ΣΗΨΗ: ΟΧΙ ΜΟΝΟΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ.

Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΕΓΚΑΙΡΗ ΚΑΙ

ΕΓΚΥΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ορισμός Σήψης – Η σημασία του

Θεόδωρος Α. ΠέππαςΠαθολόγος-Λοιμωξιολόγος,

Διευθυντής Γ Παθολογικού Τμήματος Γεν. Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά

Πρόεδρος Ελληνικής ΕταιρείαςΕλέγχου Λοιμώξεων

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 1

30/4/2018 2

ΣΗΨΗ : Ο ΚΛΑΣΣΙΚΟΣ OΡΙΣΜΟΣ

•Η συστηματική απόκριση στην λοίμωξη χαρακτηρίζεται από την

ύπαρξη δύο ή περισσοτέρων από τα ανωτέρω κριτήρια του SIRS.

•Θερμοκρασία > 38 ή < 36 ◦ C

•Καρδιακή συχνότητα > 90/min

•Αναπνοές > 20/min ή PaCO2 < 32 mm Hg

•Λευκά > 12.000 ή < 4.000 ή > 10% άωρες μορφές

•Bone RC, et al Chest 1992; 20 (6) : 1644-55

ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΗΨΗΣ

•Κλινικά στοιχεία λοίμωξης

•Θερμοκρασία ορθού > 38.3 ή < 35.5 C

•Ταχυκαρδία (> 90/min)-Ταχύπνοια (Αναπνοές > 20/min)

και τουλάχιστον ένα από τα κατωτέρω σημεία ανεπαρκούς οργανικής λειτουργίας:

•Αλλαγή νοητικής κατάστασης

•Υποξαιμία (PaO2 < 72 mm Hg)

•Aυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος

•Ολιγουρία (παροχή ούρων <30 ml ή 0.5 ml/kg γιά 1 ώρα τουλάχιστον)

RC Bone, Chest 1991; 902

30/4/2018 3ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Βεβαια…με αυτά τα κριτήρια...

Και ενας νεαρός με Λοιμωδη Μονοπυρήνωση Λευκα 15600,

HR=96bpm και

Θ=39,2 ˚C

έχει σήψη!

30/4/2018 4ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

30/4/2018 5ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 6

JAMA 2016; 315 (8): 801-10

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 7

Αναθεωρημένα κριτήρια

(SOFA, 2016)

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 8

• ΣΗΨΗ

ΑΠΕΙΛΗΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΖΩΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΟΡΓΑΝΟΥ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΑΝΕΠΑΡΚΗΑΠΑΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΗ.ΟΟΡΙΣΜΟΣ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΌ ΤΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΚΡΙΤΗΡΙΩΝ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΣΥΝΔΕΟΝΤΑΙ ΜΕΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 10%.(2 Ή 3 ΑΠΟ ΤΑΠΑΡΑΚΑΤΩ)

1. ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ

2. ΑΝΑΠΝΟΕΣ >22 br/min

3. ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΤΩ ΑΠΌ 100mmHg

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 9

• Σήψη λοιπόν ορίζεται μια απειλητική για τη ζωή

δυσλειτουργία οργάνου που προκαλείται από μια

απορυθμισμένη απόκριση του ξενιστή στη λοίμωξη.

• Τα κριτήρια SIRS έχουν αφαιρεθεί.

• Μπορεί να παρουσιάζονται σε απλή, μη περίπλοκη λοίμωξη ή

σε αντίδραση σε μη μολυσματικά ερεθίσματα.

• Όροι όπως βαριά σήψη ή σηψαιμία έχουν αφαιρεθεί.

• Η σήψη δεν ταυτίζεται με την παρουσία μικροοργανισμών

στο αίμα.

• Έτσι ‘σήψη’ τώρα είναι η παλιά ‘σοβαρή σήψη’.

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 10

Βλέπετε στο PubMed με qSOFA αναζήτηση

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 11

ΤΕΛΟΣ

προβλημα-

τισμού?

Ο Χ Ι !

Ηδη σε 3 μήνες βλέπετε 20+

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 12

How consistent is qSOFA with a validated

prognostic model (CURB65) ?

50-year-old patient with

pneumonia

• respiratory rate of 24

breaths/minute

• blood pressure of

95/65mmHg

• BUN of 15 mg/dL

• normal mental status

Akinosoglou and Gogos Am J Respir Crit Care Med. 2017 Sep 11

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 13

Comparative performance of qSOFA and SIRS

criteria as predictors of organ dysfunction

among patients with infections outside the ICU

Has qSOFA sacrificed predictive validity to simplicity ?

Giamarellos-Bourboulis EJ et al Clin Microbiol Infect. 2017 Feb;23(2):104-109

Singer et al JAMA. 2016 February 23; 315(8): 801–810

Seymour et al JAMA. 2016 Feb 23; 315(8): 762–774

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 14

Askim et al. Scand J of Trauma, Resusc Emerg Med (2017) 25:56

Williams et al Chest. 2017 Mar;151(3):586-596.

What about qSOFA in the Emergency Department ?

SIRS is associated with prediction of organ dysfunction &

mortality, while with qSOFA we are already there !!! 30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 15

Modified Early Warning Score (MEWS) for

Clinical Deterioration

✓Καθορίζει το βαθμό της κλινικής βαρύτητας ενός ασθενή

✓Βασίζεται σε δεδομένα που προέρχονται από τέσσερις κλινικές παραμέτρους (συστολική αρτηριακή πίεση, τον καρδιακό ρυθμό, αναπνευστικό ρυθμό, τη θερμοκρασία του σώματος) και από το επίπεδο συνείδησης.

✓Βαθμολογία πέντε (5) ή περισσότερο στατιστικά συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα θανάτου ή εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας .

30/4/2018 16ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Modified Early Warning Score (MEWS) for Clinical Deterioration

ΒΑΘΜΟΛΟΓΙ

Α

3 2 1 0 1 2 3

ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ

ΠΙΕΣΗ

(mmHg)

≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ

ΡΥΘΜΟΣ

(bpm)

<40 41-50 51-100 101-110 11-129 ≥130

ΑΡΙΘΜΟΣ

ΑΝΑΠΝΟΩΝ <9 9-14 15-20 21-29 ≥30

ΘΕΡΜΟΚΡΑ

ΣΙΑ

ΣΩΜΑΤΟΣ

(°C )

≤35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.5 >38.5

ΕΠΙΠΕΔΟ

ΣΥΝΕΙΔΗΣΗ

Σ

ΣΕ

ΕΓΡΗΓΟΡ

ΣΗ

ΑΝΤΙΔΡΑ

ΣΤΗ

ΦΩΝΗ

ΑΝΤΙΔΡΑ

ΣΤΑ

ΕΠΩΔΥΝ

Α

ΚΑΜΙΑ

ΑΝΤΙΔΡΑΣ

Η30/4/2018 17ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

30/4/2018251 ΓΝΑ 18

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 19

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 20

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 21

Conclusions:

• In ED patients suspected of sepsis, qSOFA was specific but lacked sensitivity in identifying those with infection. NEWS was less specific but more sensitive, and using lower NEWS cut offs increased sensitivity. NEWS also identified a greater proportion of the patients who subsequently died or required ICU admission than qSOFA. NEWS therefore presents a more appropriate approach to facilitate management of deteriorating patients in ED

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 22

Γιατί η πρώϊμη αναγνώριση καθοριστική

• Η χορήγηση αντιμικροβιάκων πρέπει να ξεκινάει εντός της πρώτης ώρας από την εκδήλωση της σοβαρής σήψης /σηπτικής καταπληξίας!

• Αναδρομική ανάλυση κλινικών στοιχείων ασθενών με σηπτική καταπληξία έδειξε συσχέτιση της τελικής επιβίωσης με το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε ανάμεσα στην έναρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακής θεραπείας και στην εγκατάσταση της υπότασης. Η πιθανότητα επιβίωσης μειωνόταν κατά 7,6% για κάθε ώρα καθυστέρησης.

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 23

30/4/2018 24

Crit Care Med. 2010 Apr;38(4):1045-53

ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Παράαλληλα πρέπει αναζητηση για ...ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΌ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΠΟΥ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΖΟΥΝ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ

ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

✓ Νοσηλεία το τελευταίο τρίμηνο ≥ 2 ημερών

✓ Χορήγηση αντιμικροβιακών ευρέος φάσματός, ιδία

καρβαπενεμών, το τελευταίο τρίμηνο

✓ Νοσηλεία σε ΜΕΘ

30/4/2018 25ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

• Καλλιέργεια αίματος

Ταυτοποίηση πιθανού μικροοργανισμού

Πρέπει να λαμβάνονται αμέσως (5 λεπτά) , πριν την

έγχυση αντιβιοτικού

Πρέπει να συνεννοηθούν οι του ΤΕΠ με το

εργαστήριο…να μιλήσουν…όχι να ..ταχυδρομήσουν!

• Χορήγηση αντιβιοτικών εντός της 1ης ώρας

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 26

Γιατί Κ/α αιματος

Διότι γιά

ΑποκλιμάκωσηΠροϋπόθεση

Να υπάρχουν καλλιέργειες και μικροβιολογική τεκμηρίωση της

λοίμωξης

Να υπάρχει τεστ ευαισθησίας

Να είναι διαθέσιμη η απάντηση

έγκαιρα (τα πρώτα 3 24ωρα)

Ο ασθενής να βελτιώνεται (μείωση δεικτών φλεγμονής,

μείωση σκορ βαρύτητας όπως το

SOFA)

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 27

• ΔΕΙΧΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ

CRP , WBC , PROCALCITONIN

• ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Δεν πρέπει να αναμένονται αυτά για αναγνώριση, καλλιέργεια

αίματος, χορήγηση αντιμικροβιακού

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 28

ΣΗΨΗ

• Η αναγνώριση ή η υποψία είναι

πρώτιστα κλινική δεξιότητα και

απόφαση.

• Ο ασθενής που είναι σε κρίσιμη

κατάσταση δεν βασίζεται στους

ορισμούς, αλλά στους ΙΑΤΡΟΥΣ

για την επιβίωσή του

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 29

30/4/2018ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30

Mε ευχαριστίες