ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ- ANTIMETΩΠΙΣΗ

Στέφανος Γρ. Φούσας

ΤΖΑΝΕΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ Καρδιολογικό τµήµα

31/01/2013

•  9000-10000 STEMI στην Ελλάδα

•  ~3000-4000 STEMI στο Λεκανοπέδιο Αττικής (1 STEMI ανά 1000 κατοίκους)

•  Λιγότεροι από 30% εντός 3 ωρών •  Τα NSTE-ACS είναι πιο συχνά από τα STE-ACS •  Η N. Θ. (7% έναντι 3-5%), (12% και 13%)

Αποκατάσταση: ΤΙΜΙ 3 ροής + Myocardial Blush Grade 3

το ταχύτερο δυνατό

«Σε ασθενείς µε επίµονη �ST και έναρξη πόνου <12 ώρες…

… µηχανική ή φαρµακευτική επαναιµάτωση»

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

Ο ταχύτερος δρόµος

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ STEMI

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

•  Η Eλλάδα ιδιαίτερα γεωµορφολογικά χαρακτηριστικά

•  Η αεροδιακοµιδή χρειάζεται τουλάχιστον 3 ώρες

•  Το έτος 2009 πραγµατοποιήθηκαν συνολικά 1.196 αποστολές- πτήσεις, 2.905 ώρες πτήσης και µεταφορά συνολικά 1.646 ασθενών •  Το κόστος ανά ώρα πτήσης είναι 5.602,6 € για ένα Super Puma και 9.693,8 € για ένα C-130

• Καλή και συνεχή ενηµέρωση του κοινού

• Σωστή διάγνωση- Ανάπτυξη τηλεϊατρικής

• Πιθανή αναδιάρθρωση του χάρτη

• Διαθεσιµότητα σε 24ωρη βάση κινητών µονάδων • Δηµιουργία ειδικής οµάδας άµεσης υποδοχής και διακίνησης του εµφραγµατία εντός της νοσοκοµειακής µονάδος

• Δηµιουργία κινητών µονάδων παροχής προν. θροµβόλυσης

 

  Καρδιογενή καταπληξία

  Στεφανιαία νόσο 3 αγγείων

  Στεφανιαία νόσο στελέχους

  Μεγάλο φορτίο θρόµβου στην ένοχη αρτηρία

  Ανεπιτυχή προσπάθεια pPCI

  Φαινόµενο µη επαναρροής (No Reflow)   Δυσκολία χορήγησης αντιαιµοπεταλιακών

Χρονικά διαστήµατα µε σηµασία στον αλγόριθµο αντιµετώπισης του

STEMI

Συνολικός ισχαιµικός χρόνος

(total ischemic time)

"  

ESC guidelines 2010

" Έναρξη άλγους έως επαναιµάτωση " Ιδανικά <120 min " Εξαρτάται από ασθενή και Σύστηµα Υγείας

" Είναι στ’ αλήθεια εφικτό;

FMC-to-Balloon

(FMC: First Medical Contact)

"   "   "   " Πρώτη ιατρική επαφή (σπίτι ή νοσοκοµείο) έως έκπτυξη µπαλονιού

" Ιδανικά <120 min (ή <90 min σε ειδικές περιπτώσεις)

" Εξαρτάται από Σύστηµα Υγείας " Πόσο συχνά το πετυχαίνουµε;

FMC-to-Needle

(FMC: First Medical Contact)

"   "   "   " Πρώτη ιατρική επαφή (σπίτι ή νοσοκοµείο) έως χορήγηση θροµβόλυσης

" Ιδανικά <30 min " Εξαρτάται από Σύστηµα Υγείας " Κατά κανόνα εφικτό

Η θροµβόλυση δεν καθυστερεί ενώ η PPCI εξαρτάται από την ώρα και την ηµέρα

Αντένδειξη:

Αποτυχία επαναιµάτωσης:

Νέα ισχαιµία (ενδονοσοκ.):

Σύνολο: 60% αποτυχία επαναιµάτωσης

≈ 20 ασθενείς

≈ 20 ασθενείς

≈ 20 ασθενείς

Crit Pathw Cardiol 2002;1:44

Am J Cardiol 1996;78:1

J Am Coll Cardiol 2003;42:7-16

Όµως, στους 100 ασθενείς µε πρόθεση για θροµβόλυση…

10

80 70 60 50 40 30 20

90

100

0

% T

IMI G

rade

3 p

aten

cy @

90

min

s

SK tPA Accel Reteplase TNKPA tPA

Θροµβόλυση pPCI

TIMI 3 ΡΟΗ

PCI-related delay*

(PCI: Percutaneous Coronary Intervention)

"   "   "  

"   "   "  

* PCI-related delay

"  Νέος, πρόσθιο STEMI, γρήγορη

έλευση: 40 min "  Ηλικιωµένος, κατώτερο STEMI,

καθυστερηµένη έλευση: 180

min

"  ΜΟ: 114 min

Pinto et al, Circulation 2006;114

Βελτίωση χρόνων

•  Αιµοδυναµ ικό Εργαστήριο αναφοράς και εκτιµώµενος χρόνος για µεταφορά και διάνοιξη.

•  Άµεση απόφαση αν κατεύθυνση προς PCI-κέντρο ή κοντινό Νοσοκοµείο χωρίς PCI.

•  Ενεργοποίηση της οµάδας PCI (Αιµοδυναµικό έτοιµο εντός 60 min από την αρχική κλήση, 24 ώρες/7 ηµέρες)

Class IA, ESC guidelines 2010

Μεταφορά µετά την πρώτη ιατρική επαφή

Ενδονοσοκοµειακά

•  Δεν πρέπει να χάνεται χρόνος στο τµήµα επειγόντων περιστατικών ή στην µονάδα εµφραγµάτων .

•  Ο ασθενής θα πρέπει να µεταφέρεται κατευθείαν στο αιµοδυναµικό εργαστήριο.

Class IΙΙ, ESC guidelines 2012

US National Registry of Myocardial Infarction Circulation 2005; 111:761-767

Οι ασθενείς που µεταφέρονται από νοσοκοµεία χωρίς αιµοδυναµικό δύσκολα πετυχαίνουν τον στόχο

Non-PCI centers can greatly reduce mortality in ST-elevation-MI patients by getting them on their way within 30 minutes after their

arrival to a hospital that performs PCI

"door-in-to-door-out" (DIDO) < 30 min (µόνο το 13%)

in-hospital mortality was significantly higher among patients with DIDO times >30 minutes than among those with DIDO times <30 minutes

Journal of the American Medical Association 2011

  METHODS: Consecutive pre-hospital patients with STEMI, who were referred to our intervention center for primary angioplasty between 2005 and 2007, were studied. After pre-hospital diagnosis, patients were either directly transported to our center or referred through a nonintervention center. The catheterization laboratory was activated before transport to the intervention center.

  CONCLUSIONS: After ambulance-based diagnosis of STEMI, direct transport to an intervention center with pre-hospital notification of the catheterization laboratory more than triples the proportion of patients treated within the time window of the guidelines

  .

JACC Cardiovasc Interv. 2010 Jul;3(7):705-11

Με την άµεση µεταφορά του ασθενούς σε αιµοδυναµικό εργαστήριο µετά την διάγνωση του ΟΕΜ, χωρίς την παρεµβολή άλλου νοσοκοµείου, τριπλασιάζεται το ποσοστό των ασθενών που αντιµετωπίζονται µέσα στους χρόνους που προβλέπουν οι οδηγίες

Συστάσεις για την πρωτογενή αγγειοπλαστική

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

Προϋποθέσεις για PCI - κέντρα

Antman et al. 2004 ACC/AHA guidelines for the management of pts with STEMI. JACC 2004;44

" > 200 παρεµβάσεις / έτος (εκ των οποίων > 36

pPCIs)

" Έµπειρος επεµβατικός καρδιολόγος µε 75 PCIs / έτος

" Επαρκής επάνδρωση αιµοδυναµικού για κάλυψη 24ωρης εφηµερίας

Μεταφορά σε PCI – κέντρα µετά από επιτυχή θροµβόλυση

FAST- MI

Danchin et al. Circulation.2008;118:268-276

" Εθνική καταγραφή (Registry) της Γαλλίας

" 223 κέντρα / 1714 ασθενείς στη διάρκεια ενός µήνα (τέλη 2005)

" Επαναιµατώθηκε το 60%: 33% pPCI 29% θροµβόλυση (προνοσοκοµειακή 18%) πρώιµη Σ/Φ±PCI (58% εντός 1ου 24ώρου)

GRACIA - 2

Fernandez-Avilez et al. Eur Heart J.2007;28

"  Πρώιµη (3-12 ώρες) ΣΦ ρουτίνας ισότιµη µε pPCI σε περιορισµό έκτασης εµφράγµατος και διατήρηση ΚΕ

TRANSFER - AMI

Cantor et al. NEJM.2009;360

"  Πρώιµη (εντός 6 ωρών) Σ/Φ ρουτίνας µετά από θροµβόλυση καλύτερη από την καθιερωµένη θεραπεία (χωρίς αύξηση αιµορραγικού κινδύνου).

Η πολυεθνική καταγραφή GRACE (1999-2006)

Eagle et al. Eur Heart J.2008;29

Vs. EuroHeart Survey: " Επαναιµάτ. ~66% vs.

56% " pPCI 44% vs. 20.7% " θροµβόλυση 16% vs.

35.1%

Η πολυεθνική καταγραφή GRACE (1999-2006)

Eagle et al. Eur Heart J.2008;29

Vs. EuroHeart Survey: " Πόνος-µέχρι-ΤΕΠ:

120-130’ vs. 176’ " Door-to-Needle: 34’ vs.

40’ " Door-to-Balloon: 80’ vs.

93’

Eagle et al. Eur Heart J.2008;29

" Δεν υπάρχουν άλλα περιθώρια βελτίωσης των χρόνων;

Η Ελληνική εµπειρία στην πρωτογενή αγγειοπλαστική

ΑΤΤΙΚΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008 – 2010

57 ασθενείς 2161 ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΤΖΑΝΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008 - 2010

57 ασθενείς 251 ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΤΖΑΝΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008 - 2010

Έναρξη πόνου µέχρι προσέλευση

Door-to-Balloon time

115101100959083817570676360555045403935302825209

Door to Balloon

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

Cum

ulat

ive

Perc

ent

Mean time= 62 min

Pain-to-Balloon (συνολικός ισχαιµικός χρόνος)

4153503403133002802702602552402302202152102001951901801651601551501451401351201157553

Pain to Balloon

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

Cum

ulat

ive

Perc

ent

Mean time= 182 min

Τζάνειο Πειραιά 182 62 ΝΑ

  40 κέντρα στην Ελλάδα

  10 κέντρα µπορούν να διενεργούν pPCI σε 24ωρη βάση

Συνολικός ισχαιµικός χρόνος αρκετά ικανοποιητικός Μικρή απόσταση από Νοσοκοµείο; Πυκνοκατοικηµένη η περιοχή

ευθύνης. Διαδεδοµένη η προσέλευση στο ΤΕΠ µε ίδιο µέσο και όχι ΕΚΑΒ;

Πρώτα συµπεράσµατα

Door-to-Balloon time ικανοποιητικός, αν και χαµηλότερος από πολλούς Ευρωπαϊκούς

Υποχρεωτική διέλευση ασθενούς από ΤΕΠ; Στα Ευρωπαϊκά κέντρα συνυπολογίζονται και ασθενείς που

µεταφέρθηκαν από άλλα Νοσοκοµεία (οπότε οδηγούνταν απευθείας στο Αιµοδυναµικό).

Stent for Life Initiative (SFLI): Πανευρωπαϊκό σχέδιο για την εφαρµογή της pPCI σε όλο τον Ευρωπαϊκό χώρο βάσει της αρχικής θετικής εµπειρίας των παρακάτω χωρών:

  Δανία   Τσεχία   Ολλανδία   Αυστρία   Σουηδία

” ÙÂÒ‹ &≈ Î Î ‹ ‰*

ƒ ı ÙÈÍ fi&à * Í Â‰ÔÌ fl*

Õ¸ ÙÈÔ&¡ È„* flÔ

Õ¸ ÙÈÔ&¡ È„* flÔ

…̧ Ì ÈÔÈ&Ì fiÛÔÈ

¬ ¸ ÒÂÈÔ&¡ È„* flÔ» ÂÛÛ* Î fl*π ÂÈÒÔÚ

¡ Ì * Ù.&à * Í Â‰ÔÌ fl* &Í * È&» Ò‹ Í Á

& ÒfiÙÁ

– ÂÎ Ô ¸ Ì Ì ÁÛÔÚ24 2

7 1

2 1

2

1

Χάρτης Αιµοδυναµικών Εργαστηρίων

pPCI για >70% των ασθενών µε STEMΙ

Υπάρχοντα PCI κέντρα θα πρέπει να αντιµετωπίζουν όλους τους ασθενείς µε pPCI (λειτουργία 24 ώρες)

Ρεαλιστικοί στόχοι για τις υπόλοιπες Ευρωπαϊκές χώρες

pPCI για >600 ασθενείς ανά εκατοµµύριο πληθυσµού ανά έτος

Κεντρικό όργανο λήψης αποφάσεων για τη διαχείριση του κάθε ασθενούς

Καρδιολόγος on-call Έλεγχος των επιµέρους χρονικών παραµέτρων (κυκλοφορικός φόρτος, απόσταση/ ετοιµότητα PCI-κέντρου) Επικοινωνία µε ΕΚΑΒ, PCI-κέντρο, Νοσοκοµείο υποδοχής (αν

διαφορετικό)

Ζητούµενα από το Σύστηµα Υγείας Ι

Να έχουν σαφώς οριστεί για κάθε ΤΕΠ Νοσοκοµείου: Αιµοδυναµικό Εργαστήριο αναφοράς και εκτιµώµενος χρόνος για µεταφορά και διάνοιξη Προνοσοκοµειακό ΗΚΓ

Άµεση απόφαση αν κατεύθυνση προς PCI-κέντρο ή κοντινό Νοσοκοµείο χωρίς PCI

Ενεργοποιείται η οµάδα PCI (Αιµοδυναµικό έτοιµο εντός 30 min)

Ζητούµενα από το Σύστηµα Υγείας ΙΙ

  Ηλεκτρονική αποστολή στο Κέντρο Λήψης Αποφάσεων   Αξιολόγηση από Καρδιολόγο υπηρεσίας

Ίδια ποσοστά θνητότητας εντός των 30 ηµερών για τους ασθενείς που µεταφέρθηκαν για πρωτογενή αγγειοπλαστική µε αυτούς που έλαβαν θροµβόλυση προνοσοκοµειακά και στην

συνέχεια µεταφέρθηκαν για αγγειοπλαστική

Επαναιµάτωση µε οποιονδήποτε τρόπο καλύτερη από τη µη-επαναιµάτωση

Ευχαριστώ