Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Πρόληψη-Θεραπεία

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2009

ΚΟΜΟΤΙΝΗ

Ηλίας Δ. ΘώδηςΑν. Καθ. Νεφρολογίας

Παν/κή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ.Δ/ντής: Βασ. Α. Βαργεμέζης

Ο Στόχος Επιτεύχθηκε ;

Σε προγνωστικές μελέτες του 1984 αναφερόταν ότι το 2000 θα υποβάλλονταν σε εξωνεφρική κάθαρση 117.200 ασθενείς με ΧΝΝ στις ΗΠΑ.

Όμως

Τα αρχεία των νεφροπαθών στις ΗΠΑ αναφέρουν ότι 378.862 ασθενείς υποβλήθηκαν το 2000 σε εξωνεφρική κάθαρση.

(Eggers et al 1984 - Chen et al 2004)

Αίτια της Οξείας Νεφρικής Βλάβης

Συνηθέστεροι αιτιολογικοί παράγοντες ΟΝΑ

Υπόταση ( 43-50%) Νεφροτοξικοί παράγοντες ( 17-27%)

Τα συχνότερα αίτια φαρμακευτικής ΟΝΑ

Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτενσίνης

(αΜΕΑ)

Προδιαθεσικοί Παράγοντες Εμφάνισης ΟΝΑ (1)

Μεγάλη ηλικία Προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια

Σακχαρώδης Διαβήτης

Αφυδάτωση

Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια

Υπερουριχαιμία

Στεφανιαία Νόσος

Σήψη ή Shock

Μέμνησο Ω Ιατρέ του λόγου Τούτου

Prerenal ARF and intrinsic acute renal failure follow same pathophysiological pathway:

Prerenal azotemia and ischemic acute tubular necrosis occur as a continuum of the same pathophysiological process and together account for 75% of cases with acute renal failure

Προλαμβάνοντας την προνεφρική ΟΝΑ ,προλαμβάνουμε την εγκατεστημένη-ενδονεφρική ΟΝΑ επίσης.

Lameire N., Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2006

Η άμεση έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου συνιστά το κρισιμώτερο σημείο

στην πρόληψη και θεραπεία της προνεφρικής και της εγκατεστημένης

ενδονεφρικής ΟΝΑ.

Πρόληψη Προνεφρικής ΟΝΑ

Brenner and Rector’s: The Kidney

Which is best for volume expansion: Saline or Albumin? :”SAFE” STUDY

Multicenter, randomized, double-blind study

ICU’s in Australia 6997 patients 28 day use of saline vs

albumine infusion

Finfer S. et al; N Engl J Med. 2004

Answer: Inexpensive one!

Πρόληψη Προνεφρικής ΟΝΑ

Μεγάλη ηλικία

ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.00019

00

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2020

2030

2040

2050

Πληθυσμός Ηλικίας >100 Ετών στα Έτη 1900-2050

5,10%

1,40%

6,10%

24,50%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

έω ς 65 έτη 65-74 έτη 75-84 έτη >85 έτη

Ηλικιωμένοι σε Οίκους Ευγηρίας

USRDS: 1999EC-records: 1999

ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ

0

25

50

75

μέσ

η η

λικ

ία

1960-69 1970-79 1980-89 1990-99

Leeds

Linz

Biesenbach G: Am Journ Nephr. 2003

Παθογένεια ΟΝΑ Υπερηλίκων

• συνθήκες αφυδάτωσης

σύνθεση -ΝO-

ευαισθησία σωληναριακών κυττάρων: συνθήκες ισχαιμίας-υποξίας βλάβες οξείδωσης

• επιβράδυνση ενδοκυτταρικών μεταβολικών διεργασιών;

Rivas-Cabanero et al: Nephron 1995Lameire N.: Renal failure 1996Miura K., et al: Tox Apll. Pharm 1998

Primary Medical Care

0 20 40 60 80

Prim

ary

Hea

lth C

are

Age

Fam ily P ractice

Hazzard WR: 2000

ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ

συχνότης

17/1.000.000

949/1.000.000

<50 ετών

>78 ετών

Groenveld A: Nephron 1992

ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ

αιτία

Lameire N et al: NDT 2004

<65 έτη

προνεφρικά

νεφρικά

μετανεφρικά

8

87

5

>65 έτη

6

85

9

%

Πρόληψη ΟΝΑ Υπερηλίκων-Παράγοντες Κινδύνου

0

25

50

75

100Π

λή

θο

ς α

σθ

ενώ

ν

Druml N et al: Nephron 2008

ΠΡΟΛΗΨΗ = ΠΡΟΣΟΧΗΟΥΣΙΕΣ

• Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ)• Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της

Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ)• Αντιβιοτικά• Σκιαγραφικές ουσίες

Παράγοντες που Αυξάνουν την Νεφροτοξικότητα

Μεγάλη ηλικία Μεγάλες δόσεις Υποκείμενη νεφρική νόσος Παρατεταμένη διάρκεια θεραπείας Μείωση του εξωκυττάριου όγκου

(shock, σήψη, διουρητικά) Καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση ήπατος

Πρόληψη ΟΝΑ από NSAIDs

Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου

Οι α-ΜΕΑ αλλά και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ αναστέλλουν την αγγειοσυσπαστική δράση της αγγειοτενσίνης στο απαγωγό αρτηρίδιο, με αποτέλεσμα τη μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης και → κατά συνέπεια την ελάττωση του GFR

Αυτό συμβαίνει συχνότερα και εντονότερα σε καταστάσεις «υψηλής ρενίνης», όπως σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή ασθενείς με μονήρη νεφρό και στένωση νεφρικής αρτηρίας

Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου

Στη μελέτη αναφέρεται ότι 59% των ασθενών ηλικίας άνω των 50 ετών ανευρέθηκαν με ετερόπλευρη στένωση , ενώ το 41% εμφάνιζαν αμφοτερόπλευρη

Η νεφρική στένωση παρατηρήθηκε σε ποσοστό : 11,1% των ασθενών ηλικίας 50-59 ετών 18% των ασθενών ηλικίας 60-69 ετών 23% των ασθενών ηλικίας >70 ετών

Coen G. et al, JAMA 2003

Πρόληψη ΟΝΑ από α-ΜΕΑ

Αντιβιοτικά

Αμινογλυκοσίδες Κεφαλοσπορίνες β-λακτάμες Βανκομυκίνη Σουλφοναμίδες Ριμφαμπικίνη Αμφοτερικίνη Β

Παράγοντες που Αυξάνουν την Νεφροτοξικότητα των Αμινογλυκοσιδών

Μεγάλη ηλικία Προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη Καρδιακή ανεπάρκεια Μεγάλες δόσεις Διουρητικά Η ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων:

αμφοτερικίνη Β, κεφαλοσπορίνες, βανκομυκίνη

σισπλατίνη, φουροσεμίδη Σκιαγραφικά

Πρόληψη ΟΝΑ από Αμινογλυκοσίδες

Χορήγηση εφάπαξ δόσης και μείωση διάρκειας θεραπείας

Αλλαγή σε λιγότερο τοξικές αμινογλυκοσίδες, εάν είναι δυνατόν

Έλεγχος κρεατινίνης μέρα παρά μέρα και επίπεδα του φαρμάκου

Αποφυγή συγχορηγουμένων νεφροτοξικών φαρμάκων

Εξασφάλιση ικανού κυκλοφορούντος όγκου αίματος

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια από Σκιαγραφικές Ουσίες

Σπάνια σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία

4-11% σε ασθενείς με κρεατινίνη ορού 1,5-4,0 mg/dL

έως 40% των ασθενών με κρεατινίνη ορού >4,0 mg/dL

Εφόσον συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης:

9-38% των ασθενών με κρεατινίνη ορού 1,5-4,0 mg/dL >50% των ασθενών με κρεατινίνη ορού >4,0 mg/dL

Trivedi H et al ,Kidn Int 2007

Παράγοντες Κινδύνου

Χρόνια νεφρική νόσος Σακχαρώδης διαβήτης Καρδιακή ανεπάρκεια Έμφραγμα μυοκαρδίου Μεταμόσχευση νεφρού Υπόταση

Ηλικία Αφυδάτωση Λευκωματουρία

ΑMEA Διουρητικά Μη στεροειδή

αντιφλεγμονώδη Τύπος και όγκος

σκιαγραφικού μέσου

ΑΣΘΕΝΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ

Alonso A et al, Nephrology Rounds 2007

Χρόνια Νεφρική Νόσος

Η κρεατινίνη ορού δεν είναι αξιόπιστος δείκτης νεφρικής λειτουργίας

Σημαντική η συμβολή των εξισώσεων Cockroft-Gault και MDRD

Ερωτηματολόγιο για την αναγνώριση νεφρικής νόσου και παραγόντων κινδύνου

Σε σύνολο 2034 ασθενών που υποβλήθηκαν σε CT εξέταση το 3,2%(66) είχε κρεατινίνη >2mg/dl, το 97% αυτών των ασθενών είχε παράγοντες κινδύνου για πρόκληση ΝΑΣ.

Μόνον σε 2 από τους 66 δεν συνυπήρχαν παράγοντες κινδύνου

Tippins et al. 2000. Radiology 216:481-4

Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών Ουσίες ισο-ωσμωτικές

ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦ και νεφροτοξικών

αντιβιοτικών Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης Χορήγηση νατριούχου ορού Θεοφυλλίνη Αιμοκάθαρση

Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

metanalysis

Study Number of patients

Baseline serum creatinine

Duration of infusion before contrast

Duration of infusion after contrast

Συχνότης τοξικότητας

Solomon et al. 78 2.1 mg/dl 12h 12h 11 versus 25%

Taylor et al. 36 1.74 mg/dl 12h

versus ½-1 h

12h

versus 6h

11.1 versus 5.6%

Mueller et al. 1383 0.93 mg/dl Started at 0800 hours

12h 0.7 versus 2.0%

Trivedi et al. 53 106 μmol/l 12h versus none 12h versus none 3.7 versus 34.6%

Bader et al. 39 0.9 mg/dl 12h versus bolus only

12h versus none 5.3 versus 15%

Krasuski et al. 63 2.1 mg/dl 12h versus 20min 12h 0 versus 10.8%

Merten et al. 119 1.80 mg/dl 1h 6h 1.7 versus 13.6%

Mueller C. Kidney International 2007

Preventing Contrast Toxicity

Volume Supplementation

Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών Ουσίες ισο-ωσμωτικές

ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦ και νεφροτοξικών

αντιβιοτικών Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης Χορήγηση νατριούχου ορού Θεοφυλλίνη Αιμοκάθαρση

Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

Η Ν-ακετυλοκυστείνη ελλατώνει την κρεατινίνη του ορού,αλλά όχι την συστατίνη-c του ορού.

Hoffmann U, et al; J Am Soc Nephrol. 2004

•100 healthy volunteers

•NAC was administered orally at a dose of 600 mg every 12 h, for a total of four doses.

•Serum creatinine, urea, albumin, and cystatin C levels

•Significant decrease in the mean serum creatinine concentration (P < 0.05)

• No effect on cystatin C levels

It’s renoprotective effect may be explained by a historical error in choosing the appropriate marker!

Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

Metanalysis

Neesh Panu, et al: kidn Int 2007

Before NAC becomes the standard of care for all patients receiving intravenous contrast new randomized trials evaluating each effect on clinically relevant outcomes are required.

RCTs

Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών Ουσίες ισο-ωσμωτικές

ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦ και νεφροτοξικών

αντιβιοτικών Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης Χορήγηση νατριούχου ορού Θεοφυλλίνη Αιμοκάθαρση

Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

metanalysis

Θεοφυλλίνη

Joachim H: Nephrol Dial Transpl 2006

However, longer multicenter RCTs examining valid clinical outcomes (dialysis requirement, mortality), will be necessary to adequately address this issue, before use of theophylline to prevent contrast nephropathy

Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών Ουσίες ισο-ωσμωτικές

ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦ και νεφροτοξικών

αντιβιοτικών Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης Χορήγηση νατριούχου ορού Φουροσεμίδη Αιμοκάθαρση

Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

Η Αιμοκάθαρση στήν Πρόληψη της ΝΑΣ

• 3 μελέτες ήλεγξαν την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης αμέσως μετά το πέρας της εξέτασης

• Δεν αποδείχθηκε αποτελεσματική η εφαρμογή της μεθόδου

• Πιθανά αίτια: γρήγορη έναρξη της βλάβης – 20 λεπτά από την έγχυση του σκιαγραφικού

• Ο Frank et al ανακοίνωσε ταυτόχρονη εφαρμογή αιμοκάθαρσης με την έγχυση του σκιαγραφικού

δεν υπήρξε διαφορά ως προς την έκβαση των 2 ομάδων όπως επίσης η συγκέντρωση του σκιαγραφικού 15 λεπτά μετά την έγχυση δεν διέφερε μεταξύ των 2 ομάδων

Lenhnert T et al , Nephrol Dial Transpl 1998 Vogt B et al , Am J Med 2006 Frank H et al , Clin Nephrol 2007

Αιμοδιήθηση & Σκιαγραφικά Μέσα

• Μελέτη 114 ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία ακολούθησε αιμοδιήθηση σε μονάδα εντατικής θεραπείας ή / και ισότονη ενυδάτωση.

• Αιμοδιήθηση άρχισε 4-6 ώρες πριν την έγχυση σκιαγραφικού διεκόπη κατά την εξέταση και συνεχίσθηκε για 18-24 ώρες μετά

• Αποτελέσματα: ΝΑΣ σε 5% vs 50%Ανάγκη υποκατάστασης 3% vs 25%ενδονοσοκομειακά συμβάματα 2% vs 1%

• Συμπέρασμα: η εφαρμογή της αιμοδιήθησης στην ΜΕΘ φαίνεται να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της ΝΑΣ

Marenzi G et al , N Engl J Med 2004

Αιμοδιήθηση & Σκιαγραφικά Μέσα

Προς το παρόν είναι ανεπαρκείς οι ενδείξεις για την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης –αιμοδιήθησης στην πρόληψη της ΝΑΣ.

Venkataraman Ramesh::CHEST 2007

ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

1. Όλοι οι ασθενείς που θα λάβουν σκιαγραφικό πρέπει να αξιολογηθούν για πιθανή εμφάνιση ΝΑΣ.

2. Όλοι οι ασθενείς που θα λάβουν σκιαγραφικό πρέπει να βρίσκονται σε ιδανική κατάσταση ενυδάτωσης.

3. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να λάβουν την αποδεκτή από τη βιβλιογραφία φαρμακολογική προφύλαξη.

Solomon R et al Kidney Int 2006

Gadolinium – η άλλη επιλογή; Ευρεία χρήση σε MRI, θεωρείται ασφαλές ακόμα και σε ασθενείς υψηλού

κινδύνου παρά την υψηλή ωσμωτικότητα (2000 mOsm/Kg)

150 ασθενείς με GFR 30-65ml/min έλαβαν 174 ασθενείς με GFR 10-29 ml/min Gadolinium

σε χρόνο 7 ημερών καμία επιδείνωση

Η ποσότητα που απαιτείται είναι μικρή 35-64ml για μαγνητική αγγειογραφία

Ασθενείς έλαβαν 80-440ml gadolinium;; αναφέρεται αύξηση κρεατινίνης >0,6mg/dl στο 40%

Οδηγία της ESUR να μη χρησιμοποιείται το gadolinium ως σκιαγραφικό μέσο σε ασθενείς με νεφρική νόσο που χρήζουν ψηφιακής αγγειογραφίας

Townsend R et al:: Am J Kid Dis 2004 Ailawadi G et al:: J Vasc Surg 2003

Gemmete J et al J Vasc:: Interv Radiol 2005

Preventive Options

…αποφεύγοντας τά σκιαστικά με τη χρήση του Γαδολινίου και τροποποιώντας όπου

μπορούμε τις διαγνωστικές μας τακτικές θα ελλατώσουμε την συχνότητα της

νεφροπάθειας από σκιαστικά…………

Brenner and Rector’s: The Kidney

Παράγοντες Κινδύνου για Ανάπτυξη ΟΝΑ σε Ασθενείς ΜΕΘ

Ηλικία > 65 Λοίμωξη στην εισαγωγή Καρδιαγγειακή ανεπάρκεια Κίρρωση Αναπνευστική ανεπάρκεια Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (λέμφωμα – λευχαιμία)

A.de Mendonca et al. . Intensive care Medicine 2000

Πρόληψη ΟΝΑ στη ΜΕΘ

εξασφάλιση επαρκούς ενυδάτωσης

διατήρηση επαρκούς μέσης ΑΠ

ελάττωση έκθεσης σε νεφροτοξικές ουσίες

μέχρι τώρα καμία παρέμβαση δεν

έχει αποδειχθεί σε κλινική μελέτη ότι εμποδίζει την ΟΝΑ σε βαρέως πάσχοντες.

Πρόληψη ΟΝΑ στην ΜΕΘ

Clay A. Block , Harold Manning. Am. J. Resp. Crit.Care Med. 2007

Εγκατεστημένη ΟΝΑ

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Αντιμετώπιση-Θεραπεία

Συντηρητική – Διουρητικά,Μανιτόλη– Ντοπαμίνη– Αναστολείς διαύλων ασβεστίου– Αυξητικοί παράγοντες– Νατριουρητικό πεπτίδιο– Ανταγωνιστές Ενδοθηλίνης– Θεοφυλλίνη, Θυροξίνη

Εξωνεφρική κάθαρση (CVVH, CVVHD, κλπ)

Διουρητικά

Πρόληψη ΟΝΑ

Μετατροπή ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝΑ

Μείωση περιόδου υποκατάστασης της νεφρικής

λειτουργίας με εξωνεφρική κάθαρση

Μείωση θνητότητας

Φουροσεμίδη

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Loop Diuretics / Furosemide

Treatment Options - ARF

Mehta RL.,et.al.JAMA 2002

Διουρητικά

Φουροσεμίδη

Μείωση θνητότητας

Δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι η χορήγηση φουροσεμίδης μειώνει τη θνητότητα ασθενών με ΟΝΑ

Και αυτό γιατί εκτός από τη διούρηση , οι παράγοντες που καθορίζουν την πορεία αυτών των ασθενών είναι: ο βαθμός έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, οι βλάβες από αλλά όργανα, οι συνυπάρχουσες παθήσεις

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Διουρητικά

Μηχανισμοί δράσης in vitro

απελευθέρωση νεφρικών σωληναρίων από συγκρίματα (σωληναριακής ροής)

αύξηση της νεφρικής αιμάτωσης ( αντίστασης του προσαγωγού)

αναστολή ή μείωση της εξοίδησης των σωληναριακων κυττάρων αύξηση του ενδαγγειακού όγκου Ηt συσσώρευσης

ερυθροκυττάρων στα ευθέα αγγεία μείωση λειτουργίας των μιτοχονδρίων (αναστολή εισόδου ιόντων

ασβεστίου) εξουδετέρωση ελευθέρων ριζών Ο2

Μανιτόλη

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Αν και υπάρχουν θεωρητικοί μηχανισμοί νεφροπροστασίας, όπως και πειραματικές αλλά και ορισμένες κλινικές μελέτες που υποστηρίζουν την ευεργετική δράση της μανιτόλης στην πρόληψη και αντιμετώπιση της ΟΝΑ, δεν υπάρχουν μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, που να αποδεικνύουν ότι η χορήγηση της μαννιτόλης έχει θέση στη συντηρητική αντιμετώπιση της ΟΝΑ

Διουρητικά

Μανιτόλη

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Ντοπαμίνη

Έλλειψη θετικών αποτελεσμάτων

i. Η Ντοπαμίνη δεν είναι εκλεκτικά δραστική ουσία, αλλά δρα σε περισσότερους του ενός υποδοχέα (DA-1, DA-2, α, β1, β2 )

ii. Η ευεργετική επίδραση μέσω των DA-1 υποδοχέων ενδεχομένως να αναιρείται με την διέγερση των υπολοίπων*

*Οι υποδοχείς της Ντοπαμίνης ποικίλλουν σε αριθμό, κατανομή και λειτουργικότητα ακόμη και στο ίδιο όργανο AJKD 1998, 31:743-755

Ντοπαμίνη

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Renal Dose Dopamine

1-3 mcg/kgr/min

Hypothesis: via DA-1 receptorafferent arteriole vasodilationincrease RBF

“ANZICS” Clinical Trial (RCTs)

« NO BENEFIT of renal dose Dopamine in established ARF »

Bellomo R., et al: Lancet 2000

Low Dose Dopamine Θνητότης

Low Dose Dop Ανάγκη Υποκατάστασης

Low-Dose Dopamine Διούρηση 2ης-3ης ημέρας

n: 3359 patients

1η,3η , ημέρα κάθαρση κρεατινίνης

n: 3359 patients

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Ντοπαμίνη

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Ισχαιμία εντέρου – νέκρωση ιστών Διαταραχή λειτουργίας των Τ- λεμφοκυττάρων

(↓παραγωγή προλακτίνης )

Μείωση παραγωγής ACTH → διαταραχή μεταβολισμού πρωτεϊνών

J.Appl.physiol 1992;73:1159-1164Crit Care Med 1992;20:1644-1649 Crit Care Med 1996;24:1580-1590

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Fenoldopan Φενολδοπάμη

↑↑ RBF

Morelli A: Crit Care Med 2005

Οξεία Νεφρική ΑνεπάρκειαFenoldopan Φενολδοπάμη

…Fenoldopan would appear to be an unlikely candidate for the prevention of ARF at least as a vasodilator

Tumlin JA: Am J Kidn Dis 2005Stone GW, et al: JAMA 2005

Kellum JA: Crit Care med 2006

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Κολπικό Νατριουρητικό Πεπτίδιο

Kristina Swärd, et al: Crit Care Med 2004

↑↑ GFR↑↑ RBF

ANP

RCT, N:69 pts

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Κολπικό Νατριουριτικό Πεπτίδιο

Venkataraman R: Crit Care Med 2008

Allgren RL., et al: New Engl Jour Med 1997Kurnik BR., et al: Am Jour Kidn Dis 2000Lewis J., et al: Am Jour Kidn Dis 2002Merger M., et al. Renal Failure 2004

ANP

Although there are some interesting results, Anaritide Should not be used to prevent ARF in the general ICU setting

Εγκατεστημένη ΟΝΑ-Πρόληψη

Συμπεράσματα

1. Τα διουρητικά της αγκύλης, ενώ δεν έχουν επίδραση στην πρόληψη ή την θνητότητα των ασθενών, ωστόσο μετατρέποντας την ολιγουρική ΟΝΑ σε μη ολιγουρικη,πιθανά μειώνουν την διάρκεια υποστήριξης της νεφρικής λειτουργίας

2. Αν και υπάρχουν θεωρητικοί μηχανισμοί νεφροπροστασίας, όπως και πειραματικές αλλά και ορισμένες κλινικές μελέτες που υποστηρίζουν την ευεργετική δράση της μανιτολης στην πρόληψη και αντιμετώπιση της ΟΝΑ, δεν υπάρχουν μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, που να αποδεικνύουν ότι η χορήγηση της μανιτόλης έχει θέση στη συντηρητικοί αντιμετώπιση της ΟΝΑ

3. Αν και ο ρόλος της ντοπαμίνης, τόσο στην πρόληψη όσο και στην αντιμετώπιση της ΟΝΑ εξακολουθεί να αμφισβητείται, χρησιμοποιείται ευρέως. Η χορήγηση της ντοπαμίνης σε ασθενείς με ΟΝΑ, ανεξάρτητα εάν πιστεύουμε ή όχι στη δράση της θα πρέπει να γίνεται και προσοχή .

4. Για τους αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, έχει αποδειχθεί ότι, μπορούν να προλάβουν την εμφάνιση ΟΝΑ( οξεία σωληναριακη νέκρωση), μετά από νεφρική μεταμόσχευση ή να μειώσουν την χρονική περίοδο δυσλειτουργίας του νεφρικού μοσχεύματος.

Επιπρόσθετα , αναστέλλουν ικανοποιητικά τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης Α.

Εγκατεστημένη ΟΝΑ-Πρόληψη

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΣΤΗΝ ΟΝΑ

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ

• επαναφορά της ομοιόστασης και της σύστασης του εσωτερικού περιβάλλοντος του ασθενή

• προφύλαξη ή διόρθωση των εκδηλώσεων του ουραιμικού συνδρόμου

• προφύλαξη από τις οξείες ουραιμικές επιπλοκές

• παροχή θρεπτικής υποστήριξης προς αποφυγή ανεπαρκούς διατροφής

Modern Criteria for Initiation of RRT

Anouria Oliguria Serum urea concentration (BUN > 80 mg/dl) Serum creatinine concentration (> 3 mg/dl) Serum potassium conc (> 6.5 mEq/C or rapidly rising) Pulmonary edema uncresponsive to diuretics Uncompensated refractory metabolic acidosis (PH7.1) Uremic complications: (pericarditis neuropathy . . .) Hyperthermia: temperature (> 40°C/104°F) Overdose with dialyzable toxin: (lithium or salicylate)

One criterion: RRT should be considered Two criteria: RRT strongly recommended

Bagsaw M.: ARF-Critical Care 2006

Θεραπευτικη Προσεγγιση ΟΝΑ με Αιμοκαθαρση

Ερωτήματα

1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση?

2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?

3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?)

4. ποιά αγγειακή προσπέλαση να γίνει?

5. ποιός o τύπος αντιπηκτικής αγωγής?

Σε ποιους Ασθενείς Πρέπει να Γίνει Αιμοκάθαρση ?

Η αιμοκάθαρση πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς με βαρεία ΟΝΑ

ασθενείς με βαρεία ΟΝΑ απαιτούν 4-6 φορές αιμοκάθαρση σε διάστημα 14 ημερών

μετά 1 μήνα το 90% από αυτούς

το 1-3% θα χρειαστούν συνεχή αιμοκάθαρση

έχουν πεθάνει (70%)

ανέκτησαν τη νεφρική λειτουργία (30%)

Θεραπευτική Προσέγγιση ΟΝΑ με Αιμοκάθαρση

Ερωτηματα

1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση?

2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?

Early vs late RRT in acute renal failure

Palevsky PM. Crit Care Clin 2005; 21: 347-356

When should Renal Replacement Therapy be Started?

There are no adequate data to provide define recommendations regarding the

optimal timing of initiation of RRT in ARF

Σε κάθε περίπτωση πρέπει να λαμβάνουμε υπόψιν την όλη κλινική εικόνα , τη συνύπαρξη άλλης νοσηρής κατάστασης ή παραγόντων κινδύνου (αιμορραγία, ΣΔ) και την αιτία της Ο.Ν.Α.

Εφόσον είναι δυνατή η εφαρμογή CRRT δεν υπάρχει λόγος να μην ξεκινάμε νωρίς RRT

Συμπεράσματα

Έναρξη αιμοκάθαρσης

Πρέπει να αρχίζει νωρίς !

Kleinknecht D, et al. Kidney Int, 2003

Kramer P, et al. ASAIO, 2004

Gillum DM, et al. Clin Nephrol 2004

Simpson K, et al. Intensive Care World, 2006

Θεραπευτική Προσέγγιση ΟΝΑ με Αιμοκάθαρση

Ερωτήματα1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση?

2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?

3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?)

Παράγοντες που Επηρεάζουν την Δραστικότητα του Συστήματος Αιμοκάθαρσης

Μέθοδος Αιμοκάθαρσης

Α.φίλτρο αιμοκάθαρσης τύπος φίλτρου, είδος μεμβράνης επιφάνεια μεμβράνης

Β. τεχνική μεθόδου Α) ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ Ή ΣΥΝΕΧΗΣ

Β) ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ (HD)

AIMOΔΙΗΘΗΣΗ (HF)

ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ (ΗDF)

ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ (Π.Κ.)

Μέσος Αποβαλλόμενος Ογκος Ούρων

American Journal of Kidney Diseases,2004

Καταγραφή ισοζυγίου υγρών 24 ωρών

American Journal of Kidney Diseases,2004

Μέση Αρτηριακή Πίεση

American Journal of Kidney Diseases,2004

Παρά τον επαρκέστερο έλεγχο του όγκου των ούρων, η καθημερινή αιμοκάθαρση δεν αύξησε την επιβίωση και δεν διατήρησε για περισσότερες μέρες την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία συγκρινόμενη με την παρ΄ ημέραν εφαρμογή αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με ΟΝΑ.

American Journal of Kidney Diseases,2004

In summary,

CVVHDF as compared with IHD applied to medically unselected patients in a tertiary care university hospital does not reduce mortality, nor does it influence length of stay, haemodynamic stability or recovery of renal function.

Θεραπευτική Προσέγγιση ΟΝΑ με Αιμοκάθαρση

Ερωτήματα

1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση?

2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?

3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?)

4. ποιά η προσφερόμενη ’’Δόση Κάθαρσης’’ ???

Δόση Αιμοκάθαρσης

είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων

για επίτευξη επάρκειας (ΚΤ/V) πρέπει με την αιμοκάθαρση η ουρία να διατηρείται < 120 mg% (πριν Ur <200mg%, μετά Ur < 60mg%)

σε PCR 1gr/Kg/H η μέση κάθαρση ουρίας να είναι 3 ml/min/Kg

σε PCR 2gr/Kg/H η μέση κάθαρση ουρίας να είναι 6 ml/min/Kg

ή Cl BUN(ml/min/Kg) X ώρες διάλυσης = 12*

ΣΕ ΣΥΝΕΧΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ:

Cl Ur 25-35 ml/min(36-50L/H) για επαρκή κάθαρση.

*+++ Κjellstrand MC, Barsum R.,

Hemodialysis in ARF:Δόση Αιμοκάθαρσης

Pagganini EP, et al: Am J Kidney Dis 1996

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΝΑ ΜΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ

1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση?

2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?

3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?)

4. ποιά η προσφερόμενη ’’Δόση Κάθαρσης’’ ???

5. Τι είδους μεμβράνη?? Βιοσυμβατή? // ΜήΒιοσυμβατή?

Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ

Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006

Comparison: σύνθεση μεμβρανών- Outcome:ολική θνητότης

Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006

Comparison: σύνθεση μεμβρανών- Outcome:ανάκαμψη νεφρ.λειτουργίας

Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ

Comparison: Flux property - Outcome: ολική θνητότης

Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006

Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ

Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006

Comparison: Flux property - Outcome: ανάκαμψη νεφρ.λειτουργίας

Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ

Authors’ Conclusions

Δεν αποδείχθηκαν σαφή πλεονεκτήματα από την χρήση βιοσυμβατών μεμβρανών σε σχέση μέ μή βιοσυμβατές,στους ασθενείς με ΟΝΑ πού έχουν ανάγκη αιμοκάθαρσης.

Implications for research

Current evidence does not permit a recommendation for or against the use of biocompatible membranes in ARF

Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006

Peritoneal Dialysis - Sets and Trays

Summary

Η Περιτοναική Κάθαρση παραμένει μία απλή,εύκολη και εύχρηστη μέθοδος για την αντιμετώπιση της ΟΝΑ σε βρέφη καί παιδιά στα παιδιατρικά τμήματα αλλά και εντός των μονάδων εντατικής Θεραπείας.

Επιλογή αντιμετώπισης

ΠΚΠΚ

ΣυνθετότηταΣυνθετότητα

++

ΑΚΑΚ ++++

ΣΦΦΑΣΦΦΑ ++++

ΕπάρκειαΕπάρκεια

++

++++

++++

υγρώνυγρών ΑφαίρεσηΑφαίρεση

++

++++

++++++

Αντιπη-Αντιπη-κτικάκτικά

--

++

++

Σε παιδιά μεΣε παιδιά μευπότασηυπόταση

++

--

++

Strazdins V. et al. Renal replacement therapy for acute renal failure in children:European Pediatric Peritoneal Working GroupGuidelines (EPPWG). Pediatr Nephrol 2004.

Παλαιότερες αιτίες θανάτου –ουραιμία , οξύ πνευμονικό οίδημα, ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Σήμερα συχνότερες αιτίες η σήψη και η καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια.

ARF