«όνομα δήμου» 23-06-2010 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Αριθ. Πρωτ. : 776785 ΝΟΜΟΣ XXXXXXXXXXXX ΔΗΜΟΣ XXXXXXXXXX ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΗΜΟΤΙΚΗΣ ΑΣΤΥΝΟΜΙΑΣ

Ταχ. Δ/νση : XXXXXX XXXX XXXXX

Ταχ. Κώδικας : XXXXX Τηλέφωνο : XXXXXXXX E-mail : XXXXX@XXXX.gr

ΕΚΘΕΣΗ ΕΠΙΔΟΣΗΣ Στην XXXXXXXXX σήμερα την 9η του μήνα Ιουνίου του έτους 2010

ημέρα της εβδομάδας Τετάρτη και ώρα : π.μ. οι υπογεγραμμένοι Δημοτικοί Αστυνομικοί XXXXXXX XXXXXX και XXXXX XXXXXXXXX υπάλληλοι της Δημοτικής Αστυνομίας του Δήμου XXXXXXXXXX κατόπιν παραγγελίας της Τμήματος Αδειών του Δήμου XXXXXXXXXX μετέβησαν στην οδό XXXXX XXXXXX 10 για να επιδώσουν προς τον κ.XXXXXX Ηλία του Βασιλείου ιδιοκτήτη καταστήματος (Καφετέρια-Μπαρ) έγγραφο με αρ.πρωτ. 75330/2-6-2010 που αφορά ακρόαση για θέμα καταστήματός του.

• Και αφού βρήκα τ ν ίδιο επέδωσα σ’ αυτ ν. Σ’ αυτ ν ανακοίνωσα το περιεχόμενο του επιδοθέντος εγγράφου. • Για βεβαίωση συντάχθηκε το παρόν και υπογράφεται ως ακολούθως.

(Συμπληρώνεται στην περίπτωση που δεν βρεθεί ο/η παραλήπτης)

Και μη εύρων αυτ ν στην προαναφερθείσα κατοικία (ή διαμονή τ ς), ενεχείρισα τούτο στ………00000…………………………………………………… (όπως μου δήλωσε) μη εξαιρούμενων κατά το άρθρο 128 του Κώδικα Πολιτικής Δικονομίας.

• Σ’ αυτ…ν ανακοίνωσα το περιεχόμενο του επιδοθέντος εγγράφου. Για βεβαίωση συντάχθηκε το παρόν και υπογράφεται ως έπεται.

Ο/Η Παραλαβ…… Αυτοί που κάνουν την επίδοση

… … XXXXXXX XXXXXX (υπογραφή)

Κλάδος ΠΕ Δημοτικής Αστυνομίας / Βαθμός Α’

… XXXXXXX XXXXXX

Κλάδος ΔΕ Δημοτικής Αστυνομίας / Βαθμός Γ’