Ανασκόπηση Παθολογίας Αγκώνα- Αντιβραχίου

Νικόλαος Α. Δαρλής

Η παρουσίαση στο διαδίκτυο:

Πιεστικές Νευροπάθειες

Παθοφυσιολογία: Ισχαιμία

Συμπιεστικές πιέσεις:• 30 mm Hg– Επινευρική Φλεβική Στάση– Ενδονευρικό Οίδημα– Διαταραχή Νευρικής

Αγωγιμότητας• 60 mm Hg– Επινευρική Αρτηριακή Στάση

• 90 mm Hg– Πλήρης Ισχαιμία

Πιεστικές Νευροπάθειες

Υψηλότερες πιέσεις/ Μεγαλύτερος Χρόνος: αύξηση του χρόνου αποκατάστασης μετα απο αποσυμπίεση

Συμπίεση

Οίδημα

Ισχαιμία

Πιεστικές Νευροπάθειες

• ΔΔ:– Αυχενική δισκοκήλη– Σ. Θωρακικής Εξόδου– Όγκος Pancoast

Διάγνωση

• Σκεφτόμαστε δερμοτόμια παρά περιφερικά νεύρα μονο:– Πχ. Αιμωδίες παραμέσου/μικρου– Α8 δερμοτόμιο/ ωλένιο ν.• ΚΜΔ ΑΜΣΣ• Σ. Θωρακικής εξόδου• Pancoast• Πίεση ωλενίου ν. αγκώνα• Πίεση ωλενίου ν. Guyon’s

Διάγνωση

• Πίεση απο Όγκους

• Συνυπάρχουσες παθήσεις(μεταβολικές, περιφερικές νευροπάθεις, φλεγμονώδεις)

• Double crush

Ωλένια νευρίτιδα

Αν σκεφθούμε την ανατομική πορεία του ωλενίου ν. στον αγκώνα, αυτό το νεύρο ψάχνει για μπελάδες

G. Lundborg

Έκταση Κάμψη

55% μείωση όγκου

X7 ενδονευρική πίεση

Ωλένια νευρίτιδα

Παθοφυσιολογία: Βλάβη απο διάταση, συμπίεση και τριβή

Εξωνευρική ϊνωση

Φλεγμονή- Οίδημα

Μειωση ολίσθισης

Βλάβες απο διάταση

Ωλένια νευρίτιδα

ΗΜΓ: – Ταχύτητα αγωγής μικρότερη των 50 m/sec. Διαγνωστική

και προγνωστική– Αξονική εκφύλιση 1ου Ραχιαίου Μεσόστεου.

Προχωρημένη νόσος– Αρνητικό ΗΜΓ δεν το αποκλείει

▪ΔΔ:

ριζίτιδα, πίεση ωλένιου ν. στο κανάλι του Guyon, σ, θωρακικής εξόδου, όγκος Pancoast

Ωλένια νευρίτιδα

Ενδείξεις Χειρουργικής θεραπείας:

• Αποτυχία συντηρητικής• Υποτροπή συμπτωμάτων• Μυϊκή Αδυναμία

Ωλένια νευρίτιδα▪Χειρουργική Θεραπεία

□In situ αποσυμπίεσηΕνδοσκοπική

□Προσθία μετάθεση▪Υποδόρια

▪Υπό τη μυική περιτονία

▪Ενδομυϊκή

□Έσω επικονδυλεκτομή

▪Υψηλότερο ποσοστό υποτροπών σε σχέση με ΣΚΣ

Ωλένια νευρίτιδα

Η επιλογή χειρουργικής θεραπείας για την ωλένια νευρίτιδα δεν είναι σαφέστερη σήμερα απο ότι ήταν πρίν μια 10ετία (20ετία)

S. Μackinnon

Ωλένια νευρίτιδα

• In Situ αποσυμπίεση– με ή χωρίς έσω έπικονδυλεκτομη

– Ενδοσκοπική

Ωλένια νευρίτιδα

• Προσθία μετάθεση▪Υποδόρια

▪Υπό τη μυική περιτονία

▪Ενδομυϊκή

Ωλένια νευρίτιδα

• Προσθία μετάθεσηΧρήσιμη και σε υποτροπές- περινευρική ίνωση

Ωλένια νευρίτιδα

In situ αποσυμπίεση και μερική έσω επικονδυλεκτομή

• Διατηρεί την αγγείωση νεύρου• Απελευθέρωση όλων των σημείων πίεσης• Δυνατότητα για άλλες επεμβάσεις

• Μείον: πόνος επικονδυλεκτομής

Έσω επικόνδυλος

Έσω μεσομύϊο διάφραγμα

Εγγύς απελευθέρωση

Άπω απελευθέρωση

Προσοχή σε τυχόν συνυπάρχουσα παθολογία

Πίεση Ιδίως Κερκιδικού ν.

• Συχνή από κάταγμα ή χειρουργική επέμβαση

• Σπάνια από υπερτροφία της έξω κεφαλής τρικεφάλου

• “Παράλυση του Σαββατόβραδου” απο παρατεταμένη άμεση πίεση ραχιαίας επιφάνειας βραχιονίου

Πίεση Ιδίως Κερκιδικού ν

• Ενδειξεις άμεσης διερεύνησης στο τραύμα– Ανοικτό κάταγμα– Ανάγκη οστεοσύνθεσης– Αγγειακές βλάβες– Παράλυση μετα απο χειρισμούς

ανάταξης– Μη υφιέμενος πόνος

Πίεση Ιδίως Κερκιδικού ν

• ΗΜΓ μπορεί να ειναι υποβοηθητικό στην παρακολούθηση ανανεύρωσης

• Διερεύνηση επί απουσίας σημείων ανάκαμψης

μετά 3-4 μήνες• Τενοντομεταφορές κερκιδικου ν.

Πόνος και μικρή ή καθόλου αδυναμία

Αδυναμία ή/και ατροφίες εκτεινόντων μ. Μπορεί να

συνοδεύεται απο πόνο.

Σύνδρομο Κερκιδικού Σωλήνα Σύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν.

Σύνδρομο Κερκιδικού ΣωλήναΣύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν.

Σύνδρομο Κερκιδικού ΣωλήναΣύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν.• Κοινά σημεια πίεσης

PINS

Σύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν. (PIN)

Σύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν. (PIN)

▪ΗΜΓ μπορεί να ειναι υποβοηθητικό▪MRI ή US αν υπάρχει απονεύρωση μυών ή μάζα.

Σύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν. (PIN)

▪Χειρουργική αντιμετώπιση εντός τριμήνου αν δεν υπάρχει κλινική βελτίωση, αποτελεσματική στο 85% των ασθενών

• Προσπελάσεις

Πρόσθια (Henry)– επί τα εντός του βραχιονοκερκιδικού (BR) Οπισθία(Thompson)– μεταξύ ECRB καί EDC Έξω (πλαγία)– μεταξύ BR και ECRL

Σύνδρομο Κερκιδικού Σωλήνα (Radial Tunnel s.)

▪Πόνος περιφερικά και πρόσθια του έξω επικόνδυλου (χωρίς αισθητικές ή κινητικές διαταραχές)

Πόνος στην έκταση μέσου δακτύλου υπό αντίσταση, πόνος σε υπτιασμό υπό αντίσταση

▪Έξω επικονδυλίτις μπορεί να συνυπάρχει σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών ΔΔ

Σύνδρομο Κερκιδικού Σωλήνα (Radial Tunnel s.)

▪ΗΜΓ τυπικά αρνητικό▪Παρατεταμένη συντηρητική θεραπεία: ακινητοποίηση, NSAIDs,

τοπικά φυσικοθεραπευτικά μέτρα. ▪Χειρουργική αποκατάσταση με πιο απρόβλεπτα αποτελέσματα

από την πίεση PIN με κινητικές ή αισθητικές διαταραχές (50-80%)

Παραισθητική Χειραλγία(συνδρομο Wartenberg)

Έξω επικονδυλίτιδα (αγκώνας των τενιστών)

• Τενοντοπάθεια της έκφυσης του ECRB• Ιστολογικά: αγγειο-ινοβλαστική υπερπλασία

Έξω επικονδυλίτιδα (αγκώνας των τενιστών)

▪Πόνος στην περιοχή επικονδύλου στην έκταση καρπού υπό αντίσταση

▪ΔΔ: σύνδρομο κερκιδικού σωλήνα, τραυματισμός ωλένιου πλαγίου σ. (LUCL), διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (OCD), αρθρίτιδα κεφαλής κερκίδας

Έξω επικονδυλίτιδα (αγκώνας των τενιστών)

Συντηρητική θεραπεία: • Αποφυγή επώδυνης δραστηριότητας• Περιχειρίδα αντιβραχίου (counterforce brace)• Διατάσεις εκτεινόντων• Τοπικά φυσικοθεραπευτικά μέτρα (ψυχρά, θερμά, ιοντοφόρεση,

υπέρηχοι)• Έγχυση κορτιζόνης• Shock wave therapy• Έγχυση συμπυκνομένων αυτόλογων αιμοπεταλίων (PRPs) Καμία δεν έχει δείξει σαφές πλεονέκτημα έναντι των άλλων ?

αυτοπεριοριζόμενη πάθηση μετά 6-12 μήνες?

Έξω επικονδυλίτιδα (αγκώνας των τενιστών)

• Χειρουργική θεραπεία (ανοικτή ή αρθροσκοπική) απαιτείται μόνο στο 4-11% των πασχόντων

• “Καθαρισμός” ECRB με ή χωρίς έξω επικονδυλεκτομή

• Κίνδυνοι : Ιατρογενής βλάβη LUCL- συρίγγιο.

Έσω επικονδυλίτιδα (αγκώνας του γκολφέρ)

Τενοντοπάθεια της έκφυσης καμπτήρων/πρηνιστού ▪ΔΔ- συνύπαρξη ωλένιας νευρίτιδας (23-50%) ▪Παρατεταμένη συντηρητική θεραπεία

▪Η χειρουργική θεραπεία λιγότερο προβλέψιμη από αυτή της έξω επικονδυλίτιδας (πιθανά ταυτόχρονη insitu αποσυμπίεση ωλενίου ν.)

Δικέφαλος βραχιόνιος

• Κύριος Υπτιαστής– 70% της δύναμης υπτιασμού

• Δευτερεύων καμπτήρας– 30-50% της δύναμης κάμψεως

Morrey et al , JBJS 1985

Κατάφυση δικεφάλου

Ρήξη κατάφυσης δικεφάλου• Μεσήλικες άνδρες (καπνιστές/ στεροειδή)

• Οξείες• Χρόνιες• Μερικές

Ρήξη κατάφυσης δικεφάλου

Υπτιασμός Πρηνισμός

Ζωνη 2 σχετικώς ανάγγεια ΠροστριβήSeiler et al. JBJS 1995

Παθοφυσιολογία

Ρήξη κατάφυσης δικεφάλου

Ρήξη κατάφυσης δικεφάλου

▪Συνίσταται χειρουργική θεραπεία σε πλήρεις ρήξεις σε δραστήριους ασθενείς

□Τεχνική μιας τομής□Τεχνική 2 τομών □Καθήλωση με διοστικό τούνελ, οστικές

άγκυρες (2), βίδα ενσφήνωσης, Endobutton (και συνδυασμοί)

Οξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου

• Τεχνικές 2 τομών

Two-incision

Boyd & Anderson Modified MooreyΚίνδυνος: κερκιδωλενική συνοστέωση

Κίνδυνοι: νευρικές βλάβες (LAC, μέσο ν. και PIN)

αιμορραγία (αγκύλη Henry) s

• Τεχνική μίας τομήςΟξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου

• Τεχνική μίας τομήςΟξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου

• Τεχνική μίας τομήςΟξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου

• Τεχνική μίας τομήςΟξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου

Χρόνιες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου

1. Μεταφορά δικεφάλου στον πρόσθιο βραχιόνιο

2. Ανακατασκευή τένοντα με αλλομόσχευμα

• Αδυναμία προσέγγισης του κολοβώματος στο δικεφαλικο όγκωμα με λιγοτερο απο 700 καμψης

• Υψηλές λειτουργικές απαιτησεις σε πρηνισμό/υπτιασμό

Χρόνιες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου

• Ανακατασκευή με αλλομόσχευμα

Darlis & Sotereanos, J Shoulder Elbow Surg, 2006

Χρόνιες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου• Ανακατασκευή με αλλομόσχευμα

Χρόνιες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου• Ανακατασκευή με αλλομόσχευμα

Ρήξη περιφερικού τρικεφάλου

▪ Κατάφυση στο ωλέκρανο:Η μακρά και η έξω κεφαλή σχηματίζουν την

επιπολής κατάφυσηΗ έσω κεφαλή καταφύεται εν τω βάθει

• Αδυναμία σε >90⁰ υποδηλώνει μερική ρήξη της εν τω βάθει κατάφυσης (έσω κεφαλή)

Ρήξη περιφερικού τρικεφάλου

Ρήξη περιφερικού τρικεφάλουΧειρουργική θεραπεία σε μερικές ρήξεις >50% και πλήρεις ρήξεις

Ρευματοειδής αρθρίτιδα (RA) αγκώνα

▪Προσβάλει έως το 50% των ασθενών με RA

▪Φθορά χόνδρου, συνδεσμική

αστάθεια, περιαθρική οστεοπενία, ρίκνωση θυλάκου

▪Φαρμακευτική θεραπεία ▪Βραχυχρόνια βελτίωση απο

υμενεκτομή και εκτομή κεφαλής κερκίδας (και αρθροσκοπικά)

▪Ολική αρθροπλαστική αγκώνα

Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα

Δεύτερη σε συχνότητα- συνήθως αφορά νέα δραστήρια άτομα

▪Αρθροσκοπική ή ανοικτή εκτομή

οστεοφύτων, χονδροπλαστική, αφαίρεση ελεύθερων οστεοχόνδρινων σωμάτων

▪Αρθροπλαστική παρεμβολής με

αυτομόσχευμα ή αλλομόσχευμα ▪“Ημιολική” αρθροπλαστική -μικρές σειρές

Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα• Αρθροσκοπικό release

Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα

• Ανοικτό release

Posterior Capsule

Πρ. Βραχιονιος μ. Πρόσθιος θυλακος

Τρικέφαλοςm.

Darlis & Sotereanos, J Shoulder Elbow Surg, 2006

Πρόσθιος θύλακος

Capitellum

Κεφαλή κερκίδας

Κορωνοειδής

Προσθία τομή

Οπίσθια τομή

Ωλέκρανο

Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα

• Αρθροπλαστική παρεμβολής

Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα

• Αρθροπλαστική παρεμβολής

Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα

• «Ημιολική» Αρθροπλαστική

Παραχώρηση: Κ. Δίτσιος

Πρωτοπαθής Οστεοαρθρίτιδα Αγκώνα

▪ Ασυνήθης, μεσήλικες άνδρες, βαρείς χειρώνακτες ▪Πόνος στα άκρα της κίνησης ▪Αρθροσκοπικός ή ανοικτός καθαρισμός οστεοφύτων για να

καθυστερήσει ολική αρθροπλαστική ▪Επέμβαση OK (Outerbrige -Kashiwagi)

Πρωτοπαθής Οστεοαρθρίτιδα Αγκώνα• Outerbrige- Kashiwagi

Ωλεκρανικό βοθρίο

Ωλέκρανο

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA

▪Ενδείξεις□Επώδυνη RA□Προχωρημένη μετατραυματική αρθρίτιδα ή ΟΑ□Χρόνια Αστάθεια□Συντριπτικά κατάγματα περιφερικού βραχιονίου σε ηλικιωμένους

ασθενείς□ Ογκοι

▪Αντένδειξη: φλεγμονή (προτιμάται αρθρόδεση)

Δια βίου περιορισμός στην άρση βάρους >5 ΚgrΑκατάλληλη για νέους ασθενείς (υψηλά ποσοστά χαλάρωσης).

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA

Τύποι:□Ελεύθερη (Unconstrained/unlinked) απαιτεί καλή ποιότητα οστού και ακέραιους πλάγιους

συνδέσμους

□Ημιπεριοριστικού τύπου (Semiconstrained/linked)καλύτερη για RA, χρόνια αστάθεια και κατάγματα περιφερικού

βραχιόνιου σε ηλικιωμένους

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA

• Ημιπεριοριστικού τύπου

Coonrad-Morrey

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEAΝεώτερα εμφυτεύματα

Acclaim (DePuy) J. Stanley, D. Ferlic, A. Weiland, AP. Weiss, I Trail

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEAΝεώτερα εμφυτεύματα

Latitude (Tornier) S. O’Driscoll, K. Yamaguchi, G. King

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEAΝεώτερα εμφυτεύματα

Discovery (Biomet) H. Hastings II, T. Graham

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA• Προσπέλαση:

Με ανάσπαση τρικεφάλου (triceps slide)

Με διατήρηση κατάφυσης τρικεφάλου

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA• Συντριπτικά κατάγματα περιφερικού βραχιονίου σε

ηλικιωμένους ασθενείς

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA• Οστεοαρθρίτιδα/ Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA

• Όγκοι

Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA

Επιπλοκές: • φλεγμονή• νευρική βλάβη• αστάθεια• περιπροθετικό κάταγμα• άσηπτη χαλάρωση• φθορά πολυαιθυλενίου

Ευχαριστώ

Η παρουσίαση στο διαδίκτυο: