!Καρδιοαναπνευστική!ανεπάρκεια!Μηχανική!υποστήριξη!της!αναπνοής!

Νικόλαος)Γ.Πατσουράκος)

Καρδιολόγος5Εντατικολόγος)

Επιμελητής)καρδιολογικού)τμήματος)

Υπεύθυνος)Μονάδας)Εμφραγμάτων)

Τζάνειο)Γενικό)Νοσοκομείο)Πειραιά)

)

•  Οι)καταιγιστικές)θεραπευτικές)εξελίξεις)των)τελευταίων)ετών)έχουν)βοηθήσει)στην)αύξηση)του)μέσου)όρου)ζωής)οπότε)ο)διαχωρισμός)των)αιτιών)της)αναπνευστικής)ανεπάρκειας)είναι)πολλές)φορές)ιδιαίτερα)δύσκολος)λόγω)των)πολλαπλών)συνυπάρχουσων)παθήσεων.)Η)έλλειψη)κλινών)μονάδων)εντατικής)θεραπείας)υποχρεώνει)τον)κλινικό)καρδιολόγο)να)γνωρίζει)τουλάχιστον)την)βασική)λειτουργία)των)συσκευών)επεμβατικής)ή)μη,)υποβοήθησης)της)αναπνοής)

)

)

)

•  In)heart)failure)lung)dysfunction)is)frequent)and)is)greater)the)greater)the)heart)failure)severity)

!!Cardiopulmonary!interaction!in!heart!failure!

Pulm!Pharmacol!Ther2007;20(2):130R4.

1928

1950 1940

1910

Ventilation settings to improve oxygenation

•  FIO2 •  Simplest maneuver to quickly increase

PaO2 •  Long-term toxicity at >60% •  Free radical damage

•  Respiratory rate •  Max RR at 35 breaths/min •  Efficiency of ventilation decreases with

increasing RR •  Decreased time for alveolar emptying

•  TV •  Goal of 10 ml/kg •  Risk of volutrauma

•  PEEP •  Increases FRC •  Prevents progressive atelectasis and

intrapulmonary shunting •  Prevents repetitive opening/closing (injury)

Marino P, The ICU Book (3/e) 2007.

PEEP…

Indications for intubation

• Criteria

•  Clinical deterioration

•  Tachypnea: RR >35

•  Hypoxia: pO2<60mm Hg

•  Hypercarbia: pCO2 > 55mm Hg

•  Minute ventilation<10 L/min

•  Tidal volume <5-10 ml/kg

•  Negative inspiratory force < 25cm H2O (how strong the pt can suck in)

• Initial vent settings

•  FiO2 = 50%

•  PEEP = 5cm H2O

•  RR = 12 – 15 breaths/min

•  VT = 10 – 12 ml/kg

•  COPD = 10 ml/kg (prevent overinflation)

•  ARDS = 8 ml/kg (prevent volutrauma)

•  Pressure Support = 10cm H2O

Marino P, The ICU Book (3/e) 2007.

Οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια

Pinsky MR. Chest 2005;128:592S-597S

Indications for extubation

• Clinical parameters

•  Resolution/Stabilization of disease process

•  Hemodynamically stable •  Intact cough/gag reflex •  Spontaneous respirations •  Acceptable vent settings

•  FiO2< 50%, PEEP < 8, •  PaO2 > 75, pH > 7.25

• General approaches

•  SIMV Weaning •  Pressure Support Ventilation (PSV)

Weaning •  Spontaneous breathing trials

No weaning parameter completely accurate when used alone

Numerical Parameters

Normal Range

Weaning Threshold

P/F > 400 > 200

Tidal volume 5 - 7 ml/kg 5 ml/kg

Respiratory rate 14 - 18 breaths/min < 40 breaths/min

Vital capacity 65 - 75 ml/kg 10 ml/kg

Minute volume 5 - 7 L/min < 10 L/min

Greater Predictive Value

Normal Range

Weaning Threshold

NIF (Negative Inspiratory Force)

> - 90 cm H2O > - 25 cm H2O

RSBI (Rapid Shallow Breathing Index) (RR/TV)

< 50 < 100

Marino P, The ICU Book (3/e) 2007.

preload...

Χ.Ρούσσος Εντ.Θεραπεία 6/263 2003 Marino P, The ICU Book (3/e) 2007.

Afterload...

Marino P, The ICU Book (3/e) 2007. Χ.Ρούσσος Εντ.Θεραπεία 6/264 2003

Μηχανικός Αερισµός

Συµβατικός Μηχανικός Αερισµός Μηχανικός Αερισµός Χωρίς Διασωλήνωση ή Μη Επεµβατικός µηχ. Αερισµός ( NIV )

Class of recommedation IIa

ESC Guidelines Acute Heart Failure 2012

Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός

ΦΥΣΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ 1.  Αυξάνει τον κυψελιδικό αερισµό

( VΑ ), βελτιώνει την αναπνευστική οξέωση, και µειώνει την υπερκαπνία

2.  Αυξάνει την χορήγηση οξυγόνου ( Fio2 )

3.  Ελαττώνει την κόπωση των αναπνευστικών µυών

4.  Μειώνει το µεταφόρτιο της αριστεράς µέσω της ελάττωσης της διατοιχωµατικής τάσης.

Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure.

Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD.

Division of Respirology, Toronto Hospital, University of Toronto, Ontario, Canada.

BACKGROUND:

Continuous positive airway pressure (CPAP) can improve cardiac function in patients with congestive heart failure

(CHF). We hypothesized that this effect might be related to CPAP-induced increases in intrathoracic pressure, which

would reduce left ventricular transmural pressure (LVPtm) during systole, thereby decreasing left ventricular afterload.

CONCLUSIONS:

In patients with CHF, the inspiratory muscles generate greater force per breath and systolic Pes contributes more

to LVPtm than in healthy subjects. By increasing intrathoracic pressure in patients with CHF, CPAP unloaded inspiratory muscles and reduced left ventricular afterload

without compromising CI.

Circulation. 1995 Mar 15;91(6):1725-31

Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός

ΕΙΔΗ: •  Continuous positive airway pressure ( CPAP )

•  Bilevel or biphasic positive airxay pressure ( BIPAP )

provides two levels of pressure: Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP) and a lower Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) for easier exhalation.

S/T (Spontaneous/Timed) - Like spontaneous mode, the device triggers to IPAP on patient inspiratory effort. But in spontaneous/timed mode a "backup" rate is also set to ensure that patients still receives a minimum number of breaths per minute if they fail to breathe spontaneously.

Continuous positive airway pressure ( CPAP )

Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: 1. Αποφυγή των επιπλοκών της διασωλήνωσης όπως νοσοκοµειακές πνευµονίες, ιγµορίτιδες, ωτίτιδες και τραυµατισµοί της τραχείας

2. Μείωση της ανάγκης για κατασταλτικά φάρµακα

3. Διατήρηση της οµιλίας, της καταπόσεως και των µηχανισµών άµυνας των αεραγωγών

4. Λιγότερη επώδυνη εµπειρία του ασθενούς

Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ : 1.  Ανάγκη συνεργασίας από την

πλευρά του ασθενούς

2. Την έλλειψη άµεσης πρόσβασης στους αεραγωγούς για αναρρόφηση που µπορεί να οδηγήσει αν υπάρχουν πολλές παχύρρευστες εκκρίσεις σε απόφραξη και ατελεκτασία

3. Τον ερεθισµό ή τραυµατισµό του

δέρµατος της µύτης από την πίεση της µάσκας

4. Την γαστρική διάταση από αέρα

Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ: Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια: •  Αέρια αίµατος: ( ΡΗ < 7.35, PaCO2 >45mmHg, PaO2<60mmHg )

•  Κλινικά : Ταχύπνοια ( αναπνοές >24 ), χρήση επικουρικών αναπνευστικών µυών, killip II-III, Sat<90%

Η κύρια ένδειξη εφαρµογής της PEEP είναι η βελτίωση της PaO2 όταν παρά τη χρησιµοποίηση αρκετά µεγάλης πυκνότητας ,FiO2> 50% ,η

οξυγόνωση του αρτηριακού αίµατος είναι ανεπαρκής

Χ.Ρούσσος Εντ.Θεραπεία 22/259 2003

Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΧΡΗΣΗΣ: •  Έναρξη µε peep 5-7 cm H2O µέχρι και 10cm H2O αναλόγως της κλινικής ανταπόκρισης

•  Χορήγηση Ο2 >40% ( FiO2>40% )

•  Διάρκεια συνήθως 30min µέχρι την αποκατάσταση της δύσπνοιας και του κορεσµού και εφόσον ο ασθενής παραµείνει σταθερός χωρίς αυτόν.

ESC Guidelines Acute Heart Failure 2012

Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : 1. Αναπνευστικό arrest 2. Aιµοδυναµική αστάθεια ( ΣΑΠ<90mmHg ) 3. Εκκρίσεις ( αδυναµία αποµάκρυνσης) 4. Απόφραξη ανώτερων αεραγωγών ή τραύµα προσώπου

5. Απροστάτευτος αεραγωγός ( κώµα ) ή ασθενείς που δεν µπορούν να συνεργαστούν

6. Πνευµοθώρακας

ESC Guidelines Acute Heart Failure 2012

Οh΄s Int.Care Manual 5th edition

Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός

Three recent meta-analyses reported that early application of NIV in patients with acute cardiogenic pulmonary edema reduces both the need for intubation and short-term mortality

1. Heart Fail Rev 2007;12: 119-124 2. JMA 2005;294:3124-3130

3. Lancet 2006;367:1155-1163

Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.

Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J;

3CPO Trialists.

•  Noninvasive ventilation (continuous positive airway pressure [CPAP] or noninvasive intermittent positive-pressure ventilation [NIPPV]) appears to be of benefit in the immediate treatment of patients with acute cardiogenic pulmonary edema and may reduce mortality. We conducted a study to determine whether noninvasive ventilation reduces mortality and whether there are important differences in outcome associated with the method of treatment (CPAP or NIPPV).

•  RESULTS: A total of 1069 patients (mean [+/-SD] age, 77.7+/-9.7 years; female sex, 56.9%) were assigned to standard oxygen therapy (367 patients), CPAP (346 patients), or NIPPV (356 patients).

•  CONCLUSIONS: In patients with acute cardiogenic pulmonary edema, noninvasive ventilation induces a more rapid improvement in respiratory distress and metabolic disturbance than does standard oxygen therapy but has no effect on short-term mortality.

N Engl J Med. 2008 Jul 10;359(2):142-51.

Gaps in Evidence

•  Clinicians responsible for managing patients with HF must frequently treatment decisions without adequate evidence or consensus expert opinion

•  ACUTE HEART FAILURE What is the role of NIV in AHF; ( NIV= non invasive ventilation )

ESC Guidelines Acute Heart Failure 2012

Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός

Current evidence supports the routine use of CPAP mask in moderate or severe Cardiogenic Pulmonary edema as standard therapy and

as the first-line option for respiratory support...

Οh΄s Int.Care Manual 5th edition

Non-Invasive Ventilation

Class of recommedation IIa, level of evidence B

ESC Guidelines Acute Heart Failure 2012

Take Home points

Συµβατικός Μηχανικός Αερισµός

Marino P, The ICU Book (3/e) 2007

Συµβατικός Μηχανικός Αερισµός

ΕΙΔΗ:

•  A/C

•  SIMV

•  PS

•  BILEVEL

Assist / Control

•  ο ασθενής δεν έχει αυτόµατες αναπνοές, είτε γιατί έχει άπνοια είτε γιατί είναι σε πλήρη καταστολή.

•  To αρχικό µικρό αρνητικό κύµα αντιπροσωπεύει την εισπνευστική προσπάθεια του αρρώστου.

•  Στο assist ο ασθενής καθορίζει την συχνότητα ενώ ο γιατρός τον αναπνεόµενο όγκο.

Tobin MJ N.Engl.J Med 2001;344:1986-1996

SIMV

•  Μεταξύ δύο υποβοηθούµενων αναπνοών ο ασθενής αναπνέει αυτόµατα µε ρυθµό και βάθος που καθορίζονται από τον ίδιο.

•  Τα βέλη υποδεικνύουν τις αυτόµατες αναπνοές

•  Αρχή απογαλακτισµού

Tobin MJ N.Engl.J Med 2001;344:1986-1996

Presure Support

•  Η συχνότητα εξαρτάται αποκλειστικά από τον ασθενή

•  Το επίπεδο της υποβοηθητικής πίεσης µειώνεται από τον γιατρό

•  Mode εκλογής για τον weaning.

Tobin MJ N.Engl.J Med 2001;344:1986-1996

BILEVEL

•  Η συχνότητα εξαρτάται αποκλειστικά από τον ασθενή

•  Μέγιστη και ελάχιστη θετική πίεση

•  Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP) and a lower Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) for easier exhalation.

Tobin MJ N.Engl.J Med 2001;344:1986-1996

Επιπλοκές διασωλήνωσης

Marino P, The ICU Book (3/e) 2007

Πρακτικά!κλινικά!συμπεράσματα!

•  Είναι!σημαντικό!να!αναγνωριστεί!η!αιτία!που!προκάλεσε!την!καρδιοαναπνευστική!ανεπάρκεια,!για!να!μπορέσουμε!να!θεραπεύσουμε!την!αιτία!και!όχι!το!σύμπτωμα!

•  Η!κύρια!ένδειξη!έναρξης!μηχανικού!αερισμού!είναι!η!δυνητικά!αναστρέψιμη!αναπνευστική!ανεπάρκεια!

•  Πρώιμη!έναρξη!σε!καταστάσεις!καταπληξίας!

•  Πρέπει!να!σταματά!όσο!!γίνεται!γρηγορότερα!

•  Απελευθέρωση!από!τον!αναπνευστήρα!μέσω!TRpiece!ή!προοδευτική!μείωση!της!βοήθειας!από!τον!αναπνευστήρα!

•  Καλύτερη!μέθοδος…η!μεγαλύτερη!εμπειρία!