Νοσηλευτική Φροντίδα Ασθενών µε Διαταραχές των Νεφρών

Οι βιολογικές παράµετροι του οργανισµού φυσιολογικά διατηρούνται σε µια σταθερή κατάσταση. Η διαδικασία αυτή λέγεται οµοιόσταση. Οι νεφροί βοηθούν στη διατήρηση της οµοιόστασης, ρυθµίζοντας τη σύσταση και τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού. Απεκκρίνουν την περίσσεια του ύδατος και των διαλυµένων σε αυτό ηλεκτρολυτών και άλλων ουσιών, ενώ έχουν τη δυνατότητα να εξοικονοµήσουν νερό και ηλεκτρολύτες όταν υπάρχει έλλειψη. Επιπλέον, οι νεφροί βοηθούν στη ρύθµιση της οξεοβασικής ισορροπίας και απεκκρίνουν άχρηστα µεταβολικά προϊόντα. Η ρύθµιση της αρτηριακής πίεσης αποτελεί και αυτή σηµαντική λειτουργία των νεφρών. Οι πρωτογενείς διαταραχές του νεφρού (όπως η σπειραµατονεφρίτιδα), αλλά και συστηµατικές

νόσοι (όπως ο σακχαρώδης διαβήτης) είναι δυνατόν να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία. Στη Β. Αµερική, περισσότερα από 20 εκατοµµύρια άτοµα πάσχουν από νοσήµατα των νεφρών και της ουροφόρου οδού. Κάθε έτος, περίπου 1 στα 1.000 άτοµα στις ΗΠΑ παρουσιάζει τελικού σταδίου νεφρική νόσο, την τελική φάση της νεφρικής ανεπάρκειας κατά την οποία αποµένει ελάχιστη ή καθόλου νεφρική λειτουργία. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια προκαλεί 80.000 θανάτους ετησίως και αποτελεί την κύρια αιτία απώλειας εργατοωρών και εισοδήµατος. Αποτελεί δε ειρωνεία το γεγονός ότι η αυξηµένη επίπτωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας που καταγράφεται τα τελευταία έτη, συνδυάζεται µερικώς µε την επιτυχία της αιµοκάθαρσης και των µεταµοσχεύσεων.

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ Με την πάροδο της ηλικίας σηµειώνεται απώλεια σπειραµάτων από τον νεφρικό φλοιό (βλ. στο Κεφάλαιο 25 την ανασκόπηση της δοµής και της λειτουργίας του νεφρού) και η µάζα του νεφρού µειώνεται. Όµως, λόγω των µεγάλων λειτουργικών εφεδρειών που έχει ο νεφρός, η νεφρική λειτουργία παραµένει επαρκής εκτός εάν δράσουν στο νεφρικό σύστηµα και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες. Ο ρυθµός σπειραµατικής διήθησης (glomerular filtration rate – GFR), δηλαδή η ποσότητα διηθήµατος που παράγουν οι νεφροί κάθε λεπτό, ελαττώνεται εξαιτίας παραγόντων που σχετίζονται µε την ηλικία και επηρεάζουν το αγγειακό σύστηµα των νεφρών (όπως η αρτηριοσκλήρυνση, η ελάττωση της νεφρικής αγγείωσης και η µείωση της καρδιακής παροχής). Σε έναν 80χρονο, ο GFR µπορεί να είναι <50% σε σύγκριση µε τον GFR που εµφάνιζε το ίδιο άτοµο στην ηλικία των 30 ετών. Οι ηλικιοεξαρτώµενες µεταβολές της νεφρικής λειτουργίας παρουσιάζουν σηµαντικές επιπτώσεις.

Οι νεφροί διαθέτουν µικρότερη συµπυκνωτική ικανότητα και αντιρροπούν δυσκολότερα την αυξηµένη ή ελαττωµένη πρόσληψη άλατος. Σε συνδυασµό µε την ελαττωµένη δραστικότητα της αντιδιουρητικής ορµόνης (ADH) και το µειωµένο αντανακλαστικό της δίψας (προβλήµατα που παρουσιάζονται συχνά στους ηλικιωµένους), αυτή η ελαττωµένη ικανότητα συµπύκνωσης των ούρων αυξάνει τον κίνδυνο αφυδάτωσης. Η απέκκριση του καλίου µπορεί να µειωθεί εξαιτίας των χαµηλότερων επιπέδων αλδοστερόνης. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα να παρουσιάζονται συχνότερα διαταραχές στην ισορροπία υγρών και ηλεκτρολυτών στους ηλικιωµένους, που πολλές φορές µπορεί να είναι σοβαρές. Ο ελαττωµένος GFR στους ηλικιωµένους µειώνει και την κάθαρση των φαρµάκων που

αποβάλλονται µέσω των νεφρών. Αυτή η µειωµένη κάθαρση παρατείνει τον χρόνο ηµιζωής (ηµίσειας ζωής) των φαρµάκων, και µπορεί να απαιτηθεί χορήγηση µικρότερων δόσεων σε µεγαλύτερα µεσοδιαστήµατα. Τα φάρµακα που επηρεάζονται συνήθως από τον µειωµένο GFR είναι τα εξής: • Καρδιολογικά φάρµακα: διγοξίνη, προκαϊναµίδη • Αντιβιοτικά: αµινογλυκοσίδες, τετρακυκλίνες, κεφαλοσπορίνες

• Η2 ανταγωνιστές της ισταµίνης: σιµετιδίνη • Αντιδιαβητικοί παράγοντες: χλωροπροπαµίδη Κατά τη φροντίδα ηλικιωµένων ατόµων, είναι πολύ σηµαντικό να καταγράφονται τα φάρµακα που

είναι τοξικά για τα νεφρικά σωληνάρια. Τα ακτινοσκιαστικά και οι αµινογλυκοσίδες, οι τετρακυκλίνες και οι κεφαλοσπορίνες είναι µέλη αυτής της οµάδας. Οι µεταβολές της νεφρικής λειτουργίας που σχετίζονται µε την ηλικία και οι επιπτώσεις αυτών

στη νοσηλευτική φροντίδα, συνοψίζονται στον Πίνακα 27-1.

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η νεφρική ανεπάρκεια είναι µια κατάσταση κατά την οποία οι νεφροί δεν έχουν τη δυνατότητα να αποµακρύνουν τους συγκεντρωµένους µεταβολίτες από το αίµα, µε αποτέλεσµα να προκαλείται διαταραχή στο ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών και στην οξεοβασική ισορροπία. Η αιτία µπορεί να είναι µια πρωτογενής διαταραχή του νεφρού, ή η νεφρική ανεπάρκεια µπορεί να προκληθεί δευτερογενώς από µια συστηµατική νόσο ή από άλλες ουρολογικές διαταραχές. Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια έχει αιφνίδια έναρξη, και µε κατάλληλη παρέµβαση πολλές φορές είναι αναστρέψιµη. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι σιωπηρή νόσος που αναπτύσσεται αργά και ύπουλα, παρουσιάζοντας λίγα συµπτώµατα, µέχρι να καταστραφούν εντελώς οι νεφροί και να µην είναι σε θέση να ικανοποιήσουν τις απεκκριτικές ανάγκες του σώµατος. Και οι δύο µορφές της νεφρικής ανεπάρκειας χαρακτηρίζονται από αζωθαιµία, δηλαδή από αυξηµένες συγκεντρώσεις αζωτούχων αποβλήτων (ουρία) στο αίµα. Η νεφρική ανεπάρκεια είναι συνήθης και έχει µεγάλο κόστος. Το 1999, περίπου 89.000 νέοι

ασθενείς στις ΗΠΑ άρχισαν να θεραπεύονται για νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Κάθε χρόνο, περισσότεροι από 243.000 ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση, περίπου 13.500 πραγµατοποιούν µεταµόσχευση νεφρού και άλλοι 53.000 εισάγονται σε λίστα αναµονής για µεταµόσχευση. Το ετήσιο κόστος για τη θεραπεία της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου ήταν 17,87 δισεκατοµµύρια δολάρια (το 1999). Το κόστος εκτιµάται επίσης και σε ζωές, αλλά και στις επιπτώσεις που έχει στην καθηµερινή ζωή των ασθενών. Η 5ετής επιβίωση ασθενών που υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση, είναι 31,3% (NKUDIC, 2001). Αν και πολλοί ασθενείς παρουσιάζονται ικανοποιηµένοι από την ποιότητα της ζωής του, συνήθως οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση, δεν µπορούν να εργασθούν και η οικογενειακή δοµή αποσυντονίζεται κάτω από την πίεση της θεραπείας.

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Η Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια (ΟΝΑ) είναι η ταχεία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας µε αζωθαιµία και διαταραχές στην ισορροπία υγρών και ηλεκτρολυτών. Περίπου το 5% των νοσηλευόµενων ασθενών αναπτύσσει ΟΝΑ και το ποσοστό αυτό εκτινάσσεται στο 30% για τους νοσηλευόµενους στην εντατική και στις ειδικές µονάδες (Braunwald et al., 2001). Η θνησιµότητα από ΟΝΑ για τους βαρέως πάσχοντες φθάνει το 88%. Αυτό το υψηλό ποσοστό θανάτων πιθανόν οφείλεται περισσότερο στον πληθυσµό που προσβάλλεται από ΟΝΑ –ηλικιωµένοι και βαρέως πάσχοντες– παρά στην ίδια την διαταραχή (Porth, 2002). Ένα σοβαρό τραύµα ή µια µεγάλη χειρουργική επέµβαση, η λοίµωξη, η αιµορραγία, η σοβαρή

καρδιακή ανεπάρκεια, η σοβαρή ηπατική νόσος και η απόφραξη του κατώτερου ουροποιητικού, είναι παράγοντες κινδύνου για ΟΝΑ. Τα νεφροτοξικά φάρµακα και τα ακτινοσκιαστικά αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο για ΟΝΑ. Οι ηλικιωµένοι αναπτύσσουν ΟΝΑ συχνότερα, λόγω της συχνότερης προσβολής τους από σοβαρές ασθένειες, λόγω υπότασης, σοβαρών εγχειρήσεων, διαγνωστικών

εξετάσεων και λόγω χρήσης νεφροτοξικών φαρµάκων. Οι ηλικιωµένοι παρουσιάζουν συνήθως και κάποιο βαθµό προϋπάρχουσας νεφρικής ανεπάρκειας λόγω ηλικίας. Οι συχνότερες αιτίες οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η ισχαιµία και οι νεφροτοξίνες. Ο νεφρός

είναι ιδιαίτερα ευπαθής και στα δύο, λόγω της ποσότητας αίµατος που δέχεται συνεχώς. Η µείωση της αρτηριακής πίεσης ή του όγκου αίµατος είναι δυνατόν να προκαλέσει ισχαιµία στους νεφρικούς ιστούς. Οι νεφροτοξίνες που υπάρχουν στο αίµα, καταστρέφουν άµεσα τον νεφρικό ιστό.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Η παραγωγή ούρων στη λειτουργική µονάδα των νεφρών, τον νεφρώνα (Εικόνα 25-3), γίνεται σε τρεις φάσεις: τη σπειραµατική διήθηση, τη σωληναριακή επαναρρόφηση και τη σωληναριακή απέκκριση. Στο σπείραµα παράγεται διήθηµα νερού µε µικροµοριακές ουσίες. Η συγκέντρωση των διαλυµένων ουσιών σε αυτό το διήθηµα είναι ίση µε τη συγκέντρωσή τους στο πλάσµα, µε εξαίρεση τις µεγαλοµοριακές ενώσεις, όπως οι πρωτεΐνες του πλάσµατος και τα κύτταρα του αίµατος. Ο ρυθµός σπειραµατικής διήθησης (GFR), δηλαδή η ποσότητα του διηθήµατος που παράγεται ανά λεπτό, επηρεάζεται από τον όγκο και την πίεση του αίµατος, από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα και από άλλους παράγοντες. Από το σπείραµα, το διήθηµα ρέει προς τα νεφρικά σωληνάρια, όπου η σύστασή του µεταβάλλεται µε τις διαδικασίες της σωληναριακής επαναρρόφησης και της σωληναριακής απέκκρισης. Οι µεγαλύτερες ποσότητες του νερού και των περισσότερων από τις διαλυµένες ουσίες, όπως οι ηλεκτρολύτες και η γλυκόζη, επαναρροφώνται. Άχρηστα µεταβολικά προϊόντα, όπως η ουρία, τα υδρογονοκατιόντα, η αµµωνία και ποσότητες κρεατινίνης απεκκρίνονται στα σωληνάρια. Τη στιγµή που τα ούρα φθάνουν από το αθροιστικό σωληνάριο στη νεφρική πύελο, το 99% του διηθήµατος έχει επαναρροφηθεί.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Τα αίτια της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, συνήθως, κατατάσσονται ως προνεφρικά, νεφρικά και µετανεφρικά. Τα προνεφρικά αίτια ευθύνονται για το 55-60% των ΟΝΑ, τα νεφρικά για το 35-40% και τα µετανεφρικά για λιγότερο από το 5%. Ο Πίνακας 27-5 παρουσιάζει τα αίτια της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

ΟΝΑ Προνεφρικής Αιτιολογίας Τα προνεφρικά αίτια ΟΝΑ επηρεάζουν την αιµατική ροή στους νεφρούς. Κάθε κατάσταση που ελαττώνει τον ενδοαγγειακό όγκο, την καρδιακή παροχή ή τις συστηµατικές αγγειακές αντιστάσεις, είναι δυνατόν να επηρεάσει τη νεφρική αιµατική ροή. Οι νεφροί, φυσιολογικά, λαµβάνουν το 20% µε 25% της καρδιακής παροχής προκειµένου να διατηρήσουν τον GFR. Μια πτώση της αιµατικής ροής στους νεφρούς σε λιγότερο από το 20% του φυσιολογικού, προκαλεί ισχαιµικές µεταβολές στον νεφρικό ιστό και µείωση του GFR. Αν η νεφρική αιµάτωση αποκατασταθεί γρήγορα, οι αλλοιώσεις αυτές είναι αναστρέψιµες. Η συνεχιζόµενη ισχαιµία µπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση των σωληναριακών κυττάρων και σε σηµαντική καταστροφή νεφρώνων (Porth, 2002), και ενδέχεται να εκδηλωθεί ΟΝΑ νεφρικής αιτιολογίας.

ΟΝΑ Νεφρικής Αιτιολογίας Σε αυτή την περίπτωση η νεφρική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από οξεία καταστροφή του νεφρικού παρεγχύµατος και των νεφρώνων. Τα νεφρικά αίτια περιλαµβάνουν νόσους του ίδιου του νεφρού και οξεία σωληναριακή νέκρωση, που είναι η συχνότερη ενδονεφρική αιτία ΟΝΑ. Στην οξεία σπειραµατονεφρίτιδα, η φλεγµονή του σπειράµατος είναι δυνατόν να µειώσει τη

νεφρική αιµατική ροή και να προκαλέσει ΟΝΑ. Αγγειακές διαταραχές που προσβάλλουν τον νεφρό, όπως η αγγειίτιδα, η κακοήθης υπέρταση και η αρτηριακή ή φλεβική απόφραξη, είναι σε θέση να καταστρέψουν νεφρώνες σε βαθµό που να προκληθεί ΟΝΑ.

Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση Οι νεφρώνες είναι ιδιαίτερα ευπαθείς στην ισχαιµία ή στην έκθεση σε νεφροτοξίνες. Η οξεία σωληναριακή νέκρωση, δηλαδή η καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων των σωληναρίων, προκαλεί ταχέως εξελισσόµενη ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας. Η παρατεταµένη ισχαιµία είναι η

κύρια αιτία οξείας σωληναριακής νέκρωσης. Όταν η ισχαιµία και η έκθεση σε νεφροτοξίνες συµβούν ταυτόχρονα, ο κίνδυνος για οξεία σωληναριακή νέκρωση και σωληναριακή δυσλειτουργία είναι ιδιαίτερα υψηλός. Η παθογένεια της ΟΝΑ που προκαλείται από οξεία σωληναριακή νέκρωση, παρουσιάζεται στην Εικονογραφηµένη Παθοφυσιολογία, στην επόµενη σελίδα. Στους παράγοντες κινδύνου για την οξεία σωληναριακή νέκρωση περιλαµβάνονται οι µεγάλες χειρουργικές επεµβάσεις, η σοβαρή υποογκαιµία, η σήψη, το τραύµα και τα εγκαύµατα. Η επίδραση της ισχαιµίας που προκαλείται από την αγγειοδιαστολή και την απώλεια υγρών στον τρίτο χώρο κατά τη σήψη, τους τραυµατισµούς και τα εγκαύµατα, ενισχύεται από τις τοξίνες που απελευθερώνονται από τα µικρόβια και από κατεστραµµένο ιστό. Ισχαιµία που διαρκεί περισσότερο από 2 ώρες, προκαλεί µη αναστρέψιµες βλάβες στα νεφρικά

σωληνάρια µε ανοµοιόµορφη κυτταρική νέκρωση και εσχαροποίηση. Ο GFR µειώνεται σηµαντικά ως αποτέλεσµα (1) της ισχαιµίας, (2) της ενεργοποίησης του συστήµατος ρενίνης- αγγειοτενσίνης και (3) της απόφραξης των σωληναρίων από κυτταρικά νεκρώµατα, η οποία αυξάνει την πίεση µέσα στη σπειραµατική κάψα. Οι νεφροτοξίνες που συνήθως προκαλούν ΟΝΑ, περιλαµβάνουν τα αµινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά

και τα ακτινοσκιαστικά φάρµακα. Πολλά άλλα φάρµακα (π.χ. µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη και µερικά χηµειοθεραπευτικά φάρµακα), βαριά µέταλλα όπως ο υδράργυρος και ο χρυσός, και µερικά συνηθισµένα χηµικά, όπως η αιθυλενογλυκόλη (αντιψυκτικό), είναι δυνητικά τοξικά στα νεφρικά σωληνάρια. Ο κίνδυνος για ΟΝΑ είναι µεγαλύτερος όταν τα νεφροτοξικά φάρµακα χορηγούνται σε ηλικιωµένους ασθενείς ή σε ασθενείς µε προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια αλλά και όταν χρησιµοποιούνται σε συνδυασµό µε άλλες νεφροτοξίνες. Η αφυδάτωση αυξάνει τον κίνδυνο, γιατί αυξάνει τη συγκέντρωση των τοξινών στους νεφρώνες. Οι νεφροτοξίνες καταστρέφουν τα κύτταρα των σωληναρίων µε άµεσους και έµµεσους τρόπους.

Καθώς τα σωληναριακά κύτταρα καταστρέφονται και χάνονται µε τη νέκρωση και την απόπτωση των νεκρωµάτων, το σωληνάριο καθίσταται περισσότερο διαπερατό. Αυτή η αυξηµένη διαπερατότητα επιτρέπει µεγαλύτερη επαναρρόφηση διηθήµατος και µειώνει περισσότερο τη δυνατότητα του νεφρώνα να αποβάλει τα άχρηστα προϊόντα. Η ραβδοµυόλυση µπορεί να ευθύνεται για το 25% των περιπτώσεων ΟΝΑ (Wallace, 2001).

Προκαλείται από την υπερβολική απελευθέρωση µυοσφαιρίνης από τραυµατισµένους σκελετικούς µυς. Η µυοσφαιρίνη είναι µια πρωτεΐνη η οποία δρα ως αποθήκη οξυγόνου για τις µυϊκές ίνες, όπως ακριβώς κάνει η αιµοσφαιρίνη στο αίµα. Μυϊκό τραύµα, υπερβολική άσκηση, υπερθερµία ή υποθερµία, υπερδοσολογία φαρµάκων, λοίµωξη και άλλοι παράγοντες, είναι δυνατόν να προκαλέσουν ραβδοµυόλυση. Η µυοσφαιρίνη αποφράσσει τα νεφρικά σωληνάρια προκαλώντας ισχαιµική βλάβη και περιέχει µια σιδηρούχο χρωστική, η οποία καταστρέφει άµεσα τα σωληνάρια. Η αιµόλυση, δηλαδή η καταστροφή των ερυθρών αιµοσφαιρίων, απελευθερώνει αιµοσφαιρίνη στην κυκλοφορία, µε το ίδιο ακριβώς αποτέλεσµα όπως η ραβδοµυόλυση.

ΟΝΑ Μετανεφρικής Αιτιολογίας Τα αποφρακτικά αίτια που προκαλούν οξεία νεφρική ανεπάρκεια, κατατάσσονται ως µετανεφρικά. Κάθε κατάσταση που εµποδίζει την απέκκριση των ούρων, είναι δυνατόν να οδηγήσει σε µετανεφρική ΟΝΑ. Η καλοήθης υπερτροφία του προστάτη είναι ο συνηθέστερος παράγοντας. Άλλοι παράγοντες είναι οι λίθοι και οι όγκοι της ουροφόρου οδού.

ΕΞΕΛΙΞΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Η εξέλιξη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας συνήθως περιλαµβάνει τρεις φάσεις: την έναρξη (αρχική φάση), την εγκατάσταση και την αποκατάσταση.

Αρχική Φάση Η αρχική φάση µπορεί να διαρκέσει ώρες ή ηµέρες. Ξεκινά µε το αρχικό γεγονός (π.χ. αιµορραγία) και ολοκληρώνεται όταν εκδηλωθεί η σωληναριακή βλάβη. Αν η ΟΝΑ αναγνωρισθεί και το αρχικό αίτιο αντιµετωπισθεί αποτελεσµατικά κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, η πρόγνωση είναι καλή. Η

αρχική φάση της ΟΝΑ έχει λίγα συµπτώµατα· στην πραγµατικότητα, συνήθως αναγνωρίζεται µόνο όταν εκδηλωθούν τα συµπτώµατα της φάσης εγκατάστασης.

Φάση Εγκατάστασης Η φάση εγκατάστασης της ΟΝΑ χαρακτηρίζεται από σηµαντική µείωση του GFR και από σωληναριακή νέκρωση. Μπορεί να παρουσιασθεί ολιγουρία, αν και πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να παράγουν φυσιολογικές ή σχεδόν φυσιολογικές ποσότητες ούρων (µη ολιγουρική ΟΝΑ). Ακόµη και όταν παράγονται ούρα κατά τη διάρκεια της φάσης εγκατάστασης της ΟΝΑ, ο νεφρός δεν έχει τη δυνατότητα να αποβάλει αποτελεσµατικά από το σώµα µεταβολικά απόβλητα, νερό, ηλεκτρολύτες και οξέα. Παρουσιάζονται αζωθαιµία, κατακράτηση νερού, διαταραχές της ισορροπίας ηλεκτρολυτών και µεταβολική οξέωση. Οι διαταραχές αυτές είναι εντονότερες στον ολιγουρικό ασθενή από ό,τι στο µη ολιγουρικό γι’ αυτό η πρόγνωση είναι χειρότερη αν υπάρχει ολιγουρία. Κατά τη φάση αυτή, η κατακράτηση νερού και άλατος οδηγούν σε οίδηµα, που αυξάνει τον

κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας και πνευµονικού οιδήµατος. Η διαταραχή της αποβολής του καλίου οδηγεί σε υπερκαλιαιµία. Όταν η τιµή καλίου στον ορό υπερβεί τα 6,0 µε 6,5 mEq/l, παρουσιάζονται οι εκδηλώσεις της υπερκαλιαιµίας από τη νευροµυϊκή λειτουργία, που περιλαµβάνουν µυϊκή αδυναµία, ναυτία και διάρροια, ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις µέχρι και καρδιακή ανακοπή. Άλλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές περιλαµβάνουν υπερφωσφαταιµία και υπασβεστιαιµία. Η µεταβολική οξέωση παρουσιάζεται ως αποτέλεσµα της ανεπαρκούς αποβολής υδρογονοκατιόντων από τους νεφρούς. Αρκετές ηµέρες µετά την ανάπτυξη της ΟΝΑ, παρουσιάζεται αναιµία, λόγω της καταστολής της

έκκρισης ερυθροποιητίνης από τους νεφρούς. Η ανοσολογική κατάσταση µπορεί να επηρεασθεί, αυξάνοντας τον κίνδυνο λοιµώξεων. Άλλα συµπτώµατα της φάσης εγκατάστασης είναι: • Οίδηµα και υπέρταση, λόγω της κατακράτησης νερού και νατρίου. • Σύγχυση, αποπροσανατολισµός, επιθετικότητα ή ληθαργικότητα, αυξηµένα αντανακλαστικά και πιθανόν σπασµοί ή κώµα, λόγω της αζωθαιµίας και των διαταραχών της ηλεκτρολυτικής και της οξεοβασικής ισορροπίας.

• Ανορεξία, ναυτία, έµετοι και ελαττωµένοι ή ανύπαρκτοι εντερικοί ήχοι. • Ουραιµικό σύνδροµο, όταν η ΟΝΑ διαρκεί µεγάλο χρονικό διάστηµα (βλ. το τµήµα του παρόντος κεφαλαίου που αφορά τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που ακολουθεί).

Φάση Αποκατάστασης Η φάση της αποκατάστασης της ΟΝΑ χαρακτηρίζεται από µια διαδικασία επιδιόρθωσης και αναγέννησης των σωληναριακών κυττάρων και προοδευτικής επιστροφής του GFR στα φυσιολογικά επίπεδα ή στα προ της ΟΝΑ επίπεδα. Η διούρηση επανέρχεται καθώς οι νεφρώνες ανανήπτουν και τα υγρά τα άλατα και οι άλλες διαλυµένες ουσίες που είχαν κατακρατηθεί, αρχίζουν να αποβάλλονται. Τα επίπεδα κρεατινίνης, ουρίας, καλίου και φωσφορικών του πλάσµατος παραµένουν υψηλά και µπορεί να συνεχίσουν να αυξάνονται, παρά τη βελτίωση της διούρησης. Η νεφρική λειτουργία βελτιώνεται ταχέως κατά τις πρώτες 5 έως 25 ηµέρες της φάσης αποκατάστασης, και η βελτίωση συνεχίζεται για ένα έτος.

ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Η πρόληψη της ΟΝΑ είναι ένας θεραπευτικός στόχος της φροντίδας που παρέχεται σε όλους τους ασθενείς, ιδιαίτερα σε αυτούς που συγκαταλέγονται σε οµάδες υψηλού κινδύνου. Η διατήρηση επαρκούς ενδοαγγειακού όγκου, καρδιακής παροχής και αρτηριακής πίεσης είναι ζωτικής σηµασίας για τη διαφύλαξη της νεφρικής αιµάτωσης. Τα νεφροτοξικά φάρµακα πρέπει να αποφεύγονται όποτε είναι δυνατόν. Όταν ένα νεφροτοξικό φάρµακο ή άλλη ουσία πρέπει να χρησιµοποιηθεί, ο κίνδυνος

της ΟΝΑ µπορεί να µειωθεί µε τη χρήση της µικρότερης αποτελεσµατικής δόσης, µε την καλή ενυδάτωση και µε τον περιορισµό άλλων γνωστών νεφροτοξινών από την αγωγή. Οι θεραπευτικοί στόχοι στην ΟΝΑ είναι (1) να αναγνωρισθεί και να διορθωθεί η υποκείµενη

αιτία, (2) να προληφθεί κάθε επιπρόσθετη βλάβη στους νεφρούς, (3) να διατηρηθούν η διούρηση και η νεφρική λειτουργία και (4) να αντισταθµισθεί η νεφρική βλάβη µέχρι να αποκατασταθεί η νεφρική λειτουργία. Η διατήρηση της ισορροπίας υγρών και ηλεκτρολυτών είναι το σηµείο-κλειδί στην αντιµετώπιση της ΟΝΑ. Το ιστορικό του ασθενούς και η κλινική εξέταση µπορεί να µας δώσουν πληροφορίες για την

αρχική αιτία που προκάλεσε την ΟΝΑ. Διαταραχή της αιµάτωσης ακόµη και για 30 λεπτά, µπορεί να προκαλέσει σηµαντική ισχαιµία στους νεφρούς.

Διαγνωστικές Εξετάσεις Οι διαγνωστικές εξετάσεις χρησιµοποιούνται προκειµένου να προσδιορίσουν την αιτία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και να παρακολουθήσουν τις επιδράσεις της στην οµοιόσταση. • Η εξέταση ούρων σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια συνήθως δείχνει τα ακόλουθα παθολογικά ευρήµατα:

α. Σταθερό ειδικό βάρος 1.010 (ίσο µε το ειδικό βάρος του πλάσµατος), καθώς τα σωληνάρια αδυνατούν να συµπυκνώσουν τα ούρα

β. Πρωτεϊνουρία, αν η αιτία της ΟΝΑ είναι η σωληναριακή βλάβη γ. Ύπαρξη ερυθρών αιµοσφαιρίων (λόγω της σωληναριακής δυσλειτουργίας), λευκών

αιµοσφαιρίων (λόγω της φλεγµονής) και επιθηλιακών κυττάρων των νεφρικών σωληναρίων (ενδεικτικών της οξείας σωληναριακής νέκρωσης)

δ. Κυτταρικά εκµαγεία, τα οποία είναι πρωτεϊνικά και κυτταρικά συντρίµµια, µορφοποιηµένα στο σχήµα των αυλών των νεφρικών σωληναρίων (Στην ΟΝΑ συνήθως υπάρχουν εκµαγεία ερυθρών και λευκών αιµοσφαιρίων και του επιθηλίου των σωληναρίων. Αν υπάρχουν καφεοειδή εκµαγεία χρωστικών και θετική εξέταση για ύπαρξη αίµατος, η αιτία της ΟΝΑ αποδίδεται σε αιµοσφαιρινουρία ή µυοσφαιρινουρία.)

• Τα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης στο πλάσµα ελέγχονται για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας. Στην ΟΝΑ, τα επίπεδα κρεατινίνης του πλάσµατος αυξάνονται ταχύτατα µέσα στις πρώτες 24-48 ώρες και φτάνουν στις υψυλότερες τιµές µέσα σε 5-10 ηµέρες Τα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης του πλάσµατος τείνουν να αυξάνονται λιγότερο γρήγορα όταν διατηρείται η διούρηση. Η έναρξη της αποκατάστασης καταδεικνύεται από τη διακοπή της αύξησης της ουρίας και της κρεατινίνης του πλάσµατος.

• Οι ηλεκτρολύτες του πλάσµατος παρακολουθούνται για την αξιολόγηση της κατάστασης των υγρών και ηλεκτρολυτών. Το κάλιο αυξάνεται µε ήπιους ρυθµούς και η τιµή του συχνά αποτελεί ένδειξη για την ανάγκη αιµοκάθαρσης. Η υπονατριαιµία είναι συνήθης, λόγω της κατακράτησης νερού κατά την ΟΝΑ.

• Τα αέρια του αρτηριακού αίµατος συνήθως δείχνουν µεταβολική οξέωση, λόγω της αδυναµίας των νεφρών να αποβάλουν επαρκώς τα µεταβολικά απόβλητα και τα υδρογονοκατιόντα (βλ. Κεφάλαιο 5).

• Η γενική εξέταση αίµατος δείχνει µείωση του αριθµού των ερυθρών αιµοσφαιρίων, ήπια αναιµία και χαµηλό αιµατοκρίτη. Η ΟΝΑ επηρεάζει την έκκριση ερυθροποιητίνης και την αιµοποίηση. Η απορρόφηση του σιδήρου και του φολικού µπορεί και αυτή να επηρεασθεί, συµβάλλοντας στην αναιµία.

Τα εργαστηριακά ευρήµατα που σχετίζονται µε τις νεφρικές νόσους, συνοψίζονται στον Πίνακα 27-2. • Το υπερηχογράφηµα νεφρών χρησιµοποιείται για την αναγνώριση αποφρακτικών αιτιών νεφρικής ανεπάρκειας και για τη διαφοροδιάγνωση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας από την τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια οι νεφροί µπορεί να είναι διογκωµένοι, ενώ στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια συνήθως εµφανίζονται µικροί και συρρικνωµένοι. (Βλ. νοσηλευτική φροντίδα ασθενών που υποβάλλονται σε υπερηχογράφηµα ή αξονική τοµογραφία νεφρών, σελ. 929).

• Αξονική τοµογραφία µπορεί να γίνει για την αξιολόγηση του µεγέθους των νεφρών και την αναγνώριση πιθανής απόφραξης.

• Ενδοφλέβια πυελογραφία, ανάστροφη πυελογραφία, ή ανιούσα πυελογραφία µπορεί επίσης να χρησιµοποιηθούν για την αξιολόγηση της δοµής και της λειτουργίας των νεφρών. Τα σκιαστικά µέσα χρησιµοποιούνται µε πολύ µεγάλη προσοχή λόγω της πιθανής νεφροτοξικότητάς τους. H ανάστροφη πυελογραφία, κατά την οποία το σκιαστικό εγχύεται στους ουρητήρες, και η ανιούσα πυελογραφία, κατά την οποία το σκιαστικό εγχύεται διαδερµικά στη νεφρική πύελο, προτιµώνται επειδή έχουν µικρότερη νεφροτοξικότητα από την ενδοφλέβια πυελογραφία (βλ. στο σχετικό Πλαίσιο που αναφέρεται στις Νοσηλευτικές Παρεµβάσεις).

• Η βιοψία νεφρού µπορεί να κριθεί απαραίτητη για τη διαφοροδιάγνωση µεταξύ οξείας και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας [βλ. στο Πλαίσιο που αφορά τις νοσηλευτικές ευθύνες κατά τις διαγνωστικές εξετάσεις, (Νόσος του Σπειράµατος)].

Φαρµακευτική Αγωγή Οι κύριοι στόχοι της φαρµακευτικής αγωγής για την οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι η διασφάλιση της νεφρικής αιµάτωσης και η διακοπή των νεφροτοξικών φαρµάκων από την αγωγή του ασθενούς. Χορηγούνται υγρά ενδοφλεβίως και παράγοντες που συγκρατούν τον ενδοαγγειακό όγκο, ανάλογα

µε τις ανάγκες, ώστε να διατηρηθεί επαρκής νεφρική αιµάτωση. Η χορήγηση ντοπαµίνης σε χαµηλές δόσεις µε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση, αυξάνει την αιµατική ροή στους νεφρούς. Η ντοπαµίνη είναι ένας νευροδιαβιβαστής του συµπαθητικού συστήµατος, ο οποίος βελτιώνει την καρδιακή παροχή και διαστέλλει τα αγγεία του µεσεντερίου και των νεφρών, όταν χορηγείται σε χαµηλές δόσεις. Αν η διατήρηση της νεφρικής αιµάτωσης δεν βελτιώσει τη διούρηση, τότε µπορεί να χορηγηθεί

ενδοφλεβίως µαζί µε τα υγρά ένα ισχυρό διουρητικό της αγκύλης, όπως η φουροσεµίδη ή ένα ωσµωτικώς δρον διουρητικό, όπως η µαννιτόλη. Ο στόχος είναι διπλός. Πρώτα, αν υπάρχουν νεφροτοξίνες, ο συνδυασµός υγρών και ισχυρών διουρητικών µπορεί να «ξεπλύνει» αποτελεσµατικά τους νεφρώνες, µειώνοντας τη συγκέντρωση της νεφροτοξίνης. Δεύτερον, να αποφευχθεί η ολιγουρία ώστε να περιορισθούν η αύξηση της αζωθαιµίας και οι διαταραχές στο ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών. Η φουροσεµίδη µπορεί να χρησιµοποιηθεί και για την αντιµετώπιση της κατακράτησης νερού και νατρίου που παρατηρείται στην ΟΝΑ. Η επιθετική αντιµετώπιση της υπέρτασης περιορίζει τη νεφρική βλάβη, όταν η ΟΝΑ οφείλεται σε

διαταραχές όπως η τοξιναιµία και η υπέρταση της εγκυµοσύνης (εκλαµψία). Οι αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτενσίνης ή άλλα αντιυπερτασικά φάρµακα, χρησιµοποιούνται για τον έλεγχο της υπέρτασης. Όλα τα φάρµακα που είναι άµεσα νεφροτοξικά ή που µπορεί να επηρεάσουν τη νεφρική αιµάτωση

(όπως τα ισχυρά αγγειοσυσπαστικά), διακόπτονται. Μη στεροειδή αντιφλεγµονώδη, νεφροτοξικά αντιβιοτικά και άλλα δυνητικώς επικίνδυνα φάρµακα αποφεύγονται όσο υπάρχει η οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Ο ασθενής µε ΟΝΑ διατρέχει αυξηµένο κίνδυνο αιµορραγίας από το πεπτικό, που πιθανόν

σχετίζεται µε την απάντηση στο στρες και µε την επηρεασµένη λειτουργία των αιµοπεταλίων. Για την πρόληψη της αιµορραγίας από το γαστρεντερικό, πολλές φορές χορηγούνται κανονικές δόσεις αντιόξινων, αναστολείς των Η2 υποδοχέων της ισταµίνης (π.χ. ρανιτιδίνη) ή ένας αναστολέας της αντλίας πρωτονίων, όπως η οµεπραζόλη. Η υπερκαλιαιµία µπορεί να απαιτήσει δραστική παρέµβαση, όπως και περιορισµό της πρόσληψης

καλίου. Επίπεδα καλίου στον ορό άνω των 6,5 mEq/l θεραπεύονται προκειµένου να προληφθεί η καρδιοτοξικότητα της υπερκαλιαιµίας. Σε σοβαρή υπερκαλιαιµία µπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως χλωριούχο ασβέστιο, διττανθρακικά και ινσουλίνη µε γλυκόζη, ώστε να µετακινηθεί το κάλιο µέσα στα κύτταρα και να µειωθούν τα επίπεδά του στο πλάσµα. Μια ανταλλακτική ρητίνη που δεσµεύει το κάλιο, όπως το θειικό πολυστερινικό νάτριο, µπορεί να χορηγηθεί από το στόµα ή από το ορθό. Ο παράγοντας αυτός αποµακρύνει το κάλιο από τον οργανισµό ανταλλάσσοντάς το µε νάτριο, κυρίως στο παχύ έντερο. Όταν χορηγείται από το στόµα συνήθως συνδυάζεται µε σορβιτόλη για την πρόληψη της δυσκοιλιότητας. Από το ορθό χορηγείται ως ένεµα, παραµένει για 30 έως 60 λεπτά και ξεπλένεται.

Ως αντιόξινο, το υδροξείδιο του αλουµινίου χρησιµοποιείται στη νεφρική ανεπάρκεια για τον έλεγχο της υπερφωσφαταιµίας. Δεσµεύει τα φωσφορικά που εκκρίνονται στη γαστρεντερική οδό, και αποβάλλεται µε τα κόπρανα. Δεδοµένου ότι τα περισσότερα φάρµακα αποβάλλονται από τον οργανισµό µέσω των νεφρών, οι

δοσολογίες των φαρµάκων µπορεί να χρειασθούν αναπροσαρµογή. Οι συνηθισµένες δοσολογίες είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε δυνητικά τοξικά επίπεδα φαρµάκων στο αίµα, διότι η αποβολή τους επιβραδύνεται και ο χρόνος ηµιζωής παρατείνεται. Οι νοσηλευτικές ευθύνες προκειµένου για φάρµακα που συνήθως χορηγούνται σε ασθενείς µε ΟΝΑ, συνοψίζονται στο παρακάτω Πλαίσιο.

Ρύθµιση των Υγρών Μόλις αποκατασταθούν ο ενδοαγγειακός όγκος και η νεφρική αιµάτωση, η πρόσληψη υγρών συνήθως περιορίζεται. Η επιτρεπόµενη ηµερήσια πρόσληψη υγρών υπολογίζεται στα 500 ml για τις άδηλες απώλειες (αναπνοή, διαπνοή, εντερικές απώλειες), µε την προσθήκη της ποσότητας των ούρων (ή και τις απώλειες µε τον έµετο) που αποβλήθηκαν το προηγούµενο 24ωρο. Για παράδειγµα, αν ένας ασθενής µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια δώσει 325 ml ούρων σε 24 ώρες, του επιτρέπεται το επόµενο 24ωρο να πάρει 825 ml υγρά (από το στόµα και ενδοφλεβίως, συνολικά). Το ισοζύγιο υγρών παρακολουθείται και καταγράφεται προσεκτικά, µε τη χρήση των µετρήσεων του σωµατικού βάρους και του νατρίου του πλάσµατος ως κύριων δεικτών.

Διαιτητική Αγωγή Η νεφρική ανεπάρκεια και η υποκείµενη παθολογία αυξάνουν τον ρυθµό του καταβολισµού (δηλαδή της διάσπασης των σωµατικών πρωτεϊνών) και ελαττώνουν τον ρυθµό του αναβολισµού (δηλαδή της επαναδόµησης των ιστών του σώµατος). Ο ασθενής µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια χρειάζεται επαρκή θρεπτικά στοιχεία και θερµίδες προκειµένου να αποφύγει τον καταβολισµό. Οι πρωτεΐνες περιορίζονται στα 0,6 γραµµάρια ανά κιλό βάρους σώµατος την ηµέρα, ώστε να περιορισθεί η αζωθαιµία. Οι προσλαµβανόµενες πρωτεΐνες θα πρέπει να είναι υψηλής βιολογικής αξίας (δίαιτα πλούσια σε απαραίτητα αµινοξέα). Οι υδατάνθρακες αυξάνονται προκειµένου να επιτευχθεί επαρκής πρόσληψη θερµίδων και να διαφυλαχθούν οι πρωτεΐνες. Αν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να λαµβάνει επαρκή δίαιτα (π.χ. λόγω ναυτίας, εµέτων ή άλλων

υποκείµενων βαριών νοσηµάτων), µπορεί να χορηγηθεί παρεντερική σίτιση µε χορήγηση αµινοξέων, συµπυκνωµένων υδατανθράκων και λιπών. Τα µειονεκτήµατα της παρεντερικής σίτισης στον ασθενή µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι ο αυξηµένος όγκος υγρών που χρειάζεται για να χορηγηθεί η σίτιση και ο κίνδυνος λοίµωξης από τη φλεβική γραµµή.

Εξωνεφρική Κάθαρση Η εµφάνιση συµπτωµάτων ουραιµίας, σοβαρής υπερφόρτωσης µε υγρά, υπερκαλιαιµίας ή µεταβολικής οξέωσης σε ασθενή µε νεφρική ανεπάρκεια, σηµατοδοτεί την ανάγκη για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Κάθαρση αποκαλείται η διάχυση των διαλυµένων ουσιών, µέσω µιας ηµιδιαπερατής µεµβράνης, από µια περιοχή υψηλής συγκέντρωσης σε µια άλλη µε χαµηλότερη συγκέντρωση. Χρησιµοποιείται στη νεφρική ανεπάρκεια για την αποµάκρυνση της περίσσειας νερού και µεταβολικών αποβλήτων. Η πρώιµη χρήση της κάθαρσης είναι δυνατόν να µειώσει το ποσοστό επιπλοκών. Η κάθαρση µπορεί να χρησιµοποιηθεί και για τη γρήγορη αποµάκρυνση των νεφροτοξινών σε οξεία σωληναριακή νέκρωση. Όµως, ενώ η κάθαρση υποκαθιστά τις ελλιπείς απεκκριτικές λειτουργίες του νεφρού, δεν αποκαθιστά τη µειωµένη παραγωγή ερυθροποιητίνης. Η αναιµία αποτελεί διαρκές πρόβληµα στους ασθενείς που υποβάλλονται σε κάθαρση. Κατά την εξωνεφρική κάθαρση, το αίµα φέρεται σε επαφή µε ένα υδατικό διάλυµα, από το οποίο

χωρίζεται µε ηµιδιαπερατή µεµβράνη. Στον ασθενή µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια µπορεί να χρησιµοποιηθεί η αιµοκάθαρση, κατά την οποία το αίµα περνά από φίλτρο το οποίο βρίσκεται έξω από το σώµα, ή η περιτοναϊκή κάθαρση, κατά την οποία χρησιµοποιείται το περιτόναιο (η µεµβράνη που περιβάλλει τα κοιλιακά όργανα) ως µεµβράνη διήθησης. Η θεραπεία της συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης (CRRT), κατά την οποία το αίµα κυκλοφορεί συνεχώς µέσω ενός πορώδους φίλτρου που βρίσκεται έξω από το σώµα, είναι µια νέα τεχνική που µπορεί να χρησιµοποιηθεί στην

αντιµετώπιση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Η εξωσωµατική µεταφορά του αίµατος σε αυτή την τεχνική µπορεί να γίνει από αρτηρία σε φλέβα ή από φλέβα σε φλέβα.

Αιµοκάθαρση Η αιµοκάθαρση χρησιµοποιεί τις αρχές της διάχυσης και της υπερδιήθησης προκειµένου να αποµακρύνει ηλεκτρολύτες, άχρηστα προϊόντα και περίσσεια νερού από τον οργανισµό. Το αίµα λαµβάνεται από τον ασθενή µε αγγειακή προσπέλαση και µε τη βοήθεια αντλίας οδηγείται στη µηχανή κάθαρσης (Εικόνα 27-5). Οι πορώδεις µεµβράνες του φίλτρου επιτρέπουν σε µικρά µόρια, όπως το νερό, η γλυκόζη και οι ηλεκτρολύτες, να περάσουν, αλλά εµποδίζουν τα µεγαλύτερα µόρια όπως οι πρωτεΐνες και τα αιµοκύτταρα. Το διάλυµα αιµοκάθαρσης, ένα υγρό µε σύσταση και θερµοκρασία περίπου ίδια µε το φυσιολογικό εξωκυττάριο υγρό, περνά ελεύθερα µέσω της µεµβράνης. Τα µικρά διαλυµένα µόρια περνούν ελεύθερα, µε διάχυση, µέσω της µεµβράνης. Η κατεύθυνση µετακίνησης κάθε ουσίας καθορίζεται από τη συγκέντρωσή της στο αίµα και στο διάλυµα. Οι ηλεκτρολύτες και τα άχρηστα προϊόντα, όπως η ουρία και η κρεατινίνη, διαχέονται από το αίµα προς το διάλυµα. Αν χρειάζεται να προστεθεί κάτι στο αίµα, όπως ασβέστιο, προκειµένου να αντικαταστήσει τα ελλειµµατικά αποθέµατα, µπορεί να προστεθεί στο διάλυµα αιµοκάθαρσης για να διαχυθεί στο αίµα. Είναι δυνατόν να αποµακρύνουµε την περίσσεια νερού αν δηµιουργήσουµε µεγαλύτερη (υδροστατική) πίεση στο αίµα από ό,τι στο διάλυµα, το οποίο κινείται στην άλλη πλευρά της µεµβράνης, κατ’ αντίθετη φορά. Η µέθοδος αυτή είναι γνωστή ως υπερδιήθηση. Αρχικά, οι ασθενείς µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια υποβάλλονται καθηµερινά σε αιµοκάθαρση και

στη συνέχεια, 3-4 φορές την εβδοµάδα, ανάλογα µε τις ενδείξεις. Η αιµοκάθαρση δεν γίνεται όταν ο ασθενής είναι ασταθής αιµοδυναµικά (π.χ. έχει υπόταση ή χαµηλή καρδιακή παροχή). Οι επιπλοκές που προκαλούνται από την αιµοκάθαρση είναι οι παρακάτω: • Η υπόταση, η συχνότερη επιπλοκή κατά τη διάρκεια της αιµοκάθαρσης, σχετίζεται µε τις αλλαγές στην ωσµωτικότητα του πλάσµατος, µε την ταχεία αποµάκρυνση όγκου από τον ενδοαγγειακό χώρο, µε την αγγειοδιαστολή και µε άλλους παράγοντες.

• Αιµορραγία που οφείλεται σε δυσλειτουργία των αιµοπεταλίων, λόγω της ουραιµίας και της χρήσης ηπαρίνης κατά την εξωνεφρική κάθαρση.

• Λοίµωξη (τοπική ή συστηµατική), λόγω της καταστροφής των λευκών αιµοσφαιρίων και της καταστολής του ανοσοποιητικού συστήµατος. Η σηψαιµία µε σταφυλόκκοκο aureus συνήθως σχετίζεται µε λοίµωξη του σηµείου της αγγειακής προσπέλασης. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια αιµοκάθαρση, παρουσιάζουν σε υψηλότερη συχνότητα ηπατίτιδα B, ηπατίτιδα C, κυτταροµεγαλοϊό και λοίµωξη HIV σε σχέση µε τον γενικό πληθυσµό. Στο Πλαίσιο στη διπλανή σελίδα παρουσιάζεται η νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς που

υποβάλλεται σε αιµοκάθαρση.

Θεραπεία Συνεχούς Νεφρικής Υποκατάστασης

Οι ασθενείς µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια µπορεί να µην είναι σε θέση να ανεχθούν την αιµοκάθαρση και την ταχεία αφαίρεση υγρών, αν το καρδιαγγειακό τους σύστηµα είναι ασταθές (π.χ. λόγω τραύµατος, µεγάλης χειρουργικής επέµβασης, καρδιακής ανεπάρκειας). Η θεραπεία της συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης (CRRT), η οποία επιτρέπει τη σταδιακή αποµάκρυνση υγρών και ηλεκτρολυτών, είναι η καταλληλότερη πολλές φορές, σε αυτούς τους ασθενείς. Κατά τη θεραπεία αυτή, το αίµα κυκλοφορεί συνεχώς από µια αρτηρία σε µια φλέβα ή από φλέβα σε φλέβα µέσω φίλτρου µε πορώδη µεµβράνη, για χρονικό διάστηµα 12 ή περισσότερων ωρών. Η περίσσεια νερού, µαζί µε διαλυµένες ουσίες όπως οι ηλεκτρολύτες, η ουρία, η κρεατινίνη, το ουρικό οξύ και η γλυκόζη, συγκεντρώνονται σε έναν συλλεκτικό σάκο. Κατά τη διάρκεια της CRRT, τα υγρά µπορεί να αντικατασταθούν µε φυσιολογικό ορό ή µε ένα ισορροπηµένο ηλεκτρολυτικό διάλυµα, ανάλογα µε τις ανάγκες (Εικόνα 27-6). Αυτή η πιο αργή διαδικασία βοηθά στη διατήρηση της αιµοδυναµικής σταθερότητας και στην αποφυγή επιπλοκών που σχετίζονται µε τις γρήγορες µεταβολές στη σύσταση του εξωκυττάριου υγρού. Οι πιο συνηθισµένες τεχνικές συνεχούς εξωνεφρικής υποκατάστασης παρουσιάζονται στον Πίνακα 27-6.

Η θεραπεία της συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης (CRRT) συνήθως εφαρµόζεται σε µονάδες εντατικής θεραπείας ή σε εξειδικευµένες νεφρολογικές µονάδες. Για ορισµένες τεχνικές CRRT απαιτούνται αρτηριακή και φλεβική γραµµή, ενώ γι’ άλλες, αρκεί ένας φλεβικός καθετήρας διπλού αυλού. Είναι ζωτικής σηµασίας να χρησιµοποιείται αυστηρά άσηπτη τεχνική κατά την αγγειακή προσπέλαση και κατά τη φροντίδα του καθετήρα, ώστε να µειωθεί ο κίνδυνος λοίµωξης.

Αγγειακή Προσπέλαση Άµεση ή προσωρινή αγγειακή πρόσβαση για αιµοδιήθηση ή για συνεχή νεφρική υποκατάσταση επιτυγχάνεται µε την εισαγωγή ενός καθετήρα διπλού αυλού στην υποκλείδια, τη σφαγίτιδα ή τη µηριαία φλέβα. Ο καθετήρας διπλού αυλού έχει ένα τοίχωµα που διαχωρίζει τον αυλό λήψης του αίµατος από τον αυλό επιστροφής. Το αίµα αναρροφάται µέσω µικρών οπών, που υπάρχουν στο εγγύς τµήµα του καθετήρα και επιστρέφεται στην κυκλοφορία µέσω µιας οπής στο περιφερικό άκρο του, ώστε να αποφεύγεται η επαναχρησιµοποίηση του ήδη καθαρισµένου αίµατος. Για µακροχρόνια αγγειακή προσπέλαση δηµιουργείται µια αρτηριοφλεβική επικοινωνία (AV

fistula, Εικόνα 27-7). Κατά την προετοιµασία για τη δηµιουργία της fistula, αποφεύγονται η φλεβοκέντηση και η µέτρηση της αρτηριακής πίεσης από το µη επικρατούν χέρι. Η fistula δηµιουργείται µε τη χειρουργική αναστόµωση µιας αρτηρίας µε µια φλέβα, συνήθως της κερκιδικής αρτηρίας µε την κεφαλική φλέβα. Χρειάζεται περίπου ένας µήνας µέχρι να ωριµάσει η fistula και να καταστεί δυνατόν να χρησιµοποιηθεί για τη λήψη του αίµατος για κάθαρση και την επιστροφή του. Μια AV fistula που λειτουργεί, έχει ψηλαφητό σφυγµό και φύσηµα κατά την ακρόαση. Αποφεύγονται οι φλεβοκεντήσεις και η λήψη της αρτηριακής πίεσης στο χέρι µε τη fistula. Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συνήθως χρησιµοποιείται αρτηριοφλεβώδες µόσχευµα για την

αγγειακή προσπέλαση. Το µόσχευµα, ένας σωλήνας από Gortex, εµφυτεύεται χειρουργικά και συνδέει την αρτηρία µε τη φλέβα. Το αίµα ρέει από την αρτηρία προς τη φλέβα µέσω του µοσχεύµατος. Καµιά φορά µπορεί να χρησιµοποιηθεί µια εξωτερική αρτηριοφλεβική παράκαµψη, που συνδέει µια περιφερική αρτηρία µε µια περιφερική φλέβα. Είναι δυνατόν να παρουσιασθούν τοπικά προβλήµατα µε την αρτηριοφλεβική επικοινωνία, το

µόσχευµα ή την παράκαµψη. Η λοίµωξη και η θρόµβωση είναι τα συνηθέστερα προβλήµατα που δηµιουργούνται. Μπορεί επίσης να δηµιουργηθεί ανεύρυσµα. Η λοίµωξη και η θρόµβωση είναι δυνατόν να οδηγήσουν και σε συστηµατικές εκδηλώσεις όπως η σηψαιµία και η εµβολή. Οι τοπικές επιπλοκές µπορεί να καταστήσουν µη λειτουργική τη fistula ή το µόσχευµα, οπότε θα απαιτηθεί η δηµιουργία αναστόµωσης σε νέα θέση. Η ψυχολογική επίπτωση από την ανεπιτυχή λειτουργία µιας fistula ή ενός µοσχεύµατος είναι µεγάλη και πολλές φορές οδηγεί σε κατάθλιψη και χαµηλή αυτοεκτίµηση.

Περιτοναϊκή Κάθαρση Στην περιτοναϊκή κάθαρση, η περιτοναϊκή µεµβράνη µε τη µεγάλη αγγείωση που έχει, λειτουργεί ως επιφάνεια διήθησης (Εικόνα 27-8). Θερµασµένο, στείρο διάλυµα αιµοκάθαρσης εισάγεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα µέσω ενός καθετήρα. Τα µεταβολικά απόβλητα και η περίσσεια των ηλεκτρολυτών διαχέονται στο διάλυµα όσο αυτό παραµένει στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η µετακίνηση του νερού ελέγχεται µε τη χρήση δεξτρόζης ως ωσµωτικού παράγοντα που έλκει νερό στο διάλυµα. Το υγρό, στη συνέχεια, παροχετεύεται µε τη βαρύτητα από την περιτοναϊκή κοιλότητα σε έναν αποστειρωµένο σάκο. Η διαδικασία αυτή της έγχυσης του διαλύµατος, της παραµονής του στην κοιλιά και της παροχέτευσής του, επαναλαµβάνεται σε τακτά χρονικά διαστήµατα. Λόγω της σταδιακής µετακίνησης της περίσσειας υγρών και των διαλυµένων ουσιών, κατά την

περιτοναϊκή κάθαρση, η µέθοδος ενέχει λιγότερους κινδύνους για έναν ασταθή ασθενή. Ωστόσο, αυτός ο χαµηλότερος ρυθµός αποµάκρυνσης των µεταβολιτών µπορεί να αποτελεί µειονέκτηµα κατά την οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η περιτοναϊκή κάθαρση αυξάνει τον κίνδυνο περιτονίτιδας. Αντενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν πρόσφατα χειρουργηθεί στην κοιλιά, ή παρουσιάζουν σοβαρή πνευµονική νόσο ή περιτονίτιδα. Βλ. σελ. 996 το σχετικό Πλαίσιο για τη νοσηλευτική φροντίδα των ασθενών που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση.

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Προαγωγή της Υγείας Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια πολλές φορές µπορεί να προληφθεί µε µέτρα που εξασφαλίζουν τον όγκο υγρών και την καρδιακή παροχή και µειώνουν τον κίνδυνο έκθεσης σε νεφροτοξίνες. Παρακολουθήστε προσεκτικά τους βαρέως πάσχοντες, τους µετεγχειρητικούς και άλλους υψηλού κινδύνου ασθενείς για πρώιµα σηµεία υποογκαιµίας (χαµηλή διούρηση, µεταβολή της νοητικής κατάστασης, αλλαγές στα ζωτικά σηµεία, στο χρώµα και τη θερµοκρασία του δέρµατος). Αναφέρατε αµέσως τυχόν µείωση της διούρησης κάτω των 30 ml την ώρα και άλλα σηµεία χαµηλής καρδιακής παροχής. Συνεχίστε την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, σύµφωνα µε τις οδηγίες. Ειδοποιήστε τον ιατρό αν ο ασθενής παίρνει περισσότερα από ένα νεφροτοξικά φάρµακα ή αν έχει παραγγελθεί νεφροτοξικό φάρµακο σε αφυδατωµένο ασθενή. Παρακολουθήστε προσεκτικά τους ασθενείς, που παίρνουν αίµα, για πρώιµα συµπτώµατα αντίδρασης στη µετάγγιση και παρέµβετε κατάλληλα.

Εκτίµηση Για την εκτίµηση του ασθενούς µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια καταγράφονται τα υποκειµενικά και τα αντικειµενικά ευρήµατα. • Ιστορικό υγείας: αιτιάσεις γι’ ανορεξία και ναυτία, αύξηση του βάρους ή οίδηµα, πρόσφατη έκθεση σε νεφροτοξίνες, όπως ένα αµινογλυκοσιδικό αντιβιοτικό ή ακτινολογική εξέταση µε χρήση ενδοφλέβιου σκιαστικού, προηγηθείσα αντίδραση σε µετάγγιση, χρόνιες νόσους, όπως σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια ή νεφρική νόσος.

• Φυσική εξέταση: ζωτικά σηµεία και θερµοκρασία, ποσότητα, χρώµα, διαύγεια και ειδικό βάρος των ούρων, παρουσία ερυθροκυττάρων και πρωτεΐνης στα ούρα, βάρος σώµατος, χρώµα δέρµατος, περιφερικοί σφυγµοί, παρουσία οιδήµατος (περικογχικά ή στις κατώτερες περιοχές), πνευµονικοί, καρδιακοί και εντερικοί ήχοι Βλ. σελ. 997 για την εκτίµηση των ηλικιωµένων ασθενών µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Νοσηλευτικές Διαγνώσεις και Παρεµβάσεις Ο ασθενής µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια έχει πολυάριθµες νοσηλευτικές ανάγκες που σχετίζονται όχι µόνο µε τη νεφρική ανεπάρκεια αλλά και µε την υποκείµενη κατάσταση που την προκάλεσε. Προτεραιότητα έχουν οι νοσηλευτικές ανάγκες που σχετίζονται µε τις αλλαγές στον όγκο υγρών, µε την όρεξη και τη διατροφή και µε την ενηµέρωση/διδασκαλία.

Περίσσεια Όγκου Υγρών Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ο νεφροί συνήθως δεν έχουν τη δυνατότητα να αποβάλουν την περίσσεια υγρών, ώστε να διατηρήσουν τη φυσιολογική ισορροπία στο εξωκυττάριο υγρό. Η κατακράτηση υγρών είναι µεγαλύτερη στην ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια από ό,τι στη µη ολιγουρική. Η ταχεία αύξηση βάρους και το οίδηµα αποτελούν ενδείξεις κατακράτησης υγρών. Επιπλέον, µπορεί να προκληθούν καρδιακή ανεπάρκεια και πνευµονικό οίδηµα. Στον ηλικιωµένο ή τον σοβαρά καταβεβληµένο ασθενή, η κατακράτηση υγρών είναι δυνατόν να δηµιουργήσει σηµαντικό πρόβληµα στη θεραπεία.

• Διατηρήστε ωριαία καταγραφή των προσλαµβανόµενων και αποβαλλόµενων υγρών. Η ακριβής καταγραφή των προσλαµβανόµενων και αποβαλλόµενων υγρών καθοδηγεί τη θεραπεία, ιδιαίτερα για την ανάγκη περιορισµού της πρόσληψης υγρών.

• Μετρήστε καθηµερινά το σωµατικό βάρος του ασθενούς, χρησιµοποιώντας σταθερή τεχνική (ίδια κλίµακα, ρούχα, σκεπάσµατα), ώστε να υπάρχει ακρίβεια. Ταχείες µεταβολές του βάρους αποτελούν ακριβή δείκτη της ενυδάτωσης, ιδιαίτερα στον ολιγουρικό ασθενή.

• Εκτιµάτε τα ζωτικά σηµεία τουλάχιστον κάθε 4 ώρες. Η υπέρταση, η ταχυκαρδία και η ταχύπνοια µπορεί να αποτελούν ένδειξη περίσσειας υγρών.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Ελέγχετε συχνά τους αναπνευστικούς και καρδιακούς ήχους, τις τραχηλικές φλέβες για διάταση και την πλάτη και τα άκρα για οίδηµα. Αναφέρετε κάθε παθολογικό εύρηµα. Οι υγροί ρόγχοι, οι παθολογικοί καρδιακοί ήχοι, οι διατεταµένες τραχηλικές φλέβες και το περιφερικό οίδηµα µπορεί να αποτελούν ενδείξεις υπερφόρτωσης µε υγρά, καρδιακής ανεπάρκειας ή πνευµονικού οιδήµατος.

• Τοποθετήστε τον ασθενή σε ηµικαθιστή θέση, εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη, προκειµένου να βελτιωθεί η καρδιακή και η αναπνευστική λειτουργία.

• Αναφέρετε τις παθολογικές τιµές ηλεκτρολυτών και τις εκδηλώσεις ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Ο ασθενής µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια διατρέχει αυξηµένο κίνδυνο να αναπτύξει τις ακόλουθες ηλεκτρολυτικές διαταραχές:

α. Υπερκαλιαιµία, λόγω επηρεασµένης απέκκρισης καλίου. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαµβάνουν ευερεθιστότητα, ναυτία, διάρροια, κοιλιακές συσπάσεις, καρδιακές αρρυθµίες και ΗΚΓκές αλλοιώσεις.

β. Υπονατριαιµία, λόγω της κατακράτησης νερού. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαµβάνουν ναυτία, έµετο και κεφαλαλγία, µε πιθανές νευρολογικές εκδηλώσεις όπως ληθαργικότητα, σύγχυση, σπασµούς και κώµα.

γ. Υπερφωσφαταιµία, οφειλόµενη σε ελάττωση της αποβολής του φωσφόρου. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαµβάνουν αυξηµένα αντανακλαστικά, παραισθησίες και πιθανόν τετανία.

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια επηρεάζει την αποβολή νερού και ηλεκτρολυτών, προκαλώντας πολλαπλές ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

• Περιορίστε τα υγρά, σύµφωνα µε τις οδηγίες. Παρέχετε συχνή στοµατική περιποίηση και ενθαρρύνατε τη χρήση σκληρών καραµελών ή κοµµατιών πάγου, ώστε να µειωθεί η δίψα. Αν χρησιµοποιηθούν παγάκια, υπολογίστε τα στα προσλαµβανόµενα υγρά (περίπου το 50% του όγκου τους). Τα υγρά περιορίζονται ώστε να περιορισθούν η κατακράτηση υγρών και οι επιπλοκές από την υπερφόρτωση µε υγρά.

• Χορηγείτε τα φάρµακα µαζί µε τα γεύµατα. Η ταυτόχρονη χορήγηση των φαρµάκων µε τα γεύµατα περιορίζει την πρόσληψη υγρών.

• Αλλάζετε συχνά θέση στον ασθενή και παρέχετε καλή φροντίδα του δέρµατος. Το οίδηµα περιορίζει την ιστική αιµάτωση και αυξάνει τον κίνδυνο ρήξεων του δέρµατος, ιδιαίτερα στους ηλικιωµένους και τους καταπονηµένους ασθενείς.

Διαταραχές Θρέψης: Ανεπαρκής Κάλυψη των Αναγκών του Οργανισµού Η ανορεξία και η ναυτία που προκαλούνται από τη νεφρική ανεπάρκεια, συχνά επηρεάζουν την πρόσληψη τροφής και τη σίτιση. Επιπλέον, η παθολογική διεργασία που οδηγεί σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, µπορεί να συµβάλει στην αύξηση των διατροφικών απαιτήσεων της ανάρρωσης και στη µείωση της πρόσληψης τροφής. • Παρακολουθείτε και καταγράφετε την προσλαµβανόµενη τροφή, περιλαµβανοµένων της ποσότητας και του είδους της τροφής. Η λεπτοµερής καταγραφή καθοδηγεί τη λήψη αποφάσεων για την κατάσταση της θρέψης και για τα απαραίτητα διατροφικά συµπληρώµατα.

• Καθηµερινή µέτρηση του σωµατικού βάρους. Οι µεταβολές του βάρους που παρατηρούνται σε διάστηµα ηµερών ή εβδοµάδων, αντανακλούν τη θρεπτική κατάσταση, ενώ µεταβολές που συµβαίνουν σε µικρό χρονικό διάστηµα, αντανακλούν περισσότερο αλλαγές στην υδατική ισορροπία. Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια, το βάρος µπορεί να παραµείνει σταθερό ή να αυξηθεί λόγω της κατακράτησης υγρών, ακόµη και αν έχει χαθεί ιστική µάζα.

• Κανονίστε ραντεβού µε διαιτολόγο προκειµένου να συστήσει διατροφή που θα συµβαδίζει µε τους περιορισµούς που έχουν τεθεί, και θα λαµβάνει υπόψη και τις προτιµήσεις του ασθενούς. Δίαιτες µε

περιορισµό στις πρωτεΐνες, το αλάτι και το κάλιο µπορεί να είναι άνοστες, γι’ αυτό η ένταξη αγαπηµένων τροφών, όσο επιτρέπεται, µπορεί να αυξήσει την πρόσληψη.

• Ζητήστε από τον ασθενή να συµµετέχει στον προγραµµατισµό των καθηµερινών του γευµάτων. Η συµµετοχή του ασθενούς στον προγραµµατισµό των γευµάτων αυξάνει το αίσθηµα του ελέγχου και της αυτονοµίας.

• Επιτρέψτε στα µέλη της οικογένειας να προετοιµάζουν τα γεύµατα, σύµφωνα µε τους περιορισµούς που έχουν τεθεί. Ενθαρρύνετέ τους να γευµατίζουν µαζί µε τον ασθενή. Τα γνώριµα φαγητά και η διαπροσωπικές επαφές αυξάνουν την απόλαυση των γευµάτων και βοηθούν στην καλύτερη σίτιση.

• Δώστε συχνά και µικρά γεύµατα ή snacks µεταξύ των γευµάτων. Αυτά τα µέτρα αυξάνουν την πρόσληψη τροφής από τον κουρασµένο ή ανορεκτικό ασθενή.

• Χορηγήστε αντιεµετικά σύµφωνα µε τις οδηγίες και φροντίστε για τη στοµατική υγιεινή πριν από τα γεύµατα. Η ναυτία και η µεταλλική γεύση στο στόµα, συνηθισµένες εκδηλώσεις της ουραιµίας, είναι δυνατόν να µειώσουν την πρόσληψη τροφής.

• Χορηγήστε παρεντερική σίτιση, σύµφωνα µε τις οδηγίες, αν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να σιτισθεί ή να ανεχθεί την εντερική σίτιση. Η πρόληψη ή η επιβράδυνση του καταβολισµού των ιστών είναι πολύ σηµαντική για τον ασθενή µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Οι ενδοφλέβιες γραµµές και η παρεντερική σίτιση µπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο λοίµωξης. Παρακολουθείτε προσεκτικά τα σηµεία εισόδου των καθετήρων και τον ασθενή για σηµεία λοίµωξης ή φλεγµονής.

Έλλειµµα Γνώσεων Ο ασθενής µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια χρειάζεται να µάθει πολλά πράγµατα. Σε αυτά περιλαµβάνονται πληροφορίες για την ΟΝΑ, τις διαγνωστικές και εργαστηριακές εξετάσεις, τις θεραπευτικές στρατηγικές και για τη συµµετοχή του κατά την ανάρρωση. • Εκτιµήστε το επίπεδο άγχους και την ικανότητα του ασθενούς να κατανοήσει τις οδηγίες. Προσαρµόστε τις πληροφορίες και την παρουσίασή τους στο επίπεδο ανάπτυξης και στη φυσική, νοητική και συναισθηµατική κατάσταση του ασθενούς. Ο ασθενής µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια µπορεί να είναι βαρέως πάσχων ή να παρουσιάζει ουραιµικές εκδηλώσεις που δυσχεραίνουν τη µάθηση. Κατά τη διάρκεια των πρώιµων σταδίων της ΟΝΑ µπορεί να είναι απαραίτητο να περιορίζονται οι πληροφορίες στα άµεσα προβλήµατα.

• Εκτιµήστε τις γνώσεις και την κατανόηση. Προκειµένου να αυξήσετε την κατανόηση και τη συγκράτηση των γνώσεων, συσχετίστε τις πληροφορίες που δίνετε µε τις ήδη υπάρχουσες γνώσεις.

• Ενηµερώστε για τις διαγνωστικές εξετάσεις και για τις θεραπευτικές διαδικασίες. Η ενηµέρωση µειώνει το άγχος και βελτιώνει την κατανόηση και τη συνεργασία.

• Συζητήστε τους περιορισµούς σε υγρά και διατροφή. Οι περιορισµοί αυτοί µπορεί να συνεχισθούν και µετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκοµείο.

• Ενηµερώστε τον ασθενή για τα σηµεία και τα συµπτώµατα των επιπλοκών, όπως είναι η υπερφόρτωση ή η έλλειψη υγρών, η καρδιακή ανεπάρκεια και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, αν πάρει εξιτήριο πριν από τη φάση ανάνηψης της ΟΝΑ. Καθώς η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται, η διούρηση αυξάνεται, αλλά η συµπυκνωτική ικανότητα των νεφρώνων και η απέκκριση των ηλεκτρολυτών παραµένουν παθολογικές. Αυτή η παθολογική λειτουργία αυξάνει τον κίνδυνο µεγάλης απώλειας υγρών, πιθανής αφυδάτωσης, ορθοστατικής υπότασης και ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

• Δείξτε στον ασθενή πώς να παρακολουθεί το βάρος του, την πίεση και τους σφυγµούς. Αυτά είναι σηµαντικά σηµεία για την παρακολούθηση της κατάστασης ενυδάτωσης.

• Δώστε του οδηγίες ώστε να αποφεύγει τα νεφροτοξικά φάρµακα και χηµικά τουλάχιστον για 1 έτος µετά από ένα επεισόδιο ΟΝΑ. Κατά τη φάση της ανάνηψης, οι νεφρώνες είναι ευπαθείς στη δράση των νεφροτοξινών όπως τα µη στερινοειδή αντιφλεγµονώδη, ορισµένα αντιβιοτικά, σκιαγραφικά υλικά και βαρέα µέταλλα. Επειδή το αλκοόλ µπορεί να αυξήσει τη νεφροτοξικότητα ορισµένων ουσιών, αποθαρρύνατε την κατανάλωση οινοπνεύµατος.

Χρησιµοποίηση Ορισµών NANDA, NIC και NOC Στο Διάγραµµα 27-3 παρουσιάζονται οι συσχετίσεις µεταξύ NANDA, NIC και NOC κατά την παροχή φροντίδας σε ασθενή µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Κατ’ Οίκον Φροντίδα Πολλές φορές η οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) αναπτύσσεται σε βαρέως πάσχοντα ασθενή. Η βαριά ασθένεια και η επίδραση της ΟΝΑ στον ασθενή και την οικογένειά του, µπορεί να επηρεάσει την εµπέδωση των πληροφοριών και οδηγιών που τους δίνονται. Συµπεριλάβετε και µέλη της οικογένειας στην εκπαίδευση και την ενηµέρωση, ιδιαίτερα κατά τα αρχικά στάδια, ώστε να γίνουν καλύτερα κατανοητά η κατάσταση και οι λόγοι που καθιστούν απαραίτητη τη λήψη ορισµένων θεραπευτικών µέτρων. Η εµπλοκή της οικογένειας µειώνει το άγχος τους και βοηθά στην εκπαίδευση του ασθενούς σε ό,τι αφορά τη φροντίδα στο σπίτι. Η εκπαίδευση που χρειάζεται ο ασθενής για την κατ’ οίκον φροντίδα περιλαµβάνει τα εξής:

• Αποφυγή της έκθεσης σε νεφροτοξίνες και ιδιαίτερα σε φάρµακα που δεν έχει εγκρίνει ο ιατρός. • Πρόληψη των λοιµώξεων και άλλων στρεσογόνων παραγόντων που θα καθυστερήσουν την ίαση. • Παρακολούθηση του σωµατικού βάρους, της αρτηριακής πίεσης και των σφυγµών. • Συµπτώµατα υποτροπής. • Διαιτητικούς περιορισµούς. • Πότε θα πρέπει να επικοινωνεί µε τον ιατρό του.

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Αν και συνήθως οι νεφροί ανανήπτουν µετά από µια οξεία βλάβη, εντούτοις αρκετές χρόνιες καταστάσεις είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε προοδευτική καταστροφή του νεφρικού ιστού και απώλεια της λειτουργικότητάς του. Καθώς νεφρώνες χάνονται και η νεφρική µάζα ελαττώνεται, περιορίζονται προοδευτικά η σπειραµατική διήθηση, η σωληναριακή απέκκριση και επαναρρόφηση. Αυτή η διαδικασία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ) µπορεί να εξελίσσεται αργά, επί πολλά έτη, χωρίς να γίνει αντιληπτή. Τελικά, οι νεφροί δεν έχουν την ικανότητα να αποβάλουν τα άχρηστα προϊόντα του µεταβολισµού και να ρυθµίσουν επαρκώς το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως νεφρική νόσος τελικού σταδίου, το τελικό στάδιο της ΧΝΑ. Η συχνότητα αυτής της κατάστασης συνεχώς αυξάνεται, ιδιαίτερα σε ηλικιωµένους ασθενείς. Το

1999, περισσότερα από 89.000 άτοµα άρχισαν θεραπεία για νεφρική νόσο τελικού σταδίου, ανεβάζοντας τον συνολικό αριθµό στα 424.000 άτοµα (NKUDIC, 2001). Οι αυτόχθονες Αµερικανοί παρουσιάζουν την υψηλότερη συχνότητα νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, ακολουθούµενοι από τους Αφροαµερικανούς, τους Ασιάτες και τους Αµερικανούς ευρωπαϊκής καταγωγής (United States Renal Data System–USRDS, 2001). Οι συνθήκες που προκαλούν ΧΝΑ, συνήθως δηµιουργούν διάχυτη, αµφοτερόπλευρη βλάβη των

νεφρών µε προοδευτική καταστροφή και ουλοποίηση των νεφρώνων. Όπως φαίνεται στην Εικόνα 27-9, ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η κυριότερη αιτία ΧΝΑ για όλες τις πληθυσµιακές οµάδες στις ΗΠΑ. Η υπέρταση ακολουθεί µε µικρή διαφορά τον σακχαρώδη διαβήτη (USRDS, 2001).

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Η παθοφυσιολογία της ΧΝΑ περιλαµβάνει τη βαθµιαία απώλεια ολόκληρων νεφρώνων. Στα αρχικά στάδια, καθώς κάποιοι νεφρώνες καταστρέφονται, οι υπόλοιποι λειτουργούντες νεφρώνες υπερτρέφονται. Η αιµατική ροή στα τριχοειδή του σπειράµατος αυτών των νεφρώνων αυξάνεται, όπως και η πίεση, και περισσότερες διαλυµένες ουσίες διηθούνται, ώστε να αντιρροπηθεί η απώλεια νεφρικού ιστού. Αυτές οι αυξανόµενες απαιτήσεις προδιαθέτουν τους εναποµείναντες νεφρώνες σε σπειραµατική σκλήρυνση, µε τελικό αποτέλεσµα την καταστροφή τους. Αυτή η διαδικασία της συνεχιζόµενης απώλειας λειτουργικών νεφρώνων µπορεί να εξελίσσεται και µετά την ανάνηψη από

την αρχική νόσο (Braunwald et al., 2001). Στον Πίνακα 27-7 παρουσιάζονται οι πιο συχνές παθολογικές διεργασίες που οδηγούν σε καταστροφή των νεφρώνων και σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Η διαδροµή της ΧΝΑ ποικίλλει, εξελισσόµενη για διάστηµα µερικών µηνών µέχρι πολλών ετών.

Στο αρχικό στάδιο, το στάδιο της ελάττωσης των νεφρικών εφεδρειών, οι άθικτοι νεφρώνες αντιρροπούν την απώλεια των προσβεβληµένων νεφρώνων. Ο ρυθµός σπειραµατικής διήθησης (GFR) είναι περίπου στο 50% του φυσιολογικού και ο ασθενής είναι ασυµπτωµατικός, µε φυσιολογικές τιµές ουρίας και κρεατινίνης στο πλάσµα. Καθώς η νόσος εξελίσσεται και ο GFR πέφτει µεταξύ του 20% και 50% του φυσιολογικού, µπορεί να παρατηρηθούν αζωθαιµία και συµπτώµατα ήπιας νεφρικής ανεπάρκειας. Κάθε επιβάρυνση των νεφρών σε αυτό το στάδιο (από λοίµωξη, αφυδάτωση, έκθεση σε νεφροτοξίνες ή απόφραξη της ουροφόρου οδού) είναι δυνατόν να µειώσει περαιτέρω τη νεφρική λειτουργία και να επισπεύσει την εκδήλωση της σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας ή να αποκαλύψει την ουραιµία. Το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται από GFR µικρότερο από 20% του φυσιολογικού. Τα επίπεδα της ουρίας και της κρεατινίνης του ορού ανεβαίνουν απότοµα (Εικόνα 27-10), ο ασθενής γίνεται ολιγουρικός και παρουσιάζονται συµπτώµατα ουραιµίας. Στο τελικό στάδιο της ΧΝΑ, ο GFR είναι µικρότερος από 5% του φυσιολογικού και η θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της ζωής (Braunwald et al., 2001; Porth, 2002). Στον Πίνακα 27-8 συνοψίζονται τα στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια συχνά δεν αναγνωρίζεται µέχρι να φθάσει στο τελικό, ουραιµικό

στάδιο. Ο όρος ουραιµία αναφέρεται στο σύνδροµο, ή σύνολο συµπτωµάτων που σχετίζονται µε τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Στο στάδιο αυτό, το ισοζύγιο των υγρών και των ηλεκτρολυτών είναι διαταραγµένο, οι ρυθµιστικές και ενδοκρινικές λειτουργίες του νεφρού είναι επηρεασµένες και τα συγκεντρωµένα µεταβολικά απόβλητα προσβάλλουν σηµαντικά όλα τα άλλα συστήµατα του οργανισµού (Braunwald et al., 2001; Porth, 2002). Οι πρώιµες εκδηλώσεις του ουραιµικού σταδίου περιλαµβάνουν ναυτία, απάθεια, αδυναµία και

κόπωση, συµπτώµατα που υποχωρούν όπως σε µια ιογενή λοίµωξη ή γρίπη. Καθώς η ανεπάρκεια εξελίσσεται, παρουσιάζονται συχνοί έµετοι, αυξανόµενη αδυναµία, ληθαργικότητα και σύγχυση (Porth, 2002). Οι Πολυσυστηµατικές Εκδηλώσεις της Ουραιµίας παρουσιάζονται στη διπλανή σελίδα.

Επιπτώσεις στο Ισοζύγιο Υγρών και Ηλεκτρολυτών Η απώλεια λειτουργικού νεφρικού ιστού επηρεάζει την ικανότητα του νεφρού να ρυθµίζει το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών και την οξεοβασική ισορροπία. Στα πρώιµα στάδια της ΧΝΑ, η επηρεασµένη διήθηση και επαναρρόφηση οδηγούν σε πρωτεϊνουρία, αιµατουρία και ελαττωµένη ικανότητα συµπύκνωσης των ούρων. Το νάτριο και το νερό δεν επαναρροφώνται ικανοποιητικά και ο κίνδυνος αφυδάτωσης είναι αυξηµένος. Η πολυουρία, η νυκτουρία και το επίµονα χαµηλό ειδικό βάρος µεταξύ 1.008 και 1.012, είναι συνηθισµένα συµπτώµατα (Porth, 2002). Καθώς ο GFR ελαττώνεται και η νεφρική λειτουργία περιορίζεται περισσότερο, παρατηρείται κατακράτηση νατρίου και νερού, που οδηγεί σε περιορισµό πρόσληψης νερού και νατρίου. Καθώς η νεφρική ανεπάρκεια εξελίσσεται, αναπτύσσεται υπερκαλιαιµία. Συµπτώµατα

υπερκαλιαιµίας, όπως µυϊκή αδυναµία, παραισθησίες και ΗΚΓκές µεταβολές συνήθως δεν παρουσιάζονται, παρά µόνο όταν ο GFR πέσει κάτω από τα 5 ml/λεπτό. Η αποβολή του φωσφόρου επηρεάζεται και αυτή, µε αποτέλεσµα την ανάπτυξη υπερφωσφαταιµίας και υπασβεστιαιµίας. Η µειωµένη απορρόφηση ασβεστίου, λόγω της επηρεασµένης ενεργοποίησης της βιταµίνης D, συµβάλλει στην υπασβεστιαιµία. Υπερµαγνησιαιµία αναπτύσσεται όσο η νεφρική ανεπάρκεια επιδεινώνεται, γι’ αυτό τον λόγο πρέπει να αποφεύγονται τα αντιόξινα που περιέχουν µαγνήσιο. Με την πρόοδο της νεφρικής ανεπάρκειας επηρεάζονται η αποβολή υδρογονοκατιόντων και η

παραγωγή διττανθρακικών, µε αποτέλεσµα την πρόκληση µεταβολικής οξέωσης. Για την αντιρρόπηση της µεταβολικής οξέωσης, αυξάνονται ο ρυθµός και το βάθος της αναπνοής (αναπνοή Kussmaul). Αν και η µεταβολική οξέωση είναι συνήθως ασυµπτωµατική, ωστόσο µπορεί να εκδηλωθούν άλλα γενικά συµπτώµατα, όπως γενικευµένη καταβολή, αδυναµία, κεφαλαλγία, κοιλιακός πόνος, ναυτία και έµετοι (βλ. Κεφάλαιο 5).

Καρδιαγγειακές Επιπτώσεις Η καρδιαγγειακή νόσος είναι µια συνηθισµένη αιτία θανάτου ασθενών µε νεφρική νόσο τελικού σταδίου και προκαλείται από την εξελισσόµενη αρτηριοσκλήρυνση. Η υπέρταση, η υπερλιπιδαιµία και η δυσανεξία στη γλυκόζη συµβάλλουν στην ανάπτυξή της. Παρουσιάζονται επίσης και εγκεφαλικές εκδηλώσεις της αθηροσκλήρυνσης, όπως και εκδηλώσεις από τα περιφερικά αγγεία. Η συστηµατική υπέρταση αποτελεί συνηθισµένη επιπλοκή της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου. Η

υπέρταση προκαλείται από την κατακράτηση υγρών, από την αυξηµένη δραστικότητα της ρενίνης-αγγειοτενσίνης, τις αυξηµένες περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις και τις ελαττωµένες προσταγλανδίνες. Ο αυξηµένος εξωκυττάριος όγκος υγρών µπορεί να οδηγήσει σε οίδηµα και καρδιακή ανεπάρκεια. Από την καρδιακή ανεπάρκεια και την αυξηµένη διαπερατότητα της κυψελιδοτριχοειδικής µεµβράνης µπορεί να προκληθεί πνευµονικό οίδηµα. Μεταβολικές τοξίνες που δεν αποβάλλονται, είναι δυνατόν να ερεθίσουν τον περικαρδιακό σάκο,

προκαλώντας φλεγµονώδη αντίδραση και σηµεία περικαρδίτιδας. Καρδιακός επιπωµατισµός, µια δυνητική επιπλοκή της περικαρδίτιδας, παρουσιάζεται όταν το αντιδραστικό υγρό στον περικαρδιακό σάκο επηρεάζει την πλήρωση των κοιλιών και την καρδιακή παροχή. Αν και είναι συχνή επιπλοκή της ουραιµίας, ωστόσο η περικαρδίτιδα απαντάται σπανιότερα όταν η αιµοκάθαρση αρχίζει σε πρωιµότερα στάδια.

Αιµατολογικές Επιπτώσεις Η αναιµία είναι συχνή στην ουραιµία, προκαλούµενη από πολλαπλούς παράγοντες. Οι νεφροί παράγουν ερυθροποιητίνη, µια ορµόνη που ελέγχει την παραγωγή των ερυθρών αιµοσφαιρίων. Κατά τη νεφρική ανεπάρκεια, η παραγωγή ερυθροποιητίνης ελαττώνεται. Διάφοροι τοξικοί µεταβολίτες που κατακρατούνται, καταστέλλουν και αυτοί την παραγωγή ερυθροκυττάρων και συµβάλλουν στη συντόµευση του κύκλου ζωής τους. Διατροφικά ελλείµµατα (σίδηρος και φολικό οξύ) και η αυξηµένη πιθανότητα απώλειας αίµατος από το πεπτικό, συµβάλλουν στην αναιµία. Η αναιµία συµβάλλει στην εµφάνιση συµπτωµάτων όπως η κόπωση, η αδυναµία, η καταστολή και

η επηρεασµένη κρίση. Επηρεάζει επίσης την καρδιαγγειακή λειτουργία και µπορεί να είναι ένας από τους κύριους παράγοντες που συµβάλλουν στην εµφάνιση στεφανιαίας νόσου και καρδιακής ανεπάρκειας που σχετίζεται µε τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου (Porth, 2002). Η νεφρική ανεπάρκεια επηρεάζει και τη λειτουργία των αιµοπεταλίων, αυξάνοντας τον κίνδυνο

αιµορραγικών διαταραχών, όπως επίσταξη και αιµορραγία από το πεπτικό. Ο µηχανισµός που επηρεάζει τη λειτουργικότητα των αιµοπεταλίων κατά τη νεφρική ανεπάρκεια, δεν είναι πλήρως κατανοητός.

Επιπτώσεις στο Ανοσοποιητικό Σύστηµα Η ουραιµία αυξάνει τον κίνδυνο λοίµωξης. Τα υψηλά επίπεδα ουρίας και τα συγκεντρωµένα µεταβολικά απόβλητα επηρεάζουν όλους τους παράγοντες της φλεγµονής και της ανοσολογικής απάντησης. Τα λευκά αιµοσφαίρια ελαττώνονται, η χυµική και η κυτταρική ανοσία επηρεάζονται και η φαγοκυτταρική λειτουργία καταστέλλεται. Η οξεία φλεγµονώδης απάντηση αλλά και η απώτερη, επηρεάζονται (Porth, 2002). Ο πυρετός καταστέλλεται, γεγονός που πολλές φορές καθυστερεί τη διάγνωση της λοίµωξης.

Επιπτώσεις στο Γαστρεντερικό Σύστηµα Η ανορεξία, η ναυτία και ο έµετος είναι τα πιο συχνά πρώιµα συµπτώµατα της ουραιµίας. Επίσης, συχνά παρουσιάζεται λόξυγκας αλλά και γαστρεντερίτιδα. Εξελκώσεις µπορεί να δηµιουργηθούν σε οποιοδήποτε επίπεδο της γαστρεντερικής οδού και να συµβάλλουν στην αύξηση του κινδύνου για αιµορραγία από το πεπτικό. Πεπτικά έλκη είναι ιδιαίτερα συχνά σε ουραιµικούς ασθενείς. Επιπλέον, µπορεί να παρουσιασθεί ουραιµική απόπνοια, αναπνοή που µυρίζει σαν ούρα, συχνά σε συνδυασµό µε µια µεταλλική γεύση στο στόµα. Η δυσωδία αυτή είναι δυνατόν να επιτείνει την ανορεξία.

Νευρολογικές Επιπτώσεις

Η ουραιµία µεταβάλλει και τη λειτουργία του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού συστήµατος. Οι εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστηµα παρουσιάζονται πρώιµα και περιλαµβάνουν αλλαγές στη διανοητική λειτουργία, δυσκολία συγκέντρωσης, κόπωση και αϋπνία. Ψυχωτικές εκδηλώσεις, σπασµοί και κώµα συνδέονται µε προχωρηµένη ουραιµική εγκεφαλοπάθεια. Η περιφερική νευροπάθεια είναι και αυτή συχνή στην προχωρηµένη ουραιµία. Προσβάλλονται

τόσο οι αισθητικές όσο και οι κινητικές οδοί. Αρχικά προσβάλλονται τα κάτω άκρα. Το σύνδροµο «υπερκινητικών ποδιών», µε αίσθηµα ανατριχίλας, νυγµών ή κνησµού περιφερικά στα πόδια, είναι αυξηµένο κατά την ανάπαυση. Παρουσιάζονται παραισθησίες και απώλεια της αισθητικότητας που συνήθως έχουν κατανοµή «κάλτσας» ή «γαντιού». Όσο η κατάσταση εξελίσσεται, επηρεάζεται και η κινητική λειτουργία, προκαλώντας µυϊκή αδυναµία, ελάττωση των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών και διαταραχές στη βάδιση.

Επιπτώσεις στο Μυοσκελετικό Σύστηµα Η υπερφωσφαταιµία και η υπασβεστιαιµία, συνδυαζόµενες µε την ουραιµία, διεγείρουν την έκκριση παραθορµόνης. Η παραθορµόνη προκαλεί αύξηση της λύσης και αφοµοίωσης ασβεστίου από τα οστά. Επιπλέον, επηρεάζεται η οστεοβλαστική και η οστεοκλαστική δραστηριότητα. Αυτή η διαταραγµένη οστική αποδόµηση και επανακατασκευή, σε συνδυασµό µε την ελαττωµένη σύνθεση βιταµίνης D και την ελαττωµένη απορρόφηση ασβεστίου από το πεπτικό, οδηγεί σε νεφρική οστεοδυστροφία, γνωστή και ως νεφρική ραχίτιδα. Η οστεοδυστροφία χαρακτηρίζεται από οστεοµαλακία (ελάττωση της οστικής σκληρότητας) και από οστεοπόρωση (ελάττωση της οστικής µάζας), ενώ µπορεί να δηµιουργηθούν και οστικές κύστεις. Τα συµπτώµατα της οστεοδυστροφίας περιλαµβάνουν ευαισθησία στα οστά, πόνο και µυϊκή αδυναµία. Ο ασθενής βρίσκεται σε αυξηµένο κίνδυνο γι’ αυτόµατα κατάγµατα (Porth, 2002).

Ενδοκρινικές και Μεταβολικές Επιπτώσεις Η συγκέντρωση των άχρηστων προϊόντων του µεταβολισµού των πρωτεϊνών είναι ένας από τους πρωταρχικούς παράγοντες που συµβάλλουν στην εµφάνιση των συµπτωµάτων της ουραιµίας. Τα επίπεδα της ουρίας και της κρεατινίνης στο πλάσµα είναι σηµαντικά αυξηµένα. Τα επίπεδα του ουρικού οξέος είναι αυξηµένα, αυξάνοντας τον κίνδυνο για ποδάγρα. Οι ιστοί γίνονται πιο ανθεκτικοί στη δράση της ινσουλίνης κατά την ουραιµία, γεγονός που

προκαλεί δυσανεξία στη γλυκόζη. Τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων στο αίµα και τα χαµηλότερα από τα φυσιολογικά επίπεδα HDL συµβάλλουν στην επιτάχυνση της εξέλιξης της αθηρωµάτωσης. Η αναπαραγωγική λειτουργία επηρεάζεται. Οι εγκυµοσύνες σπάνια ολοκληρώνονται και οι

διαταραχές του εµµηνορρυσιακού κύκλου είναι συχνές. Στους άνδρες ασθενείς µε νεφρική νόσο τελικού σταδίου παρατηρούνται χαµηλά επίπεδα τεστοστερόνης, µειωµένος αριθµός σπερµατοζωαρίων και ανικανότητα.

Δερµατολογικές Επιπτώσεις Η αναιµία και οι κατακρατούµενοι χρωστικοί µεταβολίτες προκαλούν µια ωχρότητα και κιτρινάδα στο δέρµα των ασθενών µε ουραιµία. Στεγνό δέρµα µε πτωχή σπαργή, αποτέλεσµα αφυδάτωσης και ατροφίας των ιδρωτοποιών αδένων, παρουσιάζεται συχνά. Συνηθισµένη είναι και η ύπαρξη εκδορών και εκχυµώσεων. Μεταβολικά απόβλητα που δεν αποβάλλονται από τους νεφρούς, µπορεί να εναποτεθούν στο δέρµα, συµβάλλοντας στον κνησµό. Στην προχωρηµένη ουραιµία, τα υψηλά επίπεδα της ουρίας στον ιδρώτα, µπορεί να δηµιουργήσουν εναπόθεση κρυστάλλων ουρίας στο δέρµα.

ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Η αρχική αντιµετώπιση της ΧΝΑ εστιάζεται στον περιορισµό των παραγόντων που µπορεί να επιδεινώσουν περαιτέρω τη νεφρική λειτουργία και σε µέτρα που θα επιβραδύνουν την πορεία της νόσου προς το τελικό στάδιο. Άλλοι θεραπευτικοί στόχοι είναι:

• Η διατήρηση της κατάστασης της θρέψης µε ταυτόχρονο περιορισµό της παραγωγής και της κατακράτησης τοξικών µεταβολικών παραγώγων και µείωση των συµπτωµάτων της ουραιµίας.

• Η αναγνώριση και αντιµετώπιση των επιπλοκών της ΧΝΑ. • Η προετοιµασία για θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης, όπως η αιµοκάθαρση ή η µεταµόσχευση νεφρού.

Διαγνωστικές Εξετάσεις Οι διαγνωστικές εξετάσεις χρησιµοποιούνται για τη διάγνωση της ΧΝΑ και την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας. Μπορεί να γίνουν διάφορες εξετάσεις για τον προσδιορισµό της υποκείµενης νεφρικής νόσου. Όταν η διάγνωση επιβεβαιωθεί, η νεφρική λειτουργία παρακολουθείται κυρίως µέσω των επιπέδων των µεταβολιτών και των ηλεκτρολυτών στο αίµα. • Η γενική εξέταση των ούρων γίνεται προκειµένου να µετρηθεί το ειδικό βάρος των ούρων και να ανιχνευθούν παθολογικά συστατικά στα ούρα. Στη ΧΝΑ, το ειδικό βάρος βρίσκεται συνήθως σταθερά στο 1010, ίδιο µε αυτό του πλάσµατος. Αυτό το σταθερό ειδικό βάρος οφείλεται στην επηρεασµένη σωληναριακή απέκκριση, επαναρρόφηση και ικανότητα συµπύκνωσης των ούρων. Στα ούρα µπορεί να ανιχνεύονται πρωτεΐνες, αιµοσφαίρια και κυτταρικά τµήµατα.

• Η καλλιέργεια ούρων ζητείται για τη διάγνωση κάποιας λοίµωξης της ουροφόρου οδού, η οποία µπορεί να επιταχύνει την πρόοδο της ΧΝΑ.

• Η ουρία και η κρεατινίνη του ορού προσδιορίζονται προκειµένου να αξιολογηθεί η νεφρική λειτουργία στην αποβολή των αζωτούχων µεταβολικών αποβλήτων. Τα επίπεδά τους παρακολουθούνται προκειµένου να εκτιµηθεί η πρόοδος της νεφρικής ανεπάρκειας. Τιµές ουρίας µεταξύ 20 και 50 mg/dl δείχνουν ήπια αζωθαιµία, ενώ επίπεδα άνω των 100 mg/dl δείχνουν σοβαρή νεφρική βλάβη. Συµπτώµατα ουραιµίας παρουσιάζονται όταν η ουρία είναι γύρω από τα 200 mg/dl ή υψηλότερα. Την ύπαρξη σοβαρής νεφρικής βλάβης αποκαλύπτουν και επίπεδα κρεατινίνης µεγαλύτερα από 4 mg/dl.

• Η κάθαρση κρεατινίνης αξιολογεί τον ρυθµό σπειραµατικής διήθησης (GFR) και τη νεφρική λειτουργία. Στα αρχικά στάδια της ΧΝΑ, ο GFR είναι µεγαλύτερος από το 20% του φυσιολογικού και η κάθαρση κρεατινίνης 25 ml/min και άνω. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, ο GFR µειώνεται κάτω από το 20% του φυσιολογικού και η κάθαρση κρεατινίνης στα 10-30 ml/min. Στο τελικό στάδιο, ο GFR είναι κάτω από το 5% του φυσιολογικού και η κάθαρση κρεατινίνης 5-10 ml/min ή και λιγότερο. Οι νοσηλευτικές ευθύνες για τον έλεγχο της κάθαρσης κρεατινίνης παρουσιάζονται στο σχετικό Πλαίσιο (Νόσος του Σπειράµατος) σελ. 970.

• Οι ηλεκτρολύτες του πλάσµατος παρακολουθούνται τακτικά κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της ΧΝΑ. Το νάτριο του πλάσµατος µπορεί να είναι µέσα στα φυσιολογικά όρια ή χαµηλότερο, λόγω της κατακράτησης νερού. Τα επίπεδα του καλίου είναι αυξηµένα, αλλά συνήθως παραµένουν κάτω από τα 6,5 mEq/lt. Ο φώσφορος είναι αυξηµένος, ενώ το ασβέστιο ελαττωµένο. Η µεταβολική οξέωση αναγνωρίζεται από το χαµηλό pH, το χαµηλό CO2 και τα ελαττωµένα διττανθρακικά.

• Η γενική αίµατος αποκαλύπτει σχετικά σοβαρή αναιµία, µε αιµατοκρίτη στο 20-30% και χαµηλή αιµοσφαιρίνη. Ο αριθµός των ερυθρών αιµοσφαιρίων και των αιµοπεταλίων είναι ελαττωµένος.

• Υπερηχογράφηµα νεφρών γίνεται για να αξιολογηθεί το µέγεθος των νεφρών. Στη ΧΝΑ, το µέγεθος των νεφρών µειώνεται καθώς καταστρέφονται νεφρώνες και η νεφρική µάζα µειώνεται. Η προετοιµασία του ασθενούς και οι νοσηλευτικές παρεµβάσεις για το υπερηχογράφηµα νεφρού παρουσιάζονται στο σχετικό Πλαίσιο.

• Βιοψία νεφρού µπορεί να γίνει για τη διάγνωση της υποκείµενης νόσου, αν αυτή είναι ασαφής. Μπορεί επίσης να διαφοροδιαγνώσει την οξεία από τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η βιοψία νεφρού µπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέµβασης ή να γίνει διαδερµικά µε βελόνα. Στο σχετικό Πλαίσιο, σελ. 970 (Νόσος του Σπειράµατος) παρουσιάζεται η νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς που υποβλήθηκε σε βιοψία νεφρού.

Φαρµακευτική Αγωγή Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) επηρεάζει τόσο τη φαρµακοκινητική όσο και τη φαρµακοδυναµική των φαρµάκων. Τα περισσότερα φάρµακα αποβάλλονται, κυρίως, από τους

νεφρούς. Ο χρόνος ηµίσειας ζωής και τα επίπεδα των περισσοτέρων φαρµάκων στο πλάσµα αυξάνονται στη ΧΝΑ. Η απορρόφηση πολλών φαρµάκων µπορεί να είναι µειωµένη όταν συγχορηγούνται παράγοντες που δεσµεύουν το φώσφορο. Η πρωτεϊνουρία είναι δυνατόν να προκαλέσει σηµαντική µείωση της συγκέντρωσης πρωτεϊνών στο πλάσµα, µε αποτέλεσµα να εκδηλωθεί τοξικότητα όταν χορηγηθούν φάρµακα που κανονικά δεσµεύονται σε µεγάλο βαθµό από τις πρωτεΐνες. Επιπλέον, κάθε δυνητικά νεφροτοξικός παράγοντας θα πρέπει να αποφεύγεται ή να χρησιµοποιείται µε πολύ µεγάλη προσοχή. Φάρµακα όπως η µεπεριδίνη (πεθιδίνη), η µετφορµίνη (Glucophage) και άλλα από το στόµα λαµβανόµενα αντιδιαβητικά φάρµακα που αποβάλλονται από τους νεφρούς, θα πρέπει να αποφεύγονται εντελώς (Braunwald et al., 2001). Για τον περιορισµό του οιδήµατος και τη µείωση του εξωκυττάριου υγρού, µπορεί να

συνταγογραφηθούν διουρητικά, όπως η φουροσεµίδη ή άλλα διουρητικά της αγκύλης. Η θεραπεία µε διουρητικά µπορεί ακόµη να περιορίσει την υπέρταση και να προκαλέσει αποβολή καλίου, µειώνοντας τα επίπεδά του στο πλάσµα. Χρησιµοποιούνται και άλλα αντιυπερτασικά φάρµακα προκειµένου να διατηρήσουν την αρτηριακή πίεση µέσα στα φυσιολογικά όρια, να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας και να προλάβουν επιπλοκές όπως η στεφανιαία νόσος και οι βλάβες στα εγκεφαλικά αγγεία. Οι αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) συνήθως προτιµώνται, αν και µπορεί να χορηγηθεί οποιαδήποτε κατηγορία αντιυπερτασικών. Άλλα φάρµακα µπορεί να χρησιµοποιηθούν για να ρυθµίσουν τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές και

την οξέωση. Διττανθρακικό νάτριο ή ανθρακικό ασβέστιο µπορεί να χορηγηθούν για να διορθώσουν την ήπια οξέωση. Παράγοντες που δεσµεύουν τον φώσφορο, όπως το ανθρακικό ασβέστιο, χορηγούνται από το στόµα προκειµένου να ελαττώσουν τα επίπεδα φωσφόρου και να βελτιώσουν τα επίπεδα ασβεστίου στο πλάσµα. Υδροξείδιο του αλουµινίου µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την επείγουσα αντιµετώπιση της υπερφωσφαταιµίας. Η χρήση του πρέπει να είναι βραχυχρόνια, διότι η µακροχρόνια χορήγηση σκευασµάτων που περιέχουν αλουµίνιο µπορεί να προκαλέσει εγκεφαλοπάθεια και οστεοδυστροφία (Tierney et al., 2001). Συµπληρώµατα βιταµίνης D µπορεί να χορηγηθούν για τη βελτίωση της απορρόφησης του ασβεστίου. Αν το κάλιο στο πλάσµα αυξηθεί σε επικίνδυνα επίπεδα, µπορεί να χορηγηθεί ένας συνδυασµός

διττανθρακικών, ινσουλίνης και γλυκόζης ενδοφλεβίως, ώστε να ωθήσει το κάλιο στα κύτταρα. Το Kayexalate, µια ανταλλακτική του καλίου ρητίνη, χορηγείται από το στόµα ή από το ορθό, ως υποκλυσµός. Φολικό οξύ και συµπληρώµατα σιδήρου χορηγούνται προκειµένου να βελτιώσουν την αναιµία

που σχετίζεται µε τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης, συχνά συνταγογραφείται κάποιο πολυβιταµινούχο σκεύασµα, επειδή η ανορεξία, η ναυτία και οι διαιτητικοί περιορισµοί µπορεί να περιορίζουν την πρόσληψη βιταµινών µε τα γεύµατα.

Ρύθµιση της Δίαιτας και των Υγρών Όσο η νεφρική λειτουργία περιορίζεται, η αποβολή του νερού, των διαλυµένων ουσιών και των µεταβολικών αποβλήτων δυσχεραίνεται. Η συσσώρευση αυτών των αποβλήτων στον οργανισµό οδηγεί στην εµφάνιση των συµπτωµάτων της ουραιµίας. Οι διαιτητικές προσαρµογές, αν καθιερωθούν από τα πρώιµα στάδια της ΧΝΑ, είναι δυνατόν να επιβραδύνουν την πρόοδο της καταστροφής των νεφρώνων, να µειώσουν τα συµπτώµατα της ουραιµίας και να βοηθήσουν στην πρόληψη επιπλοκών. Σε αντίθεση µε τους υδατάνθρακες και τα λίπη, ο οργανισµός δεν έχει τη δυνατότητα να

αποθηκεύει µεγάλες ποσότητες πρωτεϊνών. Οι µη χρησιµοποιούµενες πρωτεΐνες της τροφής αποδοµούνται σε ουρία και άλλα αζωτούχα απόβλητα, τα οποία, στη συνέχεια, αποβάλλονται από τους νεφρούς. Οι τροφές που είναι πλούσιες σε πρωτεΐνες περιέχουν και ανόργανα ιόντα, όπως τα ιόντα υδρογόνου, φωσφορικά και θειικά ιόντα, τα οποία αποβάλλονται από τους νεφρούς. Η έρευνα έχει δείξει ότι ο περιορισµός των προσλαµβανόµενων µε την τροφή πρωτεϊνών επιβραδύνει την πρόοδο της ΧΝΑ και µειώνει τα συµπτώµατα της ουραιµίας (Braunwald et al., 2001). Η ηµερήσια πρόσληψη 0,6 γραµ/κιλό σωµατικού βάρους, ή περίπου 40 γραµµάρια πρωτεϊνών για ένα µέσο ενήλικο, προσφέρει τα αµινοξέα που είναι απαραίτητα για τη διατήρηση των ιστών. Οι πρωτεΐνες αυτές θα πρέπει να είναι υψηλής βιολογικής αξίας, πλούσιες σε απαραίτητα αµινοξέα. Η πρόσληψη

υδατανθράκων αυξάνεται ώστε να καλύπτει τις ενεργειακές ανάγκες και να αποδίδονται περίπου 35 kcal/κιλό την ηµέρα. Η πρόσληψη νερού και άλατος ρυθµίζεται έτσι ώστε να διατηρείται ο εξωκυττάριος όγκος σε

φυσιολογικά επίπεδα. Η πρόσληψη 1-2 λίτρων νερού την ηµέρα συνήθως χρειάζεται προκειµένου να διατηρηθεί η υδατική ισορροπία. Το νάτριο αρχικά περιορίζεται στα 2 γραµ. την ηµέρα. Καθώς η νεφρική ανεπάρκεια εξελίσσεται, µπορεί να είναι απαραίτητοι πιο αυστηροί περιορισµοί. Ο ασθενής καθοδηγείται έτσι ώστε να παρακολουθεί καθηµερινά το βάρος του και να αναφέρει κάθε αύξηση βάρους µεγαλύτερη από 2,5 κιλά σε διάστηµα 2 ηµερών. Όταν ο GFR ελαττωθεί κάτω από τα 10-20 ml/λεπτό, περιορίζεται και η πρόσληψη καλίου και

φωσφόρου. Η πρόσληψη καλίου περιορίζεται σε λιγότερο από 60-70 mEq την ηµέρα (η φυσιολογική πρόσληψη είναι γύρω στα 100 mEq) (Tierney et al., 2001). Ο ασθενής προειδοποιείται να αποφεύγει τη χρήση υποκατάστατων αλατιού, το οποίο συνήθως περιέχει µεγάλες ποσότητες χλωριούχου καλίου. Τροφές πλούσιες σε φώσφορο είναι τα αυγά, τα γαλακτοκοµικά προϊόντα και το κρέας.

Θεραπείες Νεφρικής Υποκατάστασης Όταν οι φαρµακολογικές και διαιτητικές θεραπευτικές προσπάθειες δεν αρκούν πλέον για να διατηρήσουν το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών και να αποτρέψουν την ουραιµία, εξετάζεται η λύση της αιµοκάθαρσης ή της µεταµόσχευσης νεφρού. Την απόφαση για µακροχρόνια θεραπεία επηρεάζει ένας αριθµός παραγόντων. Η αιµοκάθαρση και

η περιτοναϊκή κάθαρση έχουν κάποια πλεονεκτήµατα, αλλά και µειονεκτήµατα. Η δηµιουργία fistula γι’ αγγειακή πρόσβαση µπορεί να χρειασθεί αρκετούς µήνες. Ο προγραµµατισµός για τη δηµιουργία της προτού χρειασθεί να ξεκινήσει η αιµοδιήθηση, µπορεί να διευκολύνει τη µετάβαση σε αυτή τη θεραπευτική τεχνική. Αντίθετα, δεν χρειάζεται η δηµιουργία κάποιας θέσης πρόσβασης προκειµένου να ξεκινήσει περιτοναϊκή κάθαρση. Ο περιτοναϊκός καθετήρας µπορεί να τοποθετηθεί και η κάθαρση να αρχίσει αµέσως από τη στιγµή που υπάρχουν οι ενδείξεις. Αν η περιτοναϊκή κάθαρση πρόκειται να γίνεται στο σπίτι, η έναρξη της εκπαίδευσης µπορεί να αρχίσει προτού απαιτηθεί η κάθαρση, οπότε η εκµάθηση γίνεται πιο αποτελεσµατικά. Αν κάποιο µέλος της οικογένειας πρόκειται να λειτουργήσει ως βοηθός του ασθενούς, η εκπαίδευσή του µπορεί να αρχίσει πριν παρουσιασθεί η ουραιµία. Αν εξετάζεται η λύση της µεταµόσχευσης, η ταυτοποίηση των αντιγόνων και η εξεύρεση πιθανού

ζώντος συγγενή δότη είναι δυνατόν να γίνουν προτού η νεφρική νόσος εισέλθει στο τελικό στάδιο. Προκειµένου να ληφθεί µια απόφαση, πρέπει τόσο ο ασθενής όσο και ο πιθανός δότης να κατανοήσουν τους κινδύνους, τα οφέλη και τις εναλλακτικές λύσεις που υπάρχουν. Αν η απόφαση για µεταµόσχευση ληφθεί πρώιµα, η αιµοκάθαρση ενδέχεται να αποφευχθεί. Η ηλικία του ασθενούς, συνυπάρχοντα προβλήµατα υγείας, η ύπαρξη δότη και οι προσωπικές προτιµήσεις επηρεάζουν την επιλογή της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης.

Αιµοκάθαρση

Περίπου το 80% των ασθενών µε νεφρική νόσο τελικού σταδίου στις ΗΠΑ, αντιµετωπίζονται µε αιµοκάθαρση, κοστίζοντας κατά µέσο όρο 35.000 $ ετησίως (USRDS, 2001). Στον ασθενή που δεν είναι υποψήφιος για µεταµόσχευση νεφρού ή σε αυτόν που υποβλήθηκε σε µεταµόσχευση που απέτυχε, η αιµοκάθαρση γίνεται εφ’ όρου ζωής. Ο συχνότερος τρόπος αντιµετώπισης της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στις ΗΠΑ είναι η

αιµοκάθαρση που γίνεται σε κατάλληλο κέντρο (Μονάδα Τεχνητού Νεφρού–ΜΤΝ), ακολουθούµενη από την περιτοναϊκή κάθαρση και τη µεταµόσχευση νεφρού (NKUDIC, 2001). Τόσο η αιµοκάθαρση όσο και η περιτοναϊκή κάθαρση είναι δυνατόν να γίνουν και στο σπίτι, αλλά η περιτοναϊκή κάθαρση είναι η τεχνική που συνήθως επιλέγεται για θεραπεία στο σπίτι. Δεδοµένου ότι η νοσηρότητα και η θνητότητα είναι παρόµοιες και για τις δύο µεθόδους, άλλοι είναι οι παράγοντες που θα επηρεάσουν την απόφαση για την εκλογή της αιµοκάθαρσης ή της περιτοναϊκής κάθαρσης, όπως η επιθυµία και η ικανότητα να εφαρµοσθεί η θεραπεία στο σπίτι, η επαγγελµατική απασχόληση και η ευκολία πρόσβασης σε ΜΤΝ. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε µακροχρόνια αιµοκάθαρση, διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο

επιπλοκών και θανάτου από τον γενικό πληθυσµό. Αρκετοί έχουν και άλλη σοβαρή νόσο, παράλληλα

µε τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Λοίµωξη και καρδιαγγειακή νόσος είναι συνηθισµένα αίτια νοσηρότητας και θανάτου. Η µονοετής επιβίωση των ασθενών που αιµοκαθαίρονται, υπερβαίνει το 78%, αλλά η µακροχρόνια επιβίωση πέφτει στο 31% στα 5 έτη και <9% στα 10 έτη (NKUDIC, 2001). Η απόφαση για την έναρξη της κάθαρσης δεν είναι εύκολη. Όπως και η ινσουλινοθεραπεία για τον

σακχαρώδη διαβήτη, έτσι και η αιµοκάθαρση αντιµετωπίζει τα συµπτώµατα της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, αλλά δεν τη θεραπεύει. Η αιµοδιήθηση γίνεται µέρος της καθηµερινής ζωής και χρειάζεται να λαµβάνεται υπόψη και να προγραµµατίζεται για κάθε δραστηριότητα στο µέλλον. Οι ασθενείς σε αιµοδιήθηση ενδέχεται να µην είναι σε θέση να συνεχίσουν τη δουλειά τους. Πολλές οικογένειες διαλύονται λόγω της καθηµερινής έντασης. Ακόµη και υπό αιµοκάθαρση, οι ασθενείς µπορεί να έχουν συµπτώµατα αδιαθεσίας και ποτέ να µη νιώθουν πραγµατικά καλά. Ασθενείς υπό αιµοκάθαρση έχουν την αίσθηση της αδυναµίας, λόγω της εξάρτησής τους από άλλους για τη θεραπεία. Από την άλλη πλευρά, η περιτοναϊκή κάθαρση στο σπίτι επιφορτίζει συνεχώς τον ασθενή µε το βάρος της εφαρµογής της θεραπείας του. Στο τέλος, ο ασθενής ενδέχεται να επιλέξει να διακόψει την αιµοκάθαρση, προτιµώντας τον θάνατο από τη συνέχιση της αιµοκάθαρσης. Η αιµοκάθαρση για την αντιµετώπιση νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, συνήθως γίνεται τρεις

φορές την εβδοµάδα και διαρκεί 9-12 ώρες συνολικά. Η διάρκεια της κάθαρσης που απαιτείται (δόση αιµοκάθαρσης) εξατοµικεύεται, καθοριζόµενη από παράγοντες όπως το σωµατικό βάρος και την υπάρχουσα νεφρική λειτουργία, τη δίαιτα και συνυπάρχουσες παθήσεις. Η υπόταση και οι µυϊκές κράµπες είναι συνήθεις επιπλοκές κατά τη διάρκεια των συνεδριών αιµοκάθαρσης. Οι λοιµώξεις και τα προβλήµατα αγγειακής προσπέλασης είναι συχνές απώτερες επιπλοκές της αιµοκάθαρσης. Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση. Γι’ άγνωστους λόγους, η θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήµατα είναι υψηλότερη στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση από αυτούς που κάνουν περιτοναϊκή κάθαρση ή που υποβλήθηκαν σε µεταµόσχευση νεφρού (Braunwald et al., 2001). Περισσότερες πληροφορίες για την αιµοκάθαρση και την απαιτούµενη νοσηλευτική φροντίδα υπάρχουν στην προηγούµενη ενότητα περί ΟΝΑ και στο σχετικό Πλαίσιο. Η περιτοναϊκή κάθαρση προς το παρόν χρησιµοποιείται από λιγότερους από το 10% των ασθενών

που χρειάζονται µακροχρόνια κάθαρση στις ΗΠΑ. Στον Καναδά και την Ευρώπη, 35%-45% των ασθενών µε νεφρική νόσο τελικού σταδίου αντιµετωπίζονται µε περιτοναϊκή κάθαρση. Στις χώρες του Τρίτου κόσµου, η περιτοναϊκή κάθαρση χρησιµοποιείται για την αντιµετώπιση της πλειονότητας αυτών των ασθενών. Η συνεχής φορητή περιτοναϊκή κάθαρση (CAPD) είναι η πλέον συχνά χρησιµοποιούµενη τεχνική

περιτοναϊκής κάθαρσης. Το διάλυµα (2 λίτρα) ενσταλάσσεται µέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και ο καθετήρας κλείνεται. Ο ασθενής συνεχίζει τις φυσιολογικές του δραστηριότητες, αδειάζοντας το υγρό και αντικαθιστώντας το διάλυµα κάθε 4 µε 6 ώρες. Δεν απαιτείται ιδιαίτερος εξοπλισµός. Μια παραλλαγή της CAPD είναι η συνεχής κυκλική περιτοναϊκή κάθαρση (CCPD), η οποία χρησιµοποιεί µια συσκευή έγχυσης κατά τη νύκτα και συνεχή παραµονή του διαλύµατος κατά την ηµέρα. Η CAPD µπορεί να εφαρµόζεται οπουδήποτε, ενώ η CCPD επιτρέπει την ολονύχτια θεραπεία στο σπίτι, ενώ ο ασθενής είναι ελεύθερος την ηµέρα. Η περιτοναϊκή κάθαρση έχει αρκετά πλεονεκτήµατα, συγκριτικά µε την αιµοκάθαρση.

Αποφεύγονται οι επιπλοκές που σχετίζονται µε τον ηπαρινισµό και την αγγειακή προσπέλαση. Η κάθαρση των µεταβολικών αποβλήτων είναι βραδύτερη, αλλά πιο συνεχής, ώστε να αποφεύγονται οι ταχείες µεταβολές στη σύνθεση του εξωκυττάριου υγρού και τα σχετικά συµπτώµατα. Σε αυτούς τους ασθενείς πολλές φορές επιβάλλονται µικρότεροι περιορισµοί στην πρόσληψη νερού και τροφής. Αν και η γλυκόζη που υπάρχει στο διάλυµα µπορεί να απορροφηθεί και να αυξήσει τα επίπεδα γλυκόζης στους διαβητικούς, η προσθήκη κρυσταλλικής ινσουλίνης σε αυτό µπορεί να αντιµετωπίσει την υπεργλυκαιµία. Ο ασθενής που είναι σε περιτοναϊκή κάθαρση µπορεί να ρυθµίζει µόνος του τις συνεδρίες, γεγονός που του δίνει µια αίσθηση ελέγχου της κατάστασής του. Τα κυριότερα µειονεκτήµατα της περιτοναϊκής κάθαρσης περιλαµβάνουν τη λιγότερο

αποτελεσµατική αποµάκρυνση των µεταβολιτών και τον κίνδυνο λοίµωξης (περιτονίτιδα). Η περιτοναϊκή κάθαρση µπορεί να µην είναι αποτελεσµατική σε εύσωµους ασθενείς χωρίς καθόλου υπολειµµατική νεφρική λειτουργία. Τα επίπεδα τριγλυκεριδίων στο πλάσµα αυξάνονται µε την

περιτοναϊκή κάθαρση. Τέλος, η παρουσία ενός µόνιµου περιτοναϊκού καθετήρα µπορεί να προκαλέσει αλλοίωση της εικόνας του σώµατος του ασθενούς. Βλ. στην προηγούµενη ενότητα περί ΟΝΑ και στο σχετικό Πλαίσιο για περισσότερες πληροφορίες σε ό,τι αφορά τη νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς που υποβάλλεται σε περιτοναϊκή κάθαρση.

Χορήγηση Φαρµάκων

Ο Ασθενής µε Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ Βουµετανίδη Φουροσεµίδη Τα διουρητικά της αγκύλης, τα οποία έχουν πάρει το όνοµά τους από τον τόπο δράσης τους, την αγκύλη του Henle, είναι διουρητικά υψηλής οροφής: Όσο αυξάνεται η δόση τους, αυξάνεται και το αποτέλεσµα. Είναι πολύ δραστικά διουρητικά που χρησιµοποιούνται πρώιµα στην ΟΝΑ για να αποκαταστήσουν τη διούρηση και να µετατρέψουν την ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια σε µη ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια. Τα διουρητικά της αγκύλης µπορεί να χορηγηθούν µε ενδοφλέβια ντοπαµίνη, ώστε να βελτιώσουν τη νεφρική αιµατική ροή. Στην οξεία σωληναριακή νέκρωση από νεφροτοξίνη, τα διουρητικά της αγκύλης χρησιµοποιούνται για να ξεπλύνουν τη νεφροτοξίνη από τους νεφρώνες ταχύτερα. Τα διουρητικά της αγκύλης προκαλούν απώλεια καλίου, η οποία όµως συνήθως δεν δηµιουργεί πρόβληµα στην ΟΝΑ, δεδοµένου ότι η νεφρική ανεπάρκεια εµποδίζει τη φυσιολογική αποβολή του καλίου.

Νοσηλευτικές Ευθύνες · Εκτίµηση του σωµατικού βάρους και των ζωτικών σηµείων ώστε να καταγραφούν ως αρχικά δεδοµένα.

· Παρακολούθηση των προσλαµβανόµενων και αποβαλλόµενων υγρών, καθηµερινή µέτρηση σωµατικού βάρους (ή και συχνότερα αν απαιτείται), ζωτικά σηµεία, σπαργή δέρµατος, και άλλες ενδείξεις της κατάστασης του όγκου υγρών.

· Εκτίµηση για ορθοστατική υπόταση, καθώς τα ισχυρά διουρητικά είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε υποογκαιµία.

· Παρακολούθηση των αποτελεσµάτων των εργαστηριακών εξετάσεων, ιδιαίτερα των επιπέδων των ηλεκτρολυτών ορού, της γλυκόζης, της ουρίας και της κρεατινίνης.

· Χορήγηση από το στόµα ή αν έχει ζητηθεί µε ενδοφλέβια έγχυση: α. Αδιάλυτης φουροσεµίδης σε ρυθµό µέχρι 20 mg/λεπτό. β. Αδιάλυτης βουµετανίδης µέσα σε 1 λεπτό τουλάχιστον ή διαλυµένης σε διάλυµα Ringer,

σε φυσιολογικό ορό ή σε διάλυµα 5% γλυκόζης για συνεχή έγχυση. · Εκτίµηση της απάντησης. Η παραγωγή ούρων συνήθως αυξάνεται µέσα σε 10 λεπτά µετά την ενδοφλέβια χορήγηση.

· Παρακολούθηση της ακοής για τυχόν συµπτώµατα, όπως εµβοές. Οι υψηλές δόσεις διουρητικών της αγκύλης αυξάνουν τον κίνδυνο ωτοτοξικότητας, ιδιαίτερα το εθακρινικό οξύ. Οι παρενέργειες αυτές µπορεί να είναι αναστρέψιµες αν ανιχνευθούν εγκαίρως και διακοπεί το φάρµακο.

· Αποφυγή της ταυτόχρονης χορήγησης µε άλλους ωτοτοξικούς παράγοντες, όπως τα αµινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά και η σισπλατίνη.

Εκπαίδευση του Ασθενούς και της Οικογένειας · Διατηρήστε, εφόσον δεν υπάρχει άλλη αντένδειξη, την πρόσληψη υγρών στα 1.500-2.000 ml την ηµέρα.

· Σηκώνεστε αργά από την ύπτια στην καθιστή θέση, διότι τυχόν πτώση της αρτηριακής πίεσης µπορεί να προκαλέσει ζάλη.

· Παίρνετε τα διουρητικά φάρµακα το πρωί και αργά το απόγευµα, αν λαµβάνονται δύο φορές την ηµέρα, ώστε να αποφύγετε τις διαταραχές του ύπνου.

· Παίρνετε τα φάρµακα µαζί µε το φαγητό ή µε γάλα, ώστε να αποφύγετε γαστρικές ενοχλήσεις.

· Αποφεύγετε τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα (ΜΣΑΦ) διότι αλληλεπιδρούν µε τη δραστικότητα των διουρητικών της αγκύλης.

ΩΣΜΩΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Μαννιτόλη Ουρία Τα ωσµωτικά διουρητικά δρουν αυξάνοντας την ωσµωτική πίεση στο αίµα και τα ούρα. Στο αίµα, το αποτέλεσµα είναι η έλξη εξωκυττάριου νερού ενδοαγγειακά, αυξάνοντας τoν GFR. Οι ουσίες αυτές, στη συνέχεια, περνούν ελεύθερα µέσα από το σπείραµα στο διήθηµα και αυξάνουν την ωσµωτική πίεση των ούρων, εµποδίζοντας την επαναρρόφηση νερού. Το αποτέλεσµα είναι η αύξηση του όγκου των ούρων. Επιπλέον, τα ωσµωτικά διουρητικά αραιώνουν τα άχρηστα προϊόντα στα ούρα, µειώνοντας τον κίνδυνο νεφρικής βλάβης που προκαλείται από τις αυξηµένες συγκεντρώσεις.

Νοσηλευτικές Ευθύνες · Εκτίµηση της διούρησης. Τα ωσµωτικά διουρητικά χρησιµοποιούνται στα αρχικά στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας, αλλά αντενδείκνυνται σε ανουρία. Μπορεί να χορηγηθεί µια δόση ελέγχου και αν επακολουθήσει διούρηση άνω των 30 ml/ώρα δείχνει επαρκή απάντηση.

· Τα διουρητικά αυτά δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια, διότι αυξάνουν τον ενδοαγγειακό όγκο και µπορεί να επιδεινώσουν την καρδιακή ανεπάρκεια αλλά ούτε σε σοβαρά αφυδατωµένους, διότι δεν είναι αποτελεσµατικά αν δεν υπάρχει επαρκής εξωκυττάριος όγκος.

· Χορήγηση ενδοφλεβίως της µαννιτόλης αδιάλυτης ή µετά από αραίωση, αν έχει ζητηθεί. Ελέγξτε το διάλυµα για κρυστάλλους και, αν υπάρχουν, διαλύστε τους ζεσταίνοντας ελαφρά το διάλυµα. Χορηγήστε διαλύµατα µαννιτόλης 15-25% µέσω φίλτρου, µέσα σε 30-90 λεπτά.

· Χορήγηση ενδοφλεβίως ουρίας, διαλύοντας 30 γραµµάρια ουρίας σε 100 ml δεξτρόζης 5% έως 10%. Χορηγήστε το διάλυµα µέσω φίλτρου, µε ρυθµό όχι µεγαλύτερο από 4 ml/λεπτό

· Παρακολούθηση ζωτικών σηµείων, αναπνευστικών ήχων και της διούρησης. · Διακοπή του φαρµάκου αν παρουσιασθούν σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας ή πνευµονικού οιδήµατος, ή αν η νεφρική λειτουργία συνεχίσει να επιδεινώνεται.

Εκπαίδευση του Ασθενούς και της Οικογένειας · Aναφέρατε εάν παρουσιάσετε λαχάνιασµα, κεφαλαλγία, πόνο στο στήθος ή ζάλη.

ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΑΛΛΑΚΤΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Χλωριούχο ασβέστιο Γλυκονικό ασβέστιο Διττανθρακικό νάτριο Πολυστερινικό θειικό νάτριο Το χλωριούχο ή το γλυκονικό ασβέστιο και το διττανθρακικό νάτριο χορηγούνται ενδοφλεβίως κατά την αρχική αντιµετώπιση της υπερκαλιαιµίας. Το ασβέστιο χορηγείται, επίσης, για τη διόρθωση της υπασβεστιαιµίας και τη µείωση της υπερφωσφαταιµίας (το

ασβέστιο και ο φωσφόρος έχουν µια αντίστροφη σχέση στον οργανισµό: καθώς τα επίπεδα του ενός αυξάνονται, τα επίπεδα του άλλου πέφτουν). Το διττανθρακικό νάτριο βοηθά στη διόρθωση της οξέωσης και στη µετακίνηση του καλίου πίσω στον ενδοκυττάριο χώρο. Το Kayexalate δεν χρησιµοποιείται για να αντικαταστήσει κάποιον ηλεκτρολύτη, αλλά για να αποµακρύνει την περίσσεια καλίου από τον οργανισµό, ανταλλάσσοντάς το µε νάτριο στο παχύ έντερο.

Νοσηλευτικές Ευθύνες · Εκτιµήστε τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών του πλάσµατος πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αναφέρατε απότοµες µεταβολές ή ανεπιθύµητες αντιδράσεις.

· Χορηγήστε σωστά: α. Χλωριούχο ασβέστιο ενδοφλεβίως, µε ρυθµό λιγότερο από 1 ml/λεπτό, γλυκονικό

ασβέστιο µέχρι 0,5 ml/λεπτό. Το ασβέστιο χορηγείται σε µεγάλη φλέβα µέσω µικρού καθετήρα µε προσοχή. Αποφεύγετε τη διήθηση των ιστών, διότι η εξαγγείωση του διαλύµατος θα προκαλέσει ιστική νέκρωση.

β. Διττανθρακικό νάτριο ενδοφλεβίως, µέσα σε 4-8 ώρες ή ταµπλέτες από το στόµα, σύµφωνα µε τις οδηγίες.

γ. Πολυστερινικό θειικό νάτριο από το στόµα, αναµειγµένο µε σορβιτόλη για την αποφυγή της δυσκοιλιότητας, ή µε υποκλυσµό, αναµειγµένο µε ζεστό νερό, που θα µείνει στο έντερο για 30 έως 60 λεπτά.

· Παρακολουθήστε γι’ ανεπιθύµητες ενέργειες όπως αρρυθµίες, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και µεταβολική αλκάλωση.

Εκπαίδευση του Ασθενούς και της Οικογένειας · Παραµείνατε στο κρεβάτι για τουλάχιστον 30 λεπτά µετά την ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου, διότι µπορεί να σας προκαλέσει ζάλη.

· Μασήστε ταµπλέτες διττανθρακικού νατρίου και πιείτε ένα ποτήρι νερό. Μην τις συνοδεύετε µε γάλα.

· Κρατήστε το ένεµα πολυστερινικού θειικού νάτριου όσο το δυνατό περισσότερο.

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Ασθενούς που Υποβάλλεται σε Αιµοκάθαρση ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ  · Εκτιµήστε τα ζωτικά σηµεία, συµπεριλαµβανοµένων των ορθοστατικών πιέσεων (σε ύπτια, καθιστή και όρθια θέση), των σφύξεων, των αναπνοών και των πνευµονικών ήχων. Τα στοιχεία αυτά αποτελούν τις βασικές πληροφορίες που θα βοηθήσουν στην αξιολόγηση των επιπτώσεων της αιµοκάθαρσης. Η υπέρταση µπορεί να αποτελεί ένδειξη περίσσειας όγκου υγρών. Ο ασθενής που είναι υποτασικός ενδέχεται να µην ανέχεται ταχείες αλλαγές του όγκου υγρών κατά την αιµοκάθαρση. Μη φυσιολογικοί καρδιακοί ήχοι (π.χ. καλπασµός ή φύσηµα) και µεταβολές στην καρδιακή συχνότητα ή στον καρδιακό ρυθµό, µπορεί να αποτελούν ενδείξεις αυξηµένου όγκου υγρών ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Η υπερφόρτωση µε υγρά µπορεί ακόµη να προκαλέσει δύσπνοια, ταχύπνοια και ρόγχους ή τρίζοντες στους πνεύµονες.

· Καταγράψτε το σωµατικό βάρος. Οι µεταβολές του σωµατικού βάρους είναι ένας καλός δείκτης του όγκου υγρών.

· Εκτιµήστε τη θέση της αγγειακής προσπέλασης για ψηλαφητό σφυγµό ή ροίζο, ακροασθείτε για φύσηµα και ελέγξτε για φλεγµονή. Η φλεγµονή και ο σχηµατισµός θρόµβου είναι τα συχνότερα προβλήµατα που αφορούν τη θέση της αγγειακής προσπέλασης στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση.

· Ενηµερώστε όλο το προσωπικό να µη χρησιµοποιεί το χέρι µε τη fistula για λήψη αρτηριακής πίεσης και για φλεβοκεντήσεις. Οι ενέργειες αυτές µπορεί να καταστρέψουν αγγεία και να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια της fistula.

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ · Εκτιµήστε και καταγράψτε τα ζωτικά σηµεία, το σωµατικό βάρος και την κατάσταση της θέσης της αγγειακής προσπέλασης. Η ταχεία αποµάκρυνση υγρών και διαλυµένων ουσιών κατά την κάθαρση µπορεί να οδηγήσει σε ορθοστατική υπόταση, καρδιοπνευµονικές µεταβολές και απώλεια βάρους.

· Παρακολουθείτε την ουρία, την κρεατινίνη και τους ηλεκτρολύτες του πλάσµατος και τα επίπεδα αιµατοκρίτη µεταξύ των συνεδριών αιµοκάθαρσης. Οι τιµές αυτές βοηθούν στην εκτίµηση της αποτελεσµατικότητας της θεραπείας, της ανάγκης για περιορισµούς στην πρόσληψη υγρών και τροφής και στον προγραµµατισµό των επόµενων αιµοκαθάρσεων. Η αναιµία που σχετίζεται µε τη νεφρική ανεπάρκεια, δεν βελτιώνεται µε την κάθαρση και µπορεί να απαιτηθούν συµπληρώµατα σιδήρου και φολικού οξέος ή περιοδικά µεταγγίσεις αίµατος.

· Ελέγξτε για το σύνδροµο αστάθειας µετά από αιµοκάθαρση, που παρουσιάζεται µε κεφαλαλγία, ναυτία και έµετο, πτώση του επιπέδου συνείδησης και υπέρταση. Γρήγορες αλλαγές στην ουρία, το pH και τα επίπεδα ηλεκτρολυτών κατά την αιµοκάθαρση µπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλικό οίδηµα και αυξηµένη ενδοκράνια πίεση.

· Ελέγξτε γι’ άλλες ανεπιθύµητες ενέργειες της αιµοκάθαρσης, όπως αφυδάτωση, ναυτία και έµετο, µυϊκές κράµπες ή σπασµούς. Αντιµετωπίστε τις σύµφωνα µε τις οδηγίες. Η υπερβολική αφαίρεση ύδατος και οι ταχείες µεταβολές της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας είναι δυνατόν να προκαλέσουν έλλειµµα υγρών, ναυτία, έµετο και σπασµούς.

· Ελέγξτε για αιµορραγία στη θέση της αγγειακής προσπέλασης ή αλλού. Χρησιµοποιείτε πάντα τις καθιερωµένες προφυλάξεις. Η νεφρική ανεπάρκεια και ο ηπαρινισµός κατά την αιµοκάθαρση, αυξάνουν τον κίνδυνο αιµορραγίας. Η συχνή έκθεση σε αίµα και σε παράγωγά του, αυξάνουν τον κίνδυνο για ηπατίτιδα B ή C ή γι’ άλλες µεταδιδόµενες µε το αίµα νόσους.

· Ελέγξτε για πιθανές αντιδράσεις στη µετάγγιση (π.χ. ρίγος και πυρετός, δύσπνοια, πόνος στο στήθος, στην πλάτη ή στο χέρι και εξάνθηµα ή κνησµός) αν γίνει µετάγγιση κατά την αιµοκάθαρση. Οι ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια µπορεί να χρειάζονται συχνά µεταγγίσεις, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο πρόκλησης αντιδράσεων. Στενή παρακολούθηση κατά και µετά την µετάγγιση είναι απαραίτητη για την άµεση αναγνώριση των σηµείων µιας αντίδρασης.

· Παρέχετε ψυχολογική υποστήριξη και ακούτε ενεργητικά. Απαντήστε στις ανησυχίες και δεχθείτε αντιδράσεις όπως ο θυµός, η κατάθλιψη και η µη συµµόρφωση. Ενισχύστε την προσπάθεια του ασθενούς και της οικογένειά του να αποδεχθούν τη νεφρική ανεπάρκεια και την αιµοκάθαρση. Η κατάθλιψη είναι µια φυσιολογική αντίδραση κάποιου που χάνει τη λειτουργία ενός οργάνου. Ο ασθενής µπορεί να αισθάνεται απελπισµένος ή αβοήθητος και να δυσανασχετεί που εξαρτάται από ένα µηχάνηµα. Ο νοσηλευτής µπορεί να βοηθήσει τον ασθενή και την οικογένειά του έτσι ώστε να αντιµετωπίσουν αυτές τις αντιδράσεις και να εστιασθούν στις θετικές πλευρές της ζωής.

· Παραπέµψτε στις κοινωνικές υπηρεσίες ή όπου αλλού χρειάζεται. Οι ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια µπορεί να χρειάζονται πρόσθετες υπηρεσίες υποστήριξης οι οποίες θα τους βοηθήσουν να προσαρµοσθούν και να ζήσουν µε τη νόσο τους.

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Ασθενούς που Υποβάλλεται σε Περιτοναϊκή Κάθαρση ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ  · Καταγράψτε τα ζωτικά σηµεία, συµπεριλαµβανοµένων της θερµοκρασίας, των αρτηριακών πιέσεων

(σε ύπτια, καθιστή και όρθια θέση), των σφύξεων, των αναπνοών και των πνευµονικών ήχων. Τα στοιχεία αυτά αποτελούν τις βασικές πληροφορίες που θα βοηθήσουν στην εκτίµηση της υδατικής κατάστασης και της ανοχής στη διαδικασία της περιτοναϊκής κάθαρσης. Η υπέρταση, οι µη φυσιολογικοί καρδιακοί ή πνευµονικοί ήχοι ή η δύσπνοια µπορεί να αποτελούν ένδειξη περίσσειας όγκου υγρών. Η κακή αναπνευστική λειτουργία µπορεί να µειώσει την ανοχή στην περιτοναϊκή κάθαρση. Η µέτρηση της θερµοκρασίας είναι σηµαντική, διότι η λοίµωξη είναι η πιο συχνή επιπλοκή της περιτοναϊκής κάθαρσης.

· Μετρήστε το σωµατικό βάρος του ασθενούς καθηµερινά και µεταξύ των συνεδριών περιτοναϊκής κάθαρσης. Οι µεταβολές του βάρους είναι ένας καλός δείκτης του όγκου υγρών.

· Καταγράφετε την ουρία, την κρεατινίνη και τους ηλεκτρολύτες του πλάσµατος, το pH και τα επίπεδα αιµατοκρίτη µεταξύ των συνεδριών περιτοναϊκής κάθαρσης. Οι τιµές αυτές βοηθούν στην εκτίµηση της αποτελεσµατικότητας της θεραπείας.

· Μετρήστε και καταγράψτε την περίµετρο της κοιλιάς. Μια αύξηση της περιµέτρου της κοιλιάς µπορεί να δείχνει κατακράτηση διαλύµατος, αύξηση του όγκου υγρών ή αρχόµενη περιτονίτιδα.

· Διατηρείτε τους περιορισµούς στη δίαιτα και στην πρόσληψη υγρών. Οι περιορισµοί αυτοί βοηθούν στον περιορισµό της υπερογκαιµίας και στον έλεγχο της αζωθαιµίας.

· Ζητήστε από τον ασθενή να ουρήσει πριν από την εισαγωγή του περιτοναϊκού καθετήρα. Η κένωση της κύστης µειώνει τον κίνδυνο τρώσης της κύστης.

· Θερµαίνετε το διάλυµα της περιτοναϊκής κάθαρσης σε θερµοκρασία σώµατος (37οC), σε υδατόλουτρο ή κλίβανο. Το διάλυµα πρέπει να θερµαίνεται για την πρόληψη της υποθερµίας.

· Εξηγήστε όλες τις λεπτοµέρειες της διαδικασίας. Η γνώση βοηθά στη µείωση του άγχους και ευνοεί τη συνεργασία.

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ · Χρησιµοποιείτε αυστηρά άσηπτη τεχνική κατά τη διαδικασία της κάθαρσης και κατά τη φροντίδα του περιτοναϊκού καθετήρα. Η περιτονίτιδα είναι συχνή επιπλοκή της περιτοναϊκής κάθαρσης. Η άσηπτη τεχνική µειώνει τον κίνδυνο.

· Προσθέστε στο διάλυµα τα συνταγογραφηµένα φάρµακα σύµφωνα µε τις ιατρικές οδηγίες, γεµίστε τις σωληνώσεις µε αυτό και συνδέστε τους σωλήνες µε τον περιτοναϊκό καθετήρα, ασφαλίζοντας τις συνδέσεις και αποφεύγοντας το δίπλωµα. Έτσι, το διάλυµα θα ρέει ελεύθερα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και θα αποφεύγονται οι διαρροές και η επιµόλυνση.

· Χορηγήστε το διάλυµα µέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα σε διάστηµα περίπου 10 λεπτών. Κλείστε τον σωλήνα και αφήστε το διάλυµα να µείνει µέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα για όσο χρόνο έχει συστήσει ο ιατρός. Κρατάτε κλειστό τον σωλήνα παροχέτευσης κατά τη διάρκεια της έγχυσης και της παραµονής του διαλύµατος. Το διάλυµα θα πρέπει να ρέει ελεύθερα µέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, εφόσον ο καθετήρας είναι βατός. Η κάθαρση, δηλαδή η ανταλλαγή των διαλυµένων ουσιών και του νερού µεταξύ του αίµατος και του διαλύµατος, γίνεται κατά µήκος της περιτοναϊκής µεµβράνης, κατά τη διάρκεια του χρόνου παραµονής του διαλύµατος στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

· Ελέγχετε για σηµεία αναπνευστικής δυσχέρειας όπως δύσπνοια, ταχύπνοια ή τρίζοντες κατά τη διάρκεια της χορήγησης και της παραµονής του διαλύµατος. Τοποθετήστε τον ασθενή σε καθιστή ή ηµικαθιστή θέση και ελαττώστε ελαφρώς τον ρυθµό χορήγησης, ώστε να τον ανακουφίσετε από τα συµπτώµατα της αναπνευστικής δυσχέρειας. Αναπνευστική δυσχέρεια µπορεί να προκληθεί από υπερβολικά γρήγορη χορήγηση, από υπερπλήρωση της κοιλιάς ή από έλλειµµα του διαφράγµατος που επιτρέπει στο διάλυµα να εισέρχεται στη θωρακική κοιλότητα.

· Ανοίξτε τον σωλήνα παροχέτευσης µετά τον προκαθορισµένο χρόνο παραµονής του διαλύµατος, και αφήστε το υγρό να παροχετευθεί µε τη βαρύτητα µέσα σε ένα αποστειρωµένο δοχείο. Σηµειώστε τη διαύγεια, το χρώµα και την οσµή του επιστρεφόµενου διαλύµατος. Αίµα ή κόπρανα στο επιστρεφόµενο

διάλυµα µπορεί να αποτελούν ενδείξεις διάτρησης του εντέρου ή κάποιου οργάνου, ενώ θολό ή δύσοσµο διάλυµα µπορεί να αποτελεί ένδειξη λοίµωξης.

· Καταγράψτε µε ακρίβεια την ποσότητα και τον τύπο του χορηγούµενου διαλύµατος (περιλαµβανοµένων και των φαρµάκων που προστέθηκαν), τον χρόνο παραµονής και τέλος την ποσότητα και τους χαρακτήρες του υγρού που παροχετεύθηκε. Αν παροχετευθεί περισσότερο υγρό από όσο χορηγήθηκε, τότε έχουν χαθεί υγρά. Αν το υγρό που παροχετεύθηκε είναι λιγότερο, τότε έχει κατακρατηθεί νερό.

· Καταγράψτε τα επίπεδα ουρίας, κρεατινίνης και ηλεκτρολυτών στο πλάσµα. Οι τιµές αυτές βοηθούν στην εκτίµηση της αποτελεσµατικότητας της κάθαρσης.

· Εντοπισµός και επίλυση πιθανών προβληµάτων κατά την περιτοναϊκή κάθαρση. α. Υπερβολικά άργός ρυθµός χορήγησης του διαλύµατος . Τοποθετήστε τον περιέκτη υψηλότερα και

αλλάζετε θέση στον ασθενή. Ελέγξτε µήπως έχουν διπλώσει οι σωληνώσεις και ο καθετήρας. Ελέγξτε τις γάζες στην κοιλιά µήπως είναι βρεγµένες από κάποια διαρροή γύρω από τον καθετήρα. Χαµηλή ροή του διαλύµατος µπορεί να οφείλεται σε µερική απόφραξη του σωλήνα ή του καθετήρα.

β. Υπερβολικός χρόνος παραµονής. Η παρατεταµένη παραµονή του διαλύµατος στην περιτοναϊκή κοιλότητα µπορεί να οδηγήσει σε απώλεια νερού ή σε υπεργλυκαιµία.

γ. Περιορισµένη παροχέτευση του διαλύµατος. Χαµηλώστε το δοχείο παροχέτευσης, αλλάξτε θέση, ελέγξτε για δίπλωµα του σωλήνα. Ελέγξτε την επίδεση της κοιλιάς. Η απόφραξη του σωλήνα ή του καθετήρα µπορεί επίσης να εµποδίσουν την παροχέτευση του διαλύµατος.

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ · Μετρήστε τα ζωτικά σηµεία, συµπεριλαµβανοµένης και της θερµοκρασίας. Σύγκριση των ζωτικών σηµείων, πριν και µετά την περιτοναϊκή κάθαρση, βοηθά στην εκτίµηση του οφέλους και των ανεπιθύµητων ενεργειών από τη διαδικασία.

· Προγραµµατίστε τα γεύµατα µετά το τέλος της κάθαρσης. Ο προγραµµατισµός των γευµάτων την ώρα που το περιτόναιο είναι κενό διαλύµατος, βελτιώνει την πρόσληψη και µειώνει τη ναυτία.

· Ενηµερώστε τον ασθενή και την οικογένειά του για τη διαδικασία. Ο ασθενής µπορεί να επιλέξει να χρησιµοποιήσει την περιτοναϊκή κάθαρση στο σπίτι για την αντιµετώπιση της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου και την αποφυγή της ουραιµίας.

Noσηλευτική Φροντίδα των Ηλικιωµένων ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Στον νεφρό ενός ηλικιωµένου συµβαίνουν δοµικές και λειτουργικές µεταβολές. Δοµικά, ο αριθµός των νεφρώνων µειώνεται. Ο GFR ελαττώνεται, προκαλώντας µείωση της νεφρικής κάθαρσης των φαρµάκων. Η ικανότητα συµπύκνωσης των ούρων ελαττώνεται και ο νεφρός χάνει την ικανότητα να συγκρατεί το νάτριο. Η νεφρική αντιστάθµιση στις µεταβολές της οξεοβασικής ισορροπίας απαιτεί περισσότερο χρόνο. Παρά τις µεταβολές αυτές, ο νεφρός διατηρεί την ικανότητά του να ρυθµίζει την οµοιόσταση των υγρών και των ηλεκτρολυτών σε ικανοποιητικό βαθµό, εκτός και αν επιβαρυνθεί και από άλλους παράγοντες. Κάθε πρόσθετος επιβαρυντικός παράγοντας όπως η υπόταση, η έκθεση σε νεφροτοξικά φάρµακα ή µια φλεγµονώδης αντίδραση (όπως η σπειραµατονεφρίτιδα), µπορεί εύκολα να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια στους ηλικιωµένους. Οι εκδηλώσεις της νεφρικής ανεπάρκειας συχνά διαλανθάνουν στους ηλικιωµένους (π.χ. το οίδηµα

µπορεί να αποδοθεί στην καρδιακή ανεπάρκεια ή η υψηλή πίεση στην προϋπάρχουσα υπέρταση). Τα επίπεδα της κρεατινίνης του πλάσµατος µπορεί να αυξάνονται αργά. (Δεδοµένου ότι οι ηλικιωµένοι έχουν λιγότερη µυϊκή µάζα, παράγουν λιγότερη κρεατινίνη, που είναι ένα προϊόν του µεταβολισµού του µυϊκού κυττάρου.) Παροµοίως, και η ουρία µπορεί να παραµείνει µέσα σε φυσιολογικά όρια. Για την αντιµετώπιση της νεφρικής ανεπάρκειας στους ηλικιωµένους χρησιµοποιούνται τα ίδια µέτρα που χρησιµοποιούνται και στα νεότερης ηλικίας άτοµα. Η αιµοκάθαρση, η περιτοναϊκή κάθαρση και η µεταµόσχευση νεφρού είναι αποδεκτές θεραπείες όταν κριθούν απαραίτητες. Οι θεραπευτικές επιλογές (συµπεριλαµβανοµένης της συντηρητικής θεραπείας ή της µη θεραπείας), καθώς και τα πιθανά οφέλη και οι παρενέργειες θα πρέπει να εξηγούνται σαφώς.

Εκτίµηση για Κατ’ Οίκον Φροντίδα Μια σειρά παραγόντων θα πρέπει να εκτιµηθούν προκειµένου ένας ηλικιωµένος να εφαρµόσει µια θεραπεία όπως η αιµοκάθαρση, ζώντας στο σπίτι: · Υπάρχει δυνατότητα πρόσβασης σε κέντρο αιµοκάθαρσης µε εξωτερικούς ασθενείς; Υπάρχει διαθέσιµο µεταφορικό µέσο;

· Μπορεί να εφαρµοσθεί αιµοκάθαρση στο σπίτι στον συγκεκριµένο ασθενή; Υπάρχει διαθέσιµο άτοµο που θα εκπαιδευθεί έτσι ώστε να φροντίζει τον ασθενή και να βοηθά στη διαδικασία; Το σπίτι του ασθενούς έχει την κατάλληλη ηλεκτρική και υδραυλική εγκατάσταση;

· Μπορεί να εφαρµοσθεί συνεχής φορητή περιτοναϊκή κάθαρση στον ασθενή; Έχει ο ασθενής επιδεξιότητα, θέληση και νοητική ικανότητα ώστε να κάνει τις χορηγήσεις των υγρών; Αν όχι, µήπως θα ήταν καταλληλότερη η διακεκοµµένη περιτοναϊκή κάθαρση µε τη βοήθεια µηχανήµατος

Υπάρχουν µέλη της οικογένειας ή άλλα άτοµα που θα µπορούσαν να βοηθήσουν όταν χρειάζεται;

Σχέδιο Νοσηλευτικής Φροντίδας Ο Ασθενής µε Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Η J.D., οδηγώντας προς το σπίτι της ένα βράδυ, έχασε τον έλεγχο του αυτοκινήτου της καθώς προσπαθούσε να αποφύγει ένα ελάφι που πετάχτηκε στον δρόµο. Το αυτοκίνητό της χτύπησε σε ένα δένδρο και κύλησε σε ένα χαντάκι δίπλα στον δρόµο, που δεν ήταν ορατό από τα διερχόµενα αυτοκίνητα. Το ατύχηµα αποκαλύφθηκε 2 ώρες αργότερα. Κατά την άφιξή τους στον τόπο του ατυχήµατος, οι διασώστες βρήκαν την J.D. υποτασική: Α.Π. 90/60, σφύξεις 120 και αναπνοές 24. Ήταν προσανατολισµένη, πονούσε και είχε σπασµένο τον δεξιό της µηρό. Μετά την ακινητοποίηση του αυχένα και της σπονδυλικής στήλης και τον απεγκλωβισµό της από το αυτοκίνητο, εφαρµόσθηκε νάρθηκας έλξης στον δεξιό της µηρό και τη µετέφεραν στο τοπικό νοσοκοµείο.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ Η νοσηλεύτρια παίρνει νοσηλευτικό ιστορικό κατά την εισαγωγή της J.D. στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η ασθενής αναφέρει ότι ήταν υγιής, έχοντας περάσει ελαφρές ασθένειες και παρωτίτιδα ως παιδί. Δεν είχε ποτέ νοσηλευθεί και δεν γνωρίζει να έχει κάποια αλλεργία σε φάρµακα. Δεν παίρνει κανένα φάρµακο. Τα ευρήµατα της φυσικής εξέτασης έχουν ως εξής: θερµοκρασία 36,3οC, σφύξεις 100, αναπνοές 18 και Α.Π. 124/68. Δέρµα ωχρό, ψυχρό και ξηρό, µε πολλαπλές εκδορές και µώλωπες στο πρόσωπο και τα άκρα. Μια ευθύγραµµη εκχύµωση παρατηρείται στο στήθος και την κοιλιά από τη ζώνη ασφαλείας. Πνευµονικοί ήχοι καθαροί, καρδιακοί τόνοι φυσιολογικοί και κοιλία ευαίσθητη, αλλά µαλακή κατά την ψηλάφηση. Η ευθυγράµµιση του δεξιού µηρού διατηρείται µε σκελετική έλξη. Στην ασθενή χορηγήθηκε µια µονάδα ολικού αίµατος πριν από την εισαγωγή της στη µονάδα, και µια δεύτερη µονάδα τής χορηγείται τώρα. Ένας καθετήρας κύστης και ένας ρινογαστρικός καθετήρας έχουν ήδη τοποθετηθεί. Κατά τις πρώτες λίγες ώρες µετά την εισαγωγή, η νοσηλεύτρια παρατήρησε ότι η ωριαία

διούρηση της ασθενούς έπεσε από τα 55 στα 45 και στα 28 ml καθαρών, κίτρινων ούρων. Ο ιατρός ζήτησε να γίνει φόρτιση µε 500 ml υγρά ενδοφλεβίως, γενική εξέταση ούρων ουρία και κρεατινίνη ορού. Η φόρτιση µε υγρά απέδωσε µια µικρή µόνο αύξηση της διούρησης. Η γενική ούρων δείχνει ειδικό βάρος 1.010 και παρουσία λευκοκυττάρων και εκµαγείων από ερυθρά και λευκά αιµοσφαίρια και σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα στο ίζηµα. Η ουρία της ασθενούς είναι 28 mg/dl και η κρεατινίνη της 1,5 mg/dl. Ο ιατρός διέγνωσε πιθανή οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ζήτησε εκτίµηση από νεφρολόγο. Επιπλέον ο ιατρός ζήτησε να χορηγείται υδροξείδιο του αλουµινίου, 10 ml κάθε 2 ώρες από τον ρινογαστρικό σωλήνα, και ρανιτιδίνη, 50 mg ενδοφλεβίως, κάθε 8 ώρες.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ · Οξύς πόνος σχετιζόµενος µε τις κακώσεις που έγιναν στο ατύχηµα · Άγχος, που σχετίζεται µε την εισαγωγή στη ΜΕΘ · Κίνδυνος για περίσσεια όγκου υγρών, που σχετίζεται µε τη µειωµένη νεφρική λειτουργία · Διαταραχή της κινητικότητας, που σχετίζεται µε τη σκελετική έλξη · Αναποτελεσµατική προστασία, που σχετίζεται µε τις κακώσεις και τις επεµβατικές µεθόδους παρακολούθησης

ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ · Επαρκής αναλγησία. · Έκφραση της µείωσης του άγχους. · Διατήρηση σταθερού βάρους και διατήρηση ζωτικών σηµείων µέσα στα φυσιολογικά όρια. · Διατήρηση της ακεραιότητας του δέρµατος. · Ρύθµιση του κρεβατιού σε άνετη θέση, µε διατήρηση της ευθυγράµµισης του σπασµένου ποδιού.

· Αποφυγή της λοίµωξης, της αιµορραγίας και της αναπνευστικής δυσχέρειας.

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗ · Αναλγησία ελεγχόµενη από την ασθενή. · Συχνή εκτίµηση του πόνου και της ανταπόκρισης στην αναλγησία. · Ενθάρρυνση να εκφράζει τις σκέψεις, τα συναισθήµατα και τους φόβους της σχετικά µε την εισαγωγή και τη νοσηλεία στη ΜΕΘ.

· Καταγραφή των ζωτικών σηµείων, των καρδιακών και πνευµονικών ήχων τουλάχιστον κάθε 4 ώρες.

· Μέτρηση σωµατικού βάρους κάθε 12 ώρες. · Καταγραφή των προσλαµβανόµενων και αποβαλλόµενων υγρών κάθε ώρα. · Περιορισµός των υγρών σύµφωνα µε τις οδηγίες, περιλαµβάνοντας και τα υγρά διάλυσης των φαρµάκων που χορηγούνται ενδοφλεβίως.

· Βοήθεια στη στοµατική υγιεινή κάθε 3-4 ώρες. Επιτρέπονται το συχνό ξέπλυµα του στόµατος και η λήψη µικρών τεµαχίων πάγου για τη δίψα.

· Υποβοήθηση κατά τις αλλαγές θέσης, τουλάχιστον κάθε 2 ώρες. · Συχνός έλεγχος για σηµεία λοίµωξης, αιµορραγίας ή αναπνευστικής δυσχέρειας

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Μετά από 3 ηµερών ολιγουρία, η διούρηση της ασθενούς αυξάνεται. Στο τέλος της τέταρτης ηµέρας απέβαλε 60-80 ml/ώρα ούρα. Αν και τα επίπεδα ουρίας, κρεατινίνης και καλίου παραµένουν υψηλά, ποτέ δεν έφθασαν ένα κρίσιµο σηµείο και δεν απαιτήθηκε αιµοκάθαρση. Την πέµπτη ηµέρα εξέρχεται από τη ΜΕΘ. Όταν αρχίζει να σιτίζεται, τίθεται σε δίαιτα µε χαµηλό κάλιο και περιορισµό των πρωτεϊνών στα 50 γραµµάρια. Η νεφρική της λειτουργία προοδευτικά βελτιώνεται. Κατά την έξοδό της από το νοσοκοµείο, τα εργαστηριακά της ευρήµατα είναι σχεδόν φυσιολογικά. Η ασθενής κατανοεί ότι πρέπει να αποφεύγει νεφροτοξικά φάρµακα όπως τα ΜΣΑΦ.

Κριτική Σκέψη κατά τη Νοσηλευτική Διεργασία 1. Ποιος ήταν ο πιθανότερος ειδικός επιβαρυντικός παράγοντας για την οξεία νεφρική ανεπάρκεια της J.D.; Συνέβαλε κάτι άλλο στην εξέλιξη;

2. Γιατί ο ιατρός χορήγησε υδροξείδιο του αλουµινίου και ρανιτιδίνη; Σχετίζεται η οξεία νεφρική ανεπάρκεια της J.D. µε την εισαγωγή της στη ΜΕΘ;

3. Η J.D. διατρέχει κίνδυνο να εκδηλώσει αναπνευστική δυσχέρεια λόγω της πιθανότητας υπερφόρτωσης µε υγρά. Πώς το κάταγµα του µηριαίου της αυξάνει περισσότερο τον κίνδυνο αναπνευστικής δυσχέρειας;

4. Καταρτίστε ένα σχέδιο νοσηλευτικής φροντίδας για την J.D., για τη νοσηλευτική διάγνωση «Μειωµένες δραστηριότητες»

Βιβλιογραφία PRISCILLA  LEMONE,  KAREN  BURKE  (2004)  Παθολογική-­‐Χειρουργική  Νοσηλευτική  Κριτική  σκέψη  κατά  τη  φροντίδα  του  ασθενούς  ΤΟΜΟΣ  Α,  Β,  ΕΚΔΟΣΕΙΣ  ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ  Π.  ΛΑΓΟΣ,  ΑΘΗΝΑ