timing of surgery in acute severe colitis, · PDF file timing of surgery in acute severe...

Click here to load reader

  • date post

    15-Jun-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of timing of surgery in acute severe colitis, · PDF file timing of surgery in acute severe...

  • ‘timing of surgery in acute severe colitis, save the colon…’

    Ε. Ζαμπέλη

    Γ Ν Αλεξάνδρα

  • Τι σημαίνει βαρειά Ελκώδης Κολίτιδα (ΕΚ);

  • Διάγνωση βαρειάς ελκώδους κολίτιδας Κριτήρια Truelove and Witts

  • ECCO statement 11F (UC 2017)

    Patients with bloody diarrhoea ≥ 6/day and any signs of systemic toxicity

    pulse > 90 min–1 temperature > 37.8°C haemoglobin < 105 g/l erythrocyte sedimentation rate [ESR] > 30 mm/h or C-reactive protein [CRP] > 30 mg/l

    have severe colitis and should be admitted to hospital for intensive treatment [EL4].

    Patients with comorbidities or > 60 years old have a higher risk of mortality [EL3]

    http://www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/javascript

  • Η ιδανική αντιμετώπιση παραμένει ένα ‘ανοιχτό’ ζήτημα

    Η αντιμετώπιση της βαρειάς ελκώδους κολίτιδας έχει περιορισμό χρόνου

  • Ο ασθενής με βαρειά ΕΚ πρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο

    • (Κατά προτίμηση) σε θάλαμο με κοινή επίβλεψη από Γαστρεντερολόγο και Χειρουργό

    • Ενημέρωση Χειρουργού και ‘ειδικού στομίας’

    (stoma nurse/specialist)

    • Διαγνωστικό work up και έναρξη θεραπείας

  • Προγνωστικές παράμετροι κατά την εισαγωγή

    ✓ Αριθμός κριτηρίων Truelove Witts

    (50% κίνδυνος κολεκτομής αν έχει ≥3)

    ✓ Έκταση νόσου

    • Επιμονή διαρροιών

    ✓ Αίμα

    ✓ ΤΚΕ>75

    ✓ Πυρετός>38

    ‘Στιγμή’ 0

  • Βασικός έλεγχος κατά την εισαγωγή

     Αποκλεισμός λοιμωδών παραγόντων

    (καλλιέργεια, τοξίνη Cl Difficile, παράσιτα)

     Περιορισμένη ενδοσκόπηση+ βιοψίες για CMV

     Ακτινογραφία κοιλίας (μεγάκολο; αδρή εκτίμηση έκτασης)

     Εργαστηριακός έλεγχος

     Έλεγχος προ έναρξης ανοσοκαταστολής/ βιολογικού παράγοντα (Mantoux, ηπατίτιδα Β κλπ)

  • Τοξικό Μεγάκολο

    1

  • Τοξικό μεγάκολο (5% των περιπτώσεων βαρειάς ΕΚ)

    Διάμετρος εγκαρσίου> 5.5 εκ

  • Διάγνωση μεγακόλου: διάταση και συστηματική φλεγμονή

  • Αντιμετώπιση τοξικού μεγακόλου

    • Υψηλές δόσεις κορτικοειδών (θεραπεία διάσωσης;)

    • Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών

    • Διακοπή αντιδιαρροικών και οπιοειδών

    • Αντιβίωση

    • Νηστεία (παρεντερική;)

    • Χειρουργείο

  • Ο ασθενής που δεν είναι κορτικο - ανθεκτικός

    Η αντιμετώπιση της βαρειάς ελκώδους κολίτιδας χαρακτηρίζεται από τον περιορισμό χρόνου (time limited)

    2

  • ECCO statement 11G (UC 2017) Initial recommended treatment for severe active ulcerative colitis is intravenous steroids [EL1].

    Monotherapy with intravenous ciclosporin [EL2] is an alternative especially in cases of serious adverse events due to steroids.

    All patients should receive adequate volume of intravenous fluids, and low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis; electrolyte abnormalities and anaemia should be corrected, if needed [EL5].

    Patients are best cared for jointly by a gastroenterologist and a colorectal surgeon [EL5]

    http://www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/javascript

  • Αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση

    • Κορτικοειδή • Ενυδάτωση, ηλεκτρολύτες • Ασβέστιο, βιτ D • Τοπική ; • Ηπαρίνη (3πλάσιος κίνδυνος θρόμβωσης) • Μετάγγιση • Εντερική σίτιση

    • Αντιβιοτικά επί επιπλοκής (μεγάκολο, πυρετός, Cl Diff)

    ‘Χάρη’ στα κορτικοειδή η θνητότητα μειώθηκε

    από 30% σε 1%

  • Εντατική παρακολούθηση

    • Αξιολόγηση ανά 12ωρο

    • Ενημέρωση του χειρουργού

    • Σφύξεις, θερμοκρασία

    • Ακτινογραφία κοιλίας

    • Ε/Ε καθημερινά

  • Αξιολόγηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία την ημέρα 3…

    Ημέρα 3η

  • 1/3 των ασθενών είναι ανθεκτικοί στα κορτικοειδή

    Πώς ορίζεται η αποτυχία στα κορτικοειδή;

  • Travis, Gut 1996

    Προγνωστικές παράμετροι αποτυχίας στα κορτικοειδή

  • Προγνωστικές παράμετροι αποτυχίας στα κορτικοειδή;

    Ho, APT 2004

  • Προγνωστικές παράμετροι ανταπόκρισης στα κορτικοειδή (3η ημέρα)

    • Αριθμός κενώσεων

    • CRP

    • Αλβουμίνη Gibson, JCG 2017

    • Διάταση (έλικες λεπτού)

    • Καλπροτεκτίνη;

    • Ulcerative colitis endoscopic index of severity

    • MRI κολογραφία (total colonic inflammation score)

  • Ο ασθενής με αντοχή ή αντένδειξη στα κορτικοειδή [3-5 ημέρες]

    2ης γραμμής θεραπεία (διάσωσης)

    3

  • 2ης γραμμής θεραπεία

    INFLIXIMAB

    ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

    ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ

  • Θεραπεία διάσωσης με infliximab ± θειοπουρίνη

  • Σημαντικά λιγότεροι ασθενείς που έλαβαν infliximab υποβλήθηκαν σε κολεκτομή (εντός 3 μηνών)

    p=0.017

    Jarnerot, Gastro 2005

  • Το όφελος του infliximab διατηρείται στα 3 έτη (όσοι είχαν βλεννογονική επούλωση στους 3 μήνες απέφυγαν την κολεκτομή)

    50%

    76%

    Gustavsson, APT 2010

  • RCTs: Ανταπόκριση ασθενών με βαρειά κορτικοανθεκτική ελκώδη κολίτιδα στο infliximab

    Βραχυπρόθεσμη ανταπόκριση: 46-83%

    Laharie, Lancet 2012

    Croft, APT 2013

    Sands, Inflamm Bowel Dis 2001

    Jarnerot, Gastro 2005

    Μακροπρόθεσμη ανταπόκριση: 50-65%

    Croft, APT 2013

    Sands, Inflamm Bowel Dis 2001

  • Μικρότερη πιθανότητα κολεκτομής βραχυπρόθεσμα με >1 εγχύσεις infliximab

    p=0.001

    Kohn, APT 2007

  • Η ανάγκη εντατικοποίησης;

    Υψηλότερη δόση; Βράχυνση

    διαστήματος;

    Μέτρηση επιπέδων φαρμάκου;

  • Τα επίπεδα του infliximab ήταν σημαντικά χαμηλότερα σε ασθενείς με βαρειά κολίτιδα την 14η ημέρα

    Ungar, APT 2016

  • Η επίδραση της φλεγμονής στην φαρμακοκινητική του infliximab

    ❖ Η λόγω φλεγμονής αυξημένη διαπερατότητα του βλεννογόνου του κόλου σχετίζεται με υψηλή κάθαρση του φαρμάκου (απώλειες στον αυλό)

    ❖ Υψηλό ‘φορτίο’ TNF λόγω σοβαρότερης φλεγμονής

    ❖ Η φλεγμονή ευθύνεται για αυξημένο ρυθμό καταβολισμού του φαρμάκου

    ❖ Λόγω της βραχείας έκθεσης και του χαμηλού τίτλου φαρμάκου επισπεύδεται η δημιουργία αντισωμάτων (περαιτέρω μείωση της αποτελεσματικότητας, ρόλος ΑΖΑ;)

    Hindryckx, APT 2017

  • Για όλα τα καταληκτικά σημεία η δόση των 10mg infliximab ήταν αποτελεσματικότερη του εικονικού φαρμάκου ενώ μόνο με αυτήν την

    δόση σχετίστηκε η με