Post on 19-Feb-2018
Vesepótló kezelések AVE-ben
Dr. Szentkereszty ZoltánKenézy Kórház, KAITO
Debrecen
= stratégia– indikáció, „timing”– módszer– dózis
indikáció, „timing”
„klasszikus” indikációk • kezelés megkezdése: ha 1 fennáll
– oliguria (UO < 500 ml/24 óra)– anuria (UO < 50 ml/12 óra)– KN > 30 mmol/l– kreat > 400 μmol/l– K > 6 mmol/l– diuretikum rez tüdőoedema– súlyos acidosis (pH < 7,1 vagy -BE > 10 mmol/l)– uraemiás encephalitis, pericarditis vagy
neuropathiaAustin and Repatriation Medical Center 1998
ADQI 2002
megfontolások ITO-n– kritikus állapot AKI következményei
súlyosabbak– társuló OF vese restitúció lassabb– uraemiás toxinok proinflamm hatásúak v azzá
válhatnak – logisztikai és szervezési kérdések– jobb lenne a kritériumokat az AKIN rendszerrel
kifejezni AKI
creat 1,5-2x v>25 μmol/l
UO < 0,5 ml/kg/óx 6ó
creat 2-3x UO < 0,5 ml/kg/óx 12ó
UO < 0,3 ml/kg/óx 24ó vagyanuria x 12ó
creat >3x v>44 μmol/lcr > 350 μmol/l
I(R)
II(I)
III(F)
GFR UO
PMC tanulmányok kritériumai • 2x eltérésig KN, kreat, UO tekintetében
Brivet et al Crit Care Med 1996Cole et al Am J Resp Crit Care Med 2000
– jobb kimenetel koraibb kezdéssel (5/6)
DE!
– ezek módszertanilag gyengék
– „timing” eltérő kritériumok alapján
– különböző betegek és módszerek
tehát?– „prerenális” állapotokban inkább várni
(reverzibilitás)– sejtkárosodás gyanúja esetén vsz jobb a korai
kezdésdifferenciálás
• FENa, FEUN• biomarkerek?
– tubuláris enzimek (GST-k, γGT, LDH, AP...)– LMW vizelet fehérjék (α1 és β2 mcgb, ret bind prot, cystatin C)
• egyéb...
módszer
történelem
IHD (Kolff)
CAVH (Kramer)
CVVH
HF HVHF
SCUF
CAVHD
CVVHDF
CHFHDCAVHDF
CVVHD
SLED
CVVH + HVHF
1945 1977 20081990 2000
kísérletiesetek
elsőközlemények
széleskörűalkalmazás
újabbkérdésekCRRT
UF
HFHD
CVVHVHF
DIHD
miért van ennyi kezelési módszer?– idő
• kezelési időtartam rövidítése (HVHF)• folyamatos kezelés (CRRT)
– effektívitás• konvektív transzport (HF, CVVH)• kombinált kezelések (CVVHDF, CVVHD+HVHF)• ellenáramlás (IHD, CVVHD)• high flux dialízis
– mellékhatások csökkentése• antikoagulálás csökkentése (IHD, SLEDD)• folyamatos kezelés: HD és met stabilitás (CVVH, SLEDD)• bikarbonát• biokompatibiltás
– mediátor eltávolítás• spec membránok• szelektív és nemszelektív adsorptió
– eszközigény és feltételek• vízforrás (sorbent system IHD, CRRT)
– egyszerűbb kezelés• lassabb, de stabilabb beteg (SLEDD)
– költség• szubsztitúciós oldatok• készülék
– végpontok javítása• túlélés• vese feléledése• ITO-s ápolási idő
mert
- nincs ideális m
ódszer
- a halálozás továbbra is m
agas
diffúzió– dialízis kezelések (konc grad)– hatásfok növelése
• koncentr grad növelése• dializáló oldat ellenáramoltatása• dializáló oldat áramlás növelése (IHD: min 2x Qb)• felszín növelése• nagyobb perm
konvektív transzport– hemofiltráció (nagy permeabilitás, TMP)– a nagy mennyiségű filtrátum nagyrészt
visszapótlandó (pre-, posztdilúció)– hatásfok növelése
• filtratum mennyiség növelése• nagyobb áteresztőképességű membrán• nagyobb felszín• TMP növelése• posztdilúció
ultrafiltráció– dialízis és hemofiltrációs kezeléseknél is (TMP)– folyadék eltávolítás– konvekció itt is zajlik, de kisebb mértékben és
csak kis mólsúlyú anyagoknál– hatásfok növelése
• TMP növelése• marginális jelentőségű
UFHF
artvenavena
UFSCUF
HDCAVHDCVVHD
HFCAVHCVVH
HDFCAVHDFCVVHDF
substitutiós folyadék
dialysáló oldat
művese sámája
módszer = alapvető kezelési módozatok
– HD = diffúzió + ultrafiltráció– HF = konvekció– HDF = diffúzió + konvekció– UF = ultrafiltráció– ...
módszer = alapvető kezelési módozatok
– HD = diffúzió + ultrafiltráció– HF = konvekció– HDF = diffúzió + konvekció– UF = ultrafiltráció
– x hatásfok növelés
membrán– permeab ~ filtr menny– sieving ~ filtr minősége– cut off (elméleti)
Siev
ing
koef
ficie
ns
10 100 1000 10 000 100 0000
0,2
0,4
0,6
0,8
1
MS
low-fluxdializátor
high-fluxdializátor
GBM
Kreatinin (113)
Urea (60) Legtöbb gyógyszer (< 2000)
cut offHD: 500DHF: 20-30.000D
– membrán anyaga– biocompatibilitás
filter hatékonysága– teljes vér clearance = Qb*(Ca-Cv)/Ca(ml/min)
• K Urea– hagyományos IHD: 140-175 ml/min – high eff HD: 175-400 ml/min
• K creat, B12 vitamin• KoA Urea: max clearance
– dializátum clearance• = Qd*Cd/Ca
– véráramlás
– felszín– dializáló oldat áramlás– MW– ultrafiltr koefficiens (KUF)
• ált 2-6 ml/h/Hgmm (IHD)
– membrán pórusméret– membrán felszín
• ált 0,3-2,5 m2
TMP– a vér ill filtratiós tér vagy dializáló oldat közötti
hydrostaticus nyomásgradiens– általában pozitív (Pvér > P dial)– létrehozás
• neg dial nyomás• poz vér nyomás
dializáló oldat– ITO-s gyakorlatban helyszíni előállítás
• szűrés, reverz osmosis, ioncserélő, konc hozzákeverés • zsákos inf oldatból (folyamatos technikák, drága)
– hőmérséklet: 36-40°C– sókonc variálható (többi is változik!)– sterilitás nem feltétlenül szükséges– hypertoniás: filtr (osmofiltratio)– IHD: kb 200 l/kezelés, CRRT: 300-1500 ml/óra
standard dializáló oldat összetételekkomponens acetátos (mE/l) bikarbonátos (mE/l)
NaKCaMgClacetátbikarbonátdextrózPCO2pH
135-1450-4,02,5-3,50,5-1,0100-11935-380110,5 Hgmmváltozó
135-1450-4,02,5-3,50,5-1,0100-1242-430-381140-100 Hgmm7,1-7,3
szubsztitúciós oldat– pre- vs posztdilúciós– összetétel azonos a dializáló oldattal– szükséglet azonos a dializáló oldattal– steril– lehet Ringer is
UFHF
artvenavena
substitutiós folyadék
dialysáló oldat
pufferelés– cél
• acidosis korrekciója• HF-knál a filtrált HCO3 visszapótlása
– pufferek• acetát: hagyományos, csökkenő használat, hd
mellékhatások, laktát acidosisban jó• bikarbonát: hd mellékhatásoktól mentes, drágább,
előállítás körülményesebb• laktát: jó májfunkció mellett, substituáló oldatba
antikoagulásás– filterben fokozott alvadékképződés
• hatékonyság csökken kör leáll • filter átlag élettartama 16-20 óra, pedig lehetne
96 óra is
– szisztémás• bolus, folyamatos
– extracorp• antagonizálás
– heparin-protamin, citrát-Ca
• antagonizálás nélkül
– antikoagulánsok• heparin• LMWH• prostaciklin• citrát
– antikoagulálás nélkül• filter átmosás heparinnal, majd kimosás• nagy véráramlás (250-300 ml/min)• időnként átmosás heparinmentes oldattal
módszer = alapvető kezelési módozatok
– HD = diffúzió + ultrafiltráció– HF = konvekció– HDF = diffúzió + konvekció– UF = ultrafiltráció
– x hatásfok növelés
– +/- adszorpció
módszer = alapvető kezelési módozatok
– HD = diffúzió + ultrafiltráció– HF = konvekció– HDF = diffúzió + konvekció– UF = ultrafiltráció
– x hatásfok növelés
– +/- adszorpció
– x időfaktor
CRRT vagy IRRT?
CRRT elméleti alapja– fiziológiásabb– több szempontból stabilabb állapot
Bellomo, Ronco Intensive Care Med 1998
CRRT előnyei CRRT hátrányaiegyszerűbb gépnem kell víz előállításITO személyzet kezelhetimetabolikus stabilitáshemodinamikai stabilitástáplálás könnyebbennem kell dialízis állomás
tarósabban heparin, vérzésveszélyfoly EC áramlás káros lehetágyhoz kötött beteginterferál a beavatkozásokkalgyakran meg kell szakítani (dg, op)gyakoribb technikai zavarnagyobb személyzetigénydrága
IRRT előnyei IRRT hátrányai
dg és ter beavatk hozzáférhetőbbrövidebb heparin, kisebb vérzésveszélykevésbé ágyhoz kötött betegakut állapotban effektívebbkevesebb munkaerő kell
afiziológiáspriódikus metab és foly kontrollhemodinamika labilisabbvízelőkészítés szükségesspeciális személyzet kelldializáló állomáshoz kötöttkönnyen aluldozírozható
equivalencia?– 4 x K1 = 24 x K3 ⇒– 4 x KIRRT = 24 x KCRRT
• ha KIRRT = 6 KCRRT
CRRT vs IRRT≈ 20 ml/min
vs 190-... ml/min !!!Δ10x
CRRT vs IRRT≈ 0,5-1,5 l/ó
vs ≈ 1-2 l/ó !!!Δ1-2x
minőség?
korai kételyek 1998– javul-e a halálozás?– ki végezze?– költségek?– replacement vagy support? (sepsisben)
további kérdések– hatékonyság?– vese restitúció?– ITO-s ápolási idő?– kórházi ápolási idő?– személyzet igény?– eszköz igény?
Bellomo, Ronco Intensive Care Med 1998
Pannu et al JAMA 2008
mortalitás
mortalitás– CRRT vs IRRT (9 RCT)
• összes ⇒∅• ITO-s ⇒∅• kórházi ⇒∅
– CRRT vs IRRT (4 PCS) • unadj mort ⇒ CRRT >* IRRT (de súlyosabb betegek)• adj mort ⇒∅
veseműködés visszatérése
– IRRT vs CRRT nincs különbség
költség– CRRT vs IRRT (SLED is)
• + 1100-3700$ / hét• {kr HD 60 000$ / év (direkt költs)}
– megbocsátható lenne, ha csökkentené a kr HD igényt
van valami más is?
hibrid kezelés– CRRT és IRRT sem ideális egy régi - új koncepció– Kolff első kezelése: 11,5 órás volt – slow continuous hemodialysis (1988) – SLE(D)D (sustained v slow low eff daily dialysis)
• ≈ extended v slow cont dial• IHD és CRRT kombinációja
• IRRT és CRRT előnyeit megtartja– hemodinamikai és metab stab– a beteg hozzáférhetőbb– eszköz- és személyzetigény– olcsóbb– antikoagulálás
IHD (Kolff)
CAVH (Kramer)
CVVH
HF HVHF
SCUF
CAVHD
CVVHDF
CHFHDCAVHDF
CVVHD
SLED
CVVH + HVHF
1945 1977 20081990 2000
kísérletiesetek
elsőközlemények
széleskörűalkalmazás
újabbkérdésekCRRT
UF
HFHD
CVVHVHF
DIHD
SLEDD– 8-12 óra/nap– akár éjszaka alatt– „hagyományos” művesekészülék– véráramlás 80-250 ml/ó– dializáló oldat áramlás 80-150 ml/ó– heparin +/- (500 E/óra)– UF 3-4 l/nap– speciális („tank” v „batch”) rendszer
dózis
– Kurea (ml/perc)– KUF (ml/óra/Hgmm)
– előírás• IRRT: K*t/V (nem ideális!)• CRRT: SKurea = 1 ⇒ Kurea ≈ effluent/tskg/óra
effluent = UF+ dial oldat
vena
dialysáló oldat
vena
– CVVH dózis (2 RCT) • ≥ 35 ml/kg/ó ⇒ szign javulás
Ronco et al Lancet 2000Bouman et al Crit Care Med 2002
– DIHD vs convIHD (RCT)• szign kisebb mort (de convIHD-ben elégtelen volt a
dózis)Schiffl et al NEJM 2002
– „intensive” vs „less intensive” (PMCRCT)
• 60 napos mort• kezelés tartama• kh bápolási idő• vese restitúció
∅
HD instabil
HD stabil
CVVHD 35 ml/kg/ó CVVHD 20 ml/kg/ó
6x SLED 3x SLED
3x IHD6x IHD
The VA/NIH Acute Kidney Network NEJM 2008
Ronco et al Curr Opin Crit Care 2006
timingC vs IRRTconv vs diffadsorptio
immunmod
Ronco et al Curr Opin Crit Care 2006
összefoglalás: javasolt kezelési mód– ami a legpraktikusabb (feltételek)
• személyzet• eszköz• pénz
– differenciált kezdés– megfelelő dózis ill effektivitás– speciális aspektusok
• instabil beteg• katabolizmus mértéke• táplálás• szepszis, MODS • sürgősség• szövődmények lehetősége
helyzetkép
a nagyvilágban
Uchino Curr Op Crit Care 2006
IRRT előírás CRRT előírás
Mo-on– 92 ITO (?)
• egyetemi• súlyponti• nem súlyponti
– 57 elérés
IHDCVVHDFCAVHáthelyezés
Köszönöm a figyelmet!