Classificazione della CNV e attuali possibilità terapeutiche

Dr. Santoro, Dott.ssa C. SannaceU.O. di Oculistica

P.O. “S.Maria degli Angeli”A.U.S.L. BA/5

Putignano

Classificazione CNV in base alla sede (distanza dalla FAZ)

• Subfoveale (coinvolge la FAZ)

• Iuxtafoveale (0-200 μ)

• Extrafoveale (oltre 200 μ)

Patologie causa di CNV

> 50 anni: Degenerazione maculare legata all’età< 50 anni: • Miopia patologica (62%)• Sindrome da presunta istoplasmosi oculare (12%)• Strie angioidi• Altre (4%)• Neovascolarizzazione coroideale idiopatica (17%)

Degenerazione maculare legata all’età

1° causa di cecità legale in popolazione anziana

Prevalenza1% popolazione di almeno 65 anni10% popolazione di almeno 85 anni

Incidenza di CNV10-15% a 3 anni se >65 anni, drusen

bilaterale

Incidenza in occhio controlaterale

30%-40% entro 5 anni60% se soft drusen10% se assenti

Classificazione CNV in DMLE composizione

• Classica

• Prevalentemente classica

• Minimamente classica

• Occulta

>50%

< 50%

Aspetti che possono mascherare la CNV classica e/o occulta

• Distacco sieroso dell’EPR

• Emorragie

Storia naturale della CNV in DMLE

• Dipende dal tipo di lesione e dall’AV di partenza• Più della metà raggiunge in ogni caso un’AV di

0,1 o meno entro 2-3 anni. • Una CNV extra o iuxtafoveale induce una perdita

visiva grave in più della metà degli occhi colpiti entro 3 anni

• Una CNV subfoveale provoca entro 2 anni una perdita visiva grave in una proporzione di occhi compresa tra 30-50%.

Trattamento della CNV in DMLE

• Fotocoagulazione laser: occlusione dei neovasi con ipertermia elevata per CNV non coinvolgenti la foveola.

• Terapia fotodinamica: iniezione endovenosa della verteporfina che si lega ai neovasi ed è attivata da luce laser a bassa potenza. Determina occlusione vascolare della CNV con minimo danno alle strutture circostanti.

TRIALS CLINICI di riferimento• MPS (1990): • Laser su CNV iuxtaf. Può preservare una visione

utile in 25-30% dei casi.• Laser su CNV extraf. Può preservare una visione

utile in 50% dei casi.• Laser su CNV subf. Riduce il rischio di perdita

visiva se di piccole dimensioni (1DD) e AV iniziale di 0,1.

• TAP (1999): PDT su CNV prev. Classica- riduzione del 50% del rischio di peggioramento visivo

• VIP (2001): CNV di piccole dimensioni (<2DD) occulta o con visus <0,4-beneficio di PDT

Trattamento CNV in DMLE: Laser, PDT, astensione?

• Fotocoagulazione laser (MPS)classica extrafovealeocculta focale extra/iuxtafoveale

• PDT (TAP, VIP)• prevalentemente classica• min.classica subfoveale (Nessuna/VIP)• occulta subfoveale (Nessuna/PDT-criteri VIP)

Trattamento CNV in DMLE: Laser, PDT, osservazione?

C.G., 73 anniAVc OS: 0,7Amsler: meta

CNV occultaFocale iuxtafoveale

PDT/LASER(MPS) ?

PDTAVc:1

Trattamento CNV in DMLE: Laser, PDT, osservazione?

P.P. 89 anniAVc OS:0,4Amsler: scot+ meta

CNV classicaextrafoveale

LASER (MPS)

M.P. 87 anniAVc OS:0,3Amsler: scot+ meta

CNV classicasubfoveale

PDT (TAP)

Degenerazione maculare miopica

1° causa di ipovisione in età tra 50 e 75

• Prevalenza 1,5-2% per età tra 40-79 anni• F:M=2:1• Bilaterale da 12-41%• CNV: 5-10% tra 40-60 anni

MIOPIA PATOLOGICA• Refrazione>6 D• Lungh. Assiale>26mm• Tipiche alterazioni fondo

Storia naturale

• 30-50% degli occhi raggiunge nel tempo un visus inferiore a 1/10

Trattamento della CNV in DMMLASER• CNV extra/iuxtaf.: benefici a breve-medio

termine; nell’arco di 5-10 anni l’AV è simile ai non trattati

• CNV subfoveale: sconsigliata PDT (VIP)• CNV subfoveale: riduce almeno della metà il

rischio di perdita visiva moderata entro 1 anno. Miglioramento visivo lieve entro 2 anni del 40%, 3 volte superiore al decorso spontaneo.

• Richiede di essere ripetuto 5 volte nei primi 2 anni a cadenza trimestrale

Conclusioni: trattamento della CNV in DMM

• CNV subfoveale PDT

• CNV iuxtafoveale PDT

• CNV extrafoveale LASER?

Conclusioni: trattamento della CNV in DMM

CNV iuxtafoveale

CNV subfoveale PDT

PDT

Conclusioni: trattamento della CNV in DMM

CNV extrafoveale

PDT/LASER ?

Sindrome da presunta istoplasmosi oculare (POHS)

• CNV nel 20% dei casi• 2/3 dei casi è extrafoveale. Conservano un visus di

5/10. LASER• Laser in CNV extra efficace: riduce di più della

metà il il naturale rischio di perdita visiva grave che si verifica nel 10% dei trattati

PDT• CNV subfoveale: assenza di risultati incoraggianti

fino ad oggiPROPOSTI: chirurgia maculare, steroidi

Coroidite multifocale

• CNV complicanza in 20-30% dei casi• Assenza di studi controllati:

– Terapia steroidea– Laser se extra o iuxtafoveale– PDT

CNV idiopatica

• 20% dei casi di CNV sotto i 50 anni è idiopatica• 50-30% se extra/iuxtaf: se non trattata, perdita

visiva grave entro 5 anni. Se subfoveale, visus relativamente elevato in 50% dei casi

LASER: efficace nelle extra/iuxta, riduce del 30- 40% il rischio di perdita visiva grave

PDT• CNV subfoveale: assenza trials fino ad oggi. Può

essere considrata

Strie angioidi

La CNV diviene bilaterale in 50% dei casi in 1-2 anni con decorso aggressivo

LASER: raccomandabile se extra/iuxta ma con prognosi riservata

PDT: può essere utilizzata nel tentativo di limitare il danno visivo dovuto a CNV subfoveale

Altre possibilità terapeutiche• Trattamento laser• Trattamento dei feeder vessels• Radioterapia della CNV• Termoterapia transpupillare• Trattamento chirurgico• Farmaci antiangiogenici• Trattamento laser profilattico delle drusen• Terapia medica con antiossidanti• Trapianto dell’EPR• Trapianto di fotorecettori• Protesi retiniche

Trattamento laser della CNV sec l’MPS LINEE GUIDA

• CNV extrafoveali: laser ad argon indicato se secondaria a POHS o DMLE. Dovrebbe essere fortemente preso in considerazione se CNV idiopatica

• CNV iuxtafoveale: laser a Krypton indicato se secondaria a POHS o DMLE essere fortemente preso in considerazione se CNV idiopatica

• CNV subfoveale: risultati migliori se lesione piccola (1DD) e AV 0,16 o meno, se lesione media (1-2 DD) e AV 0,1 o meno, se lesione grande (>2DD) e AV 0,1 o meno.

Altri trattamenti laserLASER A GRIGLIA• Sui neovasi occulti per stimolare l’EPR nel tentativo di

ridurre l’essudazione• Assenza di risultati funzionale favorevoli LASER PERIFOVEALE (COSCAS 1991)• CNV classica/occulta di 0,5-2,5DD e AV tra 0,2 e 0,02• Dopo 1 anno: perdita di almeno 3 linee nel 24% dei non

trattati e 14% dei trattati

Altri trattamenti laser

LASER INDIRETTO• Su aree spartiacque ischemiche con Krypton laser per

ridurre la liberazione di agenti vasoproliferativi o stimolare il rilascio di agenti inibitori da parte dell’EPR

TERAPIA FOTODINAMICA ICG-MEDIATA• Uso di verde indocianina come molecola fotosensibile su

cui indirizzare l’energia laser (diodo a 810 nm) per ottenere l’occlusione della coriocapillare e dei CNV (fototrombosi selettiva)

Trattamento dei Feeder Vessels

• Si basa sull’individuazione del FV, possibile con angiografia dinamica con verde d’indocianina

• Due siti di trattamento: al vaso penetrante (A) e al vaso afferente (B)

• Può essere eseguito prima o dopo PDT, TTT, laser diretto

La termoterapia transpupillare (TTT)

• Usata nella CNV subfoveale• Con laser a diodi, spot di ampie dimensioni, e tempo di esposizione

prolungato (nessuno sbiancamento)• Si prefigge un graduale incremento della temperatura di circa 10° a

livelli della lesione trattata• Bersagli di radiazione: melanociti dell’EPR e coroide, emoglobina• Risultati: numerosi studi pilota dimostrano un miglioramento medio

dell’AV nel 15% dei casi, una stabilizzazione nel 57% dei casi e un peggioramento nel 27% dei casi

Trattamento chirurgico

ESCISSIONE CHIRURGICA• Retinotomia previa vitrectomia, immissione di BSS nello

spazio sottoretinico, asportazione della CNV con micropinze

• Buoni risultati se CNV tra l’EPR e retina neurosensoriale (MP e POHS)

• Meno efficace se i neovasi si interdigitano con le cellule dell’EPR in quanto la rimozione chirurgica causa una marcata atrofia della coriocapillare circostante

Trattamento chirurgico

TRASLOCAZIONE MACULARE• Volontario distacco della retina con conseguente riposizionamento

della macula in una nuova sede dove l’EPR è sano.• Retinotomia su 360°, accorciamento sclerale, utilizzo di

perfluorocarbonato liquido come manopolatore atraumatico per la rotazione retinica

Farmaci antiangiogenici (iniezione intravitreale)

Sono stati identificati difersi fattori angiogenici in grado di stimolare la crescita dei neovasi (VEGF, FGF, PDGF, IGF)

• Triamcinolone acetonide: inibizione della proliferazione neovascolare

• Anecortave acetato: inibizione della migrazione delle cellule endoteliali

• Eye 001-MACUGEN: blocca il VEGF nello spazio extracellulare

• RhuFabV2: blocca il VEGF nello spazio extracellulare

• Analoghi della somatostatina

Trattamento laser profilattico delle drusen

Drusen: sottoprodotti del metabolismo dei fotorecettori; fattore di rischio nella DMLE

Potenziale beneficio del laser sottosoglia (diodo 810 nm)

• Indurre riassorbimento• Aumento dell’AV• Ridurre il rischio di CNV

Terapia medica e antiossidanti• Micronutrienti cofattori dei sist. Enzimatici

antiossidanti: Zinco, selenio, rame• Vitamine con azione antiossidante: E, C, A, PP• Coenzima Q10• Ginkgo Biloba• Estratto di pino marittimo• Pigmenti maculari: luteina, zeaxantina, licopene,

astaxantina• Terapia nutrizionale (studio AREDS): riduzione

del rischio del 25% a seguito di terapia orale con associazioni ad alto dosaggio di antiossidanti e Zinco

Trapianto dell’EPR

• Nei pazienti affetti da DMLE, che hanno subito l’estrazione chirurgica della CNV, ha avuto fino ad oggi esito fallimentare per rigetto dovuto a reazioni immunitarie e il fallimento dell’impianto dell’EPR.

Trapianto dei fotorecettori

• Sostituendo dei fotorecettori danneggiati• Salvando i rimanenti fotorecettori residui

grazie alle sostanze trofiche elaborate dal trapiantoAnche studi umani di pazienti affetti da RP ma non sono stati dimostrati miglioramenti

oggettivi del’AV (ERG)

Protesi retiniche

Cinque diversi tipi di impianto retinico in via di sviluppo diversi tra loro per:

• Tipo di stimolazione-elettrica o tramite neurotrasmettitore

• Posizione-epiretinica o subretinica• Natura del dispositivo-attivo con

alimentazione estrna o passivo dipendente dalla luce incidente

GRAZIE PER L’ATTENZIONE