ISQUEMIA

Jorge Xavier de Brito

Fístulas Pequenas: Factor determinante do débito:

Resistência da FAV (α ) 1 / r4

Fístulas Grandes: O Débito é:

independente do Diâmetro ou de Resistência da FAV

depende das relações entre resistências

- periférica

- da artéria nutritiva,

- da circulação colateral

FAV – COMPONENTES BASICOS

ISQUÉMIA DA MÃO, OU

SÍNDROME DE HIPOPERFUSÃO ISQUÉMICA DISTAL

PATOGENIA: TRÊS ENTIDADES (ISOLADAS OU ASSOCIADAS):

↓ DO FLUXO ARTERIAL POR DOENÇA OCLUSIVA

↑ DO FLUXO ATRAVÉS DA FAV (ROUBO)

↓ DA ADAPTAÇÃO ARTERIAL DO FLUXO COLATERAL

ISQUÉMIA

CLASSIFICAÇÃO COM BASE NO INICIO DOS SINTOMAS

AGUDA < 24 h após a criação do acesso

SUB-AGUDA > 24h - < 1 mês

CRÓNICA > 1 mês

ISQUÉMIA CRÓNICA

1. PALIDEZ / ALTERAÇÃO DA COR / OU MÃO FRIA

SEM DOR

2. DOR DURANTE O EXERCÍCIO / DIÁLISE

3. DOR EM REPOUSO

4. ÚLCERAS, NECROSE, GANGRENA

Foto-pletismografia Digital:

Alterações Não Isquémicas: Ondas com Contornos pulsáteis,

Mesmo com redução da amplitude

Mão Isquémica: Ondas Monofásicas, Achatadas,

Restauram com a

compressão manual da fístula

Síndrome de Roubo – Estadios III e IV

Fotoplethismografia: pressão arteriais digital ˂ 50 mm Hg

Pressão parcial de oxigénio transcutâneo (tcpO2) ˂ 30 mm Hg

Índice digito (radio) / umeral ˂ 0,6

ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE

SINDROME DE ROUBO - ISQUÈMIA

ÍNDICE DE PRESSÃO SISTÓLICA:

-Pressão da artéria radial ipsilateral relativamente à

-Pressão da artéria umeral contralateral

IPS (P. média) IPS (P. sist.)

Doentes assintomáticos 0,82 0,6

Doentes sintomáticos 0,43

Síndrome de Roubo – Diagnóstico Diferencial

Síndrome do canal cárpico

Lesões cutâneas de cacifilaxia

Artropatias destrutivas

Infecção local

Algodistrofias

Isquémias Digitais: Etiologia

Medicamentosa

Causa vibratória ; Trauma repetido

Doenças sistémicas / das recido conjuntivo

Arterite distal juvenil (tabaco +++)

Sind do desfiladeiro cervico-torácico

Sind hiperviscosidade; Sind mieloproliferativos, Trombocitose

FAV

Cardiogénica (Embolia)

Infecciosa; Tumoral

Síndrome de Roubo – Prevalência

Global 10 %

FAV Radial 2 %

FAV Umeral 28 %

Síndrome de Roubo – Incidência

Anual 8,2 %

Sindrome de Roubo (Hospital Amato Lusitano)

180 doentes 32,8%

FAV de GRACZ

Correcção

ISQUÉMIA DA MÃO:

FACTORES PREDISPONENTES:

FAV - ARTÉRIA UMERAL

IDADE ; SEXO FEMININO

ANTECEDENTES DE RECONSTRUÇÃO DE FAV EM ARTÉRIAS PERIFÉRICAS

↓ DÉBITO DA ARTÉRIA RADIAL

DIABETES INSULINO-DEPENDENTE DE LONGA DURAÇÃO

HTA CRÓNICA

DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA; DOENÇA CORONÁRIA

LED

Síndrome de Roubo: Semiologia por Eco-Doppler

Morfologia: Calcificações severas

Pesquisa de estenoses (↑ velocidade circulatória)

Determinação do Débito do Acesso

Sentido da circulação do fluxo na artéria distal

Testes de Compressão da FAV

ISQUÉMIA – IMPORTÂNCIA DA

DETERMINAÇÃO DO DÉBITO

ISQUÉMIA COM DÉBITO N OU ↓ :

↓ DOENÇA OBSTRUTIVA

ISQUÉMIA COM ↑ DO DÉBITO

REVASCULA-

RIZAÇÃO

LAQUEAÇÃO (?)

↓ DÉBITO

ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

EXAME POR DOPPLER-ESTUDO DO DÉBITO

RELAÇÃO DE DÉBITO DO ACESSO VASCULAR ( RDAV )

Q ( Acesso permeável )

Q’ ( Acesso ocluido )

RDAV 2 HIPODÉBITO

2 RDAV 6 VALOR NORMAL

RDAV 6 HIPERDÉBITO

Síndrome de Roubo

FAV Radial

FAV Aberta Compressão FAV

Roubo

Hiperdébito

Compressão da Anastomose da FAV restaura o Fluxo arterial

FAV PERMEÁVEL

SEM INVERSÃO DO FLUXO NA ARTÉRIA DISTAL

LESÕES OBSTRUTIVAS NA ARCADA PALMAR OU NA ARTÉRIA CUBITAL

ISQUÉMIA - FAV Radial em Hiperdébito

Raro

Compressão da Anastomose AV:

Fluxos distais ↑ ou normalizam

↓

Tratamento:

Laqueação da artéria radial proximal

(justa-anastomótica)

Sindrome Roubo - FAV Radial em Hiperdébito

Compressão da Anastomose AV:

Limitada melhoria dos fluxos distais

Pesquisar lesões arteriais

(artérias do antebraço)

↓

Sindrome Roubo - FAV Radial com Débito Normal

Compressão abaixo da Anastomose AV

↑ ou normaliza os fluxos distais:

↓

DRAL (Distal Radial Artery Ligation)

FÍSTULA UMERAL:

O FLUXO DA ARTÉRIA UMERAL DISTAL É ANTRÓGRADO

EM AMBAS AS FASES SISTÓLICA E DIASTÓLICA

LESÃO OBSTRUTIVA

FLUXO RETRÓGRADO

(PELO MENOS NA DIÁSTOLE)

EXCEPÇÃO: RAMIFICAÇÃO ALTA DA ARTÉRIA UMERAL

FAV UMERAL

FLUXO DISTAL NORMAL (COM FAV ABERTA)

POSSIVELMENTE A ISQUÉMIA

PODE SER EXCLUÍDA

FAV UMERAL

FLUXO DISTAL ALTERADO OU AUSENTE

COMPATÍVEL COM ISQUÉMIA

COMPRESSÃO FAV RESTAURA O FLUXO DISTAL

ISQUÉMIA COM ROUBO

EM CASO DE DÉBITO ↑ A SUA CORRECÇÃO

PODERIA DIMINUIR O ROUBO

COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA O FLUXO DISTAL

ISQUÉMIA ASSOCIADA

LESÕES ARTERIAIS IMPORTANTES,

( LOCALIZAÇÃO PROXIMAL OU DISTAL À ANASTOMOSE )

COMPRESSÃO FAV: RESTAURA FLUXOS DISTAIS DÉBEIS

LESÕES DOMINANTES: ARTERITES DIGITAIS

COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA FLUXOS ARTERIAIS

E ATÉ MESMO O FLUXO PROXIMAL

LESÕES ARTERIAIS PROXIMAIS GRAVES

MILLER

(Minimally

Invasive

Limited

Ligation

Endoluminal

Assisted

Revision)

Correcção de roubo: 90 a 100 %

Permeabilidade do Acesso

Pós Intervenção: 10 a 40 %

(Revision

Using

Distal

Inflow)

Isquémia Distal – Estadio III ou IV

Compressão da Anastomose AV

↑ Débito Débito Normal ↓ Débito

Recuperação de + - ou +/- + - ou + / - -

Fluxos distais

Estenoses Arteriais - + - ou +/- + Arterite

digital

Roubo + + + + +

TRATAMENTO Redução Redução Revascularização APT Laqueação

do ↑ Débito do ↑ Débito Distal

+ FAV Umeral:

APT DRIL

ou PAI

Laqueação FAV Radial:

DRAL

Embolização

ISQUÉMIA– ECO-DOPPLER

resumo

Determinar o débito

Objectivar o roubo

Diagnosticar lesões arteriais e venosas

Diagnostica o Sindrome de Roubo e

Indica a sua correcção terapêutica

SÍNDROME DE ROUBO – DIAGNÓSTICO

1. Pesquisa de estenoses arteriais, oclusões crónicas ou embolias

2. Cinética da opacificação das artérias distais à anastomose AV

3. Número, diâmetro e cinética de opacificação de colaterais

4. Pesquisa de FAV suplementares

5. Carácter funcional ou não das arcadas palmares (FAV distal)

6. Opacificação das artérias digitais e das polpas dos dedos

7. Exame do retorno venoso

EXAME ANGIOGRÁFICO

LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS – FAV RADIAL

LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS – FAV UMERAL

Isquémia Post-Embólica

Aneurismas parcialmente trombosados;

Coto residual duma FAV ou duma Prótese

↓

Anticoagulantes;

Eliminação Cirúrgica dos Focos embolígenos

ISQUÉMIA

DE ORIGEM VENOSA:

correspondente da

FLEGMASIA CERULEA DOLENS

dos membros inferiores\

NEUROPATIA ISQUÉMICA NEUROMÉLICA

( POR LESÕES DOS VASA NERVORUM )