Osteoporosis Dra. Karen Palacios B. Medica Internista Endocrinóloga. 11 de septiembre del 2015

Epidemiología

50% ♀ caucásicas ≥ 50 años tendrán fracturas asociadas osteoporosis.

Office of the Surgeon General (US). Bone health and osteoporosis: a report of the surgeon general. Rockville (MD): Office of the Surgeon General (US); 2004.

2 millones de fracturas osteoporoticas en USA en el 2011.

9.9 millones de estadounidenses afectados por osteoporosis. ↑ con la edad.

Epidemiología

Arch Osteoporos (2014) 9:182

Incidencia de fracturas aumenta con la edad

Sambrook P. 2006 Lancet 367: 2010

Estudio LAVOS

The prevalence of radiographic vertebral fractures in Latin American countries: the Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos Int. 2009; 2: 275-282

Edad (años)

LAVOS* Datos agrupados N = 1,902

Argentina N = 420

Brasil N = 415

Colombia† N = 261

México N = 406

Puerto Rico N=400

Valor de p

50-59 6,9 (4,6-9,1) 10,4 (4,5-16,4)

6,7 (1,8-11,7)

3,6 (0,48-7,7)

7,7 (2,5-13,0) 5.3 (1,1-9,5) 0.39

60-69

10,2 (7,6-12,8) 13,7 (6,9-20,5)

7,6 (2,4-12,7)

7,9 (2,5-13,2)

13,8 (7,0-20,7)

8,2 (3,0-13,5)

0.32

70-79 18,0 (14,7-21,3) 16,8 (9,9-23,6)

17,7 (10,3-25,1)

22,0 (12,6-31,5)

18,0 (10,6-25,5)

16,8 (9,8-23,8)

0.89

≥ 80 27,8 (23,1-32,4) 24,4 (15,6-33,3)

25,0 (16,3-33,6)

-- 38,1 (28,3-47,9)

21,5 (11,2-31,8)

0.06

Total ≤ 79

11,77 (10,16-13,38)

13,8 (10,03-17,56)

10,79 (7,34-14,23)

10,72 (6,94-14,50)

13,26 (9,46-17,07)

10,14 (6,89-13,39)

0.49

Todas las Edades

14,77 (13,17-16,37)

16,19 (12,65-19,72)

14,21 (10,84-17,59)

19,21 (15,36-23,06)

12 (8,8-15,19)

0,03‡

Definición de osteoporosis

Resistencia ósea Calidad ósea Densidad

mineral ósea

Fuerza necesaria para desencadenar bajo unas condiciones específicas de carga, el fracaso biomecánico del hueso

1. Arquitectura ósea: - Micro / Macro 2. Tasa de recambio óseo: - Resorción/Formación 3. Propiedades material óseo: - Propiedades del colágeno - Grado de mineralización - Acumulación de microdaño

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285(6):785-795

Hueso Normal Hueso Osteoporótico

Remodelamiento óseo

Kapinas and Delany Arthritis Research & Therapy 2011 13:220

Edad

Hipogonadismo y menopausia

Factores de riesgo clínicos

Pico inadecuado

de masa ósea

Perdida ósea acelerada

Tendencia a caídas

Mecánica de la caída Alto recambio

ósea

Baja DMO

Mala Calidad

Caídas

Actividades

Fragilidad ósea

Exceso en carga ósea

Fractura

Fracturas asociadas a osteoporosis

National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013

FACTORES DE RIESGO

Edad Sexo

Bajo índice de masa corporal

Factura previa por fragilidad, en particular de cadera, muñeca, humero proximal y columna, incluyendo fracturas

vertebrales morfométricas.

Historia de fractura de fémur en los padres

Tratamiento con glucocorticoides (oral durante tres meses o mas, prednisolona 5 mg una vez al día y/o equivalente)

Tabaquismo activo

Tomar de tres o mas unidades de alcohol al día

Vida sedentaria

Raza blanca.

Indicaciones de densitometría

• ♀ ≥ 65 años • ♂ ≥ 70 años • Menores si hay factores de

riesgo

www.iscd.org. Updated 2010. of the International Society for Clinical Densitometry Bone. 2008 Dec;43(6):1115-21

Criterios diagnósticos de la OMS para diagnóstico de la osteoporosis

Clasificación DMO T score Normal Dentro de 1 DS de la población de

referencia de adultos jóvenes T score ≥ -1.0

Baja masa ósea (Osteopenia)

Entre 1.0 y 2.5 DS por debajo población de referencia de adultos jóvenes

T score entre -1 y -2.5

Osteoporosis 2.5 o mas DS por debajo población de referencia de adultos jóvenes

T score ≤ -2.5

Osteoporosis severa o establecida

2.5 o mas DS por debajo población de referencia de adultos jóvenes

T score ≤ -2.5 con fracturas.

National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013

DMO CADERA

DMO COLUMNA

CAUSAS SECUNDARIAS DE OSTEOPOROSIS

• Hipogonadismo (Incluye menopausia precoz, oligomenorrea por ejercicio, desordenes de alimentación).

• Hiperparatiroidismo.

• Hipertiroidismo.

• Diabetes mellitus tipo 1.

• AR y otras enfermedades del tejido conectivo.

• Síndromes de malabsorción (incluye enfermedad celiaca, cirugía bariátrica, alteraciones pancreáticas).

• Hepatopatía crónica.

• Nefropatía crónica.

• EPOC.

• Alteraciones hematológicas (incluye mieloma múltiple, hemoglobinopatias, malignidades hematológicas)

MEDICAMENTOS ASOCIADOS A OSTEOPOROSIS

• Aluminio (en antiácidos) • Anticoagulantes (heparina) • Anticonvulsivantes • Inhibidores de aromatasa • Barbitúricos • Agentes quimioterapéuticos • Ciclosporina • Depo-medroxiprogesterona • Glucocorticoides • Agonistas de GnRH. • Litio

• Metrotexate • Nutrición parenteral • Inhibidores de bomba de

protones • Inhibidores selectivos de la re

captación de serotonina • Tacrolimus • Tamoxifeno (uso en

premenopausia) • Tiazolidinedionas • Hormona tiroidea (en exceso)

OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR GLUCOCORTICOIDES

• Indicación de tratamiento: – Prednisolona (o equivalente) >7.5 mg diarios > 3 meses.

• Suplementar calcio y vitamina D

– Calcio 500-1000 mg/día – Vitamina D 800 UI/día

• Elección bisfosfonatos

– La mayoría han demostrado beneficio en DMO lumbar; algunos han mostrado reducción en riesgo de fractura de cadera y vertebral.

• Teriparatide

– Pacientes de alto riesgo de fractura en manejo con GC, BMO, terapia prolongada con GC.

INHIBIDORES DE AROMATASA

Predicción del riesgo de fracturas

• 50% de las fracturas por fragilidad ocurren DMO no osteoporoticas.

• FRAX® (OMS 2008)

Osteoporosis Self-assessment Tool

• Entre menos puntaje mayor riesgo de osteoporosis. – <2 S 88-95% y E 37-52% para identificar osteoporosis (T

score 2.5) en ♀ postmenopáusicas.

• Mas sensible que FRAX® en ♀ premenopáusicas.

Peso (Kg) – edad 5

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• Diagnostico de osteoporosis: – T score ≤2.5 – Fractura por fragilidad independientemente de la

densidad ósea – Fractura vertebral por compresión encontrada

incidentalmente (asintomática).

• Estudio diagnostico para todos: – Evaluar causas y factores contribuyentes de baja masa

ósea – Excluir enfermedades que imiten osteoporosis – Valorar el riesgo de fracturas – Seleccionar el tratamiento mas apropiado

LABORATORIO

PRUEBA FINALIDAD Hemograma completo Cáncer hematológico, anemia

Calcio Hiperparatiroidismo u otra alteración del metabolismo del calcio

Fosforo Osteomalacia u otra alteración del metabolismo del fosforo

Creatinina Enfermedad renal (Puede causar hiperparatiroidismo secundario)

TSH Enfermedad tiroidea

AST, ALT Hepatopatía crónica

Fosfatasa alcalina ↑ Hepatopatía crónica, enfermedad de Paget del hueso. ↓ hipofosfatemia

25 (OH) vitamina D Insuficiencia de vitamina D

LABORATORIO PRUEBA (OPCIONAL) FINALIDAD

PTH (cuando el Ca es ↑) Hiperparatiroidismo

Calciuria ↑ (>250 mg/24h en ♀)Perdida renal, excesiva absorción. ↓ (<50-100mg/24h) malabsorción de calcio, ↓ Vitamina D

Electroforesis de proteínas en sangre y en orina, cadenas ligeras κ y λ

Mieloma múltiple

Ac séricos celiacos en sospecha de malabsorción.

Enfermedad celiaca (se requiere biopsia de intestino delgado para confirmar dx).

Cortisol en orina de 24 horas o postsupresión con dexametasona

Síndrome de Cushing

Triptasa serica Mastocitosis sistémica

Factor reumatoideo y anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado (Anti-CCP)

Artritis reumatoidea

IMAGEN VERTEBRAL

• ♀≥ 70 a y ♂≥ 80 a con T score ≤ - 1.0 en columna, cadera total o cuello femoral.

• ♀65-69 a y ♂70-79 a con T score ≤ - 1.5

• ♀postmenopausicas y ♂≥ 50 a si: – Fractura de bajo trauma en la adultez ≥ 50 a – Perdida de >4 cm de estatura en comparación con la talla a los 20 a – Perdida de > 2cm respecto a la ultima medición – Glucocorticoides de uso reciente o por largo tiempo

INDICACIONES DE TRATAMIENTO • Fractura vertebral osteoporótica (sintomática o

asintomática) o de cadera. • T score ≤2.5 en cuello femoral, cadera total o

columna lumbar. • T score entre -1.0 y -2.5 con FRAX® con riesgo a 10

años de 3% de fractura de cadera o 20% de fractura osteoporótica mayor (Prevención primaria)

No farmacológico

• Prevenir caidas • Fortalecer y rehabilitar • Cambios en el estilo de vida • Asegurar consumo idoneo de calcio, vitamina

D y minerales

BIFOSFONATOS

Inhiben formación de osteoclastos, migración y actividad osteolítica,

promueve la apoptosis Modula la señalización de

osteoblastos a osteoclastos

osteoblastos

Liberación local durante la resorción ósea

Concentrado en hueso con mineralización nueva y bajo osteoclastos

Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2004) 7, 99–104

BIFOSFONATOS

Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones • Alendronato 10 mg/día VO 70 mg/semanal VO • Ibandronato 150 mg/mes VO 3 mg c/3 m IV • Risedronato 5 mg/día VO 35 mg/semanal VO 150 mg/mes VO • Acido zoledronico 5 mg IV anual

• Todos ↑ DMO

• Todos ↓riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en 25-70%. Excepto ibandronato solo ↓ riesgo de fractura vertebral.

• Irritación esofágica.

• Osteonecrosis de mandíbula (muy raro).

• Fracturas atípicas de fémur (muy raro, asociado con uso >5 años)

• Tomar con estomago vacío y bastante agua.

• Permanecer de pie

30-60 minutos luego de la ingesta.

• No usar si CrCl ≤

35ml/min

ANTAGONISTA DE PTH CALCITONINA

Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Calcitonina 200 U (1 spray) intranasal/día

• Ligero ↑ en DMO.

• ↓ solo el riesgo de fracturas vertebrales (↓ 30% riesgo).

• Rinitis, irritación de la mucosa nasal.

• Posible ↑ del riesgo de malignidades

• No considerar como agente de primera línea para reducción del riesgo de fracturas.

• Puede ayudar a ↓ el

dolor en fractura vertebral aguda o subaguda.

Disminuye resorción ósea por atenuación de la actividad de los osteoclastos

ESTROGENOS

Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Estrógenos conjugados (+ progesterona si útero intacto); dosis variables

• ↑ de masa ósea.

• ↓ riesgo de fracturas osteoporoticas vertebrales y no vertebrales en 23-34%.

• TVP-TEP

• Enfermedad cardiovascular (♀ postmenopausia de > 10 años).

• ACV

• Ca mama invasivo (solo visto en grupo de E+P combinados)

• No considerar como agente de primera línea debido a los riesgos.

Efecto supresivo en osteoclastos; ↓resorción ósea

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS (SERMs)

Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Raloxifeno 60 mg VO diarios.

• ↑ masa ósea.

• ↓ fracturas vertebrales compresivas 30 -55%

• ↓ riesgo de cáncer de mama invasivo.

• TEP-TVP

• Sofocos

• Parestesias en piernas.

• Considerar en ♀ con AP Ca de mama + osteoporosis.

• No ↓ el riesgo de

fracturas no vertebrales.

Agonista en hueso [(-) osteoclasto] / Antagonista en tejido uterino y mamario

TERIPARATIDE

PTH Intermitente Continua

apoptosis osteoblastos osteocitos

numero y función de osteoblastos

formación ósea

masa y resistencia ósea

OPG RANK

osteoclastos

resorción ósea

calcio sérico

Osteoanabólico Osteocatabólico

TERIPARATIDE

Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones • Teriparatide 20 µg/día SC

• ↑ masa ósea

• ↓fractura vertebral (65%) y no vertebral (53%).

• Calambres musculares

• Nauseas, mareo.

• Posible ↑ de riesgo de osteosarcoma.

• Evitar en pacientes de riesgo ↑ de osteosarcoma (AP Enfermedad de Paget, irradiación de hueso, metástasis esqueléticas, etc.)

• No usar mas de 18-24 meses

• Al suspender, reemplazar por antirresortivo como bifosfonatos.

INHIBIDOR DE RANK LIGANDO

INHIBIDOR DE RANK LIGANDO

Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones • Denosumab 60 mg SC c/seis meses.

• ↑ masa ósea

• ↓ riesgo de fractura vertebral 68%, fractura de cadera 40% y otras no vertebrales en 20%.

• Hipocalcemia

• ↑ riesgo de celulitis

• Osteonecrosis de mandíbula (muy raro)

• Fracturas atípicas (muy raro)

• No restricciones en las dosis en falla renal.

Intervalos para revaloración de DMO

Categoría Rango de T score

Intervalo de revaloración (años)

Normal/ osteopenia leve >-1.5 7-15 Osteopenia moderada -1.5 a -1.99 5 Osteopenia avanzada -2.0 a -2.49 1