Post on 14-Nov-2018
Classificazione della CNV e attuali possibilità terapeutiche
Dr. Santoro, Dott.ssa C. SannaceU.O. di Oculistica
P.O. “S.Maria degli Angeli”A.U.S.L. BA/5
Putignano
Classificazione CNV in base alla sede (distanza dalla FAZ)
• Subfoveale (coinvolge la FAZ)
• Iuxtafoveale (0-200 μ)
• Extrafoveale (oltre 200 μ)
Patologie causa di CNV
> 50 anni: Degenerazione maculare legata all’età< 50 anni: • Miopia patologica (62%)• Sindrome da presunta istoplasmosi oculare (12%)• Strie angioidi• Altre (4%)• Neovascolarizzazione coroideale idiopatica (17%)
Degenerazione maculare legata all’età
1° causa di cecità legale in popolazione anziana
Prevalenza1% popolazione di almeno 65 anni10% popolazione di almeno 85 anni
Incidenza di CNV10-15% a 3 anni se >65 anni, drusen
bilaterale
Incidenza in occhio controlaterale
30%-40% entro 5 anni60% se soft drusen10% se assenti
Classificazione CNV in DMLE composizione
• Classica
• Prevalentemente classica
• Minimamente classica
• Occulta
>50%
< 50%
Aspetti che possono mascherare la CNV classica e/o occulta
• Distacco sieroso dell’EPR
• Emorragie
Storia naturale della CNV in DMLE
• Dipende dal tipo di lesione e dall’AV di partenza• Più della metà raggiunge in ogni caso un’AV di
0,1 o meno entro 2-3 anni. • Una CNV extra o iuxtafoveale induce una perdita
visiva grave in più della metà degli occhi colpiti entro 3 anni
• Una CNV subfoveale provoca entro 2 anni una perdita visiva grave in una proporzione di occhi compresa tra 30-50%.
Trattamento della CNV in DMLE
• Fotocoagulazione laser: occlusione dei neovasi con ipertermia elevata per CNV non coinvolgenti la foveola.
• Terapia fotodinamica: iniezione endovenosa della verteporfina che si lega ai neovasi ed è attivata da luce laser a bassa potenza. Determina occlusione vascolare della CNV con minimo danno alle strutture circostanti.
TRIALS CLINICI di riferimento• MPS (1990): • Laser su CNV iuxtaf. Può preservare una visione
utile in 25-30% dei casi.• Laser su CNV extraf. Può preservare una visione
utile in 50% dei casi.• Laser su CNV subf. Riduce il rischio di perdita
visiva se di piccole dimensioni (1DD) e AV iniziale di 0,1.
• TAP (1999): PDT su CNV prev. Classica- riduzione del 50% del rischio di peggioramento visivo
• VIP (2001): CNV di piccole dimensioni (<2DD) occulta o con visus <0,4-beneficio di PDT
Trattamento CNV in DMLE: Laser, PDT, astensione?
• Fotocoagulazione laser (MPS)classica extrafovealeocculta focale extra/iuxtafoveale
• PDT (TAP, VIP)• prevalentemente classica• min.classica subfoveale (Nessuna/VIP)• occulta subfoveale (Nessuna/PDT-criteri VIP)
Trattamento CNV in DMLE: Laser, PDT, osservazione?
C.G., 73 anniAVc OS: 0,7Amsler: meta
CNV occultaFocale iuxtafoveale
PDT/LASER(MPS) ?
PDTAVc:1
Trattamento CNV in DMLE: Laser, PDT, osservazione?
P.P. 89 anniAVc OS:0,4Amsler: scot+ meta
CNV classicaextrafoveale
LASER (MPS)
M.P. 87 anniAVc OS:0,3Amsler: scot+ meta
CNV classicasubfoveale
PDT (TAP)
Degenerazione maculare miopica
1° causa di ipovisione in età tra 50 e 75
• Prevalenza 1,5-2% per età tra 40-79 anni• F:M=2:1• Bilaterale da 12-41%• CNV: 5-10% tra 40-60 anni
MIOPIA PATOLOGICA• Refrazione>6 D• Lungh. Assiale>26mm• Tipiche alterazioni fondo
Storia naturale
• 30-50% degli occhi raggiunge nel tempo un visus inferiore a 1/10
Trattamento della CNV in DMMLASER• CNV extra/iuxtaf.: benefici a breve-medio
termine; nell’arco di 5-10 anni l’AV è simile ai non trattati
• CNV subfoveale: sconsigliata PDT (VIP)• CNV subfoveale: riduce almeno della metà il
rischio di perdita visiva moderata entro 1 anno. Miglioramento visivo lieve entro 2 anni del 40%, 3 volte superiore al decorso spontaneo.
• Richiede di essere ripetuto 5 volte nei primi 2 anni a cadenza trimestrale
Conclusioni: trattamento della CNV in DMM
• CNV subfoveale PDT
• CNV iuxtafoveale PDT
• CNV extrafoveale LASER?
Conclusioni: trattamento della CNV in DMM
CNV iuxtafoveale
CNV subfoveale PDT
PDT
Conclusioni: trattamento della CNV in DMM
CNV extrafoveale
PDT/LASER ?
Sindrome da presunta istoplasmosi oculare (POHS)
• CNV nel 20% dei casi• 2/3 dei casi è extrafoveale. Conservano un visus di
5/10. LASER• Laser in CNV extra efficace: riduce di più della
metà il il naturale rischio di perdita visiva grave che si verifica nel 10% dei trattati
PDT• CNV subfoveale: assenza di risultati incoraggianti
fino ad oggiPROPOSTI: chirurgia maculare, steroidi
Coroidite multifocale
• CNV complicanza in 20-30% dei casi• Assenza di studi controllati:
– Terapia steroidea– Laser se extra o iuxtafoveale– PDT
CNV idiopatica
• 20% dei casi di CNV sotto i 50 anni è idiopatica• 50-30% se extra/iuxtaf: se non trattata, perdita
visiva grave entro 5 anni. Se subfoveale, visus relativamente elevato in 50% dei casi
LASER: efficace nelle extra/iuxta, riduce del 30- 40% il rischio di perdita visiva grave
PDT• CNV subfoveale: assenza trials fino ad oggi. Può
essere considrata
Strie angioidi
La CNV diviene bilaterale in 50% dei casi in 1-2 anni con decorso aggressivo
LASER: raccomandabile se extra/iuxta ma con prognosi riservata
PDT: può essere utilizzata nel tentativo di limitare il danno visivo dovuto a CNV subfoveale
Altre possibilità terapeutiche• Trattamento laser• Trattamento dei feeder vessels• Radioterapia della CNV• Termoterapia transpupillare• Trattamento chirurgico• Farmaci antiangiogenici• Trattamento laser profilattico delle drusen• Terapia medica con antiossidanti• Trapianto dell’EPR• Trapianto di fotorecettori• Protesi retiniche
Trattamento laser della CNV sec l’MPS LINEE GUIDA
• CNV extrafoveali: laser ad argon indicato se secondaria a POHS o DMLE. Dovrebbe essere fortemente preso in considerazione se CNV idiopatica
• CNV iuxtafoveale: laser a Krypton indicato se secondaria a POHS o DMLE essere fortemente preso in considerazione se CNV idiopatica
• CNV subfoveale: risultati migliori se lesione piccola (1DD) e AV 0,16 o meno, se lesione media (1-2 DD) e AV 0,1 o meno, se lesione grande (>2DD) e AV 0,1 o meno.
Altri trattamenti laserLASER A GRIGLIA• Sui neovasi occulti per stimolare l’EPR nel tentativo di
ridurre l’essudazione• Assenza di risultati funzionale favorevoli LASER PERIFOVEALE (COSCAS 1991)• CNV classica/occulta di 0,5-2,5DD e AV tra 0,2 e 0,02• Dopo 1 anno: perdita di almeno 3 linee nel 24% dei non
trattati e 14% dei trattati
Altri trattamenti laser
LASER INDIRETTO• Su aree spartiacque ischemiche con Krypton laser per
ridurre la liberazione di agenti vasoproliferativi o stimolare il rilascio di agenti inibitori da parte dell’EPR
TERAPIA FOTODINAMICA ICG-MEDIATA• Uso di verde indocianina come molecola fotosensibile su
cui indirizzare l’energia laser (diodo a 810 nm) per ottenere l’occlusione della coriocapillare e dei CNV (fototrombosi selettiva)
Trattamento dei Feeder Vessels
• Si basa sull’individuazione del FV, possibile con angiografia dinamica con verde d’indocianina
• Due siti di trattamento: al vaso penetrante (A) e al vaso afferente (B)
• Può essere eseguito prima o dopo PDT, TTT, laser diretto
La termoterapia transpupillare (TTT)
• Usata nella CNV subfoveale• Con laser a diodi, spot di ampie dimensioni, e tempo di esposizione
prolungato (nessuno sbiancamento)• Si prefigge un graduale incremento della temperatura di circa 10° a
livelli della lesione trattata• Bersagli di radiazione: melanociti dell’EPR e coroide, emoglobina• Risultati: numerosi studi pilota dimostrano un miglioramento medio
dell’AV nel 15% dei casi, una stabilizzazione nel 57% dei casi e un peggioramento nel 27% dei casi
Trattamento chirurgico
ESCISSIONE CHIRURGICA• Retinotomia previa vitrectomia, immissione di BSS nello
spazio sottoretinico, asportazione della CNV con micropinze
• Buoni risultati se CNV tra l’EPR e retina neurosensoriale (MP e POHS)
• Meno efficace se i neovasi si interdigitano con le cellule dell’EPR in quanto la rimozione chirurgica causa una marcata atrofia della coriocapillare circostante
Trattamento chirurgico
TRASLOCAZIONE MACULARE• Volontario distacco della retina con conseguente riposizionamento
della macula in una nuova sede dove l’EPR è sano.• Retinotomia su 360°, accorciamento sclerale, utilizzo di
perfluorocarbonato liquido come manopolatore atraumatico per la rotazione retinica
Farmaci antiangiogenici (iniezione intravitreale)
Sono stati identificati difersi fattori angiogenici in grado di stimolare la crescita dei neovasi (VEGF, FGF, PDGF, IGF)
• Triamcinolone acetonide: inibizione della proliferazione neovascolare
• Anecortave acetato: inibizione della migrazione delle cellule endoteliali
• Eye 001-MACUGEN: blocca il VEGF nello spazio extracellulare
• RhuFabV2: blocca il VEGF nello spazio extracellulare
• Analoghi della somatostatina
Trattamento laser profilattico delle drusen
Drusen: sottoprodotti del metabolismo dei fotorecettori; fattore di rischio nella DMLE
Potenziale beneficio del laser sottosoglia (diodo 810 nm)
• Indurre riassorbimento• Aumento dell’AV• Ridurre il rischio di CNV
Terapia medica e antiossidanti• Micronutrienti cofattori dei sist. Enzimatici
antiossidanti: Zinco, selenio, rame• Vitamine con azione antiossidante: E, C, A, PP• Coenzima Q10• Ginkgo Biloba• Estratto di pino marittimo• Pigmenti maculari: luteina, zeaxantina, licopene,
astaxantina• Terapia nutrizionale (studio AREDS): riduzione
del rischio del 25% a seguito di terapia orale con associazioni ad alto dosaggio di antiossidanti e Zinco
Trapianto dell’EPR
• Nei pazienti affetti da DMLE, che hanno subito l’estrazione chirurgica della CNV, ha avuto fino ad oggi esito fallimentare per rigetto dovuto a reazioni immunitarie e il fallimento dell’impianto dell’EPR.
Trapianto dei fotorecettori
• Sostituendo dei fotorecettori danneggiati• Salvando i rimanenti fotorecettori residui
grazie alle sostanze trofiche elaborate dal trapiantoAnche studi umani di pazienti affetti da RP ma non sono stati dimostrati miglioramenti
oggettivi del’AV (ERG)
Protesi retiniche
Cinque diversi tipi di impianto retinico in via di sviluppo diversi tra loro per:
• Tipo di stimolazione-elettrica o tramite neurotrasmettitore
• Posizione-epiretinica o subretinica• Natura del dispositivo-attivo con
alimentazione estrna o passivo dipendente dalla luce incidente
GRAZIE PER L’ATTENZIONE