Bioq. Esp. María Mercedes PradoCát. de Práctica Profesional Fac. de Bioquímica (UNT)

Actualidad en Diabetes – 2012Colegio de Bioquimicos de Tucumán

ObesidadObesidadSíndrome MetabólicoSíndrome MetabólicoDiabetes Mellitus T1 y 2Diabetes Mellitus T1 y 2

Alteraciones Alteraciones

cualicuali-cuantitativas -cuantitativas

de las lipoproteínasde las lipoproteínas 3 factores: 3 factores:

INSULINAINSULINA FFA FFA

INFLAMACIONINFLAMACION

DISLIPEMIAS:DISLIPEMIAS:

Aumento de peso

MonocitosCirculantes

Quimiotaxis

MCP-1Adipoquinas

Linfo T

Hipertrofia

INFILTRACIÓN ACTIVACIÓN

TNF- α FFA

Tejido AdiposoTejido Adiposo

Insulino-ResistenciaDisfunción Endotelial

Sindrome Metabólico Inflamación-Aterosclerosis

TA G Aterosclerosis

Diabetes tipo 2 Aterosclerosis

DISLIPEMIA

Citoquinas Pro-Inflamatorias

Adiponectina

OBESIDAD

LHS

LPL

INSULINA–

VLDL

Anti-lipolítica

Lipogénica

TG FFAFFA

TG FFA

IDL

Qm QmR

ACCFAS

+Glucosa

DISLIPEMIA ENINSULINORRESISTENCIA

DISLIPEMIA ENINSULINORRESISTENCIA

FFALHS

TGLPL

IR

+ VLDL1

Hipertrigliceridemia es un reflejo del estado de IR.

–

VLDLapoBTG

LIPOPROTEINA LIPASALIPOPROTEINA LIPASA

LIPASA HEPATICALIPASA HEPATICA

FFA FFAFFA FFA

apoBTG

VLDL1 IDL

LDL

LDL-R

LDL-R

LIPOPROTEINA LIPASALIPOPROTEINA LIPASA

LIPASA HEPATICALIPASA HEPATICA

FFA FFAFFA FFA

apoBTG

VLDL1 IDL

LDL

LDL-R

LDL-R

En IR hay aumento de lipoproteínas remanentes

LDL pequeña y densa

versus r p<

BMI 0.38 0.01

Circunferencia de Cintura 0,36 0,02

HOMA 0,32 0,05

Triglicéridos /Col-HDL 0,45 0,001

Triglicéridos 0,41 0,04

Col-HDL -0,30 0,045

Glucosa 0.36 0.01

Insulina 0.39 0.01

LDL pd correlaciona con todos los parámetros afectados por la IR

LDL pd correlaciona con todos los parámetros afectados por la IR

Muzzio ML et al. Clin Chim Acta 2007;381:157Lipids and Lipoproteins Lab. UBA

DISLIPEMIA DEL PACIENTE C0N INSULINORRESISTENCIA

• HipertrigliceridemiaAumento de síntesis hepáticaDisminución de catabolismo

• Col-HDL disminuidoDisminución de síntesisAumento de catabolismo

• Predominio de partículas de LDL pequeñas y densas

Aumento de síntesis

Insulino-ResistenciaDisfunción Endotelial

Sindrome Metabólico Inflamación-Aterosclerosis

T A G Aterosclerosis

Diabetes tipo 2 Aterosclerosis

DISLIPEMIA

Citoquinas Pro-Inflamatorias

Adiponectina

OBESIDAD

La Diabetes ES Ateroesclerosis

DiabetesDiabetes

Hiperglucemia yHiperglucemia yGlucosil de protGlucosil de prot DislipidemiaDislipidemia HipertensiónHipertensión

arterialarterialInsulino-Insulino-

resistenciaresistencia

Otras Otras Co-morbilidadesCo-morbilidades

Daño MacrovascularDaño Macrovascular

ACCIÓN ANTIATEROGÉNICA DE HDL

Transporte reverso deColesterol

Actividad Anti-oxidante

Actividad Anti-inflamatoria

Actividad Anti-apoptotica

Actividad Anti-trombótica

Actividad Anti-infecciosa

HDL

Relación entre Cambios en los niveles de LDL y HDL y el Riesgo Coronario

Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001

1% disminución1% disminuciónen LDL reduce en LDL reduce riesgo de ECriesgo de EC

1%1%

1% aumento1% aumentoen HDL reduce en HDL reduce riesgo de ECriesgo de EC

3%3%

MODIFICACIONES DE HDLMODIFICACIONES DE HDL

FUNCION ANTIATEROGENICAFUNCION ANTIATEROGENICA

OXIDACION DE HDLOXIDACION DE HDL

HDL RICA EN TGHDL RICA EN TG

HDL CON APO- A-IIHDL CON APO- A-II

INSULINORRESISTENCIAINSULINORRESISTENCIA

DIABETESDIABETES

HIGADO GRASOHIGADO GRASO

La Enf. Hepática Grasa no-alcohólica (EHGNAEHGNA)

puede considerarse una condición aterogénica

La Enf. Hepática Grasa no-alcohólica (EHGNAEHGNA)

puede considerarse una condición aterogénica

Obesidad visceral Obesidad visceral Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2

EHGNAEHGNAEHGNAEHGNA

InflamaciónInflamación

Disfunción/ Injuria VascularDisfunción/ Injuria Vascular

Insulino-Resistencia Insulino-Resistencia

Ác. grasos libresÁc. grasos libres

Estrés OxidatEstrés OxidatEstrés OxidatEstrés Oxidat DislipemiaDislipemiaDislipemiaDislipemia InflamaciónInflamaciónInflamaciónInflamaciónDislipemiaDislipemiaDislipemiaDislipemia

EHGNA(NAFLD)

Esteatohepatitis

Fibrosis

Cirrosis

Estadíos terminales

Higado Graso

25 % en población general

VLDL

apoB

Insulina

NORMAL

IR-Hiperinsulinemia

INSULINO-RESISTENTE

VLDL1

VLDL

FFA

apoBTG

?

Diabetes tipo 2

LHS FFAHIGADO

VLDL

Tejido adiposo visceral

Insulina

TG-VLDL

Diabetes tipo 2

INSULINA LPL

LHS

Tejido adiposo visceral

FFAFFA

VLDLVLDL

LDLLDL

IDLIDLLipasa

hepática

VLDL

VLDL + LDL

IDL

Q remanentes

N o HDL

Dislipemia deDiabetes 2

HDL

Remanentes postprandiales

LDL pequeña y

densa

TG

MODIFICACIONES DE LDL EN MODIFICACIONES DE LDL EN LA DIABETESLA DIABETES tipo 2tipo 2

LDL PEQUEÑA Y DENSALDL PEQUEÑA Y DENSA

LDL RICA EN TRIGLICERIDOSLDL RICA EN TRIGLICERIDOS

LDL GLICADALDL GLICADA

LDL OXIDADALDL OXIDADA

0

2

4

6

8

10

12

TB

AR

S-L

DL

0

4

8

12

16

20

Fru

cto

sa

min

a

(nm

ol/m

g P

rot)

LDL glicada

0

10

20

30

40

% L

DL

pyd

LDL pequeña y densa

Diabeticos tipo 2

Controles

LDLox

Diabetes tipo 1

FFA

Cuerpos cetónicos

LHSLHS

INSULINA

CATABOLISMO DE

Q , VLDL e IDL

CATABOLISMO DE

Q , VLDL e IDL

Q Y Q rem.

VLDL

IDL

HDL N o

Q Y Q rem.

VLDL

IDL

HDL N o

AUSENTEDISMINUIDA

ACTIVIDAD DE LA LPL y LH DISMINUIDA

Diabetes Tipo 1

Toma y conservación de muestras

Metodología

Interpretación de resultados

Indicaciones al paciente

Estudio de Lípidos

Estudio de Lípidos Condiciones pre-analíticas

Ayuno de 12 h No beber alcohol 24 h antes No suspender medicación REGISTRAR

Además….√ El sujeto debe mantener su estilo de vida √ Tener en cuenta causas clínicas y/o hábitos √ No ganar o perder peso previamente √ Evitar tomar la muestra cursando IAM o infecciones

Las muestras deben ser conservadas a 4º C.

No en freezer.Los lípidos se unen a proteínas por enlace de tipo covalente (fuerzas de Van der Waals) y por puentes Hidrógeno, en los

cuales intervienen moléculas de agua.

La congelación produce la cristalización de estas y se origina la ruptura de la estructura lipoproteica

Estudio de Lípidos Conservación

Trabajar con suero libre de hemólisisTrabajar con suero libre de hemólisis

Colesterol total

HDL-C

LDL-C

Triglicéridos

CT/HDL-C

Determinación de:

< 4,5

Perfil Lípidico Mínimo

Determinaciones especiales

•Lipidograma electroforético

•Colesterol-noHDL 160 mg/dl

OBJETIVO SECUNDARIO EN PERSONAS CON HIPERTRIGLICERIDEMIA

ATP-III , 2001

LDL - c + VLDL - c + IDL - c

COLESTEROL-noHDL

COLESTEROL TOTAL – HDL -c

SE DEFINE

SE OBTIENE

COLESTEROL-noHDL = LDL-c + IDL-c + VLDL-c

Recomendado por NCEP-ATP III como 2º target de tratamiento

en pacientes con TG > 200 mg/dl

Fuerte predictor de ECV, en DT 2 (Strong Heart Study)

Económico y de muy fácil determinación

Valores esperados: 30 mg /dl + LDL-c

Excelente correlación con LDL-c (r=0,9) y apo B (r=0,85)

Determinaciones especiales

•Lipidograma electroforético

•Colesterol-noHDL 160 mg/dl

• VLDL-c• VLDL-c

COMO ESTIMAR EL TIPO DE VLDL

Col total = LDL-c + HDL-c + VLDL-c + (IDL-c)

Col-VLDLCol-VLDL

TGTG

O.2O.2 = típica

> 0.3> 0.3 = VLDL rica en colesterol

< 0.17< 0.17 = VLDL rica en TG

Requisito: Col LDL debe medirse por el método químicoObs: Se desprecia col-IDL y se asume que todos los TG están en VLDL

Col -VLDLCol -VLDL= col total - col LDL - col HDL : < 30 mg/dl

Determinaciones especiales

• Lipidograma electroforético• VLDL-c• Colesterol-no HDL

•Apoproteínas (apoB, apoA)

EVALUACION DIAGNOSTICA DE PARAMETROS EVALUACION DIAGNOSTICA DE PARAMETROS LIPIDICOSLIPIDICOS

VALO

R PR

EDIC

TIVO

PO

SITI

VO

Apo BApo Bcol-LDLcol-LDLcol-t/ col-HDLcol-t/ col-HDLcol-HDLcol-HDLcolesterol totalcolesterol total

100 350 160

100 160

200 160

Valor de corte para Apo B: 120 mg/dl

TG Col-LDL Apo-B

110

145

¿EN QUÉ CASOS SE ACONSEJA MEDIR APO B?

¿¿¿ES POSIBLE UN INCREMENTO DE PARTICULAS DE LDL

CIRCULANTES QUE NO SE EXPRESE A TRAVES DE

LA MEDIDA DE COLESTEROL-LDL ????

LDL pequeña y densa +

++ +

++

++apoB + +

+ ++

+++

--apoB

Lab. de Lípidos y Lipoproteínas - UBALab. de Lípidos y Lipoproteínas - UBA

APO BNUMERO DE PARTICULAS

LDL LDL pyd

Col-LDL: 150 mg/dl Col-LDL: 150 mg/dl

Paciente 1 Paciente 2

¿En qué casos se aconseja medir Apo B ?

Como marcador de riesgo CV con el mayor valor predictivo.

Como indicador de LDL pequeña y densa, cuandoel Col-LDL se encuentra en el rango normal o bajo.

Sospecha de hiperlipemia familiar combinada o hiperapo-betalipoproteinemia.

Hipobetalipoproteinemias.

“Apo B deberia incluirse en todas las guias de normativas como indicador de riesgo CV” . Sniderman AD, 2006

No olvidar…………No olvidar…………

COLESTEROL TOTAL 180 mg/dl (6,5 mmol/l)

LDL colesterol < 100 mg/dl (2,60 mmol/l)

HDL colesterol > 50 mg/dl (1,02 mmol/l) TRIGLICERIDOS < 150 mg/dl (1,70 mmol/l)

Valores de acuerdo al NCEP - ATPIII y consensuados por ADA

VALORES OPTIMOS DEL PERFIL LIPIDICO EN

PACIENTES CON DIABETES

VALORES OPTIMOS DEL PERFIL LIPIDICO EN

PACIENTES CON DIABETES

Resistencia a Insulina Dislipemia Hipertensión Obesidad Hipercoagulabilidad Inflamación Disfunción endotelial

ATEROSCLEROSIS

CONCLUSION

• Los valores del perfil lipídico en la DM no

solo dependen de las modificaciones

cuantitativas del mismo sino especialmente

de las alteraciones cualitativas debidas a

procesos de glicación y oxidación

Honrar y valorar la vida……..