ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Χ. ΚΑΣΙΜΟΣ

Τροφική αλλεργία

ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ

ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΔΠΘ - Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Έβρου

§ Ορισμός τροφικής αλλεργίας (ΤΑ)§ Επιδημιολογία§ Μηχανισμοί§ Κλινική εικόνα§ Διαγνωστικά εργαλεία§ Διαγνωστικός αλγόριθμος § Συμπεράσματα

Περίγραμμα ομιλίας

Ορισμός“When I use a word it means just what I choose it to mean….”

Λόγια Humpty DumptyΑπό: “Through the Looking Glass”

L. CarrollΣκιαγραφεί την ασυμφωνία σχετικά με όρους όπως τροφική αλλεργία, τροφική δυσανεξία, τροφική ευαισθησία, κά.

Brostoff J, Gamlin L. Food allergies and food intolerance, 2000

Ορισμός

Τροφική αλλεργία είναι οποιαδήποτε αντίδραση υπερευαισθησίας σε κάποια τροφή ανοσολογικά μεσολαβούμενη και αποδεικνυόμενη.

Brostoff J, 2000

Επιδημιολογία τροφικής αλλεργίαςΟ επιπολασμός της νόσου ποικίλει.• Φθάνει στο 10% των παιδιών της προσχολικής ηλικίας,

με αυξητική τάση σε πολλές χώρες • Ιδιαίτερα αυξημένη σε παιδιά με ΑΔ (35 - 40%)• ΤΑ υπεύθυνη για μεγάλο ποσοστό αναφυλαξίας (35 - 50%)• Συχνότερες εκδηλώσεις από:

ü το δέρμα (80%), ü το γαστρεντερικό (20%)ü Το αναπνευστικό (10%)

Turner PJ, Boyle RJ, 2014

Επιδημιολογία τροφικής αλλεργίας

Ο επιπολασμός της νόσου στην Ελλάδα υπολογίζεται στο 4% του παιδικού πληθυσμού Ωστόσο σε πρόσφατη μελέτη (Europreval)

- από 12,5% με θετική εντύπωση γονέων - μόνο στο 0,3 - 0,5% επιβεβαιώθηκε

η διάγνωση της τροφικής αλλεργίας.

Παπαγεωργίου - Σαξώκη Φ, 2010 Παπαδόπουλος Ν, 2011

Αίτια τροφικής αλλεργίας

§ Γάλα§ Αβγό§ Ξηροί καρποί § Σόγια§ Οστρακοειδή§ Ψάρι

Turnbull JL et al. AP&T, 2015

Μηχανισμοί τροφικής αλλεργίαςκαι κλινικές εκδηλώσεις

Η διάσπαση της ανοσιακής ανοχής (ΑΠΚ, Τ-reg), σε διάφορα επίπεδα, προκαλεί ανάλογες κλινικές εκδηλώσεις.

Ταξινόμηση δυσάρεστων αντιδράσεων σε τροφές

J. L. Turnbull Aliment Pharmacol Ther 2015

Μηχανισμοί τροφικής αλλεργίαςκαι κλινικές εκδηλώσεις

Μηχανισμοί τροφικής αλλεργίαςκαι κλινικές εκδηλώσεις

Ανοσολογία Κλινική οντότητα Συµπτώµατα Ηλικία

IgE µεσολαβούµενη

Διασταυρούµενη ευαισθησία σε γύρεις και τροφές

Στοµατοφαρυγγικόσύνδροµο

Ενήλικες > παιδιά

Κνίδωση/αγγειοοίδηµα Παιδιά > ενήλικες

Ρινίτιδα/Ασθµα Βρέφη/παιδιά> ενήλικες

Γαστρεντερικάσυµπτώµατα

Οποιαδήποτεηλικία

Αναφυλαξία Οποιαδήποτεηλικία

Αναφυλαξία µετά απόάσκηση

Δύο ώρες µετά τη λήψη τροφής σε συνδυασµό µε άσκηση ή νωρίς µετά την άσκηση

Παιδιά σχολικής ηλικίας -ενήλικες

Ανοσολογία Κλινική οντότητα Συµπτώµατα Ηλικία

Μικτής αιτιολογίας

Ατοπική δερµατίτιδα 30 - 40% παιδιών µε µέτρια/βαριά ΑΔ

Βρέφη > παιδιά > ενήλικες

Ηωσινοφιλικές παθήσεις γαστρεντερικού

Ανάλογα µε την εντόπιση της βλάβης και το βαθµό της ηωσινοφιλικής διήθησης

Οποιαδήποτε ηλικία

Κυτταρική

Πρωκτοκολίτιδα Βλεννοαιµατηρές κενώσεις

Βρέφη

FPIES

Οξεία Βαριά κατάσταση, σοκ, εµετοί, διάρροιες, λευκοκυττάρωση

Βρέφη

Χρόνια Διαταραχές θρέψης εµετοί, διάρροιες

Βρέφη

Αίτια: Γάλα, Σόγια, Ρύζι, Σιτηρά, Αβγό

Οξεία Εµφανίζεται σε βρέφη 3 - 6 µηνών, αλλά και µέχρι 1 έτουςΗµέρες µέχρι 4 εβδοµάδες από την έναρξη υπεύθυνης τροφήςΟικογενειακό ιστορικό ατοπίας Επαναλαµβανόµενοι ρουκετοειδείς εµετοί και διάρροιεςΒαριά κατάσταση, αφυδάτωση, σοκΟξέωση µεθαιµοσφαιριναιµία, λευκοκυττάρωση (>90%)Ύφεση σε 24ώρες από διακοπή της υπεύθυνης τροφής

Εντεροκολίτιδα εκλυόμενη από τροφικές πρωτεΐνες (FPIES)

Αίτια: Γάλα, Σόγια, Ρύζι, Σιτηρά, Αβγό, Ψάρι

Χρόνια Εµετοί, διάρροιες, υπνηλία διαλειπόντως Διαταραχή της θρέψης Ύφεση σε 3 - 10 ηµέρες µετά από διακοπήΣε επανέκθεση, εµετοί, διάρροιες, υπότασηΦυσική πορεία: ανάπτυξη IgE αλλεργίας Ανάπτυξη ανοχής µέχρι τα 3 έτη για το γάλα και αργότερα

για άλλες τροφές. Guibas GV et al. 2015

Turnbull JL et al. AP&T 2015

Εντεροκολίτιδα εκλυόμενη από τροφικές πρωτεΐνες (FPIES)

Καλοήθης, παροδική κατάστασηΝεογνική, βρεφική ηλικία (έως 6 µηνών) Αίτια: Πρωτεΐνη γάλατος αγελάδας Κλινικά: Υγιή νεογνά µε καλή θρέψη που συνήθως θηλάζουν Φυσιολογικές - µαλακές κενώσεις µε µικρή ποσότητα

φρέσκου αίµατος και βλέννες Χωρίς συστηµατικά συµπτώµατα Θεραπεία: Δίαιτα αποφυγής σε θηλάζουσες γυναίκες και

υποαλλεργικά γάλατα αν δεν θηλάζουνΦυσική πορεία: ανάπτυξη ανοχής µέχρι το πρώτο έτος

Guibas GV et al. 2015Turnbull JL et µ l. AP&T 2015

Πρωκτοκολίτιδα εκλυόμενη από τροφικές πρωτεΐνες

Βρέφη µε διαταραχή της θρέψης Αίτια: Γάλα, σόγια, σιτηρά και αβγό, ΠΦ: T-κυτταρική αντίδραση στο λεπτό έντερο Κλινικά: Χρόνια διάρροια, στεατόρροια, εµετοί Αναιµία, υπολευκωµατιναιµία ΔΔ κοιλιοκάκηΑρνητικές IgE και ΔΔΝ Φυσική πορεία: ύφεση µετά τη διακοπή της υπεύθυνης τροφής Ανάπτυξη ανοχής µέχρι τα 3 έτη

Guibas GV et al. 2015Nowak - Wegrzyn A et al. 2015

Εντεροπάθεια εκλυόμενη από τροφικές πρωτεΐνες

Χρόνια φλεγµονή του οισοφάγου µε διατοιχωµατική προσβολή Σχετίζονται τροφικά και αεροαλλεργιογόνα Εµφάνιση σε οποιαδήποτε ηλικία, συνήθως <3 ετώνΙστορικό ατοπικής νόσου, ηωσινοφιλία, τροφική αλλεργία

µε θετικές ΔΔΝ/Rast >50%Αίτια: Γάλα, αβγό, σιτηρά, σόγια

Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα

Κλινικά: κοιλιακό άλγος, ΓΟΠ, εµετοί, δυσφαγίασυµπτώµατα αναπνευστικού

Σε εφήβους δυσφαγία, οισοφαγική ενσφήνωση Διάγνωση: Ενδοσκοπικά και ιστολογικά Φυσική πορεία: εµµένουσα – υποτροπιάζουσαΘεραπεία µε τοπικά κορτικοστεροειδή, ειδική δίαιτα

(στοιχειακή, ολιγοδίαιτα, στοχευµένη)Πρόκληση σε δεύτερο χρόνο.

Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα

Γαστρίτιδα, εντεροπάθεια, κολίτιδαΕµφάνιση σε οποιαδήποτε ηλικία Κλινική εικόνα ανάλογα µε βαθµό και εντόπιση

ηωσινοφιλικής διήθησης. Εικόνα παρόµοια µε ΙΦΝΕ Χρόνιο κοιλιακό άλγος, διάρροιεςΣε προσβολή λεπτού εντέρου απώλεια βάρους, αναιµία,

δυσαπορρόφηση Ιστορικό ατοπικής νόσου, ηωσινοφιλία, υψηλή IgEΦυσική πορεία: Βελτίωση µε διαιτητική αγωγή και

κορτικοστεροειδήΑνάπτυξη ανοχής µετά τα 5 έτη

Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα

Οφείλονται σε δυσκινησία του γαστρεντερικούΕκδηλώσεις:

1. ΓΟΠ µε διαταραχές θρέψης και έκζεµα2. Κολικοί, αιµορραγικές κενώσεις, εµετοί, έκζεµα3. Δυσκοιλιότητα, αλλεργική ρινίτιδα, δερµατίτιδα, βρογχόσπασµος, περιπρωκτικό ερύθηµα

4. Ευερέθιστο έντερο / ΙΦΝΕ

Άτυπες εκδηλώσεις ΤΑ

1. Λοιµώξεις2. Πυλωρική στένωση3. ΓΟΠ 4. Συστροφή / απόφραξη εντέρου 5. ΙΦΝΕ6. Ανοσοανεπάρκειες7. Αυτοάνοση εντεροπάθεια8. Κοιλιοκάκη9. Διαταραχές της πήξης10. Μεταβολικά νοσήµατα

Nowak - Wegrzyn A et al. 2015

Διαφορική διάγνωση μη IgE γαστρεντερικής ΤΑ

Διαγνωστικά εργαλεία τροφικής αλλεργίας

Διαγνωστικά εργαλεία (Τροποποιηµένο από EAACI 2014)Α) Ιστορικό ασθενούςΤοποχρονική συσχέτιση πιθανών αλλεργιογόνων και συµπτωµάτωνΕπαναληψιµότητα συµπτωµάτων

Β) Καθορισµός ευαισθητοποίησης Rast, δερµατικές δοκιµασίες νυγµού ΔΔΝΕπιδερµικές δοκιµασίες (ΑPT)Γ) Δίαιτες αποφυγήςΔ) Ειδικές προκλήσειςΑνοιχτέςΔιπλές/τυφλέςΕ) Διάγνωση ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας

Καταγραφή επεισοδίων• Συσχέτιση πιθανών αλλεργιογόνων και συµπτωµάτων• Επαναληψιµότητα εκδηλώσεων• Καταγραφή συστατικών των τροφών • Ποσότητα τροφών• Άλλοι σχετιζόµενοι παράγοντες, όπως άσκηση κλπ. • Χρονικό διάστηµα από τη λήψη ύποπτης τροφής

Ιστορικό

Αφιερώστε χρόνο

Ερωτήσεις που δε βοηθάνε: αόριστες και γενικές

Ιστορικό

§ Έχει αλλεργίες;§ Τρώει τα πάντα;§ Τρώει φρούτα;

Αναλυτικές ερωτήσεις για το διαιτολόγιο του παιδιού (οµάδων τροφών και συγκεκριµένων τροφίµων):

Ιστορικό

§ Γάλα, γαλακτοκοµικά § Αβγό § Ψάρι§ Κρέας§ Ρύζι§ Ζυµαρικά§ Φρούτα (µήλο, αχλάδι, πορτοκάλι, κλπ.)§ Λαχανικά (πατάτα, καρότο, κολοκύθι, κλπ.)§ Σαλάτες (ντοµάτα, µαρούλι, λάχανο, κλπ.)§ Όσπρια (φασόλια, ρεβύθια, φακές, κλπ.)§ Ξηροί καρποί (φυστίκι, αµύγδαλο, καρύδι, κλπ.)

Καθορισμός ευαισθητοποίησης

Ότι λάµπει δεν είναι χρυσός

• Ανίχνευση ειδικών IgE αντισωµάτων στο αίµα• ΔΔΝ• Στοιχειακή µοριακή διάγνωση• Έλεγχος ενεργοποίησης βασεοφίλων• Επιδερµικές δοκιµασίες (APT)

Ευαισθητοποίηση

Θετικό ιστορικό & ευαισθητοποίηση = αλλεργίαΘετικό ιστορικό χωρίς ευαισθητοποίηση δεν αποκλείει

την αλλεργίαΔΔΝ - Μεγάλη διαγνωστική αξία σε IgE TAΑρνητική προγνωστική αξία > 95%Θετική διαγνωστική αξία ~ 75% Συχνά θετικές σε ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδαΣε ατοπική δερµατίτιδα µε υψηλή ολική IgE, θετικές

ΔΔΝ λόγω ασυµπτωµατικής ευαισθητοποίησης

Στοιχειακή μοριακή διάγνωση Component Resolved Diagnostics

Ξεκαθαρίζει ψευδώς θετικά αποτελέσµαταΜετρώνται sIgE εναντίων συγκεκριµένων αλλεργικών µορίωνΒελτιώνει ειδικότητα της ειδικής IgE για συγκεκριµένες τροφές (φιστίκι, ορισµένα φρούτα και σιτηρά) Αναφυλαξία από σιτηρά, εκλυόµενη µετά από άσκηση,

σχετίζεται µε ευαισθητοποίηση σε ω-5 γλοιαδίνη.

Turner PJ, Boyle RJ, 2014

77%

των ασθενών που είναι ευαισθητοποιηµένοι στο φυστίκι δεν είναι σε κίνδυνο για σοβαρή

αντίδραση

75%

των ασθενών που είναι ευαισθητοποιηµένοι στο ΓΑ µπορούν να ανεχθούν το ψηµένο γάλα

70%

των ασθενων που είναι ευαισθητοποιηµένοι στο αυγό µπορούν να ανεχθούν

το ψηµένο αυγό

Nicolaou et al, J Allergy Clin Immunol. 2010

Nowak-Wergzyn et al, J Allergy Clin Immunol. 2008

Lemon-Mule et al,J Allergy Clin Immunol. 2008

Στοιχειακή μοριακή διάγνωση

JACI 2010

Κλινική Εφαρµογή:Η µέτρηση της IgE απάντησης στο βασικό αλλεργιογόνο του φυστικιού Ara h είναι πιο χρήσιµη στην πρόβλεψη της κλινικής αλλεργίας στο φυστίκι σε σχέση µε δερµατικά τέστ ή συµβατικά ορολογικά τεστ

Έλεγχος ενεργοποίησης βασεοφίλων

Έχουν χρησιµοποιηθεί στη διάγνωση αλλεργίας σε γάλα, αβγό, φιστίκι.

Υψηλότερη ειδικότητα και αρνητική προγνωστική αξία από ΔΔΝ και ειδικές IgE, χωρίς να χάνουν σε ευαισθησία και σε θετική προγνωστική αξία.

Βρίσκονται σε ερευνητικό επίπεδο

Muraro Allergy 2014

Βσίζονται στην τύπου ΙV αντίδραση κατά CoombsΑπουσία στανταρισµένων τεστ και δεν συστήνονται

ως ρουτίνα από EAACIΈλεγχος ΤΑ κυτταρικής και µικτής αιτιολογίας Σε σύνδροµο FPIES θετική προγνωστική αξία 75%

και αρνητική προγνωστική αξία 100%

Επιδερμικές δοκιμασίες

Muraro Allergy 2014

Επιδερμικές δοκιμασίες

Niggmann B, Reibel S and Wahn U Allergy 2000

0' 48h 72-96h

Επιδερμικές δοκιμασίες

Γραμμενιάτης Β. 2015

(-) αντίδραση Ερεθιστική αντίδραση +/- αντίδραση

(+) αντίδραση (++) αντίδραση (+++) αντίδραση

Επέκταση δερµατίτιδας περιβάλλων δέρµα Δερµατίτιδα εκ της ταινίας Σύνδροµο διεγερµένου δέρµατος

Επιδερμικές δοκιμασίες

Γραμμενιάτης Β. 2015

Με βάση το διαιτολόγιο του παιδιού, το ιστορικό και τον έλεγχο της ειαισθητοποίησης

Η διάρκεια της δίαιτας είναι ανάλογα µε την κλινική εικόνα και την παθογένεια

Για IgE ΤΑ 2 - 4 εβδοµάδεςΓια µη IgE ΤΑ > 4 εβδοµάδες, και µέχρι 6 εβδοµάδες

για ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα

Δίαιτες αποκλεισμού

Muraro Allergy 2014

Ανοιχτές Διπλές/τυφλέςΑποτελούν τη µέθοδο εκλογής – τη Λυδία λίθο,

για την διάγνωση τροφικής αλλεργίας ειδικότερα σε άτυπη, υποκειµενική συµπτωµατολογία.

Δοκιμασίες πρόκλησης

Muraro A, 2014Χατζής Δ, 2015

Διάγνωση γαστρεντερικής τροφικής αλλεργίας

Χρησιμοποιούνται και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις:

§ Οισοφαγοσκόπηση§ Διάβαση εντέρου§ Υπερηχογράφημα§ Κολονοσκόπηση

Διαγνωστικός αλγόριθμος

Positive and negative predictive values, sensitivity and specificity between the reintroduction challenge outcome and ImmunoCap class values

E. Vassilopoulou et al. Int Arch Allergy Immunol 2008

Positive and negative predictive values, sensitivity and specificity between the reintroduction challenge outcome and selective SPT values

E. Vassilopoulou et al. Int Arch Allergy Immunol 2008

Results: Twenty-four out of 116 challenges were positive, 9 of which required the use of adrenaline. In order of performance, prechallenge sIgE ! 3.94 kU/l, the combination of SPT and sIgE or an SPT wheal ! 4 mm could correctly predict a negative challenge outcome, whereas values of SPT 1 7.5 mm or sIgE 1 25.4 kU/l, or their combination, had a high positive predictive value.

E. Vassilopoulou et al. Int Arch Allergy Immunol 2008

Conclusions: Milk sIgE level prechallenge is a useful predictor of challenge outcome in patients with milk allergy. SPT do not offer an additional predictive value, but can be used when sIgE is not available.

§ Η ΤΑ αποτελεί ένα συχνό πρόβληµα των παιδιών που υπερδιαγιγνώσκεται, µε επιπτώσεις στη ποιότητα ζωής αυτών και των οικογενειών τους.

§ Η προσεκτική και λεπτοµερής καταγραφή του ιστορικού θα βοηθήσει σηµαντικά στη διάγνωση όσων πραγµατικά έχουν ΤΑ.

§ Ο εργαστηριακός έλεγχος και οι κλινικές δοκιµασίες θα επιβεβαιώσουν τη διάγνωση, ώστε να αντιµετωπισθεί η ΤΑ µε τον καλύτερο τρόπο.

Συμπεράσματα