Ο Κλινικός Ιατρός και η Ερμηνεία του

Αντιβιογράμματος

Αθηνά Αργυροπούλου

Βιοπαθολόγος Κλινικός Μικροβιολόγος

Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» 14/6/2014

Βασικές αρχές ορθολογικής αντιμικροβιακής θεραπείας

• Χορήγηση αγωγής βάσει ενδείξεων • Επιλογή του κατάλληλου σκευάσματος στην κατάλληλη

δοσολογία και διάρκεια χορήγησης• Λήψη καλλιεργειών πριν την έναρξη της αγωγής• Επανεκτίμηση 48-72 ώρες μετά την έναρξη αγωγής βάσει

δεδομένων: κλινικών εργαστηριακών (απομόνωση παθογόνων,

αντιβιόγραμμα)

14/6/2014

Σε όλες τις περιπτώσεις

Η αξιολόγηση του αποτελέσματος της καλλιέργειας

προηγείται της ερμηνείας του αντιβιογράμματος

14/6/2014

Α. Ο ασθενής από τον οποίο προέρχεται το δείγμα έχει κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη ή πρόκειται για

αποικισμό;

Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια ούρων που ελήφθη από ασυμπτωματικό ασθενή με μόνιμο ουροκαθετήρα

Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια άκρου ΚΦΚ που αφαιρέθηκε σε ασυμπτωματικό ασθενή

Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια που ελήφθη με στειλεό από την επιφάνεια άτονου έλκους

14/6/2014

Β. Ο μικροοργανισμός στον οποίο έγινε αντιβιόγραμμα είναι το υπεύθυνο παθογόνο για την λοίμωξη του

ασθενή;

Αντιβιόγραμμα εντεροβακτηριακού από δείγμα κολπικού υγρού σε ασθενή με συμπτώματα κολπίτιδας

Αντιβιόγραμμα από μια και μόνη αιμοκαλλιέργεια με σαπρόφυτο του δέρματος

Αντιβιόγραμμα S. epidermidis από δείγμα ΕΝΥ σε ασθενή με κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα ιογενούς μηνιγγίτιδας και χωρίς ξένο σώμα

14/6/2014

ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ

Ποιοτικές

Διάχυσης των αντιβιοτικών

σε άγαρ

Kirby-Bauer

Ποσοτικές (MIC*)

Κλιμακωτής διάχυσης των αντιβιοτικών σε

άγαρ

E-test

Αραιώσεων των αντιβιοτικών

Σε άγαρ

Σε ζωμό

Μακρομέθοδος Μικρομέθοδος

Πλάκες ή κάρτες μικροτιτλοποίησης

(ημιαυτόματα ή αυτόματα συστήματα)*MIC: Minimum Inhibitory

Concentration 14/6/2014

ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΠΟΥ ΕΚΔΙΔΟΥΝ ΟΔΗΓΙΕΣ

• CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)• EUCAST (European Committee on Antimicrobial

Susceptibility Testing)• Εθνικές επιτροπές (BSAC, SFM, DIN κ.ά.)

– για την εκτέλεση, την ανάγνωση και την ερμηνεία του αντιβιογράμματος

– για τον χαρακτηρισμό των βακτηρίων ως S ή R ή I ή NS στα αντιβιοτικά που ελέγχονται

14/6/2014

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ/ΟΡΙΣΜΟΙ CLSI

• Ευαίσθητο, Ε (Susceptible, S)– μεγάλη πιθανότητα ανταπόκρισης στη

θεραπεία

• Ανθεκτικό, Α (Resistant, R) – η θεραπεία πιθανόν να αποτύχει

• Ενδιάμεσα ευαίσθητο (Intermediate, I) – μπορεί να είναι δραστικά όταν

• χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις• συγκεντρώνονται σε μεγαλύτερη

πυκνότητα σε ένα σωματικό υγρό

14/6/2014

Δίσκος με αντιβιοτικόΔιάμετρος ζώνης

αναστολής

14/6/2014

Μέθοδος διάχυσης δίσκων - Kirby-Bauer

Μέθοδος αραιώσεων σε ζωμό Ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης

Ορατή θολερότητα– Με επισκόπηση– Αυτοματοποιημένο σύστημα

14/6/2014

MIC (μg/ml)

“Αντιβιόγραμμα”

ποιοτική μέθοδος

Στο αποτέλεσμα γράφεται μόνο Ε, Α

ποσοτική μέθοδος

Στο αποτέλεσμα γράφεται η τιμή της MIC (μg/ml) με ερμηνεία σε Ε, Α

14/6/2014

1η Ασκηση

• Ανδρας, 76 ετών, προσέρχεται στα επείγοντα με πυρετό, κεφαλαλγία και σύγχυση.

• Γίνεται ΟΝΠ, στέλνεται γενική και καλλιέργεια ΕΝΥ και λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες.

• Στον ασθενή χορηγείται κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη

• Από την καλλιέργεια ΕΝΥ απομονώνεται πνευμονιόκοκκος και την τρίτη ημέρα βγαίνει το αντιβιόγραμμα

PENICILLIN G Ε

VANCOMYCIN Ε

CEFTRIAXONE Ε

CEFOTAXIME Ε

ΑMPICILLINE Ε

ΙΜΙΠΕΝΕΜ Ε

ΑMOXYCILLINE/CLAVULANIC Ε

14/6/2014

1η ερώτηση:

14/6/2014

1. Ναι

2. Όχι

Επαρκούν αυτά τα δεδομένα για να εκτιμήσετε «ορθολογικά» την αγωγή του ασθενούς;

Θεραπεία πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας

• Απαραίτητη η γνώση της MIC της πενικιλίνης του στελέχους που απομονώθηκε στην καλλιέργεια ΕΝΥ (ή/και στην αιμοκαλλιέργεια)

• Η τιμή των MICs θα καθορίσει την αγωγή– MIC ≤ 0.1 : πενικιλίνη – MIC= 0,1-1 : κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη

σε MIC κεφτριαξόνης > 0.5: στην κεφτριαξόνη προστίθεται βανκομυκίνη

14/6/2014

Penicillin meningitis non meningitis

ευαίσθητο <= 0.06 <=2μέτρια ευαίσθητο 4ανθεκτικό >=0.12 >=8

14/6/2014

Streptococcus pneumoniaeτα όρια διαφέρουν

ανάλογα με την πηγή απομόνωσης

CefotaximeCeftriaxone

meningitis non meningitis

ευαίσθητο <= 0.5 <=1μέτρια ευαίσθητο 1 2ανθεκτικό >=2 >=4

Μηνιγγίτιδα από Streptococcus pneumoniaeαπαραίτητη η γνώση των MICs

• Ο ασθενής είναι σε αγωγή με κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη

• Οι τιμές των MICs έχουν ως εξης:

MICPENICILLIN G Α 0.12VANCOMYCIN Ε 0.5CEFTRIAXONE Ε 0.12CEFOTAXIME Ε 0.12

14/6/2014

2η ερώτηση:

14/6/2014

1. Ναι

2. Όχι

Με αυτά τα αποτελέσματα θα τροποποιούσατε την αγωγή του ασθενούς;

MICPENICILLIN G Α 0.12VANCOMYCIN Ε 0.5CEFTRIAXONE Ε 0.12CEFOTAXIME Ε 0.12

Streptococcus pneumoniaeκαι μηνιγγίτιδα

• Ανδρας, 76 ετών, • Από την καλλιέργεια

ΕΝΥ απομονώνεται πνευμονιόκοκκος

• σε αγωγή με κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη

MICPENICILLIN G Α 0.12VANCOMYCIN Ε 0.5CEFTRIAXONE Ε 0.12CEFOTAXIME Ε 0.12

14/6/2014

Οι τιμές των MIC πενικιλλίνης και κεφτριαξόνης δικαιολογούν διακοπή της βανκομυκίνης

Γυναίκα, 25 ετών, με δυσουρικά ενοχλήματα, χωρίς πυρετό

• γενική ούρων: πυουρία και νιτρώδη (+) και

• καλλιέργεια ούρων: Escherichia coli >105 CFU/ml

με το ακόλουθο αντιβιόγραμμα:

14/6/2014

2η Ασκηση

Ε. coli• Αmpicillin: A• Augmentin: E• Cefoxitin: E• Ceftriaxone: Ε• Αμινογλυκοσίδες: Ε• Cotrimoxazole: Α• Nitrofurantoin: E• Pivecillinam: E• Nalidixic Acid: A• Norfloxacin: E• Ciprofloxacin: E

1. Cotrimoxazole2. Nitrofurantoin3. Pivecillinam4. Norfloxacin5. Το 2 ή το 3

14/6/2014

3η ερώτηση:

Τι αγωγή προτείνετε;

Τι αγωγή προτείνετε;

1. Cotrimoxazole 2. Nitrofurantoin 3. Pivecillinam4. Norfloxacin5. Το 2 ή το 3

Nitrofurantoin ή Pivecillinam

• Υπάρχει αντοχή στην Cotrimoxazole

• Η χορήγηση κινολόνης ενέχει

το κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής στις κινολόνες λόγω του ότι υπάρχει ήδη αντοχή στο Nalidixic Acid

14/6/2014

Χρωμοσωμιακή, μη μεταβιβαζόμενη, μέσω: σημειακών μεταλλαγών στα ένζυμα DNA γυράση και

τοποϊσομεράση IV αντλίας ενεργούς εξώθησης (efflux pumps) ανεπάρκειας πορινών

Πλασμιδιακή, μεταβιβαζόμενη, μέσω της ομάδας γονιδίων qnr, που αναστέλλουν την σύνδεση της κινολόνης στην DNA γυράση

Αντοχή στις φθοριοκινολόνες

14/6/2014

Το επίπεδο της αντοχής εξαρτάται από τον αριθμό των μεταλλαγών και το γονίδιο που επηρεάζεται

Μια μεταλλαγή σε ένα γονίδιο συνήθως οδηγεί σε μειωμένη ευαισθησία προθάλαμο στην πλήρη αντοχή

Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε ένα γονίδιο οδηγούν σε πλήρη αντοχή

Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε πολλαπλά γονίδια οδηγούν σε υψηλού επιπέδου αντοχή

Το ναλιδιξικό οξύ χρησιμοποιείται σαν δείκτης για τον έλεγχο της πρώτης μεταλλαγής

CipΕ + NalΑ “πιθανή αποτυχία θεραπείας με φθοριοκινολόνες” 14/6/2014

Αντοχή στις φθοριοκινολόνες

Escherichia coli • Nalidixic Acid: A• Norfloxacin: E

Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης (1 μεταλλαγή)

• Nalidixic Acid: A• Norfloxacin: A

Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης (πολλαπλές μεταλλαγές)

14/6/2014

Να μην ξεχνάμε

• Πάντα ρωτάμε αν έχει προηγηθεί θεραπεία με αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο

• Αποφεύγουμε χορήγηση αντιβιοτικών της ίδιας ομάδας με αυτή που είχε χορηγηθεί στο τελευταίο διάστημα

14/6/2014

Κ/α ούρων με Klebsiella pneumoniae

Αμπικιλλίνη: ΕΑμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε

Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα;

3η Άσκηση

14/6/2014

4η Ερώτηση :Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα;

1. Ναι2. Όχι3. Δεν γνωρίζω

Αμπικιλλίνη: ΕΑμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε

14/6/2014

Klebsiella pneumoniae: σωστό αντιβιόγραμμα

Αμπικιλλίνη: ΑΑμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε

Klebsiella pneumoniae: ενδογενής αντοχή στην αμπικιλλίνη

Λάθος στο αντιβιόγραμμα ή στη ταυτοποίηση

14/6/2014

Εντεροβακτηριακά: Ενδογενής αντοχή (R)

14/6/2014

Αιματολογικός ασθενής, 59 ετών, με NHL σε αγωγή, κατά το στάδιο της ουδετεροπενίας εμφανίζει εμπύρετο

Λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες

Χορηγείται βανκομυκίνη & πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη

Από τις αιμοκαλλιέργειες αναπτύσσεται Staphylococcus aureus , με το αντιβιόγραμμα:

VANCOMYCIN ETEICOPLANIN EΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ ACEFTRIAXONE EERYTHROMYCIN ACLINDAMYCIN ETMP/SMX AMINOCYCLINE ACIPROFLOXACIN AMOXIFLOXACIN ERIFAMPIN ALINEZOLID EGENTAMYCIN ADAPTOMYCIN E

14/6/2014

Άσκηση 4η

5η ερώτηση:

1. Ναι 2. Όχι3. Δεν υπάρχουν

επαρκή στοιχεία

14/6/2014

Είναι στέλεχος MRSA;

VANCOMYCIN E

TEICOPLANIN E

ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ A

CEFTRIAXONE E

ERYTHROMYCIN A

CLINDAMYCIN E

TMP/SMX A

MINOCYCLINE A

CIPROFLOXACIN A

MOXIFLOXACIN E

RIFAMPIN A

LINEZOLID E

GENTAMYCIN A

DAPTOMYCIN E

Ανίχνευση MRSA

ΚΕΦΟΞΙΤΙΝΗ• δισκίο των 30μg• cefoxitin screen

(αυτόματα συστήματα)

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ αλλά με:

14/6/2014

Διευκρινήσεις

Έλεγχος με δισκία κεφοξιτίνης των 30μg

διάμετρος αναστολής < 22mmΑνθεκτικό

Πρόκειται για στέλεχος MRSA

VANCOMYCIN ETEICOPLANIN EOXACILLIN ACEFOXITIN 30 μg ΑCEFTRIAXONE EERYTHROMYCIN ACLINDAMYCIN ETMP/SMX AMINOCYCLINE ACIPROFLOXACIN AMOXIFLOXACIN ERIFAMPIN ALINEZOLID EGENTAMYCIN ADAPTOMYCIN E

14/6/2014

6η ερώτηση:

1. ΝΑΙ

2. ΟΧΙ

14/6/2014

Είναι απαραίτητος ο υπολογισμός της MIC της βανκομυκίνης;

CID 2011

14/6/2014

• MIC στην βανκομυκίνη >1 μg/ml κάνει απαγορευτική τη

χρήση της (αδύνατος ο PK στόχος για δραστικότητα

AUC/MIC>=400)

• Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας σε τιμές >=1 μg/ml

7η ερώτηση

1. Ναι

2. Όχι

14/6/2014

Αν η MIC της βανκομυκίνης είναι 2μg/ml, θα τροποποιήσετε την αγωγή σας;

Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας

σε τιμές >=1 μg/ml

(απαιτούνται trough επίπεδα ≥ 15 mg/L)

14/6/2014

ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ

Άσκηση 5η

Ακολουθούμε κατά γράμμα το αντιβιόγραμμα;

MRSA από δερματικό απόστημα

Ερυθρομυκίνη Α

Κλινδαμυκίνη Ε

Ριφαμπικίνη Ε

14/6/2014

8η Ερώτηση : δερματικό απόστημα με MRSA:

Ερυθρομυκίνη Α, κλινδαμυκίνη Ε, ριφαμπικίνη Ε Ποία αγωγή θα συστήνατε;

1. Κλινδαμυκίνη2. Ριφαμπικίνη3. Κανένα από τα 1 και 24. Οποιοδήποτε από τα 1 και 2

14/6/2014

Απάντηση: δερματικό απόστημα με MRSA:

Ερυθρομυκίνη Α, κλινδαμυκίνη Ε, ριφαμπικίνη Ε Ποία αγωγή θα συστήνατε;

1. Κλινδαμυκίνη2. Ριφαμπικίνη3. Κανένα από τα 1 και 24. Οποιοδήποτε από τα 1 και 2

14/6/2014

Ποτέ μονοθεραπεία με ριφαμπικίνη

• Αναπτύσσεται γρήγορα αντοχή κατά την διάρκεια της θεραπείας

• Χορηγείται πάντα σε συνδυασμό

14/6/2014

Μακρολίδες και αντοχή

Τα στελέχη πνευμονιοκόκκου, στρεπτοκόκκου, σταφυλοκόκκου που έχουν in vitro ευαίσθησία στην κλινδαμυκίνη,

αλλά αντοχή στην ερυθρομυκίνη μπορεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κλινδαμυκίνη

να αναπτύξουν αντοχή

14/6/2014

Άσκηση 6η Αντιμικροβιακό ΕυαισθησίαΑmpicillin ΑCephalothin ΑAugmentin ΑCefoxitin Αγ’ γεν. κεφαλ/νες ΕImipenem ΕGentamicin ΕTobramycin ΕAmikacin ΕNetilmycin

Ε

Cotrimoxazole

Ε

Nalidixic Acid ΕNorfloxacin Ε

• Ασθενής, με Ca παχέος, υποβάλλεται σε κολονοσκόπηση και ακολούθως εμφανίζει πυρετό με ρίγος. Λαμβάνονται κ/ες αίματος και χορηγείται κεφτριαξόνη.

• Από την καλλιέργεια αίματος απομονώνεται Εnterobacter cloacae με αντιβιόγραμμα:

14/6/2014

14/6/2014

9η ερώτηση

1. Ναι

2. Όχι

Υπάρχουν λάθη στο αντιβιόγραμμα;

Αντιμικροβιακό Ευαισθησία

Αmpicillin Α

Cephalothin Α

Augmentin Α

Cefoxitin Α

γ’ γεν. κεφαλ/νες Ε

Imipenem Ε

Gentamicin Ε

Tobramycin Ε

Amikacin Ε

Netilmycin

Ε

Cotrimoxazole

Ε

Nalidixic Acid Ε

Norfloxacin Ε

Σχόλια

• Δεν υπάρχει λάθος στο αντιβιόγραμμα: είναι συμβατό με ευαίσθητο στέλεχος Enterobacter που χαρακτηρίζεται από ενδογενή αντοχή σε Αmpicillin, Amoxicillin-clavulanate και Cefoxitin

14/6/2014

Πορεία ασθενούς

• Ο ασθενής είναι σε μονοθεραπεία με κεφτριαξόνη στην οποία το παθογόνο in vitro είναι ευαίσθητο

• Μετά από τέσσερεις ημέρες, εμφανίζει νέο πυρετικό επεισοδίο, οι κ/ες αίματος αποβαίνουν θετικές και απομονώνεται ο ίδιος παθογόνος μικροοργανισμός

• Έχουμε δηλαδή μια εμμένουσα βακτηριαιμία από Enterobacter cloacae

14/6/2014

10η ερώτηση:

14/6/2014

1. Ναι, θα ελέγξω με αντιβιόγραμμα και το δεύτερο στέλεχος

2. Όχι, δεν χρειάζεται εκ νέου αντιβιόγραμμα, πρόκειται για το

ίδιο στέλεχος

Εμμένουσα βακτηριαιμία από Enterobacter: Θα προβείτε σε νέο αντιβιόγραμμα;

Σχόλια

• Τα στελέχη Enterobacter μπορεί να αναπτύξουν αντοχή κατά τη διάρκεια αγωγής με τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες, λόγω της ύπαρξης επαγώγιμων χρωμοσωμιακών λακταμασών AmpCs

• Τα ευαίσθητα στελέχη, μπορεί να αποκτήσουν αντοχή γρήγορα, μέσα σε τρείς με τέσσερεις ημέρες από την έναρξη της θεραπείας

• Επιβάλλεται επανέλεγχος της δοκιμής ευαισθησίας σε διαδοχικά απομονούμενα στελέχη

14/6/2014

Χρωμοσωμικές AmpCs

CLSI, M100-S24, January 2014

• Οι ενδογενείς ανιχνεύονται στο χρωμόσωμα στελεχών– Enterobacter spp– Citrobacter spp– Morganella morgannii– Serratia marcenscens

• Συνήθως παράγονται σε χαμηλά επίπεδα λόγω καταστολής• Είναι επαγώγιμες παρουσία αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού ή

κεφοξιτίνης • Τα στελέχη με αποκαταστολή (derepressed) χαρακτηρίζονται από

αυξημένη παραγωγή ενζύμου• Οι πλασμιδιακές AmpCs φέρονται σε πλασμίδια μαζί με άλλα

γονίδια αντοχής σε άλλά αντιμικροβιακά• Ανιχνεύονται σε στελέχη E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis, Salmonella spp

14/6/2014

AmpCs – β-λακταμάσες- ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΙΝΑΣΕΣ

14/6/2014

E. coli Αmpicillin ACephalothin AΑmoxιcilline/clavulanic ΕCefoxitin ΕCefotaxime ACeftazidime ΕImipenem ΕErtapenem EΑμινογλυκοσίδες E/ACotrimoxazole ΑNalidixic Acid ACiprofloxacin ACefepime EAztreonam Α

Γυναίκα, 79 ετων, με πυρετό και ρίγος

Πυοσφαίρια στη γενική εξέταση ούρων

Θετικές: κ/α ούρων και κ/α αίματος

Άσκηση 7η

• Το αντιβιόγραμμα είναι συμβατό με ύπαρξη:

1. Εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσης (ESBL)

2. Καρβαπενεμάσης3. Κανενός από τα

παραπάνω

14/6/2014

11η ερώτηση: E. coli

Αmpicillin A

Cephalothin A

Αmoxιcilline/clavulanic Ε

Cefoxitin Ε

Cefotaxime A

Ceftazidime Ε

Imipenem Ε

Ertapenem E

Αμινογλυκοσίδες E/A

Cotrimoxazole Α

Nalidixic Acid A

Ciprofloxacin A

Cefepime E

Aztreonam Α

14/6/2014

• Προέρχονται από μεταλλάξεις των TEM-1, TEM-2, SHV-1• Υδρολύουν κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς και την αζτρεονάμη• Δεν έχουν δράση σε κεφαμυκίνες και καρβαπενέμες• Αναστέλλονται από τους αναστολείς β-λακταμασών

(κλαβουλανικό, σουλβακτάμη και ταζομπακτάμη)• Συνήθως φέρονται σε πλασμίδια και συνυπάρχουν με άλλα

γονίδια αντοχής• Πιο διαδεδομένες οι CTX-M με μεγαλύτερη δραστικότητα έναντι

της κεφοταξίμης σε σχέση με την κεφταζιντίμη• Έχουν εξαπλωθεί σε νοσοκομεία αλλά και στη κοινότητα λόγω

σύνδεση τους με συζευκτικά πλασμίδια και με επιτυχημένους κλώνους E.coli (ST131)

14/6/2014

Εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσες (ESBL)

Αναθεωρημένα breakpoints

AgentCLSI 2009 CLSI 2010

S I R S I R

Cefotaxime ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4

Ceftriaxone ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4

Ceftazidime ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16

Aztreonam ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16

CefepimeCLSI 2014

≤8 16 ≥32 ≤2 4-8 ≥16

14/6/2014

14/6/2014

Klebsiella pneumoniaeΑmpicillin A ≥ 32

Αmoxicilline/Clavulanic Acid A ≥32

Cefoxitin A ≥ 64

Cefotaxime A ≥ 64

Ceftazidime A ≥ 64

Piperacillin/Tazobactam A ≥ 128

Imipenem A ≥ 16

Meropenem A ≥ 16

Ertapenem A ≥ 8

Gentamicin E ≤ 1

Cotrimoxazole A ≥ 320

Amikacin A ≥ 64

Ciprofloxacin A ≥ 4

Aztreonam A ≥ 32

Colistin E 1

Tigecycline E 2

Άνδρας, 31 ετών, στηΜΕΘ, με ΚΕΚ από τροχαίο

Την 10η μέρα νοσηλείας κ/α αίματος θετική με:

Άσκηση 8η

Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό:

1. Η ευαισθησία σε γενταμυκίνη πιθανώς υποδεικνύει παραγωγή KPC

2. Η αντοχή στην αζτρεονάμη αποκλείει την παραγωγή MBL

3. Ο συγκεκριμένος φαινότυπος είναι ενδεικτικός ύπαρξης ενός και μόνο μηχανισμού αντοχής

14/6/2014

12η ερώτηση:Klebsiella pneumoniaeΑmpicillin A ≥ 32Αmoxicilline/Clavulanic Acid

A ≥32

Cefoxitin A ≥ 64Cefotaxime A ≥ 64Ceftazidime A ≥ 64Piperacillin/Tazobactam A ≥ 128Imipenem A ≥ 16Meropenem A ≥ 16Ertapenem A ≥ 8Gentamicin E ≤ 1Cotrimoxazole A ≥ 320Amikacin A ≥ 64Ciprofloxacin A ≥ 4Aztreonam A ≥ 32Colistin E 1Tigecycline E 2

Klebsiella pneumoniae• πολυανθεκτικό στέλεχος• με πολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής • παράγει καρβαπενεμάση• η αντοχή στην αζτρεονάμη μπορεί να οφείλεται σε συνύπαρξη

περισσοτέρων του ενός ενζύμων (π.χ. σε ταυτόχρονη παραγωγή AmpC ή ESBL), οπότε δεν αποτελεί στοιχείο που αποκλείει την παραγωγή MBL

• μόνο λόγω της ευαισθησίας στην γενταμυκίνη στο αντιβιόγραμμα μπορούμε να πιθανολογήσουμε παραγωγή KPC

• υπάρχουν φαινοτυπικές δοκιμασίες που μπορεί να λύσουν το γρίφο, ενώ οι μοριακές δοκιμασίες ξεκαθαρίζουν το τοπίο

14/6/2014

Επειδή μεγάλος αριθμός στελεχών με χαμηλές τιμές MIC στις καρβαπενέμες μπορεί να παράγουν

καρβαπενεμάσες αναθεωρήθηκαν τα όρια ευαισθησίας

14/6/2014

14/6/2014

ευχαριστώ14/6/2014