PROFESSOR RENATO A. MOREIRA DE SÁ DOUTOR EM MEDICINA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

PROFESSOR ASSOCIADO DA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

PRESIDENTE DA COMISSÃO DE MEDICINA FETAL - FEBRASGO

MIELOMENINGOCELE FETAL

Níveis de Prevenção

”do ácido fólico à cirurgia fetal”

Diferentes formas de prevencao no

modelo relacional

α Ω

Evento

1 2 4 3

Linha do Tempo

Marc Jamoulle (MJ), em 1986

Nova estratégia: combinando as visões do paciente e do médico.

Marc Jamoulle (MJ), em 1986

Mente da Paciente

Enfermidade x

Bem Estar

Avaliação Médica

Doença x

Sem Doença

ENFERMIDADE e definida como “as

principais dificuldades que os

sintomas e a incapacidade criam

em nossas vidas” enquanto

DOENC A, em contraste, e “o que o

clinico cria na reformulacao da

enfermidade em termos de teorias

de disturbios. A doenca e o que os

clinicos foram treinados a ver atraves

das lentes teoricas de sua forma de

pra tica em particular. Isto e, o clinico

reconfigura os problemas da

enfermidade do paciente e de sua

familia como uma questao tecnica

estreita”.

Kleinman A. The Illness Narratives – Suffering, Healing and the Human Condition, Basic Books, New York 1988

Diferentes formas de prevencao no

modelo relacional

PONTO DE VISTA DO MÉDICO

PO

NTO

DE V

ISTA D

O P

ACIE

NTE

EN

FER

MID

AD

E

DOENÇA

PR

ES

EN

ÇA

(G

RA

DA

ÇÃ

O) A

US

ÊN

CIA

AUSENTE (DICOTOMIA) PRESENTE

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

(enfermidade ausente & doença ausente)

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

(enfermidade ausente & doença presente)

PREVENÇÃO

QUATERNÁRIA (enfermidade presente &

doença ausente)

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

(enfermidade presente & doença presente)

Diferentes formas de prevenc ao no modelo relacional

Prevenção primária é o conjunto de ações que visam evitar a doença na população, removendo os fatores causais, ou seja, visam a diminuição da incidência da doença. Tem por objetivo a promoçào da saúde e proteção específica.

Orientação nutricional

Fortificação de alimentos

Suplementação periconcepcional

Estratégia para prevenção dos DATN utilizando ácido fólico

Diferentes formas de prevenc ao no modelo relacional

Prevenção secundária é o conjunto de ações que visam identificar e corrigir o mais precocemente possível qualquer desvio da normalidade de forma a colocar o indivíduo de imediato na situação saudável, ou seja têm como objetivo a diminuição da prevalência da doença. Visam ao diagnóstico, ao tratamento e à limitação do dano.

Normal (1/3) Espinha Bífida (2/3)

Relação:

Tronco cerebral

/ 4º ventrículo

Primeiro Trimestre

Segundo Trimestre

Diferentes formas de prevenc ao no modelo relacional

Prevenção terciária é o conjunto de ações que visam reduzir a incapacidade de forma a permitir uma rápida e melhor reintegração do indivíduo na sociedade, aproveitando as capacidades remanescentes. Reabilitação do indivíduo.

Resultados

- Função neurológica preservada

- Diminuição da herniação cerebelar

Teste em animais

Meuli M, et al Nat Med 1995;1:342-7.

Correção Antenatal

Cirurgia Aberta

Cirurgia Aberta

Cirurgia Aberta

Imagens cedidas pelo Professor Moron

Prenatal myelomeningocele repair

Open Surgery

Cirurgia Aberta

Bom para o

feto...

50% +

deambulação

50% redução

DVP

1- Consentimento explícito informado. 2- Limites para a voluntariedade, que vão desde a influência indevida até a coerção. 3- A organização e gestão de centros de intervenções fetais, deve envolver um grupo diversificado de profissionais. 4- Cooperação entre os centros de cuidados fetais 5- A cirurgia fetal para MMC pode ser oferecida nos seguintes casos:

• MMC de T1 a S1 com hérniação de rombencéfalo.

• IG – 25/26sem • A idade materna deve ser ≥ 18 anos • Gestação única • Confirmação por escrito de cariótipo normal.

6- Contraindicações

Intervenção Materno-Fetal

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Cirurgia Aberta

“Potential benefits of

prenatal surgery must be

balanced against the risks

of prematurity and

maternal morbidity.”

06% Edema Pulmonar

06% DPP

~ 10% Deiscência Parcial ou

Completa

25% Desc. Amniocorial

46% RPM

38% PP

Adzick NS, et al N Engl J Med. 2011.

Cirurgia Aberta

Open Fetal Surgery Risks

Wilson RD, Am J Obstet Gynecol 2004;191:1430-6.

Simplificação da Técnica

GASLESS FETOCOPY: a new approach for endoscopic

closure of a lumbar skin defect in the fetal sheep

Oral presentation - World Congress FMF Croacia -2007

Nova técnica de fetoscopia

Pedreira DAL, Oliveira RCS, Valente PR, Abou-Jamra RC, Araújo A, Saldiva PHN. Fetal Diagn Ther. 2008;23:293–298.

Abou-Jamra RC et al, ISOG 2006 - OC Abou-Jamra RC et al, Acta Cirur Bras. 2009 May-June; 24(3):239-44

B Y O S I N T E T I C C E L L U L O S E –

B I O FI L L / N E X FI L L®

COST ~ 1 EURO – MADE IN

BRAZIL

Medula

Pele neo formada

Celulose

cellulose

medulla

Prenatal myelomeningocele repair

SIMPLIFYING TECHNIQUE

Abou-Jamra RC et al, ISOG 2006 - OC Abou-Jamra RC et al, Acta Cirur Bras. 2009 May-June; 24(3):239-44

CREATION AT 75

DAYS

DEFECT AT 100

DAYS

METHODS

25 ovine fetus Defect created at 75 days Defect corrected at 100 days Sacrifice at 140 days

Prenatal myelomeningocele repair

SIMPLIFYING TECHNIQUE

Abou-Jamra RC et al, ISOG 2006 - OC Abou-Jamra RC et al, Acta Cirur Bras. 2009 May-June; 24(3):239-44

Prenatal myelomeningocele repair

SIMPLIFYING TECHNIQUE

Oliveira RCS, Valente PR, Abou-Jamra RC, Araújo A, Saldiva PHN, Pedreira DAL Acta Cir Bras. 2007 May-Jun;22(3):174-81.

cellulose

medulla

Prenatal myelomeningocele repair

SIMPLIFYING TECHNIQUE

Classical neurosurgical technique to correct fetal spina bifida:

for the better or worse?

Imagens cedidas por Pedreira DAL

University of São Paulo and Dante Pazzanese, Brazil

132 days – sacrifice and pathological analysis

G ROUP 1 – N EUROSURGEON

C LASSICAL 3 LAYERS

CLOSURE

P R O L E N E 6 - 0 ( C O N T I N U O U S

R U N N I N G)

G ROUP 2 – MFM

SPECIALIST

S IMPLIFIED TECHNIQUE

( CELLULOSE)

Prenatal myelomeningocele repair

SIMPLIFYING TECHNIQUE

University of São Paulo and Dante Pazzanese, Brazil

G ROUP 1 –

N EUROSURGEON

C LASSICAL 3 LAYERS

CLOSURE

P R O L E N E 6 - 0 ( C O N T I N U O U S

R U N N I N G )

G ROUP 2 – MFM

SPECIALIST

S IMPLIFIED TECHNIQUE

( CELLULOSE)

A R R O W : M E N I G O N E U R A L

A D H E S I O N

N E U R A L T I S S U E

P R O T R U S I O N/ D I S R U P T I O N

A R C H I T E C T U R A L S P I N A L

P R E S E R V A T I O N

Case 1

Case 4

Case 2

Case 5

Case 3

Case 6

Destruction Preservation

G R O U P 1 –

N E U R O S U R G E O N

G R O U P 2 – M F M

S P E C I A L I S T

Imagens cedidas por Pedreira DAL

Prenatal myelomeningocele repair

Nova técnica de fetoscopia

Brazilian Network MMC correction University of São Paulo, Rio de Janeiro and Taubaté

Brazil

D R . G R E G Ó R I O L O R E N Z O A C A C I O

P HD – U N I V E R S I T Y C A M P I N A S

A S S O C I A T E D P R O FE S S O R – U N I V E R S I T Y

T A U B A T É

D R . R E N A T O M O R E I R A D E S Á

P HD – F E D E R A L U N I V E R S I T Y M I N A S G E R A I A

P O S T D O C T O R A L – P A R I S F R A N C E

A S S O C I A T E D P R O FE S S O R –F E D E R A L F L U M I N E N S E

U N I V E R S I T Y

D R A . D E N I S E A . L A P A P E D R E I R A

I N T E R N A C I O N A L D I P L O M A M E D I C I N A F E T A L - F M F

L O N D R E S

P HD – U N I V E R S I T Y O F S Ã O P A U L O

A S S O C I A T E D R E S E A R C H E R – U N I V E R S I T Y O F S Ã O

P A U L O

Técnica 100% Brasileira

Técnica 100% Brasileira

CO2

Técnica 100% Brasileira

DELIVERY AT 32W

1500G

INTERMEDIATE CARE AFTER 3DAYS

Imagens cedidas por Pedreira DAL

Delivery room

PreO – 27w POSnatal 8d

PreOp – 27w POSnatal 22d

Definitive repair achieved

12 months old Normal leg movements (no assimetry)

X level better MRI

Rastreamento 11-13

semanas

Diagnóstico 20-24

semanas

Avaliação Pré-Operatória

Cirurgia Fetal 25-26 semanas

http://redefetalbrasileira.med.br

renatosa.uff@gmail.com

Diferentes formas de prevencao no

modelo relacional

PONTO DE VISTA DO MÉDICO

PO

NTO

DE V

ISTA D

O P

ACIE

NTE

EN

FER

MID

AD

E

DOENÇA

PR

ES

EN

ÇA

(G

RA

DA

ÇÃ

O) A

US

ÊN

CIA

AUSENTE (DICOTOMIA) PRESENTE

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

(enfermidade ausente & doença ausente)

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

(enfermidade ausente & doença presente)

PREVENÇÃO

QUATERNÁRIA (enfermidade presente &

doença ausente)

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

(enfermidade presente & doença presente)

Prevenção quaternária: é o conjunto de ações que visam evitar a iatrogenia associada as intervenções médicas.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

(enfermidade ausente & doença ausente)

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

(enfermidade ausente & doença presente)

PREVENÇÃO

QUATERNÁRIA (enfermidade presente &

doença ausente)

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

(enfermidade presente & doença presente)

4mg/dia

OBRIGADO!