Erick Saláis Ortega Ι Psiquiatría y Psicología
Trastornos Generalizados del Desarrollo“Su clasificación y diferencias, claves para el diagnóstico”
Erick Saláis Ortega**Estudiante del Programa de Médico Cirujano, en el Instituto de Ciencias Biomédicas de la UACJ.
Psiquiatría y Psicología, impartida por el Lic. Juan Manuel
Es un acto natural e inherente a la construcción psico-social del ser humano el
asignar nombre a un objeto, material o inmaterial, de estudio. Al dar nombre a
aquello que no lo tiene se le etiqueta, mejor dicho, se le clasifica; la clasificación
no son más que “artefactos que… introducimos en la naturaleza para entenderla y
comunicarnos entre nosotros”1. No exenta de esta práctica, la psicología infantil se
ha encontrado en problemas a la hora de clasificar los trastornos mentales de los
niños y de los adolescentes, incluso existen posturas, dentro de la psicología, que
sostienen que hacerlo es contraproducente. No obstante, no podemos olvidar que
la construcción de una ciencia requiere del “estudio” y del “método”, ninguna de
las anteriores puede ser practicada si no existe un lenguaje universal, además de
técnico, que consolide la psicopatología infantil como una realidad a resolver.
Sin embargo, la psicopatología infantil sigue sometida, tratando de
independizarse, a la nosografía pensada para el adulto, etapa del desarrollo donde
los síndromes y trastornos psicológicos están mucho más delimitados y fijos que
en el niño o el adolescente. Y es que “sin unos criterios diagnósticos operativos y
un sistema clasificatorio adecuado es imposible realizar buenos estudios
epidemiológicos… o constatar resultados obtenidos por los estudiosos del tema en
diferentes laboratorios y hospitales”1. Aun así, en la actualidad existen diversas
1 Doménech Llaberi, E., Ezpeleta Ascaso, L. Las clasifiaciones en psicopatología infantil. Pp. 121-137
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clasificaciones que abordan distintas fórmulas y parámetros que orientan el
diagnóstico de la psicología clínica, pero, ¿hasta dónde es posible utilizarlas?
¿Son todas correctas? O ¿Acaso deberemos elegir entre una y otra según se nos
acomode? Para responder estas preguntas, antes de pasar a analizar las
principales taxonomías paido-siquiátricas existentes comentaremos brevemente
las dificultades de las clasificaciones infantiles.
DIFICULTADES PARA CLASIFICAR
Elegir de entre todos los sistemas, que han sido diseñados para clasificar los
trastornos generalizados del desarrollo, se convierte en una tarea complicada y
sujeta a varios factores como la corriente de pensamiento, la práctica clínica
habitual, los tratamientos farmacológicos y los consensos regionales. Algunas de
esas dificultades se detallan a continuación:
1. Por ejemplo, “los apartados que tratan de los niños en las dos grandes
clasificaciones de mayor difusión internacional, el DSM (APA) y la CIE
(OMS), tienen poco en cuenta el factor evolutivo así como las diferencias de
expresión de los síntomas según la edad.”1
2. El espacio reservado a los trastornos generalizados del desarrollo, y a los
niños y adolescentes en general, en las dos anteriores clasificaciones esta
muy reducido, en comparación con la psicopatología del adulto.
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3. Otra dificultad, a la hora de clasificar, es la de limitar los trastornos de la
infancia. La tarea de describir y delimitar exactamente los trastornos,
condición indispensable para lograr una clasificación confiable, esta todavía
por llevarse a cabo. Además, los trastornos que se presentan antes de los
seis años aún son un reto dentro de los consensos de profesionales, el reto
radica en establecer si existen en realidad o no.
4. Las clasificaciones más utilizadas en Europa, es decir el CIE-10, el DSM-IV
y la Classification francaise des maladies mentales, tienen una amplia falta
de concordancia entre ellas.
Por tanto, a la hora de elegir nos encontramos en dos extremos: un sistema muy
codificado de gran difusión en la comunidad internacional pero rígido y
reduccionista por haber tenido que simplificar el contenido psicopatológico, o bien
un sistema más flexible que valore más los aspectos evolutivos y de continuidad o
discontinuidad de las patologías, a cambio de perder objetividad y operatividad.1
Tomando en cuenta que no existe clasificación perfecta, todas y cada una posee
ventajas y desventajas, ya que las clasificaciones no son más que unos
instrumentos necesarios pero incapaces de relatar toda la realidad
psicopatológica, paso a describir las principales clasificaciones que se han
utilizado y se utilizan en infancia para después abordar la que considero es la más
utilizada.
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TAXONOMÍAS PARA LOS TRASTORNOS INFANTILES
En general, existen dos:
1. Las que se derivan de las nosologías de los adultos, y
2. Las que han sido creadas directamente para los niños.
Los del primer grupo son básicamente el DSM y el CIE. Ambas son clasificaciones
clínicas, categoriales y con un enfoque descriptivo de los síndromes clínicos.
Estas dos, basadas en signos y síntomas identificables a los que se les ha
denominado “criterios operacionales de diagnóstico”.
Los del segundo grupo pueden, a su vez, subdividirse en:
a) Clasificaciones cuantitativas.
b) Clasificaciones categoriales.
Las clasificaciones cuantitativas de la psicopatología infantil aplican técnicas
correlaciónales a una serie de conductas patológicas, estas correlaciones miden la
tendencia que tienen las pautas de conducta anómala a concurrir. Por su parte, las
clasificaciones categoriales establecen categorías diagnósticas dentro de otros
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grandes grupos de categorías, basados en las teorías de las diversas corrientes o
“fuerzas” de la psicología.
LOS TRASTORNOS EN LOS TRATADOS MÁS CONOCIDOS
DSM
Los manuales DSM, creados por la Sociedad Americana de Psicología (APA), son
sistemas de clasificación de tipo categorial, jerárquico y multiaxial, que ofrecen
descripciones claras de los trastornos, en general, de la psicopatología. Estos
manuales cuentan con cinco ediciones, el DSM I (1952), el DSM II (1968), el DSM
III (1980), el DSM III-R (1987) y el DSM IV (1994). El término categorial ya fue
tratado anteriormente, en lo que respecta al jerárquico es una subdivisión de los
trastornos en una estructura de árbol y cuanto más se desciende por las
ramificaciones, más aumenta la especificidad de la definición. Las de tipo
multiaxial requieren que cada caso se evalúe en varios ejes o aspectos que
pueden ser relevantes para la planificación del tratamiento y la predicción de la
respuesta individual, atendiendo el modelo bio-psico-social. Se trata de una
definición operacional del trastorno que es, en mi opinión, uno de los aspectos
más valiosos de este sistema de clasificación. Para la elaboración del DSM IV se
ha tenido en cuenta la clasificación CIE-10.
CIE-10
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) es el sistema de
clasificación de la Organización Mundial de la Salud, por lo tanto, no solo clasifica
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trastornos mentales sino enfermedades en general. Fue en 1978 que se
introdujeron al CIE los trastornos infantiles (CIE-9; OMS, 1978), el CIE-9 contaba
con tres grandes categoría de las cuales, dos eran muy específicas – Psicosis y
Retraso Mental-, y la tercera era excesivamente heterogénea ya que comprendía
el resto de la psicopatología.
En la decima revisión (CIE-10; OMS, 1992), se han agrupado los trastornos con
propiedades comunes, resultando en consecuencia mayor número de categorías
que son más homogéneas y específicas. La CIE-10 se subdivide en diez
secciones principales de las que tres están dedicadas específicamente a los
trastornos infantiles: Retraso mental, Trastornos del desarrollo y Trastornos
emocionales y conductuales con inicio en la infancia y la adolescencia.
En el CIE-10 cada grupo de enfermedades se identifica por una letra del
abecedario. A los trastornos mentales les corresponde la F. Presenta pues una
descripción de cada trastorno, el diagnóstico diferencial y los principales síntomas
a tener en cuenta para el diagnóstico, además de permitir realizar más de un
diagnóstico en el mismo individuo, la CIE-10 tiene a crear trastornos “comórbidos”,
esto es, categorías nuevas que resultan de la unión de más de un trastorno. A
continuación se muestran los trastornos que el CIE-10 maneja.
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F.80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.0 Trastorno específico de la articulación.
F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo.
F80.2 Trastorno del lenguaje comprensivo.
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (S. Landau-Kleffner).
F80.8 Otro.
F80.9 No especificado.
F.81 Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares.
F81.0 Trastorno específico de la lectura.
F81.1 Trastorno específico de la escritura.
F81.2 Trastorno especifico de la aritmética.
F81.3 Trastorno mixto de las habilidades escolares.
F81.8 Otro.
F81.9 No especificado.
F82 Trastorno específico del desarrollo motor.
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F.83 Trastorno específico del desarrollo mixto.
F.84 Trastornos generalizados del desarrollo.
F84.0 Autismo Infantil.
F84.1 Autismo atípico.
F84.2 Síndrome de Rett.
F84.3 Otro trastorno desintegrativo infantil.
F84.4 Trastorno hiperactivo asociado con retraso mental y movimientos
estereotipados.
F84.5 Síndrome de Asperger.
F84.8 Otro.
F84.9 No especificado.
F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico.
F89 Trastorno del desarrollo psicológico no especificado.
F98 Otros trastornos conductuales y emocionales con comienzo en la infancia o
adolescencia.
F98.0 Enuresis no orgánica.
F98.1 Encopresis no orgánica.
F98.2 Trastorno en la alimentación en la infancia y la niñez.
F98.3 Pica de la infancia y la niñez.
F98.4 Trastorno por movimientos estereotipados.
F98.5 Tartamudez.
F98.6 Farfulleo.
F98.8 Otro especificado.
F98.9 No especificado.
F99 Trastorno mental no especificado.
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
Ahora lo que nos evoca es un estudio comparativo sobre los trastornos
generalizados del desarrollo, en esta categoría, los trastornos se caracterizan por
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una perturbación grave y generalizada de varías áreas del desarrollo, tienen en
común:
a) Comenzar siempre en la infancia,
b) Alterar o retrasar el desarrollo de las funciones relacionadas con la madurez
biológica del Sistema Nervioso Central,
c) Un curso estable y uniforme sin las remisiones características de algunos
trastornos psicopatológicos,
d) Disminuir progresivamente conforme el niño madura;
e) Ser más frecuentes en los varones, y
f) Existir antecedentes familiares.
En este ensayo, hablare de los trastornos más representativos de esta categoría,
siendo estos el trastorno autista, el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo
infantil, el trastorno de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no
especificado, además de enmarcar sus diferencias.
Trastorno Autista
El trastorno autista (autista infantil) se caracteriza por un desarrollo marcadamente
anormal o deficiente de la interacción y comunicación sociales y un repertorio
sumamente restringido de actividades o intereses, por definición, aparece antes de
los 3 años. Varía mucho en función del nivel de desarrollo y de la edad
cronológica.
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El aspecto más importante, en autismo, es la deficiencia de la interacción social. El
sujeto presenta incapacidad para llevar a la práctica comportamientos no verbales
múltiples (contacto ocular, gestos, posturas y movimientos corporales) para
regular la interacción y comunicación sociales. Pueden carecer de la comprensión
de la interacción entre seres humanos y las reglas generales de comportamiento,
puesto que no entienden la reciprocidad social o emocional. A menudo, el autista,
tiene a prescindir de otros niños, carecer de todo concepto relativo a las
necesidades de los demás o no percibir el malestar de otra persona.
El autista tiene problemas con la comunicación, tanto en la verbal como no verbal.
Se observa un retraso en el desarrollo del lenguaje, y cuando el lenguaje se
desarrolla existen alteraciones para iniciar o sostener una conversación con otros,
o una utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje. Además, es frecuente que
no moderen el habla, el volumen, la entonación, la velocidad, el ritmo o la
acentuación, sumada a la incapacidad para comprender preguntas, instrucciones
o bromas simples, y tienden a no implicarse en las rutinas o juegos imitativos
simples propios de la infancia.
En cuanto a sus intereses, pueden demostrar una preocupación absorbente por
una o más pautas de interés restrictivas y estereotipadas; una adhesión
aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales;
manierismos motores repetitivos y estereotipados; o una preocupación persistente
por partes de objetos. Los movimientos corporales consisten en aletear, dar
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golpecitos con un dedo, balancearse, inclinarse y mecerse, también, pueden
caminar de puntillas, movimientos manuales y posturas corporales extravagantes;
pueden estas fascinados por un movimiento, sobre todo oscilatorio, por ejemplo
las ruedas de un coche en movimiento, el abrir y cerrar la puerta, un ventilador
eléctrico u otro objeto que de vueltas rápidamente. Sus mayores vínculos son
hacia objetos inanimados.
El 75% de los niños con trastorno autista sufre retraso, asociado a hiperactividad,
campo de atención reducido, impulsividad, agresividad, comportamientos auto-
lesivos y, especialmente los niños pequeños, pataletas. Son comunes las
respuestas exageradas a estímulos sensoriales externos, tales como incremento
del umbral del dolor, hipersensibilidad ante los sonidos o la luz, intolerancia al
contacto físico y fascinación por ciertos estímulos. Son notorias las irregularidades
en la ingestión alimentaria, dieta limitada a ciertos alimentos, alteraciones del
humor o la afectividad sin motivo observable, ausencia de miedo ante peligros
reales y un temor excesivo en respuesta a objetos no dañinos.
La alteración en la interacción social puede modificarse con el paso del tiempo,
mientras que en los niños vemos incapacidad para abrazar; indiferencia o aversión
hacia las manifestaciones de afecto o de contacto físico; ausencia de contacto
ocular, respuestas faciales o sonrisas dirigidas socialmente, e incapacidad para
responder a la voz de sus padres. Ya en sujetos de más edad cabe observar un
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excelente rendimiento en tareas que implican memoria a largo plazo y un interés
creciente por la actividad social a medida que el niño alcanza la edad escolar.
En relación con los criterios diagnósticos, el DSM-IV y el CIE-10 proponen criterios
prácticamente iguales.
Criterios para el diagnóstico de F84.0 Trastorno autista.
A. Un total de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), uno de dos (2) y
uno de (3).
1. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguiente
características:
a) Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son
contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la
interacción social.
b) Incapacidad para desarrollar relaciones, con compañeros, adecuadas al nivel de
desarrollo.
c) Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes,
intereses y objetivos.
d)Falta de reciprocidad social o emocional.
2. Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes
características:
a)Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos
para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o
mímica).
b)En sujetos con habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o
mantener una conversación con otros.
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Criterios para el diagnóstico de F84.0 Trastorno autista (continuación).
3. Patrones de comportamiento, interese y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados,
manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:
a)Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de
interés que resulta anormal, se en su intensidad, sea en su objetivo.
b)Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.
c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ejemplo, sacudir o girar las manos
o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).
d)Preocupación persistente por partes de objetos.
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que
aparece antes de los 3 años de edad:
1. Interacción social,
2. Lenguaje utilizado en la comunicación social, o
3. Juego simbólico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno
desintegrativo infantil.
Trastorno de Rett
La característica esencial del trastorno de Rett es el desarrollo de múltiples déficit
específicos tras un período de funcionamiento normal después del nacimiento. Los
sujetos presentan un periodo perinatal aparentemente normal, con un desarrollo
psicomotor normal durante los primeros 5 meses de vida. En el nacimiento la
circunferencia craneal también se sitúa dentro de los límites normales. Entre los 5
y los 48 meses de edad el crecimiento craneal se desacelera, y entre los 5 y 30
meses se produce una pérdida de habilidades manuales intencionales
previamente adquiridas, con el subsiguiente desarrollo de unos movimientos
manuales característicos, que asemejan escribir o lavarse las manos. El interés
por el ambiente social disminuye en los primeros años posteriores al inicio del
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trastorno, aunque la interacción social se desarrolla a menudo posteriormente. Se
establecen alteraciones de la coordinación de la marcha y de los movimientos del
tronco. También existe una alteración grave del desarrollo del lenguaje y receptivo,
con retraso psicomotor grave y alteraciones del EEG y trastornos convulsivos.
El patrón de regresión evolutiva es sumamente distintivo, inicia antes de los 4
años de edad, persiste a lo largo de toda la vida, con perdida de habilidades que
se mantiene y progresa. Aunque presentan progresos evolutivos muy modestos, la
interacción social suele recuperar interés en los sujetos cerca de o en la infancia.
En relación con los criterios diagnósticos, el DSM-IV y el CIE-10 proponen criterios
prácticamente iguales.
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Criterios para el diagnóstico de F84.2 Trastorno de Rett.
A. Un total de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), uno de dos (2) y
uno de (3).
1. Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal,
2. Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 mese después del
nacimiento.
3. Circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo
normal:
1. Desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad.
2. Pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y
30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales
estereotipados (p. ejemplo, escribir o lavarse las manos).
3. Pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la
interacción social se desarrolla posteriormente).
4. Mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco.
5. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso
psicomotor grave.
Trastorno desintegrativo infantil
Este trastorno, también llamado Síndrome de Héller, tiene una marcada regresión
en múltiples áreas de actividad, precedido por un período de por lo menos 2 años
de desarrollo aparentemente normal, el cual se manifiesta por una comunicación
verbal y no verbal, relaciones sociales, un juego y un comportamiento adaptativo
apropiados a la edad. Tras este desarrollo, sobreviene una pérdida significativa,
antes de los 10 años de edad, de habilidades adquiridas con anterioridad, por lo
menos en dos de las siguientes áreas: lenguaje expresivo o receptivo, habilidades
sociales o comportamiento adaptativo, control vesical o intestinal, juego o
habilidades motoras. Manifiestan además déficit social y comunicativo, con
características de comportamiento parecidas al autismo: alteración cualitativa de la
interacción social y de la comunicación, y unos patrones de comportamiento,
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intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas. El trastorno no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de
esquizofrenia.
En relación con los criterios diagnósticos, el DSM-IV y el CIE-10 proponen criterios
prácticamente iguales, excepto en el criterio C, donde la CIE-10 también incluye
una pérdida general del interés por los objetos y el entorno.
Criterios para el diagnóstico de F84.3 Trastorno desintegrativo infantil.
A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al
nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones
sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.
B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10
años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas:
1. Lenguaje expresivo o receptivo.
2. Habilidades sociales o comportamiento adaptativo.
3. Control intestinal o vesical.
4. Juego.
5. Habilidades motoras.
C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:
1. Alteración cualitativa de la interacción social.
2. Alteraciones cualitativas de la comunicación.
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y
estereotipadas, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos.
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del
desarrollo o de esquizofrenia.
Trastorno de Asperger
Las características esenciales del trastorno de Asperger son una alteración grave
y persistente de la interacción social y el desarrollo de patrones del
comportamiento, intereses y actividades restrictivas y repetitivas. El trastorno
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puede dar lugar a un deterioro clínicamente significativo social, laboral o de otras
importantes actividades del individuo. En contraste con el trastorno autista, no
existen retrasos del lenguaje importantes de la actividad del individuo. En
contraste con el trastorno autista, no existen retrasos del lenguaje clínicamente
significativos. Además, no se observan retrasos clínicamente significativos del
desarrollo cognoscitivo ni en el desarrollo de habilidades de autoayuda propias de
la edad del sujeto, comportamiento adaptativo y curiosidad acerca del ambiente
durante la infancia. No se establece el diagnóstico si se cumplen criterios de otro
cualquier trastorno generalizado del desarrollo específico o de esquizofrenia.
Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado
Esta categoría debe utilizarse cuando existe una alteración grave del desarrollo de
la interacción social recíproca o de las habilidades de comunicación no verbal, o
cuando hay comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, pero no se
cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo específico,
esquizofrenia, trastorno esquizotípico de la personalidad o trastorno de la
personalidad por evitación
BIBLIOGRAFÍA
Erick Saláis Ortega Ι Psiquiatría y Psicología
1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual
of mental disorders DSM-VI (4th ed.). Washintong: Author.
2. World Health Organization (1992). International Clasifications of Diseases
ICD-10 (10th ed.). UN: Author.
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