Παπαϊωάννου Γεώργιος-Κων/νος ΜD, PhD, Diploma in Fetal Μedicine

Υπεύθυνος Ιατρικής Εμβρύου Maιευτικό & Γυναικολογικό Κέντρο ΓΑΙΑ

Καρδιοτοκογράφημα - CTG

Σεμινάριο Μαιών Μάιος 2013 - ΓΑΙΑ

αναπνευστική

οξέωση

Μεταβολική

οξέωση

Επιδρά στον

εγκέφαλο

Το έμβρυο μετατρέπει το γλυκογόνο σε αμινοξέα και

μετά, παρουσία Ο2, σε CO2 και H2O

Το CO2 αποβάλλεται γρήγορα προς τον πλακούντα

αλλά απαιτείται καλή ροή αίματος

Αν η αιματική ροή CO2

CTG – Έλεγχος για υποξία εμβρύου

• Κατά τον τοκετό οι απαιτήσεις μητέρας και

εμβρύου σε ενέργεια και οξυγόνο αυξάνονται

Καρδιοτοκογράφημα - CTG

Έλεγχος του καρδιακού ρυθμού: σύνθετος Χημοϋποδοχείς και

Τασεοϋποδοχείς

εγκεφάλου και αορτής

Ανώτερα εγκεφ. κέντρα

Παρασυμπαθητικό

Συμπαθητικό σύστημα

Παράγοντες που επηρεάζουν το CTG

• αιμάτωση (κυρίως εγκεφάλου)

• μετάδοση νευρικών ερεθισμάτων

Παράγοντες που επηρεάζουν το CTG

• Προϋπάρχον ιστορικό μητέρας (πχ ΣΔ, νεφρική νόσος)

• Νόσος κύησης (υπέρταση κύησης, Rhesus ευαισθητοποίηση)

• Αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου (IUGR, εμβρυϊκή

ανωμαλία, κολπική αιμορραγία)

• Ηλικία κύησης

• Πρόοδος στον τοκετό

• Χορήγηση φαρμάκων στη μητέρα (βενζοδιαζεπίνες,

τοκολυτικά, αναλγητικά)

• Θέση μητέρας

Καρδιοτοκογράφημα - CTG

• Το φυσιολογικό έμβρυο ανταπεξέρχεται στις

ενεργειακές ανάγκες του τοκετού

• Δεν έχει διαπιστωθεί βελτίωση επιπλοκών

ΜcDonald et al, 1985

• Περιορίζει την κινητοποίηση Garcia et al,1985

• Αυξάνει ιατρικές παρεμβάσεις Mongeli et al, 1997

• Δεν αρέσει στις εγκύους Garcia et al, 1985

• Δεν αρέσει στις μαίες Dover & Gauge, 1995

Κριτική για συνεχές CTG σε χαμηλού ρίσκου κυήσεις

• Σε κυήσεις χαμηλού ρίσκου όχι συνεχές CTG

RCOG 1993

CTG – Συνηθισμένα λάθη

• Λάθος αξιολόγηση CTG

• Μη καταγραφή συμβάντων

• Προβλήματα επικοινωνίας

• Λάθος χρήση εξοπλισμού

Ταχύτητα του χαρτιού: 1 cm/min

Ευαισθησία: 20 bpm/cm.

Εύρος καρδ ρυθμού: 50–210 bpm Έλεγχος εξοπλισμού

Καρδιοτοκογράφημα - CTG

• Όνομα, ημερομηνία

• Υπογραφή ιατρού

• Θέση της μητέρας και αλλαγές της

• Ταχύτητα καταγραφής του χαρτιού (πχ 1 cm/min ή 3 cm/min)

• Όλα τα φάρμακα που χορηγήθηκαν

• Κολπικές εξετάσεις/ευρήματα, ARM, χρώμα αμνιακού

• Μετρήσεις ΑΠ πριν και μετά την επισκληρίδιο

Τι πρέπει να καταγράφεται στο χαρτί του CTG

Καρδιοτοκογράφημα - CTG

• βασική γραμμή,

μεταβλητότητα, επιταχύνσεις,

πρώιμες επιβραδύνσεις,

όψιμες επιβραδύνσεις

• ποικιλόμορφες επιβραδύνσεις

Τι ελέγχουμε: • δραστηριότητα μυομητρίου

CTG – Βασικός καρδιακός ρυθμός

Ο βασικός καρδιακός ρυθμός εξαρτάται από:

Συμπαθητικό σύστημα

Παρασυμπαθητικό σύστημα

Χημοϋποδοχείς αορτής

Τασεοϋποδοχείς αορτής

Ηλικία κύησης

• Βραδυκαρδία <100 bpm σε: παρατασιακή

κύηση, συμπίεση λώρου, συγγενείς

καρδιακές ανωμαλίες, φάρμακα

• Ταχυκαρδία >170 bpm σε: αυξημένες

εμβρυϊκές κινήσεις, άγχος μητέρας, μικρή

ηλικία κύησης, πυρετό μητέρας, λοίμωξη

εμβρύου, χρόνια ή οξεία υποξία

CTG – Μεταβλητότητα καρδιακού ρυθμού

Η μεταβλητότητα εξαρτάται από: Συμπαθητικό σύστημα

Παρασυμπαθητικό σύστημα

• Aυξημένη μεταβλητότητα: παροδικό εύρημα

σε αρχόμενη υποξία

• Ελαττωμένη μεταβλητότητα σε: φάση ύπνου,

χορήγηση φαρμάκων στη μητέρα, μικρή

ηλικία κύησης, σοβαρή υποξία

Αξιόπιστη παράμετρος

μόνο αν εφαρμοστεί

fetal scalp electrode

• Φυσιολογική μεταβλητότητα > 5 bpm:

λειτουργική μεταφορά ερεθισμάτων από

φλοιό, μεσεγκέφαλο, πνευμονογαστρικό

νεύρο και καρδιακούς υποδοχείς

CTG – Μεταβλητότητα καρδιακού ρυθμού

CTG – Επιταχύνσεις του καρδιακού ρυθμού

Επιτάχυνση: αύξηση του

καρδιακού ρυθμού >15 bpm

που διαρκεί >15 sec

Όταν το έμβρυο κινείται ή/και

όταν συμπιέζεται ο λώρος

για λίγο

Συμπαθητικό σύστημα

Παρασυμπαθητικό σύστημα

CTG – Επιταχύνσεις του καρδιακού ρυθμού

CTG – Πρώιμες Επιβραδύνσεις

• Η αρχή της επιβράδυνσης συμπίπτει με την

αρχή σύσπασης. Ο καρδιακός ρυθμός΄

βρίσκεται στο κατώτερο σημείο του στην

κορυφή της σύσπασης

Σύσπαση συμπίεση της κεφαλής αύξηση ενδοκράνιας πίεσης

ροή αίματος

οξυγόνωση

Ενεργοποιούνται χημο-

ϋποδοχείς εγκεφάλου

Υπερδραστηριότητα

παρασυμπαθητικού

Διέγερση

πνευμονογαστρικού ν

CTG – Πρώιμες Επιβραδύνσεις

CTG – Όψιμες Επιβραδύνσεις

• Το κατώτερο σημείο της

επιβράδυνσης συμβαίνει > 15-30 sec

μετά την κορυφή της σύσπασης

Σύσπαση ελαττώνεται η ροή στα μητριαία ροή αίματος

οξυγόνωση

Ενεργοποιούνται χημο-

υποδοχείς στο αορτικό

τόξο Υπερδραστηριότητα

παρασυμπαθητικού

Διέγερση

πνευμονογαστρικού ν Όψιμη

επιβράδυνση

• Σε απευθείας μείωση της ροής αίματος

στον πλακούντα (αποκόλληση πλακούντα,

υπόταση μητέρας, υπερτονία μήτρας)

• Σε ιστορικό νόσου μητέρας ή κύησης (ΣΔ,

νεφρική νόσος,υπέρταση κύησης)

• Σε έμβρυο χωρίς εφεδρείες ή πολλά

κυκλοφορούντα ερυθρά (IUGR,

προωρότητα, ευαισθ. Rhesus)

CTG – Όψιμες Επιβραδύνσεις

Συμπαθητικό σύστημα

Παρασυμπαθητικό σύστημα

Τασεοϋποδοχείς αορτής

• Εμφανίζουν ποικιλία στο σχήμα και στη

σχέση τους με τις επιβραδύνσεις και τις

συσπάσεις

CTG – Ποικιλόμορφες Επιβραδύνσεις

• Αιτία: συμπίεση λώρου

• Η βασική γραμμή και η μεταβλητότητα

μεταξύ δύο επιβραδύνσεων είναι ο

καλύτερος δείκτης οξυγόνωσης

Διαφορές φλέβας – αρτηρίας

• Αρτηρία: μικρό μέγεθος αυλού

Φλέβα: μεγάλο μέγεθος αυλού

• Αρτηρία: παχέα, σκληρά τοιχώματα

Φλέβα: λεπτά, ευσυμπίεστα τοιχώματα

• Αρτηρία: ροή υψηλής πίεσης

Φλέβα: ροή χαμηλής πίεσης

CTG – Ομφάλιος λώρος

CTG – Ποικιλόμορφες Επιβραδύνσεις

CTG – Ποικιλόμορφες Επιβραδύνσεις

Υποδοχείς τάσης

του αορτικού τόξου Συμπαθητικό Καρδ ρυθμός

Σύσπαση φλεβική ροή φλεβική επαναφορά στην καρδιά ΑΠ

Σύσπαση αρτηριακή ροή ΑΠ Παρασυμπαθητικό

Σύσπαση αρτηριακή ροή ΑΠ Συμπαθητικό

• Παρουσία «ώμων»

• Γρήγορη επιστροφή καρδιακού

ρυθμού στη βασική γραμμή

• Διατήρηση καλής μεταβλητότητας

κατά την επιβράδυνση

• Μικρή χρονική διάρκεια/βελτίωση

με συντηρητική αντιμετώπιση

Θετικά προγνωστικά σημεία

Χαρακτηρισμός Βασική γραμμή (bpm) Μεταβλητότητα (bpm)

Επιβραδύνσεις Επιταχύνσεις

Καθησυχαστικό 110-160 >5 Όχι Ναι

Μη-καθησυχαστικό 100-109 161-180

< 5 για 40 – 90 min

• Πρώμες επιβραδύνσεις • Ποικιλόμορφες επιβραδύνσεις • Μονήρης παρατεταμένη επιβράδυνση < 3 min

Απουσία επιταχύνσεων σε κατά τα άλλα φυσιολογικό CTG : αμφίβολη

Παθολογικό <100 >180 Sinusoidal Pattern > 10 minutes

< 5 για > 90 min • Άτυπες ποικιλόμορφες επιβραδύνσεις • Όψιμες επιβραδύνσεις • Μονήρης παρατεταμένη επιβράδυνση > 3 min

CTG – NICE Guidelines

CTG – NICE Guidelines

• Σε ύποπτο CTG: συντηρητική αντιμετώπιση

• Σε παθολογικό CTG: FBS / τοκετός

Κατηγοροποίηση καρδιοτοκογραφήματος

Κατηγορία

Φυσιολογικό Καθησυχαστικές και οι 4 παράμετροι

Ύποπτο 1 μη καθησυχαστική παράμετρος και οι υπόλοιπες ΟΚ

Παθολογικό 2 μη καθησυχαστικές παράμετροι ή 1 παθολογική

• Το CTG είναι ωφέλιμο μόνο όταν υπάρχει

δυνατότητα για Fetal Βlood Sampling

McDonald et al, 1985

Van Den Berg et al, 1987

Murphy et al, 1990

RCOG, 1993

CTG – Αντιμετώπιση αλλοιώσεων

• Σκέψου ποια είναι η αιτία της αλλοίωσης

• Αλλαγή θέσης μητέρας

• Ενδοφλέβια υγρά

• Μάσκα Ο2

• stop ωκυτοκίνη

• Κολπική εξέταση (προβολή ομφ/πρόοδος)

• ΑΠ μητέρας, ιδίως αν επισκληρίδιος

• Fetal Blood Sampling/ Τοκετός

Aντιμετώπιση αλλοιώσεων στο CTG

Σε μονήρεις αλλοιώσεις: συντηρητική

Σε σύνθετες αλλοιώσεις: επιθετική

Έχει σκοπό την αύξηση της ροής του

αίματος προς τη μήτρα και της

μεταφοράς Ο2 από τον πλακούντα

προς το έμβρυο

Η αντιμετώπιση

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 1

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 2

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 3

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 4

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 5

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 6

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 7

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 8

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 9

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 10

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 11

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 12

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 13

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 14

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 15

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 16

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 17

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 18

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 19

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 20

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 21

CTG – Διάγνωση/περίπτωση 22

• Έλεγχος για υποξία εμβρύου

• Έλεγχος εξοπλισμού

• Σωστή καταγραφή συμβάντων

• Αναζήτηση αιτίας αλλοιώσεων

• Σωστή επικοινωνία

CTG

Ευχαριστώ

Καρδιοτοκογράφημα - CTG