterobius vermicularis)Τριχιουρίαση (Trichuris trichiura)Hookworms Ancylostoma duodenale

Necator americanusΑ. Ceylanum

Στρογγυλοειδίαση (Strongyloides sternocalis)

Τριχινέλλωση (Trichinella spiralis)Σπλαχνική και οφθαλμική μεταναστευτική προνύμφη(Toxocara)Δερματική larva migrans (Angylostoma)Γναθοστομίαση (Gnathostoma)

Φιλαριάσεις Λεμφική φιλαρίαση (Wuchereria bancrofti)Ογκοκερκίαση (Oncocerca volvulus)Loa loaMansonellaΔρακοντίαση (Dracunculus medinensis)

• Άνδρας 31 ετών από τη Νιγηρία• HIV (+)• Κοιλιακό άλγος, αιμορραγική διάρροια, βήχα, αιμόπτυση, απώλεια

βάρους• Από έτη διαλείπων κνησμό• ΑΝΕ: υποθρεψία, συρίτοντες άμφω, διάχυτη κοιλιακή ευαισθησία• Εργ: ηωσινοφιλία, αναιμία, βαριά υποξυγοναιμία• Α/α θώρακος: διάχυτη, διάμεση πνευμονοπάθεια

Από τι πάσχει;1.CMV πνευμονία καικολίτιδα2.Σχιστοσωμίαση3.Στρογγυλοειδίαση4.Ασκαριδίαση5.Φυματίωση

• Παρασιτολογική κοπράνων

• Κολονοσκόπηση

και βιοψία

• Βρογχοσκόπηση και BAL

Ποια εξέταση είναι πιο πιθανό ναβάλει τη διάγνωση;

6

• Hyperinfection syndrome

• Risk factor

Great replication & migration of

infectious larvae

Lungs, heart, liver, CNS.

Immunesupression

• Albendazole

• Mebendazole

• Thiabendazole • Ivermectine

Treatment

All efective onS. stercoralis

Drug of choice

200 μg/Kg/day BID

** Control in 3‐6 months post‐ treatment with hemogram , parasites in stools test and serology.

Ancylostoma duodenale : βαριά αναιμία

Tricchuris trichura : δυσεντερία, πρόπτωση ορθού

Ascaris lumbricoides: εντερικήαπόφραξη, εγκολεασμός, απόφραξη χοληφόρων

7

Ι. Νηματώδεις έλμινθες

Εντερικοί

Ιστικοί

Ασκαριδίαση (Ascaris lumbricoides)Οξυουρίαση (Enterobius vermicularis)Τριχιουρίαση (Trichuris trichiura)Hookworms Ancylostoma duodenale

Necator americanusΑ. Ceylanum

Στρογγυλοειδίαση (Strongyloides sternocalis)

Τριχινέλλωση (Trichinella spiralis)Σπλαχνική και οφθαλμική μεταναστευτική προνύμφη(Toxocara)Δερματική larva migrans (Angylostoma)Γναθοστομίαση (Gnathostoma)

Φιλαριάσεις Λεμφική φιλαρίαση (Wuchereria bancrofti)Ογκοκερκίαση (Oncocerca volvulus)Loa loaMansonellaΔρακοντίαση (Dracunculus medinensis)

φιλαριάσεις

• Δεν σχετίζεται με το χρόνο άφιξης από τηχώρα >10 έτη μέχρι την εκδήλωση νόσου

• Ασυμπτωματικοί ‐ φιλάριες στο αίμα (13.5%), φιλάριες στο δέρμα (10.1%)

• Αφρική‐ ΝΑ Ασία – Ν.Αμερική

• Μετάδοση: κουνούπι

Wuchereria bancrofti(λεμφική φιλαρίαση)

σε ποιον απότους ασθενείςείναι θετική ηεξέταση γιαφιλάριες στοαίμα;

(2)

(1)

(3)

8

Oncocerca volvulus(Ογκοκερκίαση )

(5) Leopard skin

(1) Hanging groin

(4) River blindness

Ποιο από τα παραπάνω δεναποτελεί εκδήλωσηογκοκερκίασης;

(3) Υποδόρια οζία

(2) Calabar swelling

Πώς γίνεται η διάγνωση τηςογκοκερκίασης;1.Ανίχνευση φιλάριας στοαίμα2.Ανίχνευση αντιγόνου3.Ανίχνευση φιλάριας στοδέρμα

Ασθενής που μετά από ταξίδι στη Σρι Λανκα παρουσιάζεινυκτερινό βήχα, συρίτοντες άμφω και σημαντικού βαθμούηωσινοφιλία. Δεν ανευρίσκονται φιλάριες στο αίμα ενώ τααντισώματα είναι θετικά σε υψηλό τίτλο. Δέκα ημέρες μετάαπό αγωγή είχε σημαντική βελτίωση. Τι αγωγή έλαβε;1.DEC (διαιθυλκαρβαμαζίνη)2.Κορτικοειδές και βρογχοδιασταλτικά

9

άνδρας 51 ετών απότην Ιαπωνία

από 4μήνουμεταναστευτική πλάκακοιλιακή χώρακνησμώδης, ερυθρότητα μαστού

Γεν. αίματος: ηωσινοφιλία 35%

Από τι πάσχει ο ασθενής;

1. Dracunculiasis

2. Sparganosis

3. Toxocara4. Ancylostoma

5. Myiasis

6. Gnathostomiasis

Gnathostomiasisδιάγνωση

1. Κλινική εικόνα: μεταναστευτική κνησμώδης πλάκα, περιοδικάσυμπτώματα (διάρκεια 2 εβδ), συνήθως κορμού

2. Ιστορικό : ωμό ψάρι (! περίοδος επώασης 3εβδ. ‐3 έτη)

3. Βιοψία δέρματος: ηωσινοφιλική διήθηση όλων των στοιβάδων

4. Ορολογικός : μόνο στην Ταϊλάνδη

Θεραπεία: Albendazol 200‐400mg. bid 14‐21 ημIvermectin, 200 mg/Kg/εβδ

Όταν ξεκινά η θεραπεία η βλάβη γίνεται οζίο, το παράσιτο ανεβαίνει στην επιφάνεια καιμπορεί να γίνει εξαίρεση

10

(1) myiasis (2) dracunculus

(3) Cutaneous larva migrans

(4) sparganosis(5) gnathostomiasis

Ποιο από τα νοσήματα απαιτεί συστηματικήαγωγή για αποφυγή απώτερων επιπλοκών;

11

• Άνδρας 30 ετών από τη Μαυριτανία• Εισαγωγή στη νεφρολογική κλινική για νεφρική

ανεπάρκεια και υπέρταση• Επεισόδια διαλείποντος κοιλιακού άλγους και χρόνιο

κνησμό• 1 επεισόδιο αιματηρής διάρροιας προ ετών•• LL=12.500/=12.500/μμll, , EoEo=38% (4.840/=38% (4.840/μμl)l), , CrCr=2,3 =2,3 mg/dl, CRP=47 mg/dl, CRP=47

mg/l (<5) mg/l (<5) γενγεν ούρωνούρων: 8: 8‐‐10 10 ερυθράερυθρά//κοπκοπ• C/T θώρακος: αμφοτερόπλευρα οζία <1 cm. • Κυστεοσκόπηση: κφ•• ΠαρασιτολογικήΠαρασιτολογική κοπράνωνκοπράνων ((‐‐), ), ανίχνευσηανίχνευση παρασίτωνπαρασίτων

στοστο αίμααίμα ((‐‐), ), ούραούρα ((‐‐))

1. Εμπειρική αντι‐ TB αγωγή

2. Βρογχοσκόπηση και BAL

3. Κολονοσκόπηση4. Βιοψία νεφρού

5. Αντιμετώπιση της υπέρτασης καιαντιισταμινικά

βιοψία: ωάσχιστοσώματος, ηωσινοφιλικήδιήθηση καιέντονη φλεγμονήSquash preparations: ωάS. intercalatum, και S. mansoni S. intercalatum S. mansoni

Κολονοσκόπηση: λευκωπάοζία, έλκη με ευρυπτότητα,

ερυθρότητα ορθοσιγμοειδούς

12

II. Τρηματώδεις

• Αίματος => Σχιστοσωμίαση(Schistosoma)

• Χοληφόρων => Clonorchis, Opisthorchis

• Ήπατος => Fasciola hepatica

• Εντέρου => Fasciolopsis buski

• Πνευμόνων => Paragonimus

S. haematobium: αιματουρία, θηλώματα, αποτιτανώσεις ουροδόχου κύστης, αποφραξηουρητήρων, Ca οθροδόχου κύστης

S. mansoni: πυλαίαυπέρταση, σπληνομεγαλία, πν. ίνωση, δεξιάΚΑ

Πυρετός Katayama: αντίδρασηανοσοσυμπλεγμάτων S. japonicum

Έχει ανάγκη αγωγής μεπραζικουαντέλη;

1. Ναι : τα συμπτώματά του όπως και ηνεφρική ανεπάρκεια οφείλονται στοσχιστόσωμα

2. Όχι : η νεφρική ανεπάρκεια αποτελείανοσολογική αντίδραση

13

• Γυναίκα 34 ετών Αλβανία

• επιληπτική κρίση

• 2‐3 υποδόρια ανώδυνα οζία στα αντιβράχια, μηρούς

• ΑΝΕ: απύρετη,

χωρίς ουσιώδη ευρήματα

• Εργ: κφ

Ποια είναι η πιο πιθανή διάγνωση;

1. Εγκεφαλικό απόστημα

2. Εχινόκοκκος κύστη

3. Τοξοπλάσμωση4. Φυματίωση

III. Κεστώδεις

• Taenia saginata

solium εντερική

ιστική (κυστικέρκωση)• Echinococcus

• Hymenolepis nana – diminuta

• Diphyllobothrium latum

14

Remembering the Life CycleHuman(Definitive host)

Pig(Intermediate host)

Ingestion of infected pork,poorly cooked: Taeniasis

Ingestion of T. solium eggsby fecal contamination:Human cysticercosis

Ingestion of T. soliumeggs or proglottids:Porcine cysticercosis

ΔιάγνωσηCT/ MRIΈλεγχος αντισωμάτων

Αρνητικοποίηση > 1 έτος μετά «ίαση»

Evolution of Infection and Disease

Ingestion of Infective Eggs

Fully MatureCyst

InflamedCyst

Disappearanceof lesion

Calcification

ImmatureCyst

Granuloma

3 – 5 Years1 Month

2 Months

1 Yearor more

3 Months Silent Period

The Neurocysticercoses

15

Muscle Calcifications

Θεραπεία

1. Αλβενδαζόλη2. Κορτικοειδή3. Αντιεπιληπτική αγωγή και

παρακολούθηση4. Αλβενδοζόλη και κορτικοειδή

Preferred ‐Consensus‐ SchemesCystic, intraparenchymal NCC

4 ABZ plus steroids. Consensus if the patient had between 5-50 cysts, arbitrary limits.

4 Alternative: expectant, symptomatic management.

16

Preferred ‐Consensus‐ SchemesEnhancing, intraparenchymal NCC

4 Anti-inflammatory management. (consensus if many enhancing lesions).

4 Alternative: ABZ plus steroids.

Preferred ‐Consensus‐ SchemesCalcified NCC

4 Consensus – No need for antiparasitic therapy.

4 Beware – is there continuous perilesional inflammatory activity?

Preferred ‐Consensus‐ SchemesIntraventricular NCC

4 Consensus: Endoscopical exeresis where available.

4 Alternatives– ABZ plus steroids

or open surgery.

17

• Άνδρας 30 ετών από την Ουζμπεκιστάν

• Από 5 ετίας βήχας που επιδεινώθηκε πριν 1 έτος μεπυρετό και παραγωγή πτυέλων

• πρόσφατα επεισόδιο αιμόπτυσης

• Νυχτερινοί ιδρώτες, ανορεξία

• Ht =30%, Λ= 7.150, Εο=3%, λοιπά κφ

Από τι πιστεύετε ότι πάσχει;

1.Φυματίωση2. Ca πνεύμονα3. Εχινόκοκκο

αντιμετώπιση1. Αλβενδαζόλη

2. Αλβενδαζόλη και χειρουργική αφαίρεση

3. Αρχικά αφαίρεση της κύστης και μετάαλβενδαζόλη

4. Παροχέτευση της κύστης και αλβενδοζόλη

Viable protoscolices (microscopic exam of cystic fluid)

Typical hooks in cystic fluid

18

E. granulosus ‐ treatment

• Open surgery– cysts >10cm– complicated cysts– compressing cysts– specific viscera (kidney, brain,

bone)• Laparoscopy

– anterior hepatic cysts– pelvic cysts– abdominal cysts

• PAIR – standard of care for uncomplicated

cysts– scolicidal agents:

• hypertonic saline (>15%)• 0.04% chlorhexidine• 70% EtOH

• ChemoTx– Albendazole (400mg po bid x21‐

42d x3), mebendazole– praziquantel (25mg/kg)– combination Tx

• Surgery + chemo Tx

• Άνδρας 29 ετών Κένυα

• εμπύρετο 39ο C με ρίγος από εβδο

μάδας, έντονη εφίδρωση,

κακουχία, ναυτία, επιγάστριο άλγος

• Προ 15 ημερών αιμορραγική διάρροια• ΑΝΕ : ψηλαφητό, ευαίσθητο ήπαρ

• Εργ. : λευκά= 22.000, Ht= 31%

19

ΔΔ: πυογενές απόστημααμοιβαδικό απόστημα

Ποια εξέταση θα κάνατε;1.Παρακέντηση του αποστήματος καικαλλιέργεια2.Παρασιτολογική κοπράνων3.Έλεγχος αντισωμάτων για αμοιβάδα

Case#9

• Άνδρας 50 ετών, 2 χρόνια στο Μαλί• Κοιλιακό άλγος προοδευτικά επιδεινούμενο από7μήνου, ανορεξία, διάρροια, οιδήματα

• 3 μήνες πριν αναφέρει δυσκοιλιότητα• Απύρετος, εύκολη κόπωση• Εργ: Ht=22%, Λ=4.400, Εο=5%,• AST=21. ALT=27, LDH=764• α/α θώρακος: μικρά οζίδια άνω λοβών

Δ.Δ. χρόνιας διάρροιαςκαι σ. δυσαπορρόφησης

1. Cyclospora

2. Isospora

3. Cryptococcus4. Gardia lamblia

5. Entamoeba histolytica

6. Microsporidia

7. Strongyloides

20

Πρωτόζωα

• αμοιβαδική δυσεντερία

• αμοιβαδικό απόστημα

• Αμοιβαδικήμηνιγγοεγκεφαλίτιδα

• Ελονοσία

• Λεϊσμανίαση

• Αμερ. Τρυπανοσωμίαση

• Αφρ. Τρυπανοσωμίαση

• Τοξοπλάσμωση

Entamoeba histolytica

Naegleria fowleri, AcanthamoebaP. falciparum, vivax, ovale, malariaeLeishmania Trypanosoma cruziTrypanosoma brucei rhod/gambToxoplasma gonndii

Εντερικά πρωτόζωα

• Gardia lamlia

• Cryptosporidium

• Trichomonas• Balantidium coli

• Isospora

• microspora

• Γυναικα 20 ετών, Βολιβία

• Προ 4 ετών μετά από τραυματισμό παρατήρησε μιαπλάκα στο δεξί γόνατο, καφέ, σκληρή

• Πρό έτους εμφάνισε μια 2η πλάκα στον αριστερόγλουτό

• Προ έτουςMantoux(+) και πήρε αντι‐ΤΒ αγωγή

• Εργ; Κφ U/S: κφ

• α/α θώρακος κφ

• κ/ες: (‐)

21

Πυρετό, κακουχία, διαταραχήσυμπεριφοράςΠροσβολή ΚΝΣΤαχεία επιδείνωση

1. Αντι – ΤΒ αγωγή

2. Παρασιτολογική κοπράνων

3. Βιοψία δέρματος4. Ευρεία αντιμικροβιακή αγωγή

5. Αντιμυκητιασική αγωγή

Βιοψία : κοκκίωμαστο υποδόριο μεγιγαντοκύτταραιστιοκύτταρα, πλασματοκύτταρακαι λεμφοκύτταραόπου μέσαβρίσκεις τηναμοιβάδαΔιάγνωση:ανοσοφρορισμός

22

Free living amoebas

Rapidly progressive amoebicmeningo‐encephalitis

Naegleria

Granulomatous amoebic meningo‐encephalitisAcanthamebaBalamuthiaSappinia

Course almost always fatalDiagnosis usually made postmortem

θεραπεία

• Amphotericin B

• Itraconazole

• Albendazol

Case#15Balamuthia

Case#14

23

Balamuthia

• Συνήθως πλάκα στο πρόσωπο

• Επεκτείνεται στο ΚΝΣ όπου κάνει έμφρακτο

• Θεραπεία: αμφοτερικίνη + ιτρακοναζόλη

Case #17άνδρας 30 ετών, Ινδία

πριν 15 έτη, ακανόνιστο, σκληρό, ανώδυνοέλκος αριστερού κ. άκρου

έβαλε οξύ από μπαταρία και υποχώρησεπρο 3 μηνών βράγχος φωνής

•Mantoux 15mm•Βιοψία βλάβης : κοκκίωμα•Έλαβε 4πλή anti‐TB αγωγή χωρίςβελτίωση

24

ΔΔ

1. Λοίμωξη μαλακών μορίων από κοινάπαθογόνα

2. Έλκος από μυκοβακτηρίδιο

3. Παρακοκκοειδομύκωση

4. Σποροτρίχωση

5. Άνθρακας

6. Λοίμωξη από αναερόβια (Pyoderma gangrainosum)

leishmania5‐10% πιθανότηταανάπτυξης βλεννογονικήςνόσου αν δεν λάβειθεραπείαΕπιτυχία θεραπείας 90% μύτη, 50% επιγλωττίδα, 30% τραχεία

• Leishmania

• 5‐10% πιθανότητα ανάπτυξης βλεννογονικήςνόσου αν δεν λάβει θεραπεία

• Επιτυχία θεραπείας 90% μύτη, 50% επιγλωττίδα, 30% τραχεία

25

Case #18άνδρας 38 ετών

προ 1,5 έτος μικρή, μαλακή βλάβη, ερυθρή κεντρικά, επώδυνη

από 6μήνου εξελίχθηκε σε έλκος επώδυνο

ΔΔ

1. Λεϊσμάνια

2. Άτυπα μυκοβακτηρίδια

3. Sporothrix4. Αναερόβια: Pyoderma gagrainosum

Burulli ulcer

Διάγνωση:

• Βιοψία

• Scrap• Swab

• Aspirate

• Touch prep

Εκκρίνει τοξίνη και προκαλεί μεγάληνέκρωση

26

Case #2

• Άνδρας 55 ετών ζούγκλα Αμαζονίου• Βλάβη στο χέρι από 10 ετών, με εξοίδησηυγρού, τα τελευταία 2 έτη πράσινο έκκριμα

• Λ=9200, (Εο= 3%), Ht= 46%, λοιπά κφ• Mantoux= 18mm• Βιοψία: κοκκίωμα• Z‐N: (‐)• κ/α= (‐)

ΔΔ

1. Leishmania

2. TB

3. Άτυπα μυκοβακτηρίδια4. paracoccidiomycosis

• Anti‐TB (4πλό) 6 μήνες

27

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕΜΕΤΑΚΙΝΟΥΜΕΝΟΥΣ

ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

Π.Λουρίδα, Παθολόγος-ΛοιμωξιολόγοςΚΕΕΛΠΝΟ, Α’Παθολογική Κλινική και Τμήμα

ΛοιμώξεωνΓΝΑ «Γ.Γεννηματάς»

28

29

Στοιχεία Board of global health 2001

• Ταξιδιώτες 618 εκ.• Μετανάστες εργαζόμενοι 70-80 εκ• Λαθρομετανάστες 10-15 εκ• Πρόσφυγες 22εκ• Traffiking 0.7 εκ

• Πιο πρόσφατα στοιχεία από WHO : μετανάστες 150 εκ, με 2-4 εκνέους μετανάστες /έτος

Μετακινούμενοι πληθυσμοί• Μετανάστες και• Εσωτερικοί μετανάστες (αστικά κέντρα , 50% παγκόσμιου πληθυσμού ως 2050)

• Εκστρατευτικά σώματα/ εργαζόμενοι σε ανθρωπιστικέςοργανώσεις

• Μετακίνηση για ιατρικούς λόγους• Μετακίνηση για εμπορικούς λόγους• Νομαδικές φυλές

30

Mycobacterium tuberculosis

Επιδημιολογία

• 14 x 106 νοσούν• 1.3 x 106 θάνατοι• 22 χώρες με υψηλό φορτίο νόσου• Επίπτωση ↓ από 2004• Μείωση θνητότητας κατά 35% από το 1990• Στόχος ↓ 50% ως το 2015 (Stop TB Partnership)• 2 x109 έχουν μολυνθεί παγκόσμια

31

Ερώτηση 1 : Ποιος από τους παρακάτωείναι πιθανότερο να έχει ΤΒ ;

1. Άνδρας 68 ετών , Έλληνας , με πυρετό απόμηνός, με συνοδό βήχα και καταβολή

2. Γυναίκα ασιατικής καταγωγής , 24 ετών , μεπυρετό , απώλεια βάρους και λεμφαδενικήδιόγκωση

32

33

Πνευμονική ΤΒ

Εισπνεόμενα σταγονίδια → κυψελίδες /μακροφάγαΑν πολ/μος Μυκοβακτηριδίων, τοπική ιστική βλάβη, φλεγμονή→κοκκίωμα →ίνωση/αποτιτάνωση ή εξέλιξηλοίμωξης

Εξωπνευμονική ΤΒ

• Λεμφαδένες• Υπεζωκότας• Ανώτεροι αεραγωγοί• Ουρογεννητικό• Οστά• ΚΝΣ• ΓΕΣ• Περικάρδιο• Κεγχροειδής

ή διάσπαρτη• Σπανιότερες μορφές• SOS! ΤΒ σε HIV

34

Ερώτηση 2 : Ποιος από τουςπαρακάτω έχει θετική Mantoux ;

1. Σκληρία 6mm σε σύζυγο ασθενούς με ΤΒ2. Σκληρία 12 mm σε 35χρονο με ΣΔ τύπου 1 που

εμβολιάστηκε με BCG προ 10 ετίας3. Σκληρία 15 mm σε 65χρονο χωρίς προβλήματα υγείας4. Το 2 και το 35. Τα 1, 2 και 3

35

Διάγνωση

• Mantoux test (PPD/TST)• Interferon gamma

release assays (IGRAs) QuantiFERON , Elispot

• Μικροσκοπική (Ziehl-Nielsen)

• Μοριακός έλεγχος- NAAT –τώρα και με testευαισθησίας (RIF)

• Καλλιέργεια και έλεγχοςευαισθησίας

Ερώτηση3 : Άνδρας 40 ετών με Mantoux 15mm, αρνητικήZiehl –Nielsen και θετική PCR στα πτύελα. Ο ασθενής

αυτός :

1. Έχει πνευμονική ΤΒ και είναι μεταδοτικός2. Έχει λανθάνουσα ΤΒ και πρέπει να λάβει θεραπεία για

αυτήν3. Έχει πνευμονική ΤΒ αλλά δεν μεταδίδει γιατί η Ziehl –

Nielsen είναι αρνητική

36

Ερώτηση 4 : Ποιος από τους παρακάτωπρέπει να ελεγχθεί με QuantiFERON ;

1. Άνδρας 32 ετών από την Ινδία με λεμφαδενικήδιόγκωση και πυρετό και αρνητική Mantoux.

2. Γυναίκα 24 ετών, Ελληνίδα, χωρίς συμπτώματα και μεθετική Mantoux

3. Το 1 και το 24. Κανένα από τα παραπάνω

Προτιμάμε Mantoux Παιδιά <5 ετών

Mantoux = IGRA •Επαφή με ασθενήμε ΤΒ•Επαγγελματικήέκθεση

Mantoux + IGRA •Αν αρχικό τεστ (-) αλλά υψηλούκινδύνου ή υποψίαλοίμωξης•Αν αρχικό τεστ + για επιβεβαίωση ήαν χαμηλός κίνδυνος•Αν IGRA μηδιαγνωστικό→Mantoux

Προτιμάμε IGRA Αν μια μόνοεπίσκεψη

37

ΤΒ ↓σε 15,8/100000min Ισλανδία, max Ρουμανία . 58% επιβεβαιώνεται μεκαλλιέργεια

MDR Βαλτική 17-28%, Ρουμανία 11,2% και από αυτά 7,1% MDR

HIV συλλοίμωξη 2,3→3,1%

21% ΤΒ ξένης προέλευσης και μεαυξητική τάση

Το 26% αυτών από Αφρική

Μετανάστες με ΤΒ :

Νεότεροι

Πιθανότερη η θεραπευτικήαποτυχία και τα MDR

Μετάδοση από μετανάστες σεαυτόχθονες ακόμα σε χαμηλάεπίπεδα (Cain et al., 2008)

38

Αντιφυματικά πρώτης γραμμής

39

Υποτροπές και MDR-TB

Ερώτηση 5: Ποιος θα πρέπει να λάβειισονιαζίδη για θεραπεία/προφύλαξη?

1. 45χρονος HIV+ άνδρας με Mantoux 6mm2. Νεογνό με μητέρα με ενεργό ΤΒ3. Ασθενής υπό anti-TNF με Mantoux

10mm4. Το 1και το 35. Όλοι

Λανθάνουσα ΤΒ

• Σε κάθε περίπτωση θετικού screening test (Mantoux –IGRA) 3 δείγματα πτυέλων και CXR, αν χωρίς ενεργόνόσο = Λανθάνουσα ΤΒ

• Κίνδυνος για ενεργό νόσο 10% δια βίου έως 10% ανάέτος – Προσοχή σε ανοσοκαταστολή

• Θεραπεία Λανθάνουσας ΤΒ : ΙΝΗ 5 mg/kg (max 300 mg/day) για 9 μήνες μειώνει τον κίνδυνο για ενεργόνόσο κατά 90%

• Προσοχή ηπατικά ένζυμα• Αν όχι αναμόλυνση = ισόβια προστασία• Ιδανικά έναρξη ΙΝΗ 2-3 μήνες πριν τη λήψη

ανοσοκατασταλτικής θεραπείας• SOS !! Προφύλαξη ατόμων με (-) Mantoux (οι HIV+

ανεξαρτήτως Mantoux) , αν στενή επαφή με κρούσμα.

40

The proportion of laboratory-confirmed TB cases is extremely low

•In 2009, only seven EU/EEA Member States achieved the target of ≥80% culture confirmation among new pulmonary cases, as defined in the EU monitoring framework.

118

71 to 79%

≥ 80%

60 to 70%

< 60%

Not included or not reporting

Figure 4: Proportion of laboratory-confirmed new pulmonary TB cases diagnosed in 2009, EU/EEA

In 2009, six countries met the treatment success rate goal of 85%

•Complete and successful TB treatment contributes at reducing disease transmission and preventing

emergence of resistant strains.

119

71 to 84%

≥ 85%

60 to 70%

< 60%

Not included or not reporting

Figure 6: Treatment success rate among new laboratory-confirmed pulmonary TB cases diagnosed in 2008, EU/EEA

In 2009, six countries met the treatment success rate goal of 85%

•At 32%, the 24-month treatment success rate of all 2007 MDR-TB cases reported in the EU/EEA remains extremely low.Only 15 countries reported treatment outcome in the 2007 cohort.

120

Figure 7: Treatment outcome at 24 months of all MDR-TB cases diagnosed in 2007 compared with cases diagnosed in 2006

41

Eurosurveillance, Volume 16, Issue 37, 15 September 2011 News

New WHO Europe Action Plan to fight MDR-TB

Eurosurveillance editorial team• The areas of intervention of this new action plan are aligned with and have

the same aim as the Global Plan to Stop TB 2011–2015 [4] and the World Health Assembly resolution [5] on prevention and control of M/XDR-TB: universal access to diagnosis and treatment of M/XDR-TB.

The targets set by the new action plan, to be achieved by the end of 2015, are:

• to decrease by 20% the proportion of MDR-TB cases among previously treated patients,

• to diagnose at least 85% of estimated MDR-TB cases, • to treat successfully at least 75% of patients notified as having MDR-TB. • If fully implemented, the plan is expected, by 2015, to diagnose 225,000

MDR-TB patients within three days of presenting to a healthcare service with TB symptoms, to successfully treat 127,000 MDR-TB patients, and to prevent the emergence of 250,000 new MDR-TB and 13,000 new XDR-TB cases. According to WHO Regional Office for Europe, this would interrupt the transmission of MDR-TB and save 120,000 lives.

Κύκλος ζωήςπαρασίτου(P.falciparum)

42

Ερώτηση 6 :Ποιος από τους παρακάτωκινδυνεύει περισσότερο να παρουσιάσεισυμπτωματική λοίμωξη από P.Falciparum?

1. Τουρίστας που επισκέπτεται ενδημικήπεριοχή για 4ημέρες

2. Νιγηριανός 35 ετών που μετά από 5 χρόνια στην Ελλάδα επισκέπτεται τηνοικογένειά του στη Νιγηρία για 1 μήνα

3. Γυναίκα ιθαγενής ενδημικής περιοχής , 22 ετών.

43

Ερώτηση 7: Ποιες είναι πιθανές επιπλοκέςσοβαρής ελονοσίας από P.Falciparum?

1. Αναιμία2. ΟΝΑ3. Κώμα4. Υπογλυκαιμία5. ΔΕΚ6. Το 1 και 37. Όλα

44

45

46

Ερώτηση 8: Ποια από τις παρακάτω είναιασφαλής χημειοπροφύλαξη?

1. Ατοβακόνη-προγουανίλη σε έγκυο 8 εβδομάδων

2. Χλωροκίνη σε ασθενή που αναχωρεί σεδυο ημέρες για Αφρική

3. Μεφλοκίνη σε ασθενή με ιστορικόεπιληψίας

4. Ατοβακόνη-προγουανίλη σε παιδί 12 ετών

47

Ερώτηση 9: Πριμακίνη απαιτείται σελοίμωξη από

1. P.falciparum2. P.vivax3. P.ovale4. P.malariae5. Τα 2 και 36. Τα 2 και 4

Ερώτηση 10: Τα πρόσφατα περιστατικά ελονοσίας στηνΕλλάδα αφορούν

1. P.falciparum2. P.vivax3. P.ovale4. P.malariae

48

49

Όχι μόνο μετάδοση παθογόνων αλλά και μηχανισμώναντοχής πχ XDR , R gonococci

Μετάδοση μεταβιβαστών νόσου π.χ. Anopheles (USA , Amsterdam, Hethrow) ,Aedes Albopictus (Houston) , Culex pipiens (WNV)

Αλλαγή κλίματος, περιβαλλοντικά προβλήματα πχ. Μόλυνση και λοιμώξεις αναπνευστικού

Ειδικά θέματα σε συγκέντρωση πλήθους π.χ. (Μέκκα, Ολυμπιακοί αγώνες

EID,Wilson, 1995

Epidemiol Infect. 2010 Jul;138(7):1025-31. Epub 2009 Nov 27.

Ρομά

•2007 επιδημία HAV -124 κρούσματα, κυρίως παιδιά<10 ετών

•Επιδημία Ιλαράς :

3/2009 1 άνδρας(ταξίδιαπό Αμβούργο σεΒουλγαρία)→μετάδοσηστην κόρη του→13 άτομαστον ίδιο καταυλισμό →4254 κρούσματα κυρίωςΒουλγαροι Ρομά ως 12/10, 24 θάνατοι

Ελλάδα 2010 149 κρούσματα , 26% Έλληνες(όχι Ρομά)

Κρούσματα Γερμανία, Σλοβενία, Ιρλανδία, Ισπανία

50

•46% των ΗΙV με ετεροφυλοφυλικήμετάδοση αφορούν μετανάστες στηνΕυρώπη(EuroHIV 2006)

•Στη Μ.Βρετανία 70%, Βέλγιο 50%, Γαλλία αύξηση 20% σε μετανάστες

•Πρόβλημα ο μη εμβολιασμός τωνπαιδιών των μεταναστών

51

52

Of 100,000 travelers to a developing country for 1 month:– 50,000 will develop some health problem – 8,000 will see a physician– 5,000 will be confined to bed– 1,100 will be incapacitated in their work– 300 will be admitted to hospital– 50 will be air evacuated– 1 will dieSteffen R et al. J Infect Dis 1987; 156:84-91

Travelers’ Health Websitewww.cdc.gov/travel

Infectious Disease Risks to the Traveler

• Malaria• Diarrhea• Leishmaniasis• Rabies• Dengue• Meningococcal

Meningitis

• Schistosomiasis• Tuberculosis• Leptospirosis• Polio• Yellow Fever• Measles• JEV

ETC.

53

• Πυρετός στο 2-3% των ταξιδιωτών που επιστρέφουν , εκ τωνοποίων ως 1/3 ελονοσία και άλλο 1/3 χωρίς διάγνωση.

• Δάγκειος• Τυφοειδής /παρατυφοειδής• ΣΜΝ, HBV, HCV, HIV

Ερώτηση 11 : Ποια από τα παρακάτωνοσήματα ΔΕΝ μεταδίδονται από έντομα?

1. Κίτρινος πυρετός2. Λεισμανίαση3. Δάγγειος4. Λεπτοσπείρωση5. Πυρετός Δυτικού Νείλου6. Το 3 και το 4

54

Ερώτηση 12 : Ποιο είναι το συχνότερο αίτιοτης διάρροιας των ταξιδιωτών?

1. Το εντεροτοξινογόνο E.coli2. To εντεροαιμορραγικό E.coli3. Νοροιός4. Salmonella5. Cambylobacter

Διάρροια ταξιδιωτών

• Ως 60% των ταξιδιωτών (ΝΑ Ασία)Με σειρά συχνότητας :• Εντεροτοξινογόνο E.coli• Άλλοι τύποι E.coli , Salmonella, Shighella, Cambylobacter 5-15%• Σπανιότερα Vibrio parahaemolyticus, Protozoa (<5%), Norovirus ,

Rotavirus.• 30% χωρίς αιτιολογική διάγνωση.• 2% επίμονη διάρροια →τροπική εντεροπάθεια ή μεταλοιμώδης

δυσαπορρόφηση.

Greenwood Z , J Travel Med 2008; 15:221-228.

von Sonnenburg F , Lancet 2000; 356:133-134.

Ερώτηση 13 :Ποια η εμπειρική θεραπεία τηςδιάρροιας των ταξιδιωτών?

1. Σιπροφλοξασίνη2. Ριφαξιμίνη3. Αζιθρομυκίνη σε παιδιά –εγκύους4. Μετρονιδαζόλη5. Τα 1,2 και 3

55

Ερώτηση 14: Σε ποια περίπτωση ΔΕΝπρέπει να δοθεί αντιμικροβιακή θεραπεία?

1. Σε ασθενή με αιμορραγική διάρροια , απύρετο2. Σε ασθενή με ήπιο διαρροικό σύνδρομο από

διημέρου, χωρίς υποκείμενα προβλήματαυγείας, που απομονώνεται Salmonella

3. Διάρροια από Vibrio parahemolyticus4. 1 και 35. 1και 2

Constellations of Exposures and Clinical Presentations Suggestive of Particular Diagnoses in Returned Travelers*

Exposure Scenario Distinctive Findings Diagnosis

Any exposure in any area with documented malaria transmission Fever with or without any other finding Malaria

Most tropical countries Fever and altered mental statusMalaria, meningococcal meningitis, rabies, West Nile virus

Budget travel to India, Nepal, Pakistan, or Bangladesh

Insidious-onset, high, unremitting fever, toxic patient, paucity of physical findings

Enteric fever due to Salmonella typhi or Salmonella paratyphi

Freshwater recreational exposure in Africa Fever, eosinophilia, hepatomegaly, negative malaria smear Acute schistosomiasis (Katayama fever)

Bitten by Aedes aegypti in Central America, Southeast Asia, or the South Pacific

Fever, headache, myalgia, diffuse macular rash, mild to moderate thrombocytopenia Dengue

Bitten by A. aegypti or Aedes albopictus in India, Malaysia, Singapore, or an island in the Indian Ocean

Fever, headache, myalgia, diffuse macular rash, arthralgia, tenosynovitis often followed by chronic polyarthritis after the fever resolves

Chikungunya fever

Hunting or visiting game reserves in southern Africa Fever, eschar, diffuse petechial rash African tick typhus due to

Rickettsia africae

Travel to Southeast Asia Fever, eschar, diffuse petechial rash Scrub typhus due to Orientia tsutsugamushi

56

Immunizations to Consider for Adult Travelers

RoutineDiphtheria*Tetanus*Pertussis*Measles +Mumps+Rubella +VaricellaPneumococcusInfluenza

Travel relatedHepatitis AHepatitis BTyphoidRabiesMeningococcal diseasePolioJapanese encephalitisYellow Fever

* Td or Tdap+ MMR

57

58

Ερώτηση 15 : Ασθενής υπό πρεδνιζολόνη 40 mg λόγωρευματολογικού νοσήματος , πρόκειται να ταξιδέψει σεπεριοχή που ενδημεί κίτρινος πυρετός.Τι πρέπει να του

συστήσει ο γιατρός του?

1. Να κάνει το εμβόλιο του κίτρινου πυρετούτουλάχιστον 10 ημέρες πριν την αναχώρηση

2. Να μην κάνει το εμβόλιο γιατί ανενδείκνυται σεανοσοκατεσταλμένους.

3. Να αναβάλλει το ταξίδι.

Ταξιδιώτες με ειδικά προβλήματα

• Ίδιες προφυλάξεις , όμως όχι εμβόλια με ζώντα εξασθενημέναπαθογόνα(ΚΠ, ανεμοβλογιά, ιλαρά, τυφοειδούς και p.os polio)

• Αδρανοποιημένα εμβόλια αποτέλεσμα?• HIV CD4>350, prednisone<20mg• Ανοσοκατασταλτική θεραπεία 1μήνα , Αιματολογική κακοήθεια 3μήνες πριν

από εμβολιασμό με ζώντα• Υποσπληνικοί S.pneumo, HiB, influenza• ΧΝΑ, ΣΔ όχι αλλαγή σε εμβόλια• ‘Εγκυοι : όχι ζώντα εμβόλια, καλύτερα ταξίδι 2ο τρίμηνο,αποκλεισμός

προορισμών. Χλωροκίνη, Μεφλοκίνη (?), Αζιθρο.

Travel Medications:Prophylaxis & Self Treatment

• Malaria– chloroquine, atovaquone/proguanil (Malarone),

doxycycline, mefloquine (Lariam), primaquine• Diarrhea

– quinolone, azithromycin• Altitude

– acetazolamide• Motion sickness

– scopolamine, dimenhydrinate (Dramamine)

59

Ευχαριστώ

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας