Δρ. Γκιρτοβίτης ΦώτηςΑιματολόγος

Κέντρο Αίματος – ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

Αιμορραγικές εκδηλώσεις από κληρονομικές ή επίκτητες διαταραχές των:

1. Αιμοπεταλίων2. Παραγόντων της πήξης

Πρέπει να δοθεί απάντηση:

- Πρόκειται πράγματι για αιμορραγία;

- Εάν ναι, είναι εντοπισμένη ή γενικευμένη;

- Εάν είναι γενικευμένη, αφορά σε διαταραχή των αιμοπεταλίων ή της πήξης;

- Πρόκειται για κληρονομική διαταραχή ή για επίκτητη;

Διαφορική διάγνωση:

Ιστορικό – Κλινική εικόνα – Εργαστηριακά ευρήματα

Προσέγγιση ασθενούς με αιμορραγία

Η λήψη του ιστορικού είναι πολλές φορές καθοριστική για την διαφορική διάγνωση των αιμορραγικών νοσημάτων

Πρέπει να γνωρίζουμε τον τρόπο με τον οποίο κάθε νόσημα κληρονομείται

Θα πρέπει να αφορά τον ασθενή και την οικογένειά του

και να είναι εξειδικευμένο στα αιμορραγικά νοσήματα

Ιστορικό

- Ρινορραγίες- Εκχυμώσεις- Ουλορραγίες- Τραύματα- Χειρουργικές επεμβάσεις- Εξαγωγή δοντιού- Μεταγγίσεις- Αιμορραγικές εκδηλώσεις σε άλλα μέλη της οικογένειας- Έμμηνος ρύση- Τοκετοί- Φάρμακα- Παθήσεις - Τόπος καταγωγής

Ιστορικό

Αιμορραγικές εκδηλώσεις που επαναλαμβάνονται πολλές φορές με εκδηλώσεις σε μέλη του οικογενειακού περιβάλλοντος, κατευθύνουν τη διάγνωση προς τις κληρονομικές αιμορραγικές διαταραχές

Ενώ η ξαφνική, για πρώτη φορά, εμφάνιση αιμορραγικών εκδηλώσεων υποδηλώνει επίκτητες αιμορραγικές διαταραχές

Ιστορικό

Διαταραχές της πήξης

Έλλειψη - ελάττωση ή λειτουργική διαταραχή παραγόντων της πήξης

F I (Ινωδογόνο): περίπου 300 οικογένειεςF II (Προθρομβίνη): 30 περιπτώσειςF V: 150 περιπτώσεις (παρααιμορροφιλία)F VII: 1:500.000 F X: 50 περιπτώσειςF XI: 200 περιπτώσεις (αιμορροφιλία Γ)F XII: ΘρομβώσειςF XIII: 1:αρκετά εκατομμύρια

F VIII: 1:5000 (Αιμορροφιλία Α) F IX: 1:50000 (Αιμορροφιλία Β)vWF: 1-2:100 (νόσος von Willebrand)

Διαταραχές της πήξης

Διαταραχές της πήξης

• Κληρονομικότητα Αιμορροφιλία Α και Β: φυλοσύνδετο χαρακτήρα

Όλες οι υπόλοιπες διαταραχές με σωματικό επικρατούντα

• Αιμορροφιλία Α και ΒΚλινική εικόνα: Ανάλογη με τα επίπεδα του παράγοντα

Νεογνά

- Αιματώματα κεφαλής ή εγκεφαλική αιμορραγία κατά τον τοκετό- Αιματώματα στο σημείο των παρακεντήσεων ή im ενέσεων- Περιτομή, κολόβωμα ομφαλού- Κακώσεις (αιματώματα – εκχυμώσεις) κατά τα πρώτα βήματα- Αιμορραγία γλώσσας και ούλων- Νεογιλοί

Διαταραχές της πήξης

• Αιμορροφιλία Α και ΒΚλινική εικόνα:Ενήλικες

- Εκχυμώσεις, αιματουρία, μετεξακτική αιμορραγία - Αιμορραγία κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις ή μετά από τραυματισμούς- Αίμαρθρα συνήθως μετά την ηλικία των 2 ετών- Μεσομύια αιματώματα (λαγονοψοϊτη)

Δεν είναι χαρακτηριστικές οι αιμορραγίες με τη μορφή πετεχειών, ούτε και οι αιμορραγίες μετά από επιπόλαιους τραυματισμούς του δέρματος (π.χ. ξύρισμα)

Διαταραχές της πήξης

• Αιμορροφιλία Α και Β

Κλινική εικόνα:

Διαταραχές της πήξης

• Αιμορροφιλία Α και Β

Κλινική εικόνα:

Διαταραχές της πήξης

• Αιμορροφιλία Α και Β

Κλινική εικόνα:

Διαταραχές της πήξης

• Αιμορροφιλία Α και Β

Κλινική εικόνα:

Διαταραχές της πήξης

• Αιμορροφιλία Α και Β

Κλινική εικόνα:

Διαταραχές της πήξης

• Αιμορροφιλία Α και Β

Κλινική εικόνα:

Διαταραχές της πήξης

• Νόσος von Willebrand

- Η πιο συχνή αιμορραγική κληρονομική νόσος- Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα

- Ομάδα παθήσεων με προβληματικό τον vWF- 3 τύποι: τύπος 1. (75%), ετεροζυγώτες με ήπια νόσο από μερική

έλλειψη του παράγοντα τύπος 2. (25%), 2Α, 2Β, 2Ν, λειτουργική ανεπάρκεια τύπος 3. (1:500.000), ομοζυγώτες με βαριά νόσο

Διαταραχές της πήξης

Διαταραχές της πήξης

• Νόσος von Willebrand

Κλινική εικόνα:

Ρόλος του vWF:

1. Προσκόλληση των αιμοπεταλίων

2. Προστασία του παράγοντα VIII

• Νόσος von Willebrand

Κλινική εικόνα:Τύποι 1 και 2: ήπια συμπτώματα, με αιμορραγίες κυρίως από τους βλεννογόνους:

ρινορραγίες, εκχυμώσεις, ουλορραγίες, μετεξακτική αιμορραγία, μηνορραγίες, έμμηνος ρύση >7 ημέρες, γαστρορραγίες

Πολλοί δεν εμφανίζουν συμπτώματα και η νόσος αποκαλύπτεται τυχαία ή κατόπιν αιμορραγίας μετά από μεγάλες επεμβάσεις ή τραυματισμούς

Τύπος 3: βαριές αιμορραγικές εκδηλώσεις, ενδεχόμενη εμφάνιση αιμάρθρων ή μεσομύιων αιματωμάτων όπως στην αιμορροφιλία

Διαταραχές της πήξης

• Νόσος von WillebrandΚλινική εικόνα:

Διαταραχές της πήξης

• Νόσος von Willebrand - Αιμορροφιλία Εργαστηριακή διερεύνηση

- Αριθμός αιμοπεταλίων- Χρόνος ροής- PFA 100- Συσσώρευση αιμοπεταλίων - Ποσοτικός προσδιορισμός vWF- Λειτουργικός προσδιορισμός (Ricof)- PT- PTT - Προσδιορισμός παραγόντων της πήξης

Πολλές φορές η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη!

Ο έλεγχος δεν θα πρέπει να γίνεται κατά την διάρκεια εγκυμοσύνης, λοιμώξεων, πυρετού, κόπωσης, λήψης αντισυλληπτικών

Διαταραχές της πήξης

• Εργαστηριακή διερεύνηση

Διαταραχές της πήξης

Ενδογενής Εξωγενής

ΦάρμακαΗπατική ανεπάρκειαΔΕΠΑνασταλτές (VIII, vWF)

Διαταραχές της πήξης

• Φάρμακα

Διαταραχές της πήξης

Αντιβιταμίνες Κ (Sintrom – Ποντικοφάρμακα)

Ηπαρίνες (Κλασσική ηπαρίνη, μΜΒΗ)

• Φάρμακα

Διαταραχές της πήξης

Αντιβιταμίνες Κ

Παρεμποδίζουν τη σύνθεση των βιταμινο-Κ εξαρτώμενων παραγόντων της πήξης, στο ήπαρ:

ΙΙ, VΙΙ, ΙΧ, Χ PC, PS

Κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια: Αιμορραγία

πολλαπλές εστίες, κατεξοχήν από του βλεννογόνους (αιματουρία, ουλορραγία, ρινορραγία, γαστρορραγία, κλπ)

σπανιότερα οπισθοπεριτοναϊκά ή από το ΚΝΣ

Ιστορικό (παιδιά, ψυχοπαθείς, άλλα φάρμακα, παθήσεις)

Εργαστηριακά ευρήματα: παράταση του PT, σε υπερβολική δοσολογία παράταση και του PTT

Ελάττωση των παραγόντων: VII, II, IX και Χ

• Αντιβιταμίνες Κ

Κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια: Αιμορραγία, κυρίως της κλασσικής ηπαρίνης και λιγότερο των μΜΒΗ από τους

βλεννογόνους και σπανιότερα από το ΚΝΣ ή οπισθοπεριτοναϊκά

Ιστορικό Εργαστηριακά ευρήματα: παράταση του PTΤ

(κλασσική)

• Ηπαρίνες

• Ηπατική ανεπάρκεια

Διαταραχές της πήξης

Κλινική εικόνα:Γαστρορραγία, κιρσορραγία, ρινορραγία, εκχυμώσεις, μηνορραγίες

• Ηπατική ανεπάρκεια

Διαταραχές της πήξης

Εργαστηριακά ευρήματα:Κυρίως παράταση του PT

Δευτερευόντως παράταση του PTT

Ελάττωση: ΙΙ, V, VII, IX, X

Αύξηση: Ινωδογόνου, VIII, vWF

.

• Δ.Ε.Π.

Διαταραχές της πήξης

Κλινική εικόνα:Υποκείμενη πάθηση

Ανεπάρκεια οργάνων

Αιμορραγικές εκδηλώσεις:

Πετέχειες, εκχυμώσεις, αιμορραγίες από βλεννογόνους και από σημεία νυγμών

• Δ.Ε.Π.

Διαταραχές της πήξης

Εργαστηριακά ευρήματα:Παράταση του PT και του PTT

Ελάττωση: Ινωδογόνου, ΙΙ, V, VII, IX, X, VIII και αιμοπεταλίων

Αύξηση: δ-διμερών

Διαταραχές της πήξης

• Ανασταλτές (επίκτητη αιμορροφιλία)

Ανάπτυξη αυτοαντισώματος

Συχνότητα: 1 : 100.000 / έτος

Αίτια: Ιδιοπαθή

Αυτοάνοσα νοσήματα

Κακοήθειες

Εγκυμοσύνη

Φάρμακα

Διαταραχές της πήξης

• Ανασταλτές (επίκτητη αιμορροφιλία)

Κλινική εικόνα: βαριές αιμορραγίες με αιφνίδια έναρξη, επίσταξη, γαστρορραγίες, αιματουρία, σπάνια αιμορραγίες από το ΚΝΣ και αίμαρθραΘνητότητά: 20%

Εργαστηριακά: Παράταση PTT Ελάττωση FVIII Παθολογική δοκιμασία ανάμιξης

Κλινικά χαρακτηριστικά αιμορραγικών νόσων

Διαταραχές αιμοπεταλίων Διαταραχές πήξης

- Εντόπιση αιμορραγίας Δέρμα Αρθρώσεις, μύες Βλεννογόνους

- Πετέχειες Ναι Όχι

- Εκχυμώσεις Μικρές, επιφανειακές Μεγάλες, βαθειές

- Αίμαρθρα Εξαιρετικά σπάνια Συνηθισμένα

- Αιμορραγία μετά από κοψίματα Ναι Όχι

- Αιμορραγία μετά από

επεμβάσεις ή τραύματα Άμεσα Καθυστερημένη

(1-2 ημέρες) usually mild often severe

Διαταραχές αιμοπεταλίων

Νόσος von Willebrand

Αιμορροφιλία Ανασταλτής Ηπατική ανεπάρκεια

ΔΕΠ Sintrom

Αριθμός αιμοπεταλίων

ΚΦ ή ΚΦ ΚΦ ΚΦ ΚΦ ή ΚΦ

Χρόνος ροής ΚΦ ΚΦ ΚΦ ή ΚΦ

PT ΚΦ ΚΦ ΚΦ ΚΦ

PTT ΚΦ ΚΦ ή ΚΦ ή

Παράγοντες πήξης

ΚΦ vWF FVIII

A: FVIII B: FIX

ΑναλόγωςΠαθολογική

δοκ. ανάμιξης

V, VII II, IX, X

I, II, V,

VII, VIII, IX, X

II, VII, IX, X

I, VIII, vWF

Εργαστηριακά χαρακτηριστικά αιμορραγικών νόσων