Tokolyse - wann und womit - ein update

Gyn Allround

11.03.07 10.00-10.45

KTM Schneider

Neue Leitlinien

ProphylaxeGestagene• Nutzen in der Prophylaxe nachgewiesen (RR 0,42 bzw 0,51 für

Entbindung < 37 bzw. < 34 SSW)

• Bei Z.n. Frühgeburt

• Wehenbereitschaft und Frühgeburtsrate sinken

• 20 – 34 SSW Progesteron 100 mg vaginal oder 17-α-Hydroxyprogesteron 250 mg 1x/Woche i.m.

• Maternale NW: Depressionen, Müdigkeit

• Fetale NW: nicht bekannt

Indikationen zur Tokolyse

spontane vorzeitige Wehentätigkeit (schmerzhafte, palpable Kontraktionen > 30s, öfter als 3x/ 30 min)

Verkürzung der funktionellen Zervixlänge (transvag. Messung)

und/oder Muttermundserweiterung

zwischen 24+0 und 34+0 SSW

um die Verlegung in ein perinatologisches Zentrum zu ermöglichen

Kontraindikationen

intrauterine Infektion

wegen Fehlbildung nicht überlebensfähiger Fetus oder intrauteriner Fruchttod

Maternale Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung

Fetale Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung

> 34+0 SSW

Empfehlungen

ß-Sympathomimetika: Fenoterol Calcium-Antagonisten: Nifedipin

- Fenoterol mehr NW als Atosiban und Nifedipin

- Bolustokolyse mit Fenoterol senkt subjektive NW + Verbrauch

- Atosiban ist teuer

- Nifedipin ist nicht zugelassen (Off label Use)

- Magnesium in tokolytischer Dosierung vermehrte perinatale Mortalität

Oxytocin-Rezeptor-Antagonisten: Atosiban

Empfehlungen Erreichen der Lungenreife-Induktion beim frühen

vorzeitigen Blasensprung

Dauertokolyse über 48 h hinaus ist nicht angezeigt

Nicht angezeigt:

Orale Tokolyse mit Fenoterol oder Magnesium sollte wegen fehlendem Nachweis der Wirksamkeit nicht durchgeführt werden

Keine routinemäßige Kombination von Tokolytika (z.B. Nifedipin + Magnesium)

Empfohlene additive Maßnahmen

In-utero-Verlegung in ein Perinatalzentrum

Lungenreife-Induktion (2x12mg Betamethason i.m.)

Engmaschige Überwachung mit CTG, US und Doppler

Nicht angezeigt:

Routinemäßig Antibiose bei stehender Fruchtblase zur Prävention nicht indiziert

In der Regel sind absolute Bettruhe, Hydratation und Sedation nicht angezeigt

Wirksamkeit der Substanzen

Schwangerschaftsverlängerung von mind. 2-7 Tagen nachgewiesen

ß-Sympathomimetika nachgewiesen

Atosiban nachgewiesen

Nifedipin nachgewiesen

Magnesium (oral / i.v.) nicht nachgewiesen

Indomethacin nachgewiesen

NO-Donatoren Datenlage uneinheitlich

ß-Sympathomimetika oral

nicht nachgewiesen

Therapiekosten

Ungefähre Therapiekosten für 48 h in Euro (2006)

Partusisten®-Bolustokolyse 17,54 €

Tractocile® 907,31 €

Nifedipin (Gen.) 0,79-2,11 €

Magnesium 50% i.v. 35,08 €

Partusisten® oral bis 0,85 €

Magnetrans forte® oral bis 1,72 €

Die DRG-Pauschale für vorzeitige Wehen beträgt 1.401,40 €!

MedikamentenprofilOxytocin

Oxytocin-RezeptorAtosiban

Atosiban

• Kompetitiver Oxytocin-Rezeptor-Antagonist

• Nur intravenös verfügbar

• Nach Bolus-Gabe zunächst 3h höhere Dosierung, dann 15-45h Erhaltungsdosis

• Maternale NW: Palpitationen, Tachykardie, Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen;

• Fetale NW: keine

Nebenwirkungsprofile

ß-Sympathomimetika• ß-Rezeptor-Bindung myometrane Relaxation

• i.v. und oral verfügbar

• Fetale NW: erhöhter Grundumsatz, in Einzelfällen kardiale Hypertrophie bis hin zu myokardialer Ischämie, post partum Hypoglykämien

• Maternale NW: Palpitationen, Tremor, Übelkeit, Kopf- und Thoraxschmerz; Leberwert-Erhöhung, Hyperglykämien;Lungenödem 1:425, Herzrhythmusstörungen

NebenwirkungsprofileNifedipin• Calcium-Antagonist myometrane Relaxation

• Oral und i.v. verfügbar

• Maternale NW: Flush, Palpitationen, Übelkeit, Kopfschmerz, Blutdrucksenkung, Tachykardiebei normotensiven Pat. kardiovaskuläre Effekte gering!KI: KHK, LV-Dysfunktion, Hypotonie

• Fetale NW: kein Hinweis; in Kombination mit Magnesium Bradykardien!

Cave: in Kombinaton mit Magnesium i.v. oder Ritodrin schwere NW beschrieben!!

Off Label Use!

Nebenwirkungsprofile

Nifedipin

Patienteninformation

Nebenwirkungsprofile

Magnesium

• Calcium-Antagonist myometrane Relaxation

• Oral und i.v. verfügbar

• Maternale NW: Schwäche, Atemdepression, Herzstillstand (Antidot: Calcium!)

NebenwirkungsprofileMagnesium Zunächst Hinweise auf Neuroprotektion durch Magnesium

(Magpie-Trial, Lancet 1998)

Seit 2001 zunehmende Veröffentlichungen: perinatale Mortalität (fragl. auch IVH) nimmt zu bei steigenden Mg²+-Spiegeln im fetalen/neonatalen Blut

ABER: kleine Fallzahlen, mehrfache Veröffentlichungen durch dieselbe Arbeitsgruppe

Fetale NW: < 28g kumulativ: neuroprotektiv;hohe Dosis > 48 g Kumulativ: perinatale Mortalität steigt

Oral verfügbare Medikamente

Ambulanter Einsatz• Partusisten

– Wirksamkeit als orale Therapie nicht nachgewiesen– Erhebliche NW (Tachykardie)

• Magnesium– Wirksamkeit nicht nachgewiesen– Aber Reduktion von Wadenkrämpfen und Obstipation– Nebenwirkungsarm– Evt. neuroprotektive Wirkung für den Feten

• Nifedipin– Aufgrund Wirkung auf den Blutdruck nicht ambulant beginnen!

• Kontraktionen < 3 / 30 Min bei – Fehlender FG Anamnese– Zervixlänge > 2,5 cm– Fibronektin (Partus) – Test negativ– Nicht nachweisbarer Keimbesiedelung– < 24 bzw. > 34 SSW

Wehenhemmung wann nicht? Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar

Tokolyse

Einsparung von ca. 50% an Tokolysen

• Kontraktionen > 3 / 30 Min bzw. – FG Anamnese– Zervixlänge < 2,5 cm– Fibronektin (Partus) – Test positiv– Nachweisbare Infektion– > 24 bzw. < 34 SSW

Wehenhemmung wann: Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar

Tokolyse

• Mg. i.v. (SS-Verlängerung nicht nachgewiesen, fetale Gefährdung)

• Indomethacin (vorzeitiger Ductusverschluss)

• NO-Donatoren (SS-Verlängerung fraglich, ausgeprägte Nebenwirkungen)

• Partusisten oral (SS-Verlängerung nicht nachgewiesen, mütterl. + fetale Gefährdung)

Wehenhemmung womit nicht? Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar

• Fenoterol Bolustokolyse max. 48 h

• Danach Switch auf Ca-Blocker (Adalat oral, 3 x 20 mg retard) gg.falls Progesteron 100mg

vaginal

• Atosiban bei Mehrlings-SS bzw. Schwangeren mit Herzerkrankungen

Wehenhemmung womit?Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar

• Wenn möglich max. 48 h

• Bei persistierenden Risiken allenfalls weiter Tokolyse mit Ca-antagonist (Adalat ®) bis max. 34 SSW

Wehenhemmung wie lange?Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar

Leitlinie Tokolyse

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