MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ

Tipul de antihipertensiv Loc de actiune MecanismSubstante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice

Centrale Clonidina Guanfacina Α-metil dopa

Moxonidina Rilmenidina

Activarea receptorilor α2 centrali

Activarea receptorilor I1 imidazolinici

Activarea sistemului depresor centralScaderea tonuslui simpatic periferic

ANTIHIPERTENSIVE

PerifericiGuanetidina

Ganglioblocante

α1 blocante adrenergice - Selective Prazosin Doxazosin - Neselective Fentolomina

β blocante adrenergice - Neselective Propranolol

- Selective Atenolol

α-β blocante Labetalol Carvediol

Terminatia adrenergica

Ganglioni vegetativi

Receptori α1 adrenergici periferici

Receptori β1 adrenergici periferici

Receptorii β1 si α1 adrenergici periferici

Blocarea transmisiei adrenergice

Blocarea transmisiei ganglionare

Blocaj selectiv al receptorilor α1

adrenergici periferici: vasodilatatie

Scad debitul cardiac prin blocarea receptorilor β1 cardiaciScad secretia de renina pri blocarea receptorilor β1 juxtaglomerulare

Insumeaza efectele α si β blocarii adrenergice

MixteRezerpina

Neuroni centrali, terminatii adrenergice

Blocarea recaptarii NA si golirea depozitelor de NA

Tiazidice Tub distal Blocheaza reabsortia de Na, Cl si K

Diuretice de ansa-Furosemid-Acid etacrinic

Ansa Henle (ramura ascendenta)

Blocheaza reabsortia de Cl si Na

Antagonisti de aldosteron-Spironolactona Tub distal, receptorii

pentru aldosteronBlocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K

Alte diuretice care retin K-Triamteren-Amilorid

Tub distal si colector Blocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K

Diuretice

Directe-Hidralazina-Dihidralazina-Minoxidil-Diazoxid-Nitroprusiat

Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara

Indirecte

-Antagonistii de calciu (calciu-blocante)

- Inhibitori ai sistemului renina-angiotensina Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I

Blocanti ai receptorilor angiotensinei II Losartan Valsartan Ibesartan

Canalele de calciu

Enzima de conversie

Receptorii angiotensinei II

Blocheaza influxul de calciu – vasodilatatie

Blocheaza geneza angiotensinei II

Blocheaza receptorii pentru angiotensina II

Vasodilatatoare

Ketanserina Receptorii serotoninici 5-HT2 Blocarea receptorilor 5-HT2 -vasodilatatie

Antagonisti de serotonina

Selectia in trepte a antihipertensivelor

(modificat dupa Opie 2001)

Optiunea clasica

1. Diuretic sau beta-blocant

2. Asocierea acestora

3. Vasodilatatoare

4. Compusi cu efect central

Noua abordare

1. Diuretic (doze mici)

2. Beta-blocant

3. Calciu-blocant

4. IEC

5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII

Diuretice Centrale Alfa-blocante Beta-blocante IEC Calciu bloc.

Efecte hemodinamice

Scadere vol. plasmaticVasodilatatie periferica

Scaderea debitului cardiac

Vasodil perif. Scadere DC Vasodilatatie periferica

Vasodilatatie periferica

Ef. secundare evidente

SlabiciunePalpitatii

SedareUscaciune gura

Ameteala posturala

BronhospasmObosealaSlabiciune

TuseTulb. gustInrosire

Edem localConstipatie(verapamil)

Ascunse HipoKHipercolest.Intol. glucozaHiperuricemie

Sdr. IntrerupereSdr. Autoimun (alfa metildopa)

Intol. glucozaHiperTG.Scad HDL

LeucopenieProteinurie

Tulb.cond. AV (verapamil, diltiazem)

Contraindicatii Vol. plasmatic redus preexistent

AstmBlocuri cardiace

Sarcina

Precautii DiabetGutaIntox. digitalica

Ischemie perif.Diabet IDAlergieSpasm coronar.

Insuf. RenalaAfectare reno-vasc.

IC

Avantaje speciale

Eficiente varstniciPotenteaza alte antiHTA

Nu altereaza lipidele sang.Nu produce retentie hidrosalina

Nu scad DC.Nu altereaza lipidele sang.Fara sedareAmelioreaza simpt. hipertens.

Scad incidenta crizele anginoaseScad anxietateaEf. antianginosAntimigrenosAntiglaucomatos

Fara efect SNCTratam. ICScad incidenta crizelor anginoase si dezv ICProtectie renala

Eficiente la varstniciFara efecte SNCCoronodilatatoare

Antihipertensive de prima alegere

Clasa Indicatii certe Indicatii posibile

CI certe CI posibile

Diuretice ICVarstniciHTA sistolicaInsuficienta renala

Diabet Guta Dislipidemie

Beta-blocante AnginaPost-IMATahiaritmie

ICSarcinaDiabet

Astm si blocuri cardiace

DislipidemieAtleti sau pacienti activi fizicBoli vasculare periferice

IEC ICDisfunctie VSPost-IMANefropatie diabetica

IC SarcinaHiperKStenoza arteriala renala bilaterala

Antagonisti de Ca AnginaVarstniciHTA sistolica

Boli vasculare periferice

Blocuri cardiace IC

Alfa-blocante Hipertrofie prostatica Intol glucozaDislipidemie

hTA ortostatica

Blocanti receptori pentru Ag II

Tuse IC SarcinaStenoza arteriala renala bilateralaHiperK

Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere

Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

Clasa Condiţii care favorizează utilizarea

Contraindicaţii

Obigatorii PosibileDiuretice (tiazidice) Insuf. cardiacă cong. Guta Sarcina

Hipertensivi vârstnic

HTA sistolică izolată

Hipertensivi de origine africană

Diuretice (de ansă) Insuficienţă renală

Insuf. cardiacă congestiva Insuficienţă renală

Diuretice (antialdosteronice)

Insuf. cardiacă congestiva Hiperpotasemie

Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

(2)

Clasa Condiţii care favorizează utilizarea

Contraindicaţii

Obigatorii PosibileBeta Blocante Angină Pectorală, Post

IM, Insuficienţa cardiacă congestivă, Sarcină, Tahiaritmie

Astm bronşic, Boală pulmonară cronică obstructivă, Bloc A-V (gr. 2 sau 3)

Boală vasculară periferică, Intoleranţă la glucoză, atleţi sau persoane fizice active

Calciu Blocante (verapamil, diltiazem)

Angină Pectorală, Ateroscleroză carotidiană, Tahiaritmie supraventriculară

Bloc A-V (gr. 2 sau 3) Insuf. cardiacă congestivă

IEC Insuf. cardiacă congestiva, Disfuncţie VS, Post IM, Nefropatie nondiabetică, Nefropatie diabetică tip I, proteinurie

Sarcină, Hiperpotasemie, Stenoză bilaterală de arteră renala

Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

(3)

Clasa Condiţii care favorizează utilizarea

Contraindicaţii

Obigatorii PosibileBlocanţi ai

receptorilor de angiotensină

Nefropatie diabetică tip II, microalbuminurie diabetică, proteinurie, hipertrofie VS, tuse la IEC

Sarcină, Hiperpotasemie, stenoză bilaterală a arterelor renale

Alfa-Blocante Hiperplazie prostatică, hiperlipemie

Hipotensiune ortostatică

Insuficienţă cardiacă cong.

Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo

sau comparative)

Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv – scăderea valorilor tensionale “per se” (practic independent de medicamentele utilizate)

Totuşi:

Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite – pe termen lung – asupra unor grupe speciale de pacienţi.

Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite, în corelaţie cu reactivitatea individuală

Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo

sau comparative) (2)

Exemple:

IEC Sunt mai eficienţi în prevenirea AVC decât beta-blocantele sau alte terapii, in particular la pacienţii cu HVS sau la vârstnici

Diureticele tiazidice

Singure sau asociate sunt mai eficiente decât alte medicamente în prevenirea insuficienţei cardiace congestive

IEC si Blocanţi ai

R de Ag

Întârzie progresia deteriorării renale la diabetici şi non-diabetici

Blocanţi ai R de Ag

Sunt mai eficienţi decât beta-blocantele în regresia hipertrofiei ventriculare stângi

Blocante de calciu

Sunt mai eficiente decât diureticele sau beta-blocantele si IEC mai eficente decât diureticele în diminuarea progresiei aterosclerozei carotidiene

Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo

sau comparative) (3)

Efortul de a alege prima clasă de antihipertensive este probabil depăşit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente în asociere, pentru a atinge valoarea adecvată a tensiunii arteriale

Alegerea medicamentului este influenţată de mulţi alţi factori:

• Experienţa prealabilă a pacientului în utilizarea antihipertensivelor

• Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar în raport cu eficacitatea sau tolerabilitatea

• Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezenţa sau absenţa sau absenţa leziunilor în organele ţintă, boli cardio-vasculare, renale sau diabet

• Preferinţa pacientului

IEC - Indicaţii

• Insuficienţă cardiacă – toate formele

• HTA, în special la pacienţii cu risc înalt şi diabetici

• IMA, postinfarct cu disfuncţie de ventricul stâng

• Nefropatie, în special la diabetici

• Protecţie cardiovasculară

IEC – Efecte adverse

• Tuse (uzual)• Hipotensiune (în caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca

severa)• Deteriorarea functiei renale• Angioedem (rar, potential fatal)• Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral)• Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K)• Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril:Tulburari de gustNeutropenieProteinurieLeziuni orale (rar)

IEC şi blocanţi ai receptorilor de angiotensină Contraindicaţii

• Sarcina (atentie speciala)

• Insuficienta renala severa (creatinina – 2,5-3mg/100ml)

• Hiperpotasemie

• Stenoza bilaterala de a. renala

• Hipotensiune preexsitenta

• Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

Grup (selectivitate

tisulara)Generatia I-a

Generatia II-aGeneratia III-a

Formulari noi II a

Noi compusi II b

Dihidropiridine(arterial>cardiac

NifedipinaNicardipina

Nifedipina ELFelodipina ELNicardipina EL

BenidipinaIsradipinaLecarnidipinaManidipinaNilvadipinaNimodipinaNisoldipinaNitrendipina

AmlodipinaLacidipinaFalodipina

Benzotiazepine(arterial=cardiac)

Diltiazem Diltiazem EL

Fenilalkilamine(arterial<cardiac)

Verapamil Verapamil EL Galopamil

Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

HTA Generatia II-a Generatia III-a

Hiperlipemie Majoritatea neutre metabolic Toate sunt neutre

Diabet Majoritatea nu afecteaza glicemia sau sensibilitatea la insulinaNon-dihidropiridinele preferabile in nefropatia diabetica

Usoara ameliorare la insulina

HVS Date comparative intre dihidropiridine si non-dihidropiridine neconcludente – vizand regresia HVS

Toate par sa produca regresia HVS, simular cu generatia II-a

Postinfarct miocardic Verapamilul – neutru sau favorabil in privinta mortalitatii postinfarct miocardic

Nu sunt date pe studii extinse

Ateroscleroza periferica(carotida sau alte teritorii)

Se prefera cele cu debut lent – progresiv al efectului (se evita hipotensiunea si “furtul” de flux sanguin)

Lacidipina – efecte antiaterosclerotice, intarzie progresia bolii

Insuficienta cadiaca congestiva Date controversate Lacidipina si amlodipina cu dovezi clinice de siguranta in utilizare

Insuficienta cardiaca non – complianta Preferabila o singura administrare pe zi

Efecte de lunga durata real: lacidipina, amlodipina

Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

HTA plus Aritmie

Atenţie la scăderea potasiului (ectopii ventriculare)

Se recomandă:

• Beta1-blocante• Verapamil, Diltiazem

HTA plus Afecţiuni cerebro-vasculare

Se evită scăderea sub 160/100 mm Hg

• Labetalol• Nitroprusiat Na perfuzie (creşterea p. intracraniene?)

Prevenţia primara a AVC:IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante

Prevenţie secundarăIECA, alfa1-blocante

HTA plus HVS

HVS consecutivă acţiunii CA si angiotensinei II

Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

• IEC• Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II• Beta1-blocante• Beta1+alfa-blocante• Clonidină, α-metildopa

HTA plus Angina Pectorală

• Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaţia I)

• Beta-blocante

• Nitraţi

• IECA (inclusiv prevenţie secundară)

HTA plus Insuficienţă cardiacă

• IECA– Scad mortalitatea cu 1/6 în IC– Scad morbiditatea corelată cu IC

• Beta1-blocantele – scad mortalitatea cu 1/4

Antihipertensive în dislipidemie

Se preferă medicamentele care:• Nu cresc LDL• Nu scad HDL

• IECA• Calciu-blocante

• Simpatolicele centrale• Alfa1-blocante Posibil HDL

• Benzotiazepinele• Diuretice de ansă

LDL, VLDL HDL nemodif.

• Indapamid – nu modifică fracţiunile lipidice• Beta-blocantele – LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL

– Cele cu activ intrinsecă – fără modificări

HTA plus Boală arterială ischemică periferică

• Scăderea suplimentară a TA – agravează ischemia periferică

• IECA, • calciu blocante cu efecte prelungite• Alfa1-blocante – tolerate mai bine

Diureticele – hemoconcentraţieBeta-blocantele – pot agrava ischemia

HTA plus Insuficienţă renalăScăderea TA la 130/85 mm Hg

• Diureticele tiazidice sunt eficiente dacă FG > 30 ml/min*• Diureticele de ansă (FG până la 5 ml/min)• Diureticele care reţin K: atenţie la hiperpotasemie• Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renală: scăderea

dozei cu 25-30%• Calciu-blocante cu ajustarea dozelor• IECA

– Controversat efectul protector renal– Reducerea dozelor corelat cu scăderea Cl creatininei– Creşterea iniţială a creatininei– Terapia asociată conţine diuretic

*N = 125 ml/min

HTA plus Diabet

* Tiazidice – doze mici (există rezerve pentru grup)** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei

Scad glicogenoliza, maschează tahicardiaIECA – scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetică, rezistenţa

la insulină în diabetul tip II, ameliorează utilizarea glucozeiCalciu-blocante – scad microalbuminuria, nu influenţează toleranţa

la glucoză

Diabet tip I sau II la tineri Diabet tip II la vârstiniciScop Scădere “agresivă” a TA

(<140/90 mm Hg)Scădere lentă a TA(160/90 mm Hg)

Medicamente, monoterapie

•IEC•**Beta1-blocante•Calciu-blocante

•IEC•Calciu-blocante•*Diuretice tiazidice (+diuretice care reţin K)•Beta1-blocante

Terapii asociate Diverse permise Diverse permise

HTA în sarcină(TA > 170/110 mm Hg – pericol AVC sau eclampsie)

I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi – maxim 2g/ziI. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziuI. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil

II. Beta-blocante (a-2-a alegere)Atenolol mx 100 mg/ziMetoprolol mx 200 mg/ziAcebutolol mx 400 mg/zi

Efecte adverse în utilizarea de lungă durată asupra fătului

Contraindicaţii – efecte toxiceIECA si Blocanţi ai R AT – tulburări de creştere ale fătului,

insuficienţă renală la fătDiuretice – reduc volumul plasmatic,

alterează circulaţia placentară

Salutare ionele…felicitari pentru vasodilatatoare ;)

ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE

RECOMADABILE

1. Diuretice + betablocante

2. Diuretice + IEC

3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante

4. Calciu-blocante + IEC

5. Alfa-blocante + beta-blocante

NERECOMANDABILE

1. Diuretice + Calciu-blocante – neoptimala

2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant – risc de bradicardie, blocuri

Principiul:

Sinergism – efecte pozitive (2 mecanisme diferite)

Antagonism – efecte adverse

Cauzele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentos

• Cauză secundară neidentificată (insuficienţă renală, cauze endocrine)

• Aderenţa slabă la tratament

• Administrarea concomitentă de medicaţie antagonică (AINS, corticosteroizi etc)

• Stil de viaţă neadecvat– Greutate corporală– Alimentaţie– Alcoolism

• Supraîncărcare lichidiană– Terapie diuretică inadecvată– Insuficienţă renală progresivă– Ingestie exagerată de NaCl