timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the...
Transcript of timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the...
![Page 1: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/1.jpg)
‘timing of surgery in acute severe colitis, save the colon…’
Ε. Ζαμπέλη
Γ Ν Αλεξάνδρα
![Page 2: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/2.jpg)
Τι σημαίνει βαρειά Ελκώδης Κολίτιδα (ΕΚ);
![Page 3: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/3.jpg)
Διάγνωση βαρειάς ελκώδους κολίτιδας Κριτήρια Truelove and Witts
![Page 4: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/4.jpg)
ECCO statement 11F (UC 2017)
Patients with bloody diarrhoea ≥ 6/day and any signs of systemic toxicity
pulse > 90 min–1temperature > 37.8°Chaemoglobin < 105 g/lerythrocyte sedimentation rate [ESR] > 30 mm/h or C-reactive protein [CRP] > 30 mg/l
have severe colitis and should be admitted to hospital for intensive treatment [EL4].
Patients with comorbidities or > 60 years old have a higher risk of mortality [EL3]
![Page 5: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/5.jpg)
Η ιδανική αντιμετώπιση παραμένει ένα ‘ανοιχτό’ ζήτημα
Η αντιμετώπιση της βαρειάς ελκώδους κολίτιδας έχει περιορισμό χρόνου
![Page 6: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/6.jpg)
Ο ασθενής με βαρειά ΕΚπρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο
• (Κατά προτίμηση) σε θάλαμο με κοινή επίβλεψη από Γαστρεντερολόγο και Χειρουργό
• Ενημέρωση Χειρουργού και ‘ειδικού στομίας’
(stoma nurse/specialist)
• Διαγνωστικό work up και έναρξη θεραπείας
![Page 7: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/7.jpg)
Προγνωστικές παράμετροι κατά την εισαγωγή
✓ Αριθμός κριτηρίων Truelove Witts
(50% κίνδυνος κολεκτομής αν έχει ≥3)
✓ Έκταση νόσου
• Επιμονή διαρροιών
✓ Αίμα
✓ ΤΚΕ>75
✓ Πυρετός>38
‘Στιγμή’ 0
![Page 8: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/8.jpg)
Βασικός έλεγχος κατά την εισαγωγή
Αποκλεισμός λοιμωδών παραγόντων
(καλλιέργεια, τοξίνη Cl Difficile, παράσιτα)
Περιορισμένη ενδοσκόπηση+ βιοψίες για CMV
Ακτινογραφία κοιλίας (μεγάκολο; αδρή εκτίμηση έκτασης)
Εργαστηριακός έλεγχος
Έλεγχος προ έναρξης ανοσοκαταστολής/ βιολογικού παράγοντα (Mantoux, ηπατίτιδα Β κλπ)
![Page 9: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/9.jpg)
Τοξικό Μεγάκολο
1
![Page 10: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/10.jpg)
Τοξικό μεγάκολο (5% των περιπτώσεων βαρειάς ΕΚ)
Διάμετρος εγκαρσίου> 5.5 εκ
![Page 11: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/11.jpg)
Διάγνωση μεγακόλου: διάταση και συστηματική φλεγμονή
![Page 12: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/12.jpg)
Αντιμετώπιση τοξικού μεγακόλου
• Υψηλές δόσεις κορτικοειδών (θεραπεία διάσωσης;)
• Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών
• Διακοπή αντιδιαρροικών και οπιοειδών
• Αντιβίωση
• Νηστεία (παρεντερική;)
• Χειρουργείο
![Page 13: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/13.jpg)
Ο ασθενής που δεν είναι κορτικο - ανθεκτικός
Η αντιμετώπιση της βαρειάς ελκώδους κολίτιδας χαρακτηρίζεται από τον περιορισμό χρόνου (time limited)
2
![Page 14: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/14.jpg)
ECCO statement 11G (UC 2017)Initial recommended treatment for severe active ulcerative colitis is intravenous steroids [EL1].
Monotherapy with intravenous ciclosporin [EL2] is an alternative especially in cases of serious adverse events due to steroids.
All patients should receive adequate volume of intravenous fluids, and low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis; electrolyte abnormalities and anaemiashould be corrected, if needed [EL5].
Patients are best cared for jointly by a gastroenterologist and a colorectal surgeon [EL5]
![Page 15: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/15.jpg)
Αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση
• Κορτικοειδή• Ενυδάτωση, ηλεκτρολύτες• Ασβέστιο, βιτ D• Τοπική ;• Ηπαρίνη (3πλάσιος κίνδυνος θρόμβωσης)• Μετάγγιση • Εντερική σίτιση
• Αντιβιοτικά επί επιπλοκής (μεγάκολο, πυρετός, Cl Diff)
‘Χάρη’ στα κορτικοειδή η θνητότητα μειώθηκε
από 30% σε 1%
![Page 16: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/16.jpg)
Εντατική παρακολούθηση
• Αξιολόγηση ανά 12ωρο
• Ενημέρωση του χειρουργού
• Σφύξεις, θερμοκρασία
• Ακτινογραφία κοιλίας
• Ε/Ε καθημερινά
![Page 17: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/17.jpg)
Αξιολόγηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία την ημέρα 3…
Ημέρα 3η
![Page 18: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/18.jpg)
1/3 των ασθενών είναι ανθεκτικοί στα κορτικοειδή
Πώς ορίζεται η αποτυχία στα κορτικοειδή;
![Page 19: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/19.jpg)
Travis, Gut 1996
Προγνωστικές παράμετροι αποτυχίας στα κορτικοειδή
![Page 20: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/20.jpg)
Προγνωστικές παράμετροι αποτυχίας στα κορτικοειδή;
Ho, APT 2004
![Page 21: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/21.jpg)
Προγνωστικές παράμετροι ανταπόκρισης στα κορτικοειδή (3η ημέρα)
• Αριθμός κενώσεων
• CRP
• Αλβουμίνη Gibson, JCG 2017
• Διάταση (έλικες λεπτού)
• Καλπροτεκτίνη;
• Ulcerative colitis endoscopic index of severity
• MRI κολογραφία (total colonic inflammation score)
![Page 22: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/22.jpg)
Ο ασθενής με αντοχή ή αντένδειξη στα κορτικοειδή[3-5 ημέρες]
2ης γραμμής θεραπεία (διάσωσης)
3
![Page 23: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/23.jpg)
2ης γραμμής θεραπεία
INFLIXIMAB
ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ
![Page 24: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/24.jpg)
Θεραπεία διάσωσης με infliximab ± θειοπουρίνη
![Page 25: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/25.jpg)
Σημαντικά λιγότεροι ασθενείς που έλαβαν infliximabυποβλήθηκαν σε κολεκτομή (εντός 3 μηνών)
p=0.017
Jarnerot, Gastro 2005
![Page 26: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/26.jpg)
Το όφελος του infliximab διατηρείται στα 3 έτη (όσοι είχαν βλεννογονική επούλωση στους 3 μήνες απέφυγαν την κολεκτομή)
50%
76%
Gustavsson, APT 2010
![Page 27: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/27.jpg)
RCTs: Ανταπόκριση ασθενών με βαρειά κορτικοανθεκτική ελκώδη κολίτιδα στο infliximab
Βραχυπρόθεσμη ανταπόκριση: 46-83%
Laharie, Lancet 2012
Croft, APT 2013
Sands, Inflamm Bowel Dis 2001
Jarnerot, Gastro 2005
Μακροπρόθεσμη ανταπόκριση: 50-65%
Croft, APT 2013
Sands, Inflamm Bowel Dis 2001
![Page 28: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/28.jpg)
Μικρότερη πιθανότητα κολεκτομής βραχυπρόθεσμα με >1 εγχύσεις infliximab
p=0.001
Kohn, APT 2007
![Page 29: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/29.jpg)
Η ανάγκη εντατικοποίησης;
Υψηλότερη δόση;Βράχυνση
διαστήματος;
Μέτρηση επιπέδων φαρμάκου;
![Page 30: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/30.jpg)
Τα επίπεδα του infliximab ήταν σημαντικά χαμηλότερα σε ασθενείς με βαρειά κολίτιδα την 14η ημέρα
Ungar, APT 2016
![Page 31: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/31.jpg)
Η επίδραση της φλεγμονής στην φαρμακοκινητική του infliximab
❖ Η λόγω φλεγμονής αυξημένη διαπερατότητα του βλεννογόνου του κόλου σχετίζεται με υψηλή κάθαρση του φαρμάκου (απώλειες στον αυλό)
❖ Υψηλό ‘φορτίο’ TNF λόγω σοβαρότερης φλεγμονής
❖ Η φλεγμονή ευθύνεται για αυξημένο ρυθμό καταβολισμού του φαρμάκου
❖ Λόγω της βραχείας έκθεσης και του χαμηλού τίτλου φαρμάκου επισπεύδεται η δημιουργία αντισωμάτων (περαιτέρω μείωση της αποτελεσματικότητας, ρόλος ΑΖΑ;)
Hindryckx, APT 2017
![Page 32: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/32.jpg)
Για όλα τα καταληκτικά σημεία η δόση των 10mg infliximab ήταν αποτελεσματικότερη του εικονικού φαρμάκου ενώ μόνο με αυτήν την
δόση σχετίστηκε η μείωση της κολεκτομής στις 54 εβδ
Rutgeerts, NEJM 2005
![Page 33: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/33.jpg)
Το επιταχυνόμενο σχήμα χορήγησης infliximab οδήγησε σε μείωση της ανάγκης για πρώιμη κολεκτομή
Gibson, CGH 2015
Επιταχυνόμενο σχήμα (3 εγχύσεις /24 ημέρες)
Κλασσικό σχήμα (0-2-6)
![Page 34: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/34.jpg)
Το επιταχυνόμενο σχήμα χορήγησης δεν μειώνει το ποσοστό κολεκτομής μακροπρόθεσμα
(προγραμματισμένο vs επείγον χειρουργείο)
Gibson, CGH 2015
![Page 35: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/35.jpg)
Θεραπεία με κυκλοσπορίνη (αν είναι ΑΖΑ naïve)
![Page 36: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/36.jpg)
Η κυκλοσπορίνη είναι άμεσα αποτελεσματική στην κορτικο-ανθεκτική βαρειά ελκώδη κολίτιδα
p<0.001
Lichtiger, NEJM 1994
![Page 37: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/37.jpg)
Κυκλοσπορίνη ή Infliximab;
![Page 38: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/38.jpg)
Η συχνότητα της κολεκτομής αλλά και ο χρόνος κολεκτομής δεν διέφεραν ανάμεσα στις ομάδες της
κυκλοσπορίνης και του infliximab
Laharie, Lancet 2012
![Page 39: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/39.jpg)
Η μακροχρόνια επιβίωση χωρίς κολεκτομή ήταν ανεξάρτητη από την αρχική θεραπεία για την βαρειά ελκώδη κολίτιδα
Laharie, Gut 2018
![Page 40: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/40.jpg)
Μελέτη CONSTRUCT: δεν υπήρχε διαφορά ως προς την κλινική αποτελεσματικότητα μεταξύ κυκλοσπορίνης και infliximab
Χρόνος ως την κολεκτομή811 vs 744 d
p=0.251
Williams, LGH 2016
![Page 41: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/41.jpg)
{Πρακτικοί} λόγοι για τους οποίους προτιμούμε το infliximab
Η κυκλοσπορίνη δεν είναι καλύτερη
Η χορήγηση της κυκλοσπορίνης προϋποθέτει την μέτρηση των επιπέδων της
Τοξικότητα της κυκλοσπορίνης; (vs infliximab;)
Αδυναμία μακροχρόνιας χορήγησης της κυκλοσπορίνης
Levesque, Lancet 2012
![Page 42: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/42.jpg)
Λόγοι για τους οποίους προτιμούμε την κυκλοσπορίνη;Κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών;
• Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι υψηλότερος για το infliximab
• Το infliximab έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής
• Το infliximab είναι πιο ακριβό
Seah, APT 2015
![Page 43: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/43.jpg)
Η θεραπεία διάσωσης δεν σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών 30 ημέρες μετά την κολεκτομή
Nelson, Inflamm Bowel Dis 2014
Λοιμώδεις επιπλοκές Μη λοιμώδεις επιπλοκές
![Page 44: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/44.jpg)
Προγνωστικοί παράγοντες αποτυχίας στην θεραπεία διάσωσηςΜπορούμε να προβλέψουμε την ανταπόκριση;
• Ηλικία
• Προηγούμενη αποτυχία σε ΑΖΑ (αποτυχία κυκλοσπορίνης)
• Πυρετός (κυκλοσπορίνη)
• Ταχυσφυγμία (κυκλοσπορίνη)
• CRP (infliximab + κυκλοσπορίνη)
• Αλβουμίνη (infliximab+ κυκλοσπορίνη)
• Καλπροτεκτίνη (διαδοχικές μετρήσεις)
• Βαθειά έλκη και αυτόματη αιμορραγία
• Επίπεδα infliximab Beswick, JCC 2018
Ημέρα 7η
![Page 45: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/45.jpg)
Μεγαλύτερη σημασία και από την επιλογή της θεραπείας έχει
ο σωστός χρόνος διακοπής ή παράτασής της
![Page 46: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/46.jpg)
Υπάρχει θέση για 3ης γραμμής θεραπεία;
Μάλλον είναι ωφέλιμη αλλά σχετίζεται με σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες και πρέπει να επιλέγεται μόνο σε
εξειδικευμένα κέντρα
4
![Page 47: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/47.jpg)
Σε τι συνίσταται η αντιμετώπιση της βαρειάς ελκώδους κολίτιδας;
Εντατική φαρμακευτική αγωγή
Έγκαιρη χειρουργική παρέμβαση επί μη ανταπόκρισης
Στενή παρακολούθηση
![Page 48: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/48.jpg)
Ο στόχος είναι να σώσουμε τον ασθενή από μία δυνητικά θανατηφόρο κατάσταση.
Η κολεκτομή είναι ένας τρόπος να τον σώσουμε…
![Page 49: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/49.jpg)
Back up
![Page 50: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/50.jpg)
Το μέλλον;
• Εντατικοποιημένο σχήμα χορήγησης infliximab
• Χρήση trough levels
• Συνδυασμός με ανοσοκατασταλτικό
• Συνδυασμός κυκλοσπορίνης με vedolizumab;;; Bernstein, AJG 2017
• Εξατομίκευση: ‘εργαλεία’ πρόβλεψης της ανταπόκρισης
Ananthakrishnan, Lancet GH 2016
![Page 51: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/51.jpg)
Συστήματα ενδοσκοπικής ταξινόμησης
• Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity
• Mayo endoscopic sub-score
![Page 52: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/55.jpg)
Η 3η ημέρα…
• If no clinical response, “2nd-line” therapy and discuss need for colectomy on or soon after day 3 in absence of improvement
![Page 56: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/56.jpg)
Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες
• Κενώσεις>12 την 2η ημέρα : 55% κίνδυνος κολεκτομής (χωρίς αναβάθμιση θεραπείας)
• Κενώσεις>8 την 3η ημέρα + CRP>45 : 85% κίνδυνος κολεκτομής
![Page 57: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/57.jpg)
Εξατομίκευση θεραπείας!
• Έχει μεγάλη σημασία η αναγνώριση προγνωστικών δεικτών ανταπόκρισης στην κορτιζόνη και ο σωστός χρόνος
✓έναρξης της θεραπείας διάσωσης καθώς και
✓αξιολόγησης της ανταπόκρισης στην θεραπεία διάσωσης
![Page 58: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/58.jpg)
Θεραπεία με infliximab (±θειοπουρίνη)
• 2/3 περίπου των ασθενών αποφεύγει βραχυπρόθεσμα την κολεκτομή
• 50% μακροπρόθεσμα αποφυγή κολεκτομής
• 10mg/kg;
• Επιταχυνόμενο σχήμα επαγωγής; (ίσως καλύτερο βραχυπρόθεσμα)
![Page 59: timing of surgery in acute severe colitis, · timing of surgery in acute severe colitis, save the colon… Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα. Τι σημαίνει βαρειά](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022060221/5f075b657e708231d41c94ec/html5/thumbnails/59.jpg)