HYPERTENSIVE HEART FAILURE

Pembimbing:dr. Rio Herdyanto, Sp.JP

Widya Astri Lintera, S.KedEka Nur Asia, S.Ked

Blood Pressure

Blood PressureSystemic Vascular

ResistanceCardiac Output

Cardiac:Heart RateStatus InotropikNeuralHumoral

Symphatetic Nervous System:α adrenergic reseptor(vasoconstrictor)β adrenergic reseptor(vasodilator)

Humoral:VasoconstrictorsAngiotensinCatecholamin

Renal:Renin-angiotensin AldosteronAtrial Natriuretik factor

Local Regulation:Vasodilators:ProstaglandinEDRFVasoconstrictors:Endothelin

= x

HIPERTENSI (HT)

• Penyakit kardiovaskular dan salah satu faktor resiko utama gangguan jantung.

• Adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri.Hiper : BerlebihanTensi : Tekanan / teganganHipertensi merupakan gangguan sistem peredaran darah yang menyebabkan kenaikan tekanan darah diatas nilai normal

Merupakan masalah kesehatan utama yang

dihubungkan dgn morbiditas & mortalitas

yg signifikan

Meningkatkan risiko terjadinya PJK >2x lipat

dan ↑ risiko gagal jantung kongestif >3x

lipat

Tx HT pada ♂ & ♀ lanjut usia ↓ risiko gagal

jantung sampai 50% dibandingkan plasebo

(SHEP dan STOP hypertension)

Faktor Resiko

Yang dapat dimodifikasi• Merokok• Dislipidemia/hiperkolesterol• Diabetes Mellitus• Obesitas• Alkohol• Emosi: rangsangan SS Simpatis• Gaya hidup

Faktor Resiko

Yang tidak dapat dimodifikasi• Umur : > 50 thn• Sex : Wanita > pria• Genetik• Etnik

Beberapa Istilah Khusus

1. White coat hypertension2. Persistent hypertension3. Isolated systolic hypertension4. Accelerated malignant hypertension (AMH)

Klasifikasi Penyebab

1. Hipertensi primer (esensial)2. Hipertensi sekunder

Hipertensi Primer

– Tidak diketahui penyebabnya

– Biasanya dimulai sebagai proses intermitten

pd individu > 30 thn

– Contributing factor meliputi peningkatan

aktifitas SS Simpatis, kelebihan produksi

hormon vasokonstriktor dan pengikat natrium,

intake natrium berlebihan, BB berlebih, DM dan

intake alkohol berlebihan

Hipertensi Sekunder Gangguan ginjal

Gangguan endokrin

Exogenous medication and drugs

Kehamilan

Coarctation of the aorta

Gangguan neurologi

Faktor psikososial

Intravascular volume overload

• Hipertensi merupakan “ The Sillent Killer ”• Gejala dari penyakit jantung hipertensi

bergantung dari durasi, keparahan dan tipe dari penyakit. Bagaimanapun, penderita hipertensi dapat atau tidak dapat mengetahui bahwa ia menderita hipertensi

Manifestasi klinik1. Asimptomatik, Kadang2 gejala timbul bila telah terjadi

komplikasi pada target organ: jantung, otak, ginjal, vaskular, mata

2. Simptomatik :• Sakit kepala• Keletihan• Penurunan toleransi aktifitas• Palpitasi• Angina• Dyspnea• Perdarahan hidung/epistaksis• Pusing• Insomnia

Target Organ Damage

1. Jantung2. Otak3. Ginjal4. Vaskular5. Mata

Jantung(Hipertensive Heart Disease)

• Hipertrofi ventrikel kiri• Penyakit arteri koronaria dan

angina pektoris atau infark miokard

• Gagal jantung kiri

Otak

• Stroke atau transient ischemic attack

• Hypertensive encephalopathy• Paralisis sementara pd satu sisi

(hemiplegia)

Ginjal

• Nefrosklerosis• Nokturia• Azotemia• Insufisiensi ginjal• Penyakit ginjal kronis

Vaskular• Atherosclerosis• Aneurisme aorta• Peripheral vascular disease • Aortic dysection

Mata

• Pandangan kabur• Perubahan pd retina spt

perdarahan, eksudat• Penyempitan pembuluh darah• Edema papil• Retinopati hipertensi

Mekanisme Patofisiologi dari Hipertensi

Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan Fundoskopi

• Perhitungan BMI ( Body mass index)

• Pemeriksaan abdominal

• Pemeriksaan lengkap jantung dan paru-paru

• Palpasi ekstremitas bawah unt melihat adanya

edema dan denyut nadi

• Penilaian neurologis dan lain-lain

PENATALAKSANAAN HT Non - Farmakologi

• Modifikasi Gaya hidup1. Penurunan Berat Badan2. Memperbaiki Pola makan3. Diet rendah sodium4. Aktifitas fisik (aerobik)5. Mengurangi konsumsi alkohol dan berhenti merokok

terapi

Untuk menurunkan tekanan darah dapat ditinjau dari 3 faktor

fisiologis yaitu :

Menurunkan isi cairan intravaskuler dan Na darah dengan

diuretik

Menurunkan aktivitas susunan saraf simpatis dan respon

kardiovaskuler terhadap rangsangan adrenergic dengan obat

dari golongan anti simpatis.

Menurunkan tahanan perifer dengan obat vasodilator

TerapiFarmakologi

Menurunkan tekanan darah menjadi normal, Sistolik 130-140

mmHG, dan diastolic 60-90 mmHg

Mengobati payah jantung karena hipertensi

Mengurangi morbiditas dan mortalitas terhadap penyakit

kardiovaskuler

Menurunkan faktor risiko terhadap penyakit kardiovaskuler

semaksimal mungkin.

Farmakologi

1. Diuretik ( Thiazid )2. Penghambat adrenergik (alfa bolker, beta

bloker, alfa-beta bloker labetalol).3. ACE inhibitor.4. Antagonis kalsium5. Vasodilator ( nitrogliserin, diazoxide dll)

OBAT-OBAT INI DAPAT DIBERIKAN SENDIRI MAUPUN KOMBINASI

MODIFIKASI GAYA HIDUP

PILIHAN OBAT AWAL

TIDAK MENCAPAI TARGET TEKANAN DARAH

Tanpa Indikasi yang Memaksa Dengan Indikasi yang Memaksa

Tidak mencapai target tekanan darah (< 140/90 mmHg) (<130/60 mmHg) untuk penderita DM atau PGK

Hipertensi Stage 2(TDS ≥ 160 atau TDD ≥ 100 mmHg)

Kombinasi 2 obat untuk sebagian besar kasus (umumnya diuretika jenis Thizide dan ACE-I, atau ARB, atau βB, atau CCB

Hipertensi Stage 1(TDS 140-159 atau TDD 90-99 mmHg)

Diuretika jenis Thiazide untuk sebagian besar kasus . Dapat dipertimbangkan ACE-I, ARB, βB, CCB, atau kombinasi.

Obat-obat untuk indikasi yang memaksa

Obat antihipertensi lain sesuai kebutuhan (diuretika, ACE-I, ARB, βB, CCB)

Optimalkan dosis atau berikan tambahan obat sampai target tekanan darah tercapai. Pertimbangkan konsultasi dengan ahli hipertensi

HIPERTENSI

Gagal Jantung

Hipertrofi Ventrikel

Kiri

Disfungsi Sistolik

Disfungsi Diastolik

• Disfungsi sistolikKelainan primernya berupa gangguan

kontraktilitas jantung

• Disfungsi diastolik Terjadi keterbatasan pengisian ventrikel

akibat gangguan relaksasi dan menurunnya compliance ventrikel kiri.

Patofisiologi gagal jantung akibat hipertensi

1. HT faktor risiko terjadinya IMA → gangguan fx sistolik ventrikel kiri dan gagal jantung

2. HT → hipertrofi ventrikel kiri → disfungsi diastolik & ↑ risiko gagal jantung

Patofisiologi hipertrofi ventrikel kiri pada hipertensi

• Hipertrofi ventrikel kiri: ↑ massa ventrikel akibat ↑

diameter sirkumferensial (hipertrofi konsentrik) atau

pemanjangan (hipertrofi eksentrik) atau keduanya

pada masing2 miofibril.

Haemodinamic Load

Age genderRisk factor

Salt Intake Neurohumoral

Left Ventricular Hypertrophy

Ventricular Disrhytmia

Impaired Left Ventricular Filling

Impaired Contractility

Myocardial Ischemia

Acute Myocardial Infark

Congestive Heart Failure Sudden Death

Pressure Overload

Hypertension

Volume Overload

Valvular Disease

Myocardial Dysfunction

Myocardial Infarction

Increased Wall Stress

Increased Cardiac Work

Cell Stretch

Cardiac Hypertrophy and or Dilatation

Cardiac Dysfunction and Failure

Gagal jantung

Merupakan komplikasi yang biasa terjadi pada peningkatan tekanan darah

kronik.

• Pasien dengan hipertensi ada yang asimptomatik tetapi memiliki risiko

untuk menjadi gagal jantung (stage A atau B menurut klasifikasi ACC/AHA

tergantung apakah pasien memiliki penyakit jantung struktural sebagai

konsekuensi hipertensi)

• Ada juga yang gagal jantung simptomatik (stage C atau D menurut

klasifikasi ACC/AHA).

Klasifikasi gagal jantung menurut ACC/AHA Tingkatan gagal jantung berdasarkan struktur

dan kerusakan otot jantungKlasifikasi fungsional NYHA Tingkatan berdasarkan gejala dan aktifitas fisik

Stadium A Memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal jantung. Tidak terdapat gangguan structural atau fungsional jantung, tidak terdapat tanda atau gejala

Kelas ITidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak napas.

Stadium B Telah terbentuk penyakit struktur jantung yang berhubungan dengan perkembangan gagal jantung, tidak terdapat tanda atau gejala.

Kelas IITerdapat batasan aktifitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktifitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.

Stadium C Gagal jantung yang simptomatik berhubungan dengan penyakit structural jantung yang mendasari

Kelas IIITerdapat batasan aktifitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, tetapi aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak

Stadium DPenyakit jantung structural lanjut serta gejala gagal jantung yang sangat bermakna saat istirahat walaupun sudah mendapat terapi medis maksimal (refrakter)

Kelas IVTidak dapat melakukan aktifitas fisik tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas

ACC = American College of CardiologyAHA = American Heart AssociationHunt SA et al. Circulation. 2005;112:1825-1852

Nyha =New York Hearth AssociationThe Criteria Committee On The New York Heart Association Nomenclature And Criteria For Diagnosis of Disease of the Heart and Great Vessel.9ed. Boston, Mass:Little, Brown & Co;1994:253-256

Manifestasi klinik

Kelainan jantung seperti • Mudah lelah• Sesak napas• Nyeri dada (iskemia miokard atau diseksi aorta)• Edema (gejala umum) • Hospitalisasi dapat dicetuskan oleh edema paru

Pemeriksaan fisik

• JVP ↑• Kardiomegali• Kongesti paru• Irama gallop• Hepatomegali• Edema tungkai

Pemeriksaan penunjang

1. Foto rontgen2. EKG3. Echocardiografi4. Serum biomarker

EKG Hipertrofi Ventrikel Kiri

EKG

• Hipertrofi ventrikel kiri dapat dinilai dari pemeriksaan EKG dengan berbagai metode.

• Hal lain yang perlu dinilai pada EKG adalah1. iskemia miokard2. infark miokard atau 3. aritmia

EKG Normal

echocardiografi

• Transthoracic echocardiography (TTE) lebih sensitif dan spesifik daripada EKG untuk mendiagnosis adanya hipertrofi ventrikel kiri

• Pada pemeriksaan 2-dimensi (2-D) dan pemeriksaan M-mode, ditemukan adanya penebalan pada septum interventricular, seperti pada dinding posterior (> 1.1 cm). Hipertrofi ventrikel kiri kuantitatif didefinisikan sebagai peningkatan massa ventrikel kiri.

Serum biomarker

• Respon ventrikel thd stres salah satunya melalui

aktivasi transkripsi dan sekresi B-type Natriuretic

Peptide (BNP)

• Pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi

normal, kadar BNP plasma >57 pg/ml memiliki nilai

prediktif positif 100% untuk abnormalitas diastolik

seperti yg ditentukan oleh echocardiografi.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Coronary artery atherosclerosisHypertrophic cardiomyopathyJantung atlet (dengan hipertrofi ventrikel kiri)Fibrilasi atrium karena etiologi lainDisfungsi diastolik karena etiologi lainSleep apnea

terapi

ACE Inhibitor Dosis Awal Target Dosis CaptoprilEnalaprilLisinoprilRamiprilTrandolapril

6,25 mg 3x/hari2,5 mg 2x/hari2,5-5,0 mg 1x/hari2,5 mg 1x/hari0,5 mg 1x/hari

50 mg 3x/hari10-20 mg 2x/hari20-35 mg 1x/hari5 mg 2x/hari4 mg 1x/hari

terapiΒ –Blocker Dosis Awal Target Dosis

BisoprololCarvedilolMetoprolol Succinate (CR/XL)Nebivolol

1,25 mg 1x/hari3,125 mg 2x/hari

12,5/25 mg 1x/hari1,25 mg 1x/hari

10 mg 1x/hari25-50 mg 2x/hari

200 mg 1x/hari10 mg 1x/hari

terapiARB Dosis Awal Target Dosis

CandesartanValsartanLosartan

4 atau 8 mg 1x/hari40 mg 2x/hari50 mg 1x/hari

32 mg 1x/hari160 mg 2x/hari150 mg 1x/hari

MRA Dosis Awal Target DosisEplerenoneSpironolakton

25 mg 1x/hari25 mg 1x/hari

50 mg 1x/hari25-50 mg 1x/hari

TERAPI KOMBINASI

Ada 6 alasan kenapa pengobatan kombinasi dianjurkan :

1. Mempunyai efek aditif2. Mempunyai efek sinergis3. Mempunyai sifat saling mengisi4. Penurunan efek samping masing-masing obat5. Mempunyai daya kerja yang saling mengisi

pada organ target tertentu.6. Peningkatan kepatuhan pasien

THANK YOU