Vesepótló kezelések AVE-ben

Dr. Szentkereszty ZoltánKenézy Kórház, KAITO

Debrecen

= stratégia– indikáció, „timing”– módszer– dózis

indikáció, „timing”

„klasszikus” indikációk • kezelés megkezdése: ha 1 fennáll

– oliguria (UO < 500 ml/24 óra)– anuria (UO < 50 ml/12 óra)– KN > 30 mmol/l– kreat > 400 μmol/l– K > 6 mmol/l– diuretikum rez tüdőoedema– súlyos acidosis (pH < 7,1 vagy -BE > 10 mmol/l)– uraemiás encephalitis, pericarditis vagy

neuropathiaAustin and Repatriation Medical Center 1998

ADQI 2002

megfontolások ITO-n– kritikus állapot AKI következményei

súlyosabbak– társuló OF vese restitúció lassabb– uraemiás toxinok proinflamm hatásúak v azzá

válhatnak – logisztikai és szervezési kérdések– jobb lenne a kritériumokat az AKIN rendszerrel

kifejezni AKI

creat 1,5-2x v>25 μmol/l

UO < 0,5 ml/kg/óx 6ó

creat 2-3x UO < 0,5 ml/kg/óx 12ó

UO < 0,3 ml/kg/óx 24ó vagyanuria x 12ó

creat >3x v>44 μmol/lcr > 350 μmol/l

I(R)

II(I)

III(F)

GFR UO

PMC tanulmányok kritériumai • 2x eltérésig KN, kreat, UO tekintetében

Brivet et al Crit Care Med 1996Cole et al Am J Resp Crit Care Med 2000

– jobb kimenetel koraibb kezdéssel (5/6)

DE!

– ezek módszertanilag gyengék

– „timing” eltérő kritériumok alapján

– különböző betegek és módszerek

tehát?– „prerenális” állapotokban inkább várni

(reverzibilitás)– sejtkárosodás gyanúja esetén vsz jobb a korai

kezdésdifferenciálás

• FENa, FEUN• biomarkerek?

– tubuláris enzimek (GST-k, γGT, LDH, AP...)– LMW vizelet fehérjék (α1 és β2 mcgb, ret bind prot, cystatin C)

• egyéb...

módszer

történelem

IHD (Kolff)

CAVH (Kramer)

CVVH

HF HVHF

SCUF

CAVHD

CVVHDF

CHFHDCAVHDF

CVVHD

SLED

CVVH + HVHF

1945 1977 20081990 2000

kísérletiesetek

elsőközlemények

széleskörűalkalmazás

újabbkérdésekCRRT

UF

HFHD

CVVHVHF

DIHD

miért van ennyi kezelési módszer?– idő

• kezelési időtartam rövidítése (HVHF)• folyamatos kezelés (CRRT)

– effektívitás• konvektív transzport (HF, CVVH)• kombinált kezelések (CVVHDF, CVVHD+HVHF)• ellenáramlás (IHD, CVVHD)• high flux dialízis

– mellékhatások csökkentése• antikoagulálás csökkentése (IHD, SLEDD)• folyamatos kezelés: HD és met stabilitás (CVVH, SLEDD)• bikarbonát• biokompatibiltás

– mediátor eltávolítás• spec membránok• szelektív és nemszelektív adsorptió

– eszközigény és feltételek• vízforrás (sorbent system IHD, CRRT)

– egyszerűbb kezelés• lassabb, de stabilabb beteg (SLEDD)

– költség• szubsztitúciós oldatok• készülék

– végpontok javítása• túlélés• vese feléledése• ITO-s ápolási idő

mert

- nincs ideális m

ódszer

- a halálozás továbbra is m

agas

diffúzió– dialízis kezelések (konc grad)– hatásfok növelése

• koncentr grad növelése• dializáló oldat ellenáramoltatása• dializáló oldat áramlás növelése (IHD: min 2x Qb)• felszín növelése• nagyobb perm

konvektív transzport– hemofiltráció (nagy permeabilitás, TMP)– a nagy mennyiségű filtrátum nagyrészt

visszapótlandó (pre-, posztdilúció)– hatásfok növelése

• filtratum mennyiség növelése• nagyobb áteresztőképességű membrán• nagyobb felszín• TMP növelése• posztdilúció

ultrafiltráció– dialízis és hemofiltrációs kezeléseknél is (TMP)– folyadék eltávolítás– konvekció itt is zajlik, de kisebb mértékben és

csak kis mólsúlyú anyagoknál– hatásfok növelése

• TMP növelése• marginális jelentőségű

UFHF

artvenavena

UFSCUF

HDCAVHDCVVHD

HFCAVHCVVH

HDFCAVHDFCVVHDF

substitutiós folyadék

dialysáló oldat

művese sámája

módszer = alapvető kezelési módozatok

– HD = diffúzió + ultrafiltráció– HF = konvekció– HDF = diffúzió + konvekció– UF = ultrafiltráció– ...

módszer = alapvető kezelési módozatok

– HD = diffúzió + ultrafiltráció– HF = konvekció– HDF = diffúzió + konvekció– UF = ultrafiltráció

– x hatásfok növelés

membrán– permeab ~ filtr menny– sieving ~ filtr minősége– cut off (elméleti)

Siev

ing

koef

ficie

ns

10 100 1000 10 000 100 0000

0,2

0,4

0,6

0,8

1

MS

low-fluxdializátor

high-fluxdializátor

GBM

Kreatinin (113)

Urea (60) Legtöbb gyógyszer (< 2000)

cut offHD: 500DHF: 20-30.000D

– membrán anyaga– biocompatibilitás

filter hatékonysága– teljes vér clearance = Qb*(Ca-Cv)/Ca(ml/min)

• K Urea– hagyományos IHD: 140-175 ml/min – high eff HD: 175-400 ml/min

• K creat, B12 vitamin• KoA Urea: max clearance

– dializátum clearance• = Qd*Cd/Ca

– véráramlás

– felszín– dializáló oldat áramlás– MW– ultrafiltr koefficiens (KUF)

• ált 2-6 ml/h/Hgmm (IHD)

– membrán pórusméret– membrán felszín

• ált 0,3-2,5 m2

TMP– a vér ill filtratiós tér vagy dializáló oldat közötti

hydrostaticus nyomásgradiens– általában pozitív (Pvér > P dial)– létrehozás

• neg dial nyomás• poz vér nyomás

dializáló oldat– ITO-s gyakorlatban helyszíni előállítás

• szűrés, reverz osmosis, ioncserélő, konc hozzákeverés • zsákos inf oldatból (folyamatos technikák, drága)

– hőmérséklet: 36-40°C– sókonc variálható (többi is változik!)– sterilitás nem feltétlenül szükséges– hypertoniás: filtr (osmofiltratio)– IHD: kb 200 l/kezelés, CRRT: 300-1500 ml/óra

standard dializáló oldat összetételekkomponens acetátos (mE/l) bikarbonátos (mE/l)

NaKCaMgClacetátbikarbonátdextrózPCO2pH

135-1450-4,02,5-3,50,5-1,0100-11935-380110,5 Hgmmváltozó

135-1450-4,02,5-3,50,5-1,0100-1242-430-381140-100 Hgmm7,1-7,3

szubsztitúciós oldat– pre- vs posztdilúciós– összetétel azonos a dializáló oldattal– szükséglet azonos a dializáló oldattal– steril– lehet Ringer is

UFHF

artvenavena

substitutiós folyadék

dialysáló oldat

pufferelés– cél

• acidosis korrekciója• HF-knál a filtrált HCO3 visszapótlása

– pufferek• acetát: hagyományos, csökkenő használat, hd

mellékhatások, laktát acidosisban jó• bikarbonát: hd mellékhatásoktól mentes, drágább,

előállítás körülményesebb• laktát: jó májfunkció mellett, substituáló oldatba

antikoagulásás– filterben fokozott alvadékképződés

• hatékonyság csökken kör leáll • filter átlag élettartama 16-20 óra, pedig lehetne

96 óra is

– szisztémás• bolus, folyamatos

– extracorp• antagonizálás

– heparin-protamin, citrát-Ca

• antagonizálás nélkül

– antikoagulánsok• heparin• LMWH• prostaciklin• citrát

– antikoagulálás nélkül• filter átmosás heparinnal, majd kimosás• nagy véráramlás (250-300 ml/min)• időnként átmosás heparinmentes oldattal

módszer = alapvető kezelési módozatok

– HD = diffúzió + ultrafiltráció– HF = konvekció– HDF = diffúzió + konvekció– UF = ultrafiltráció

– x hatásfok növelés

– +/- adszorpció

módszer = alapvető kezelési módozatok

– HD = diffúzió + ultrafiltráció– HF = konvekció– HDF = diffúzió + konvekció– UF = ultrafiltráció

– x hatásfok növelés

– +/- adszorpció

– x időfaktor

CRRT vagy IRRT?

CRRT elméleti alapja– fiziológiásabb– több szempontból stabilabb állapot

Bellomo, Ronco Intensive Care Med 1998

CRRT előnyei CRRT hátrányaiegyszerűbb gépnem kell víz előállításITO személyzet kezelhetimetabolikus stabilitáshemodinamikai stabilitástáplálás könnyebbennem kell dialízis állomás

tarósabban heparin, vérzésveszélyfoly EC áramlás káros lehetágyhoz kötött beteginterferál a beavatkozásokkalgyakran meg kell szakítani (dg, op)gyakoribb technikai zavarnagyobb személyzetigénydrága

IRRT előnyei IRRT hátrányai

dg és ter beavatk hozzáférhetőbbrövidebb heparin, kisebb vérzésveszélykevésbé ágyhoz kötött betegakut állapotban effektívebbkevesebb munkaerő kell

afiziológiáspriódikus metab és foly kontrollhemodinamika labilisabbvízelőkészítés szükségesspeciális személyzet kelldializáló állomáshoz kötöttkönnyen aluldozírozható

equivalencia?– 4 x K1 = 24 x K3 ⇒– 4 x KIRRT = 24 x KCRRT

• ha KIRRT = 6 KCRRT

CRRT vs IRRT≈ 20 ml/min

vs 190-... ml/min !!!Δ10x

CRRT vs IRRT≈ 0,5-1,5 l/ó

vs ≈ 1-2 l/ó !!!Δ1-2x

minőség?

korai kételyek 1998– javul-e a halálozás?– ki végezze?– költségek?– replacement vagy support? (sepsisben)

további kérdések– hatékonyság?– vese restitúció?– ITO-s ápolási idő?– kórházi ápolási idő?– személyzet igény?– eszköz igény?

Bellomo, Ronco Intensive Care Med 1998

Pannu et al JAMA 2008

mortalitás

mortalitás– CRRT vs IRRT (9 RCT)

• összes ⇒∅• ITO-s ⇒∅• kórházi ⇒∅

– CRRT vs IRRT (4 PCS) • unadj mort ⇒ CRRT >* IRRT (de súlyosabb betegek)• adj mort ⇒∅

veseműködés visszatérése

– IRRT vs CRRT nincs különbség

költség– CRRT vs IRRT (SLED is)

• + 1100-3700$ / hét• {kr HD 60 000$ / év (direkt költs)}

– megbocsátható lenne, ha csökkentené a kr HD igényt

van valami más is?

hibrid kezelés– CRRT és IRRT sem ideális egy régi - új koncepció– Kolff első kezelése: 11,5 órás volt – slow continuous hemodialysis (1988) – SLE(D)D (sustained v slow low eff daily dialysis)

• ≈ extended v slow cont dial• IHD és CRRT kombinációja

• IRRT és CRRT előnyeit megtartja– hemodinamikai és metab stab– a beteg hozzáférhetőbb– eszköz- és személyzetigény– olcsóbb– antikoagulálás

IHD (Kolff)

CAVH (Kramer)

CVVH

HF HVHF

SCUF

CAVHD

CVVHDF

CHFHDCAVHDF

CVVHD

SLED

CVVH + HVHF

1945 1977 20081990 2000

kísérletiesetek

elsőközlemények

széleskörűalkalmazás

újabbkérdésekCRRT

UF

HFHD

CVVHVHF

DIHD

SLEDD– 8-12 óra/nap– akár éjszaka alatt– „hagyományos” művesekészülék– véráramlás 80-250 ml/ó– dializáló oldat áramlás 80-150 ml/ó– heparin +/- (500 E/óra)– UF 3-4 l/nap– speciális („tank” v „batch”) rendszer

dózis

– Kurea (ml/perc)– KUF (ml/óra/Hgmm)

– előírás• IRRT: K*t/V (nem ideális!)• CRRT: SKurea = 1 ⇒ Kurea ≈ effluent/tskg/óra

effluent = UF+ dial oldat

vena

dialysáló oldat

vena

– CVVH dózis (2 RCT) • ≥ 35 ml/kg/ó ⇒ szign javulás

Ronco et al Lancet 2000Bouman et al Crit Care Med 2002

– DIHD vs convIHD (RCT)• szign kisebb mort (de convIHD-ben elégtelen volt a

dózis)Schiffl et al NEJM 2002

– „intensive” vs „less intensive” (PMCRCT)

• 60 napos mort• kezelés tartama• kh bápolási idő• vese restitúció

∅

HD instabil

HD stabil

CVVHD 35 ml/kg/ó CVVHD 20 ml/kg/ó

6x SLED 3x SLED

3x IHD6x IHD

The VA/NIH Acute Kidney Network NEJM 2008

Ronco et al Curr Opin Crit Care 2006

timingC vs IRRTconv vs diffadsorptio

immunmod

Ronco et al Curr Opin Crit Care 2006

összefoglalás: javasolt kezelési mód– ami a legpraktikusabb (feltételek)

• személyzet• eszköz• pénz

– differenciált kezdés– megfelelő dózis ill effektivitás– speciális aspektusok

• instabil beteg• katabolizmus mértéke• táplálás• szepszis, MODS • sürgősség• szövődmények lehetősége

helyzetkép

a nagyvilágban

Uchino Curr Op Crit Care 2006

IRRT előírás CRRT előírás

Mo-on– 92 ITO (?)

• egyetemi• súlyponti• nem súlyponti

– 57 elérés

IHDCVVHDFCAVHáthelyezés

Köszönöm a figyelmet!