ESC Guidelines HF Part I Greek

60
1 Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για τη Διάγνωση και Θεραπεία της Οξείας και της Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος……………………………………………………. Εισαγωγή…………………………………………………… Ορισμός και διάγνωση…………………………………… Διαγνωστική προσπέλαση………………………………. Μη φαρμακολογική θεραπεία……………………………. Φαρμακολογική θεραπεία…………………………………. Συσκευές και χειρουργική αντιμετώπιση………………… Αρρυθμίες στην καρδιακή ανεπάρκεια…………………… Συνοδά νοσήματα και ειδικοί πληθυσμοί………………… Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια………………………………. Ειδικά προγράμματα και παροχή ιατρικής φροντίδας….. Αναπάντητα ερωτήματα……………………………………… Γλωσσάρι Βιβλιογραφία Πρόλογος Οι κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines and Expert Consensus Documents) συνοψίζουν και αξιολογούν όλα τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα με σκοπό να βοηθήσουν τον ιατρό και όλους τους φορείς της υγείας στην επιλογή της αρτιότερης θεραπευτικής στρατηγικής για ασθενή με «τυπική» σημειολογία συγκεκριμένης νόσου, συνεκτιμώντας την απώτερη πρόγνωσή του καθώς και το λόγο κινδύνου οφέλους για κάθε διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν υποκαθιστούν τα κλασσικά συγγράμματα. Οι πιθανές νομικές «επιπτώσεις» που συνοδεύουν την ορθή ή μη εφαρμογή τους έχει ήδη συζητηθεί. Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (European Society of Cardiology, ESC), αλλά και άλλες αντίστοιχες επιστημονικές εταιρείες και οργανισμοί, έχουν εκδώσει τα τελευταία χρόνια αρκετά κείμενα κατευθυντήριων οδηγιών. Εξαιτίας της σημαντικότητάς τους στην κλινική πράξη, ειδικά ποιοτικά κριτήρια έχουν υιοθετηθεί, προκειμένου η διαδικασία να είναι απόλυτα «διαφανής» σε όλους. Η διαδικασία που ακολουθείται για τη σύσταση των κατευθυντήριων οδηγιών είναι διαθέσιμη στην ιστοσελίδα της ESC (www.escardio.org ).

Transcript of ESC Guidelines HF Part I Greek

Page 1: ESC Guidelines HF Part I Greek

1

Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για τη Διάγνωση και Θεραπεία της Οξείας και της Χρόνιας

Καρδιακής Ανεπάρκειας

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Πρόλογος…………………………………………………….

Εισαγωγή……………………………………………………

Ορισµός και διάγνωση……………………………………

Διαγνωστική προσπέλαση……………………………….

Μη φαρµακολογική θεραπεία…………………………….

Φαρµακολογική θεραπεία………………………………….

Συσκευές και χειρουργική αντιµετώπιση…………………

Αρρυθµίες στην καρδιακή ανεπάρκεια……………………

Συνοδά νοσήµατα και ειδικοί πληθυσµοί…………………

Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια……………………………….

Ειδικά προγράµµατα και παροχή ιατρικής φροντίδας…..

Αναπάντητα ερωτήµατα………………………………………

Γλωσσάρι

Βιβλιογραφία

Πρόλογος

Οι κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines and Expert Consensus Documents)

συνοψίζουν και αξιολογούν όλα τα διαθέσιµα επιστηµονικά δεδοµένα µε σκοπό να

βοηθήσουν τον ιατρό και όλους τους φορείς της υγείας στην επιλογή της αρτιότερης

θεραπευτικής στρατηγικής για ασθενή µε «τυπική» σηµειολογία συγκεκριµένης

νόσου, συνεκτιµώντας την απώτερη πρόγνωσή του καθώς και το λόγο κινδύνου –

οφέλους για κάθε διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση. Οι κατευθυντήριες

οδηγίες δεν υποκαθιστούν τα κλασσικά συγγράµµατα. Οι πιθανές νοµικές

«επιπτώσεις» που συνοδεύουν την ορθή ή µη εφαρµογή τους έχει ήδη συζητηθεί.

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (European Society of Cardiology, ESC),

αλλά και άλλες αντίστοιχες επιστηµονικές εταιρείες και οργανισµοί, έχουν εκδώσει τα

τελευταία χρόνια αρκετά κείµενα κατευθυντήριων οδηγιών. Εξαιτίας της

σηµαντικότητάς τους στην κλινική πράξη, ειδικά ποιοτικά κριτήρια έχουν υιοθετηθεί,

προκειµένου η διαδικασία να είναι απόλυτα «διαφανής» σε όλους. Η διαδικασία που

ακολουθείται για τη σύσταση των κατευθυντήριων οδηγιών είναι διαθέσιµη στην

ιστοσελίδα της ESC (www.escardio.org).

Page 2: ESC Guidelines HF Part I Greek

2

Εν συντοµία, επιλέγονται οι ειδικοί σε κάθε θέµα, οι οποίοι συγκεντρώνουν και

επεξεργάζονται τα δηµοσιευµένα δεδοµένα σχετικά µε την αντιµετώπιση και την

πρόληψη της συγκεκριµένης νοσολογικής οντότητας. Εκτελούν κριτική θεώρηση των

διαγνωστικών και θεραπευτικών επιλογών, συµπεριλαµβανοµένης της σχέσης

κινδύνου – οφέλους. Εκτιµήσεις σχετικά µε την προσδοκόµενη έκβαση επίσης

διατίθενται. Το Επίπεδο Απόδειξης (Level of Evidence) και η Κατηγορία – Κλάση

Ένδειξης (Class of Recommendation) καταγράφονται στους Πίνακες 1 και 2.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Ταξινόµηση των Συστάσεων – Οδηγιών

Κλάση Ι Ενδείξεις ή/και γενική οµοφωνία ότι η συνιστώµενη διαγνωστική

/ θεραπευτική παρέµβαση κρίνεται ευεργετική, χρήσιµη και

αποτελεσµατική

Κλάση ΙΙ Αντικρουόµενες ενδείξεις ή/και διαφωνία για τη χρησιµότητα /

αποτελεσµατικότητα της παρέµβασης

Κλάση IIa Οι ενδείξεις / γνώµες των ειδικών βαρύνουν υπέρ της

χρησιµότητας / αποτελεσµατικότητας της παρέµβασης

Κλάση IIb H χρησιµότητα / αποτελεσµατικότητα της παρέµβασης δεν

θεωρείται εξίσου καλά τεκµηριωµένη µε βάση τις ενδείξεις /

γνώµες των ειδικών

Κλάση III* Ενδείξεις ή/και γενική οµοφωνία ότι η παρέµβαση δεν είναι

χρήσιµη / αποτελεσµατική, ενώ σε ορισµένες περιπτώσεις

µπορεί να αποδειχθεί και επιζήµια

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Επίπεδα Απόδειξης

Επίπεδο Απόδειξης A Δεδοµένα που προέρχονται από πολλές

τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες ή µεταναλύσεις

Επίπεδο Απόδειξης B Δεδοµένα που προέρχονται από µία τυχαιοποιηµένη

µελέτη ή µεγάλες µη τυχαιοποιηµένες µελέτες

Επίπεδο Απόδειξης C Σύµφωνη γνώµη ειδικών ή/και µικρές µελέτες.

Αναδροµικές µελέτες και µητρώα ασθενών.

Page 3: ESC Guidelines HF Part I Greek

3

Οι ειδικοί που συµµετέχουν στη σύνταξη των κατευθυντήριων οδηγιών

καταθέτουν εγγράφως αναφορές σχετικά µε κάθε τους δραστηριότητα, προκειµένου

να µην υπάρχει υπόνοια ή απόδειξη αντικρουόµενων συµφερόντων. Οι

συγκεκριµένες αναφορές αρχειοθετούνται και φυλάσσονται στο European Heart

House, το «αρχηγείο» της ESC. Για οποιαδήποτε αλλαγή, σε αυτές τις

δραστηριότητες, προκύψει κατά τη διάρκεια της σύνταξης των οδηγιών, θα πρέπει

άµεσα να ενηµερώνεται η ESC. Η όλη προσπάθεια χρηµατοδοτείται από την ESC,

χωρίς καµία συµµετοχή της «βιοµηχανίας ιατρικών ειδών».

Η Committee for Practice Guidelines (CPG) της ESC επιβλέπει και συντονίζει

τις οµάδες ειδικών (Task Forces, Expert Groups ή Consensus Panels) για τη σύνταξη

των νέων κατευθυντήριων οδηγιών. Είναι επίσης υπεύθυνη για τη διάθεσή τους. Από

τη στιγµή που οι οδηγίες ετοιµαστούν και εγκριθούν από όλους τους συµµετέχοντες,

στη συνέχεια αποστέλλονται και σε άλλους ειδικούς για ανασκόπηση. Μετά την τελική

ανασκόπηση και επιµέλεια του κειµένου από την CPG, οι οδηγίες δηµοσιεύονται.

Μετά τη δηµοσίευση των οδηγιών, πολύ σηµαντική είναι η «διακίνηση της

πληροφορίας». Συνήθως κυκλοφορούν σε µικρά εγχειρίδια «τσέπης» καθώς και σε

ηλεκτρονική µορφή διαθέσιµη στο διαδίκτυο, ακόµα και για προσωπικούς φορητούς

υπολογιστές. Κάποιες ανασκοπήσεις παρατήρησης έχουν καταδείξει ότι πολλοί

ιατροί – οι τελικοί δηλαδή αποδέκτες της «πληροφορίας» - συχνά δεν γνωρίζουν την

ύπαρξη νέων οδηγιών, ή, ακόµα και εάν τις γνωρίζουν, δεν τις εφαρµόζουν στην

κλινική πράξη, για αυτό το λόγο τα ειδικά προγράµµατα «προώθησης» των

κατευθυντήριων οδηγιών είναι απαραίτητα για τη διακίνηση της γνώσης. Συναντήσεις

ειδικών διοργανώνονται από την ESC, για την ενηµέρωση των επιµέρους

Καρδιολογικών Εταιριών των χωρών που συµµετέχουν στην ESC, αλλά και άλλων

σηµαινόντων προσώπων που κατέχουν κεντρική θέση στη λήψη αποφάσεων στην

Ευρωπαϊκή επικράτεια. Επίσης επικροτείται η διοργάνωση συναντήσεων σε Εθνικό

επίπεδο µεταξύ των µελών των Καρδιολογικών Εταιρειών καθώς και η µετάφραση

των οδηγιών σε όλες τις γλώσσες. Αυτά τα προγράµµατα «προώθησης» είναι

απαραίτητα, διότι έχει αποδειχθεί ότι η πρόγνωση της νόσου επηρεάζεται θετικά από

την ορθή κλινική εφαρµογή των κατευθυντήριων οδηγιών.

Εποµένως, η Οµάδα Ειδικών που συµµετέχει στη σύνταξη των

κατευθυντήριων οδηγιών δεν ασχολείται µόνο µε την ανεύρεση και ενσωµάτωση των

πλέον σύγχρονων ερευνητικών δεδοµένων, αλλά έχει επωµιστεί και τη δηµιουργία

εύχρηστων εκπαιδευτικών «εργαλείων» καθώς και την υλοποίηση προγραµµάτων

«προώθησης» των οδηγιών. Ο κύκλος που περιλαµβάνει την κλινική έρευνα, τη

σύνταξη των οδηγιών και την ενσωµάτωσή τους στην κλινική πράξη κλείνει µόνο µε

την εκτέλεση µελετών παρατήρησης και καταγραφής (surveys and registries), που να

Page 4: ESC Guidelines HF Part I Greek

4

πιστοποιούν την ορθή εφαρµογή των οδηγιών στην καθηµέρα πρακτική. Αυτή η

τακτική επίσης εξασφαλίζει άρτια εκτίµηση του οφέλους για τον ασθενή, που

απορρέει από την ορθή εφαρµογή των οδηγιών. Οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι

συστάσεις για τον ιατρό και τους υπολοίπους αρωγούς υγείας για να τους βοηθήσουν

στην καθηµέρα λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Ωστόσο, η τελική απόφαση για τη

φροντίδα κάθε ασθενούς ανήκει αποκλειστικά στο θεράποντα ιατρό.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οδηγίες για την καρδιακή ανεπάρκεια

Σκοπός αυτού του κειµένου είναι να παρέχει πρακτικές συστάσεις για τη

διάγνωση, εκτίµηση και αντιµετώπιση της οξείας (ΟΚΑ) και της χρόνιας (ΧΚΑ)

καρδιακής ανεπάρκεια (ΚΑ). Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες αποτελούν εξέλιξη

και βελτίωση των προηγουµένων οδηγιών που είχαν κατά σειρά εκδοθεί το 1995 [1],

1997 [2], 2001 [3], και 2005 [4,5]. Έκτοτε, πολλές νέες και σηµαντικές πληροφορίες

έχουν προκύψει, κυρίως όσον αφορά στη θεραπεία της ΚΑ. Αυτό κατέστησε

αναγκαία την τροποποίηση ορισµένων από τις παλαιότερες συστάσεις. Οι συστάσεις

προκύπτουν από την ενσωµάτωση δεδοµένων από την κλινική εµπειρία,

επιδηµιολογικά δεδοµένα, µελέτες καταγραφής και κλινικές µελέτες. Ιδιαίτερη έµφαση

έχει δοθεί σε αυτές τις οδηγίες στην απλοποίηση και την «ξεκάθαρη» θέση των

συστάσεων, αλλά και στα πιθανά προβλήµατα κατά την εφαρµογή τους. Η πρόθεση

ήταν να συµπυκνωθούν και να τροποποιηθούν κατάλληλα οι προηγούµενες οδηγίες.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες αποσκοπούν να βοηθήσουν τον ιατρό και τους

υπόλοιπους αρωγούς υγείας στην καθηµέρα λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, αλλά

και στο πότε πρέπει να παραπέµψουν τον ασθενή τους σε κάποιο ειδικό κέντρο

αναφοράς. Τα διαθέσιµα βιβλιογραφικά δεδοµένα σχετικά αφενός µε τη διάγνωση,

και αφετέρου µε την αποτελεσµατικότητα και την ασφάλεια των θεραπευτικών

επιλογών αποτελούν τα θεµέλια αυτών των οδηγιών. Για ζητήµατα που δεν

υπάρχουν σαφή στοιχεία ή τα δεδοµένα είναι αντικρουόµενα, υιοθετείται η γνώµη

των ειδικών.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESC απευθύνονται περίπου σε 51 χώρες –

µέλη, µε διαφορετικές οικονοµίες, και εξαιτίας αυτής της ετερογένειας γενικά

αποφεύγεται η ενσωµάτωση στοιχείων από τη σχέση κόστους –

αποτελεσµατικότητας. Το σύστηµα υγείας της κάθε χώρας και η κρίση του

θεράποντος ιατρού καθορίζουν τις τελικές προτεραιότητες για κάθε ασθενή. Η

Page 5: ESC Guidelines HF Part I Greek

5

εφαρµογή ή όχι των οδηγιών για κάθε διαγνωστική και θεραπευτική, φαρµακευτική ή

µη, παρέµβαση πάντοτε εξαρτάται από το εθνικό σύστηµα υγείας και τα τοπικά

συµβούλια της κάθε χώρας.

Οι συγκεκριµένες οδηγίες συντάχθηκαν από την Ειδική Οµάδα Σύνταξης

(βλέπε πρώτη σελίδα) (Writing Group of the Task Force), όπως αυτή καθορίσθηκε

από τη CPG. Οι ειδικές αναφορές για τον αποκλεισµό αντικρουόµενων συµφερόντων

συλλέχθηκαν και είναι διαθέσιµες στα γραφεία της ESC. Το υλικό είχε επίσης

αποσταλεί στη CPG και στους υπεύθυνους για την ανασκόπηση του κειµένου (βλέπε

πρώτη σελίδα). Το κείµενο εµπλουτίστηκε µε τα σύγχρονα δεδοµένα, αναθεωρήθηκε

και τελικά εγκρίθηκε για δηµοσίευση από το σύνολο της Οµάδας Ειδικών. Η

κατηγορία ένδειξης για κάθε σύσταση βασίστηκε στα διαθέσιµα στοιχεία (evidence-

based), µε ταυτόχρονη κριτική θεώρηση της εγκυρότητας αυτών των δεδοµένων.

Παραταύτα, όσον αφορά στη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, για παράδειγµα,

τα δεδοµένα θεωρήθηκαν ανεπαρκή. Όπου υπήρξαν τέτοιες δυσκολίες, οι συστάσεις

βασίστηκαν στη γνώµη των ειδικών.

Ορισµός και Διάγνωση Ορισµός της καρδιακής ανεπάρκειας

Πολλοί ορισµοί για την καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) έχουν χρησιµοποιηθεί τα

τελευταία 50 χρόνια. [6] Συνήθως εστιάζονταν σε κάποιο από τα ιδιαίτερα

χαρακτηριστικά αυτού του σύµπλοκου συνδρόµου, όπως το αιµοδυναµικό προφίλ,

την κατανάλωση οξυγόνου ή την ικανότητα προς άσκηση. Τα τελευταία χρόνια, οι

περισσότεροι ορισµοί δίνουν έµφαση στην ανάγκη για συνύπαρξη συµπτωµάτων ΚΑ

και σηµείων κατακράτησης υγρών. [5,7-9]

Η ΚΑ είναι ένα σύνδροµο που ο ασθενής πρέπει να παρουσιάζει τα

ακόλουθα: συµπτώµατα ΚΑ, τυπικά δύσπνοια ηρεµίας ή στην προσπάθεια, και/ή

εύκολη κόπωση, σηµεία κατακράτησης υγρών, όπως συµφόρηση πνευµόνων ή

οιδήµατα κάτω ακρών, καθώς και αντικειµενικά ευρήµατα δοµικής ή λειτουργικής

ανωµαλίας του µυοκαρδίου σε ηρεµία (Πίνακας 3). Η κλινική ανταπόκριση στη

θεραπεία της ΚΑ, από µόνη της, δεν αρκεί για την οριστική διάγνωση, αλλά µπορεί

να βοηθήσει όταν ο λοιπός διαγνωστικός έλεγχος δεν έχει θέσει τελική διάγνωση.

Γενικά, οι ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια αναµένεται να βελτιωθούν κλινικά µετά

από σχετικά σύντοµη θεραπεία µε φαρµακευτική αγωγή που στοχεύει στη

Page 6: ESC Guidelines HF Part I Greek

6

συµπωµατική ανακούφισή τους (π.χ. διουρητικά και/ή αγγειοδιασταλτικά). Οι

κυριότερες και συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις της ΚΑ φαίνονται στον Πίνακα 4.

Οι ασυµπτωµατικές δοµικές ή λειτουργικές ανωµαλίες της καρδιάς

θεωρούνται πρόδροµοι της συµπτωµατικής ΚΑ και σχετίζονται µε υψηλή θνητότητα.

[10-11] Ειδική θεραπεία είναι πλέον διαθέσιµη για πολλές από αυτές τις καταστάσεις

και έχουν συµπεριληφθεί σε αυτές τις οδηγίες.

Ο συγκεκριµένος ορισµός της ΚΑ πλεονεκτεί γιατί αφενός είναι πρακτικός και

αφετέρου επιτρέπει πιο ακριβή προσέγγιση τόσο στην κλινική πράξη όσο και κατά

την ανάλυση µελετών παρατήρησης καθώς και επιδηµιολογικών και κλινικών

µελετών. Η ΚΑ δεν θα πρέπει να αποτελεί τη µόνη διάγνωση, αλλά θα πρέπει πάντα

να συνοδεύεται από την υποκείµενη αιτιολογία.

Πίνακας 3 Ορισµός καρδιακής ανεπάρκειας Η ΚΑ είναι ένα κλινικό σύνδροµο στο οποίο οι ασθενείς παρουσιάζουν τα ακόλουθα:

Τυπικά συµπτώµατα ΚΑ (δύσπνοια ηρεµίας ή στην προσπάθεια, εύκολη κόπωση, αδυναµία, οίδηµα σφυρών)

και

Τυπικά σηµεία ΚΑ

(ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υγροί ρόγχοι πνευµόνων, πλευριτική συλλογή, αυξηµένη σφαγιτιδική

φλεβική πίεση, περιφερικό οίδηµα, ηπατοµεγαλία)

και

Αντικειµενικά ευρήµατα δοµικής ή λειτουργικής ανωµαλίας του µυοκαρδίου σε

ηρεµία

(µεγαλοκαρδία, 3ος καρδιακός τόνος, καρδιακό φύσηµα, ανωµαλίες στο

υπερηχοκαρδιογράφηµα, αυξηµένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων)

Page 7: ESC Guidelines HF Part I Greek

7

Πίνακας 4 Κυριότερες κλινικές εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας

Κύρια κλινική εκδήλωση Συµπτώµατα Σηµεία

Περιφερικό οίδηµα / συµφόρηση

Δύσπνοια, Εύκολη κόπωση, αδυναµία Ανορεξία

Περιφερικό οίδηµα Αυξηµένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση Πνευµονικό οίδηµα Ηπατοµεγαλία, ασκίτης Κατακράτηση υγρών (συµφόρηση)

Πνευµονικό οίδηµα Σοβαρή δύσπνοια στην ηρεµία

Τρίζοντες ή υγροί ρόγχοι σε αµφότερους τους πνεύµονες, πλευριτική συλλογή Ταχυκαρδία, ταχύπνοια

Καρδιογενής καταπληξία (shock)

(σύνδροµα χαµηλής παροχής)

Σύγχυση Αδυναµία Κρύα άκρα

Μειωµένη περιφερική αιµάτωση Συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmHg Ολιγουρία ή ανουρία

Υψηλής αρτηριακής πίεσης

(υπερτασική καρδιακή

ανεπάρκεια)

Δύσπνοια Συνήθως πολύ αυξηµένη αρτηριακή

πίεση, υπερτροφία αριστερής κοιλίας

και διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης

Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια Δύσπνοια

Εύκολη κόπωση

Ευρήµατα δυσλειτουργίας της δεξιάς

κοιλίας

Αυξηµένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση,

περιφερικό οίδηµα, ηπατοµεγαλία,

συµφόρηση εντερικού τοιχώµατος

Περιγραφικοί όροι στην καρδιακή ανεπάρκεια Οξεία και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια

Πολλές πρόσθετες λέξεις ή φράσεις χρησιµοποιούνται για το χαρακτηρισµό ασθενών

µε καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτοί οι όροι µπορεί να αλληλοεπικαλύπτονται, και οι

κλινικοί ενίοτε χρησιµοποιούν όρους που ενδέχεται να έχουν ελαφρώς διαφορετική

έννοια. Ο όρος «οξεία», στις προηγούµενες οδηγίες για την οξεία καρδιακή

ανεπάρκεια, µάλλον προκάλεσε κάποιου βαθµού «σύγχυση», διότι άλλοι γιατροί τον

χρησιµοποίησαν για να δηλώσουν τη βαρύτητα (κυρίως την επείγουσα κατάσταση

του απειλητικού για τη ζωή οξέος πνευµονικού οιδήµατος), ενώ άλλοι για να ορίσουν

την απορυθµισµένη, πρόσφατης έναρξης ή και πρωτοεµφανιζόµενη καρδιακή

ανεπάρκεια. [4] Εποµένως, ο όρος µάλλον καθορίζει το χρόνο και όχι τη βαρύτητα

της νόσου. Οι όροι «οξεία», «προχωρηµένη» και «απορυθµισµένη» δεν είναι

Page 8: ESC Guidelines HF Part I Greek

8

ταυτόσηµοι και δεν θα πρέπει να χρησιµοποιούνται αδιακρίτως στην περιγραφή της

καρδιακής ανεπάρκειας. Μία χρήσιµη ταξινόµηση της ΚΑ βασισµένη στην κλινική

εκδήλωση του συνδρόµου παρουσιάζεται στον Πίνακα 5. Σηµαντική είναι η διάκριση

ανάµεσα στην «πρωτοεµφανιζόµενη», την «παροδική» και τη «χρόνια» καρδιακή

ανεπάρκεια. Η πρωτοεµφανιζόµενη, όπως ακριβώς δηλώνει ο όρος, αναφέρεται

στην πρώτη εκδήλωση ΚΑ. Η παροδική καρδιακή ανεπάρκεια αναφέρεται στην

ύπαρξη συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας για ορισµένη χρονική περίοδο,

µολονότι µακροχρόνια αγωγή µπορεί να είναι απαραίτητη. Σαν παράδειγµα,

µπορούµε να αναφέρουµε ασθενείς µε ήπια µυοκαρδίτιδα, από την οποία η

αποκατάσταση είναι σχεδόν πλήρης, ασθενείς µε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου που

χρειάζονται διουρητική αγωγή, κατά τη νοσηλεία τους στη ΜΕΠΚ, όχι όµως και

µακροχρόνια αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας ή, τέλος, ασθενείς µε συµπτώµατα ΚΑ

λόγω µυοκαρδιακής ισχαιµίας που υποχωρούν πλήρως µετά την επαναγγείωση. Η

επιδείνωση γνωστής χρόνιας ΚΑ (απορρύθµιση) αποτελεί τη συχνότερη µορφή ΚΑ

που χρειάζεται νοσηλεία, περίπου το 80% των περιπτώσεων. Η θεραπευτική

αντιµετώπιση πρέπει να βασίζεται στο ειδικό υποκείµενο αίτιο και τη συνοδό κλινική

εκδήλωση (πνευµονικό οίδηµα, υπερτασική κρίση, οξύ στεφανιαίο σύνδροµο).

Συστολική έναντι διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας

Συχνή είναι η διάκριση ανάµεσα στη συστολική και τη διαστολική καρδιακή

ανεπάρκεια. [12,13] Ωστόσο, αυτή η διάκριση είναι κατά κάποιο τρόπο αυθαίρετη.

[14-16] Οι ασθενείς µε διαστολική ΚΑ έχουν συµπτώµατα και σηµεία ΚΑ καθώς και

διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης (ΚΕ > 40-50%). [17] Δεν υπάρχει πλήρης οµοφωνία

για το ακριβές όριο του «διατηρηµένου» ΚΕ. Το ΚΕ αντιπροσωπεύει το πηλίκο του

όγκου παλµού προς τον τελοδιαστολικό όγκο της υπό µελέτης καρδιακής κοιλότητας,

και γι’ αυτό το λόγο εξαρτάται σηµαντικά από τον τελοδιαστολικό όγκο (δηλαδή από

την ύπαρξη ή όχι καρδιακής διάτασης). ΚΕ µεγαλύτερο ή µικρότερο του 40%

συνήθως διακρίνει τη διατεταµένη από τη φυσιολογική σε τελοδιαστολικό όγκο

αριστερή κοιλία. Η διάκριση εν πολλοίς οφείλεται στο ότι, κατά το παρελθόν, οι

περισσότεροι ασθενείς που προσέρχονταν στα νοσοκοµεία για διερεύνηση ή

συµµετείχαν σε κλινικές µελέτες, είχαν διατεταµένες καρδιές µε µειωµένο ΚΕ<35-

40%. Οι περισσότεροι ασθενείς µε ΚΑ έχουν τόσο συστολική όσο και διαστολική

δυσλειτουργία σε ηρεµία ή στην άσκηση. Η συστολική και η διαστολική ΚΑ δεν θα

πρέπει να θεωρούνται διαφορετικές νοσολογικές οντότητες. [18] Διαφορετικοί όροι

έχουν χρησιµοποιηθεί για να περιγράψουν τη διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια,

όπως ΚΑ µε διατηρηµένο ΚΕ (ΚΑΔΚΕ), ΚΑ µε φυσιολογικό ΚΕ (ΚΑΦΚΕ) ή ΚΑ µε

Page 9: ESC Guidelines HF Part I Greek

9

διατηρηµένη συστολική λειτουργία (ΚΑΔΣΛ). Εµείς προτιµούµε τον όρο ΚΑ µε

διατηρηµένο ΚΕ και την αντίστοιχη σύντµηση (ΚΑΔΚΕ).

Λοιποί περιγραφικοί όροι στην καρδιακή ανεπάρκεια

Πολλοί πρόσθετοι όροι έχουν χρησιµοποιηθεί για την περιγραφή ασθενών µε ΚΑ,

χωρίς να έχουν αιτιολογική συσχέτιση και σηµασία. «Προς τα εµπρός» και «προς τα

πίσω» ΚΑ είναι παλαιότεροι όροι που χρησιµοποιηθήκαν για να περιγράψουν το

γεγονός ότι η ιστική αιµάτωση και η αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο

µπορούν, κάτω από ειδικές συνθήκες – όπως στην καρδιογενή καταπληξία και στην

οξεία καρδιακή ανεπάρκεια – να συµµετέχουν στην παθοφυσιολογία. [19-20] Το

«προφόρτιο» και «µεταφόρτιο» είναι όροι που σχετίζονται µε την πίεση του

αριστερού και δεξιού κόλπου (συχνά αντανακλά την υπερφόρτιση όγκου) καθώς και

το µυοκαρδιακό έργο (συχνά αντανακλά την υπερφόρτιση πίεσης ή την ύπαρξη

υψηλών αντιστάσεων). Παραταύτα, ο υπολογισµός αυτών των µεγεθών συνήθως δεν

είναι ακριβής. Η «δεξιά» και «αριστερή» ΚΑ αναφέρεται σε σύνδροµα που

προεξάρχει η συµφόρηση των συστηµατικών ή των πνευµονικών φλεβών, µε σηµεία

κατακράτησης υγρών – οίδηµα σφυρών ή πνευµονικό οίδηµα, αντίστοιχα. Η

συνηθέστερη αιτία δεξιάς ΚΑ είναι η αυξηµένη πίεση στην πνευµονική αρτηρία που

οφείλεται σε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, µε υποάρδευση των νεφρών,

κατακράτηση άλατος και νερού καθώς και συσσώρευση υγρών στη συστηµατική

κυκλοφορία. ΚΑ «υψηλής» και «χαµηλής» καρδιακής παροχής είναι όροι που

προήλθαν από την παρατήρηση ότι διάφορες νοσολογικές οντότητες µπορούν να

παράγουν συµπτώµατα και σηµεία ανάλογα µε εκείνα της καρδιακής ανεπάρκειας.

Συνήθη αίτια µε κλινική εικόνα ΚΑ υψηλής παροχής είναι η αναιµία, η

θυρεοτοξίκωση, η σηψαιµία, η ηπατική ανεπάρκεια, τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια, η

νόσος Paget και η νόσος beri-beri. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πρωτοπαθής βλάβη

δεν αφορά την καρδιά και είναι δυνητικά αναστρέψιµη µε την κατάλληλη θεραπεία. Οι

καταστάσεις αυτές περιγράφονται καλύτερα ως ΚΑ δευτεροπαθής σε συνθήκες

υψηλής παροχής, και η αναγνώρισή τους είναι ιδιαίτερα σηµαντική διότι είναι

δυνητικά ιάσιµες και πρέπει πάντοτε να αποκλείονται όταν τίθεται η διάγνωση της

καρδιακής ανεπάρκειας.

Οι όροι «ήπια», «µέτριας βαρύτητας» και «σοβαρή» ΚΑ χρησιµοποιούνται ως

µια κλινική περιγραφή βασισµένη στα συµπτώµατα. Ως ήπια χαρακτηρίζεται η ΚΑ

όταν ο ασθενής δεν έχει σηµαντικό περιορισµό της φυσικής του δραστηριότητας

λόγω δύσπνοιας ή αδυναµίας, ενώ ως σοβαρή όταν ο ασθενής έχει σοβαρά

συµπτώµατα και χρειάζεται συχνά ιατρική φροντίδα. Ο όρος µέτρια φυλάσσεται για

τον ενδιάµεσο πληθυσµό που δεν έχει ούτε ήπια ούτε σοβαρή ΚΑ. Στην κλινική

Page 10: ESC Guidelines HF Part I Greek

10

πράξη, για τον καθορισµό της βαρύτητας της ΚΑ συνήθως χρησιµοποιείται µία από

τις δύο ταξινοµήσεις που περιγράφονται στον Πίνακα 6. Η µία ταξινόµηση βασίζεται

στα συµπτώµατα και στην ικανότητα άσκησης [Λειτουργική Ταξινόµηση της Νέας

Υόρκης (ΝΥΗΑ)] [21,22], η οποία έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιµη στην κλινική

πράξη και έχει χρησιµοποιηθεί στην πλειονότητα των κλινικών µελετών. Αντίθετα, η

άλλη περιγράφει την ΚΑ ανάλογα µε τις δοµικές αλλοιώσεις και τα συµπτώµατα. Όλοι

οι ασθενείς µε συµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια είναι σταδίου C και D. [7]

Επιδηµιολογία Πολλά είναι πλέον τα διαθέσιµα στοιχεία σχετικά µε την επιδηµιολογία της ΚΑ.

[23-27] Η ESC αντιπροσωπεύει χώρες µε πληθυσµό που ξεπερνά τα 100

εκατοµµύρια, ενώ τουλάχιστον 15 εκατοµµύρια ασθενείς µε ΚΑ υπάρχουν σε αυτές

τις 51 χώρες. Ο επιπολασµός της ασυµπτωµατικής καρδιακής δυσλειτουργίας είναι

ανάλογος, οπότε η ΚΑ ή η ασυµπτωµατική καρδιακή δυσλειτουργία ανευρίσκονται

περίπου στο 4% του πληθυσµού. Ο επιπολασµός της ΚΑ κυµαίνεται µεταξύ 2-3% και

αυξάνεται απότοµα µετά την ηλικία των 75 ετών, οπότε φθάνει στο 10-20% στους

ηλικιωµένους 70-80ετών. Στις µικρότερες ηλικίες, η ΚΑ είναι συχνότερη στους

άνδρες, γιατί η συχνότερη αιτία, η στεφανιαία νόσος, προσβάλει τους άρρενες σε

µικρότερη ηλικία. Αντίθετα, στους ηλικιωµένους, ο επιπολασµός είναι ίδιος και στα

δύο φύλα.

Ο συνολικός επιπολασµός της ΚΑ αυξάνεται λόγω της γήρανσης του

πληθυσµού, στη βελτίωση της επιβίωσης σε ασθενείς µε στεφανιαία συµβάµατα

καθώς και στην καλύτερη πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας

νόσου. [28, 29] Σε ορισµένες χώρες, η θνησιµότητα της ΚΑ ανά ηλικία φαίνεται να

µειώνεται, γεγονός που τουλάχιστον σε ένα ποσοστό οφείλεται στη σύγχρονη

θεραπευτική αντιµετώπιση. [28, 30-32] Η µέση ηλικία εµφάνισης ΚΑ στις

αναπτυγµένες χώρες είναι τα 75 έτη. Η ΚΑ µε διατηρηµένο ΚΕ (ΚΑΔΚΕ) είναι

συνηθέστερη στους ηλικιωµένους, τις γυναίκες και τους ασθενείς µε υπέρταση ή

σακχαρώδη διαβήτη. Η ΚΑ ευθύνεται για το 5% των εισαγωγών ασθενών µε οξύ

πρόβληµα, αντιστοιχεί στο 10% των νοσηλευόµενων και απορροφά το 2% του

εθνικού κονδυλίου για την υγεία, που κυρίως αφορά στο κόστος των εισαγωγών –

νοσηλειών.[33] Τα χαµηλότερα ποσοστά που καταγράφονται σε κάποιες

περιπτώσεις εν µέρει οφείλονται στην προτίµηση µερικών κλινικών ιατρών να

αναφέρονται στην αιτιολογική διάγνωση (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας) ή σε

κάποια άλλη σοβαρή συνοδό πάθηση (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης).

Η πρόγνωση, σε γενικές γραµµές, είναι δυσµενής, µολονότι ορισµένοι

ασθενείς επιβιώνουν για πολλά χρόνια. [23, 29, 34, 35] Συνολικά, περίπου το 50%

Page 11: ESC Guidelines HF Part I Greek

11

των ασθενών καταλήγουν εντός των πρώτων 4 ετών. Το 40% των ασθενών που

εισάγονται στο νοσοκοµείο µε ΚΑ, θα καταλήξει ή θα επανεισαχθεί εντός του έτους.

Οι µελέτες έχουν δείξει ότι η ακρίβεια στη διάγνωση της ΚΑ µόνο µε κλινικά

κριτήρια συχνά είναι χαµηλή, ειδικά στις γυναίκες, τους ηλικιωµένους και τους

παχύσαρκους ασθενείς. [36,37] Η ΚΑΔΚΕ (ΚΕ>45-50%) αφορά στο 50% των

ασθενών µε ΚΑ. Η πρόγνωσή της είναι παρόµοια µε αυτή της συστολικής ΚΑ, όπως

έχουν καταδείξει σύγχρονες µελέτες. [38, 39]

ΠΙΝΑΚΑΣ 5 Ταξινόµηση καρδιακής ανεπάρκειας Νεοεµφανιζόµενη Πρώτη εκδήλωση

Οξεία ή βραδεία έναρξη

Παροδική Υποτροπιάζουσα ή υπό µορφή παροξυσµών

Χρόνια Εµµένουσα

Σταθερή, επιδεινούµενη ή απορυθµισµένη

Page 12: ESC Guidelines HF Part I Greek

12

ΠΙΝΑΚΑΣ 6 Ταξινόµηση της ΚΑ µε βάση τη δοµική ανωµαλία (ACC/AHA) και µε βάση τα συµπτώµατα

– λειτουργική ικανότητα (NYHA) Στάδια καρδιακής ανεπάρκειας κατά ACC/AHA Λειτουργική ταξινόµηση κατά NYHA

Ταξινόµηση ΚΑ µε βάση τις δοµικές ανωµαλίες του µυοκαρδίου

Βαρύτητα ΚΑ ανάλογα µε τα συµπτώµατα και τη φυσική δραστηριότητα

Στάδιο Α Υψηλού κινδύνου για εµφάνιση ΚΑ. Χωρίς δοµική ή λειτουργική ανωµαλία, σηµεία ή συµπτώµατα.

Κλάση Ι Κανένας περιορισµός στη φυσική δραστηριότητα. Η συνήθης δραστηριότητα δεν προκαλεί σηµαντική κόπωση, ταχυκαρδία ή δύσπνοια

Στάδιο B Εγκατεστηµένη καρδιακή νόσος µε υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης ΚΑ, χωρίς όµως συµπτώµατα ή σηµεία

Κλάση ΙΙ Ήπιος περιορισµός της φυσικής δραστηριότητας. Χωρίς συµπτώµατα στην ηρεµία, αλλά η συνήθης δραστηριότητα προκαλεί κόπωση, ταχυκαρδία ή δύσπνοια

Στάδιο C Συµπτωµατική ΚΑ µε υποκείµενη δοµική ανωµαλία

Κλάση ΙΙΙ Σηµαντικός περιορισµός της φυσικής δραστηριότητας. Χωρίς συµπτώµατα στην ηρεµία, αλλά η ηπιότερη από τη συνήθη φυσική δραστηριότητα προκαλεί κόπωση, ταχυκαρδία ή δύσπνοια

Στάδιο D Προχωρηµένη βλάβη του µυοκαρδίου µε σοβαρά συµπτώµατα ΚΑ σε ηρεµία παρά τη λήψη βέλτιστης φαρµακολογικής θεραπείας

Κλάση IV Αδυναµία εκτέλεσης οποιασδήποτε φυσικής δραστηριότητας χωρίς συµπτώµατα. Συµπτώµατα και στην ηρεµία. Επιδείνωση των συµπτωµάτων µε την ελάχιστη δραστηριότητα.

ACC = American College of Cardiology, AHA = American Heart Association, Hunt SA et. Al. Circulation 2005; 112: 1825-1852. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Little Brown & Co; 1994. pp 253-256.

Page 13: ESC Guidelines HF Part I Greek

13

ΠΙΝΑΚΑΣ 7 Συνήθη αίτια ΚΑ λόγω προσβολής του µυοκαρδίου Στεφανιαία καρδιοπάθεια Πολλές εκδηλώσεις

Υπέρταση Συνήθως σχετίζεται µε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και διατηρηµένο ΚΕ

Μυοκαρδιοπάθειες (βλέπε κείµενο για λεπτοµέρειες)

Οικογενείς/γενετικά µεταβιβαζόµενες ή όχι

(συµπεριλαµβανοµένων των επίκτητων, π.χ. µυοκαρδίτιδα)

Υπερτροφική (HCM), διατατική (DCM), περιοριστική (RCM) αρρυθµιογόνος δεξιά

κοιλία (ARVC), αταξινόµητες

Φάρµακα β-αναστολείς, ανταγωνιστές ασβεστίου, αντιαρρυθµικά, κυτταροτοξικά

Τοξίνες Αλκοόλ, φάρµακα, κοκαΐνη, ιχνοστοιχεία (υδράργυρος, κοβάλτιο, αρσενικό)

Ενδοκρινοπάθειες

Σακχαρώδης διαβήτης, υπο-/υπερ-θυρεοειδισµός, σύνδροµο Cushing, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, αυξηµένα επίπεδα αυξητικής ορµόνης, φαιοχρωµοκύττωµα

Διαταραχές θρέψης Ανεπάρκεια θειαµίνης, σεληνίου, καρνιτίνης. Παχυσαρκία, καχεξία.

Διηθητικά νοσήµατα Σαρκοείδωση, αµυλοείδωση, αιµοχρωµάτωση, νοσήµατα συνδετικού ιστού

Λοιπά Νόσος Chagas, HIV λοίµωξη, µυοκαρδιοπάθεια της λοχείας, τελικού σταδίου

νεφρική ανεπάρκεια

ΠΙΝΑΚΑΣ 8 Σηµεία «κλειδιά» από το κλινικό ιστορικό για τη διάγνωση της ΚΑ

Συµπτώµατα

Δύσπνοια Αδυναµία Στηθάγχη, αίσθηµα παλµών, συγκοπή

(ορθόπνοια, παροξυσµική νυχτερινή δύσπνοια (κόπωση, εξάντληση, µειωµένη αντοχή)

Καρδιαγγειακά συµβάµατα

Στεφανιαία καρδιακή νόσος Έµφραγµα µυοκαρδίου Παρέµβαση Άλλη χειρουργική θεραπεία

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή περιφερική αγγειοπάθεια Βαλβιδική νόσος ή δυσλειτουργία

Θροµβόλυση PCI CABG

Παράγοντες κινδύνου

Οικογενειακό ιστορικό, κάπνισµα, υπερλιπιδαιµία, υπέρταση, διαβήτης

Ανταπόκριση στην

παρούσα και σε

προηγούµενες θεραπείες

Page 14: ESC Guidelines HF Part I Greek

14

ΠΙΝΑΚΑΣ 9 Σηµεία «κλειδιά» κατά την κλινική εξέταση ασθενών µε ΚΑ

Όψη Επίπεδο συνείδησης, θρέψη, βάρος

Σφυγµός Συχνότητα, ρυθµός και ποιητικά χαρακτηριστικά

Αρτηριακή πίεση

Συστολική, διαστολική και πίεση σφυγµού

Υπερφόρτιση υγρών

Σφαγιτιδική φλεβική πίεση Περιφερικό οίδηµα (σφυρά, όσχεο), ηπατοµεγαλία, ασκίτης

Πνεύµονες Συχνότητα αναπνοών Υγρούς ρόγχους Πλευριτική συλλογή

Καρδιά Παρεκτόπιση καρδιακής ώσης Καλπαστικός ρυθµός, τρίτος τόνος Φυσήµατα ενδεικτικά βαλβιδικής δυσλειτουργίας

ΠΙΝΑΚΑΣ 10 Δύο συστήµατα εκτίµησης της βαρύτητας της ΚΑ σε ασθενείς µε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου

Ταξινόµηση κατά Killip Ταξινόµηση κατά Forrester Σχεδιάστηκε για να παρέχει µια κλινική εκτίµηση της δυσλειτουργίας του κυκλοφορικού συστήµατος κατά τη θεραπεία του οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου

Σχεδιάστηκε για την περιγραφή του κλινικού και αιµοδυναµικού προφίλ στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου

Στάδιο Ι Δεν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια. Δεν διαπιστώνονται κλινικά σηµεία καρδιακής δυσλειτουργίας.

Στάδιο ΙΙ Καρδιακή ανεπάρκεια. Στα διαγνωστικά κριτήρια περιλαµβάνονται οι υγροί ρόγχοι, ο τρίτος καρδιακός τόνος (S3) και η φλεβική πνευµονική υπέρταση. Πνευµονική συµφόρηση µε υγρούς ρόγχους στο κατώτερο ήµισυ των πνευµονικών πεδίων.

Στάδιο ΙΙΙ Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Πνευµονικό οίδηµα µε υγρούς ρόγχους που καταλαµβάνουν ολόκληρα τα πνευµονικά πεδία.

Στάδιο ΙV Καρδιογενής καταπληξία. Στα κλινικά σηµεία περιλαµβάνονται η υπόταση (ΣΑΠ≤ 90mmHg) και τα σηµεία περιφερικής αγγειοσύσπασης, όπως ολιγουρία, κυάνωση και εφίδρωση.

1. Φυσιολογική αιµάτωση ιστών και πίεση ενσφήνωσης πνευµονικών τριχοειδών (η PCWP αντιστοιχεί στην πίεση του αριστερού κόλπου)

2. Μειωµένη ιστική αιµάτωση και χαµηλή PCWP (υπογκαιµία)

3. Σχεδόν φυσιολογική ιστική αιµάτωση και αυξηµένη PCWP (πνευµονικό οίδηµα)

4. Μειωµένη ιστική αιµάτωση και αυξηµένη PCWP (καρδιογενής καταπληξία)

Killip T, 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457-464. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39:137-145.

Page 15: ESC Guidelines HF Part I Greek

15

Κλινική εξέταση, ΗΚΓ, Α/α θώρακος, Υπερηχοκαρδιογράφηµα

Εικόνα 1 Διάγραµµα ροής για τη διάγνωση της ΚΑ µε βάση τα επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων σε ασθενείς µε συµπτώµατα ενδεικτικά ΚΑ που δεν λαµβάνουν αγωγή.

Νατριουρητικά πεπτίδια

BNP <100 pg/ml NT-proBNP <400 pg/ml

BNP 100-400 pg/ml NT-proBNP 400-2000 pg/ml

BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml

Χρόνια ΚΑ απίθανη Αβέβαιη διάγνωση Χρόνια ΚΑ πιθανή

Page 16: ESC Guidelines HF Part I Greek

16

ΠΙΝΑΚΑΣ 11 Διαγνωστική εκτίµηση που υποστηρίζει τη διάγνωση της ΚΑ

Διάγνωση ΚΑ Εκτίµηση

Υπέρ της διάγνωσης,

όταν υπάρχει

Κατά της διάγνωσης,

όταν είναι φυσιολογικό

ή απουσιάζει Συµβατά συµπτώµατα ++ ++

Συµβατά σηµεία ++ +

Καρδιακή δυσλειτουργία στο

υπερηχοκαρδιογράφηµα

+++ +++

Ανταπόκριση συµπτωµάτων/σηµείων

στη θεραπεία

+++ ++

ΗΚΓ

Φυσιολογικό ++

Παθολογικό ++ +

Παθολογικός ρυθµός +++ +

Εργαστηριακά ευρήµατα

Αυξηµένα επίπεδα BNP/NT-proBNP +++ +

Χαµηλά/φυσιολογικά επίπεδα

BNP/NT-proBNP

+ +++

Υπονατριαιµία + +

Νεφρική δυσλειτουργία + +

Ήπια αύξηση τροπονίνης + +

Ακτινογραφία θώρακος

Πνευµονική συµφόρηση +++ +

Μειωµένη ικανότητα άσκησης +++ ++

Παθολογικές λειτουργικές δοκιµασίες

πνευµόνων

+ +

Παθολογικό αιµοδυναµικό προφίλ σε

ηρεµία

+++ ++

+ = κάποιας σηµαντικότητας, ++ = ενδιάµεσης σηµαντικότητας, +++ = υψηλής σηµαντικότητας

Page 17: ESC Guidelines HF Part I Greek

17

ΠΙΝΑΚΑΣ 12 Συνήθεις ΗΚΓικές ανωµαλίες στην ΚΑ

Παθολογικό εύρηµα Αίτια Κλινική αντιµετώπιση

Φλεβοκοµβική ταχυκαρδία

Απορρύθµιση ΚΑ, αναιµία, πυρετός, υπερθυρεοειδισµός

Κλινική εκτίµηση Εργαστηριακή διερεύνηση

Φλεβοκοµβική βραδυκαρδία

β-αναστολείς, διγοξίνη Αντιαρρυθµικά Υποθυρεοειδισµός Σύνδροµο νοσούντος φλεβοκόµβου

Εκτίµηση φαρµακευτικής αγωγής Εργαστηριακή διερεύνηση

Κολπική ταχυκαρδία / πτερυγισµός / µαρµαρυγή

Υπερθυρεοειδισµός, λοίµωξη, µιτροειδοπάθεια Απορρύθµιση ΚΑ, έµφραγµα

Επιβράδυνση ΚΚ αγωγής, φαρµακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη, κατάλυση, αντιπηκτική αγωγή

Κοιλιακές αρρυθµίες Ισχαιµία, έµφραγµα, µυοκαρδιοπάθεια, µυοκαρδίτιδα, υποκαλιαιµία, υποµαγνησιαιµία Δακτυλιδισµός

Δοκιµασία κόπωσης, σπινθηρογράφηµα αιµάτωσης, στεφανιογραφία, ΗΦΜ, ICD

Ισχαιµία / έµφραγµα Στεφανιαία νόσος Echo, τροπονίνες, στεφανιογραφία, επαναγγείωση

Κύµατα Q Έµφραγµα, υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια, LBBB, προδιέγερση

Echo, στεφανιογραφία

Υπερτροφία ΑΚ Υπέρταση, στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια

Echo/Doppler

ΚΚ αποκλεισµός Έµφραγµα, φάρµακα, µυοκαρδίτιδα, σαρκοείδωση, νόσος Lyme

Εκτίµηση φαρµακευτικής αγωγής, βηµατοδότης, συστηµατικό νόσηµα

Χαµηλά δυναµικά Παχυσαρκία, εµφύσηµα, περικαρδιακή συλλογή, αµυλοείδωση

Echo, Α/α θώρακος

Διάρκεια QRS > 120ms µορφολογίας LBBB

Ηλεκτρικός ή/και µηχανικός δυσυχρονισµός Echo CRT-P, CRT-D

Page 18: ESC Guidelines HF Part I Greek

18

ΠΙΝΑΚΑΣ 13 Συνήθη παθολογικά ευρήµατα στην Α/α θώρακος σε ασθενείς µε ΚΑ

Παθολογικό εύρηµα Αίτια Κλινική αντιµετώπιση

Μεγαλοκαρδία Διάταση αριστερής ή δεξιάς κοιλίας, κόλπων Περικαρδιακή συλλογή

Echo/Doppler

Υπερτροφία ΑΚ Υπέρταση, στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια

Echo/Doppler

Φυσιολογικά πνευµονικά πεδία

Απίθανη η πνευµονική συµφόρηση Ξανασκεφτείτε τη διάγνωση (εάν δεν έχει γίνει θεραπεία) Απίθανη η σοβαρή πνευµονοπάθεια

Πνευµονική φλεβική συµφόρηση

Αυξηµένη πίεση πλήρωσης ΑΚ Επιβεβαίωση αριστερής ΚΑ

Διάµεσο οίδηµα Αυξηµένη πίεση πλήρωσης ΑΚ Επιβεβαίωση αριστερής ΚΑ

Πλευριτική συλλογή Αυξηµένες πιέσεις πλήρωσης Επί αµφοτερόπλευρης συλλογής, η ΚΑ πολύ πιθανή Πνευµονική λοίµωξη, χειρουργείο ή κακοήθεια

Επί µη υποχώρησης, υποπτευθείτε εξωκαρδιακά αίτια. Επί µη υποχώρησης, σκεφτείτε περαιτέρω διαγνωστικά ή θεραπευτικά µέτρα

Γραµµές Kerley B Αυξηµένες πιέσεις λεµφαγγείων Στένωση µιτροειδούς ή χρόνια ΚΑ

Υπερδιαύγαση πνευµονικών πεδίων

Εµφύσηµα ή πνευµονική εµβολή Σπειροειδής CT, σπειροµέτρηση, Echo

Πνευµονική λοίµωξη Η πνευµονία µπορεί να είναι δευτεροπαθής στην πνευµονική συµφόρηση

Θεραπεία λοίµωξης και ΚΑ

Πνευµονικά διηθήµατα Συστηµατική νόσος Διαγνωστικός έλεγχος

Page 19: ESC Guidelines HF Part I Greek

19

ΠΙΝΑΚΑΣ 14 Συνήθη παθολογικά εργαστηριακά ευρήµατα σε ασθενείς µε ΚΑ

Παθολογικό εύρηµα Αίτια Κλινική αντιµετώπιση

Αυξηµένη κρεατινίνη πλάσµατος (>150µmol/L)

Νεφρική νόσος αΜΕΑ/ARB, αναστολείς αλδοστερόνης

Υπολογισµός GFR Σκεφτείτε µείωση της δόσης των φαρµάκων

Αναιµία (13g/dl στους άνδρες και 12 στις γυναίκες)

Χρόνια ΚΑ, αιµοδιάλυση, απώλεια σιδήρου ή αδυναµία χρήσης του, νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια νόσος

Διαγνωστικός έλεγχος Σκεφτείτε χορήγηση αγωγής

Υπονατριαιµία (<135mmol/L) Χρόνια ΚΑ, αιµοδιάλυση, απελευθέρωση AVP, διουρητικά

Σκεφτείτε τον περιορισµό των προσλαµβανόµενων υγρών και τη µείωση των διουρητικών Υπερδιήθηση, ανταγωνιστές βαζοπρεσίνης

Υπερνατριαιµία (>150mmol/L) Υπεργλυκαιµία Αφυδάτωση

Εκτίµηση προσλαµβανόµενων υγρών Διαγνωστικός έλεγχος

Υποκαλιαιµία (<3.5mmol/L) Διουρητικά, δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισµός

Κίνδυνος αρρυθµιών Σκεφτείτε τη χορήγηση συµπληρωµάτων καλίου, αΜΕΑ / ARΒ, αναστολέα αλδοστερόνης

Υπερκαλιαιµία (>5.5mmol/L) Νεφρική ανεπάρκεια, συµπληρώµατα καλίου, αΜΕΑ / ARΒ, αναστολέας αλδοστερόνης

Διακοπή καλιοσυντηρητικής αγωγής Εκτίµηση νεφρικής λειτουργίας και pH Κίνδυνος βραδυκαρδίας

Υπεργλυκαιµία (>6.5mmol/L) Διαβήτης, αντίσταση στην ινσουλίνη Ενυδάτωση, θεραπεύστε τη δυσανεξία στη γλυκόζη

Υπερουριχαιµία(>500µmol/L) Διουρητικά, ουρική αρθρίτιδα, κακοήθεια

Αλλοπουρινόλη Μείωση δόσης διούρητικών

BNP >400 pg/ml, NT-proBNP > 2000 pg/ml

Αυξηµένη τοιχωµατική τάση στην κοιλία ΚΑ πιθανή Ένδειξη για Echo

BNP <100 pg/ml NT-proBNP <400 pg/ml

Φυσιιολογική τοιχωµατική τάση Επανεκτίµηση της διάγνωσης ΚΑ απίθανη εκτός εάν έχει δοθεί αγωγή

Υψηλή αλβουµίνη (>45g/L) Αφυδάτωση, µυέλωµα Ενυδάτωση

Χαµηλή αλβουµίνη (<30g/L) Κακή θρέψη, νεφρική απώλεια Διαγνωστικός έλεγχος

Αύξηση τρανσαµινασών Ηπατική δυσλειτουργία Δεξιά ΚΑ Τοξικότητα φαρµάκου

Διαγνωστικός έλεγχος Ηπατική συµφόρηση Αναθεώρηση αγωγής

Αύξηση τροπονινών Μυοκαρδιακή νέκρωση Παρατεταµένη ισχαιµία, σοβαρή ΚΑ, µυοκαρδίτιδα, σήψη, νεφρική ανεπάρκεια, πνευµονική εµβολή

Εκτίµηση καµπύλης αύξησης (ήπια αύξηση συχνή στη σοβαρή ΚΑ) Στεφανιογραφία Εκτίµηση για επαναγγείωση

Παθολογικές θυρεοειδικές ορµόνες

Υπερ- / υπο-θυρεοειδισµός Αµιωδαρόνη

Θεραπεία θυρεοειδοπάθειας

Γενική ούρων Πρωτεϊνουρία, γλυκοσουρία, µικροοργανισµοί

Διαγνωστικός έλεγχος Αποκλεισµός λοίµωξης

INR > 2.5 Υπερδοσολογία αντιπηκτικών Ηπατική συµφόρηση – δυσλειτουργία

Ρύθµιση δόσης αντιπηκτικού Εκτίµηση ηπατικής λειτουργίας

CRP > 10 mg/L, ουδετεροφιλία Λοίµωξη, φλεγµονή Διαγνωστικός έλεγχος

Page 20: ESC Guidelines HF Part I Greek

20

ΠΙΝΑΚΑΣ 15 Συνήθη παθολογικά υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήµατα σε ασθενείς µε ΚΑ

Μετρήσιµη παράµετρος Παθολογικό εύρηµα Κλινική αντιµετώπιση

Κλάσµα εξώθησης ΑΚ Μειωµένο (<45-50%) Συστολική δυσλειτουργία

Λειτουργικότητα ΑΚ, τµηµατική και συνολική

Ακινησία, υποκινησία, δυσκινησία Έµφραγµα µυοκαρδίου / ισχαιµία Μυοκαρδιοπάθεια, µυοκαρδίτιδα

Τελοδιαστολική διάµετρος Αυξηµένη (> 55-60mm) Υπερφόρτιση όγκου ΚΑ πιθανή

Τελοσυστολική διάµετρος Αυξηµένη (>45mm) Υπερφόρτιση όγκου ΚΑ πιθανή

Κλασµατική βράχυνση Μειωµένη (<25%) Συστολική δυσλειτουργία

Μέγεθος αριστερού κόλπου Αυξηµένο (>40mm) Αυξηµένες πιέσεις πλήρωσης Μιτροειδοπάθεια Κολπική µαρµαρυγή

Πάχος τοιχώµατος ΑΚ Υπερτροφία (>11-12mm) Υπέρταση, στένωση αορτής, υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια

Ανατοµία και λειτουργικότητα βαλβίδων

Βαλβιδική στένωση ή/και ανεπάρκεια (κυρίως στένωση αορτής και ανεπάρκεια µιτροειδούς)

Μπορεί να είναι το πρωτοπαθές αίτιο της ΚΑ ή να είναι δευτεροπαθής Εκτίµηση κλίσης πίεσης και κλάσµατος παλινδρόµησης Εκτίµηση αιµοδυναµικής επιβάρυνσης Σκεφτείτε πιθανή χειρουργική αποκατάσταση

Διαµιτροειδική ροή Ανωµαλίες της πρώιµης και όψιµης διαστολικής πλήρωσης

Καταδεικνύει διαστολική δυσλειτουργία και πιθανό υποκείµενο µηχανισµό

Μέγιστη ταχύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινας

Αυξηµένη (>3m/sec) Αυξηµένη συστολική πίεση ΔΚ Πιθανή πνευµονική υπέρταση

Περικάρδιο Συλλογή, αιµοπερικάρδιο, πάχυνση Σκεφτείτε επιπωµατισµό, ουραιµία, κακοήθεια, συστηµατικό νόσηµα, οξεία ή χρόνια περικαρδίτιδα, συµπιεστική περικαρδίτιδα

Ολοκλήρωµα ταχύτητας – χρόνου χώρου εξόδου ΑΚ

Μειωµένο (<15cm) Μειωµένος όγκος παλµού

Κάτω κοίλη φλέβα Διάταση – παλίνδροµη ροή Αυξηµένες πιέσεις δεξιού κόλπου Δυσλειτουργία ΔΚ Ηπατική συµφόρηση

Page 21: ESC Guidelines HF Part I Greek

21

Αιτιολογία καρδιακής ανεπάρκεια Οι µηχανισµοί βλάβης του µυοκαρδίου είναι συγκεκριµένοι και σχετικά περιορισµένοι.

Τα συνηθέστερα αίτια καρδιακής δυσλειτουργίας είναι η βλάβη ή η απώλεια

µυοκαρδιακού ιστού, η οξεία ή χρόνια ισχαιµία, οι αυξηµένες αγγειακές αντιστάσεις

στην υπέρταση και οι εµµένουσες ταχυαρρυθµίες, όπως η κολπική µαρµαρυγή. Η

στεφανιαία νόσος είναι µε διαφορά η συχνότερη αιτία µυοκαρδιακής δυσλειτουργίας,

αποτελώντας το υποκείµενο αίτιο για περίπου το 70% των ασθενών µε ΚΑ. [28, 40]

Οι βαλβιδοπάθειες ευθύνονται για το 10% και οι µυοκαρδιοπάθειες για το υπόλοιπο

10% των περιπτώσεων ΚΑ (Πίνακας 7).

Η µυοκαρδιοπάθεια αποτελεί µυοκαρδιακή διαταραχή, στην οποία ο

καρδιακός µυς έχει παθολογική δοµή ή/και λειτουργία (απουσία στεφανιαίας νόσου,

υπέρτασης, βαλβιδοπάθειας ή συγγενούς καρδιοπάθειας), ικανή να προκαλέσει την

παρατηρούµενη µυοκαρδιακή βλάβη. [41]

Νέα ταξινόµηση των µυοκαρδιοπαθειών έχει πρόσφατα δηµοσιευθεί από την

Οµάδα Εργασίας για τις Παθήσεις του Μυοκαρδίου και Περικαρδίου της ESC. [41] Η

Αµερικανική Καρδιολογική Εταιρεία έχει επίσης εκδώσει αντίστοιχο κείµενο. [42] Και

οι δύο εταιρείες έλαβαν υπόψη τους τα νέα σηµαντικά δεδοµένα που έχουν προκύψει

για τη γενετική βάση και τη βιολογία των µυοκαρδιοπαθειών. Η Ευρωπαϊκή πρόταση

βασίστηκε στην πρακτικότητα της νέας ταξινόµησης κατά την εφαρµογή της στην

κλινική πράξη και διατήρησε τους προηγούµενους µορφο-λειτουργικούς

φαινοτύπους, τους οποίους περαιτέρω υποδιαίρεσε σε οικογενείς/γενετικούς και µη-

οικογενείς/µη-γενετικούς υποτύπους. Η Ευρωπαϊκή ταξινόµηση κατήργησε την

παλαιά διάκριση σε «πρωτοπαθείς» και «δευτεροπαθείς» µυοκαρδιοπάθειες, ενώ

δεν περιλαµβάνει τις κανελοπάθειες στις µυοκαρδιοπάθειες.

Διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας Το 1933, ο Sir Thomas Lewis έγραψε στο σύγγραµµά του για τις καρδιακές παθήσεις

ότι «Η πεµπτουσία της καρδιολογίας είναι η αναγνώριση της καρδιακής ανεπάρκειας

σε πρώιµο στάδιο». [43]

Συµπτώµατα και σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας

Τα συµπτώµατα και σηµεία της ΚΑ είναι το «κλειδί» για την έγκαιρη, πρώιµη

διάγνωση, διότι αποτελούν την αιτία που ο ασθενής απευθύνεται στο γιατρό. Το

αναλυτικό ιστορικό και η προσεκτική κλινική εξέταση αποτελούν «ακρογωνιαίους

λίθους» για τη διάγνωση (Πίνακας 8). Η δύσπνοια, η αδυναµία και η εύκολη κόπωση

αποτελούν χαρακτηριστικά συµπτώµατα, ωστόσο η αναγνώριση και η εκτίµησή τους,

Page 22: ESC Guidelines HF Part I Greek

22

ειδικά στους ηλικιωµένους, απαιτεί εµπειρία και ικανότητα. [44-46] Τα κλινικά σηµεία

της ΚΑ (Πίνακας 9) αποτελούν αντικείµενο της προσεκτικής κλινικής,

συµπεριλαµβανοµένης της επισκόπησης, της ψηλάφησης και της ακρόασης. [47-51]

Κατ’ αναλογία µε τα συµπτώµατα, τα σηµεία πρώιµης ΚΑ συχνά είναι δύσκολο να

εκτιµηθούν, όχι µόνο στους ηλικιωµένους, αλλά και στους παχύσαρκους. Η κλινική

υποψία της ΚΑ θα πρέπει να επιβεβαιώνεται µε πιο αντικειµενικές εξετάσεις, ειδικά

αυτές που στοχεύουν στην εκτίµηση της καρδιακής λειτουργίας.

Τα αίτια των συµπτωµάτων της ΚΑ

Ο ακριβής µηχανισµός παραγωγής των συµπτωµάτων στην ΚΑ δεν είναι απόλυτα

κατανοητός. [52-55] Η αυξηµένη πίεση ενσφήνωσης των πνευµονικών τριχοειδών

(PCWP) είναι αναµφίβολα υπεύθυνη για το πνευµονικό οίδηµα και τη δύσπνοια σε

ασθενείς µε οξεία ΚΑ και στοιχεία περίσσειας υγρών. Αντίθετα, µελέτες κατά τη

διάρκεια άσκησης σε ασθενείς µε χρόνια ΚΑ κατέδειξαν ασθενή µόνο συσχέτιση

ανάµεσα στην πίεση ενσφήνωσης και την ικανότητα – αντοχή στην άσκηση. Η ΚΑ

είναι ένα σύνδροµο που οδηγεί σε δυσλειτουργία σχεδόν όλων των οργάνων. Η

αδυναµία και η εύκολη κόπωση αποτελούν συχνά συµπτώµατα, δεν είναι όµως

ειδικά αφού τα αίτια τους είναι πολλά και ποικίλα. Η απώλεια µάζας και ισχύος των

σκελετικών µυών αποτελεί όψιµη εκδήλωση. [55, 56] Τα σήµατα από τους

σκελετικούς µύες, ο εγκέφαλος τα µεταφράζει ως δύσπνοια ή αδυναµία. Αυτό µπορεί

εν µέρει να εξηγήσει την ενίοτε βραδεία ανταπόκριση στη θεραπεία ασθενών µε ΧΚΑ,

αφού είναι αναγκαία η «ποιοτική» αποκατάσταση των σκελετικών µυών. Η άλλοτε

άλλου βαθµού ανεπάρκεια µιτροειδούς βαλβίδας και η εµφάνιση παροξυσµικής

αρρυθµίας, συχνές καταστάσεις σε ασθενείς µε ΧΚΑ, µπορεί επίσης να

επιδεινώσουν τη δύσπνοια.

Συµπτώµατα και βαρύτητα καρδιακής ανεπάρκειας

Η συσχέτιση µεταξύ των συµπτωµάτων και της βαρύτητας της καρδιακής

δυσλειτουργίας είναι «πτωχή». Τα συµπτώµατα σχετίζονται καλύτερα µε την

πρόγνωση, εφόσον επιµένουν µετά από επαρκή θεραπεία, και τότε µπορούν να

χρησιµοποιηθούν για την εκτίµηση της βαρύτητας της ΚΑ καθώς και για την

παρακολούθηση της αποτελεσµατικότητας της αγωγής. Παραταύτα, µόνο τα

συµπτώµατα δεν επαρκούν για τη βέλτιστη τιτλοποίηση των νευροορµονικών

αναστολέων – όπως των αναστολέων του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτασίνης

(αΜΕΑ), των ανταγωνιστών υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARBs), των β-αναστολέων

και των ανταγωνιστών αλδοστερόνης – διότι η θετική επίδραση αυτών των

Page 23: ESC Guidelines HF Part I Greek

23

φαρµάκων στη θνησιµότητα δεν εξαρτάται στενά από τα συµπτώµατα. Η τιτλοποίηση

θα πρέπει να γίνεται στη βέλτιστη – µέγιστη ανεκτή δόση.

Η λειτουργική ταξινόµηση κατά NYHA είναι εκείνη που συχνότερα

χρησιµοποιείται για την εκτίµηση της βαρύτητας της ΚΑ. Μία πιο πρόσφατη

ταξινόµηση βασίζεται τόσο στη δοµή του µυοκαρδίου όσο και στα συµπτώµατα. Επί

οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου, δύο άλλες ταξινοµήσεις για τη βαρύτητα της ΚΑ

χρησιµοποιούνται, κατά Killip [57] και κατά Forrester [58] (Πίνακας 10).

Αλγόριθµος για τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας

Ένας αλγόριθµος για τη διάγνωση της ΚΑ ή της δυσλειτουργίας της ΑΚ περιγράφεται

στην Εικόνα 1. Μόνο η διάγνωση της ΚΑ δεν είναι αρκετή. Συνήθως ειδικός

διαγνωστικός έλεγχος απαιτείται για την ανεύρεση του υποκείµενου αιτίου, διότι

παρότι η γενική θεραπεία της ΚΑ είναι εν πολλοίς κοινή, κάποια αίτια απαιτούν ειδική

θεραπεία και είναι δυνητικά ιάσιµα.

Διαγνωστική προσπέλαση Διαγνωστικές εξετάσεις στην καρδιακή ανεπάρκεια Πολλές διαγνωστικές εξετάσεις εκτελούνται ως ρουτίνα για την επιβεβαίωση ή τον

αποκλεισµό της διάγνωσης της ΚΑ (Πίνακας 11). Συνήθως οι εξετάσεις έχουν

υψηλότερη ευαισθησία στην αναγνώριση ασθενών µε ΚΑ και χαµηλό κλάσµα

εξώθησης (ΚΕ). Αντίθετα, τα παθολογικά ευρήµατα είναι λιγότερο «εντυπωσιακά» σε

ασθενείς µε ΚΑΔΚΕ. Το υπερηχοκαρδιογραφήµα είναι η πιο χρήσιµη εξέταση για την

εκτίµηση της συστολικής και διαστολικής δυσλειτουργίας.

Η διαγνωστική προσπέλαση που προτείνεται στη συνέχεια του κειµένου,

θεωρείται η πλέον κατάλληλη για ασθενείς µε ΚΑ. Ωστόσο, κατά κύριο λόγο

αντιπροσωπεύει τη γνώµη των ειδικών, λόγω της έλλειψης επαρκών δεδοµένων.

Όπου δεν αναφέρεται συγκεκριµένο επίπεδο απόδειξης ισχύει επίπεδο απόδειξης C.

Ηλεκτροκαρδιογράφηµα

Το ηλεκτροκαρδιογράφηµα (ΗΚΓ) θεωρείται απαραίτητο σε όλους τους ασθενείς µε

υποψία ΚΑ.

ΗΚΓικές αλλοιώσεις είναι πολύ συχνές σε ασθενείς µε υποψία ΚΑ (Πίνακας

12). Η προβλεπτική αξία ενός παθολογικού ΗΚΓ για τη διάγνωση της ΚΑ είναι

χαµηλή. Ωστόσο, όταν το ΗΚΓ είναι εντελώς φυσιολογικό, η πιθανότητα ΚΑ, ειδικά µε

συστολική δυσλειτουργία, είναι πολύ χαµηλή (<10%).

Page 24: ESC Guidelines HF Part I Greek

24

Ακτινογραφία θώρακος

Η ακτινογραφία (Α/α) θώρακος είναι θεµελιώδους σηµασίας στη διαγνωστική

προσπέλαση ασθενών µε ΚΑ. Επιτρέπει την εκτίµηση πιθανής πνευµονικής

συµφόρησης, ενώ ενδέχεται να αποκαλύψει άλλα πνευµονικά ή θωρακικά αίτια

δύσπνοιας.

Η Α/α θώρακος (σε δύο επίπεδα) είναι χρήσιµη στην ανάδειξη

µεγαλοκαρδίας, πνευµονικής συµφόρησης και πλευριτικής συλλογής, ενώ µπορεί να

αποκαλύψει πνευµονικό νόσηµα ή λοίµωξη που µπορεί να προκαλεί ή να επιδεινώνει

τη δύσπνοια (Πίνακας 13). Με εξαίρεση τη συµφόρηση, τα ευρήµατα είναι

διαγνωστικά για ΚΑ µόνο επί τυπικών συµπτωµάτων και σηµείων. Η µεγαλοκαρδία

µπορεί να απουσιάζει, όχι µόνο στην οξεία, αλλά και στη χρόνια ΚΑ.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Ο εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας για ασθενή µε υποψία ΚΑ περιλαµβάνει γενική

αίµατος (αιµοσφαιρίνη, λευκά αιµοσφαίρια και αιµοπετάλια), ηλεκτρολύτες

πλάσµατος, κρεατινίνη, ρυθµό σπειραµατικής διήθησης (GFR), γλυκόζη, ηπατικά

ένζυµα και γενική ούρων. Πρόσθετες εξετάσεις µπορεί να χρειασθούν ανάλογα µε

την κλινική εικόνα (Πίνακας 14). Σοβαρή παθολογία στο αιµατολογικό προφίλ ή τους

ηλεκτρολύτες είναι ασυνήθης σε ασθενείς µε ήπια – µέτρια ΚΑ που δεν λαµβάνουν

αγωγή, µολονότι ήπια αναιµία, υπονατριαιµία, υπερκαλιαιµία και επηρεασµένη

νεφρική λειτουργία είναι συχνά ευρήµατα, ειδικά σε ασθενείς που λαµβάνουν

διουρητικά ή αΜΕΑ/ARBs/αναστολείς αλδοστερόνης. Ο τακτικός εργαστηριακός

έλεγχος είναι πολύ σηµαντικός κατά την έναρξη, τιτλοποίηση και µακροχρόνια

παρακολούθηση της αγωγής για ΚΑ.

Νατριουρητικά πεπτίδια

Τα επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων στο πλάσµα αποτελούν σηµαντικούς

βιολογικούς δείκτες για τη διάγνωση της ΚΑ και για την αντιµετώπιση ασθενών µε

επιβεβαιωµένη ΧΚΑ. Πολλά δεδοµένα καταδεικνύουν την αξία τους για τη διάγνωση,

τη σταδιοποίηση, τη λήψη αποφάσεων για την εισαγωγή/έξοδο από το νοσοκοµείο

και για την αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου για συµβάµατα. Αντίθετα, τα

διαθέσιµα στοιχεία σχετικά µε τη χρήση τους στην παρακολούθηση και τροποποίηση

της αγωγής δεν είναι εξίσου ισχυρά. Φυσιολογικά επίπεδα σε ασθενή που δεν

λαµβάνει αγωγή έχουν ισχυρή αρνητική προβλεπτική αξία, καθιστώντας απίθανη την

ύπαρξη ΚΑ ως αίτιο των συµπτωµάτων. Αυτό είναι ιδιαίτερα σηµαντικό, ειδικά στην

Page 25: ESC Guidelines HF Part I Greek

25

πρωτοβάθµια περίθαλψη. Υψηλά επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων, παρά τη λήψη

βέλτιστης φαρµακευτικής αγωγής, καταδεικνύουν δυσµενή πρόγνωση.

Το νατριουρητικό πεπτίδιο β-τύπου (BNP) και το πρόδροµο µόριο (NT-

proBNP) έχουν καθιερωθεί ως «εργαλεία» για τη διάγνωση [59] και αντιµετώπιση [60]

της ΚΑ (Εικόνα 1). Αυξάνονται ως ανταπόκριση στην αυξηµένη τοιχωµατική τάση

(wall stress). Δεν υπάρχει σαφές όριο για κανένα από τα δύο πεπτίδια όσον αφορά

στη διάγνωση της ΚΑ στο τµήµα επειγόντων. Λόγω του σχετικά παρατεταµένου

χρόνου ηµιζωής των νατριουρητικών πεπτιδίων, απότοµες αλλαγές στην πίεση

πλήρωσης της ΑΚ µπορεί να µην συνοδεύονται από αντίστοιχη οξεία αύξηση των

επιπέδων των πεπτιδίων. Άλλες καταστάσεις, εκτός της ΚΑ, που συνοδεύονται από

αυξηµένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων είναι: η υπερτροφία της ΑΚ, η

ταχυκαρδία, η υπερφόρτιση της ΔΚ, η µυοκαρδιακή ισχαιµία, η υποξαιµία, η νεφρική

δυσλειτουργία, η προχωρηµένη ηλικία, η κίρρωση του ήπατος, η σήψη και η

λοίµωξη. Η παχυσαρκία και η αγωγή της ΚΑ µπορεί να µειώσουν τα επίπεδα των

πεπτιδίων. Τα νατριουρητικά πεπτίδια είναι επίσης χρήσιµα στην εκτίµηση της

πρόγνωσης πριν την έξοδο από το νοσοκοµείο και της αποτελεσµατικότητας της

αγωγής. [61, 62]

Τροπονίνες

Η τροπονίνη Ι ή Τ θα πρέπει να λαµβάνονται σε ασθενείς µε υποψία ΚΑ, όταν η

κλινική εικόνα είναι συµβατή µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο (ACS). Η αύξηση των

τροπονινών καταδεικνύει νέκρωση µυοκυττάρων και, σε ασθενείς µε ένδειξη,

χρειάζεται ειδικός διαγνωστικός έλεγχος για την ανάγκη επαναγγείωσης. Αύξηση των

τροπονινών µπορεί επίσης να οφείλεται σε µυοκαρδίτιδα. Ήπια αύξηση των

τροπονινών είναι συχνή σε ασθενείς µε σοβαρή ΚΑ ή κατά τη διάρκεια

απορρύθµισης ΧΚΑ, χωρίς στοιχεία µυοκαρδιακής ισχαιµίας λόγω ACS ή άλλης

σοβαρής πάθησης, όπως για παράδειγµα σήψης. Η αύξηση των τροπονινών

αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα σε ασθενείς µε ΚΑ, ειδικά όταν

συνυπάρχει αύξηση των νατριουρητικών πεπτιδίων. [63]

Νευροορµονικοί δείκτες

Η ΚΑ συνοδεύεται από αύξηση και άλλων νευρορµονικών δεικτών (νορεπινεφρίνη,

ρενίνη, αλδοστερόνη, ενδοθηλίνη, βαζοπρεσσίνη). Παρά τη χρησιµότητά τους για

ερευνητικούς λόγους, η εκτίµηση της νευροορµονικής ενεργοποίησης δεν είναι

απαραίτητη για διαγνωστικούς ή προγνωστικούς σκοπούς στην καθηµέρα κλινική

πράξη.

Page 26: ESC Guidelines HF Part I Greek

26

Υπερηχοκαρδιογραφία Ο όρος υπερηχοκαρδιογραφία ενσωµατώνει όλες τις απεικονιστικές τεχνικές για την

καρδιά µε χρήση υπερήχων, συµπεριλαµβανοµένων του παλµικού και συνεχούς

Doppler καθώς και του έγχρωµου και του ιστικού (TDI) Doppler.

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΚΑ ή/και της δυσλειτουργίας του

µυοκαρδίου µε το υπερηχοκαρδιογράφηµα είναι θεµελιώδους σηµασίας, για αυτό θα

πρέπει να εκτελείται όσον το δυνατόν συντοµότερα, άπαξ και τεθεί η υπόνοια της ΚΑ.

Το υπερηχοκαρδιογράφηµα είναι άµεσα προσβάσιµο, ταχύ, µη-επεµβατικό και

ασφαλές, παρέχοντας σηµαντικές πληροφορίες για την ανατοµία (όγκοι, γεωµετρία,

µάζα) της καρδιάς, την κινητικότητα των τοιχωµάτων και τη λειτουργικότητα των

βαλβίδων. Έτσι, µπορεί να καθορισθεί και η υποκείµενη αιτιολογία της ΚΑ. Γενικά, η

διάγνωση της ΚΑ προϋποθέτει την ύπαρξη υπερηχοκαρδιογραφήµατος.

Το κλάσµα εξώθησης (ΚΕ) είναι η συνηθέστερα υπολογιζόµενη παράµετρος

προκειµένου να διακριθούν οι ασθενείς µε συστολική δυσλειτουργία από εκείνους µε

διατηρηµένη συστολική λειτουργία (ΚΕ>45-50%). Το συγκεκριµένο όριο είναι κατά

κάποιο τρόπο αυθαίρετο. Το κλάσµα εξώθησης δεν θα πρέπει να θεωρείται

συνώνυµο µε τους δείκτες συσταλτικότητας του µυοκαρδίου, διότι εξαρτάται

σηµαντικά από τους όγκους, το προφορτίο, το µεταφορτίο, την καρδιακή συχνότητα

και τη φυσιολογική λειτουργία των βαλβίδων. Ο όγκος παλµού µπορεί να διατηρείται

µέσω της διάτασης της ΑΚ και των αυξηµένων όγκων. Στους Πίνακες 15 και 16

φαίνονται οι συνηθέστερες υπερηχογραφικές και Doppler ανωµαλίες στην ΚΑ.

Εκτίµηση της διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας

Η εκτίµηση της διαστολικής λειτουργίας µε βάση το πρότυπο διαστολικής πλήρωσης

της αριστερής κοιλίας (ΑΚ) είναι πολύ σηµαντική για τη διάγνωση ανωµαλιών στη

διαστολική λειτουργία – πλήρωση σε ασθενείς µε ΚΑ. Αυτή µπορεί να συνιστά την

προεξάρχουσα λειτουργική ανωµαλία του µυοκαρδίου, πληρώντας έτσι το τρίτο

απαραίτητο κριτήριο για τη διάγνωση της ΚΑ. Αυτό κυρίως ισχύει για

συµπτωµατικούς ασθενείς µε διατηρηµένο ΚΕ. Μία πρόσφατη αναφορά της

Εταιρείας Καρδιακής Ανεπάρκειας εστιάζεται στην εκτίµηση της διαστολικής

λειτουργίας στην ΚΑΔΚΕ. [64]

Τρεις «συµβατικοί» τύποι παθολογικής πλήρωσης έχουν καθιερωθεί σε ασθενείς

µε φλεβοκοµβικό ρυθµό.

1. Ο τύπος της «παρατεταµένης» χάλασης που χαρακτηρίζεται από µειωµένη

µέγιστη ταχύτητα του κύµατος Ε της διαµιτροειδικής ροής, αντιρροπιστική

αύξηση του «κολπικού» κύµατος Α και επακόλουθη µείωση του λόγου Ε/Α.

Αυτός ο τύπος παρατηρείται στα αρχικά στάδια διαστολικής δυσλειτουργίας,

Page 27: ESC Guidelines HF Part I Greek

27

στους υπερτασικούς και σε φυσιολογικούς ηλικιωµένους, ενώ συνήθως

συνοδεύεται από φυσιολογικές ή χαµηλές πιέσεις πλήρωσης της ΑΚ.

2. Σε ασθενείς µε αυξηµένη πίεση αριστερού κόλπου (µειωµένη ενδοτικότητα

ΑΚ, υπερφόρτιση όγκου, ανεπάρκεια µιτροειδούς) µπορεί να εµφανιστεί ο

τύπος της «περιοριστικής πλήρωσης», µε αύξηση της µέγιστης ταχύτητας του

κύµατος Ε, βραχύ χρόνο επιβράδυνσης (DT) του κύµατος Ε και σηµαντικά

αυξηµένο λόγο Ε/Α.

3. Σε ασθενείς µε ενδιάµεση διαταραχή µεταξύ παρατεταµένης χάλασης και

περιοριστικής πλήρωσης, ο λόγος Ε/Α και ο χρόνος επιβράδυνσης µπορεί να

είναι φυσιολογικοί, οπότε προκύπτει ο τύπος της

«ψευδοφυσιολογικοποίησης». Αυτός ο τύπος διακρίνεται από τη φυσιολογική

πλήρωση µε την ανάλυση άλλων Doppler παραµέτρων, όπως η ροή των

πνευµονικών φλεβών και το ιστικό Doppler στο επίπεδο της µιτροειδούς

βαλβίδας.

Η υπερηχοκαρδιογραφία Doppler επιτρέπει την εκτίµηση της συστολικής πίεσης

της πνευµονικής αρτηρίας. Αυτό είναι εφικτό υπολογίζοντας τη συστολική πίεση της

δεξιάς κοιλίας (ΔΚ) από τη µέγιστη ταχύτητα του πίδακα ανεπάρκειας της

τριγλώχινας βαλβίδας, που υπάρχει στην πλειονότητα των ασθενών. Επίσης,

επιτρέπει µία αδρή εκτίµηση του όγκου παλµού και της καρδιακής παροχής µέσω του

υπολογισµού του ολοκληρώµατος ταχύτητας – χρόνου στο χώρο εξόδου της ΑΚ.

Εκτίµηση της ΚΑΔΚΕ

Η υπερηχοκαρδιογραφία κατέχει κεντρική θέση στη διάγνωση της ΚΑΔΚΕ. Για να

τεθεί η οριστική διάγνωση πρέπει να πληρούνται τρεις συνθήκες:

1. Παρουσία συµπτωµάτων ή/και σηµείων ΧΚΑ

2. Φυσιολογική ή ελαφρώς επηρεασµένη συστολική λειτουργία ΑΚ (ΚΕ≥45-50%)

3. Ευρήµατα διαστολικής δυσλειτουργίας (παθολογική χάλαση ή διαστολική

σκληρία της ΑΚ)

Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα

Συστήνεται σε ασθενείς µε «κακό» ακουστικό παράθυρο (παχύσαρκοι,

διασωληνωµένοι), µε επιπλεγµένη βαλβιδοπάθεια (κυρίως αορτική, µιτροειδής ή

προσθετική βαλβίδα), επί υποψίας ενδοκαρδίτιδας, σε συγγενείς καρδιοπάθειες ή για

τον αποκλεισµό ύπαρξης θρόµβου στο ωτίο του αριστερού κόλπου επί κολπικής

µαρµαρυγής.

Page 28: ESC Guidelines HF Part I Greek

28

Δυναµικό υπερηχοκαρδιογράφηµα

Η δυναµική υπερηχοκαρδιογραφία µε δοβουταµίνη χρησιµοποιείται για να ανιχνευθεί

συστολική δυσλειτουργία λόγω ισχαιµίας και να εκτιµηθεί πιθανή βιωσιµότητα του

µυοκαρδίου σε περιοχές µε σηµαντική υποκινησία ή ακινησία. Επίσης βοηθά στην

αναγνώριση του «απόπληκτου» (hibernation) και του «χειµάζοντος» (stunning)

µυοκαρδίου, αλλά και στην αιτιολογική συσχέτιση των συµπτωµάτων της ΚΑ µε την

υποκείµενη βαλβιδοπάθεια. Ωστόσο, σε ασθενείς µε ΚΑ, η ευαισθησία και η

ειδικότητα της δυναµικής υπερηχοκαρδιογραφίας µειώνεται λόγω της διάτασης της

ΑΚ ή της ύπαρξης αριστερού σικελικού αποκλεισµού (LBBB).

ΠΙΝΑΚΑΣ 15 Υπερηχογραφικοί δείκτες Doppler και πλήρωση ΑΚ

Δείκτης Doppler Τύπος πλήρωσης Κλινική σηµασία

Λόγος Ε/Α Περιοριστικός (>2, βραχύς DT <115 -150ms) Παρατεταµένη χάλαση (<1) Φυσιολογικός (>1)

Υψηλές πιέσεις πλήρωσης Υπερφόρτιση όγκου Φυσιολογικές πιέσεις πλήρωσης Μειωµένη ενδοτικότητα Μη διαγνωστικός λόγω πιθανής ψευδοφυσιολογικοποίησης

E/Ea Αυξηµένος (>15) Μειωµένος (<8) Ενδιάµεσες τιµές (8-15)

Υψηλές πιέσεις πλήρωσης Φυσιολογικές πιέσεις πλήρωσης Μη διαγνωστικός

Διάρκεια Αµιτρ – Απνευµ > 30ms < 30ms

Φυσιολογικές πιέσεις πλήρωσης Υψηλές πιέσεις πλήρωσης

Πνευµονικό κύµα S > κύµα D Χαµηλές πιέσεις πλήρωσης

Vp <45cm/s Παρατεταµένη χάλαση

E / Vp >2.5 <2

Υψηλές πιέσεις πλήρωσης Φυσιολογικές πιέσεις πλήρωσης

Χειρισµός Valsalva Μετατρέπει την ψευδοφυσιολογική πλήρωση σε παθολογικό τύπο

Αποκαλύπτει τις υψηλές πιέσεις πλήρωσης σε ασθενείς µε συστολική και διαστολική δυσλειτουργία

Page 29: ESC Guidelines HF Part I Greek

29

Πρόσθετες µη-επεµβατικές απεικονιστικές εξετάσεις Σε ασθενείς στους οποίους το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφηµα ηρεµίας δεν

δίνει επαρκείς πληροφορίες καθώς και σε αυτούς µε υποψία ΚΑ, περαιτέρω µη

επεµβατικός απεικονιστικός έλεγχος, µε µαγνητική τοµογραφία, αξονική

στεφανιογραφία και ραδιοϊσοτοπικές τεχνικές, µπορεί να απαιτηθεί.

Μαγνητική τοµογραφία καρδιάς

Πρόκειται για µία απεικονιστική τεχνική υψηλής ακρίβειας, αναπαραγώγιµη, µη

επεµβατική, µε πολλαπλές δυνατότητες για την εκτίµηση των όγκων της ΑΚ και της

ΔΚ, τη συνολική λειτουργικότητα, την τµηµατική κινητικότητα, το πάχος των

τοιχωµάτων, τη συστολική πάχυνση, τη µυοκαρδιακή µάζα, την ύπαρξη όγκων, τη

λειτουργικότητα των βαλβίδων, την ύπαρξη συγγενών βλαβών και νοσηµάτων του

περικαρδίου. [65, 66] Έχει καθιερωθεί ως το «χρυσό πρότυπο», από άποψη

διαγνωστικής ακρίβειας και αναπαραγωγιµότητας, για την εκτίµηση των όγκων, της

µάζας και της τµηµατικής κινητικότητας. Η χρήση παραµαγνητικών παραγόντων

αντίθεσης, όπως είναι το γαδολήνιο, προσφέρει πρόσθετες πληροφορίες όσον

αφορά στην ύπαρξη φλεγµονής, διήθησης και ουλής σε ασθενείς µε έµφραγµα,

µυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, µυοκαρδιοπάθεια, διηθητικά νοσήµατα και παθήσεις

παθολογικής εναπόθεσης (storage). Στους περιορισµούς περιλαµβάνεται το κόστος,

η διαθεσιµότητα, η αδυναµία εκτέλεσής της επί ταχυαρρυθµίας, η ύπαρξη

εµφυτευµένης συσκευής και η κακή ανοχή κάποιων ασθενών.

Αξονική στεφανιογραφία

Σε ασθενείς µε ΚΑ, η µη επεµβατική εκτίµηση της στεφανιαίας ανατοµίας µπορεί να

βοηθήσει και να συνδράµει στη λήψη απόφασης για το αν χρειάζεται

στεφανιογραφία. Η αξονική στεφανιογραφία µπορεί να εκτελείται σε ασθενείς µε

χαµηλή ή ενδιάµεση πιθανότητα στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) προ της εκτέλεσης της

εξέτασης και µη διαγνωστική δοκιµασία κόπωσης ή σπινθηρογράφηµα µυοκαρδίου.

[66] Η κατάδειξη αθηρωµατικών βλαβών στην αξονική στεφανιογραφία επιβεβαιώνει

την ύπαρξη νόσου των στεφανιαίων αρτηριών, όχι όµως και ισχαιµίας.

Ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία

Η ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία έχει καθιερωθεί ως σχετικά ακριβής µέθοδος

υπολογισµού του ΚΕ της ΑΚ και συνήθως εκτελείται στο πλαίσιο

σπινθηρογραφήµατος αιµάτωσης του µυοκαρδίου για την ανίχνευση ισχαιµίας ή/και

Page 30: ESC Guidelines HF Part I Greek

30

βιωσιµότητας. Η αξία της όσον αφορά στον υπολογισµό των όγκων ή πιο ειδικών

δεικτών συστολικής ή διαστολικής λειτουργίας είναι περιορισµένη.

Λειτουργικές δοκιµασίες πνευµόνων

Η εκτίµηση της λειτουργίας των πνευµόνων έχει περιορισµένη αξία στη διάγνωση της

ΚΑ. Ωστόσο, αυτές οι δοκιµασίες είναι χρήσιµες για την επιβεβαίωση ή τον

αποκλεισµό ύπαρξης αναπνευστικού νοσήµατος ως αίτιο της δύσπνοιας ή, σε

ασθενείς µε µεικτό πρόβληµα, τη συµβολή του αναπνευστικού στα συµπτώµατα. Η

σπειροµέτρηση ρουτίνας εκτιµά τη βαρύτητα της αποφρακτικής νόσου των

αεραγωγών. Η παρουσία πνευµονικής συµφόρησης µπορεί να επηρεάσει το

αποτέλεσµα της εξέτασης. Τα αέρια αίµατος γενικά είναι φυσιολογικά σε ασθενείς µε

καλά ρυθµισµένη ΧΚΑ. Σε αυτή την περίπτωση, η ανεύρεση χαµηλού κορεσµού του

αρτηριακού αίµατος σε οξυγόνο θα πρέπει να εγείρει υπόνοια διαφορετικής

διάγνωσης.

Δοκιµασία κόπωσης και λοιπές λειτουργικές δοκιµασίες

Η δοκιµασία κόπωσης είναι χρήσιµη για την αντικειµενική εκτίµηση της ανοχής στην

άσκηση και της εµφάνισης συµπτωµάτων κατά την κόπωση, όπως δύσπνοιας ή

εύκολης κόπωσης. Η 6-λεπτη δοκιµασία βάδισης αποτελεί µία απλή,

αναπαραγώγιµη, ευρέως διαθέσιµο «εργαλείο» για την εκτίµηση της υποµέγιστης

λειτουργικής ικανότητας και της ανταπόκρισης σε κάποια θεραπευτική παρέµβαση.

Φυσιολογική µέγιστη δοκιµασία κόπωσης αποκλείει τη διάγνωση της συµπτωµατικής

ΚΑ. Μπορεί να χρησιµοποιηθεί είτε εργοµετρικό ποδήλατο είτε κυλιόµενος τάπητας

σε συνδυασµό µε τροποποιηµένο πρωτόκολλο για ΚΑ, µε βραδεία αύξηση του έργου

φόρτισης. Η εκτέλεση καρδιοαναπνευστικής δοκιµασίας µε ανάλυση της ανταλλαγής

αερίων είναι προτιµότερη, διότι παρέχει αναπαραγώγιµη εκτίµηση του περιορισµού

προς άσκηση καθώς και δυνατότητα διάκρισης της καρδιακής από την

αναπνευστικής αιτιολογίας δύσπνοια, µε ταυτόχρονη εκτίµηση της αναπνευστικής

επάρκειας, ενώ παρέχει σηµαντικές προγνωστικές πληροφορίες. Η µέγιστη

κατανάλωση οξυγόνου (peak VO2) και ο αναερόβιος ουδός αποτελούν χρήσιµους

δείκτες της λειτουργικής ικανότητας του ασθενούς. Η peak VO2 και η κλίση της

καµπύλης VE/VCO2 (απόκριση αερισµού στην κόπωση) είναι εξαιρετικά σηµαντικές

για την πρόγνωση. Ο λόγος ανταλλαγής των αερίων στη µέγιστη κόπωση είναι

σηµαντικός δείκτης του επιτευχθέντος αναερόβιου µεταβολισµού. Η συσχέτιση της

ικανότητας για άσκηση, του ΚΕ και των περισσότερων αιµοδυναµικών παραµέτρων

σε ηρεµία δεν είναι ικανοποιητική.

Page 31: ESC Guidelines HF Part I Greek

31

Περιπατητική καταγραφή ΗΚΓ (Holter ρυθµού)

Είναι ιδιαίτερα χρήσιµο για την εκτίµηση ασθενών µε συµπτώµατα ενδεικτικά

αρρυθµίας (π.χ. αίσθηµα παλµών ή συγκοπή) αλλά και για την παρακολούθηση της

καρδιακής συχνότητας σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή. Μπορεί να ανιχνεύσει και

να ποσοτικοποιήσει τη φύση, τη συχνότητα και τη διάρκεια υπερκοιλιακών και

κοιλιακών αρρυθµιών, αλλά και να αποκαλύψει επεισόδια «σιωπηλής» ισχαιµίας,

που ενδέχεται να προκαλούν ή να επιδεινώνουν τα συµπτώµατα της ΚΑ. Επεισόδια

συµπτωµατικής, µη εµµένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι συχνά σε ασθενείς µε

ΚΑ και σχετίζονται µε δυσµενή πρόγνωση.

Καρδιακός καθετηριασµός Ο καρδιακός καθετηριασµός δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας για τη διάγνωση και

αντιµετώπιση ασθενών µε ΚΑ. Η επεµβατική διερεύνηση συχνά ενδείκνυται για τον

καθορισµό της αιτιολογίας, για τη λήψη προγνωστικών πληροφοριών και για την

πιθανότητα επαναγγείωσης.

Στεφανιογραφία

Η στεφανιογραφία ενδείκνυται σε ασθενείς µε ιστορικό στηθάγχης προσπαθείας ή µε

πιθανή ισχαιµική δυσλειτουργία της ΑΚ, σε ανανήψαντες από αιφνίδιο καρδιακό

θάνατο, σε εκείνους µε πολλούς – ισχυρούς παράγοντες κινδύνου για ΣΝ, ενώ

µπορεί να απαιτείται επείγουσα εκτέλεσή της σε ασθενείς µε σοβαρή ΚΑ

(καρδιογενής καταπληξία – σοβαρό πνευµονικό οίδηµα) και σε εκείνους που δεν

ανταποκρίνονται επαρκώς στη θεραπεία. Στεφανιογραφία και αριστερή κοιλιογραφία

επίσης ενδείκνυται σε ασθενείς µε ανθεκτική ΚΑ αγνώστου αιτιολογίας καθώς και σε

εκείνους µε σοβαρή ανεπάρκεια µιτροειδούς βαλβίδας ή µε σοβαρή νόσο της

αορτικής βαλβίδας που ενδέχεται να είναι χειρουργικά διορθώσιµες.

Δεξιός καρδιακός καθετηριασµός

Ο δεξιός καρδιακός καθετηριασµός παρέχει χρήσιµες αιµοδυναµικές πληροφορίες

σχετικά µε τις πιέσεις πλήρωσης, τις αγγειακές αντιστάσεις και την καρδιακή παροχή.

Η συµβολή του στη διάγνωση της ΚΑ, στην καληµέρα κλινική πράξη, είναι

περιορισµένη. Αποτελεί τη βάση για την ταξινόµηση κατά Forrester και αποτελεί την

πιο ακριβή µέθοδο για την αιµοδυναµική εκτίµηση ασθενών που δεν ανταποκρίνονται

στην αγωγή, πριν από µεταµόσχευση καρδιάς ή για ερευνητικούς σκοπούς, κυρίως

κατά την εκτίµηση θεραπευτικών παρεµβάσεων.

Page 32: ESC Guidelines HF Part I Greek

32

Η παρακολούθηση των αιµοδυναµικών παραµέτρων µέσω καθετήρα στην

πνευµονική αρτηρία µπορεί να χρειασθεί σε νοσηλευόµενους ασθενείς µε καρδιογενή

ή µη-καρδιογενή καταπληξία ή για την εκτίµηση της θεραπείας σε ασθενείς µε

σοβαρή ΚΑ που ανθίσταται στην αγωγή. Παραταύτα, η χρήση του καθετήρα της

πνευµονικής αρτηρίας δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την πρόγνωση.

Ενδοµυοκαρδιακή βιοψία

Ειδικές µυοκαρδιακές διαταραχές µπορούν να διαγνωσθούν µε ενδοµυοκαρδιακή

βιοψία. Οι κλινικές αποφάσεις θα πρέπει πάντα να βασίζονται στις διαθέσιµες

µελέτες ασθενών – µαρτύρων και τις οδηγίες που εκδίδονται από τις οµάδες ειδικών.

Μία πρόσφατη δηµοσίευση των AHA/ACC/ESC σχετικά µε τις ενδείξεις της

ενδοµυοκαρδιακής βιοψίας, συστήνει ότι η συγκεκριµένη εξέταση ενδείκνυται σε

ασθενείς µε οξεία ή κεραυνοβόλο ΚΑ αγνώστου αιτιολογίας, που παρουσίασε ταχεία

απορρύθµιση µε κοιλιακές αρρυθµίες ή/και κολποκοιλιακό (ΚΚ) αποκλεισµό ή σε

ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συµβατική θεραπεία της ΚΑ. Μπορεί επίσης

να χρειασθεί σε ασθενείς µε ΧΚΑ µε υποψία διηθητικού νοσήµατος, όπως είναι η

αµυλοείδωση, η σαρκοείδωση και η αιµοχρωµάτωση, καθώς και µε ηωσινοφιλική

µυοκαρδίτιδα και η περιοριστική µυοκαρδιοπάθεια αγνώστου αιτιολογίας.

Πρόγνωση Ο καθορισµός της πρόγνωσης στην ΚΑ είναι σύµπλοκος. Η διαφορετική αιτιολογία, η

ηλικία, η συχνή ύπαρξη συνοδών νοσηµάτων, οι διαφορές στην εξέλιξη και την τελική

έκβαση της νόσου (αιφνίδιος θάνατος έναντι προοδευτικής επιδείνωσης της ΚΑ µέχρι

θανατηφόρου ανεπάρκειας αντλίας) είναι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν

υπόψη. Η επίπτωση στην πρόγνωση των ειδικών θεραπειών της ΚΑ για κάθε ασθενή

είναι συχνά δύσκολο να εκτιµηθεί. Οι πιο σηµαντικοί προγνωστικοί παράγοντες

αναφέρονται στον Πίνακα 17.

Page 33: ESC Guidelines HF Part I Greek

33

Πίνακας 17 Δυσµενείς προγνωστικοί παράγοντες στην ΚΑ Δηµογραφικοί Κλινικοί Ηλεκτροφυσιολογικοί Λειτουργικοί Εργαστηριακοί Απεικονιστικοί

Προχωρηµένη

ηλικία

Υπόταση Ταχυκαρδία

Κύµατα Q

Μειωµένο

έργο, χαµηλό

VO2

Σηµαντική αύξηση

του BNP / NT-

proBNP

Χαµηλό ΚΕΑΚ

Ισχαιµική

αιτιολογία

Κλάση ΝΥΗΑ ΙΙΙ-

ΙV

Ευρύ QRS Υπονατριαιµία

Ανάνηψη από

αιφνίδιο θάνατο

Προηγούµενη

νοσηλεία για ΚΑ

Υπερτροφία ΑΚ

Σύµπλοκες κοιλιακές

αρρυθµίες

Αύξηση

τροπονινών,

βιολογικών

δεικτών και

νευροορµονική

ενεργοποίηση

Πτωχή

συµµόρφωση

Ταχυκαρδία Χαµηλή µεταβλητότητα

της καρδιακής

συχνότητας

Μικρή

απόσταση στην

6-λεπτη βάδιση

Αύξηση Crea / BUN Αυξηµένοι όγκοι

ΑΚ

Νεφρική

δυσλειτουργία

Υγροί ρόγχοι

Κολπική µαρµαρυγή

Μεγάλη κλίση VE/VCO2

Αύξηση χολερυθρίνης / Αναιµία

Χαµηλός καρδιακός δείκτης

Διαβήτης Στένωση αορτής Εναλλαγή κύµατος Τ

Περιοδική

αναπνοή

Αύξηση ουρικού οξέος

Υψηλές πιέσεις πλήρωσης ΑΚ

Αναιµία Χαµηλό δείκτη

µάζας σώµατος

Περιοριστικό

πρότυπο

διαµιτροειδικής

ροής, πνευµονική

υπέρταση

ΧΑΠ Διαταραχές

αναπνοής στον

ύπνο

Επηρεασµένη

λειτουργικότητα

ΔΚ

Κατάθλιψη

Με έντονη γραφή (bold) είναι οι ισχυρότεροι παράγοντες

Page 34: ESC Guidelines HF Part I Greek

34

ΠΙΝΑΚΑΣ 18 Σηµαντικά θέµατα για την εκπαίδευση των ασθενών µε τα ανάλογα µέτρα και

συµπεριφορές για την αντιµετώπιση της πάθησής τους από τους ιδίους Θέµατα προς εκπαίδευση Δεξιότητες και συµπεριφορές

Ορισµός και αιτιολογία ΚΑ Κατανόηση της αιτίας της ΚΑ και του µηχανισµού πρόκλησης των συµπτωµάτων

Συµπτώµατα και σηµεία ΚΑ Παρακολούθηση και αναγνώριση των συµπτωµάτων και σηµείων

Καθηµερινό ζύγισµα και ανησυχία επί απότοµης πρόσληψης βάρους

Να γνωρίζουν πώς και πότε πρέπει να επικοινωνήσουν µε το γιατρό τους

Να µπορούν να τροποποιούν τη δόση των διουρητικών ανάλογα µε την περίπτωση

Φαρµακολογική θεραπεία Κατανόηση των ενδείξεων, της δοσολογίας και των δράσεων των χορηγούµενων

φαρµάκων

Κατανόηση και αναγνώριση πιθανής παρενέργειας

Τροποποίηση παραγόντων

κινδύνου

Κατανόηση της σηµασίας της διακοπής του καπνίσµατος

Ρύθµιση αρτηριακής πίεσης στους υπερτασικούς

Ρύθµιση σακχάρου στους διαβητικούς

Διατήρηση φυσιολογικού σωµατικού βάρους

Διαιτητικές συστάσεις Αποφυγή άλατος

Αποφυγή µεγάλης ποσότητας προσλαµβανόµενων υγρών

Περιορισµένη κατανάλωση αλκοόλ

Παρακολούθηση και αποφυγή υποθρεψίας

Συστάσεις για άσκηση

Καθησυχασµός και ανάληψη πρωτοβουλίας για άσκηση

Κατανόηση των ευεργετικών αποτελεσµάτων της άσκησης

Τακτική εκτέλεση προγράµµατος σωµατικής άσκησης

Σεξουαλική δραστηριότητα Καθησυχασµός για τη δυνατότητα φυσιολογικής σεξουαλικής δραστηριότητας και

συζήτηση των πιθανών διαταραχών µε το γιατρό

Κατανόηση ειδικών σεξουαλικών διαταραχών και στρατηγικών αντιµετώπισης

Ανοσοποίηση Εµβολιασµός για ειδικές λοιµώξεις, όπως γρίπης και πνευµονιοκόκκου

Διαταραχές αναπνοής στον ύπνο

Συντηρητικά µέτρα, όπως διακοπή καπνίσµατος, µείωση σωµατικού βάρους,

αποφυγή αλκοόλ

Ενηµέρωση για τις ειδικές θεραπείες

Συµµόρφωση Κατανόηση της σηµασίας πιστής εφαρµογής της θεραπευτικής στρατηγικής

Ψυχοκοινωνικά ζητήµατα

Η κατάθλιψη και οι γνωσιακές διαταραχές είναι συχνές σε ασθενείς µε ΚΑ, ενώ

ιδιαίτερα σηµαντική είναι η κοινωνική επανένταξη και υποστήριξη

Ενηµέρωση για τις ειδικές θεραπείες

Πρόγνωση Κατανόηση σηµαντικών προγνωστικών παραγόντων και λήψη ρεαλιστικών

αποφάσεων

Ψυχοκοινωνική υποστήριξη εάν κριθεί αναγκαία

Page 35: ESC Guidelines HF Part I Greek

35

Εικόνα 2 Αλγόριθµος θεραπευτικής αντιµετώπισης ασθενών µε συµπτωµατική ΚΑ και µειωµένο ΚΕ.

Συµπτωµατική ΚΑ + Μειωµένο ΚΕ

Διουρητικό + αΜΕΑ (ή ARB) Τιτλοποίηση µέχρι κλινικής σταθεροποίησης

β-αναστολέας

Παραµονή συµπτωµάτων και σηµείων

ΝΑΙ ΟΧΙ

Προσθήκη ανταγωνιστή αλδοστερόνης ή ARB

Παραµονή συµπτωµάτων

ΝΑΙ ΝΑΙ

ΝΑΙ

ΟΧΙ ΟΧΙ

ΟΧΙ

QRS > 120ms ? ΚΕΑΚ < 35% ?

Σκεφτείτε: CRT-P ή CRT-D

Σκεφτείτε: διγοξίνη, υδραλαζίνη/νιτρώδες, LVAD, µεταµόσχευση

Σκεφτείτε: ICD

Δεν χρειάζεται περαιτέρω αντιµετώπιση

Ερευνήστε για Συνοδά Νοσήµατα και Επιβαρυντικούς Παράγοντες Μη-καρδιαγγειακοί Αναιµία Πνευµονοπάθεια Νεφρική δυσλειτουργία Θυρεοειδοπάθεια Διαβήτης Καρδιαγγειακοί Ισχαιµία / ΣΝ Υπέρταση Βαλβιδοπάθεια Διαστολική δυσλειτουργία Κολπική µαρµαρυγή Κοιλιακή αρρυθµία Βραδυκαρδία

Page 36: ESC Guidelines HF Part I Greek

36

Μη-φαρµακολογική αντιµετώπιση

Θεραπευτικά µέτρα από τον ίδιο τον ασθενή

Η λήψη θεραπευτικών αποφάσεων από τον ίδιο τον ασθενή αποτελεί

αναπόσπαστο τµήµα της αντιµετώπισης της ΚΑ και µπορεί να επηρεάσει

σηµαντικά τη συµπτωµατολογία, τη λειτουργική ικανότητα, τη νοσηρότητα και

την πρόγνωση. Αυτή η στρατηγική περιλαµβάνει όλες εκείνες τις ενέργειες

που αποβλέπουν στη διατήρηση καλής λειτουργικής κατάστασης, κλινικής

σταθερότητας και πρώιµης ανίχνευσης πιθανής απορρύθµισης. [68]

Τα σηµαντικά µέτρα και οι συµπεριφορές που µπορούν να υιοθετηθούν από

τον ίδιο τον ασθενή, παρουσιάζονται στον Πίνακα 18.

Συστήνεται όλοι οι γιατροί να παρέχουν ενδελεχή ενηµέρωση και εκπαίδευση

στους ασθενείς µε ΚΑ.

Η ιστοσελίδα heartfailurematters.org αποτελεί ένα διαδικτυακό εργαλείο της

Εταιρείας Καρδιακής Ανεπάρκειας της ESC, το οποίο επιτρέπει στους

ασθενείς, τις οικογένειες τους και τους φορείς υγείας να συλλέγουν χρήσιµες,

πρακτικές πληροφορίες κατά τρόπο φιλικό για το χρήστη.

Η αντιµετώπιση που περιγράφεται στη συνέχεια αφορά ασθενείς µε

συµπτωµατική ΚΑ. Οι συστάσεις στην πλειονότητά τους αφορούν τη γνώµη των

ειδικών, αφού τα επιβεβαιωµένα δεδοµένα δεν είναι επαρκή.

Συµµόρφωση στη θεραπεία

Σηµείο – κλειδί

Η καλή συµµόρφωση στη θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι µειώνει τη νοσηρότητα και τη

θνησιµότητα, ενώ βελτιώνει τη λειτουργική κατάσταση. [69] Σύµφωνα µε τη

βιβλιογραφία, µόνο 20-60% των ασθενών µε ΚΑ έχει καλή συµµόρφωση στη

φαρµακολογική και µη θεραπεία. [70-71] Δεδοµένα από τη European Heart Failure

Survey καταδεικνύουν ότι σηµαντικό ποσοστό ασθενών είτε δεν κατάλαβε είτε ξέχασε

τις συστάσεις σχετικά µε την αγωγή ή τη δίαιτα. [72]

Η στενή σχέση ανάµεσα στο ιατρικό / παραϊατρικό προσωπικό και τον ασθενή

καθώς και η επαρκής κοινωνική υποστήριξη µέσω ενός οργανωµένου

ενεργού κοινωνικού δικτύου έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη συµµόρφωση

στη θεραπεία. Επίσης συστήνεται η οικογένεια του ασθενούς να συµµετέχει

Page 37: ESC Guidelines HF Part I Greek

37

σε προγράµµατα εκπαίδευσης και στη λήψη αποφάσεων σχετικά µε τη

συνολική αντιµετώπισή του. [73]

Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν λεπτοµερώς τα σχετικά µε τη

φαρµακευτική τους αγωγή, κυρίως ότι αφορά στη δράση των φαρµάκων, τις

παρενέργειες, τη δοσολογία και την ανάγκη τιτλοποίησης. Αυτό ίσως να είναι

δύσκολο σε ασθενείς µε γνωσιακές διαταραχές. [74]

Οι ασθενείς πρέπει να ενηµερώνονται για πιθανή καθυστέρηση στην

εµφάνιση των ευεργετικών αποτελεσµάτων της αγωγής και δεν θα πρέπει να

τρέφουν µη ρεαλιστικές προσδοκίες για την αρχική ανταπόκριση στην αγωγή.

Πρέπει επίσης να ενηµερωθούν ότι οι παρενέργειες συνήθως είναι παροδικές,

ενώ µπορεί να χρειασθεί µεγάλο χρονικό διάστηµα για την αύξηση της

δοσολογίας, έως ότου απολάβουν τα οφέλη από τη µέγιστη ανεκτή δόση.

Παρεµβάσεις για τη βελτίωση της συµµόρφωσης συστήνονται και θα πρέπει

να εξατοµικεύονται από τον κάθε γιατρό.

Κατηγορία ένδειξης Ι, επίπεδο απόδειξης C

Αναγνώριση συµπτωµάτων

Τα συµπτώµατα απορρύθµισης της ΚΑ µπορούν να ποικίλουν σηµαντικά. [75, 76] Οι

ασθενείς και οι γιατροί θα πρέπει να αναγνωρίζουν έγκαιρα τα συµπτώµατα της

απορρύθµισης και να λαµβάνουν τα αντίστοιχα µέτρα, όπως αύξηση της δόσης των

διουρητικών και άµεση επικοινωνία µε το θεράποντα ιατρό.

Τροποποίηση της δόσης των διουρητικών ανάλογα µε τα συµπτώµατα και το

ισοζύγιο υγρών θα πρέπει να συστήνεται, εντός προκαθορισµένων ορίων και

αφού έχουν δοθεί σαφείς οδηγίες.

Κατηγορία ένδειξης Ι, επίπεδο απόδειξης C

Παρακολούθηση σωµατικού βάρους

Η απότοµη αύξηση του σωµατικού βάρους συχνά οφείλεται σε απορρύθµιση της ΚΑ,

µε συνοδό κατακράτηση υγρών. [76] Ωστόσο, οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν

ότι απορρύθµιση µπορεί να επέλθει και χωρίς πρόσληψη βάρους. [77]

Οι ασθενείς πρέπει να ζυγίζονται τακτικά, προτιµότερο ως ρουτίνα σε

καθηµερινή βάση. Σε περίπτωση αδικαιολόγητης αύξησης βάρους >2kg σε 3

ηµέρες, οι ασθενείς πρέπει να αυξήσουν τη δόση των διουρητικών και να

επικοινωνήσουν άµεσα µε το θεράποντα ιατρό. Ο ασθενής θα πρέπει να έχει

ενηµερωθεί για τον κίνδυνο «αφυδάτωσης» µετά από υπερδοσολογία

διουρητικών.

Κατηγορία ένδειξης Ι, επίπεδο απόδειξης C

Page 38: ESC Guidelines HF Part I Greek

38

Διατροφικές οδηγίες

Πρόσληψη άλατος

Ο περιορισµός στη διαιτητική πρόσληψη άλατος συστήνεται στη συµπτωµατική ΚΑ

για την αποφυγή κατακράτησης υγρών. Μολονότι δεν υπάρχουν ειδικές

κατευθυντήριες οδηγίες, η υπερβολική πρόσληψη αλατιού θα πρέπει να

αποφεύγεται. Οι ασθενείς πρέπει να ενηµερώνονται για την περιεκτικότητα των

τροφών σε αλάτι.

Κατηγορία ένδειξης IIa, επίπεδο απόδειξης C

Πρόσληψη υγρών

Περιορισµός στην πρόσληψη υγρών στα 1.5-2 L/ηµέρα µπορεί να χρειασθεί σε

ασθενείς µε σοβαρά συµπτώµατα ΚΑ, ειδικά επί υπονατριαιµίας. Ο περιορισµός των

υγρών σε όλους τους ασθενείς µε ήπια ή µέτρια ΚΑ δεν έχει αποδειχθεί ότι

προσφέρει κλινικό όφελος. [78]

Κατηγορία ένδειξης IIb, επίπεδο απόδειξης C

Αλκοόλ

Το αλκοόλ µπορεί να έχει αρνητική ινότροπη δράση, ενώ ενδέχεται να προκαλέσει

αύξηση της αρτηριακής πίεσης και αρρυθµίες. Η εκσεσηµασµένη χρήση µπορεί να

καταστεί ιδιαίτερα επιβλαβής.

Η πρόσληψη αλκοόλ θα πρεπει να περιοριστεί στα 10-20 gr / ηµέρα (1-2

ποτήρια κρασί ηµερησίως).

Κατηγορία ένδειξης IIa, επίπεδο απόδειξης C

Οι ασθενείς µε υποψία αλκοολικής µυοκαρδιοπάθειας θα πρέπει να απέχουν

πλήρως από το αλκοόλ. [79]

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης C

Απώλεια βάρους

Η απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς [ δείκτης µάζας σώµατος (BMI) >

30kg/m2 ] µε ΚΑ θα πρέπει να συστήνεται προκειµένου να προληφθεί η επιδείνωση

της ΚΑ, να µειωθούν τα συµπτώµατα και να βελτιωθεί η λειτουργική τους κατάσταση.

Κατηγορία ένδειξης IIa, επίπεδο απόδειξης C

Σε ασθενείς µε µέτρια προς σοβαρή ΚΑ, η απώλεια βάρους δεν πρέπει να συνιστάται

ως ρουτίνα, διότι η ανορεξία και η ακούσια απώλεια βάρους αποτελούν συχνό

πρόβληµα σε αυτούς τους ασθενείς.

Page 39: ESC Guidelines HF Part I Greek

39

Ακούσια απώλεια βάρους

Η κλινική ή υποκλινική υποθρεψία είναι συχνή σε ασθενείς µε σοβαρή ΚΑ. Η

παθοφυσιολογία της καχεξίας στην ΚΑ είναι σύµπλοκη και όχι πλήρως κατανοητή,

ωστόσο, ο διαταγµένος µεταβολισµός, η ανεπαρκής πρόσληψη τροφής, η µειωµένη

πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, η συµφόρηση του εντέρου και η φλεγµονή

αποτελούν ορισµένους σηµαντικούς παράγοντες. Η καρδιακή καχεξία συνιστά

σηµαντικό δυσµενή προγνωστικό παράγοντα [80]

Ως καχεκτικός ορίζεται ο ασθενής µε απώλεια βάρους κατά τη διάρκεια των

τελευταίων 6 µηνών > 6% του προηγουµένου σταθερού σωµατικού βάρους

χωρίς ενδείξεις κατακράτησης υγρών. [81] Η διατροφή του ασθενούς πρέπει

να εκτιµηθεί πολύ προσεκτικά.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης C

Κάπνισµα

Το κάπνισµα αποτελεί καθιερωµένο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά νοήµατα.

Δεν υπάρχουν προοπτικές µελέτες για να εκτιµηθεί η επίδραση της διακοπής του

καπνίσµατος σε ασθενείς µε ΚΑ. Μελέτες παρατήρησης υποστηρίζουν ότι η διακοπή

του καπνίσµατος σχετίζεται µε µειωµένη νοσηρότητα και θνητότητα. [82, 83]

Συστήνεται οι ασθενείς να λαµβάνουν κάθε δυνατή υποστήριξη και κίνητρο

για τη διακοπή του καπνίσµατος.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης C

Ανοσοποίηση

Ο εµβολιασµός έναντι του πνευµονιοκόκκου και ο ετήσιος αντιγριππικός

εµβολιασµός πρέπει να εκτελείται σε ασθενείς µε συµπτωµατική ΚΑ, που δεν έχουν

αντένδειξη. [84]

Φυσική δραστηριότητα και άσκηση

Η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας είναι συχνή σε ασθενείς µε συµπτωµατική ΚΑ και

συµβάλλει στην εξέλιξή της. [85] Η τακτική, αρχικά υπό επίβλεψη, άσκηση

«αντίστασης» ή «αντοχής», βελτιώνει τον έλεγχο του αυτονόµου νευρικού

συστήµατος – αυξάνει τον τόνο του παρασυµπαθητικού και µειώνει τη δραστηριότητα

του συµπαθητικού – αυξάνει τη µυϊκή ισχύ, έχει αγγειοδιασταλτική δράση και

βελτιώνει την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, µειώνοντας παράλληλα το οξειδωτικό

stress. Πολλές συστηµατικές ανασκοπήσεις και µεταναλύσεις µικρών µελετών έχουν

δείξει ότι η βελτίωση της φυσικής κατάστασης µε την άσκηση µειώνει τη θνησιµότητα

και τις εισαγωγές σε σχέση µόνο µε τη συµβατική θεραπεία, ενώ παράλληλα

Page 40: ESC Guidelines HF Part I Greek

40

βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση και την ποιότητα ζωής. [86-90] Τα ειδικά

προγράµµατα καρδιακής αποκατάστασης (rehabilitation) µετά από κάποιο

καρδιαγγειακό σύµβαµα ή επεισόδιο απορρύθµισης συνιστούν αποτελεσµατική

θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς µε ΚΑ.

Η τακτική, µετρίου βαθµού καθηµερινή φυσική δραστηριότητα συστήνεται για

όλους τους ασθενείς µε ΚΑ

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης Β

Η άσκηση συστήνεται, εφόσον είναι εφικτό, σε όλους τους ασθενείς µε

σταθερή χρόνια ΚΑ. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να περιορίζουν την άσκηση

σε συγκεκριµένη υποοµάδα ασθενών µε ΚΑ (αιτιολογία, NYHA κατηγορία,

KEAK ή φαρµακευτική αγωγή). Τα προγράµµατα άσκησης φαίνεται να έχουν

τα ίδια αποτελέσµατα είτε εκτελούνται στο νοσοκοµείο είτε κατ’ οίκον.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης Α

Σεξουαλική δραστηριότητα

Οι σεξουαλικές διαταραχές που οφείλονται σε καρδιαγγειακά αίτια, στη φαρµακευτική

αγωγή (β-αναστολείς), ή σε ψυχολογικούς παράγοντες, όπως εύκολη κόπωση ή

κατάθλιψη, είναι συχνές σε ασθενείς µε ΚΑ. Περιορισµένα είναι τα δεδοµένα σχετικά

µε την επίδραση της σεξουαλικής δραστηριότητας στην κλινική εικόνα ασθενών µε

ήπια ή µέτρια συµπτωµατολογία. Ένας µικρός κίνδυνος απορρύθµισης λόγω

σεξουαλικής δραστηριότητας έχει αναφερθεί σε ασθενείς κατηγορίας NYHA III – IV.

Συµπτώµατα από το καρδιαγγειακό, όπως δύσπνοια, αίσθηµα παλµών ή στηθάγχη,

κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής πράξης σπανίως εµφανίζονται σε ασθενείς που δεν

έχουν ανάλογα συµπτώµατα σε µετρίου βαθµού άσκηση. [91]

Στους ασθενείς µπορεί να συστηθεί η προληπτική χρήση υπογλώσσιων

νιτρωδών για την αποφυγή πιθανής δύσπνοιας ή στηθάγχης κατά τη διάρκεια της

σεξουαλικής πράξης.

Οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE5) (π.χ. σιλδεναφίλη) µειώνουν

την πίεση στην πνευµονική κυκλοφορία, αλλά επί του παρόντος δεν έχουν

λάβει ένδειξη για ασθενείς µε ΚΑ. Αντενδείκνυνται σε ασθενείς που

λαµβάνουν νιτρώδη.

Κατηγορία ένδειξης IIΙ, επίπεδο απόδειξης Β

Εξατοµικευµένες συµβουλές θα πρέπει να δίνονται τόσο στους άνδρες όσο

και στις γυναίκες ασθενείς καθώς και στους ερωτικούς τους συντρόφους.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης C

Page 41: ESC Guidelines HF Part I Greek

41

Εγκυµοσύνη και αντισύλληψη

Η εγκυµοσύνη µπορεί να οδηγήσει σε απορρύθµιση της ΚΑ λόγω της

αύξησης του όγκου του αίµατος και της καρδιακής παροχής, καθώς και της

σηµαντικής αύξησης των εξωαγγειακών υγρών. Πρέπει επίσης να τονιστεί ότι

πολλά από τα φάρµακα που χορηγούνται στην ΚΑ αντενδείκνυνται κατά την

κύηση.

Οι κίνδυνοι που συνοδεύουν την κύηση θεωρούνται σηµαντικότεροι από

εκείνους της αντισύλληψης. Συστήνεται οι γυναίκες µε ΚΑ να συζητούν µε το

θεράποντα ιατρό τους πιθανούς κινδύνους της αντισύλληψης και της

προγραµµατισµένης κύησης προκειµένου να λαµβάνεται η πιο ορθολογική

απόφαση.

Ταξίδια

Τα µεγάλα υψόµετρα (>1500 m) και τα ταξίδια σε προορισµούς µε υψηλές

θερµοκρασίες και έντονη υγρασία πρέπει να αποφεύγονται από ασθενείς µε

συµπτωµατική ΚΑ. Ο ασθενής θα πρέπει να συζητά µε τους θεράποντες ιατρούς για

τα προγραµµατισµένα ταξίδια του. Ως γενικός κανόνας, τα ταξίδια µε αεροπλάνο

προτιµώνται από τα πολύωρα ταξίδια µε άλλα µεταφορικά µέσα.

Διαταραχές ύπνου

Οι ασθενείς µε συµπτωµατική ΚΑ συχνά εµφανίζουν διαταραχές αναπνοής στον

ύπνο (κεντρικό ή αποφρακτικό υπνοαπνοϊκό σύνδροµο). Αυτές οι διαταραχές µπορεί

να σχετίζονται µε αυξηµένη νοσηρότητα και θνησιµότητα. [92]

Η απώλεια βάρους σε σηµαντικά υπέρβαρους ασθενείς, η διακοπή του

καπνίσµατος και η αποχή από το αλκοόλ µπορεί να µειώσει τους κινδύνους

και συστήνεται.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης C

Η θεραπεία µε συσκευή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP) µπορεί

να χρειασθεί σε ασθενείς µε αποφρακτικό σύνδροµο, που έχει τεκµηριωθεί µε

πολυκαταγραφική µελέτη ύπνου. [93]

Κατηγορία ένδειξης IIa, επίπεδο απόδειξης C

Κατάθλιψη και διαταραχές συναισθήµατος

Ο επιπολασµός της κλινικά σηµαντικής κατάθλιψης προσεγγίζει ακόµα και το 20%

των ασθενών µε ΚΑ, ενώ µπορεί να είναι ακόµα υψηλότερος εάν οι ασθενείς

ελεγχθούν µε πιο ευαίσθητες διαγνωστικές µεθόδους ή σε ασθενείς µε πιο

Page 42: ESC Guidelines HF Part I Greek

42

προχωρηµένη ΚΑ. Η κατάθλιψη σχετίζεται µε αυξηµένη νοσηρότητα και θνησιµότητα.

[94]

Περιορισµένα είναι τα διαθέσιµα δεδοµένα σχετικά µε τις µεθόδους εκτίµησης

και παρακολούθησης των ασθενών µε ΚΑ και κατάθλιψη, καθώς και για την

αποτελεσµατικότητα της φαρµακευτικής θεραπείας και της ψυχοθεραπείας σε

αυτούς τους ασθενείς. Παραταύτα, ο έλεγχος για κατάθλιψη και η χορήγηση

αγωγής συστήνεται για ασθενείς µε ενδεικτικά συµπτώµατα.

Κατηγορία ένδειξης IIa, επίπεδο απόδειξης C

Πρόγνωση

Μολονότι η συζήτηση σχετικά µε την πρόγνωση αποτελεί συχνά «πρόκληση», είναι

σηµαντικό οι ασθενείς να κατανοήσουν τους σηµαντικούς προγνωστικούς

παράγοντες. Η σηµαντική επίδραση της κατάλληλης αγωγής στην πρόγνωση, ίσως

αποτελέσει πρόσθετο κίνητρο για τον ασθενή στη βέλτιστη συµµόρφωσή του στην

όλη θεραπευτική αντιµετώπιση. Μία «ανοιχτή» συζήτηση µε την οικογένεια του

ασθενούς µπορεί να βοηθήσει στη λήψη ρεαλιστικών και ορθολογικών αποφάσεων

όσον αφορά στη θεραπεία και στα µελλοντικά σχέδια.

Φαρµακολογική θεραπεία Στόχοι στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας Οι στόχοι στη διάγνωση και θεραπευτική αντιµετώπιση της ΚΑ δεν διαφέρουν από

εκείνους που ισχύουν για όλες τις παθήσεις, δηλαδή µείωση της νοσηρότητας και

θνησιµότητας (Πίνακας 19). Με δεδοµένη της υψηλή ετήσια θνητότητα της ΚΑ, είναι

λογικό να έχει δοθεί ιδιαίτερη έµφαση σε αυτό το καταληκτικό σηµείο στις κλινικές

µελέτες. Ωστόσο, για πολλούς ασθενείς, ειδικά τους ηλικιωµένους, η ικανότητα να

ζουν ανεξάρτητοι, η απουσία έντονων συµπτωµάτων και η αποφυγή των νοσηλειών

αποτελούν πολύ σηµαντικούς στόχους, ενίοτε εξίσου σηµαντικούς µε την παράταση

της επιβίωσης. Η πρόληψη των καρδιοπαθειών και η αποτροπή της εξέλιξής τους

συγκαταλέγονται στους δύο κύριους στόχους. Οι περισσότερες από τις µεγάλες

τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες στην ΚΑ έχουν εκτιµήσει ασθενείς µε συστολική

δυσλειτουργία βάσει του ΚΕ < 35-40%. Αυτό συνιστά σχετικά αυθαίρετο όριο, ενώ

είναι περιορισµένα τα διαθέσιµα δεδοµένα για το µεγάλο πληθυσµό ασθενών µε

συµπτωµατική ΚΑ και ΚΕ µεταξύ 40 και 50%.

Στην Εικόνα 2 παρουσιάζεται µία θεραπευτική στρατηγική για τη χρήση

φαρµάκων και συσκευών σε ασθενείς µε συµπτωµατική ΚΑ και συστολική

Page 43: ESC Guidelines HF Part I Greek

43

δυσλειτουργία. Είναι θεµελιώδους σηµασίας η διάγνωση και αντιµετώπιση των

συνήθων καρδιαγγειακών και µη συνοδών νοσηµάτων, σε αυτούς τους ασθενείς.

ΠΙΝΑΚΑΣ 19 Θεραπευτικοί στόχοι στη ΧΚΑ

1. Πρόγνωση Μείωση θνητότητας

2. Νοσηρότητα Ανακούφιση συµπτωµάτων και σηµείων Βελτίωση ποιότητας ζωής Περιορισµός οιδήµατος και κατακράτησης υγρών Αύξηση ικανότητας προς άσκηση Μείωση δύσπνοιας και εύκολης κόπωσης Μείωση νοσηλειών Παροχή δια βίου φροντίδας

3. Πρόληψη

Αποτροπή µυοκαρδιακής βλάβης Αναστολή εξέλιξης µυοκαρδιακής βλάβης Αναδιαµόρφωση µυοκαρδίου Επανεµφάνιση συµπτωµάτων και κατακράτηση υγρών Νοσηλεία

Αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτασίνης (αΜΕΑ) Εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη ή δυσανεξία, αΜΕΑ πρέπει να λαµβάνουν όλοι οι

ασθενείς µε συµπτωµατική ΚΑ και ΚΕ<40%. Η θεραπεία µε αΜΕΑ βελτιώνει τη

λειτουργικότητα της ΑΚ και την κλινική κατάσταση του ασθενούς, µειώνει τον αριθµό

των νοσηλειών για επιδείνωση της ΚΑ και παρατείνει την επιβίωση. Σε

νοσηλευόµενους ασθενείς, η θεραπεία µε αΜΕΑ πρέπει να ξεκινά πριν την έξοδο

από το νοσοκοµείο.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης Α

Στοιχεία «κλειδιά»

Δύο σηµαντικές τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες µε χρήση µαρτύρων

(CONSENSUS και SOLVD-Treatment) συµπεριέλαβαν περίπου 2800

ασθενείς µε ήπια έως σοβαρή ΚΑ και τους τυχαιοποίησαν σε οµάδα εικονικού

φαρµάκου και οµάδα εναλαπρίλης. [95,96] Οι περισσότεροι λάµβαναν επίσης

διουρητικό και διγοξίνη, ενώ λιγότεροι από το 10% ήταν σε αγωγή µε

β-αναστολέα. Στην CONSENSUS, στην οποία συµµετείχαν ασθενείς µε

σοβαρή ΚΑ, το 53% των συµµετεχόντων λάµβανε και σπειρονολακτόνη.

Και στις δύο µελέτες αποδείχτηκε ότι η θεραπεία µε αΜΕΑ µειώνει τη

θνησιµότητα [µείωση σχετικού κινδύνου (RRR) 27% στην CONSENSUS και

16% στην SOLVD-Treatment]. Στη SOLVD-Treatment, καταγράφηκε επίσης

RRR κατά 26% στις εισαγωγές για επιδείνωση της ΚΑ. Αυτά τα οφέλη ήταν

πρόσθετα της συµβατικής θεραπείας.

Page 44: ESC Guidelines HF Part I Greek

44

Η µείωση του απόλυτου κινδύνου (ARR) θανάτου σε ασθενείς µε ήπια ή

µέτρια ΚΑ (SOLVD-Treatment) ήταν 4,5%, που ισοδυναµεί µε αριθµό

ασθενών που πρέπει να λάβει τη θεραπεία (ΝΝΤ) ίσο µε 22 για να αποτραπεί

ένας θάνατος (κατά µέσο σε 41 µήνες). Τα αντίστοιχα νούµερα για ασθενείς

µε σοβαρή ΚΑ (CONSENSUS) ήταν ARR = 14,6% και ΝΝΤ = 7 (κατά µέσο

όρο σε 6 µήνες), αντίστοιχα.

Αυτά τα ευρήµατα ενισχυθήκαν από τη µετανάλυση και άλλων µικρότερων,

µικρότερης διάρκειας, ελεγχόµενων µε εικονικό φάρµακο τυχαιοποιηµένων

µελετών, που κατέδειξε ξεκάθαρη µείωση της θνησιµότητας εντός µόνο 3

µηνών. Αυτές οι µελέτες έδειξαν επίσης ότι οι αΜΕΑ µειώνουν τα

συµπτώµατα και βελτιώνουν την ανοχή στην άσκηση και την ποιότητα ζωής.

[97]

Στη µελέτη ATLAS, 3164 ασθενείς, που στην πλειοψηφία τους έπασχαν από

µετρίου έως σοβαρού βαθµού ΚΑ, τυχαιοποιήθηκαν σε χαµηλή ή υψηλή δόση

λισινοπρίλης. Διαπιστώθηκε RRR κατά 15% στους θανάτους και τις νοσηλείες

για ΚΑ σε εκείνους που λάµβανα υψηλή δόση λισινοπρίλης συγκριτικά µε την

οµάδα χαµηλής δόσης.[98]

Επιπρόσθετα στοιχεία υπέρ της χορήγησης αΜΕΑ προήλθαν από µια

τυχαιοποιηµένη µελέτη σε ασθενείς µε χαµηλό ΚΕ αλλά χωρίς συµπτώµατα

(ασυµπτωµατική δυσλειτουργία ΑΚ) καθώς και από 3 µεγάλες

τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες µε χρήση µαρτύρων (µε συνολικά 5966

ασθενείς) σε ασθενείς µε ΚΑ ή/και δυσλειτουργία ΑΚ µετά από οξύ έµφραγµα

του µυοκαρδίου (ΕΜ). [99] Στη µελέτη SOLVD-Prevention (τυχαιοποιήθηκαν

4228 ασθενείς µε ασυµπτωµατική δυσλειτουργία ΑΚ), διαπιστώθηκε RRR

κατά 20% στους θανάτους και τις νοσηλείες για ΚΑ. Στις µελέτες του ΕΜ, µε

χρήση καπτοπρίλης (SAVE), ραµιπρίλης (AIRE) και ταντολαπρίλης (TRACE),

καταγράφηκε RRR κατά 26% στους θανάτους και RRR κατά 27% στους

θανάτους και τις νοσηλείες για ΚΑ. Οι αΜΕΑ µειώνουν επίσης τον κίνδυνο ΕΜ

σε ασθενείς µε ή χωρίς ΚΑ, ανεξάρτητα ΚΕ.

Οι αΜΕΑ ενδέχεται να προκαλέσουν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας,

υπερκαλιαιµία, συµπτωµατική υπόταση, βήχα και σπάνια αγγειοοίδηµα. Οι

αΜΕΑ πρεπει να χορηγούνται σε ασθενείς µε ικανοποιητική νεφρική

λειτουργία και φυσιολογικά επίπεδα καλίου. [99]

Page 45: ESC Guidelines HF Part I Greek

45

Ποιοι ασθενείς πρέπει να λαµβάνουν αΜΕΑ;

Οι ενδείξεις µε βάση τους ασθενείς που συµµετείχαν στις τυχαιοποιήµενες

µελέτες:

ΚΕΑΚ<40%, ανεξάρτητα της ύπαρξης συµπτωµάτων.

Αντενδείξεις

Ιστορικό αγγειοοιδήµατος

Αµφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας

Επίπεδα καλίου > 5 mmol/L

Επίπεδα κρεατινίνης > 220µmol/L (2,5 mg/dl)

Σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας

Πώς χορηγούνται οι αΜΕΑ στην ΚΑ (Πίνακας 20)

Έναρξη χορήγησης αΜΕΑ

Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών

Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών 1-2 εβδοµάδες µετα

την έναρξη της αγωγής.

Τιτλοποίηση δόσης

Σκεφτείτε αύξηση της δόσης µετά από 2-4 εβδοµάδες. Μην αυξήσετε τη

δόση εάν διαπιστώσετε σηµαντική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή

υπερκαλιαιµία. Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών 1 και

4 εβδοµάδες µετά την αύξηση της δόσης. Πιο γρήγορη αύξηση της δόσης

µπορεί να γίνει σε νοσηλευόµενους ασθενείς ή µε πολύ στενή

παρακολούθηση, σε ασθενείς που δεν υπάρχουν στοιχεία δυσανεξίας.

Επί απουσία των προαναφερθέντων προβληµάτων, σκοπός είναι η

αύξηση της δόσης µέχρι εκείνης που χρησιµοποιήθηκε στις µελέτες ή

µέχρι της µέγιστης καλώς ανεκτής (Πίνακας 20).

Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών 1, 3 και 6 µήνες

µετά την επίτευξη της δόσης – στόχου και κάθε 6 µήνες, στη συνέχεια.

Πιθανές παρενέργειες

Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας – κάποια αύξηση στην ουρία (άζωτο

ουρίας αίµατος – BUN) και στην κρεατινίνη είναι αναµενόµενη µετά την

έναρξη αΜΕΑ και δεν θεωρείται κλινικά σηµαντική εκτός εάν είναι

απότοµη και σηµαντική. Πρέπει πάντα να ελέγχετε πιθανή λήψη άλλων

νεφροτοξικών φαρµάκων, όπως µη στεροειδών αντιφλεγµονοδών

φαρµάκων (NSAID). Εάν χρειάζεται, µειώστε τη δόση ή διακόψτε τον

Page 46: ESC Guidelines HF Part I Greek

46

αΜΕΑ. Αύξηση της κρεατινίνης έως 50% της αρχικής της τιµής ή µέχρις

απόλυτης τιµής των 265 µmol/L (3 mg/dl), ακόµα και εάν η ποσοστιαία

αύξηση είναι µικρότερη, θεωρείται αποδεκτή. Όταν η κρεατινίνη αυξηθεί

σε επίπεδα µεταξύ 265 έως 310 µmol/L (3 – 3,5 mg/dl), υποδιπλασιάστε

τη δόση µε τακτικό αιµατολογικό έλεγχο. Εάν η κρεατινίνη ξεπεράσει τα

310 µmol/L (3,5 mg/dl), διακόψτε τον αΜΕΑ µε στενό αιµατολογικό

έλεγχο.

Υπερκαλιαιµία – ελέγξτε για άλλα καλιοσυντηρητικά φάρµακα, π.χ.

συµπληρώµατα καλίου και καλιοσυντηρητικά διουρητικά, όπως αµιλορίδη,

και διακόψτε τα. Εάν το κάλιο αυξηθεί πάνω από τα 5,5 mmol/L,

υποδιπλασιάστε τη δόση του αΜΕΑ µε στενό αιµατολογικό έλεγχο. Εάν το

κάλιο αυξηθεί πάνω από τα 6 mmol/L, διακόψτε τον αΜΕΑ µε στενό

αιµατολογικό έλεγχο.

Συµπτωµατική υπόταση – (π.χ. ζάλη) είναι συχνή και συχνά παρέρχεται

µετά από µικρό χρονικό διάστηµα, ενώ ο ασθενής θα πρέπει να είναι

ενήµερος. Πιθανώς χρειαστεί να µειώσετε τη δόση των διουρητικών ή

άλλων υποτασικών φαρµάκων (εκτός από ARB / β-αναστολέα /

ανταγωνιστής αλδοστερόνης). Η ασυµπτωµατική υπόταση δεν χρειάζεται

παρέµβαση.

Βήχας – εάν ο αΜΕΑ προκαλεί ενοχλητικό βήχα, µπορείτε να τον

αντικαταστήσετε µε έναν ARB.

β-Αναστολείς Όλοι οι ασθενείς µε συµπτωµατική ΚΑ και ΚΕΑΚ < 40% πρέπει να λαµβάνουν

β-αναστολέα, εκτός εάν υπάρχει αντένδειξη ή δυσανεξία. Οι β-αναστολείς βελτιώνουν

τη λειτουργικότητα της ΑΚ και τη λειτουργική – κλινική κατάσταση του ασθενούς,

µειώνουν τις νοσηλείες για επιδείνωση της ΚΑ και αυξάνουν την επιβίωση. Όταν είναι

εφικτό, σε νοσηλευόµενους ασθενείς, η χορήγηση του β-αναστολέα πρέπει να ξεκινά

ενδονοσοκοµειακά, µε µεγάλη προσοχή.

Στοιχεία «κλειδιά»

Οι διαθέσιµες τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες µε β-αναστολέα στην ΚΑ είναι

περισσότερες από τις αντίστοιχες µε αΜΕΑ. [100-104]

Σε τρεις µεγάλες µελέτες (CIBIS II, COPERNICUS και MERIT-HF)

τυχαιοποιήθηκαν περίπου 9000 ασθενείς, µε ήπια έως σοβαρή

συµπτωµατική ΚΑ, να λάβουν β-αναστολέα [βισοπρολόλη, καρβεδιλόλη ή

Page 47: ESC Guidelines HF Part I Greek

47

µετοπρολόλη µακράς δράσης (metoprolol succinate CR)] ή εικονικό φάρµακο.

Ποσοστό µεγαλύτερο του 90% αυτών των ασθενών ήταν ήδη σε αγωγή µε

αΜΕΑ ή ARB. Στην πλειονότητά τους επίσης λάµβαναν διουρητικό, ενώ

περισσότεροι από τους µισούς λάµβαναν διγοξίνη.

Καθεµία από τρεις αυτές µελέτες έδειξε ότι οι β-αναστολείς µειώνουν τη

θνητότητα (RRR περίπου 34% σε κάθε µελέτη) και µειώνουν τις νοσηλείες για

επιδείνωση της ΚΑ (RRR 28-36%), εντός ενός έτους από την έναρξη της

θεραπείας. Επίσης, στις µελέτες COPERNICUS και MERIT-HF, καταγράφηκε

βελτίωση της λειτουργικής – κλινικής κατάστασης των ασθενών, όπως και οι

ίδιοι ανέφεραν. Αυτά τα οφέλη ήταν επιπρόσθετα της καθιερωµένης έως τότε

αγωγής, που περιλάµβανε αΜΕΑ.

Η ARR στη θνητότητα (µετά από ένα έτος θεραπείας) σε ασθενείς µε ήπια

έως µέτρια ΚΑ (CIBIS II και MERIT-HF) ήταν 4,3%, που αντιστοιχεί σε ΝΝΤ =

23 (για 1 έτος ώστε να αποφευχθεί 1 θάνατος). Τα αντίστοιχα µεγέθη στη

σοβαρή ΚΑ (COPERNICUS) ήταν ARR = 7,1% και NNT=14, αντίστοιχα.

Αυτά τα ευρήµατα επιβεβαιώθηκαν και από µία άλλη τυχαιοποιηµένη µελέτη

ελεγχόµενη µε εικονικό φάρµακο (SENIORS) σε 2128 ηλικιωµένους (≥ 70

έτη), 36% των οποίων είχαν ΚΕΑΚ>35%. Η θεραπεία µε νεµπιβολόλη

οδήγησε σε RRR = 14% στο πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σηµείο του

θανάτου ή της εισαγωγής στο νοσοκοµείο για καρδιαγγειακό αίτιο. [105]

Αυτά τα αποτελέσµατα ενισχύθηκαν ακόµα περισσότερο από ένα προηγηθέν

πρόγραµµα µελετών µε καρβεδιλόλη (U.S. cardedilol studies), από

µεταναλύσεις άλλων µικρότερων µελετών µε β-αναστολείς και από µία

τυχαιοποιηµένη µελέτη µε οµάδα εικονικού φαρµάκου, σε 1959 ασθενείς µε

ΚΕ ≤ 40% µετά από οξύ ΕΜ, στην οποία η RRR στη θνητότητα, µε την

καρβεδιλόλη, έφθασε στο 23% µετά από µέση περίοδο παρακολούθησης 1,3

ετών. [103]

Μία µεγάλη τυχαιοποιηµένη µελέτη (BEST) µε βουκινδολόλη, ένας β-

αναστολέας µε ταυτόχρονη µερική δράση β-αγωνιστή, δεν κατέδειξε

σηµαντική µείωση στη θνητότητα, αν και τα ευρήµατα της µελέτης σε γενικές

γραµµές συµφωνούσαν µε εκείνα των υπολοίπων µελετών. [106]

Μία άλλη τυχαιοποιηµένη µελέτη, η COMET, έδειξε ότι η καρβεδιλόλη αύξησε

την επιβίωση συγκριτικά µε τη µετοπρολόλη βραχείας δράσης (metoprolol

tartrate) [διαφορετική από τη µετοπρολόλη µακράς δράσης (succinate CR)

που χρησιµοποιήθηκε στη MERIT-HF]. [107]

Η έναρξη της αγωγής µε β-αναστολέα πρέπει γενικά να αφορά σταθερούς

ασθενείς, ενώ µεγάλη προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς µε πρόσφατη

Page 48: ESC Guidelines HF Part I Greek

48

απορρύθµιση της ΚΑ (σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει η έναρξη να γίνεται

ενδονοσοκοµειακά). Ωστόσο, στη µελέτη COPERNICUS, η έναρξη σε

ασθενείς µε πρόσφατη απορρύθµιση της ΚΑ αποδείχθηκε ασφαλής.

Σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκοµείο για επιδείνωση ΚΑ, η µείωση της

δόσης του β-αναστολέα µπορεί να κριθεί απαραίτητη. Σε σοβαρές

περιπτώσεις, παροδική διακοπή του φαρµάκου µπορεί να χρειασθεί. Η

επανέναρξη της θεραπείας µε χαµηλές δόσεις και σταδιακή τιτλοποίηση θα

πρέπει να γίνει το συντοµότερο δυνατό, εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση του

ασθενούς, κατά προτίµηση πριν την έξοδο από το νοσοκοµείο.

ΠΙΝΑΚΑΣ 20 Δοσολογία των συνηθέστερα χορηγούµενων φαρµάκων στην ΚΑ

Δόση έναρξης (mg)

Δόση «στόχος» (mg)

αΜΕΑ

Καπτοπρίλη 6.25 x3 50-100 x3

Εναλαπρίλη 2.5 x2 10-20 x2

Λισινοπρίλη 2.5-5.0 x1 20-35 x1

Ραµιπρίλη 2.5 x1 5 x1 Ταντολαπρίλη 0.5 x1 4 x1 ARB

Καντεσαρτάνη 4 ή 8 x1 32 x1

Βαλσαρτάνη 40 x1 160 x1

Ανταγωνιστής αλδοστερόνης

Επλερενόνη 25 x1 50 x1

Σπειρονολακτόνη 25 x1 25-50 x1

β-αναστολέας

Βισοπρολόλη 1.25 x1 10 x1

Καρβεδιλόλη 3.125 x2 25-50 x2

Μετοπρολόλη µακράς δράσης 12.5/25 x1 200 x1

Νεµπιβολόλη 1.25 x1 10 x1

Page 49: ESC Guidelines HF Part I Greek

49

Ποιοι ασθενείς πρέπει να λαµβάνουν β-αναστολέα;

Οι ενδείξεις, σύµφωνα µε τους ασθενείς που συµµετείχαν στις τυχαιοποιηµένες

µελέτες, είναι:

ΚΕΑΚ ≤ 40%.

Ήπια έως σοβαρά συµπτώµατα ΚΑ (κατηγορία ΝΥΗΑ ΙΙ-IV). Ασθενείς µε

ασυµπτωµατική δυσλειτουργία ΑΚ µετά από ΕΜ επίσης έχουν ένδειξη για

λήψη β-αναστολέα.

Βέλτιστη δόση αΜΕΑ ή/και ARB (και ανταγωνιστή αλδοστερόνης, εάν υπάρχει

ανάλογη ένδειξη).

Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι κλινικά σταθεροί. (π.χ. δεν τροποποιήθηκε

πρόσφατα η δόση του διουρητικού). Προσεκτική, προ της εξόδου από το

νοσοκοµείο, έναρξη είναι δυνατή σε ασθενή µε πρόσφατη απορρύθµιση της

ΚΑ, εφόσον ο ασθενής έχει βελτιωθεί µε την υπόλοιπη αγωγή, δεν λαµβάνει

ενδοφλεβίως ινότροπα και µπορεί να παρακολουθηθεί ενδονοσοκοµειακά για

τουλάχιστον 24 ώρες µετά την έναρξη του β-αναστολέα.

Αντενδείξεις

Άσθµα [η χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια (ΧΑΠ) δεν συνιστά

αντένδειξη].

Κολποκοιλιακός (ΚΚ) αποκλεισµός 2ου ή 3ου βαθµού, σύνδροµο νοσούντος

φλεβοκόµβου (χωρίς µόνιµο βηµατοδότη), φλεβοκοµβική βραδυκαρδία

(<50bpm).

Πώς χορηγούνται οι β-αναστολείς στην ΚΑ (Πίνακας 20)

Έναρξη χορήγησης

Δόση έναρξης: βισοπρολόλη 1.25mg µία φορά ηµερησίως (x1), καρβεδιλόλη

3.125-6.25mg (x2), µετοπρολόλη CR/XL 12.5-25mg (x1) ή νεµπιβολόλη

1.25mg (x1) – υπό παρακολούθηση σε εξωτερική βάση.

Η αγωγή µε β-αναστολέα µπορεί να αρχίσει προ της εξόδου από το

νοσοκοµείο, σε ασθενή µε πρόσφατη απορρύθµιση της ΚΑ, µε µεγάλη

προσοχή.

Τιτλοποίηση δόσης

Προγραµµατίστε επισκέψεις κάθε 2-4 εβδοµάδες για αύξηση της δόσης του β-

αναστολέα (βραδύτερη τιτλοποίηση µπορεί να χρειασθεί σε ορισµένους

ασθενείς). Μην προχωρήσετε σε αύξηση εάν διαπιστώσετε σηµεία

Page 50: ESC Guidelines HF Part I Greek

50

επιδείνωσης της ΚΑ, συµπτωµατική υπόταση (π.χ. ζάλη) ή σηµαντική

βραδυκαρδία (<50bpm).

Επί απουσίας των προαναφερθέντων προβληµάτων, διπλασιάστε τη δόση

του β-αναστολέα σε κάθε επίσκεψη µέχρι να επιτευχθεί η δόση – «στόχος»,

όπως προέκυψε από τα αποτελέσµατα των διαθέσιµων µελετών –

βισοπρολόλη 10mg (x1), καρβεδιλόλη 25-50mg (x2), µετοπρολόλη CR/XL

200mg (x1) ή νεµπιβολόλη 10mg (x1) – ή µέχρι τη µέγιστη ανεκτή δόση.

Πιθανές παρενέργειες

Συµπτωµατική υπόταση – συχνά παρέρχεται µετά από µικρό χρονικό

διάστηµα. Πιθανώς χρειαστεί να µειώσετε τη δόση άλλων υποτασικών

φαρµάκων (εκτός από αΜΕΑ / ARB), όπως των διουρητικών ή των

νιτρωδών. Η ασυµπτωµατική υπόταση δεν χρειάζεται παρέµβαση.

Επιδείνωση ΚΑ – αυξήστε τη δόση του διουρητικού (συνήθως χρειάζεται

για µικρό διάστηµα) και συνεχίστε το β-αναστολέα (συχνά σε χαµηλότερη

δόση), εάν είναι εφικτό.

Σηµαντική βραδυκαρδία – λήψη ΗΚΓ (ή Holter ρυθµού, όταν κριθεί

απαραίτητο) για να αποκλείσετε την πιθανότητα κολποκοιλιακού

αποκλεισµού. Σκεφτείτε διακοπή της δακτυλίτιδας. Μπορεί να χρειασθεί

µείωση της δόσης ή και διακοπή του β-αναστολέα.

Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη ή δυσανεξία, µικρή δόση ανταγωνιστή αλδοστερόνης

πρέπει να προστίθεται σε όλους τους ασθενείς µε ΚΕ≤35% και σοβαρά

συµπτωµατική ΚΑ, δηλαδή ασθενείς που στην παρούσα φάση είναι λειτουργικής

κλάσης ΝΥΗΑ ΙΙΙ ή IV, χωρίς συνοδό σοβαρή υπερκαλιαιµία ή νεφρική ανεπάρκεια.

Οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης µειώνουν τον αριθµό των νοσηλειών για επιδείνωση

της ΚΑ και παρατείνει την επιβίωση, όταν προστίθενται στην καθιερωµένη αγωγή,

συµπεριλαµβανοµένου του αΜΕΑ. Σε νοσηλευόµενους ασθενείς που πληρούν τα

προαναφερθέντα κριτήρια, η θεραπεία µε ανταγωνιστή αλδοστερόνης πρέπει να

ξεκινά πριν την έξοδο από το νοσοκοµείο.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης Β

Page 51: ESC Guidelines HF Part I Greek

51

Στοιχεία «κλειδιά»

Μία µόνο µεγάλη τυχαιοποιηµένη µελέτη (RALES) έχει ολοκληρωθεί µε τον

ανταγωνιστή αλδοστερόνης σπειρονολακτόνη, σε ασθενείς µε σοβαρή ΚΑ.

[108]

Στη RALES, 1663 ασθενείς µε ΚΕ≤35% λειτουργικής κλάσης ΝΥΗΑ ΙΙΙ (που

ήταν κλάσης IV τους τελευταίους 6 µήνες), τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό

φάρµακο ή σπειρονολακτόνη 25-50 µία φορά ηµερησίως, που προστέθηκε

στη συµβατική αγωγή, η οποία περιελάµβανε διουρητικό, αΜΕΑ (95%) και

διγοξίνη (74%). Την περίοδο διεξαγωγής της µελέτης, οι β-αναστολείς δεν

χρησιµοποιούνταν ακόµα ευρέως στη θεραπεία της ΚΑ και για αυτό µόνο το

11% των ασθενών λάµβανε β-αναστολέα.

Η θεραπεία µε σπειρονολακτόνη οδήγησε σε RRR του θανάτου κατά 30% και

σε RRR των νοσηλειών για επιδείνωση της ΚΑ κατά 35%, µετά από ένα µέσο

όρο 2 ετών από την έναρξη της αγωγής. Η σπειρονολακτόνη βελτίωσε

επίσης το λειτουργικό στάδιο κατά ΝΥΗΑ. Αυτά τα οφέλη ήταν επιπρόσθετα

της συµβατικής θεραπείας, που περιλάµβανε αΜΕΑ.

Η ARR της θνητότητας (µετά από κατά µέσο όρο 2 χρόνια αγωγής) σε

ασθενείς µε σοβαρή ΚΑ ήταν 11,4%, που αντιστοιχεί σε ΝΝΤ ίσο µε 9 (2 έτη

αγωγής για να προληφθεί ένας θάνατος).

Αυτά τα ευρήµατα επιβεβαιώθηκαν από άλλη µία τυχαιοποιηµένη µελέτη

(EPHESUS), στην οποία συµµετείχαν 6632 ασθενείς, 3-14 ηµέρες µετά από

οξύ ΕΜ, µε ΚΕ≤40% και ΚΑ ή σακχαρώδη διαβήτη. [109] Οι ασθενείς

τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρµακο ή επλερενόνη 25-50 µία φορά

ηµερησίως, που προστέθηκε στη συµβατική αγωγή, η οποία περιελάµβανε

διουρητικό, αΜΕΑ/ARB (87%) και β-αναστολέα (75%). Η θεραπεία µε

επλερενόνη οδήγησε σε RRR του θανάτου κατά 15%.

Η σπειρονολακτόνη και η επλερενόνη µπορούν να προκαλέσουν

υπερκαλιαιµία και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, παρενέργειες που

ήταν σπάνιες στις προαναφερθείσες κλινικές µελέτες, αλλά που ενδέχεται να

είναι συχνότερες στη καθηµέρα κλινική πράξη, ειδικά στους ηλικιωµένους. Και

τα δύο φάρµακα θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς µε ικανοποιητική

νεφρική λειτουργία και φυσιολογικά επίπεδα καλίου. Η τακτική

παρακολούθηση του καλίου και της νεφρικής λειτουργίας είναι επιβεβληµένη.

[110]

Η σπειρονολακτόνη ενδέχεται επίσης να προκαλέσει γυναικοµαστία ή/και

µαστοδυνία στους άνδρες (10% συγκριτικά µε το εικονικό φάρµακο, στη

RALES). Αντίθετα, αυτή η παρενέργεια είναι πολύ σπάνια µε την επλερενόνη.

Page 52: ESC Guidelines HF Part I Greek

52

Με εξαίρεση την ένδειξή της µετά από οξύ ΕΜ, η κύρια ένδειξη της

επλερενόνης είναι σε άνδρες µε γυναικοµαστία ή/και µαστοδυνία µετά από

αγωγή µε σπειρονολακτόνη.

Ποιοι ασθενείς πρέπει να λαµβάνουν ανταγωνιστή αλδοστερόνης;

Οι ενδείξεις, σύµφωνα µε τους ασθενείς που συµµετείχαν στις τυχαιοποιηµένες

µελέτες, είναι:

ΚΕΑΚ ≤ 35%.

Μέτρια έως σοβαρά συµπτώµατα ΚΑ (κατηγορία ΝΥΗΑ ΙΙΙ-IV).

Βέλτιστη δόση β-αναστολέα και αΜΕΑ ή ARB (όχι όµως συνδυασµό αΜΕΑ

και ARB).

Αντενδείξεις

Επίπεδα καλίου > 5 mmol/L.

Επίπεδα κρεατινίνης > 220µmol/L (2,5 mg/dl).

Ταυτόχρονη χορήγηση καλιοσυντηρητικού διουρητικού ή συµπληρώµατος

καλίου.

Συνδυασµός αΜΕΑ και ARB.

Πώς χορηγείται η σπειρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) στην ΚΑ (Πίνακας 20)

Έναρξη χορήγησης σπειρονολακτόνης (ή επλερενόνης)

Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών.

Δόση έναρξης: σπειρονολακτόνη 25mg µία φορά την ηµέρα (ή

επλερενόνη 25mg µία φορά την ηµέρα).

Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών 1 και 4 εβδοµάδες

µετά την έναρξη της αγωγής.

Τιτλοποίηση δόσης

Σκεφτείτε αύξηση της δόσης µετά από 4-8 εβδοµάδες. Μην αυξήσετε τη

δόση εάν διαπιστώσετε επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή

υπερκαλιαιµία. Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών 1 και

4 εβδοµάδες µετά την αύξηση της δόσης.

Επί απουσία των προαναφερθέντων προβληµάτων, η δόση – «στόχος»

βάσει των τυχαιοποιηµένων µελετών είναι 50mg σπειρονολακτόνης µία

φορά την ηµέρα ή 50mg επλερενόνης µία φορά την ηµέρα – ή

διαφορετικά η µέγιστη καλώς ανεκτή δόση.

Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών 1, 2, 3 και 6 µήνες

µετά την επίτευξη της δόσης συντήρησης και κάθε 6 µήνες, στη συνέχεια.

Page 53: ESC Guidelines HF Part I Greek

53

Πιθανές παρενέργειες

Υπερκαλιαιµία – εάν το κάλιο αυξηθεί πάνω από τα 5,5 mmol/L,

υποδιπλασιάστε τη δόση της σπειρονολακτόνης (ή της επλερενόνης), π.χ.

25mg κάθε δεύτερη ηµέρα, µε στενό αιµατολογικό έλεγχο. Εάν το κάλιο

αυξηθεί πάνω από τα 6 mmol/L, διακόψτε αµέσως τη σπειρονολακτόνη (ή

την επλερενόνη) µε στενό αιµατολογικό έλεγχο. Ειδική θεραπεία για την

υπερκαλιαιµία µπορεί να χρειασθεί.

Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας – εάν η κρεατινίνη αυξηθεί

> 220µmol/L (2,5 mg/dl) υποδιπλασιάστε τη δόση της σπειρονολακτόνης

(ή της επλερενόνης), π.χ. 25mg κάθε δεύτερη ηµέρα, µε στενό

αιµατολογικό έλεγχο. Εάν η κρεατινίνη ξεπεράσει τα 310 µmol/L (3,5

mg/dl), διακόψτε αµέσως τη σπειρονολακτόνη (ή την επλερενόνη) µε

στενό αιµατολογικό έλεγχο. Ειδική θεραπεία για τη νεφρική δυσλειτουργία

µπορεί να χρειασθεί.

Γυναικοµαστία και/ή µαστοδυνία – αντικαταστήστε την αλδοστερόνη µε

σπειρονολακτόνη.

Ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARBs) Εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη ή δυσανεξία, ARB πρέπει να λαµβάνουν όλοι οι

ασθενείς µε ΚΑ και ΚΕ≤40%, που παραµένουν συµπτωµατικοί παρά τη βέλτιστη

θεραπεία µε αΜΕΑ και β-αναστολέα, εκτός εάν ήδη λαµβάνουν και ανταγωνιστή

αλδοστερόνης. Η θεραπεία µε ARB βελτιώνει τη λειτουργικότητα της ΑΚ και την

κλινική κατάσταση του ασθενούς και µειώνει τον αριθµό των νοσηλειών για

επιδείνωση της ΚΑ.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης Α

Η θεραπεία µειώνει τη θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια.

Κατηγορία ένδειξης IΙa, επίπεδο απόδειξης Β

Οι ARBs ενδείκνυνται ως εναλλακτική θεραπεία στους ασθενείς που δεν

ανέχονται καλά τους αΜΕΑ. Σε αυτούς τους ασθενείς, µειώνουν την

καρδιαγγειακή θνητότητα και τις επανεισαγωγές για επιδείνωση της ΚΑ. Σε

νοσηλευόµενους ασθενείς, η θεραπεία µε ARB πρέπει να ξεκινά πριν την

έξοδο από το νοσοκοµείο.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης Β

Page 54: ESC Guidelines HF Part I Greek

54

Στοιχεία «κλειδιά»

Δύο σηµαντικές ελεγχόµενες µε εικονικό φάρµακο κλινικές µελέτες (Val-HEFT

και CHARM-Added) τυχαιοποίησαν 7600 ασθενείς µε ήπια έως σοβαρή ΚΑ

σε αγωγή µε ARB (βαλσαρτάνη και καντεσαρτάνη) ή εικονικό φάρµακο,

επιπρόσθετα της θεραπείας µε αΜΕΑ (93% των ασθενών της Val-HEFT και

όλοι οι ασθενείς της CHARM-Added). [111, 112] Επίσης, το 35% των

ασθενών της Val-HEFT και το 55% της CHARM-Added λάµβανε β-

αναστολέα, ενώ το 5% των ασθενών της Val-HEFT και το 17% της CHARM-

Added ήταν σε αγωγή µε σπειρονολακτόνη.

Και στις δύο µελέτες διαπιστώθηκε µείωση των επανεισαγωγών για

επιδείνωση ΚΑ (RRR 24% στη Val-HEFT και 17% στην CHARM-Added), όχι

όµως µείωση στο σύνολο των νοσηλειών. Καταγράφηκε RRR 16% για

θάνατο καρδιαγγειακής αιτιολογίας µε την καντεσαρτάνη στην CHARM-

Added. Αυτά τα οφέλη ήταν επιπρόσθετα της συµβατικής θεραπείας µε

διουρητικό, διγοξίνη, αΜΕΑ και β-αναστολέα.

Η ARR για το πρωτογενές καταληκτικό σηµείο της θνητότητας – νοσηρότητας

σε ασθενείς µε ήπια ή µέτρια ΚΑ ήταν 4,4%, που αντιστοιχεί σε ΝΝΤ (για µέση

θεραπεία 41 µηνών για να αποτραπεί ένα συµβάν) 23 στην CHARM-Added.

Τα αντίστοιχα αποτελέσµατα για τη Val-HEFT ήταν ARR=3,3% και ΝΝΤ=30

(για µέση θεραπεία 23 µηνών), αντίστοιχα.

Η Val-HEFT και η σειρά µελετών CHARM έδειξαν επίσης ότι η θεραπεία µε

ARB βελτιώνει τα συµπτώµατα και την ποιότητα ζωής. Άλλες µελέτες

κατέδειξαν ότι αυτά τα φάρµακα βελτιώνουν και την ικανότητα για άσκηση.

Η µελέτη CHARM-Alternative ήταν µία τυχαιοποιηµένη, ελεγχόµενη µε

εικονικό φάρµακο µελέτη, µε καντεσαρτάνη, σε 2028 ασθενείς µε ΚΕ ≤ 40%

και δυσανεξία στους αΜΕΑ. [113] Η θεραπεία µε καντεσαρτάνη οδήγησε σε

RRR για καρδιαγγειακό θάνατο ή επανεισαγωγή για επιδείνωση ΚΑ κατά 23%

(ARR = 7%, NNT = 14, για διάστηµα παρακολούθησης 34 µηνών).

Πρόσθετα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χορήγηση ARB προήλθαν από την

τυχαιοποιηµένη µελέτη VALLIANT, [114] στην οποία 14. 703 ασθενείς µε ΚΑ,

συστολική δυσλειτουργία ΑΚ ή και τα δύο, µετά από οξύ ΕΜ,

τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν καπτοπρίλη, καντεσαρτάνη ή και τα δύο. Η

βαλσαρτάνη βρέθηκε ότι δεν υστερούσε (non-inferiority) έναντι της

καπτοπρίλης. Μία ανάλογη µελέτη µε λοσαρτάνη έναντι καπτοπρίλης

(OPTIMAAL), δεν επιβεβαίωσε αυτό το εύρηµα. [115, 116]

Page 55: ESC Guidelines HF Part I Greek

55

Ποιοι ασθενείς πρέπει να λαµβάνουν ARB;

Οι ενδείξεις µε βάση τους ασθενείς που συµµετείχαν στις τυχαιοποιηµένες

µελέτες:

ΚΕΑΚ<40% και είτε

ως εναλλακτική αγωγή σε ασθενείς µε ήπια έως σοβαρά συµπτώµατα ΚΑ

(ΝΥΗΑ II – IV) µε δυσανεξία στους αΜΕΑ.

ή σε ασθενείς µε παραµονή των συµπτωµάτων ΚΑ (ΝΥΗΑ II – IV) παρά

τη λήψη αΜΕΑ και β-αναστολέα.

Οι ARBs µπορεί να προκαλέσουν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας,

υπερκαλιαιµία και συµπτωµατική υπόταση µε επίπτωση ανάλογη αυτής

των αΜΕΑ. Δεν προκαλούν βήχα.

Αντενδείξεις

Ίδιες µε των αΜΕΑ, µε εξαίρεση το αγγειοοίδηµα.

Σε ασθενείς που λαµβάνουν αΜΕΑ και ανταγωνιστή αλδοστερόνης.

Οι ARBs πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς µε ικανοποιητική νεφρική

λειτουργία και φυσιολογικά επίπεδα καλίου πλάσµατος. Η τακτική

παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργία και των ηλεκτρολυτών είναι

επιβεβληµένη, ειδική επί συγχορήγησης µε αΜΕΑ.

Πώς χορηγούνται οι ARBs στην ΚΑ (Πίνακας 20)

Έναρξη χορήγησης αΜΕΑ

Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών.

Δόση έναρξης: καντεσαρτάνη 4-8mg µία φορά ηµερησίως ή βαλσαρτάνη

40mg δις ηµερησίως.

Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών εντός 1 εβδοµάδας

µετά την έναρξη της αγωγής.

Τιτλοποίηση δόσης

Σκεφτείτε αύξηση της δόσης µετά από 2-4 εβδοµάδες. Μην αυξήσετε τη

δόση εάν διαπιστώσετε επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή

υπερκαλιαιµία. Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών 1 και

4 εβδοµάδες µετά την αύξηση της δόσης.

Επί απουσία των προαναφερθέντων προβληµάτων, η δόση – «στόχος»

βάσει των τυχαιοποιηµένων µελετών είναι καντεσαρτάνη 32mg µία φορά

ηµερησίως ή βαλσαρτάνη 160mg δις ηµερησίως – ή µέχρι τη µέγιστη

καλώς ανεκτή δόση (Πίνακας 20).

Page 56: ESC Guidelines HF Part I Greek

56

Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών 1, 3 και 6 µήνες

µετά την επίτευξη της δόσης συντήρησης και κάθε 6 µήνες, στη συνέχεια.

Πιθανές παρενέργειες

Ίδιες µε εκείνες των αΜΕΑ, εκτός από το βήχα.

Υδραλαζίνη και δινιτρικός ισοσορβίτης Σε συµπτωµατικούς ασθενείς µε ΚΑ και ΚΕ≤40%, ο συνδυασµός υδραλαζίνης –

δινιτρικού ισοσορβίτη µπορεί να χρησιµοποιηθεί εναλλακτικά επί δυσανεξίας στους

αΜΕΑ και τους ARBs. Η προσθήκη του συνδυασµού υδραλαζίνης – δινιτρικού

ισοσορβίτη (Υ-ΔΙΣ) αποτελεί πιθανή επιλογή σε ασθενείς µε παραµονή των

συµπτωµάτων παρά τη θεραπεία µε αΜΕΑ, β-αναστολέα και ARB ή ανταγωνιστή

αλδοστερόνης. Η θεραπεία µε υδραλαζίνη – δινιτρικό ισοσορβίτη σε αυτούς τους

ασθενείς πιθανώς µειώνει τη θνητότητα.

Κατηγορία ένδειξης IΙa, επίπεδο απόδειξης Β

Μειώνει τις νοσηλείες για επιδείνωση ΚΑ.

Κατηγορία ένδειξης IΙa, επίπεδο απόδειξης Β

Βελτιώνει τη λειτουργικότητα της ΑΚ και την ικανότητα για άσκηση.

Κατηγορία ένδειξης IΙa, επίπεδο απόδειξης Α

Στοιχεία «κλειδιά»

Είναι διαθέσιµες δύο τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες µε εικονικό φάρµακο

µελέτες (V-HeFT-I και A-HeFT) και µία ενεργού ελέγχου (V-HeFT-ΙΙ) µε

συνδυασµό Υ-ΔΙΣ. [117-119]

Στη V-HeFT-Ι, 642 άνδρες τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρµακο, πραζοσίνη

ή Υ-ΔΙΣ, επιπρόσθετα του διουρητικού και της διγοξίνης. Κανένας ασθενής

δεν λάµβανε β-αναστολέα ή αΜΕΑ. Η θνητότητα δεν διέφερε στις οµάδες του

εικονικού φαρµάκου και της πραζοσίνης. Στο συνδυασµό Υ-ΔΙΣ υπήρχε τάση

µείωσης της ολικής θνητότητας ανεξάρτητα αιτιολογίας καθ’ όλη τη διάρκεια

παρακολούθησης (µέσος χρόνος 2,3 έτη): RRR 22%, ARR 5,3%, NNT=19. Η

Υ-ΔΙΣ αύξησε την ικανότητα προς άσκηση και το ΚΕΑΚ συγκριτικά µε το

εικονικό φάρµακο.

Page 57: ESC Guidelines HF Part I Greek

57

Στη µελέτη Α-HeFT, 1050 Αφροαµερικανοί, άνδρες και γυναίκες, λειτουργικής

κλάσης ΝΥΗΑ ΙΙΙ ή IV, τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρµακο ή Υ-ΔΙΣ,

επιπρόσθετα στη θεραπεία µε διουρητικό (90%), διγοξίνη (60%), αΜΕΑ

(70%), ARB (17%), β-αναστολέα (70%) και σπειρονολακτόνη (39%). Η µελέτη

διακόπηκε πρόωρα, µετά από µέση παρακολούθηση 10 µηνών, εξαιτίας

σηµαντικής µείωσης της θνητότητας (RRR 43%, ARR 4%, NNT = 25). Ο

συνδυασµός Υ-ΔΙΣ επίσης µείωσε επίσης την ανάγκη νοσηλείας για ΚΑ (RRR

33%) και βελτίωσε την ποιότητα ζωής.

Στη µελέτη V-HeFT-ΙΙ, 804 άνδρες, στην πλειονότητά τους λειτουργικού

σταδίου ΝΥΗΑ ΙΙ και ΙΙΙ, τυχαιοποιήθηκαν σε εναλαπρίλη και Υ-ΔΙΣ,

επιπρόσθετα της λήψης διουρητικού και διγοξίνης. Κανένας ασθενής δεν

λάµβανε β-αναστολέα. Καταγράφηκε τάση αύξησης της ολικής θνητότητας

στην οµάδα της Υ-ΔΙΣ, καθ’ όλη τη διάρκεια της παρακολούθησης (µέσος

χρόνος 2,5 έτη): αύξηση σχετικού κινδύνου κατά 28%.

Οι συνηθέστερες παρενέργειες του συνδυασµού Υ-ΔΙΣ σε αυτές τις µελέτες

ήταν κεφαλαλγία, ζάλη/υπόταση και ναυτία. Αρθραλγία που συνοδεύτηκε από

διακοπή ή µείωση της δόσης της Υ-ΔΙΣ εµφανίστηκε σε ποσοστό 5-10% των

ασθενών των µελετών V-HeFT Ι και ΙΙ, ενώ εµµένουσα αύξηση των

αντιπυρηνικών αντισωµάτων (ΑΝΑ) διαπιστώθηκε στο 2-3% των ασθενών

[ωστόσο το σύνδροµο οµοιάζον µε λύκο (lupus-like syndrome) ήταν σπάνιο].

Ποιοι ασθενείς πρέπει να λαµβάνουν Υ-ΔΙΣ;

Οι ενδείξεις, µε βάση τους ασθενείς που συµµετείχαν στις τυχαιοποιηµένες

µελέτες, είναι:

Ως εναλλακτική λύση σε ασθενείς µε δυσανεξία στους αΜΕΑ και τους

ARBs.

Ως πρόσθετη θεραπεία σε συµπτωµατικούς ασθενείς που ήδη λαµβάνουν

αΜΕΑ και οι οποίοι δεν µπορούν να λάβουν ARB ή ανταγωνιστή

αλδοστερόνης.

Η ένδειξη είναι ισχυρότερη για Αφροαµερικάνους ασθενείς.

Αντενδείξεις

Συµπτωµατική υπόταση.

Σύνδροµο λύκου.

Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (µπορεί να χρειασθεί µείωση της δόσης).

Page 58: ESC Guidelines HF Part I Greek

58

Πώς χορηγείται ο συνδυασµός Υ-ΔΙΣ στην ΚΑ

Έναρξη χορήγησης

Δόση έναρξης: υδραλαζίνη 37,5 mg και δινιτρικός ισοσορβίτης 20 mg

τρεις φορές ηµερησίως.

Τιτλοποίηση δόσης

Σκεφτείτε αύξηση της δόσης µετά από 2-4 εβδοµάδες. Μην αυξήσετε τη

δόση επί συµπτωµατικής υπότασης.

Εάν είναι καλά ανεκτό, η δόση – «στόχος» βάσει των τυχαιοποιηµένων

µελετών είναι υδραλαζίνη 75 mg και δινιτρικός ισοσορβίτης 40 mg τρεις

φορές ηµερησίως. – ή µέχρι τη µέγιστη καλώς ανεκτή δόση.

Πιθανές παρενέργειες

Συµπτωµατική υπόταση (π.χ. ζάλη) – συχνά βελτιώνεται µε την πάροδο του

χρόνου. Μπορείτε να µειώσετε τα υπόλοιπα φάρµακα που προκαλούν

υπόταση (εκτός των αΜΕΑ/ARB/β-αναστολέα/ανταγωνιστή αλδοστερόνης). Η

ασυµπτωµατική υπόταση δεν χρήζει παρέµβασης.

Αρθραλγίες / µυαλγίες, οίδηµα αρθρώσεων, περικαρδίτιδα / πλευρίτιδα,

ερύθηµα ή πυρετός – σκεφτείτε σύνδροµο οµοιάζον µε λύκο, ελέγξτε ΑΝΑ και

πιθανώς χρειασθεί διακοπή του φαρµάκου.

Διγοξίνη Σε ασθενείς µε συµπτωµατική ΚΑ και κολπική µαρµαρυγή (AF), η διγοξίνη µπορεί να

χρησιµοποιηθεί για τον έλεγχο της συχνότητας. Σε ασθενείς µε AF και ΚΕ ≤ 40% , η

διγοξίνη πρέπει να χορηγείται για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας ταυτόχρονα

ή πριν τη χορήγηση β-αναστολέα.

Κατηγορία ένδειξης I, επίπεδο απόδειξης C

Σε ασθενείς µε φλεβοκοµβικό ρυθµό, συµπτωµατική ΚΑ και ΚΕ ≤ 40%, η θεραπεία µε

διγοξίνη (επιπρόσθετα του αΜΕΑ) βελτιώνει τη λειτουργικότητα της ΑΚ και την

κλινική κατάσταση του ασθενούς, µειώνει τον αριθµό των νοσηλειών για επιδείνωση

της ΚΑ, αλλά δεν έχει καµία επίδραση στην επιβίωση.

Κατηγορία ένδειξης IΙa, επίπεδο απόδειξης Β

Page 59: ESC Guidelines HF Part I Greek

59

Στοιχεία «κλειδιά»

Διγοξίνη σε ασθενείς µε ΚΑ και κολπική µαρµαρυγή

Η διγοξίνη είναι χρήσιµη για τον αρχικό έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης σε

ασθενείς µε ταχεία κολπική µαρµαρυγή και µπορεί να χρησιµοποιηθεί σε

απορυθµισµένους ασθενείς πριν την έναρξη β-αναστολέα.

Σε βάθος χρόνου, ένας β-αναστολέας, είτε ως µονοθεραπεία είτε σε

συγχορήγηση µε διγοξίνη, είναι η προτιµητέα αγωγή για τον έλεγχο της

συχνότητας (και άλλα πρόσθετα κλινικά οφέλη) σε ασθενείς µε ΚΕ ≤ 40%.

Ενώ η διγοξίνη ως µονοθεραπεία µπορεί να ελέγξει τη συχνότητα σε ηρεµία

(στόχος <80 bpm), συνήθως δεν επαρκεί για τον έλεγχο της συχνότητας στην

προσπάθεια (στόχος < 110-120 bpm).

Σε ασθενείς µε ΚΕ ≥ 40%, βεραπαµίλη ή διλτιαζέµη µπορεί να

χρησιµοποιηθεί ως µονοθεραπεία ή σε συνδυασµό µε διγοξίνη για τον έλεγχο

της συχνότητας.

Διγοξίνη σε ασθενείς µε ΚΑ, ΚΕ ≤ 40% και φλεβοκοµβικό ρυθµό

Μία µόνο µεγάλη προοπτική µελέτη εχει ολοκληρωθεί µε διγοξίνη σε ασθενείς

µε συµπτωµατική ΚΑ και χαµηλό ΚΕ>

Η µελέτη DIG, στην οποία συµµετείχαν 6800 ασθενείς µε ΚΕ ≤ 45%,

λειτουργικού σταδίου ΝΥΗΑ ΙΙ – IV, που τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό

φάρµακο ή διγοξίνη (0,25mg άπαξ ηµερησίως), επιπρόσθετα της λήψης

διουρητικού και αΜΕΑ. Αυτή η µελέτη διενεργήθηκε πριν την ευρεία χρήση

των β-αναστολέων στην ΚΑ. [120]

Η θεραπεία µε διγοξίνη δεν επηρέασε την ολική θνητότητα, αλλά οδήγησε σε

RRR = 28% των νοσηλειών για επιδείνωση ΚΑ, σε µέσο διάστηµα

παρακολούθησης 3 χρόνων. Η ARR ήταν 7,9%, που αντιστοιχεί σε ΝΝΤ (σε

διάστηµα 3 ετών για να αποτραπεί 1 νοσηλεία) ίσο µε 13.

Αυτά τα ευρήµατα ενισχύθηκαν από µία µετανάλυση [121], αλλά δεν υπάρχει

πλήρης συµφωνία µε τη µελέτη DIG, στην οποία η ποιότητα ζωής δεν

βελτιώθηκε και δεν προέκυψαν οφέλη σε ασθενείς µε διατηρηµένη συστολική

λειτουργία.

Η διγοξίνη µπορεί να προκαλέσει κολπικές και κοιλιακές αρρυθµίες, ειδικά σε

ασθενείς µε υποκαλιαιµία, για αυτό ο τακτικός έλεγχος των ηλεκτρολυτών και

της νεφρικής λειτουργίας είναι επιβεβληµένος.

Page 60: ESC Guidelines HF Part I Greek

60