Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños
61
Analgesia controlada por el paciente en Cirugía Pediátrica con Ketorolaco
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Transcript of Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños
Analgesia controlada por elpaciente en Cirugía Pediátrica
con Ketorolaco
Introducción
Escasos estudios deinvestigación
El niño es capaz depercibir el dolor
El tratamientoanalgésico esnecesario
Interés del DolorPostoperatorio pediátrico
Valoración multidimensionaldel Dolor Postoperatorio enCirugía Pediátrica
Liberación de cortisol y β-endorfinasAumento de la frecuencia cardíacaAumento de la TASFiabilidad de los test psicoconductuales Idoneidad del test de HANNALLAH
Dolor agudo postoperatorio
Prototipo de dolorsusceptible de serinvestigado ytratado
Secundario a untraumatismo“controlado”
Dolor no útil
Tratamiento inadecuado delDolor
Los niños recibenmenos dosis demedicación
Los analgésicosutilizados sonmenos potentes
Un porcentaje altode niños no recibenmedicaciónanalgésica
Analgesia postoperatoria
Opiáceos de forma exclusivaOpiáceos más analgésicos menoresAnalgésicos menores
ACP
Dosis boloLímite de dosis
– Bolos/hora– Dosis/hora
Intervalo de cierre
PURGE
lOADING DOSE
7 8 9 ONOFF
4 5 6 NO
1 2 3 YES
0 ENTER
REVIEWCHANGE
RESET
HISTORY
RUNSTOP
SILENCE
Abbott
Pain Management Provider
Pacientes y método
Bases éticas
Acta de HelsinkiComité de InvestigaciónComité de Ensayos ClínicosComité ÉticoConsentimiento paterno
Sujetos en estudio n=30 Edad = 6 a 14 añosHospital Universitario
“Virgen de las Nieves” Asignación aleatoria
a dos grupos
1995
15Mayo
1994
15Setiembre
Intervenciones realizadasGrupo Tipo de intervención TotalACP (n=15) Apendicectomía 2
Cierre del Cto P. vaginal 1Circunsición 1Corrección hidrocele 1Herniorrafia 2Orquiopexia 5Corrección de reflujo 1Corrección de varicocele* 1Extirpación de nevus 1
Pautado (n=15) Apendicectomía 1Colocación de pig-tail 1Corrección hidrocele 3Esplenectomía 1Herniorrafia 5Mc Bride 1Orquiopexia 1Recentraje rotuliano 1Corrección de varicocele* 1
Grupos de estudio
Grupo ACP– n=15– Medicación en bomba– 50 ml suero fisiológico cada 6 horas
Grupo Pautado– n=15– Medicación en 50 ml cada 6 hora– Suero fisiológico en bomba
K
PURGE
lOADING DOSE
7 8 9 ONOFF
4 5 6 NO
1 2 3 YES
0 ENTER
REVIEWCHANGE
RESET
HISTORY
RUNSTOP
SILENCE
Abbott
Pain Management Provider
Grupo PautadoGrupo PautadoGrupo ACPGrupo ACP
PURGE
lOADING DOSE
7 8 9 ONOFF
4 5 6 NO
1 2 3 YES
0 ENTER
REVIEWCHANGE
RESET
HISTORY
RUNSTOP
SILENCE
Abbott
Pain Management Provider
K
Actuación anestésica
Premedicación Preparación del
paciente Preinducción InducciónMantenimiento
– Cebado analgésico10’ antes de terminarla intervención
Reversión
Valoración de EfectosIndeseables del Ketorolaco
Función renal Sangrado
– Directo– Analíticas
VómitosDolor a la inyecciónOtros: flebitis,
pirosis
Valoración analgésica
Puntuación del dolor:– Escala de Hannallah– Suma acumulativa del dolor
Efecto analgésico:– PID– SPID
Solicitud y administración de analgésico:– Bolos solicitados– mL administrados
Escala de Hannallah
Presión arterial Llanto Movimiento Agitación Postura Queja verbal
Escala de Hannallah0 1 2
Presiónarterial
±10% Basal >20% >30%
Llanto No llanto Suave Incoercible
Movimiento Ninguno Inquieto Agitado
Agitación Dormido Tranquilo Histérico
Postura Ninguna Flexionado Agarrado ala ingle
Quejaverbal
No refieredolor
Sí, sinlocalizar
Localiza eldolor
Valoración analgésica
Puntuación del dolor:– Escala de Hannallah– Suma acumulativa del dolor
Efecto analgésico:– PID– SPID
Solicitud y administración de analgésico:– Bolos solicitados– mL administrados
Valoración hemodinámica
Tensión arterialSistólica (TAS)
Tensión arterialDiastólica (TAD)
Frecuencia cardíaca(FC)
Cronología
Efectos indeseables– Basal– 24 horas
Analgesia, Efecto hemodinámico,Uso de la bomba– Estudio global: Evolución 24 horas– Estudios pormenorizados:
• Hora Cero: cada 10 minutos• Hora Seis: cada 10 minutos
Perfil hormonal
Adrenalina Noradrenalina Cortisol ACTH β-endorfina
Basal
Hora Cero
Hora Seis
24 Horas
Metodología estadísticaAnálisis descriptivoNormalidad de las variablesTest de homogeneidadComparación de dos muestrasCorrelaciones
Resultados
Homogeneidad de grupos
ACP (n=15) Pautado (n=15)Media±s.e.m Media±s.e.m.
Edad (años) 11,53±0,52 10,2±0,66Peso (Kg) 41,75±2,94 32,59±2,47Duración (min) 57,8±9,94 53±8,15Propofol (mg/kg/min) 0,186±0,01 0,221±0,01Fentanilo (µg/kg/min) 0,087±0,04 0,091±0,03
T2 de Hotelling = 11.42; n.s.
Función renalA C P (n=15) Pautado (n=15)M edia±s.e.m . M edia±s.e.m .
BasalU rea (m g/dL) 26,36±1,24 30,21±1,22C reatinina (m g/dL) 0,60±0,03 0,65±0,03Proteínas Totales (g/dL) 6,99±0,16 7,28±0,10N a (m m ol/L) 140,73±3,77 139,29±2,37K (m m ol/L) 4,34±0,58 4,24±0,42
PostoperatorioU rea (m g/dL) 26,73±1,41 28,50±1,46C reatinina (m g/dL) 0,68±0,04 0,63±0,04Proteínas Totales (g/dL) 6,78±0,15 6,76±0,12N a (m m ol/L) 137,36±3,01 137,71±3,99K (m m ol/L) 4,15±0,27 4,19±0,26
Factor tratam iento λ = 0 ,77; n.s.Factor tiem po λ = 0,53; n .s.Interacción λ = 0 ,65; n.s.
SangradoHemograma
A C P (n=15) P autado (n= 15)
M edia±s.e.m . M edia±s.e.m .B asal
H em atíes (10 6/µL ) 4,78±0,07 4,83±0,13H em oglobina (gr/dL ) 13,59±0,20 13,56±0,37H em atocrito (% ) 39,51±0,88 40,08±1,14L eucocitos (10 3/µL ) 8,15±0,91 7,17±0,53
P ostoperatorioH em atíes (10 6/µL ) 4,79±0,09 4,58±0,12H em oglobina (gr/dL ) 13,55±0,21 13,01±0,28H em atocrito (% ) 40,34±0,64 38,01±0,70L eucocitos (10 3/µL ) 7,95±0,62 7,89±0,53F actor tratam iento λ = 0 ,97; n .s.F actor tiem po λ = 0 ,81; n .s.In teracción λ = 0 ,85; n .s.
SangradoEstudio de coagulación
ACP (n=15) Pautado (n=15)Media±s.e.m. Media±s.e.m.
BasalTP (%) 92,57±2,94 96,61±1,34TTPA (s) 26,68±0,69 25,74±1,16Fibrinógeno(mg/dL) 283,67±8,31 305,50±27,86Plaquetas (103/mm3) 183,33±6,11 184,86±10,39
PostoperatorioTP (%) 95,33±2,87 95,34±2,03TTPA (s) 26,12±0,88 24,67±0,47Fibrinógeno(mg/dL) 331,92±13,30 320,07±20,19Plaquetas (103/mm3) 179,75±4,68 173,43±7,69
Factor tratamiento λ = 0,78; n.s.Factor tiempo λ = 0,59; n.s.Interacción λ = 0,76; n.s.
Vómitos
ACP (n=15) Pautado (n=15) TotalSí 1 3 4No 14 12 26Total 15 15 30p = 0,60; n.s.
Otros:
Hemorragia activaDolor a la inyecciónFlebitisPirosis
Valoración del dolor(24 horas)
ACPPautado
Hora
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nalla
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Valoración del dolor(Estudio horario)
ACPPautadoHora Cero
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Hora Seis
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Min
uto 0 10 20 30 40 50 60
A B
Suma acumulativa del dolor
ACP (n=15) Pautado (n=15)Mediana Rango Mediana Rango
24 horas 8 (3;18) 9 (1;23)Hora Cero 17 (4;22) 12 (5;24)Hora Seis 6a (0;13) 4 b (0;11)
a p<0.01 grupo ACP Hora Seis v.s. Hora Cerob p<0.01 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
PID(24 horas)
ACPPautado
Hora
PID
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0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
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0 1 2 3 4 5 6 7 24
PID(Estudio horario)
ACPPautadoHora Cero
PID
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5M
inut
o 0 10 20 30 40 50 60
Hora Seis
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Min
uto 0 10 20 30 40 50 60
A B
SPID
ACP (n=15) Pautado (n=15)Media Mediana Media Mediana
24 horas 56.56 48 64.2 62Hora Cero 60.3 80 104.6 120Hora Seis 11.3 0 11.3 0a
a p<0.05 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
Uso de la bombaDosis total de fármaco
mg/kg de peso ACP (n=15) Pautado (n=15)administrado Media±sem Rango Media±sem RangoPrimera hora 0,38±0,04 (0;0,5) 0,5±0 a (0,5;0,5)6 horas 0,82±0,08 (0,17;1) 1±0 a (1;1)24 horas 1,21±0,15 (0;1,99) 2±0 a (2;2)a p<0.01 grupo Pautado v.s. grupo ACP para cada período
Consumo acumulativode medicación analgésica
0
0,5
1
1,5
2
Primerahora
Primeras 6horas
Evolución24 horas
mg/
kg ACPPautado
Uso de la bombaBolos solicitados
ACP (n=15) Pautado (n=15)Mediana Rango Mediana Rango
24 horas 39 (1;409) 56 (0;391)Hora Cero 6 (0;80) 25 (0;90)Hora Seis 2 (0;156) 0a (0;36)a p<0.05 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
Uso de la bombamL administrados
ACP (n=15) Pautado (n=15)Mediana Rango Mediana Rango
24 horas 66.4 (0;99.6) 66.4 (0;99.4)Hora Cero 21.4 (0;24.9) 16.6 (0;24.9)Hora Seis 0a (0;1.6) 0b (0;24.9)
a p<0.01 grupo ACP Hora Seis v.s. Hora Cerob p<0.01 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
Modificacioneshemodinámicas (24 horas)
TASTADFCACP
Med
ia
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Pautado
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110
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Hor
a 0 1 2 3 4 5 6 7 24
Modificacioneshemodinámicas (Hora Cero)
TASTADFC
Med
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50
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min0 10 20 30 40 50 6040
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70
80
90
100
110
120
min0 10 20 30 40 50
ACP60
Pautado
Modificacioneshemodinámicas (Hora Seis)
TASTADFC
Med
ia
40
50
60
70
80
90
100
110
120
min0 10 20 30 40 50 6040
50
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70
80
90
100
110
120
min0 10 20 30 40 50 60
ACP Pautado
Respuesta hormonal
Catecolaminas
NoradrenalinaAdrenalinaACP
pg/d
L
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Catecolaminas
AdrenalinaACP
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L
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Pautado
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100
150
200
250
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Hor
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Hor
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Hor
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Catecolaminas
NoradrenalinaACP
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L
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150
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250M
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asal
Hor
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Hor
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a 24
Pautado
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100
150
200
250
Mue
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Hor
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Hor
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Catecolaminas
NoradrenalinaAdrenalinaACP
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L
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250M
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asal
Hor
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Hor
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β-Endorfinas
β-Endorfinas
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is
Hor
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ACP Pautado
Modificacioneshemodinámicas (24 horas)
TASTADFCACP
Med
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Pautado
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ACTH
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ACP Pautado
Cortisol
Cortisol
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0
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100
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Mue
stra
Bas
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Hor
a C
ero
Hor
a Se
is
Hor
a 24
ACP Pautado
Conclusiones
Conclusión 1
La escala conductual de Hannallah se ratifica comoinstrumento válido y fiable para la valoración deldolor postoperatorio agudo del niño intervenidoquirúrgicamente.
Conclusión 2
El ketorolaco es un analgésico seguro y fiable para eltratamiento del dolor agudo postoperatorio en CirugíaPediátrica, en las condiciones experimentalesdescritas, tanto si se administra en forma deAnalgesia Pautada Convencional, como si se haceusando la técnica de Analgesia Controlada por elPaciente.
Conclusión 3
La Analgesia Controlada por el Paciente y laAnalgesia Pautada Convencional, en las condicionesexperimentales descritas, son igualmente eficacespara el tratamiento del dolor agudo postoperatoriodel paciente pediátrico, si bien la eficiencia delmétodo es superior en la Analgesia Controlada por elPaciente que en el grupo Pautado.
Conclusión 4
El estrés y el dolor secundario a la intervenciónquirúrgica pueden conceptuarse como dosfenómenos paralelos pero distintos, con diferenteexpresión fisiológica y no necesariamentecoexistentes, pudiendo manifestarse formas deestrés sin dolor.
La técnica de Analgesia Controlada por el Pacienteaumenta la calidad del tratamiento del dolor conrespecto a la Analgesia Pautada Convencional, dadosu beneficioso efecto de amortiguación del estréspostoperatorio.
Conclusión 5
El motivo por el cual la Analgesia Controlada por elPaciente permite una mejor adaptación al tratamientodel dolor que la técnica pautada convencional, es elcarácter subjetivo de la percepción del mismo.
En este sentido, el niño, desde los 6 años de edad,muestra, en el entorno social descrito en nuestrascondiciones experimentales, capacidad paracomprender y cuantificar su propio dolor, hallándosedotado de la estructura neurofisiológica y la madurezpsicológica necesaria para el uso correcto de laAnalgesia Controlada por el Paciente.
