ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ OF...

ΙΟΥΛ

ΙΟΣ - ΣΕ

ΠΤΕ

ΜΒ

ΡΙΟ

Σ2017

• ΤΟΜ

ΟΣ 27 (54) - ΤΕ

ΥΧΟΣ 3

ο• ΟΦ

ΘΑ

ΛΜ

ΟΛ

ΟΓ

ΙΚΑ

ΧΡ

ΟΝ

ΙΚΑ

• JULY - S

EP

TEM

BE

R 2017 • V

OL

. 27 (54) • ISS

UE

3

ΕΝΤΥ

ΠΟ

ΚΛ

ΕΙΣΤ

ΟΑ

Ρ. Α

ΔΕΙ

ΑΣ

1780

/03

ΚΕΜ

ΠΑ

ΟΦΘΑ

ΛΜΟΛ

ΟΓΙΚ

Η ΕΤ

ΑΙΡΕ

ΙΑ -

ΟΡΜ

ΙΝΙΟ

Υ 5 1

1527

Κωδι

κός 0

1688

3

AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGYThe Eye M.D. Association

ΠΛ

ΗΡΩ

ΜΕΝ

ΟΤΕ

ΛΟ

Σ

Ταχ.

Γραφ

είοKE

MΠ.

ΚΡΥΟ

ΝΕΡΙ

ΟΥ

Αριθ

μός

Άδεια

ς37

16

QUARTERLY PUBLICATION OF HELLENICOPHTHALMOLOGICAL SOCIETY


ΤΟΜΟΣ 27 - ΤΕΥΧΟΣ 3ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2017

VOL. 27 - ISSUE 3JULY - SEPTEMBER 2017

ISSN 0030-0683

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑΧΡΟΝΙΚΑ

GREEK ANNALSOF OPHTHALMOLOGY

FOCAL POINTS

Clinical Modulesfor Ophthalmologists

00_COVER_Layout 1 12/7/2018 12:08 PM

00_COVER_Layout 1 12/7/2018 12:08 PM

00_PROTES 12 SELIDES_Layout 1 12/7/2018 4:47 PM Page 1

Οδηγίες για τους Συγγραφείς

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 27, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 20172

Τα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, έκδοση της ΕλληνικήςΟφθαλμολογικής Εταιρείας, εκδίδονται ανά τρίμηνο καιέχουν στόχο τη συνεχή επιμόρφωση των Οφθαλμιάτρωνκαι την προαγωγή της Οφθαλμολογίας. Στο περιοδικό δη-μοσιεύονται:

1. Άρθρα Σύνταξης (Editorials) Σύντομα άρθρα αναφερόμενα σε επίκαιρα και αμφιλεγόμε-να θέματα.

2. Άρθρα Ανασκόπησης Ολοκληρωμένες αναλύσεις οφθαλμολογικών θεμάτωνμε ιδιαίτερη μνεία των σύγχρονων απόψεων. Σε κάθετεύχος οι ανασκοπήσεις μπορεί να είναι μέχρι δύο.

3. Ερευνητικές Εργασίες Πρωτότυπες εργασίες κλινικές ή πειραματικές προοπτι-κού ή αναδρομικού, χαρακτήρα που πραγματοποιήθη-καν με βάση ένα ερευνητικό πρωτόκολλο που θαπεριγράφεται αναλυτικά στη μεθοδολογία.

4. Ενδιαφέρουσες Περιπτώσεις Σπάνιες περιπτώσεις ή σπάνιες εκδηλώσεις συνηθισμέ-νων νοσημάτων, στις οποίες έχουν εφαρμοστεί νέα δια-γνωστικά κριτήρια και νέα θεραπευτική μεθόδευση.

5. Νέες Χειρουργικές Τεχνικές

6. Σεμινάρια, Συζητήσεις Στρογγυλών Τραπεζιών, Διαλέξεις

7. Άρθρα ιστορίας της Οφθαλμολογίας

8. Βιβλιοκρισίες

9. Βιβλιογραφική Ενημέρωση

10. Γράμματα προς τη ΣύνταξηΠεριέχουν κρίσεις για δημοσιευμένα άρθρα, κρίσειςγια το περιοδικό κλπ., τα οποία θα δημοσιεύονται μόνονόταν είναι ενυπόγραφα.

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗΠροηγούμενη ταυτόχρονη δημοσίευση: Τα άρθρα, πουυποβάλλονται στα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, θα θεω-ρούνται για δημοσίευση με την προϋπόθεση ότι τα αποτε-λέσματα ή το ίδιο κείμενο δεν έχουν δημοσιευθεί και δενέχουν υποβληθεί για δημοσίευση σε άλλο περιοδικό. Δη-μοσιεύει, όμως, τελικά αποτελέσματα εργασιών, που δη-μοσιεύθηκαν ως πρόδρομες ανακοινώσεις. Ο συγγραφέαςπρέπει οπωσδήποτε να αναφέρει στη συνοδευτική του επι-στολή, αν η εργασία έχει υποβληθεί για δημοσίευση σε άλ-λο περιοδικό ή αν έχει κατά οποιοδήποτε τρόποδημοσιευθεί μερικά ή ολικά. Στην τελευταία περίπτωσηπρέπει να συνυποβάλλονται αντίγραφα των δημοσιεύσεωναυτών, για να εκτιμηθεί ορθότερα το θέμα της διπλής δη-μοσίευσης. Όλα τα χειρόγραφα συνοδεύονται από επιστολήπου υπογράφεται από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφίασυγγραφέα.

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Ό,τι δημοσιεύεται στα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ δενμπορεί να αναδημοσιευθεί χωρίς γραπτή έγκριση του Δι-ευθυντή Σύνταξης. Τα προς δημοσίευση άρθρα θα πρέπει να στέλνονται ηλε-κτρονικά στην διεύθυνση της ΕΟΕ: [email protected], μεεπισυναπτόμενο αρχείο word για το κείμενο και ξεχωριστάαρχεία για τις φωτογραφίες, ενώ εάν πρόκειται για μεγάλααρχεία, με σύνολο όγκου μεγαλύτερο των 7 ΜΒ, μέσω τηςιστοσελίδας www.wetransfer.com, πάλι ως ξεχωριστά αρ-χεία. Τέλος, μπορούν να υποβάλλονται ταχυδρομικά στη διεύ-θυνση ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ με την έν-δειξη “ΓΙΑ ΤΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ”, Προς τονΔιευθυντή Σύνταξης, Ορμινίου 5, 115 28, Αθήνα.

ΕΚΤΑΣΗ ΑΡΘΡΩΝΟι ανασκοπήσεις δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 6.000 λέξεις.Η Σύνταξη διατηρεί το δικαίωμα δημοσίευσης άρθρωνανασκόπησης με μεγαλύτερη έκταση. Οι ερευνητικές εργα-σίες πρέπει να είναι συντομότερες και γενικά να μην υπερ-βαίνουν τις 3.000 λέξεις. Τα επίκαιρα θέματα και οιπεριγραφές περιπτώσεων ασθενών δεν πρέπει να ξεπερ-νούν τις 1.000 λέξεις και τα γράμματα προς τη Σύνταξη τις400 λέξεις. Στους παραπάνω υπολογισμούς περιλαμβάνε-ται και η έκταση της βιβλιογραφίας. Σύνταξη χειρογράφων:Η γλωσσική ομοιομορφία των άρθρων είναι απαραίτητη.Τα άρθρα, που υποβάλλονται για δημοσίευση, πρέπει να εί-ναι γραμμένα στη δημοτική και με μονοτονικό σύστημα. Τα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ έχουν προσχωρήσει στοΔιεθνές Πρότυπο Σύνταξης Ιατρικών Χειρογράφων (σύστη-μα Vancouver). Οι παρακάτω οδηγίες έχουν διαμορφωθείσύμφωνα με το Διεθνές Πρότυπο. Τα άρθρα θα συνοδεύον-ται από: α) Πλήρη τίτλο β) Συγγραφέα, -φείς. (Πρώτο γράμμα του μικρού ονόμα-

τος και επίθετο γραμμένο με πεζά γράμματα). γ) Νοσοκομείο ή Πανεπιστήμιο από όπου προέρχονται. δ) Περίληψη με λέξεις ευρετηρίασης στο τέλος (σε ελληνι-

κά και αγγλικά). Η περίληψη θα περιλαμβάνει: 1) σκο-πό, 2) υλικό, μέθοδο, 3) αποτελέσματα, 4) συμπέρασμα.ε) Βραχύ τίτλο (εάν ο πλήρης ξεπερνά τις 10 λέξεις).

στ) Πίνακες και φωτογραφίες με τις λεζάντες τους, σε ξε-χωριστά αρχεία (για τις φωτό σε μορφή .jpg)

ζ) E-mail και κινητό τηλέφωνο επικοινωνίας του υπεύθυ-νου που την υποβάλει, για οποιαδήποτε απορία καιέλεγχο.

Σελίδα με τον τίτλο: Περιλαμβάνει: (1) τον τίτλο του άρθρουο οποίος πρέπει να είναι σύντομος (μέχρι 12 λέξεις), (2) τοόνομα και τον τίτλο του συγγραφέα (-ων), (3) το ίδρυμα ή τοεργαστήριο από το οποίο προέρχεται η εργασία, (4) το όνο-μα, διεύθυνση και τηλέφωνο του συγγραφέα για αλληλο-γραφία και ανάτυπα, (5) ενδεχόμενες πηγές που ενίσχυσανκαι βοήθησαν στην πραγματοποίηση της εργασίας.


ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Τόμος 27, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2017 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3

Περίληψη και λέξεις ευρετηρίασης: Η περίληψη δεν πρέ-πει να υπερβαίνει τις 200 λέξεις. Ανακεφαλαιώνει το στόχο(-ους) της εργασίας, το υλικό, τη μέθοδο, τα αποτελέσματακαι τα συμπεράσματα. Μετά την περίληψη παρατίθενται 3-10 λέξεις (όροι ή μικρές φράσεις) ευρετηρίασης, απαραίτη-τες για τη σύνταξη των ευρετηρίων του περιοδικού. Οιλέξεις αυτές πρέπει να αντιστοιχούν στους διεθνείς όρουςλεξικογράφησης, που χρησιμοποιεί το Index Medicus.

Το κείμενο: Οι ερευνητικές εργασίες αποτελούνται συνή-θως από τα κεφάλαια: Εισαγωγή, Υλικό και Μέθοδος, Απο-τελέσματα και Συζήτηση. Η εισαγωγή είναι σύντομη,περιλαμβάνει μόνο τις απαραίτητες βιβλιογραφικές παρα-πομπές και αναφέρει το λόγο, που πραγματοποιήθηκε ηεργασία. Στη μεθοδολογία περιγράφεται το πρωτόκολλο, με βάση τοοποίο εξελίχθηκε η έρευνα. Αναφέρεται με λεπτομέρεια οτρόπος επιλογής των ασθενών ή του οποιουδήποτε υλικούπου χρησιμοποιήθηκε, καθώς και η μέθοδος που εφαρμό-στηκε, ώστε η ίδια έρευνα να μπορεί να αναπαραχθεί απόμελλοντικούς ερευνητές. Στην περίπτωση ερευνών, πουαφορούν ανθρώπους, πρέπει ιδιαίτερα να τονιστεί ότι ηέρευνα πραγματοποιήθηκε με βάση τη Διακήρυξη του Ελ-σίνκι (1975). Οι φαρμακευτικές ουσίες, που χρησιμοποι-ήθηκαν στη μελέτη, πρέπει να αναφέρονται με τηνκοινόχρηστη ονομασία τους. Περιγράφεται το υλικό, πουαξιολογήθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης και το κεφά-λαιο ολοκληρώνεται με τη στατιστική μεθοδολογία, πουεφαρμόστηκε. Στο επόμενο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα αποτελέσματαολοκληρωμένα αλλά σύντομα. Όσα αναφέρονται σε πίνα-κες, δεν επαναλαμβάνονται στο κείμενο. Στη συζήτηση πε-ριγράφονται οι νέες προοπτικές, που διανοίγονται με τααποτελέσματα της μελέτης, καθώς και τα τελικά συμπερά-σματα. Δεν επαναλαμβάνονται όσα έχουν αναφερθεί στααποτελέσματα. Επίσης, μπορεί να γίνει σύγκριση με τααποτελέσματα άλλων ομοειδών εργασιών. Συνδέονται τααποτελέσματα με τους στόχους της μελέτης, αποφεύγονταιόμως αυθαίρετα συμπεράσματα, που δεν προκύπτουν απότα αποτελέσματα της εργασίας.

Ευχαριστίες: Απευθύνονται μόνο προς τα άτομα, πουέχουν βοηθήσει ουσιαστικά. Στα υπόλοιπα είδη των άρ-θρων το κείμενο διαμορφώνεται ανάλογα με τις απαιτήσειςκαι τους στόχους του συγγραφέα. Στις ενδιαφέρουσες πε-ριπτώσεις ασθενών προηγείται η εισαγωγή και ακολουθείη περιγραφή της περίπτωσης και η συζήτηση.

Οι βιβλιογραφικές παραπομπές: Οι βιβλιογραφικές παρα-πομπές στο κείμενο αριθμούνται με αύξοντα αριθμό ανάλο-γα με τη σειρά που εμφανίζονται. Σε περίπτωση αναφοράςσε ονόματα συγγραφέων στο κείμενο, εφόσον είναι ξένοι,μετά το επώνυμο του πρώτου συγγραφέα ακολουθεί η συν-τομογραφία et al. , ενώ στους Έλληνες συγγραφείς “καισυν”. Εφόσον οι συγγραφείς είναι δύο, μεταξύ των επωνύ-

μων τοποθετείται “και”. Όλες οι βιβλιογραφικές παραπομ-πές του κειμένου -και μόνο αυτές- πρέπει να υπάρχουνστο βιβλιογραφικό κατάλογο. Ο αριθμός των βιβλιογραφικών παραπομπών πρέπει ναπεριορίζεται στον τελείως απαραίτητο. Στα άρθρα ανασκό-πησης οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να είναιπερισσότερες από 100. Στα άρθρα επικαιρότητας (επίκαιραθέματα, άρθρα σύνταξης) θα πρέπει να αναφέρονται μόνο5-6 άρθρα ή μονογραφίες, που ο συγγραφέας πιστεύει ότιείναι απαραίτητα για την ολοκληρωμένη πληροφόρηση τουαναγνώστη στο θέμα. Η σύνταξη του βιβλιογραφικού καταλόγου γίνεται αριθμητι-κά με βάση τον αύξονα αριθμό και τη σειρά εμφάνισης τωνβιβλιογραφικών παραπομπών στο κείμενο. Αναφέρονται ταεπώνυμα και τα αρχικά των ονομάτων όλων των συγγραφέ-ων μέχρι έξι (όταν είναι περισσότερα ακολουθεί η ένδειξηet al), ο τίτλος της εργασίας, η συντομογραφία του ονόματοςτου περιοδικού, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταίασελίδα της δημοσίευσης. Π.χ. Qin D, Hu Y, Yan J, et al:Analysis of 1379 Patients with Nasopharyngeal CarcinomaTreated by Radiation. Cancer 1988, 61: 1117-1124. Σε περί-πτωση που δεν αναφέρεται όνομα συγγραφέως σημειώνε-ται η λέξη Ανώνυμος (για ελληνική δημοσίευση) ήAnonymous. Π.χ. Anonymous. Neural Mechanisms of theReinforcing Action of Cocaine. Brain Res 1988, 451: 59-68. Παραπομπές που αναφέρονται σε εργασίες, που δημοσι-εύονται σε συμπληρώματα (supplements) εκδόσεων, πρέ-πει να συνοδεύονται με τον αριθμό του συμπληρώματος,που σημειώνεται σε παρένθεση μετά τον τόμο. Π.χ. Sci-ence, 60 (Suppl 1): 40. Οι συντμήσεις των τίτλων των πε-ριοδικών πρέπει να γίνονται με βάση το Index Medicus.Δεν τοποθετούνται τελείες στα αρχικώνυμα των συγγραφέ-ων και τις συντμήσεις των περιοδικών. Στη βιβλιογραφίατων επίκαιρων θεμάτων παραλείπονται οι τίτλοι των εργα-σιών. Για την καταχώρηση συγγραμμάτων ή μονογραφιώνστο βιβλιογραφικό κατάλογο, αναφέρονται στη σειρά ταεπώνυμα και τα αρχικά των συγγραφέων, ο τίτλος, ο αριθ-μός έκδοσης, ο εκδότης, η πόλη της έκδοσης, το έτος και οισελίδες της αναφοράς. Η αναφορά σε ένα κεφάλαιο βιβλίουπρέπει να γίνεται με τον ακόλουθο τρόπο: ΠαπαβασιλείουΙ.Θ. Πρωτόζωα. Στο: Παθογόνοι μύκητες και παράσιτα. 1ηέκδοση. ΒΗΤΑ, Αθήνα 1983: 67-113. Αν η βιβλιογραφική παραπομπή αποτελεί κεφάλαιο ενόςσυγγράμματος που έχει γραφεί από ιδιαίτερο συγγραφέα, ηαναφορά γίνεται ως εξής: Weinstein L. Swartz MN. Patho-genic properties of invading miceorganismus. In (Στο)Sodeman WA ed (ή eds ή Συντ.) Pathologic physiology.Philadelphia, Saunders, 1974: 457-472. Μη δημοσιευμέ-νες εργασίες καθώς και “προσωπικές επικοινωνίες” δενχρησιμοποιούνται ως βιβλιογραφική παραπομπή. Άρθραπου έχουν γίνει δεκτά για δημοσίευση, μπορούν να χρησι-μοποιηθούν βιβλιογραφικά. Στην τελευταία περίπτωση με-τά τη συντομογραφία του περιοδικού σημειώνεται ηένδειξη “υπό δημοσίευση”.


ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 27, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 20174

Αγγλική περίληψη: Περιλαμβάνει τα ονόματα των συγγραφέ-ων (Πρώτο γράμμα του μικρού ονόματος και επίθετο γραμ-μένο με πεζά γράμματα) και τον τίτλο της εργασίας στααγγλικά. Στις πρωτότυπες εργασίες και τις ανασκοπήσειςπρέπει να έχει έκταση 300-350 λέξεις, ενώ στα υπόλοιπα άρ-θρα μέχρι 150 λέξεις και προορίζεται για ξενόγλωσσες τεκ-μηριώσεις. Πρέπει να αναφέρει το σκοπό της εργασίας, τημέθοδο και το υλικό, τα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα.Στις ανασκοπήσεις πρέπει να αναφέρονται όλα τα κεφάλαιαπου θίγονται και τα βασικά συμπεράσματα. Αρίθμηση κεφα-λαίων σε ανασκοπήσεις, επίκαιρα θέματα: Τα άρθρα αυτά κε-φαλοποιούνται. Όλα τα κεφάλαια αριθμούνται με αραβικούςαριθμούς 1, 2, 3, κλπ. Τα υποκεφάλαια φέρουν τον αριθμότου αρχικού κεφαλαίου, τελεία και ακολουθεί ο αριθμός τουυποκεφαλαίου. 1.1., 1.2. ή 1.1.1., 1.2.1. κ.ο.κ.

ΠΙΝΑΚΕΣΔακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα σε χωριστή σελίδα.Αριθμούνται με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο μεαραβικούς αριθμούς. Πρέπει να φέρουν περιεκτική σύντο-μη λεζάντα, ώστε για την κατανόησή τους να μην είναι απα-ραίτητη η αναφορά του αναγνώστη στο κείμενο. Κάθεστήλη φέρει επεξηγηματική σύντομη επικεφαλίδα. Οι επε-ξηγήσεις των συντομογραφιών, καθώς και οι λοιπές διευ-κρινήσεις γίνονται στο τέλος του πίνακα. Αποφεύγονται οικάθετες γραμμές και χρησιμοποιούνται οριζόντιες, μόνονόταν είναι τελείως απαραίτητες.

ΕΙΚΟΝΕΣΕφ’ όσον χρησιμοποιούνται φωτογραφίες ασθενών, τοπρόσωπό τους δεν πρέπει να ξεχωρίζεται. Στην αντίθετηπερίπτωση επιβάλλεται έγγραφη συγκατάθεση του ασθε-νούς για τη δημοσίευση της φωτογραφίας. Όλες οι εικόνεςαναφέρονται στο κείμενο και αριθμούνται με αραβικούςαριθμούς.

Ονοματολογία και μονάδες μέτρησης: Οι συγγραφείς τωνΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΩΝ ΧΡΟΝΙΚΩΝ πρέπει να χρησιμοποιούντους παγκόσμια παραδεκτούς τίτλους και τις μονάδες μετρή-σεων του SI. Για λεπτομέρειες βλέπε ΙΑΤΡΙΚΗ 1980, 37: 139.

Διόρθωση τυπογραφικών δοκιμίων: Πραγματοποιείται με-τά την σελιδοποίηση του περιοδικού και της ενημέρωσήςτων συγγραφέων από την γραμματεία της ΕΟΕ για τον τελι-κό έλεγχο, και τυχόν διορθώσεις/ελλείψεις. Εκτεταμένεςμεταβολές δεν γίνονται δεκτές.

ΑΝΑΤΥΠΑΑπαγορεύεται η φωτογραφική αναπαραγωγή των δημοσι-ευμένων εργασιών. Η προμήθεια από τους συγγραφείςανατύπων γίνεται αποκλειστικά από τον εκδοτικό οίκο πουσυνεργάζεται η Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία. Οι συγ-γραφείς επιβαρύνονται με το κόστος τους και τα ανάτυπαπαραγγέλλονται κατά το χρόνο διόρθωσης των δοκιμίωνκαι πριν την εντύπωση του κάθε τεύχους.


ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑΧΡΟΝΙΚΑ(Συνεχής έκδοση από το 1964)

ΙΔΡΥΤΗΣΓ. ΧΕΙΛΑΡΗΣ (1964-1978)

ΕΠΙΤΙΜΟΙ ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣΣ. ΛΙΑΡΙΚΟΣ (1978-1995)Γ. ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ (1995-2007)

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣΔ. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ

ΑΝΑΠΛ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Ν. ΜΑΡΚΟΜΙΧΕΛΑΚΗΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗΗ. ΓΕΩΡΓΑΛΑΣ (Αθήνα)Ε. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ (Αθήνα)Ε. ΓΚΟΤΖAΡΙΔΗΣ (Αθήνα)Α. ΔΑΜΑΝΑΚΙΣ (Αθήνα)Ε. ΔΕΤΟΡΑΚΗΣ (Κρήτη)Π. ΖΑΦΕΙΡΑΚΗΣ (Αθήνα)Α. ΚΑΝΔΑΡΑΚΗΣ (Αθήνα)Α. ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΣ (Αθήνα)Β. ΚΟΖΟΜΠΟΛΗΣ (Αλεξανδρούπολη)Κ. ΚΟΥΦΑΛΑ (Αθήνα)Ι. ΛΑΔΑΣ (Αθήνα)Γ. ΜΑΓΚΟΥΡΙΤΣΑΣ (Αθήνα)Ι. ΝΤΟΥΝΤΑΣ (Αθήνα)Τ. ΞΗΡΟΥ (Αθήνα)Δ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ (Αθήνα)Ι. ΠΑΛΛΗΚΑΡΗΣ (Ηράκλειο)Ε. ΠΑΡΟΙΚΑΚΗΣ (Αθήνα)Τ. ΡΟΤΣΟΣ (Αθήνα)Μ. ΣΤΕΦΑΝΙΩΤΟΥ (Ιωάννινα)Χ. ΤΕΡΖΙΔΟΥ (Αθήνα)Φ. ΤΟΠΟΥΖΗΣ (Θεσσαλονίκη)Ν. ΦΑΡΜΑΚΑΚΗΣ (Πάτρα)Γ. ΧΡΟΥΣΟΥ (Αθήνα)

ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΟΜΕΩΝΝ. BECHRAKIS (Αυστρία)E. CAMPOS (Ιταλία)E. GRAGOUDAS (ΗΠΑ)G. KRIEGELSTEIN (Γερμανία)Ph. le HOANG (Γαλλία)C. POURNARAS (Ελβετία)P. SAVINO (ΗΠΑ)L. ZOGRAFOS (Ελβετία)

Αποχαιρετισμός ...............................................................13Μαρία Δούβαλη

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

Minimally / Micro-Invasive Glaucoma Surgery: πενία τέχνας κατεργάζεται ............................................15

Γ. Μαγκουρίτσας, Ε. Μπουτούρη, Ν. Κουτροπούλου

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Εκτίμηση της θόλωσης του οπισθίουπεριφακίου μετά από ένθεσηενδοφακού SIDALENS της Sidapharm ......................23

Ε. Ζοπουνίδου, Θ. Πασχάλογλου, Χρ. Κάμπος, Στ. Μουτζούρη, Χρ. Κισκίνη, Γ. Σάκκιας, Ε. Κούλαλη

Σκληρίτιδα και μη στεροειδήαντιφλεγμονώδη φάρμακα ............................................28

Σ. Μασέλος

Ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση ...........................................................................30

Κ. Έξαρχος

Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α

ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ


ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.Ο.Ε.Δ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ (Πρόεδρος)

Τ. ΡΟΤΣΟΣ (Αντιπρόεδρος)Σ. ΠΑΡΟΙΚΑΚΗΣ (Γεν. Γραμματέας)

Γ. ΧΑΡΩΝΗΣ (Ειδ. Γραμματέας)Χ. ΠΙΤΣΑΣ (Ταμίας)

Χ. ΚΟΥΡΕΝΤΗ (Μέλος)Β. ΛΙΑΡΑΚΟΣ (Μέλος)

ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟΜΗ ΚΕΡΔΟΣΚΟΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ

ΟΡΜΙΝΙΟΥ 5, 115 28 - ΑΘΗΝΑΤΗΛ.: 210 7257 823 - 210 7229 091

FAX: 210 7257 823

ΕΡΓΑΣΙΕΣ-ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΕΙΣ-ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣΣ. ΠΑΠΑΔΕΔΕ

ΤΗΛ.: 210 7257823 - 210 7229091ΚΙΝ.: 6936 560795

[email protected] - [email protected]

ΕΤΗΣΙΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣΜΕΛΗ Ε.Ο.Ε.: ΔΩΡΕΑΝΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ: 20 €ΜΗ ΜΕΛΗ Ε.Ο.Ε.: 40 €

ΙΔΡΥΜΑΤΑ - ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΕΣ ΕΞΩΤ.: 100 €ΙΔΡΥΜΑΤΑ - ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΕΣ ΕΣΩΤ.: ΔΩΡΕΑΝ

ΙΔΙΩΤΕΣ ΕΞΩΤ.: 50 € συν έξοδα αποστολής

ΣΕΛΙΔΟΠΟΙΗΣΗ - ΕΚΤΥΠΩΣΗVOLCANO, Π. ΖΑΦΕΙΡΟΠΟΥΛΟΣ

ΜΙΚΡΑΣ ΑΣΙΑΣ 76ΤΗΛ.: 210 7708375 - 210 7756162

FAX: 210 7487280Ε-mail: [email protected]

www.volcanograph.gr

FOCAL POINTS (Μηνιαία έκδοση της ΑΑΟ)Αποκλειστικά δικαιώματα μετάφρασης για την Ελλάδα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ ΥΛΙΚΟΥ FOCAL POINTSΚ. ΑΝΔΡΕΑΝΟΣ

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ FOCAL POINTSΔ. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ

ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Ε.Ο.Ε.Σ. ΠΑΠΑΔΕΔΕ

Φ. ΦΩΤΑΚΙΔΟΥ ΟΡΜΙΝΙΟΥ 5, 115 28 - ΑΘΗΝΑ

ΤΗΛ.: 210 7257 823 - 210 7229 091FAX: 210 7257823

Website: [email protected] / [email protected]

Νόσος οφθαλμικής επιφάνειας σε ασθενείς με νόσο Parkinson ...................................42

Γ. Καραγιαννίδης - Σταμπούλης, Ε. Κανονίδου

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ ΘΕΜΑΤΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ

Αποκατάσταση όρασης ...................................................47

Anuradha Mishra, Mary Lou Jackson, Lylas G. Mogk

Χειρουργική αντιμετώπισηπτώσης βλεφάρουκαι πτώσης φρυδιού .......................................................67

Richard C. Allen

Ενδοφθάλμια μετάσταση ................................................89

Bertil E. Damato, Jay M. Stewart, Armin R. Afshar

Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α

ΤΟΜΟΣ 27 (54) - ΤΕΥΧΟΣ 3ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2017

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ


GREEK ANNALSOF OPHTHALMOLOGY(Published since 1964)

FOUNDERG. HILLARIS (1964-1978)

HONORARY EDITORS IN CHIEFS. LIARIKOS (1978-1995)G. D. PALIMERIS (1995-2007)

EDITOR IN CHIEFD. PAPAKONSTANTINOU

CO-EDITORN. MARKOMICHELAKIS

EDITORIAL BOARDG. CHROUSOU (Athens)A. DAMANAKIS (Athens)E. DETORAKIS (Crete)N. FARMAKAKIS (Patra)E. GEORGOPOULOU (Athens)I. GEORGALAS (Athens)E. GOTZARIDES (Athens)A. KANDARAKIS (Athens)A. KANELLOPOULOS (Athens)K. KOUFALA (Athens)B. KOZOMBOLIS (Alexandroupolis)J. LADAS (Athens)G. MAGOURITSAS (Athens)I. NTOYNTAS (Athens)D. PANAGIOTIDES (Athens)J. PALLIKARIS (Iraklion)E. PAROIKAKIS (Athens)T. ROTSOS (Athens)M. STEFANIOTOU (Ioannina)C. TERZIDOU (Athens)F. TOPOUZIS (Thessaloniki)T. XIROU (Athens)P. ZAFEIRAKIS (Athens)

SECTION EDITORSΝ. BECHRAKIS (Austria)E. CAMPOS (Italy)E. GRAGOUDAS (USA)G. KRIEGELSTEIN (Germany)Ph. le HOANG (France)C. POURNARAS (Switzerland)P. SAVINO (USA)L. ZOGRAFOS (Switzerland)

Farewell ............................................................................13Maria Douvali

REVIEWS

Minimally / Micro-Invasive Glaucoma Surgery (MIGS): Seeking out its placein the treatment algorithm...........................................15

G. Mangouritsas, E. Boutouri, N. Koutropoulou

CLINICAL STUDIES

Assessment of the opacification of the posterior lens capsule following the insertion of an intraocular SIDA-LENS manufactured by Sidapharm.......................................23

E. Zopounidou,Th. Paschaloglou, Ch. Kampos, St. Moutzouri, Ch. Kiskini, G. Sakkias, E. Koulali

Scleritis and non-steroid .............................................28

S. Maselos

Idiopathic (benign) intracranial hypertension ........30

K. Exarchos

C O N T E N T S

PUBLISHED QUARTERLYBY THE HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY

GREEK ANNALS OF OPHTHALMOLOGY


ADMINISTRATIVE BOARD OF HOSD. PANAGIOTIDIS (President)

T. ROTSOS (Vice-President)E. PAROIKAKIS (Gen. Secretary)

G. CHARONIS (Adj. Secretary)C. PITSAS (Treasurer)

C. KOURENTI (Member)V. LIARAKOS (Member)

OWNER-EDITIONHELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY

NON PROFITABLE SCIENTIFIC SOCIETY5 ORMINIOU str., 115 28 ATHENS

TEL.: 210 7257 823 - 210 7229 091FAX: 210 7257 823

PAPERS - ADVERTISEMENTS - INFORMATIONSecretary S. PAPADEDE

TEL.: 210 7257823 - 210 7229091FAX: 210 7257823

[email protected] - [email protected]

ANNUAL SUBSCRIPTIONSH.O.S. MEMBERS: FREE OF CHARGE

NON MEMBERS: 40 €RESIDENTS: 20 €

INSTITUTIONS - LIBRARIES: 100 € + SHIPPING COSTS

INDIVIDUALS: 50 € + SHIPPING COSTS

PRINTING OFFICE:VOLCANO, P. ZAFIROPOULOS

Mikras Asias 76TEL.: 210 7708375 - 210 7756162

FAX: 210 7487280Ε-mail: [email protected]

www.volcanograph.gr

FOCAL POINTS(Monthly publication of the AAO)

Exclusive translation rights for Greece:HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY

TRANSLATION OF FOCAL POINTSK. ANDREANOS

SCIENTIFIC SUPERVISION OF FOCAL POINTSD. PAPAKONSTANTINOU

H.O.S. SECRETARIATS. PAPADEDE

F. FOTAKIDOU5 ORMINIOU str., 115 28 ATHENS

TEL.: 210 7257 823 - 210 7229 091FAX: 210 7257823

Website: [email protected] / [email protected]

Ocular surface disease in patients with Parkinson disease ................................................42

G. Karagiannidis - Stampoulis, E. Kanonidou

FOCAL POINTS

Comprehensive VisionRehabilitation ..................................................................47

Anuradha Mishra, Mary Lou Jackson, Lylas G. Mogk

Surgical Management of Ptosis and Brow Ptosis ..............................................................67

Richard C. Allen

Intraocular Metastases .................................................89

Bertil E. Damato, Jay M. Stewart, Armin R. Afshar

C O N T E N T S

VOLUME 27 (54) - ISSUE 3JULY - SEPTEMBER 2017

GREEK ANNALS OF OPHTHALMOLOGY


Τόμος 27, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2017 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 13

Αποχαιρετισμός

Αγαπητέ κύριε καθηγητά,Με θλίψη και συγκίνηση βρεθήκαμε όλοι εκεί για το τε-

λευταίο αντίο. Συγγενείς, φίλοι, συνάδελφοι, παλιοί και νέ-οι συνεργάτες, οι ειδικευόμενοι σου, άνθρωποι πουβοήθησες και ήθελαν να σου πουν ένα σιωπηλό ευχαρι-στώ.

Στη μακρόχρονη πορεία της δουλειάς σου πολλές ήτανοι επιτυχίες και οι καταξιώσεις. Αυτό όμως που έδεσε εμάςμαζί σου ήταν η πραγματοποίηση ενός μεγάλου βήματος,μιας καινούργιας Πανεπιστημιακής κλινικής.

Να ‘μαστε λοιπόν εδώ όλοι εμείς όπως τότε εσύ μας ορ-γάνωσες για τη δημιουργία μιας κλινικής από το μηδέν.

Σε αυτή σου τη προσπάθεια στοιχηθήκαμε όλοι πίσωσου και γίναμε μια μεγάλη ομάδα που κατάφερες να ενώ-σεις γιατί στάθηκες δίπλα μας, ενδιαφέρθηκες για τα προ-βλήματά μας, έδωσες λύσεις στους επαγγελματικούςτσακωμούς μας - κρατώντας δύσκολες ισορροπίες χωρίςνα αδικήσεις κανένα - δίνοντας κίνητρο και ευκαιρία στονκαθένα ξεχωριστά για να εξελιχθεί.

Αν και κάναμε φιλότιμες προσπάθειες να είμαστε νωρίςόπως έλεγες στη κλινική ποτέ δεν τα καταφέραμε γιατίήσουν εσύ πρώτα απ’ όλους να ετοιμάζεις το πρόγραμματης ημέρας πίνοντας τον καφέ σου.

Όλα αυτά τα χρόνια μοιραστήκαμε μαζί σου και προσω-πικές μας χαρές και λύπες και νιώσαμε πραγματικά το εν-διαφέρον σου γιατί ποτέ δεν ξεχνούσες κανέναν.

Τα χρόνια πέρασαν κύριε καθηγητά και εμείς προχωρή-σαμε.

Μέλη ΔΕΠΒέργαδος Αν. Ιωάννης, Αν. Καθηγητής, ΔιευθυντήςΘεοδοσιάδης Παναγιώτης, Αν. ΚαθηγητήςΠαναγιωτίδης Δημήτριος, ΛέκτοραςΧαρώνης Αλέξανδρος, Λέκτορας Ν.407Αλωνιστιώτης Δημήτριος, Λέκτορας Ν.407

Μέλη ΕΣΥΑσλάνης Δημήτριος, Επιμελητής Α΄Ρουβάς Αλέξανδρος, Επιμελητής Β΄Παπαθανασίου Μιλτιάδης, Επιμελητής Β΄

Ειδικευόμενοι ΙατροίΔούβαλη ΜαρίαΠαπαστεργιοπούλου Ευγενία Ραλλίδης Μαρσέλος Ντουράκη ΑμαλίαΚυριακίδου ΝάντιαΤάκης ΑλέξανδροςΠέτρου Πέτρος Πάνου Νικόλ

Επιστημονικοί ΣυνεργάτεςΔημάκης Ανδρέας Μαυρικάκης ΙωάννηςΦιλιππόπουλος Θεόδωρος Ψυχιάς Άρης

Ερευνητικό ΠροσωπικόΒέργαδος Ιωάννης Πέτρου ΠέτροςΘεοδοσιάδης Παναγιώτης Δούβαλη ΜαρίαΔημήτριος Παναγιωτίδης Νεαμονίτου ΓεωργίαΡουβάς Αλέξανδρος Νικήτα ΕλένηΠαπαθανασίου Μιλτιάδης Παπαδημητρίου ΔημήτριοςΛιαράκος Βασίλης

Νοσηλευτικό ΠροσωπικόΧιόνη Μαρία Πλατανά ΕιρήνηΡετιτάγκου Μαρία Καρυώτη ΜαρίαΤαξοπούλου Αναστασία Κασανδρινού ΧαρίκλειαΚουτσουμπού Ανθή Τριανταφύλλου Κωνσταντ.Κουτσιούκη Αντιγόνη Κουτσοδήμου ΙουλίαΤσοβάλα Παρασκευή

Υπεύθυνη Εξωτερικών ΙατρείωνΜεϊντάση Ελένη

Γραμματεία - Ε.Τ.Ε.Π.Αρνιακού ΜερόπηΓεράκη Κατερίνα

Οικονόμου ΧρήστοςΝεαμονίτου ΓεωργίαΜητσοπούλου ΜαρίαΒρυώνης ΝικόλαοςΠαπαλέξης ΓεώργιοςΝικήτα ΕλένηΠαπαδημητρίου Δημήτριος

01a_VERGADOS_DOUVALH_Layout 1 12/6/2018 10:33 AM Page 13

ΑΠΟΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 27, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 201714

Θα σε θυμόμαστε όμως πάντα έτσι:Σαν τον πρώτο εργάτη και θεμελιωτή αυτής της κλινι-

κής, τον άνθρωπο που μας χάρισε απλόχερα την αγάπη τουκαι τη χαρά της δημιουργίας.

Καλό ταξίδι…Mαρία Δούβαλη

01a_VERGADOS_DOUVALH_Layout 1 12/6/2018 10:33 AM Page 14


Minimally / Micro-Invasive Glaucoma Surgery: πενία τέχνας κατεργάζεται

Γ. Μαγκουρίτσας, Ε. Μπουτούρη, Ν. Κουτροπούλου

Οφθαλμολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Κοργιαλένειο - Μπενάκειο, Ερυθρός Σταυρός», Αθήνα

Α Ρ Θ Ρ Ο Α Ν Α Σ Κ Ο Π Η Σ Η Σ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Στα πλαίσια της αναζήτησης ασφαλέστερης επέμβασης πέ-ραν της τραμπεκουλεκτομής, την τελευταία δεκαετία ανα-πτύχθηκαν διάφορες μικρο-επεμβατικές μέθοδοι με ή χωρίςχρήση μικρο-ενθεμάτων, υπό το γενικό όρο αρχικά Minimal-ly-, ή πρόσφατα Micro-Invasive Glaucoma Surgery (MIGS).Η MIGS αποσκοπεί στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης(ΕΟΠ) μέσω ab interno, ελάχιστα τραυματικών χειρισμών καιμικρο-επεμβάσεων στο αποχετευτικό σύστημα προς αποφυ-γή επιπλοκών, που συσχετίζονται με την υποτονία ή τη διη-θητική φυσαλίδα. Στην παρούσα ανασκόπηση επιχειρούμενα εντάξουμε τη MIGS στον αλγόριθμο αγωγής του γλαυκώ-ματος, σε σχέση με το στάδιο της γλαυκωματικής βλάβης. ΗMIGS μπορεί να εφαρμοσθεί, αντί τρίτης ή τέταρτης επιπρό-σθετης φαρμακευτικής ουσίας προς αποφυγή ανεπιθύμητωνενεργειών ή σε μη συμμορφούμενους ασθενείς, με αρχόμε-νη μέχρι μέτρια βλάβη, όπως επίσης και σε αντίστοιχες περι-πτώσεις, που η τραμπεκουλοπλαστική απέτυχε ή δεναναμένεται να έχει αποτέλεσμα. Επίσης μπορεί να αποτελέ-σει επιλογή για περιστατικά μη ρυθμιζόμενου συντηρητικάγλαυκώματος με αρχόμενη έως μέτρια βλάβη, σε έμφακουςή κυρίως σε ψευδοφακικούς ασθενείς (ταυτόχρονα με ή μετάφακοθρυψία). Ωστόσο η MIGS δεν μειώνει δραστικά και μα-κροπρόθεσμα την ΕΟΠ σε επίπεδα ΕΟΠ στόχου για απορρυθ-μισμένο μέτριο προς προχωρημένο γλαύκωμα. Άρα στηνπλειοψηφία ανάλογων περιπτώσεων δεν μπορεί να προταθείεναλλακτικά αντί της τραμπεκουλεκτομής. Οι μελλοντικέςμελέτες με βάση τις τυποποιημένες οδηγίες του FDA θα συμ-βάλλουν στην κατανόηση των αντικειμενικών δυνατοτήτωνκάθε τεχνικής MIGS σε σχέση και με τα χαρακτηριστικά τουεκάστοτε γλαυκωματικού οφθαλμού. Παράλληλα θα πρέπεινα αναλυθούν θέματα όπως η ποιότητα ζωής μετά MIGSέναντι συντηρητικής αγωγής, καθώς και η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας, προκειμένου να κατανοήσουμε τα οι-κονομικά οφέλη της εκάστοτε μεθόδου. Το μέλλον θα δείξειαν η συμβολή της MIGS στην αντιμετώπιση του γλαυκώματοςείναι πράγματι μακροπρόθεσμα αποτελεσματική προς όφε-λος των ασθενών και του κοινωνικού συνόλου.

Λέξεις ευρετηρίασης: Micro-Invasive Glaucoma Surgery,MIGS, γλαύκωμα, τραμπεκουλεκτομή

MINIMALLY / MICRO-INVASIVE GLAUCOMA SURGERY (MIGS):SEEKING OUT ITS PLACE IN THE TREATMENT ALGORITHM

G. Mangouritsas, E. Boutouri, N. KoutropoulouEye Clinic, General Hospital «Red Cross», Athens, Greece

AbstractWhile trabeculectomy is the most commonly performed standard surgeryfor glaucoma, it is often reserved for eyes with uncontrolled moderate to se-vere disease, due to the risk of serious complications. Novel procedures andmicro-devices, referred to as MIGS (minimally invasive or micro-invasiveglaucoma surgery), have been launched during the last decade. Their fea-tures include an ab interno approach with minimal tissue trauma, rapidpostoperative recovery and modest efficacy with high safety profile. Theycan be performed in association with cataract surgery or as a solo proce-dure. The trabecular based techniques/devices, as the ab interno trabeculo-tomy with the trabectome, iTrack or excimer laser, the various iStents, theHydrus and the ab interno canaloplasty work by improving trabecular out-flow through Schlemm's canal. The suprachoroidal based devices, as Cy-pass and iStent Supra improve the uveoscleral outflow through a connectionbetween the anterior chamber and the suprachoroidal space, while the sub-conjunctival devices like XEN gel stent create an alternative outflow pathwayof the aqueous humor to the subconjunctival space. Current indications forMIGS include patients undergoing cataract surgery and being on medicalglaucoma therapy; patients unable to tolerate or adhere to drops; and pa-tients with unsatisfactory intraocular pressure (IOP) control by medical orlaser treatment, but not requiring low target-IOP, which can only beachieved by more invasive surgeries as trabeculectomy or tube procedures.Although MIGS seems efficient in IOP reduction with a good safety profile,this evidence is mainly derived from small non-comparative studies withlimited follow-up. Hence further good quality randomized control trials arewarranted to address issues of utilization of MIGS, as the delay or preventionof more invasive glaucoma surgery by avoiding progression of damage, se-lection of patients regarding type of MIGS and required target IOP, improve-ment of quality of life, reduction in number of drops and doctor visits, as wellas cost-effectiveness. Current data indicate that innovative technology andMIGS can have a role in the glaucoma treatment algorithm, filling a gap be-tween medical and standard surgical management in order to provide betteroutcomes to patients and probably optimize health system utilization.

Key words: Micro-Invasive Glaucoma Surgery, MIGS, glaucoma, tra-beculectomy, target pressure, adherence

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ3: 15-22, 2017

01b_ARTHRO ANASKOPHSHS_Magkouritsas_Layout 1 12/7/2018 11:30 AM Page 15

Γ. ΜΑΓΚΟΥΡΙΤΣΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.


||| Γλαύκωμα: μεγάλη η πρόοδος, μικρό το προσδοκώμενο όφελος

Οι εξελίξεις στη μελέτη και στη διάγνωση του γλαυκώ-ματος κατά τις τελευταίες δεκαετίες ήταν συνεχείς και ση-μαντικές (πίνακας 1). Όσον αφορά στη φαρμακευτικήαντιμετώπιση του, μετά την καθιέρωση των β-αναστολέωνακολούθησε ένα διάστημα άκαρπης φαρμακευτικής έρευ-νας και στη συνέχεια μία εποχή ραγδαίας ανάπτυξης νέωνουσιών μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 2000 (πίνακας 2).Έκτοτε διάγουμε ξανά μια μακρά περίοδο «πενίας» στον το-μέα παραγωγής καινοτόμων, αποτελεσματικών και ασφα-λών φαρμακευτικών ουσιών. Στο χρονικό αυτό διάστημα ηφαρμακευτική βιομηχανία έστρεψε το ενδιαφέρον τηςστους σταθερούς συνδυασμούς των ήδη γνωστών ουσιώνκαι κατόπιν στα κολλύρια χωρίς συντηρητικά, επενδύονταςέτσι στη μείωση των τοπικών παρενεργειών και στη βελ-τίωση της συμμόρφωσης. Αναμένονται με συγκρατημένοενθουσιασμό ένα προφάρμακο λατανοπρόστης ενισχυμένομε μονοξείδιο αζώτου (Latanoprostene Bunod)1 και η κα-τηγορία των Rho-κινάσης αναστολέων2, που αναφέρεταιότι ενισχύουν ικανοποιητικά την αποχέτευση του υδατοει-δούς υγρού, αλλά προβληματίζουν λόγω της συχνής υπε-ραιμίας.

Όσον αφορά στον τομέα της χειρουργικής, gold stan-dard παραμένει η τραμπεκουλεκτομή από το 1967, όταν οΚορύλλος3 την ανακοίνωσε στην ελληνική οφθαλμολογικήκοινότητα ως δική του νέα τεχνική, και λίγο αργότερα οCairns4 τη γνωστοποίησε παγκοσμίως με δική του δημοσί-

ευση, φερόμενος έτσι στην πλειοψηφία της διεθνούς βι-βλιογραφίας ως ο αρχικός εμπνευστής της μεθόδου. Έκτο-τε έχουν προταθεί ποικίλοι τρόποι βελτιστοποίησης τηςτραμπεκουλεκτομής και διάφορες τεχνικές προς αποφυγήτων επιπλοκών της, ωστόσο ορόσημο για την αποτελεσμα-τικότητα της θεωρούμε την εφαρμογή των αντιμεταβολιτώνπερί τα τέλη της δεκαετίας 1980. Σημαντική επίσης συμβο-λή στη χειρουργική του γλαυκώματος ήταν η καθιέρωσητων αποχετευτικών συστημάτων με σωληνίσκο (tubes) γιατην αντιμετώπιση των περιπτώσεων μετά από αποτυχημέ-νη τραμπεκουλεκτομή, του δευτεροπαθούς γλαυκώματοςκαι του γλαυκώματος επί ψευδοφακίας5. Οι μη συριγγοποι-ητικές επεμβάσεις (εν τω βάθει σκληρεκτομή6 και βισκο-καναλοστομία7), που περιγράφηκαν στα τέλη του 1990,παρά τον αρχικό ενθουσιασμό για κάποια χρόνια, δεν έτυ-χαν τελικά ευρείας αποδοχής. Έτσι περνάμε στην τελευταίαδεκαετία, όπου εμφανίζονται στο προσκήνιο διάφορες μι-κρο-επεμβατικές μέθοδοι με ή χωρίς χρήση μικρο-ενθε-μάτων, υπό το γενικό όρο αρχικά Minimally- ή πρόσφαταMicro-Invasive Glaucoma Surgery (MIGS)8-14, στα πλαίσιατης διαχρονικής αναζήτησης άλλης ασφαλέστερης επέμβα-σης πέραν της τραμπεκουλεκτομής.

Είναι λογικό να υποθέσει κανείς ότι οι εξελίξεις στον το-μέα του γλαυκώματος θα είχαν σε μεγάλο βαθμό θετικέςεπιπτώσεις στην πρόληψη της τύφλωσης. Δυστυχώς μιαπρόσφατη μελέτη15 διαψεύδει την παραπάνω προσδοκία,αφού έδειξε ότι κατά την εικοσαετία 1990-2010 τα ποσοστάοπτικής αναπηρίας λόγω γλαυκώματος στο γενικό πληθυ-σμό, ακόμη και στις ανεπτυγμένες χώρες, συγκριτικά δενείχαν μειωθεί. Είναι εντυπωσιακό ότι τα δεινά του γλαυκώ-

Πίνακας 1. Εξελίξεις - ορόσημα στο γλαύκωμα


MINIMALLY / MICRO-INVASIVE GLAUCOMA SURGERY: ΠΕΝΙΑ ΤΕΧΝΑΣ ΚΑΤΕΡΓΑΖΕΤΑΙ


ματος δεν εξαλείφονται παρά το μεγάλο οπλοστάσιο δια-γνωστικών δυνατοτήτων και φαρμάκων. Όπως αναφέρεταικαι στον υπότιτλο, μεγάλη μεν η πρόοδος, αλλά συγκριτικάμικρό το προσδοκώμενο όφελος από την αντιμετώπιση τουασθενούς. Οι κυριότερες αιτίες ήταν και παραμένουν γνω-στές: αδιάγνωστο γλαύκωμα, ελλιπής συμμόρφωση και ηλανθασμένη εκτίμηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ)στόχου16,17. Το πρόβλημα της μη έγκαιρης διάγνωσης, λό-γω της ύπουλης φύσης της νόσου, μπορεί να περιορισθείμε την ενημέρωση-ευαισθητοποίηση του πληθυσμού γιαscreening, αλλά και με την κατάλληλη εκπαίδευση των ια-τρών, κυρίως στην εξέταση του οπτικού νεύρου και αξιο-λόγηση της γλαυκωματικής βλάβης.

Τα θέματα συμμόρφωση18 και ΕΟΠ στόχος17 έχουν μιασχέση έμμεση μεταξύ τους, αλλά και άμεση με το πεδίοMIGS, που θα συζητηθεί παρακάτω.

||| Τι περιλαμβάνει ο όρος MIGSΗ εξέλιξη της τεχνολογίας συνέβαλε στην ανάπτυξη της

MIGS χειρουργικής, η οποία προβάλλεται ως πλεονεκτούσατης τραμπεκουλεκτομής, κυρίως στην πρόληψη της μετεγ-χειρητικής υποτονίας. Σύμφωνα με τον ορισμό που αναφέ-ρεται στην πλειοψηφία των ανασκοπήσεων, η MIGSαποσκοπεί στη μείωση της ΕΟΠ μέσω ελάχιστα τραυματι-κών, ab interno (χωρίς διάνοιξη επιπεφυκότα) χειρισμώνκαι μικρο-επεμβάσεων στο αποχετευτικό σύστημα, προκει-μένου να ελαχιστοποιηθούν οι επιπλοκές11. Επομένως εξορισμού αποκλείονται μαζί με την τραμπεκουλεκτομή, οι

διατιτραίνουσες επεμβάσεις με χρήση Ahmed valve ήBaerveldt ή Molteno tube, καθώς οι μη διατιτραίνουσες(non-penetrating) τεχνικές, δηλαδή η εν τω βάθει σκληρε-κτομή, η καναλοπλαστική και η βισκοκαναλοστομία. Στηνεικόνα 3 παραθέτουμε σχηματικά τις μεθόδους παροχέτευ-σης του υδατοειδούς υγρού, στις οποίες στηρίζονται οι διά-φορες χειρουργικές τεχνικές. Η MIGS με ή χωρίςεμφύτευση μικροενθεμάτων διακρίνεται ανάλογα με το μη-χανισμό ενίσχυσης της αποχέτευσης του υδατοειδούςυγρού9,11,19 σε: 1) τεχνικές ή εμφυτευόμενες μικροσυσκευέςστον ηθμό (trabecular), που αποσκοπούν σε επικοινωνίατου προσθίου θαλάμου με το σωλήνα Schlemm20 ή/και δι-εύρυνση του σωλήνα Schlemm (εικόνα 1, βέλη 2, 3), υπερ-χοριοειδικές (suprachoroidal) (εικόνα 1, βέλος 5) και υπότον επιπεφυκότα (subconjunctival) (εικόνα 1, βέλος 1).

H σύγχρονη MIGS μπορεί να εφαρμοσθεί σε έμφακοοφθαλμό (solo procedure) ή σε συνδυασμό με εγχείρησηαφαίρεσης καταρράκτη (phaco plus) και περιλαμβάνει τιςπαρακάτω μικρο-τεχνικές / συσκευές (σε παρένθεση ηεταιρεία/ες παραγωγής και η έδρα τους), οι οποίες παρατί-θενται ανάλογα με το μηχανισμό δράσης τους:Trabecular: Trabectome device, ab interno trabeculotomy(NeoMedix, USA) (Εικόνα 2 άνω)iStents Trabecular Microbypass (Glaukos, USA) (Εικόνα 2 μέσον)Hydrus Schlemm's Canal Scaffold (Ivantis, USA) (Εικόνα 2 κάτω)Excimer Laser Trabeculotomy (Glautec AG, Germany)Canaloplasty ab interno

Πίνακας 2. Η εξέλιξη των φαρμάκων στο γλαύκωμα




Gonioscopy Assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT)με χρήση καθετήρα iTrack (Ellex, Australia) Ab interno trabeculotomy using Kahook Dual Blade (NewWorld Medical, USA)21

Suprachoroidal:Cypass Suprachoroidal Microstent (Transcend Medical /Alcon, USA) (Εικόνα 3 άνω)iStent Supra (Glaukos, USA) (Εικόνα 3 μέσον)Subconjunctival:XEN gel stent Subconjuntival Implant (Aquesys, USA/ Al-lergan, USA) 22 (Εικόνα 3 κάτω)

Θα πρέπει να σημειώσουμε, ότι σε κάποιες μελέτες συμ-περιλαμβάνονται στη MIGS τα παρακάτω μικροενθέματα,τα οποία εμφυτεύονται με προσπέλαση ab externo, δηλαδήμε διάνοιξη επιπεφυκότα: EX–PRESS Glaucoma FiltrationDevice (Optonol, Israel/ Alcon, USΑ), InnFocus Mi-croShunt (InnFocus, USA / Santen, Japan), Gold MicroShunt (SOLX, USA) Επίσης στα πλαίσια της MIGS γίνεταιλόγος και για νεότερες κυκλοκαταστροφικές μεθόδους, οιοποίες προς το παρόν αποτελούν δεύτερη επιλογή και μπο-ρεί να εφαρμοσθούν μετά από αποτυχημένη/ες επέμβα-ση/σεις στο αποχετευτικό σύστημα.

Υπάρχουν αρκετές πρόσφατες ανασκοπήσεις8-14, 19-20,στις οποίες περιγράφονται λεπτομερώς τα αποτελέσματατων μελετών κάθε τεχνικής MIGS, και στις οποίες μπορείνα ανατρέξει ο αναγνώστης για περαιτέρω ενημέρωση. Θασταθούμε στα κοινά συμπεράσματα τους, που είναι σημαν-τικά για την αντιμετώπιση του γλαυκώματος. Η MIGS ανα-φέρεται ότι μειώνει την ΕΟΠ από 3 mm Hg μέχρι και 12,5mm Hg ανάλογα με την τεχνική και τη μικροσυσκευή,ωστόσο στις περισσότερες μελέτες υπάρχουν περιορισμοί

ως προς το υποτασικό αποτέλεσμα για διάφορους μεθοδο-λογικούς και μη λόγους. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές π.χ.υποτονία, ύφαιμα, αντίδραση προσθίου θαλάμου είναι συ-νήθως ήπιες, σχετικά σύντομα αναστρέψιμες και μη απει-λούσες την όραση. Κοινή διαπίστωση είναι ότι η MIGSμειώνει την ΕΟΠ με σχετική ασφάλεια, ωστόσο δεν έχειτεκμηριωθεί ακόμη το μέγεθος και η διάρκεια της υποτασι-κής δράσης κάθε τεχνικής, σε σχέση και με τα χαρακτηρι-στικά του εκάστοτε γλαυκωματικού (π.χ. αρχική ΕΟΠ,βλάβη, ψευδοαποφολίδωση). Στη μεγάλη πλειοψηφία οιεργασίες είναι σε μικρό αριθμό περιστατικών, μη συγκριτι-κές, μη τυχαιοποιημένες και με περίοδο παρακολούθησης1 έως 2 έτη. Ως κριτήριο επιτυχίας συνήθως λαμβάνεται

Εικόνα 1. Τα βέλη (1-5) δεί-χνουν την παροχέτευση τουυδατοειδούς υγρού: 1 διατιτραί-νουσες επεμβάσεις: τραμπε-κουλεκτομή, tubes, EX–PRESS,Xen, InnFocus, 2 Trabectome,iStent, Excimer Laser Trabecu-lotomy, GATT, 2+3 (+ διεύρυν-ση σ. Schlemm) Hydrus, abinterno Canaloplasty (ABIC), 3καναλοπλαστική με χρήση i-Track (Ellex), βισκοκαναλοστο-μία, 4 εν τω βάθει σκληρεκτομή(η βασική τεχνική δεν περιγρά-φει σχηματισμό bleb, αποχέ-τευση μέσω παραθαλάμου), 5Cypass Suprachoroidal Mi-crostent, iStent Supra, Goldmicroshunt.

Εικόνα 2. Trabectome, iStent, Hydrus




αυθαίρετα μετεγχειρητική μείωση ΕΟΠ < 21 mm Hg ή σπα-νιότερα <18 mm Hg χωρίς να λαμβάνεται υπόψη το μέγε-θος της γλαυκωματικής βλάβης ή άλλων παραγόντων, πουνα επιβάλλουν σε κάποιους οφθαλμούς χαμηλότερη ΕΟΠστόχο π.χ. <15 mm Hg. Ένα πιθανό συστηματικό σφάλμαστην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της MIGS προ-έρχεται από το γεγονός ότι σε πολλές μελέτες εφαρμόζεταισε γλαυκωματικούς οφθαλμούς συνδυαζόμενη με εγχείρη-ση φακοθρυψίας.

Σύμφωνα με την Ocular Hypertension Treatment S-tudy23 η εγχείρηση καταρράκτη σε περιστατικά οφθαλμικήςυπερτονίας έχει υποτασική δράση, που σε ορισμένες περι-πτώσεις μπορεί να διαρκέσει έως και 3 έτη. Πρόσφατα επί-σης δημοσιεύθηκε από την Αμερικανική ΑκαδημίαΟφθαλμολογίας2 4 ότι η εγχείρηση καταρράκτη μπορεί ναεπιφέρει μείωση της ΕΟΠ, άλλοτε άλλου βαθμού και χρονι-κής διάρκειας, σε οφθαλμούς με γλαύκωμα πρωτοπαθέςανοιχτής γωνίας, ψευδοαποφολιδωτικό και κυρίως πρω-τοπαθές κλειστής γωνίας. Είναι επομένως αυτονόητο ότι ηαξιολόγηση του υποτασικού αποτελέσματος της MIGS συν-δυασμένης με φακοθρυψία (phaco plus) δεν μπορεί να εί-ναι αντικειμενική.

Ο Αμερικανικός Οργανισμός Διαχείρισης Τροφίμων καιΦαρμάκων, το γνωστό FDA, εξέδωσε ειδικές οδηγίες25 γιατο σχεδιασμό και την αντικειμενική αξιολόγηση των μελε-τών που θα αφορούν τη MIGS, και θα περιλαμβάνουν μετα-ξύ άλλων κριτήρια επιλογής ασθενών και σταδιοποίησηςτης βλάβης με βάση οπτικά πεδία ή εικόνα οπτικού νεύρου,προεγχειρητική περίοδο διακοπής των κολλυρίων (washout period), μέση ΕΟΠ από περισσότερες μετρήσεις στο24ωρο και καταγραφή αποτελεσματικότητας της εκάστοτεμεθόδου ως ποσοστό των συμμετεχόντων με μείωση ΕΟΠ>20%. Εγκεκριμένες συσκευές είναι προς το παρόν τα Tra-bectome και iStent, ως solo procedure, και το Cypass μό-νο με την προϋπόθεση να εμφυτεύεται σε συνδυασμό μεφακοθρυψία.

||| MIGS: αναζητώντας τη θέσηστον αλγόριθμο αντιμετώπισης του γλαυκώματος

Με την πρόοδο των διαγνωστικών μέσων και την καλύ-τερη γνώση της νόσου το γλαύκωμα σήμερα μπορεί να ανι-χνευθεί πιο έγκαιρα και πιο εύκολα από ότι παλαιότερα.Ωστόσο η αντιμετώπιση του, είτε πρόκειται για συντηρητικήή χειρουργική αγωγή, είτε αφορά στη διαχείριση του πά-σχοντα (τρόπος παρακολούθησης, κριτήρια επάρκειαςαγωγής), δείχνει ακόμη να υπολείπεται. Η φαρμακευτικήαγωγή, σε μία μακρά περίοδο αρκετών επιλογών, φαίνεταιότι συνολικά δεν προστάτευσε την εξέλιξη της νόσου. Η πο-λυφαρμακία, αλλά και η «φοβία» τυχόν μετεγχειρητικώνεπιπλοκών αποτελούν συχνά αιτίες καθυστέρησης της χει-ρουργικής επέμβασης26. Μείζονα προβλήματα στην αντιμε-τώπιση του γλαυκώματος παραμένουν η ελλιπήςσυμμόρφωση στην αγωγή και ο ανεπαρκής καθορισμός τηςΕΟΠ-στόχου. Τουλάχιστον 1 στους 3 γλαυκωματικούς δεντηρεί σωστά τη φαρμακευτική αγωγή λόγω αμέλειας, λη-σμοσύνης, ανεπιθύμητων ενεργειών, δυσχέρειας στην εν-στάλαξη, κόστους, επιπόλαιας αντίληψης για τις συνέπειεςτης νόσου και για τη σημασία της αγωγής, ή/και ανεπαρ-κούς συνεργασίας με το θεράποντα. Η λανθασμένη εφαρ-μογή των κολλυρίων είναι προφανές ότι δεν μπορεί ναδιατηρήσει την απαιτούμενη ΕΟΠ στόχο, ιδιαίτερα σε24ωρη βάση, με συνέπεια την εξέλιξη της βλάβης. Παρά τηβελτίωση των συνθηκών αγωγής με τη χρήση σταθερώνσυνδυασμών και σταγόνων χωρίς συντηρητικά, δηλαδήμείωση ενσταλάξεων και παρενεργειών από την οφθαλμι-κή επιφάνεια, το θέμα της συμμόρφωσης παραμένει στοπροσκήνιο. Η MIGS καταρχήν προτείνεται για τις περιπτώ-σεις γλαυκωματικών με ελλιπή συμμόρφωση ή παρενέρ-γειες των κολλυρίων, προκειμένου να υποκατασταθείπλήρως ή εν μέρει η φαρμακευτική αγωγή (Σχήμα 1). ΗMIGS μπορεί επίσης να εφαρμοσθεί σε γλαυκωματικούςοφθαλμούς μετά από ανεπιτυχή τραμπεκουλοπλαστική, ήσε περιπτώσεις που δεν αναμένεται αποτελεσματική τραμ-πεκουλοπλαστική, π.χ. γωνία χωρίς χρωστική.

Προϋπόθεση, όμως, για την αποτελεσματικότητα οποι-ασδήποτε αγωγής στο γλαύκωμα αποτελεί η επίτευξη τηςΕΟΠ στόχου, της οποίας η σημασία δυστυχώς υποτιμάταισυχνά τόσο στην κλινική πράξη, όσο και στην έρευνα. Ωςγνωστόν η ΕΟΠ στόχος καθορίζεται εξατομικευμένα γιακάθε γλαυκωματικό οφθαλμό σε ένα εύρος τιμών ΕΟΠ,προκειμένου να ανακοπεί η εξέλιξη της βλάβης. Οι βασικέςπαράμετροι προσδιορισμού της είναι η βαρύτητα (στάδιο)της βλάβης, κυρίως της λειτουργικής (οπτικό πεδίο), τοπροσδόκιμο επιβίωσης, η αρχική προ αγωγής ΕΟΠ και ορυθμός εξέλιξης της νόσου.

Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δεδομένα καμία τεχνικήMIGS δεν μειώνει δραστικά και μακροπρόθεσμα την ΕΟΠσε επίπεδα ΕΟΠ στόχου για αρρύθμιστο μέτριο προς προ-χωρημένο γλαύκωμα. Άρα στην πλειοψηφία ανάλογων πε-

Εικόνα 3. Cypass, iStent Supra, XEN gel stent




ριπτώσεων δεν μπορεί να προταθεί εναλλακτικά αντί τηςτραμπεκουλεκτομής (Σχήμα 1).

Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε, ότι διάφορες επεμβάσειςμε αίολη αποτελεσματικότητα παρουσιάσθηκαν κατά και-ρούς ως ασφαλέστερες της τραμπεκουλεκτομής, χωρίς ναοριοθετούνται αντικειμενικά και συγκριτικά οι δυνατότητεςτους ως προς το μέγεθος και τη διάρκεια μείωσης της ΕΟΠ.Ωστόσο υποστηρίζεται, ότι η MIGS μπορεί να αποτελέσειεπιλογή και για περιστατικά αρρύθμιστου γλαυκώματος μεαρχόμενη έως μέτρια βλάβη σε έμφακους ή κυρίως σεψευδοφακικούς ασθενείς (ταυτόχρονα με ή μετά φακοθρυ-ψία), πέραν των προαναφερθέντων περιπτώσεων ελλιπούςσυμμόρφωσης, παρενεργειών κολλυρίων, ή αναποτελε-σματικής τραμπεκουλοπλαστικής. Κατά τη γνώμη μας ηMIGS θα μπορούσε επίσης να συζητηθεί σε αρρύθμιστουςασθενείς με προχωρημένη μεν βλάβη, αλλά χαμηλό προσ-δόκιμο επιβίωσης. Να προσθέσουμε, ακόμη, ότι μία παρά-μετρος που χρήζει διερεύνησης στην επιλογή MIGS είναι τομέγεθος μείωσης της ΕΟΠ (ενδεχομένως σε ποσοστιαία

αναλογία) σε σχέση με την προεγχειρητική τιμή.Συνοψίζοντας συμπεραίνουμε ότι η MIGS έχει τη δυνα-

τότητα να μειώνει την ΕΟΠ με ασφαλή τρόπο, αλλά προς τοπαρόν δεν μπορεί να συγκριθεί με την αποτελεσματικότητατης τραμπεκουλεκτομής, παρά τον διακαή πόθο της οφθαλ-μολογικής κοινότητας για την «εύρηκα» επέμβαση τουγλαυκώματος. Οι μελλοντικές μελέτες με βάση τις τυποποι-ημένες οδηγίες του FDA ελπίζουμε να συμβάλλουν στηνκατανόηση των αντικειμενικών δυνατοτήτων κάθε τεχνι-κής MIGS. Παράλληλα θα πρέπει να αναλυθούν θέματαόπως η ποιότητα ζωής μετά MIGS έναντι συντηρητικήςαγωγής, καθώς και η αντίστοιχη σχέση κόστους-αποτελε-σματικότητας, προκειμένου να κατανοήσουμε τα μακρο-πρόθεσμα οικονομικά οφέλη της εκάστοτε μεθόδου. Είναιγνωστό ότι η αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών χαρα-κτηρίζει την εποχή μας και προκαλεί σημαντικούς οικονο-μικούς περιορισμούς στα συστήματα υγείας τωνπερισσοτέρων χωρών. Παγκοσμίως εφαρμόζονται μέτραγια την ορθολογική χρήση των φαρμάκων και τη μείωση

Σχήμα 1. Σχηματικά ο χώρος (τρίγωνο), στον οποίο μπορεί να τοποθετηθεί ως επιλογή η MIGS, σε συνάρτηση μετον αλγόριθμο αγωγής και το στάδιο της βλάβης. Η MIGS προτείνεται αντί τρίτης ή τέταρτης επιπρόσθετης ουσίας,προς αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών και σε μη συμμορφούμενους ασθενείς με αρχόμενη μέχρι μέτρια βλάβη,όπως επίσης και σε αντίστοιχες περιπτώσεις, που η τραμπεκουλοπλαστική απέτυχε ή δεν αναμένεται να έχει απο-τέλεσμα. Θα μπορούσε να εφαρμοσθεί και επί μεγαλύτερης βλάβης, εφόσον το προσδόκιμο επιβίωσης προβλέπε-ται μικρότερο (βέλος προς τα επάνω). Η άκρη του τριγώνου που έχει τοποθετηθεί στο χώρο τηςτραμπεκουλεκτομής υποδηλώνει ότι η MIGS θα μπορούσε να αποτελέσει αρχική επιλογή σε μη ρυθμιζόμενο αρ-χόμενο γλαύκωμα, ενδεχομένως ταυτόχρονα με φακοθρυψία.


του κόστους της φαρμακευτικής περίθαλψης. Στα πλαίσιααυτά διαφαίνεται μια τάση υποκατάστασης μέρους τηςφαρμακευτικής αγωγής με τη εφαρμογή MIGS και διερεύ-νησης του μακροπρόθεσμου οφέλους από τη μείωση τηςχρήσης κολλυρίων27,28. Η πριμοδότηση της MIGS προκύ-πτει από το γεγονός ότι οι μεγάλες φαρμακευτικές εταιρεί-ες του χώρου έχουν φροντίσει με την εξαγορά εταιρειώνπου ανέπτυξαν μικροενθέματα, ώστε να πάρουν εμπορικήθέση για το μέλλον. Όπως προαναφέρθηκε το FDA δείχνειιδιαίτερη σοβαρότητα και ζήλο για την έγκριση των μικρο-συσκευών, ενώ οικονομοτεχνικές μελέτες29 προβλέπουν

υψηλό ρυθμό (47%) ανάπτυξης τους στην αγορά για τηνεπόμενη πενταετία.

Το αρχαίο ρητό του ποιητή Θεόκριτου «πενία τέχνας κα-τεργάζεται» σημαίνει, ότι ένα περιβάλλον ανεπάρκειας μέ-σων μπορεί να ευνοήσει την ανάδυση πρωτότυπων ιδεών.Στην καθομιλουμένη η ίδια φράση μπορεί να υποδηλώνειεπίκριση για την επινόηση πρόχειρων λύσεων σε συνθή-κες ένδειας. Το μέλλον θα δείξει αν η συμβολή της MIGSστην αντιμετώπιση του γλαυκώματος είναι πράγματι μα-κροπρόθεσμα αποτελεσματική προς όφελος των ασθενώνκαι του κοινωνικού συνόλου.



1. Kawase K, Vittitow JL, Weinreb RN, Araie M: JUPITER StudyGroup. Long-term Safety and Efficacy of LatanoprosteneBunod 0.024% in Japanese Subjects with Open-Angle Glau-coma or Ocular Hypertension: The JUPITER Study. AdvTher 2016, 33: 1612-1627.

2. Serle JB, Katz LJ, McLaurin E, Heah T, Ramirez-Davis N,Usner DW, et al: ROCKET-1 and ROCKET-2 StudyGroups.Two Phase 3 clinical trials comparing the safetyand efficacy of netarsudil to timolol in patients with elevat-ed intraocular pressure. Am J Ophthalmol 2017, 30. [Epubahead of print]

3. Koryllos K: The excision of the corneoscleralmeshwork (tra-beculectomy) as an antiglaucomatous operation. Delt EllOphthalol 1967, 35: 147–155.

4. Cairns JE: Trabeculectomy: preliminary report of a newmethod. Am J Ophthalmol 1968, 66: 673–679.

5. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD,Budenz DL: Tube versus Trabeculectomy Study GroupTreatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy(TVT) study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol2012, 153:789-803.

6. Mermoud A: Sinusotomy and deep sclerectomy. Eye(Lond)2000, 14: 531-535.

7. Stegmann R1, Pienaar A, Miller D: Viscocanalostomy foropen-angle glaucoma in black African patients. J CataractRefract Surg 1999, 25:316-322.

8. Richter GM, Coleman AL: Minimally invasive glaucoma sur-gery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol2016, 28:189-206.

9. Manasses DT, Au L: The New Era of Glaucoma Micro-stentSurgery. Ophthalmol Ther 2016, 5:135-146.

10. Kerr NM, Wang J, Barton K: Minimally invasive glaucomasurgery as primary stand-alone surgery for glaucoma.ClinExp Ophthalmol 2017, 45: 393-400.

11. Lavia C, Dallorto L, Maule M, Ceccarelli M, Fea AM: Mini-mally-invasive glaucoma surgeries (MIGS) for open angleglaucoma: A systematic review and meta-analysis. PLoSOne 2017, 29.

12. Pillunat LE, Erb C, Jünemann AG, Kimmich F: Micro-inva-sive glaucoma surgery (MIGS): a review of surgical proce-dures using stents. Clin Ophthalmol. 2017, 29: 1583-1600.

13. Chelvin C, Sng A, Harasymowycz P, Barton K: Microinva-sive Glaucoma Surgery. Journal of Ophthalmology 2017,Article ID 9845018.

14. Yook E, Vinod K, Panarelli JF. Complications of micro-inva-sive glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol 2017, 18.[Epub ahead of print]

15. Bourne RR, Taylor HR, Flaxman SR, Keeffe J, Leasher J,Naidoo K, et al: Vision Loss Expert Group of the Global Bur-den of Disease Study. Number of People Blind or VisuallyImpaired by Glaucoma Worldwide and in World Regions1990 - 2010: A Meta-Analysis. PLoS One 2016, 20.

16. Grant WM, Burke JF: Why do some people go blind fromglaucoma? Ophthalmology 1982, 89: 991–998.

17. Jampel HD: Target pressure in glaucoma therapy. J Glau-coma 1997,6: 133-138.

18. Newman-Casey PA, Robin AL, Blachley T, Farris K, HeislerM, Resnicow K: Most Common Barriers to Glaucoma Med-ication Adherence: A Cross-Sectional Survey. Ophthalmol-ogy 2015, 122: 1308–1316.

19. Caprioli J, Kim JH, Friedman DS, Kiang T, Moster MR, Par-rish RK 2nd et al. Special Commentary: Supporting Innova-tion for Safe and Effective Minimally Invasive GlaucomaSurgery: Summary of a Joint Meeting of the AmericanGlaucoma Society and the Food and Drug Administration,Washington, DC, February 26, 2014. Ophthalmology. 2015,122: 1795-1801.

20. Francis BA, Akil H, Bert BB: Ab interno Schlemm's CanalSurgery. Dev Ophthalmol. 2017, 59: 127-146.

21. Seibold LK, Soohoo JR, Ammar DA, Kahook MY: Preclinicalinvestigation of ab interno trabeculectomy using a novel d-ual-blade device. Am J Ophthalmol 2013, 155: 524-529

22. Chaudhary A, Salinas L, Guidotti J, Mermoud A, MansouriK: XEN Gel Implant: a new surgical approach in glaucoma.Expert Rev Med Devices 2018, 15: 47-59.

23. Mansberger SL, Gordon MO, Jampel H, Bhorade A, BrandtJD, Wilsonet B, et al: Ocular Hypertension Treatment StudyGroup. Reduction in intraocular pressure after cataract ex-traction: the Ocular Hypertension Treatment Study. Oph-thalmology 2012, 119: 1826–1831.

24. Chen PP, Lin SC, Junk AK, Radhakrishnan S, Singh K, ChenTC: The effect of phacoemulsification on intraocular pres-sure in glaucoma patients: a report by the American Acad-emy of Ophthalmology. Oph-thalmology 2015, 122:1294–1307.

25. Premarket Studies of Implantable Minimally Invasive Glau-coma Surgical (MIGS) Devices: Draft Guidance for Industryand Food and Drug Administration Staff. Rockville: Food

Β Ι Β Λ Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α


and Drug Administrat ion; 2015. Available from:http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Device Reg-ulation and Guidance/GuidanceDocuments/UCM433165.pdf.

26. Vinod K1, Gedde SJ, Feuer WJ, Panarelli JF, Chang TC,Chen PP, Parrish RK 2nd. Practice Preferences for Glauco-ma Surgery: A Survey of the American Glaucoma Society. JGlaucoma 2017, 26: 687-693.

27. Iordanous Y, Kent JS, HutnikCML, Malvankar-Mehta MS:Projected cost comparison of trabectome, iStent, and en-

doscopic cyclophotocoagulation versus glaucoma medica-tion in the Ontario Health Insurance Plan. J Glaucoma2014, 23:112–118.

28. Tan SZ, Au L: Manchester iStent study: 3-year results andcost analysis. Eye(Lond) 2016, 30: 1365-1370.

29.https://globenewswire.com/newsrelease/2017/06/20/1026130/0/en/Global-MicroInvasive-Glaucoma Surgery-MIGS-Devices-Market-2022 Market-is-Projected-to-Display-a-Robust-Growth-with-a-CAGR-of-47-10.html





Εκτίμηση της θόλωσης του οπισθίου περιφακίου μετά από ένθεση ενδοφακού SIDA-LENS της Sidapharm

Ε. Ζοπουνίδου1, Θ. Πασχάλογλου1, Χρ. Κάμπος1, Στ. Μουτζούρη1, Χρ. Κισκίνη1, Γ. Σάκκιας2, Ε. Κούλαλη*

1 Οφθαλμολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης 2 Διευθυντής Οφθαλμολογικής Κλινικής, Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης * Κύρια Ερευνήτρια, Επιμελήτρια Β' Οφθαλμολογικής Κλινικής, Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης

Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Μ Ε Λ Ε Τ Η


ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η παρούσα κλινική μελέτη εξετάζει το ποσοστό εμφάνισης τηςθόλωσης του οπισθίου περιφακίου, που μπορεί να παρουσια-στεί μετά από ένθεση one-piece ακρυλικών υδρόφοβων ανα-διπλούμενων ενδοφακών SIDA-LENS, σε ασθενείς πουυπόκεινται σε εγχείρηση καταρράκτη με φακοθρυψία.Το ακρυλικό, ως υλικό, είναι δοκιμασμένο για πολλά χρόνια,καθώς αποτελεί το κυρίαρχο συστατικό πάνω στο οποίο βασί-ζονται τα περισσότερα μοντέλα της αγοράς. Τα δύο μοντέλα τηςΜελέτης είναι: το μοντέλο SDHB (υλικό HI56 της Contateq, Ολ-λανδία) και το μοντέλο SDHBY, το οποίο διαθέτει φίλτρο έναντιτης μπλε ακτινοβολίας. Και τα δύο μοντέλα διαθέτουν αρνητικήασφαιρικότητα η οποία ελαττώνει τις σφαιρικές εκτροπές καιδύναται να προσφέρει καλύτερη ποιότητα μετεγχειριτικήςόρασης. Εξετάστηκαν 73 ασθενείς, άνδρες και γυναίκες ηλι-κίας 65-80 ετών, μετά από ανεπίπλεκτη εξωπεριφακική αφαί-ρεση του καταρρακτικού ενδοφακού με: φακοθρυψία μέσααπό clear cornea τομή 2.75 mm, συνεχή κυκλική καψουλόρη-ξη 5.5mm και χρήση ιξωδοελαστικού πυκνότητας 1.8%, στουςοποίους έγινε ένθεση του ενδοφακού SIDA-LENS στο σάκοτου περιφακίου. Όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν μετην ίδια τεχνική, από τρείς χειρουργούς της Κλινικής, χωρίςpolishing οπισθίου περιφακίου. Στους ασθενείς αυτούς, μετάαπό τη γραπτή συγκατάθεσή τους για συμμετοχή στην μελέτη,πραγματοποιήθηκε τακτική παρακολούθηση για ένα έτος. Οιασθενείς εξετάστηκαν την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα καιακολούθως: με την συμπλήρωση της πρώτης εβδομάδας, μετην συμπλήρωση του πρώτου μήνα, με την συμπλήρωσητριών μηνών, με την συμπλήρωση έξι μηνών και με την συμ-πλήρωση δώδεκα μηνών μετά την επέμβαση.Η εκτίμηση της θόλωσης του οπισθίου περιφακίου έγινε στησχισμοειδή λυχνία και ακολούθως έγινε φωτογράφησή της. Από το σύνολο των 73 ασθενών που εξετάστηκαν, 20 ασθενείς(27,39%) παρουσίασαν πολύ ήπια περιφερική θόλωση του οπι-σθίου περιφακίου σταδίο 0.5 σε κλίμακα 0-5 και 6 ασθενείς(8,2%) παρουσίασαν περιφερική θόλωση στάδιο 1.0. Το ποσο-στό των περιστατικών που παρουσίασαν έστω και ήπια θόλωσηανήλθε στο 38,36% (28 περιστατικά), ενώ στο υπόλοιπο 61,64%

Assessment of the opAcificAtion of the posteriorlens cApsule following the insertion of An

intrAoculAr siDA-lens mAnufActureD by siDAphArm

E. Zopounidou1,Th. Paschaloglou1,Ch. Kampos1, St. Moutzouri1, Ch. Kiskini1, G. Sakkias2, E. Koulali*

1Ophthalmology Clinic, General Hospital of Thessaloniki “IPPOKRATEIO”2Head of Ophthalmology Clinic, General Hospital

of Thessaloniki “IPPOKRATEIO”3Corresponding Author, Consultant of Ophthalmology Clinic,

General Hospital of Thessaloniki “IPPOKRATEIO”

SummaryThis clinical study examines the percentage of opacification of the posteri-or lens capsule in patients who are subjected to cataract surgery usingphacoemulsification. The intraocular lens used is a one-piece, acrylic, hy-drophobic, foldable SIDA-LENS. The acrylic material has been tested formany years as it is the main component of the majority of the IOLs in themarket.The two models of the Study are: model SDHB, based on the mate-rial HI56 by Contateq, the Netherlands, and model SDHBY, which has ablue light filter. Both models have negative asphericity, a factor that re-duces the spherical aberrations and can offer better quality of post-opera-tive vision.73 patients, men and women, aged between 65-80 years, were examined,following a complication-free extraction of the cataract. The procedurewas performed using: phacoemulsification through a clear cornea incisionof 2.75 mm, continuous cyclical capsulorhexis of 5.5 mm and a viscoelasticwith 1.8% concentration. These patients had a SIDA-LENS inserted into thecapsule bag. All surgeries were carried out with the same technique bythree surgeons of the clinic, without posterior lens capsule polishing.These patients gave their written consent to participate in the study andwere regularly monitored for one year. Patients were examined on the firstpost-operative day and subsequently:after the first week, after the first month, after three months, after sixmonths and after twelve months following surgery. The assessment of the opacification of the posterior lens capsule was car-ried out by a slit-lamp examination and then photographs were taken. Ofthe 73 patients examined, 20 patients (27.39%) showed very mild peripher-

02_KLINIKH MELETH_Zopounidou_Layout 1 12/7/2018 10:16 AM Page 23

Ε. ΖΟΠΟΥΝΙΔΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.


||| Εισαγωγή - ΣκοπόςΗ θόλωση του οπισθίου περιφακίου, μετά από ανεπί-

πλεκτη εξωπεριφακική χειρουργική αφαίρεση του καταρ-ρακτικού φακού και ένθεση ενδοφακού, αποτελεί μια πολύσυνηθισμένη μετεγχειρητική εξέλιξη της οποίας η αιτιολο-γία είναι πολυπαραγοντική1. Η εμφάνισή της επηρεάζει τηνοπτική οξύτητα και την ευαισθησία στις αντιθέσεις σε άλλο-τε άλλο βαθμό ανάλογα με την πυκνότητά της, ενώ μπορείνα προκαλέσει φωτοφοβία ακόμη και μονόφθαλμη διπλω-πία3.

Ο πολλαπλασιασμός, η μετανάστευση και η ανώμαληδιαφοροποίηση, των εναπομεινάντων επιθηλιακών κυττά-ρων και άλλων υλικών του κρυσταλλοειδούς φακού, έχουνενοχοποιηθεί για την παθογένεια της θόλωσης του οπισθί-ου περιφακίου ή δευτερογενούς καταρράκτη όπως συνη-θίζουμε να τη χαρακτηρίζουμε1.

Η συχνότητα και η σοβαρότητα της θόλωσης συνδέεται:• με την ηλικία του ασθενούς• τη χειρουργική τεχνική που χρησιμοποιείται• με συνυπάρχουσες οφθαλμολογικές και συστηματικές

παθήσεις• με το υλικό του ενδοφακού, καθώς και• με το σχεδιασμό του.

Έχει αποδειχθεί ότι οι ακρυλικοί υδρόφοβοι ενδοφακοίμε τετραγωνισμένα όρια (square edge) παρουσιάζουν μι-κρότερα ποσοστά εμφάνισης θόλωσης του οπισθίου περι-φακίου από τους PMMA και τους ενδοφακούς σιλικόνης,καθώς και τους ακρυλικούς υδρόφοβους με στρογγυλεμέ-να όρια στο οπτικό τους τμήμα3.

Στην παρούσα μελέτη εξετάζεται το ποσοστό εμφάνισηςτης θόλωσης του οπισθίου περιφακίου, που παρουσιάζεταιμετά από ανεπίπλεκτη ένθεση one-piece ακρυλικού υδρό-φοβου αναδιπλούμενου ενδοφακού SIDA-LENS, σε περι-στατικά γεροντικού καταρράκτη χωρίς προϋπάρχουσεςσοβαρές οφθαλμολογικές ή συστηματικές παθήσεις.

Η πρώτη ύλη από την οποία προκύπτει, με φωτοπολυμε-

ρισμό ο ανωτέρω ενδοφακός ονομάζεται ΗΙ56 (ContateqBV, Ολλανδία) και είναι ένα πολυμερές του PhenylethylAcrylate (PEA) & Phenylethyl Methacrylate (PEMA) ταοποία είναι διασυνδεδεμένα με το Butanediol Diacrylate(BDDA) και περιλαμβάνουν και Benzotriazole που απορ-ροφά την UV ακτινοβολία. Το ανωτέρω υλικό έχει πιστο-ποίηση ISO για την συγκεκριμένη χρήση και βάσειπειραμάτων in vitro δεν παρουσιάζει αλληλεπίδραση μεενδοθηλιακά κύτταρα σε σχετικούς ιστούς.

Ο φακός είναι αρνητικά ασφαιρικός στην πρόσθια επι-φάνειά του (Κ= -1.000) και σφαιρικός στην οπίσθια επιφά-νειά του (Κ=0) με αποτέλεσμα να προκαλεί μηδενικέςεκτροπές.

Η συνολική διάμετρος του φακού είναι 12,5 mm ενώ τουοπτικού μέρους του 6,00mm. Τα όριά του είναι τετραγωνι-σμένα, δεδομένου ότι έχει βρεθεί3 ότι στους ενδοφακούςμε τετραγωνισμένα όρια ο χώρος ανάμεσα στο οπίσθιο πε-ριφάκιο και την οπίσθια επιφάνεια του φακού, είναι πολύστενός και δεν επιτρέπει την εύκολη μετανάστευση των εν-δοθηλιακών κυττάρων που ευθύνονται για την εμφάνισητου δευτερογενή καταρράκτη.

Ο ενδοφακός είναι αναδιπλούμενος και μπορεί να γίνειη ένθεσή του με Injector μέσα από τομή 2,2-2,75mm.

||| Υλικό - ΜέθοδοςΗ προοπτική μελέτη της συχνότητας εμφάνισης θόλω-

σης του οπισθίου περιφακίου, μετά από ένθεση one-pieceακρυλικών υδρόφοβων αναδιπλούμενων ενδοφακών SI-DA- LENS, σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εγχείρησηκαταρράκτη με φακοθρυψία στην Οφθαλμολογική Κλινικήτου «Ιπποκρατείου» Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκηςσε διάστημα ενός έτους.

Όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν με την ίδια τε-χνική από τρεις χειρουργούς της κλινικής.

Σε 73 ασθενείς, άνδρες και γυναίκες ηλικίας 65-80

(45 περιστατικά) το περιφάκιο διατηρήθηκε καθαρό. Κανέναςασθενής (ποσοστό 0%) δεν παρουσίασε έκπτωση της όρασηςεξαιτίας των θολώσεων αυτών, με αποτέλεσμα κανένα περι-στατικό να χρήζει από YAG Laser καψουλοτομής. Η παρουσίαμικρού βαθμού περιφερικών θολώσεων στον δακτύλιο τουπροσθίου περιφακίου, που περιβάλλει την πρόσθια καψουλό-ρηξη, είναι ένα πολύ συχνό φαινόμενο σύμφωνα με τη διεθνήβιβλιογραφία. Ωστόσο, δεν επηρεάζει το επίπεδο της όρασης,λόγω της περιφερικής τους εντόπισης. Επίσης κανένας ασθε-νής δεν εξέφρασε παράπονα για την νυχτερινή όραση. Το ποσοστό εμφάνισης θόλωσης του οπισθίου περιφακίου με-τά από ένθεση, one-piece ακρυλικού υδρόφοβου αναδιπλού-μενου ενδοφακού SIDA-LENS, σε διάστημα ενός έτους, μετάαπό επέμβαση καταρράκτη με φακοθρυψία, βρίσκεται στα ίδιαεπίπεδα που ανακοινώνονται σε διεθνείς πολυκεντρικές μελέ-τες που αφορούν ακρυλικούς υδρόφοβους ενδοφακούς.

al opacification of the posterior capsule; stage 0.5 on a scale of 0-5 and 6patients (8.2%) presented peripheral opacification; stage 1.0 on a scale of 0-5. The percentage of incidents that showed mild opacification stood at38.36% (28 cases), while in the remaining 61.64% (45 cases) the capsule re-mained clear. No patient (0%) experienced reduced vision due to this opaci-fication, hence no case merited a YAG Laser capsulotomy. The occurrenceof a small degree of peripheral opacification, observed adjacent to the edgeof capsulorexis, is a very common phenomenon, according to internationalbibliography. However, it does not affect the level of vision due to its pe-ripheral localization. Furthermore, no patient complained about his nightvision. The percentage of the occurrence of opacification of the posteriorlens capsule after the insertion of a one-piece, acrylic, hydrophobic, fold-able SIDA-LENS manufactured by Sidapharm, within one year after thecataract surgery using phacoemulsification is at the same levels as re-ported in international multi-center studies concerning acrylic, hydropho-bic intraocular lenses.


ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΘΟΛΩΣΗΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΠΕΡΙΦΑΚΙΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝΘΕΣΗ ΕΝΔΟΦΑΚΟΥ SIDA-LENS ΤΗΣ SIDAPHARM


ετών, έγινε ένθεση ενδοφακού SIDA- LENS, κεντρικά στονσάκο του περιφακίου, μετά από ανεπίπλεκτη εξωπεριφακι-κή αφαίρεση του καταρρακτικού ενδοφακού με:• φακοθρυψία μέσα από clear cornea τομή 2.75 mm• συνεχή κυκλική καψουλόρηξη 5.5mm και• χρήση ιξωδοελαστικού πυκνότητας 1.8%.

Από τη μελέτη, εξαιρέθηκαν οι ασθενείς με αυτοάνοσανοσήματα, με συνυπάρχοντα οφθαλμολογικά νοσήματα κα-θώς και περιστατικά που λάμβαναν φαρμακευτική αγωγήδυνητικά βλαπτική για την ωχρά κηλίδα ή το οπτικό νεύρο.

Στους ασθενείς αυτούς, μετά από τη γραπτή συγκατάθε-σή τους για συμμετοχή στην μελέτη, πραγματοποιήθηκε τα-κτική παρακολούθηση για ένα έτος.

Οι ασθενείς εξετάστηκαν την πρώτη μετεγχειρητικήημέρα και ακολούθως:• με τη συμπλήρωση της πρώτης εβδομάδας• με τη συμπλήρωση του πρώτου μήνα• με τη συμπλήρωση τριών μηνών• με τη συμπλήρωση έξι μηνών και• με τη συμπλήρωση δώδεκα μηνών μετά την επέμβαση.

Σε περίπτωση εμφάνισης θόλωσης του οπισθίου περι-φακίου, έγινε φωτογράφηση της βλάβης καθώς και βαθμο-νόμηση της σε βαρύτητα χρησιμοποιώντας μια κλίμακααπό 0 έως 5.

Στις πρώτες εξετάσεις γινόταν έλεγχος του πιθανού με-τεγχειρητικού οιδήματος του κερατοειδούς της αντίδρασηςτου προσθίου θαλάμου της ΕΟΠ καθώς και βυθοσκόπηση.Στις τελευταίες γινόταν έλεγχος της οπτικής οξύτητας (ΟΟ)και εφαρμογή διορθωτικών γυαλιών για την μακρινή καιτην κοντινή όραση εάν αυτό ήταν απαραίτητο.

||| ΑποτελέσματαΑπό το σύνολο των 73 ασθενών που εξετάστηκαν, 20

ασθενείς (27,39%) παρουσίασαν πολύ ήπια περιφερική θό-λωση του οπισθίου περιφακίου στάδιο 0.5 σε κλίμακα 0-5και 6 ασθενείς (8,2%) παρουσίασαν περιφερική θόλωσηστάδιο 1.0.

Το ποσοστό των περιστατικών που παρουσίασαν έστωκαι ήπια θόλωση ανήλθε στο 38,36% (28 περιστατικά), ενώστο υπόλοιπο 61,64% (45 περιστατικά) το κεντρικό περιφά-κιο διατηρήθηκε καθαρό (Απεικόνιση 1).

Κανένας ασθενής (ποσοστό 0%) δεν παρουσίασε έκ-πτωση της όρασης εξαιτίας των θολώσεων αυτών, μεαποτέλεσμα κανένα περιστατικό να χρήζει από YAG Laserκαψουλοτομής. Η παρουσία μικρού βαθμού περιφερικώνθολώσεων στον δακτύλιο του προσθίου περιφακίου, πουπεριβάλλει την πρόσθια καψουλόρηξη, είναι ένα πολύ συ-χνό φαινόμενο σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία. Ωστό-σο, δεν επηρεάζει το επίπεδο της όρασης, λόγω τηςπεριφερικής τους εντόπισης. Επίσης κανένας ασθενής δενεξέφρασε παράπονα για την νυχτερινή όραση.

||| ΣυζήτησηΗ θόλωση του οπισθίου περιφακίου, μετά από ανεπί-

πλεκτη εξωπεριφακική χειρουργική αφαίρεση του καταρ-ρακτικού φακού, αποτελεί στην ουσία «επουλωτική»απάντηση των εναπομεινάντων επιθηλιακών κυττάρων τουκρυσταλλοειδούς φακού1.

Μετεγχειρητικά, τα τελευταία μεταναστεύουν από την

Απεικόνιση 1:Φωτογραφία του οπίσθιου περιφακίου


Ε. ΖΟΠΟΥΝΙΔΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.


πρόσθια στην οπίσθια κάψα του περιφακίου. Εκεί, μεταλ-λάσσονται σε μυοϊνοβλάστες, οι οποίοι δημιουργούν έναστρώμα ινώδους ιστού και κολλαγόνου, η συστολή τουοποίου προκαλεί ρυτίδωση της οπίσθιας κάψας που έχεισαν αποτέλεσμα, περιορισμό, παραμόρφωση και θόλωσητης όρασης, καθώς και φωτοφοβία (ινώδης τύπος). Η μετα-νάστευση των επιθηλιακών κυττάρων στον χώρο μεταξύτης κάψας του περιφακίου και του ενδοφακού και εν συνε-χεία ο πολλαπλασιασμός τους, προκαλεί τον αναγεννητικότύπο της θόλωσης του οπισθίου περιφακίου, ο οποίος πα-ρουσιάζει πιο οζώδη (μαργαριτοειδή) μορφή. Υπάρχει δεκαι μικτός τύπος όπου εμφανίζονται και οι δύο μορφές θό-λωσης οπισθίου περιφακίου1.

Όλες οι προαναφερθείσες διεργασίες επηρεάζονται απόεκκρινόμενες κυτοκίνες (ιντερλευκίνες Ι & 6), αυξητικούςπαράγοντες και εξωκυτταρικές matrix πρωτεΐνες. Και οιδύο τύποι οδηγούν σε έκπτωση της οπτικής οξύτητας (ΟΟ)εφόσον καταλαμβάνεται ο οπτικός άξονας3.

Όταν η έκπτωση της ΟΟ είναι σημαντική, τίθεται η ένδει-ξη για θεραπεία. Η θεραπεία με neodymium: yttrium-alu-minium-garnet (Nd:YAG) Laser καψουλοτομή είναι απλήκαι αποτελεσματική. Παρόλα αυτά, μπορεί να παρουσια-στούν και να περιγράφονται κάποιες σοβαρές επιπλοκές,όπως βλάβη του ενδοφακού, κυστικό οίδημα της ωχράςκηλίδας ή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Επίσης, η θε-ραπεία με laser καψουλοτομή δεν βελτιώνει την περιφερι-κή όραση, διότι εφαρμόζεται στο κεντρικό κορικό πεδίο1.

Επιπλέον, είναι γνωστή η αυξημένη συχνότητα του δευ-τερογεννούς καταρράκτη στις νεαρές ηλικίες (παιδιά100%)3, στους διαβητικούς5, σε πάσχοντες από μυοτονικήδυστροφία5α, σε οφθαλμούς με ραγοειδίτιδα5β, με μελαγ-χρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια5γ, τραυματικό καταρρά-κτη5 δ, καθώς και σε ένθεση ενδοφακού στο sulcus6.Απεναντίας το 1992 ο Wainsztein παρατήρησε ότι οι ώριμοικαταρράκτες παρουσίαζαν μικρότερο ποσοστό εμφάνισηςδευτερογενούς καταρράκτη από τις άλλες μορφές με λιγό-τερο προχωρημένο καταρράκτη4.

Τα τελευταία χρόνια η υιοθέτηση της μικρής τομής στηνεγχείρηση του καταρράκτη είχε σαν αποτέλεσμα την καθο-λική εφαρμογή συγκεκριμένων «βημάτων» όπως η συνε-χής κυκλική καψουλόρηξη, ο καλός υδροδιαχωρισμός, ηένθεση του ενδοφακού κεντρικά στο σάκο με τρόπο που ηκαψουλόρηξη να επικαλύπτει το οπτικό τμήμα του φακού.Η εφαρμογή της συγκεκριμένης τεχνικής θεωρείται ότιοδηγεί σε μικρότερο ποσοστό εμφάνισης δευτερογενούςκαταρράκτη, δεδομένου ότι επιτρέπει τη συνένωση τηςπρόσθιας και της οπίσθιας κάψας με τον ενδοφακό, απο-τρέποντας έτσι την μετανάστευση των ενδοθηλιακών κυτ-τάρων στην οπίσθια κάψα και την οπίσθια επιφάνεια του

φακού που οδηγεί σε δευτερογενή καταρράκτη7.Τελευταία βρέθηκε ότι εκτός από την χειρουργική τεχνι-

κή, η συχνότητα εμφάνισης της θόλωσης του οπισθίου πε-ριφακίου επηρεάζεται και από το σχήμα καθώς και τουλικό του ενδοφακού. Έχει αποδειχθεί ότι οι υδρόφοβοιακρυλικοί φακοί παρουσιάζουν μικρότερα ποσοστά εμφά-νισης θόλωσης του οπισθίου περιφακίου, από τους PMMAκαι τους ενδοφακούς σιλικόνης (10%, 56% και 40% αντί-στοιχα), καθώς και από τους υδρόφιλους ενδοφακούς2,3. Σε10ετή μελέτη, όμως, φάνηκε ότι οι ακρυλικοί ενδοφακοίχάνουν την «προστατευτική» τους δράση και παρουσιάζουνίδιο ή και αυξημένο ποσοστό θόλωσης του οπισθίου περι-φακίου8.

Στους ενδοφακούς με τετραγωνισμένα όρια, ο χώροςανάμεσα στο οπίσθιο περιφάκιο και την οπίσθια επιφάνειατου φακού, είναι πολύ μικρός και δεν επιτρέπει την εύκολημετανάστευση των ενδοθηλιακών κυττάρων που ευθύνον-ται για την εμφάνιση του δευτερογενή καταρράκτη. Έχειδιατυπωθεί σχετικά η θεωρία του «σάντουιτς»3. Σύμφωναμε αυτή, η πρόσθια επιφάνεια του φακού ενώνεται με τηνπρόσθια κάψα του περιφακίου, παρεμποδίζοντας έτσι τηνμετανάστευση των ενδοθηλιακών κυττάρων του φακού.Έτσι η πρόσθια επιφάνεια του οπτικού τμήματος του ενδο-φακού παραμένει «καθαρή» και δημιουργείται ένα σύστη-μα κλειστής επαφής μεταξύ του ενδοφακού και της κάψας.Μέσα στην κάψα, τα εναπομείναντα επιθηλιακά κύτταραπολλαπλασιάζονται και τείνουν να μεταναστεύουν πίσωαπό τον ενδοφακό. Το τετραγωνισμένο άκρο του ενδοφα-κού τα καθοδηγεί να δημιουργήσουν μια μονή στιβάδαανάμεσα στον ενδοφακό και το οπίσθιο περιφάκιο, πουαποτελεί ένα βιολογικό δεσμό μεταξύ τους, παρεμποδίζον-τας επιπλέον κύτταρα να μεταναστεύσουν στην περιοχή.Μετά από κάποιο διάστημα κάποια από τα κύτταρα της δη-μιουργηθείσας μονής στιβάδας πεθαίνουν λόγω «γήρατος»ή φτωχής θρέψης από την πίεση που ασκείται από τον εν-δοφακό στο οπίσθιο περιφάκιο3.

||| ΣυμπεράσματαΤο ποσοστό εμφάνισης θόλωσης, του οπισθίου περιφα-

κίου μετά από ένθεση one-piece ακρυλικού υδρόφοβουαναδιπλούμενου ενδοφακού SIDA-LENS, σε διάστημαενός έτους μετά από επέμβαση καταρράκτη με φακοθρυ-ψία, βρίσκεται στα ίδια επίπεδα που ανακοινώνονται σεδιεθνείς πολυκεντρικές μελέτες που αφορούν ακρυλικούς,υδρόφοβους ενδοφακούς9. Το γεγονός αυτό καθιστά τονσυγκεκριμένο ενδοφακό αξιόπιστο και εφάμιλλο με τουςήδη κυκλοφορούντες.


ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΘΟΛΩΣΗΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΠΕΡΙΦΑΚΙΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝΘΕΣΗ ΕΝΔΟΦΑΚΟΥ SIDA-LENS ΤΗΣ SIDAPHARM


1. Prinz A, Pia Veronika Vecsei-Marlovits, Sonderhof D, IrsiglerP, Findl O, Weingessel B. Comparison of posterior capsuleopacification between a 1-piece and a 3-piece microincisionintraocular lens, Br.J.Opthalmol.2013;97(1):18-22.

2. Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, Pande MV. Lens epithe-lial cell regression on the posterior capsule with differentintraocular lens materials. Br J Opthalmology.1998;82:1182-8.

3. Moin M, Raza K, UI-Hag Ahmad A. Posterior CapsularOpacification after PMMA and Hydrophobic Acrylic Intraoc-ular Lens Implantation. Pak J Opthalmol.2009;25:4.

4. Argento C, Nunez E., Wainsztein R. Incidence of postopera-tive posterior capsular opacification with types of senilecataracts. J Cataract Refract Surg.1992;18(6):586- 8)

5. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Posterior cap-sule opacification after cataract surgery in patients with di-abetes mellitus. Am. J. Ophthalmol. 2002;134 (1):10- 16.

5a. Garrot HM, Walland MJ ,O'Day J. Recurrent posterior cap-sular opacification and capsulorhexis contracture aftercataract surgery in myotonic dystrophy. Clin. Experiment.Opthalmol.2004;32 (6):653-655.

5b. Rahman I Jones NP. Long-term results of cataract extrac-tion with intraocular lens implantation in patients with u-

veitis.Eye (Lond.).2005;19 (2):191-197.5c. Auffarth GU, Nimsgem C, Tetz MR, Krastel H, Volcker HE.

Increased cataract rate and characteristics of Nd:YAG lasercapsulotomy in retinitis pigmentosa. Ophthalmolo-gy.1997;94(11): 791-5

5d. Krishnamachary M, Rathi V, Gupta S. Management of trau-matic cataract in children. J Cataract Refract.Surg. 1997;23(suppl.1):681-687

6. Tan DT, Chee SP. Early central posterior capsular fibrosisin sulcus-fixated biconvex intraocular lenses .J. CataractRefract.Surg. 1993;19 (4):471-480.

7. Hayashi K, Hayashi H, Fuminori N. Capsular capture of sili-cone intraocular lenses. J Cataract Refract Surg.1996;22:1267-71.

8. Vock L, Menapace R, Stifter E, Georgopoulos M, Sacu S,Buhl W. Posterior capsule opacification and neodymium:YAG laser capsulotomy rates with a round-edged siliconeand a sharp-edged hydrophobic acrylic intraocular lens 10years after surgery. J Cataract Refract Surg.2009;35(3):459-65.

9. Hayashi K, Hayashi H. Posterior capsule opacification afterimplantation of a hydrogel intraocular lens.Br. JOpthalm.2004; 88:182-5.




Η σκληρίτιδα είναι μία φλεγμονή του σκληρού τουοφθαλμού, επώδυνη και πολύ επικίνδυνη για την όραση τουασθενούς. Μπορεί να ταξινομηθεί με βάση την αιτιολογία,σε λοιμώδη ή μη λοιμώδη και με βάση την εντόπιση σε πρό-σθια ή οπίσθια. Η πρόσθια σκληρίτιδα μπορεί να κατηγοριο-ποιηθεί σε νεκρωτική ή μη νεκρωτική, και η μη νεκρωτικήπρόσθια σκληρίτιδα να κατηγοριοποιηθεί περαιτέρω με βά-ση την μορφολογία της σε διάχυτη ή οζώδη1.

Η έγκαιρη παρέμβαση μας για την ρύθμιση της φλεγμο-νής του σκληρού είναι απαραίτητη για την ανακούφιση απότον πόνο, την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενώνκαι να εμποδίσει την περαιτέρω επιδείνωση της νόσου,που μπορεί να οδηγήσει σε καταρράκτη, γλαύκωμα και εξι-δρωματική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς2. Τα τοπι-κά στεροειδή μπορεί να είναι αποτελεσματικά για τονέλεγχο μιας ήπιας φλεγμονής όπως της επισκληρίτιδας,αλλά δεν μπορούν να βοηθήσουν σε μία σοβαρή φλεγμονή.Σε αντίθεση με την οπίσθια ή την νεκρωτική σκληρίτιδαόπου απαιτείται η χρήση από του στόματος κορτικοστερο-ειδών ή ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων για τον έλεγχο τηςφλεγμονής, η μη νεκρωτική διάχυτη ή οζώδης σκληρίτιδαμπορεί να ελεγχθεί με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρ-μακα (ΜΣΑΦ) χορηγούμενα από το στόμα, ως θεραπείαπρώτης επιλογής. Η χρήση ΜΣΑΦ μπορεί να οδηγήσει σεεπιτυχή έλεγχο της φλεγμονής στο 92% των περιπτώσεωνόταν χρησιμοποιηθεί σαν φάρμακο πρώτης επιλογής3.Αποτυχία των ΜΣΑΦ μπορεί να οδηγήσει στην χρήση απότου στόματος κορτικοστεροειδών, ανοσοκατασταλτικώνφαρμάκων και τελικά βιολογικών παραγόντων4.

Στην κατηγορία των ΜΣΑΦ χορηγούμενα από το στόμα,υπάρχουν πολλές διαφορετικές επιλογές φαρμάκων, καιποιο φάρμακο θα επιλέξει ο κλινικός ιατρός εξαρτάται απότην προσωπική εμπειρία του καθενός. Τα από του στόματοςχορηγούμενα ΜΣΑΦ έχουν πληθώρα ανεπιθύμητων ενερ-

γειών όπως γαστρεντερικός ερεθισμός, διαταραχές από τοΚΝΣ, νεφρικές, ηπατικές, δερματολογικές, ανοσολογικέςκαι καρδιαγγειακές διαταραχές. Είναι γενικώς αποδεκτόότι η χρήση των ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμ-φάνισης οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τυχαιοποι-ημένες μελέτες που αφορούν τα ΜΣΑΦ είναι δύσκολο ναεκτιμήσουν την ανεπιθύμητη αυτή ενέργεια καθώς το δείγ-μα είναι μικρό και η γενικευσιμότητα κακή 5. Οι μελέτεςαπέκλειαν ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο ή μεδιαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο6.

Τα δεδομένα άλλαξαν μετά από την μετά-ανάλυση πουδιενεργήθηκε σε μελέτες από τις Ευρωπαϊκές και Καναδι-κές βάσεις δεδομένων υγειονομικής περίθαλψης για τηνσυσχέτιση του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου και τηςχρήσης των ΜΣΑΦ σε 446763 ασθενείς7. Ο κίνδυνος εμφά-νισης οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου αυξάνεται αξιο-σημείωτα μετά από χρήση από του στόματος ΜΣΑΦ για μίαβδομάδα ή περισσότερο.

Η πιθανότητα κινδύνου για οξύ έμφραγμα του μυοκαρ-δίου σχετίζονταν με την ποσότητα και την διάρκεια τηςχρήσης των ΜΣΑΦ και ήταν υψηλότατη κατά την διάρκειατου πρώτου μήνα της θεραπείας. Με χρήση περισσότερητου ενός μήνα, ο κίνδυνος για εμφάνιση εμφράγματος τουμυοκαρδίου δεν φάνηκε να ήταν μεγαλύτερος από την χρή-ση μικρότερης διάρκειας.

Ο κίνδυνος οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου με τονεκλεκτικό COX-2 αναστολέα celecoxib ήταν παρόμοιος μετους παραδοσιακούς μη-εκλεκτικούς αναστολείς και μι-κρότερος από αυτόν της rofecoxib. Σαν υψηλές δόσεις μηστεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων θεωρούνται: c-elecoxib>200mg, diclofenac>100mg, ibuprofen>1200mgκαι naprosyn>750mg7. Η μετά-ανάλυση που διενεργήθηκεσε μελέτες από τις Ευρωπαικές και Καναδικές βάσεις δε-δομένων υγειονομικής περίθαλψης για την συσχέτιση του

Σκληρίτιδα και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Σ. Μασέλος

Ιδιώτης Οφθαλμίατρος



03_KLINIKH MELETH_Maselos_Layout 1 12/7/2018 11:31 AM Page 28

ΣΚΛΗΤΙΡΙΔΑ ΚΑΙ ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ


οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου και της χρήσης τωνΜΣΑΦ, κατέγραψε 61460 επεισόδια εμφράγματος σε446763 ασθενείς7. Ο κίνδυνος εμφάνισης οξέως εμφράγ-ματος του μυοκαρδίου σε ασθενή που λαμβάνει ΜΣΑΦ κυ-μαίνεται από 20-50% με πιθανή αύξηση μέχρι και 75% γιαibuprofen και Naprosyn και περισσότερο από 100% για ro-fecoxib7. Σε ακόμα πιο πρόσφατη μελέτη8 σε 233816 ενήλι-κους από το Κεμπέκ (Καναδάς), τα αποτελέσματαεπιβεβαίωσαν τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης οξέως εμ-φράγματος μυοκαρδίου από την χρήση ΜΣΑΦ.

Για το celecoxib ο κίνδυνος αυξάνεται μετά από συνεχό-μενη χρήση για περισσότερο από 1 μήνα, ενώ για ibupro-fen, rofecoxib, diclofenac, και naproxen ο κίνδυνος

εμφανίζεται μόλις μετά από 7 ημέρες χρήσης8.Όταν συνταγογραφούμε ΜΣΑΦ για την θεραπεία της

σκληρίτιδας, είναι σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότιγια να επιτευχθεί ένα πλήρες αναλγητικό αποτέλεσμα μπο-ρεί να απαιτηθούν λίγες ημέρες έως μία βδομάδα ενώ γιαμια αντιφλεγμονώδης ανταπόκριση μπορεί να απαιτηθούνμέχρι και 3 βδομάδες θεραπείας9. Οι γιατροί που θα χρει-αστεί να συνταγογραφήσουν ΜΣΑΦ θα πρέπει να διερευνή-σουν το καρδιαγγειακό προφίλ των ασθενών και ναζυγίσουν τα ωφέλη και τους ενδεχόμενους κινδύνους απότην χρήση τους πριν ξεκινήσουν την θεραπεία, ιδιαίτερα ανπρέπει να χρησιμοποιήσουν υψηλές δόσεις και/ή για μεγά-λη χρονική διάρκεια.

1. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. TheBritish journal of ophthalmology. 1976; 60(3):163–191.

2. Wieringa WG, Wieringa JE, ten Dam-van Loon NH, Los LI.Visual outcome, treatment results, and prognostic factorsin patients with scleritis. Ophthalmology. 2013; 120(2):379–386.

3. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doc-tor PP, Tauber J, Foster CS. Scleritis therapy. Ophthalmol-ogy. 2012; 119(1):51–58.

4. Wakefield D, Di Girolamo N, Thurau S, Wildner G, Mc-Cluskey P. Scleritis: challenges in immunopathogenesisand treatment. Discovery medicine. 2013; 16(88):153–157.

5. Herrett E, Thomas SL, Schoonen WM, Smeeth L, Hall AJ.Validation and validity of diagnoses in the General PracticeResearch Database: a systematic review. Br J Clin Phar-

macol 2010;69:4-14.6. Spiegelhalter DJ, Abrams KR, Myles JP. Prior Distribu-

tions. Bayesian Approaches to Clinical Trials and Health-Care Evaluation. John Wiley & Sons, Ltd, 2004: 139-80

7. Bally M, Dendukuri N, Rich B, Nadeau L, Helin-SalmivaaraA, Garbe E, Brophy JM. Risk of acute myocardial infarctionwith NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis ofindividual patient data. BMJ.2017 May 9;357:j1909.

8. Bally M, Beauchamp ME, Abrahamowicz M, Nadeau L, Bro-phy JM, Risk of acute myocardial infarction with real-worldNSAIDs depends on dose and timing of exposure. Pharma-coepidemiol Drug Saf. 2018 Jan;27(1):69-77.

9. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doc-tor PP, Tauber J, Foster CS. Scleritis therapy. Ophthalmol-ogy. 2012; 119(1):51–58.

� Ι � Λ Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α

03_KLINIKH MELETH_Maselos_Layout 1 12/7/2018 11:31 AM Page 29


Ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση

Κ. Έξαρχος

Διευθυντής ΕΣΥ - Οφθαλμολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Άρτας



ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Σκοπός: Να εξετασθούν οι υπάρχουσες θεωρίες παθογένειας, ηκλινική εικόνα, και στοιχεία θεραπείας στην Ιδιοπαθή Ενδοκρά-νια Υπέρταση (ΙΕΥ).

Μέθοδος: Γίνεται βιβλιογραφική ανασκόπηση σε παλαιότερεςκαι σύγχρονες υποθέσεις, παθογένειας, διάγνωσης, και θερα-πείας.

Αποτελέσματα: Η ΙΕΥ προσβάλλει όλες τις ηλικίες πρωτίστωςόμως παχύσαρκες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας .

Η αυξημένη ενδοκράνια πίεση προκαλεί κεφαλαλγία που αρχικάσυγχέεται με άλλα αίτια οξείας η χρόνιας κεφαλαλγίας όπωςημικρανίες, ενδοκρινικές και μεταβολικές νόσοι, όγκοι, υδρο-κέφαλος κ.ά., και έτσι δεν αναγνωρίζεται άμεσα.

Η στένωση των εγκαρσίων φλεβωδών κόλπων που παρατηρεί-ται στην ΙΕΥ σε υψηλή συχνότητα υποδεικνύει πιθανή εμπλοκήτων στην φυσιοπαθολογία της νόσου.

Η πορεία της νόσου ποικίλει από περιστατικά που μετά μια κρί-ση και κατάλληλη αντιμετώπιση επιλύονται χωρίς συνέπειες,και από άλλα που και μετά από θεραπεία μπορεί να υποτροπιά-σουν.

Οι ασθενείς παρουσιάζουν κυρίως κεφαλαλγία και οπτικές θο-λώσεις λόγω οιδήματος οπτικών δίσκων, και χρήζουν άμεσηςθεραπείας φαρμακευτικής η και χειρουρ γικής.

Οι νεώτερες νευροαπεικονιστικές μέθοδοι μαγνητική τομογρα-φία (MRI) και φλεβική μαγνητική τομογραφία(MRV) συχνά δεί-χνουν σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης όπως είναι τοκενό τουρκικό εφίππιο, η διάταση των ελύτρων του οπτικούνεύρου, η επιπέδωση του οπίσθιου σκληρού, η προπέτεια τουοπτικού δίσκου, και η στένωση των φλεβωδών εγκεφαλικώνκόλπων.

Συμπέρασμα: Η ΙΕΥ παραμένει νόσος άγνωστης αιτιολογίας καιη διάγνωση τίθεται διά αποκλεισμού.

ABSTRACT

Purpose: To study the existed pathogenetic theories ,describeclinical features differential diagnosis ,and treatment in idio-pathic intracranial hypertension (IIH).

Methods: Bibliographic reference with older and currentspathogenetic hypothesis, diagnosis, and therapeutic choiceswas reviewed.

Results: idiophatic intracranial hypertension affects all agesbut primarily obese women of childbearing age. Raised in-tracranial pressure causes headache that in early stages oftenis confused with other causes of acute or chronic headaches asmigraines endocrine and metabolic disease, hydrocephalus,tumors ect.

Stenoses of cerebral transverse sinus was founded in high fre-quency in IIH that indicate implication in etiopathogenesis.

The course of disease vary from case to case where after anepisode and appropriate treatment the case can be cured with-out sequel’s and others that proceed with smaller or bigger in-sults.

The patients suffer from headache and optical obscurationsand require immediate treatment pharmacological or chirurgi-cal as can be lead the visual system to big disability Neu-roimaging findings (MRI, MRV) often present signs of raisedintracranial pressure as empty sella sign, distension of optic n-erve sheath, posterior globe flattening, protrusion of optic n-erve head and sinovenous stenoses.

Conclusion: The IIH continues to be a disease with unknown e-tiology and rest a diagnosis of exclusion.

Key words: Idiopathic intracranial hypertension, fisiopathologycerebrospinal fluid, pathogenetic hypothesis, differential diag-nosis.

04_KLINIKH MELETH_Exarhos_Layout 1 12/7/2018 11:33 AM Page 30

ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ


||| ΕισαγωγήΗ Ιδιοπαθής Ενδοκράνια Υπέρταση (ΙΕΥ) είναι γνωστή

και ως εγκεφαλικός ψευδοόγκος, ή και ως καλοήθης ενδο-κράνια υπέρταση.

Ο όρος ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση έχει καθιερω-θεί καθόσον η ονοματολογία εγκεφαλικός ψευδοόγκος δενπαραπέμπει σε κάποια συγκεκριμένη αιτιολογία, το προ-σωνύμιο δε καλοήθης δεν αντιπροσωπεύει την πορεία τηςνόσου η οποία συχνά δεν είναι καλοήθης για το οπτικό σύ-στημα.(1)

Η συχνότητα εμφάνισης της είναι περίπου 1/100.000 τουγενικού πληθυσμού, με ισχυρή όμως προτίμηση σε παχύ-σαρκες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας 25- 45χρόνων(90%), με υψηλότερο δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), ότανόμως εμφανίζεται στους άνδρες ο κίνδυνος απώλειας τηςοπτικής τους λειτουργίας είναι διπλάσιος από των γυναι-κών.

Η νόσος αφορά κυρίως το νευρικό και οπτικό σύστημακαι προκαλεί προσβολές άλλοτε άλλου βαθμού κυρίωςχρόνια ημερήσια κεφαλαλγία, και με παροδικές αμαυρώ-σεις λόγω του οιδήματος του οπτικού δίσκου, και σπανιό-τερα σφύζουσες εμβοές και διπλωπία. Για να τεθεί ηδιάγνωση πρέπει να πληροί τα τροποποιημένα κριτήρια τουDandy.

Η παθογένεια είναι ακόμα άγνωστη παρά τις επίπονεςκαι ποικίλες ερευνητικές προσπάθειες που έχουν επιχει-ρηθεί. Συνυπάρχει σε υψηλότατο ποσοστό στένωση τωνεγκαρσίων εγκεφαλικών φλεβωδών κόλπων.

Παρά την ισχυρή προτίμηση στις νέες παχύσαρκες γυ-ναίκες η νόσος προσβάλλει και την ώριμη ηλικία χωρίς ναυπάρχει οπωσδήποτε παχυσαρκία, καθώς και την παιδικήηλικία όπου συχνότερα οι μικροί ασθενείς δεν είναι παχύ-σαρκοι.

Αναφορές για οικογενή διασπορά της νόσου αναφέρον-ται χωρίς όμως να ανευρίσκεται σαφής γενετική αιτιολογίαγια την ΙΕΥ.(2)

||| Φυσιολογία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού

Επειδή η παθογένεια της ιδιοπαθούς ενδοκράνιας υπέρ-τασης - με την έως τώρα γνώση - εμπλέκει στην φυσιοπα-θολογία της την παραγωγή, κυκλοφορία και απορρόφησητου εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) κρίνεται αναγκαία ηαναφορά σε στοιχεία φυσιολογίας και νευροανατομίας.

Το ΕΝΥ παράγεται πρωτίστως (αλλά όχι μόνο καθώςσυμμετέχουν και τα αγγεία των υποεπενδυματικών περιο-χών αλλά και της χοριοειδούς μήνιγγας) από τα χοριοειδήπλέγματα που βρίσκονται στο έδαφος του κέρατος τωνπλαγίων κοιλιών, καθώς και της 3ης, 4ης κοιλίας με έναρυθμό 0,35 κ.ε./λεπτό δηλαδή περίπου 500 κ.ε./ημέρα καικαταλαμβάνει κάτι λιγότερο από το 10% του ενδοκρανιακού

και νωτιαίου όγκου .O εγκέφαλος καταλαμβάνει 1200-1400κ.ε και το ΕΝΥ 70-160 κ.ε από τα 1700 κ.ε που είναι η κρα-νιακή κοιλότητα ενός μέσου ενηλίκου (Εικ 1).

Βιοχημικώς το ΕΝΥως παράγωγο εκκρίσεως αποτελείταικυρίως από νερό 98% , άλατα, πρωτεΐνες κυρίως αλβουμί-νη, οργανικές ουσίες, γλυκόζη και ελάχιστα κυτταρικά στοι-χεία, με διάφανη εμφάνιση και ειδικό βάρος 1007.

Η πίεση του ΕΝΥ είναι μεγίστη μέσα στις κοιλίες καιελαττώνεται βαθμιαία κατά την πορεία του μέσα στον υπα-ραχνοειδή χώρο.

Όμως αντίθετα από ότι συμβαίνει με την αρτηριακή πίε-ση η αύξηση της φλεβικής πίεσης επιδρά άμεσα στην πίεσητου ΕΝΥ αυξάνοντας τον όγκο του αίματος που βρίσκεταιστις εγκεφαλικές φλέβες, τα φλεβίδια και τους κόλπους τηςσκληρής μήνιγγος.

Η πορεία του ΕΝΥ έχει ουραία κατεύθυνση και μέσω τουεγκεφαλικού συστήματος της ΙΙΙ , της VI κοιλίας, και τουυδραγωγού του Silvio, εξέρχεται από τα τρήματα των Μa-gendie και Luschka και με φορά προς τα άνω εισέρχεταισε όλο τον υπαραχνοειδή χώρο που περιβάλλει τον προμή-κη και νωτιαίο μυελό, προς την μεσοσκελιαία δεξαμενήέμπροσθεν, και την δεξαμενή της μεγάλης φλέβας του Γα-ληνού όπισθεν, διέρχεται από το τρήμα και την εντομή τουσκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας και ανέρχεται στην άνω -πλάγια κυρτή επιφάνεια των ημισφαιρίων, όπου και απορ-ροφάται κυρίως διαμέσου των αραχνοειδών λαχνών, απότα πακχιόνια σωμάτια (Pachioni) που είναι μικροσκοπικέςπροεκβολές της αραχνοειδούς μήνιγγας που διαπερνούντην σκληρά μήνιγγα και προβάλλουν στον άνω οβελιαίοκόλπο πρωτίστως αλλά και σε άλλους κόλπους της σκλη-ράς μήνιγγας όπως τους εγκαρσίους (Εικ. 2).

Εισερχόμενο έτσι στο σύστημα των φλεβωδών κόλπωντου εγκεφάλου πρωτίστως στον άνω οβελιαίο κόλπο αλλά

Εικ. 1: Σχηματική παράσταση παραγωγής, κυκλοφορίαςκαι απορρόφησης του ΕΝΥ (Από Lindsay K, Bone Jan,Fuller Geraint) Νευρολογία και Νευροχειρουργική)


όχι μόνο και στο λεμφικό σύστημα των Ι, ΙΙ, V, VIII κρανια-κών νεύρων και των νωτιαίων νεύρων, κατόπιν δε εισέρ-χεται στα τραχηλικά ή στα παρασπονδυλικά λεμφαγγείααντιστοίχως για την τελική είσοδο στην κυκλοφορία.(3)

Πολλοί από τους μηχανισμούς παραγωγής κυκλοφορίαςκαι απορρόφησης του ΕΝΥ έχουν ως αποστολή την διατή-ρηση σταθεράς της σχέσης όγκου προς πίεση.

Η σύνθεση του ΕΝΥ διατηρείται σε στενά πλαίσια διακύ-μανσης παρά τις μεταβολές που μπορεί να υφίστανται στοαίμα και με αυτό τον τρόπο το ΕΝΥ μαζί με τον μεσοκυττά-ριο υγρό εξασφαλίζει στους νευρώνες και τις εμμύελεςίνες τους ένα σταθερό χημικό περιβάλλον. Δεν υπάρχουνενδείξεις άμεσης και ενεργητικής συμμετοχής του ΕΝΥ στoμεταβολισμό των κυττάρων τόσο εγκεφάλου όσο και τουνωτιαίου μυελού.

Δεδομένου ότι ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός δενδιαθέτουν λεμφαγγεία το ΕΝΥ με την παραγωγή και κυκλο-φορία του λειτουργεί ως ένα είδος «δεξαμενής αποχέτευ-σης» που απομακρύνει τα προϊόντα του εγκεφαλικού

μεταβολισμού τα κυριότερα των οποίων είναι το CO2, το γα-λακτικό οξύ και τα ιόντα υδρογόνου.

Η κύρια λειτουργία του ΕΝΥ φαίνεται να είναι μηχανικήςφύσεως και να λειτουργεί ως υδάτινο μαξιλάρι που προ-στατεύει τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό από τις κα-κώσεις του κρανίου και σπονδυλικής στήλης καθώς καιαπό τις αιφνίδιες μεταβολές της φλεβικής πίεσης.

Το ΕΝΥ προκαλεί άνωση στον εγκέφαλο, ο οποίος με βά-ρος 1500 γραμ. κυριολεκτικά «πλέει» μέσα σε αυτό καιφτάνει να ζυγίζει έτσι περίπου 50 γραμ.

Η ενδοκράνια πίεση (ΕΚΠ) στην κλινική πράξη μετράταιμε τον ασθενή στην πλάγια κατακεκλεισμένη χαλαρή θέσηκαι χωρίς να έχει λάβει κάποιου είδους ηρεμιστική αγωγήώστε να αποφευχθεί άνοδος της ενδοκρανίου πίεσης, ει-σάγεται η βελόνα παρακέντησης (οσφονωτιαία παρακέντη-ση) συνδεδεμένη με μανόμετρο, και η πίεση μετράται ωςπίεση ανοίγματος με τις φυσιολογικές τιμές να είναι περί-που 8 χιλ. στήλης υδραργύρου. [1 χιλ. Hg ισοδύναμο με13,7 χιλ. στήλης ύδατος].

ΕΞΑΡΧΟΣ ΚΩΝ. ΚΑΙ ΣΥΝ.


Εικ. 2: Σκληρή μήνιγγα και φλεβώδεις κόλποι. Σχηματική παράσταση (Από Rohen - Yokochi) Έγχρωμος Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου. Τρίτη έκδοση


Με την προοδευτική ανύψωση της κεφαλής και του κορ-μού η πίεση στον οσφυϊκό υπαραχνοειδή χώρο αυξάνεταιενώ η ενδοκράνια πίεση ελαττώνεται και προσεγγίζει τομηδέν.

||| Σχέσεις ενδοκράνιας πίεσης όγκου και κυκλοφορίας του ΕΝΥ

Είναι γνωστό ότι το κρανίο μετά το κλείσιμο των εγκεφα-λικών πηγών σχηματίζει μετά του νωτιαίου σωλήνα και τηςσχετικά ανελαστικής σκληρής μήνιγγος μια κοιλότητα μεάκαμπτα τοιχώματα.

Η περίπτωση να συμβεί έκδηλος υδροκέφαλος είναιπριν την συνοστέωση των κρανιακών οστών σε ηλικία δύοετών.

Έτσι κάθε αύξηση κατά μονάδα όγκου ενός από τα τρίασυστατικά της εν λόγω κοιλότητας δηλαδή εγκεφαλικούιστού, αίματος, εγκεφαλονωτιαίου υγρού όπως πχ μια χω-ροκατακτητική εξεργασία μπορεί να αυξήσει την ενδοκρά-νια πίεση, η αύξηση δε του ενός των ανωτέρω συστατικώνγίνεται σε βάρος των υπολοίπων (υπόθεση Monro-Kellie).

Από τα τρία συστατικά της ενδοκρανιακής κοιλότητας οεγκεφαλικός ιστός είναι ο λιγότερο δυνάμενος να συμπιε-σθεί.

Μια σχετικά μικρή αύξηση του όγκου του εγκεφάλουδεν προκαλεί άμεση αύξηση της ΕΚΠ διότι αντιρροπείταιέως ενός σημείου από την παρεκτόπιση μιας μικρής ποσό-τητας ΕΝΥ προς τον νωτιαίο σωλήνα, και δευτερευόντωςαπό την παραμόρφωση του εγκεφάλου με την περιορισμέ-νη διατασιμότητα των αναδιπλώσεων της σκληράς μήνιγ-γας (δρέπανο μεταξύ των ημισφαιρίων και το σκηνίδιομεταξύ ημισφαιρίων και παρεγκεφαλίδας).

Όταν αυτές οι δυνατότητες εξαντληθούν γίνεται μετατό-πιση η εγκολεασμός του εγκεφάλου, από το ένα «τμήμα»της σκληράς σε ένα άλλο.

Περαιτέρω αύξηση του όγκου του εγκεφάλου ελαττώνεικαι τον ενδοκρανιακό όγκο του αίματος και ειδικότερα στιςφλέβες και τους φλεβώδεις κόλπους και με ταυτόχρονη πι-θανή επιβράδυνση της παραγωγής του ΕΝΥ. Αυτές οι προ-σαρμοστικές μεταβολές του όγκου σε συνάρτηση με τηνπίεση αναφέρονται ως ενδοκρανιακή ενδοτικότητα (μετα-βολή της ΕΚΠ προς μια συγκεκριμένη μεταβολή του ενδο-κρανιακού όγκου).

Εάν ο όγκος του εγκεφαλικού ιστού του αίματος η τουΕΝΥ συνεχίζει να αυξάνει η ενδοκρανιακή ενδοτικότηταανεπαρκεί και η ΕΚΠ αυξάνεται πλέον εκθετικά.

Υπάρχουν έως τώρα 5 γνωστοί μηχανισμοί αύξησης τηςενδοκράνιας πίεσης και κατά περίπτωση εμπλέκονται ωςεξής:

1) Εγκεφαλική η εξωεγκεφαλική μάζα (όγκος, εκτεταμέ-νο έμφρακτο με οίδημα, παρεγχυματική θλάση, υποσκλη-ρίδια η επισκληρίδια αιμορραγία, εγκεφαλικό απόστημα ταοποία προκαλούν αύξηση της πίεσης του ΕΝΥ με παραμόρ-φωση και συμπίεση του παρακειμένου εγκεφαλικού ιστού.

2) Γενικευμένο εγκεφαλικό οίδημα λόγω ανοξίας, οξεί-ας ηπατικής ανεπάρκειας, υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας,σύνδρομο Reye. Ο εδώ μηχανισμός μειώνει την εγκεφαλι-κή πίεση άρδευσης.

3) Αύξηση της φλεβικής πίεσης λόγω καρδιακής ανε-πάρκειας, απόφραξης της άνω κοίλης φλέβας, της σφαγίτι-δος φλέβας, η σε θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών.

4) Παρεμπόδιση στη κυκλοφορία και απορρόφηση τουΕΝΥ. Αν το εμπόδιο βρίσκεται εντός των εγκεφαλικών κοι-λιών η στο υπαραχνοειδή χώρο που περιβάλλει τη βάσητου εγκεφάλου προκύπτει υδροκέφαλος με πιο πιθανά αί-τια την μηνιγγίτιδα, καρκινωματώσεις, κοκκιωματώσεις,και αιμορραγικά εγκεφαλικά συμβάντα.

Αν η απόφραξη βρίσκεται στις περιοχές απορρόφησηςτου ΕΝΥ στις παρακείμενες του άνω οβελιαίου κόλπου πε-ριοχές το μέγεθος των κοιλιών παραμένει φυσιολογικό ηελάχιστα παραπάνω γιατί η πίεση του ΕΝΥ πάνω από τηνκυρτή επιφάνεια προσεγγίζει βαθμιαία και εξισώνεται μετην πίεση μέσα στις πλάγιες κοιλίες.

5) Αύξηση όγκου του ΕΝΥ όπως παρατηρείται σε μηνιγ-γίτιδα, υπαραχνοειδή αιμορραγία η πολύ σπανιότερο σευπερπαραγωγή του ΕΝΥ εξ αιτίας πχ θηλώματος των χορι-οειδών πλεγμάτων.

||| Παθογενετικές θεωρίεςΣτην ιδιοπαθή ενδοκράνια υπέρταση οι αιτιολογικοί μη-

χανισμοί αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης δεν έχουν διευ-κρινισθεί και οπωσδήποτε δεν περιλαμβάνονται στουςπροαναφερθέντες μηχανισμούς αύξησης της ΕΚΠ.

Αναφέρονται δύο τουλάχιστον υδροδυναμικοί μηχανι-σμοί υπεύθυνοι (σε μια μακρόχρονη μελέτη 15ετίας) γιατην εξέλιξη της ΙΕΥ που είναι ο τύπος 1 με μια αύξηση τηςπίεσης στον άνω οβελιαίο κόλπο πιθανόν εξηγούμενη απότο εξωκυττάριο οίδημα που προκαλεί συμπίεση του μείζο-νος αυτού κόλπου και ο τύπος 2 με χαμηλή αιματική αγωγι-μότητα και αντισταθμιστική αύξηση της πίεσης του ΕΝΥώστε να υποστηρίξει το φορτίο ροής.(4)

Ο περιοχικός εγκεφαλικός αιματικός όγκος ήταν αυξη-μένος (μο 85%), ενώ η αντίστοιχη περιοχική αιματική ροήήταν ελαφρώς μειωμένη (μο 10%).

Η παρακέντηση με αφαίρεση ΕΝΥ μείωνε τον μέσο πε-ριοχικό αιματικό όγκο κατά 13% αλλά δεν απέφερε σημαν-τική αλλαγή στην περιοχική αιματική ροή.(5)

Η ΕΚΠ στην ΙΕΥ συνήθως είναι αυξημένη από 19 έως32,5 χιλ Hg, παρ’ όλα αυτά δεν είναι σταθερή και παρουσιά-ζει διακυμάνσεις όταν καταγράφεται για πολλές ώρες τηνημέρα και παρουσιάζει κύματα (plateau) υψηλής πίεσηςγια 20-30 λεπτά και εν συνεχεία υποχωρεί απότομα σαν ναπαροχετεύεται ένας πλεονάζων όγκος ΕΝΥ, η σαν να επέρ-χεται απότομη αστάθεια τόνου των εγκεφαλικών αγγείων.(6)

Αναφέρονται ακροθιγώς προσπάθειες ερευνητών γιατην εξακρίβωση των παθογεννητικών μηχανισμών της ΙΕΥ.

Ο Mann κ συν μελέτησαν ομάδα ασθενών με ΙΕΥ και




χρησιμοποιώντας μανομέτρηση υπό συνεχή έγχυση, βρή-καν αυξημένη αντίσταση στη εκροή του ΕΝΥ την οποία απέ-δωσαν σε μειωμένη απορροφητική λειτουργία τωναραχνοειδών λαχνών.(7)

Οι Καραχάλιος και συν το 1996 πρότειναν τη άποψη ότι σεόλους τους ασθενείς με ΙΕΥ υπάρχει αυξημένη πίεση στουςφλεβώδεις κόλπους του εγκεφάλου με αποτέλεσμα να αυ-ξάνεται η αντίσταση στην απορρόφηση του ΕΝΥ και να εγκα-θίσταται με αυτό τον τρόπο αυξημένη ενδοκράνια πίεση.(8)

Στην εργασία τους αυτή οι μισοί ασθενείς παρουσίαζαναπόφραξη της φλεβικής εκροής του άνω οβελιαίου κόλπουμε αυξημένη πίεση κατά μήκος του στενωτικού τμήματοςόπως απέδειξαν με εγκεφαλική φλεβογραφία και μανομέ-τρηση και πρότειναν την φλεβική υπέρταση ως γενική αιτίατης ΙΕΥ, αυτή η θέση όμως δεν απεδείχθη και από άλλουςσυγγραφείς.(9)

Οι Zouaoui και Hiddeη στην προσπάθεια διακρίβωσηςπιθανών ανατομικών παραλλαγών των φλεβωδών εγκεφα-λικών κόλπων εξέτασαν ανατομοακτινολογικά την μορφο-λογία των σε φρέσκα πτωματικά παρασκευάσματα για τοναποκλεισμό φλεβικής θρόμβωσης και διαπίστωσαν ότι σεένα ικανό αριθμό περιπτώσεων ότι εθεωρείτο στα ακτινο-λογικά ευρήματα εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση ήταν στηνπραγματικότητα υποπλασίες η απλασίες των κόλπων τηςσκληράς μήνιγγος σε άνω των 25% των περιπτώσεων.(10)

Οι Sugermann HJ ,Demaria EJ Felton WL et al, συσχέ-τισαν θετικά την υψηλή ενδοκράνια πίεση με τις υψηλέςενδοκοιλιακές πιέσεις λόγω της κεντρικής παχυσαρκίας οιοποίες προκαλούν αύξηση στην υπεζωκοτική πίεση και τηνπίεση καρδιακής πληρώσεως η οποία εμποδίζει με τηνσειρά της την φλεβική εγκεφαλική επαναφορά.(11)

Μια ενδιαφέρουσα πτυχή του θέματος ήρθε από τονFishmann που παρατήρησε μερική απόφραξη των εγκαρ-σίων κόλπων λόγω διόγκωσης των πακχιονείων σωματίωνπου αναδείχθηκε κατά την φλεβική φάση της συμβατικήςεγκεφαλικής αγγειογραφίας.(12)

Οι Seckl και Lightman σημείωσαν αυξημένη βαζοπρεσ-σίνη (ADH) στο ΕΝΥ αλλά όχι και στο αίμα η οποία προκαλείμια αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης και ελάττωση τηςαπορρόφησης του.(13)

Διερευνήθηκε εντατικά από πολλές ομάδες ερευνητώντην δεκαετία του 2000 μια πιθανή αιτιατή σχέση μεταξύανωμαλιών των φλεβωδών κόλπων, και εγκαθίδρυσηςΙΕΥ.(14,15,16) Οι φλεβώδεις κόλποι που κυρίως διερευνήθη-καν ήταν ο άνω οβελιαίος και οι εγκάρσιοι (πλάγιοι) κόλποι.

Οι τελευταίοι παρουσίαζαν αρκετές παραλλαγές ωςπρος την ανατομική διάπλαση τους καθιστώντας το έργοτης διάκρισης έτι δυσχερέστερο.

Χρησιμοποιήθηκε η τεχνική της παλίνδρομης φλεβικήςμαγνητικής τομογραφίας είτε με σφαγιτιδική, είτε μηριαίαπροσπέλαση για την ενδοκολπική προσέγγιση.

Η εξέταση αυτή επιτελούμενη σε τμήματα επεμβατικήςνευροακτινολογίας απέδειξε ότι οι πλείστες παρατηρηθεί-σες ανωμαλίες είναι στενωτικής φύσεως, με την συχνότητατων στενώσεων που ανευρέθηκε να είναι υψηλή από 65

έως και πάνω από 90% των περιστατικών με ΙΕΥ.(17) (Εικ. 3)Σε πολλά περιστατικά ανευρέθηκε υψηλή πίεση κατά

μήκος αυτών των στενωτικών τμημάτων μεγαλύτερη των10 χιλιοστών Hg κατά την διάρκεια της φλεβογραφίας καιμανομέτρησης με μικροκαθετήρες.

Υπήρξε και υπάρχει σημαντική συζήτηση στο εάν αυτέςοι στενώσεις παίζουν ρόλο στην παθοφυσιολογία της νό-σου η οι ίδιες είναι το αποτέλεσμα της αυξημένης ΕΚΠ.

Ο πιθανολογούμενος παθογεννητικός μηχανισμός θαοφείλονταν στην αυξημένη φλεβική πίεση κατά μήκος αυ-τών των στενωτικών τμημάτων των κόλπων αυτών με συ-νέπεια να προκαλείται μειωμένη απορροφητικήδυνατότητα των αραχνοειδών λαχνών καθόσον το ΕΝΥεξέρχεται κυρίως παθητικά δια μέσου αυτών και με τελικόεπακόλουθο την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης.

Οι στενώσεις ποίκιλαν σε μέγεθος, από ένα απλό λει-τουργικό χάσμα και μόνιμη άλλοτε άλλου βαθμού στένωση,έως υποπλαστικές και απλαστικές μορφές ενός η και πε-ρισσοτέρων φλεβωδών κόλπων (Εικ. 3).

Παρόλα αυτά υπήρχαν στενώσεις με αντιστρεπτό χαρα-κτήρα που μετά από μία η και δύο οσφυϊκές ή αυχενικέςπαρακεντήσεις δείχνουν να μειώνονται έως και να εξαφα-



Εικ. 3: Φλεβογράφημα μαγνητικού συντονισμού δει-κνύον (βέλος) την στένωση με λεία (ομαλά) τοιχώματατου εγκάρσιου φλεβώδους κόλπου χαρακτηριστικό εύ-ρημα της ιδιοπαθούς ενδοκράνιας υπέρτασης (da WallNeur Clin aug 2010)


νίζονται και να επανέρχεται η φυσιολογική μορφολογίατων κόλπων, έτσι φαίνεται λοιπόν ότι οι συγκεκριμένεςστενώσεις είναι μάλλον το αποτέλεσμα παρά η αιτία της αυ-ξημένης ενδοκράνιας πίεσης.(18,19,20)

Οπωσδήποτε όμως υπάρχουν στενώσεις των εγκαρσίωνκόλπων οι οποίες παραμένουν και μετά την επιστροφή στοφυσιολογικό των τιμών της ΕΚΠ στην ΙΕΥ.(21)

Οι μορφολογικές - ογκομετρικές αλλοιώσεις που παρα-τηρήθηκαν δεν αφορούσαν αποκλειστικά τους εγκαρσίουςκόλπους αλλά και τον άνω οβελιαίο κόλπο που είναι και ομεγαλύτερος φλεβώδης κόλπος.(22)

Διερευνήθηκε επίσης κατά πόσον οι στενώσεις είναιπροσωρινές ή μόνιμες, ή και αν προέρχονταν από παλαι-ότερες θρομβώσεις στους εγκεφαλικούς κόλπους η αποτε-λούσαν τυχαία ευρήματα.

Σημαντικές συγγενείς μόνιμες ασυμμετρίες μεταξύ τωνδύο εγκαρσίων κόλπων έχουν βρεθεί σε ανατομικές μελέ-τες και μεγάλα διαφράγματα εγκάρσιως προσανατολισμέναη και θυριδωτά τέτοια εμφανίζονται και στο10% εντός τωνστενώσεων των εγκαρσίων κόλπων σε πτωματικές μελέτεςκαι έχουν αποδειχθεί ως οι αιτίες φλεβογραφικών κρυπτι-κών στενώσεων.(23)

Ανευρέθηκαν επίσης ημιτελείς μεταθρομβωτικές δια-νοίξεις του αυλού των εγκαρσίων κόλπων που προκαλού-σαν ελλείμματα πλήρωσης - κατά την φλεβογραφία - καιστενώσεις οφειλόμενες στο χρόνια οργανωμένο ινώδηθρόμβο.(24)

Επίσης έχουν αναφερθεί και τοπικές εναποθέσεις λί-πους, και μικρών εγκεφαλικών κηλών και ετεροτοπικώνεγκεφαλικών οζιδίων εντός των εγκαρσίων κόλπων.(25)

Παρά την μη αποδεδειγμένη και άμεση αιτιατή σχέσητων στενώσεων αυτών με την ΙΕΥ σοβαρό θεραπευτικόαποτέλεσμα αναφέρεται σε πολλές εργασίες με εξαφάνισηη μεγάλη μείωση του οιδήματος του δίσκου, και εξάλειψηη μείωση της κεφαλαλγίας μετά από ενδοαγγειακό καθετη-ριασμό και τοποθέτηση ναρθήκων (stent) στον αυλό τωνστενωτικών τμημάτων των φλεβωδών κόλπων σε επιλεγ-μένες περιπτώσεις ΙΕΥ.(26,27,28,29)

Υπήρχε και υπάρχει η τάση να θεωρούνται οι στενώσειςαυτές περισσότερο ως αποτέλεσμα παρά ως αιτία της ΙΕΥ πα-ρόλα αυτά η προσέγγιση αυτή φαίνονταν αρκετά απλουστευ-τική και έτσι προτάθηκε μια νέα παθογεννετική υπόθεση.

Η υπόθεση αυτή στηριζόμενη σε ένα μαθηματικό μοντέ-λο που υποδεικνύει ότι η αυξημένη αντίσταση της φλεβι-κής εκροής στους φλεβώδεις κόλπους του εγκεφάλουπροκαλούμενη από την συμπίεση ενός παθολογικά ευέν-δοτου φλεβώδους τοιχώματος συνδυαζόμενη με αυξημένηαρτηριακή ροή είναι δυνατόν να οδηγήσει σε μια αυτοϋπο-στηριζόμενη και αυτοπεριοριζόμενη κατάρρευση των κεν-τρικών φλεβωδών κόλπων που με την σειρά τους οδηγούνσε μια σχετικώς υψηλότερη πίεση ισορροπίας μεταξύ ΕΜΥκαι φλεβικής πίεσης και έτσι είναι δυνατόν να πυροδοτείταιένα θετικό feed back μεταξύ του ΕΝΥ και εγκεφαλικήςφλεβικής πίεσης.(30)

Η θεωρία αυτή υποστηρίζεται και από την μακράς διαρ-

κείας ύφεση που παρατηρείται από μια και μόνο οσφυϊκήπαρακέντηση με αφαίρεση ΕΝΥ σε ασθενείς με ΙΕΥ με ηχωρίς οίδημα του δίσκου.

Αναδύεται τελευταίως ενδοκρινολογικό ενδιαφέρον γιατον ρόλο του λιπώδους ιστού ως ενεργού ενδοκρινικούιστού και την σχέση του με την ΙΕΥ. Oι εκκρινόμενες απότον λιπώδη ιστό κυτταροκίνες (αντιποκίνες) όπως η λεπτί-νη θα μπορούσαν (εκτός της κύριας δράσης της στον υπο-θάλαμο και στο κέντρο όρεξης και στη ρύθμιση τουβάρους) και εκτός άλλων να δρουν και απ’ ευθείας στουςμεμβρανικούς υποδοχείς των επιθηλιακών κυττάρων τωνχοριοειδικών πλεγμάτων και εισερχόμενοι στο κυτταρό-πλασμα να επενεργούν επί της διαμεμβρανικής Aδενοσινο -φωσφατάσης (ΑΤPase Να + /Κ+) αντλίας (ως γνωστό ηΑΤPase καταλύει την ΑΤP σε ΑDP και P ) ως συνέπεια μεοσμωτικό μηχανισμό δια μέσου των καναλιών ύδατος τηςaquaporin1 (AQP1).

Ο μηχανισμός αυτός απαιτεί χρόνια σημαντικά αυξημένοαιματικό επίπεδο της λεπτίνης και όχι οξεία αύξηση αυτήςη οποία έχει ακριβώς τον αντίθετο αποτέλεσμα με μείωσητης επενέργειας επί της ΑΤPase.(31)

Γνωστή είναι επίσης η δράση της εκκρινόμενης από τονλιπώδη ιστό πρωτεΐνη δέσμευσης της ρετινόλης που δρασαν τροποποιητής της ευαισθησίας της ινσουλίνης.(32)

Υπάρχουν αντικρουόμενες αναφορές σχετικά με τηνσχέση της βιταμίνης Α στην φυσιοπαθολογία του ΕΝΥ καιτην πιθανή της εμπλοκή της στην παθογένεια της ΙΕΥ.

Οι Jacobson et al. παρατήρησαν ότι η συγκέντρωση τηςβιταμίνης Α (με την μορφή ρετινόλης) στον ορό είναι 50%υψηλότερη του αναμενομένου στους ασθενείς με ΙΕΥ. ( 3 3 )

Άλλοι συγγραφείς δεν βρήκαν σημαντική διαφορά στα επί-πεδα του ορού σε πάσχοντες ,και μη από ΙΕΥ.(34)

Υπήρχε η παραδοχή για «τοξικότητα» των ελεύθερωνρετινοειδών στους παχύσαρκους λόγω αλλοιωμένου μετα-βολισμού της βιτ. Α. Οπωσδήποτε ο μεταβολισμός της βιτ.Α είναι μια αρκετά πολύπλοκη διαδικασία και περιλαμβά-νει πολλαπλά ένζυμα, πρωτεΐνες δέσμευσης, μεταφοράςκαι υποδοχείς.

Ένας πιθανός ρόλος για τους μεταβολίτες της βιτ Α στηνπαθογέννεση της ΙΕΥ μπορεί να βρίσκεται στην επίδρασητων ΑTRA (al-trans-retinoic acid) στη μεταγραφική διαδι-κασία (γονιδιακή έκφραση) για την παραγωγή του ΕΝΥ σταχοριοειδή πλέγματα.

Είναι γνωστό πχ ότι τα AΤRA μπορούν να αυξήσουν τηνέκφραση της μεμβρανικής πρωτεΐνης aquaporin1 invitro.(35)

Ο παράγων παχυσαρκία ως ενεργός λιπώδης ιστόςόπως γνωρίζουμε σήμερα και με την έκκριση διαφόρωνπαραγόντων, σχετίζεται στενά με την ΙΕΥ κυρίως όταν οΔΜΣ > 40kg/m2, αλλά δεν είναι ο μοναδικός παράγωναφού θα αναμένονταν μεγαλύτερη συχνότητα προσβολήςαπό ΙΕΥ με βάση μόνο την συχνότητα της παχυσαρκίας στονγενικό πληθυσμό. Φαίνεται ότι στην νοσηρότητα (όσοναφορά την φτωχότερη πρόγνωση για την όραση) μεγαλύτε-ρο ρόλο από τον αρχικό ΔΜΣ φαίνεται να παίζει αυτή καθε-




αυτή η απόκτηση νέου βάρους από τον ασθενή, καθώς καιη αμφοτερόπλευρη στένωση των εγκαρσίων κόλπων σεάτομα όμως μεγαλύτερης ηλικίας.(36)

Παρ’ όλα αυτά η σχέση παχυσαρκίας και ΙΕΥ είναι αρκε-τά πιο σύνθετη καθώς ένα 29-50% των ασθενών δεν κερδί-ζει κάποιο περαιτέρω βάρος πριν την έναρξη της νόσου καιπιθανόν ο ουδός πυροδότησης της νόσου να είναι ειδικόςσε κάθε ασθενή.(37)

Επειδή η ΙΕΥ συναντάται κυρίως σε παχύσαρκες γυναί-κες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι πιθανόν και οι ορμόνεςφύλου να έχουν κάποιο παθογενετικό ρόλο.

Έτσι η λήψη αντισυλληπτικών, η ή εγκυμοσύνη (αν καιεδώ υπάρχει και αύξηση βάρους) φαίνεται να συνδέεται μεανάπτυξη ΙΕΥ.

Σε διάφορες μελέτες το ορμονικό προφίλ πασχόντωναπό ΙΕΥ δεν έδειξε αυξημένες τιμές σε οιστραδιόλη, FSH,LT, PRL, και σε μια μελέτη βρέθηκε αυξημένη οιστρόνηστο ΕΝΥ ατόμων με ΙΕΥ.(38)

Επίσης το 39-57% των ασθενών με ΙΕΥ πάσχουν και απόσύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών που χαρακτηρίζεταιαπό απορρύθμιση ανδρογόνων τα οποία θα μπορούσαν καιαυτά να παίζουν ρόλο στην αιτιοπαθογέννεση της ΙΕΥ.(39)

Δεν είναι ξεκάθαρο ακόμα πως μπορούν οι ορμόνες φύ-λου να επιδράσουν στην ΕΚΠ, σε πειραματόζωα (κουνέλια)φαίνεται ότι η η οιστρόνη και προγεστερόνη είναι ικανές ναμειώσουν την έκκριση ΕΝΥ στα χοριοειδή πλέγματα.(40)

Όσον αφορά τις στεροειδείς ορμόνες το αιματικό επίπε-δο της κορτιζόλης ως γνωστό καθορίζεται από το feed backσύστημα υποθάλαμος - υπόφυση - επινεφρίδια όμως στοκυτταρικό επίπεδο η τοπική βιοδιαθεσιμότητα ενεργούκορτιζόλης ελέγχεται από τις υδροξειστεροειδείς αφυδρο-γονάσες (11β-HSDs).

Yπάρχει η θεωρία της διέγερσης των αλατοκορτικοει-δών υποδοχέων από τα γλυκοκορτικοειδή στα χοριοειδήπλέγματα - που είναι πλούσια σε αυτούς τους υποδοχείς -τα οποία εισερχόμενα στο κυτταρόπλασμα και ερχόμενα σεεπαφή πρώτα με τον διεγερτικό η ανασταλτικό ρόλο των11β-ΗSD1,11β-ΗSD2 αντίστοιχα μετατρέπονται από κορτι-ζόνη σε κορτιζόλη (ενεργός μορφή) . Κατόπιν συνδεόμενοιμε τους ενδοκυτταρικούς υποδοχείς των ενεργοποιούν με-ταγραφικούς παράγοντες όπως τους sgk1 (serum -gluco-corticoid kinase type 1) του σηματοδοτικού μονοπατιούτων γλυκοκορτικοειδών και επαυξάνουν την ΑΤPaseΝΑ+/Κ+ αντλία ,και κατ αυτόν τον τρόπο την δημιουργίαοσμωτικού γεγονότος με κίνηση ύδατος δια μέσου των κα-ναλιών ύδατος και μεγαλύτερη έτσι έκκριση ΕΝΥ στις εγκε-φαλικές κοιλίες.

Το σενάριο αυτό υπάρχει ήδη με την μείωση της ενδο-φθάλμιας πίεσης με την εκλεκτική αναστολή δράσης της11β-ΗSD1.(41)

Για τα γλυκοκορτικοειδή όπως η κορτιζόνη η δράση τηςκαθορίζεται όχι μόνο από τα αιματικά επίπεδα και την πυ-κνότητα των υποδοχέων στα κύτταρα στόχο αλλά και απότον ενδοκυτταρικό μεταβολισμό αυτών.

Και εφόσον το αιματικό επίπεδο αυτών των ορμονών

στην ΙΕΥ είναι φυσιολογικό η έρευνα έχει μετατοπισθείστον ενδοκυττάριο ρόλο και μεταβολισμό των στεροειδώνόπου οι διάφοροι βιοχημικοί μηχανισμοί με κύριους εκ-προσώπους τα προαναφερθέντα ένζυμα 11β-ΗSD1 και11β-HSD2παρεμβαίνουν στον μεταβολισμό της κορτιζόνης.Ειδικότερα η11β-HSD1 αναγεννά ενεργά γλυκοκορτικοει-δή από τα ανενεργά 11-κετο παράγωγά τους ενώ η11β-HSD2 τα αδρανοποιεί.(42)

Με τον τρόπο αυτό η τοπική βιοδιαθεσιμότητα της κορτι-ζόλης είναι δυνατόν να αυξήσει και αυτή με την σειρά τηςτην έκκρισης του ΕΝΥ με την αύξηση της επενέργειας τηςΑΤPase όπως προαναφέρθηκε.

Πρέπει να αναφερθεί επίσης ότι η εξωγενής χορήγησηγλυκοκορτικοειδών π.χ. δεξαμεθαζόνης τροποποιεί τηνδραστηριότητα της 11β-ΗSD1 και κατά συνέπεια την ενερ-γό τοπική βιοδιαθεσιμότητα της κορτιζόλης που είναι ειδι-κή και κατ ’είδος αλλά και κατ ’ιστό και με διαφορετικήδράση, όπου σε άλλους ιστούς προάγει την εκ της 11Β-HSD1 γεννώμενη κορτιζόλη και σε άλλους ιστούς την μει-ώνει όπως πχ στο ήπαρ και όρχεις αρουραίου.(43)

Έτσι η θεραπεία χορήγηση η ή απόσυρση συστηματικάχορηγούμενων γλυκοκορτικοειδών μπορούν να επηρεά-σουν την εξαρτώμενη εκ της 11β-HSD1 γέννηση κορτιζό-λης στο κυτταρικό επίπεδο στα χοριοειδή πλέγματα καικατά συνέπεια την έκκριση ΕΝΥ.

Άλλος παράγων που έχει ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξηΙΕΥ είναι η αποφρακτική άπνοια ύπνου (ΑΑΥ).(44)

Κατά την διάρκεια της ημέρας υπάρχει φυσιολογικήΕΚΠ, όμως κατά τις περιόδους του Ν2, Ν3, REM του ύπνουκαι σε συνδυασμό με επεισόδια άπνοιας υπάρχει σταθεράαύξηση της ΕΚΠ. Η αύξηση είναι αργή στη αρχή και μετάυπήρχε απότομος αύξηση της πίεσης των διαστημάτωνάπνοιας του ύπνου με υπερκαπνία και υποξία ενώ η από-τομη άνοδος της ΕΚΠ στο τέλος του επεισοδίου άπνοιαςσυνδέεται με μια αύξηση της αρτηριακής πίεσης και τηςκεντρικής φλεβικής πίεσης.

Αυτές οι αυξήσεις της ΕΚΠ συνήθως αυξάνουν και τηνσυμπαθητική οδό και τις συνολικές περιφερικές αντιστά-σεις.

Ερευνητικό ενδιαφέρον ανεπτύχθη και για πιθανή ανο-σολογική εμπλοκή στην παθογένεια της ΙΕΥ. Aνιχνεύτηκανστο ΕΝΥ και στον ορό ασθενών με ΙΕΥ ολιγοκλωνικές ζώ-νες από IgG,και στον ορό διάφορες κυταροκίνες όπωςΤΝF-α, IFN-γ, IL-4, IL-10 IL-12,IL-17 που ήταν σημαντικάυψηλότερες εκτός του TNF-α στο ΕΝΥ σε ασθενείς με ΙΕΥ,σε σύγκριση με υγιείς και πάσχοντες από πολλαπλή σκλή-ρυνση και.. . Οι ερευνητές σημειώνουν ότι η συχνότητααπώλεια όρασης ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθε-νείς ΙΕΥ που είχαν ολιγοκλωνικές ζώνες από τούς μάρτυ-ρες που έπασχαν από πολλαπλή σκλήρυνση.(45)

H γενετική συμμετοχή στην νόσο προς το παρόν αφοράενδείξεις για γενετική ευπάθεια στη θρόμβωση.

Υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν 68% ελλείμματα δια-φόρων παραγόντων όπως τον μεταλλαγμένο παράγονταV(FVL), τον μεταλλαγμένο παράγοντα 20210 PT, τα αντικαρ-




διολιπιδικά αντισωμάτων (ACA ), την πρωτεΐνη C, την πρω-τείνη S, την αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτείνη C(ΑPCR), τα αντιπηκτικά λύκου LA κ.ά. σε ασθενείς με ΙΕΥ.

Αυτός ο συνδυασμός οδηγεί στην υπόθεση του πιθανούσχηματισμού μικροθρόμβων π.χ. στις αραχνοειδείς λάχνεςπου μπορούν να μειώσουν την απορροφητική τους ικανό-τητα και να συνεισφέρουν στην παθογέννεση της ΙΕΥ.(46)

Τέλος διάφορα φάρμακα με επιδράσεις στον άξονα υπο-θάλαμο - υπόφυση - γονάδες η στον υποθάλαμο - υπόφυση- επινεφρίδια και εμπλέκονται με την μείωση των γλυκο-κορτικοειδών έχουν ενοχοποιηθεί ως παράγοντας πυρο-δότησης της ΙΕΥ όπως είναι η απομάκρυνση τωνστεροειδών η ή χορήγηση αναβολικών, η λεβονογεστρόλη,η δαναξόλη διάφορα αντισυλληπτικά, καθώς και διάφοραάλλα φάρμακα όπως οι τετρακυκλίνες και τα παράγωγά

της, η κυκλοσπορίνη, το ναλιδιξικό οξύ, η νιτροφουραντοΐ-νη, ταμοξιφένη βιταμίνη Α (ρετινόλη).

||| Κλινική Εικόνα - ΔιάγνωσηΗ IEY εμφανίζεται κυρίως με διάχυτη κεφαλαλγία που

ανευρίσκεται στο 92- 94% των περιπτώσεων και είναι ισχυ-ρότερη το πρωί, και ό πόνος μπορεί να περιλάβει τουςώμους και τον αυχένα.

Η κεφαλαλγία μπορεί να οξυνθεί με βήχα, πταρμό, μα-νούβρα του Valsava και όποια ενέργεια αυξάνει την ενδο-κράνια πίεση.

Η εμφάνιση οιδήματος των οπτικών δίσκων ανευρίσκε-ται στο σύνολο σχεδόν των ασθενών (96%) με ΙΕΥ σε εξέτα-ση ρουτίνας σε οφθαλμολογικό ιατρείο και είναι συχνά ηαπαρχή της διάγνωσης για τη νόσο (Εικ. 4).

Το οίδημα πρέπει να πραγματικό και όχι ψευδοοίδημαστο οποίο τα περιθηλαία αγγεία είναι διαφανή, η χρήση OCTείναι βοηθητική στην περίπτωση αυτή καθώς και η ΜRI τουοπίσθιου σκληρού και του οπτικού δίσκου. Υπάρχει και ΙΕΥχωρίς οίδημα στο 5,7% των περιπτώσεων όπου σε ασθε-νείς με μια χρόνια ημερήσια κεφαλαλγία και φλεβική στέ-νωση στην μαγνητική φλεβογραφία υπάρχει ισχυρότατηένδειξη για ΙΕΥ, η δε οσφυονωτιαία παρακέντηση θα έρθεινα επιβεβαιώσει την διάγνωση.

Η εμφάνιση οπτικών θολώσεων (αναφέρεται σαν γκρι-ζάρισμα του πεδίου) διάρκειας μεγαλύτερης των 30 δεύτε-ρων εμφανίζεται στους περισσότερους ασθενείς όχι όμωςαπαραίτητα και στα δύο μάτια.

Tα πρώιμα οπτικά πεδία δείχνουν κάτω ρινικά και κατό-πιν ρινικά σκοτώματα ακολουθούμενα από τοξοειδή σκο-τώματα ,και αργότερα γενικευμένη απώλεια ευαισθησίαςπιο έντονη περιφερικά (Εικ. 5).

Η διεύρυνση της τυφλής κηλίδας υπάρχει σχεδόν παν-τού στο εγκατεστημένο οίδημα και τα σκοτώματα στα οπτι-κά πεδία. Έχουν άμεση σχέση με την εξέλιξη του οιδήματοςκαι αποτελούν δείκτη στη θεραπευτική αντιμετώπιση τηςνόσου.

Η οπτική οξύτητα μένει ανεπηρέαστη εκτός αν το οίδημαείναι μακροχρόνιο, ή αν υπάρξει επέκταση αυτού με ταυτό-χρονη ορώδη αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.

Φωταψίες και οπισθοβολβικό άλγος έχoυν αναφερθεί.Παραλύσεις κρανιακών νεύρων - κυρίως του απαγωγού -μπορεί να εμφανιστούν.

Ζάλη, ναυτία, εμετός, και σφύζουσες εμβοές (σύγχρονεςσφυγμού) στο ένα η και στα δύο αυτιά μπορεί να συνο-δεύουν την ΙΕΥ.

Ιστορικά η διάγνωση της νόσου πέρασε μέσα από τα αρ-χικά κριτήρια του Dandy για την διάγνωση της νόσου στα1937 που ήταν τα εξής: 1) σημεία και συμπτώματα αυξημέ-νης ενδοκράνιας πίεσης - εγκεφαλονωταίου υγρού με εν-δοκράνια πίεση μεγαλύτερη των 25 εκατοστών στήληςύδατος, 2) Μη εντοπιζόμενα νευρολογικά σημεία με εξαί-ρεση την παράλυση του απαγωγού νεύρου 3) φυσιολογική



Εικ. 4: Οίδημα οπτικών δίσκων αθενών με ΙΕΥ καισταδιοποίηση αυτού από ήπιο έως σοβαρό α) Ήπιο οί-δημα ρινικού χείλου (βέλος), β) Μέτριο ίδημα με οιδη-ματώδη NFL CDE) Σοβαρό οίδημα με βαμβακόμορφαεξιδρώματα της NFL αιμορραγίες φλεβική συμφόρηση(βέλη), γ) ατροφία οπτικού δίσκου (da S Mollan et alPract Neurol 2014)


σύνθεση του ΕΝΥ 4) Φυσιολογικές η (σχισμοειδείς) κοιλίεςστην εγκεφαλική κοιλιογραφία, και χωρίς κάποια ενδοκρά-νια μάζα.

Στην πορεία τα κριτήρια άρχισαν να αλλάζουν και ναπροστίθενται νέες προϋποθέσεις και διαγνωστικές τεχνι-κές.

Το 1985 ο Smith πρότεινε την αντικατάσταση της κοιλιο-γραφίας με την αξονική τομογραφία και τα υπόλοιπα κριτή-ρια που αναδείχτηκαν σαν τροποποιημένα κριτήρια τουDandy που είναι:α) Σημεία και συμπτώματα αυξημένης ενδοκράνιας πίε-

σης (κεφαλαλγία, ναυτία, έμετος παροδικές αμαυρώ-σεις, οίδημα οπτικού δίσκου)

β) Χωρίς άλλα νευρολογικά σημεία και συμπτώματα καιχωρίς μειωμένο επίπεδο συνείδησης εκτός από την πι-θανή μονόπλευρη η αμφοτερόπλευρη πάρεση της 6ηςσυζυγίας.

γ) Υψηλή πίεση μέτρησης ανοίγματος του ΕΝΥ > 25 cmστήλης ύδατος αλλά με φυσιολογική κυτταρική και βιο-χημική σύνθεση αυτού.

δ) Φυσιολογική νευροαπεικονιστική απεικόνιση κατάλλη-λη για αποκλεισμό εγκεφαλικής και φλεβικής θρόμβω-σης.

ε) Μη ανευρισκόμενη άλλη υποκείμενη αιτία για την αυ-ξημένη ΕΚΠ.

Το 2001 οι Digre και Corbet πρόσθεσαν στοιχεία στην ωςάνω συμπτωματολογία όπως ότι ο ασθενής πρέπει να είναιξύπνιος και εν εγρήγορση ,χωρίς κάποια φλεβική εγκεφα-λική θρόμβωση και χωρίς άλλες εμφανείς αιτίες που να δι-καιολογούν την αυξημένη ενδοκράνια πίεση όπωςαναφέρονται κατωτέρω. Το 2002 οι Friedmann και Jacob-son πρότειναν ένα εναλλακτικό σετ κριτηρίων προερχόμε-νο κυρίως από τα κριτήρια του Smith ως εξής.

Όλα τα παραπάνω και επιπλέον η μαγνητική τομογραφίακαι μαγνητική αγγειογραφία φλεβικού καθετηριασμού δενπρέπει να αποκαλύπτουν άλλη αιτία όπως π.χ. υδροκέφα-λο, ενδοκράνια μάζα, φλεβική θρόμβωση εγκεφαλικώνκόλπων κ.ά. για να τεθεί η διάγνωση ΙΕΥ.(47)

Παρατίθενται παρακάτω τα κριτήρια της Διεθνούς Ταξι-νόμησης Κεφαλαλγικών Διαταραχών ΙΙ έκδοση 2004 γιατην ΙΕΥ ως ένα επιπλέον διαγνωστικό εργαλείο της.

Α) Προοδευτική κεφαλαλγία με κατ’ ελάχιστο ένα από τακάτωθι χαρακτηριστικά και εκπληρώνοντας τα κριτήρια Γκαι Δ:

α.Ημερήσιο εμφάνιση. β.Διάχυτη η και σταθερά κεφαλαλγία. γ. Να επιδεινώνεται με τον βήχα ή την ένταση.

Β) Ενδοκράνια πίεση εκπληρώνοντας ένα από τα κάτωθικριτήρια:

α.Ο ασθενής να είναι άγρυπνος και στην νευρολογικήεξέταση φυσιολογικός εκτός από την πάρεση του6ου νεύρου ετερόπλευρη η και αμφοτερόπλευρη.

β.Διεύρυνση της τυφλής κηλίδας.

γ. Σκοτώματα στα οπτικά πεδία που χειροτερεύουνόταν μένουν χωρίς θεραπεία

δ.Οίδημα οπτικού δίσκου.Αυξημένη πίεση του ΕΝΥ (>200 χιλ ύδατος στα μη παχύ-

σαρκα άτομα και >250 χιλ. ύδατος στα παχύσαρκα) μετρού-μενη με οσφυονωτιαία παρακέντηση στην πλάγιακατακλιμένη θέση, ή με επισκληρίδιο ή ενδοκοιλιακό έλεγ-χο παρακολούθησης (monitor). Φυσιολογικό ΕΝΥ σε κυτ-ταρικό και βιοχημικό επίπεδο (χαμηλό πρωτεϊνικό προφίλτου ΕΝΥ θεωρείται αποδεκτό).

Ενδοκράνιες νόσοι, και ανωμαλίες συμπεριλαμβανομέ-νων των εγκεφαλικών κολπικών θρομβώσεων να αποκλεί-ονται με τις κατάλληλες εξετάσεις.

Χωρίς μεταβολικές, τοξικές η ορμονικές υποκείμενεςαιτίες της αυξημένης ΕΚΠ.

Γ) Η κεφαλαλγία να εξελίσσεται σε στενή χρονική σχέσημε την αυξημένη ΕΚΠ.

Δ) Η κεφαλαλγία να βελτιώνεται μετά την παρακέντησηαφαίρεση του ΕΝΥ ώστε η ΕΚΠ να πέσει στο 120-170 χιλ.ύδατος και να επιλυθεί εντός 72 ωρών με διαρκή ομαλο-ποίηση της ΕΚΠ.



Εικ. 5: Τυπικό κάτω ρινικό βήμα ελλείμματος (βέλος)οπτικών πεδίων σε πρώιμο οίδημα οπτικού δίσκου σεασθενή με ΕΝΥ από (Wall Neurol Clinic 2010)


H πορεία της ΙΕΥ είναι ειδική για κάθε ασθενή. Ορισμέ-νοι ασθενείς ανταποκρίνονται στην φαρμακευτική αγωγήκαι διαιτητική αγωγή, αλλά αρκετοί παραπονούνται για εμ-μένουσα κεφαλαλγία η οποία μπορεί και να μην οφείλεταισε αυξημένη ΕΚΠ και έχουν ταυτόχρονα πτωχή ποιότηταζωής με κατάθλιψη.

Όταν η ΙΕΥ συσχετίζεται με κάποιον αναγνωρίσιμο παρά-γοντα πυροδότησης όπως αναιμία, αποφρακτική άπνοιαύπνου, η κάποιο φάρμακο η θεραπευτική αντιμετώπισηαυτών η η διακοπή χρήσης αυτών συχνά επιφέρει ταχείαβελτίωση των συμπτωμάτων.(48)

Η διάγνωση της ΙΕΥ είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού. Τοκύριο κλινικό διαγνωστικό πρόβλημα στην ΙΕΥ είναι η δια-φορική διάγνωση από άλλες αιτίες που προκαλούν αύξησηενδοκράνιας πίεσης και μιμούνται την συμπτωματολογίατης ΙΕΥ (mimics IIH) γνωστές και ως δευτεροπαθείς ενδο-κράνιες υπερτάσεις όπως ενδοκρινολογικές, μεταβολικέςνόσοι, ενδοκράνιοι όγκοι, υδροκέφαλος, καρκινωματώ-σεις, φάρμακα και άλλα όπως π.χ. τα εντομοκτόνα.

Η εκτίμηση του άξονα υποθάλαμος - υπόφυση - γονάδεςκαι επινεφρίδια είναι απαραίτητη στην ΔΔ της ΙΕΥ, καθώςκαι σε μερικούς ασθενείς που παραπέμπουν σε νόσους τουθυρεοειδούς, και στον υποπαραθυρεοειδισμό και πρέπεινα ελέγχεται σε όλους του πιθανούς ασθενείς με ΙΕΥ,οπωσδήποτε όμως η επαναφορά στο φυσιολογικό των ορ-μονών αυτών βελτιώνουν την συμπτωματολογία σε αυτέςτις δευτεροπαθείς μορφές αυξημένης ΕΚΠ (Εικ.6).

Η ΙΕΥ συχνά παρουσιάζει ευρήματα στην μαγνητική το-μογραφία όπως είναι επιπέδωση του οπισθίου σκληρούστο 80% των ασθενών, β) το σημείο του κενού τουρκικούεφιππίου στο 70%, γ) η ανάδειξη του οπτικού δίσκου νεύ-ρου στο 50%, η κάθετος ελίκωση του κογχικού οπτικούνεύρου, η διάταση του περιοπτικού υπαραχνοειδούς χώ-ρου στο 45%, η προπέτεια του οπτικού δίσκου στο 30% τωνπεριστατικών (Εικ. 6).

Πολλά από τα σημεία στην ΙΕΥ οφείλονται στην χρόνιααύξηση της ΕΚΠ και τον διαβρωτικό και αναπλαστικό ρόλο(επαναδιομορφωτικό) που έχει πάνω σε οστά, τρήματα καιάλλες δομές, όπως είναι το νέο εύρημα της στένωσης τουτριδύμου σπηλαίου και οι διευρύνσεις του ωοειδούς, σφα-γιτιδικού και υπογλωσσίου τρήματος.

Εκτός της κλασσικής ΙΕΥ υπάρχει και η κεραυνοβόλος

μορφή της ΙΕΥ η οποία παρουσιάζει οξεία έναρξη συμπτω-μάτων και σημείων και με διάρκεια όχι μεγαλύτερη των 4εβδομάδων με σοβαρή απώλεια όρασης επιδεινούμενη σελίγες μέρες και βεβαίως χωρίς ευρήματα από την μαγνητι-κή και φλεβική μαγνητική τομογραφία που να παραπέμ-πουν σε άλλη αιτιολογία.(49)

||| ΘεραπείαΣυνεχίζεται και σήμερα να μην υπάρχει κοινή βάση συ-

ναίνεσης στη θεραπεία και χωρίς να υπάρχει σχηματοποι-ημένος οδηγός διαχείρισης και θεραπείας της ΙΕΥ.

Παρ’ όλα αυτά η αντιμετώπιση της αυξημένης ενδοκρά-νιας πίεσης και των συμπτωμάτων αυτής (κεφαλαλγία, καιλειτουργία της όρασης) είναι οι βασικές προτεραιότητεςστη θεραπεία, καθώς επίσης και η εξατομικευμένη ολικήαντιμετώπιση σημείων και παραγόντων κινδύνου.

Αυτοί οι παράγοντες πχ μπορεί να αφορούν την λήψημέτρων όπως άμεση μείωση βάρους των παχύσαρκωνασθενών με δίαιτα από διατροφολόγο, πιθανή βαριατρικήχειρουργική (π.χ. του στομάχου), έως την απομάκρυνσηφαρμάκων όπως αντισυλληπτικών, τετρακυκλινών, στερο-ειδών, καθώς επίσης την διαχείριση διαφόρων ασθενειώνόπως αναιμίας, αποφρακτικής άπνοιας ύπνου, και άλλων.

Η μονήρης οσφυϊκή παρακέντηση - εκτός της αναμφι-σβήτητης διαγνωστικής της αξίας - μπορεί και παίζει καιθεραπευτικό ρόλο σε κάποιες περιπτώσεις. Μπορούν ναεπιχειρηθούν και πολλαπλές οσφυϊκές παρακεντήσεις μεπιθανόν μεγαλύτερης διάρκειας αποτέλεσμα.

Όταν η φαρμακευτική θεραπεία - κυρίως με ακεταζολα-μίδη 1-2 γρ. / ημέρα ή η τοπιραμάτη μαζί με την διαιτητικήαγωγή αποτυγχάνει να μειώσει την αυξημένη ΕΚΠ και τηνυπόλοιπη συμπτωματολογία, και η οπτική λειτουργία επι-δεινώνεται (οπτικά πεδία), τότε πρέπει να εξετασθεί η χει-ρουργική αντιμετώπιση.(50)

Οι χειρουργικές τεχνικές εφαρμόζονται κατά περίπτωσηκαι με βάση την προέχουσα συμπτωματολογία. Όταν η κε-φαλαλγία από μόνη της η σε συνδυασμό με την υπόλοιπησυμπτωματολογία είναι η προέχουσα τότε ενδείκνυνται οιεγχειρήσεις παράκαμψης της πορείας του ΕΝΥ οι κυριότε-ρες των οποίων είναι οι:



Εικ. 6: Νευροαπεικονιστικά ευρήματαστην ΙΕΥ Α) Κενό εφίππιο στην οβελι-αία Τ1 ακολουθία, Β) Διατεταμέναέλυτρα οπτικού νεύρου (κεφαλές βε-λών) στην εγκάρσια Τ2 ακολουθία, C)Επιπέδωση οπίσθιου σκληρού(κεφα-λές βελών) και ανάδειξη προπέτειαςκεφαλής οπτικού νεύρου (βέλη) στηνεγκάρσια Τ1 ακολουθία (Τhurtell etal, Rev Neurol Dis 2013)


α) Η οσφυοπεριτοναϊκή παράκαμψη από τον υπαραχνο-ειδή χώρο στην περιτοναϊκή κοιλότητα η οποία έχει καλάαποτελέσματα αρχικώς αλλά σε ποσοστό περίπου 50%απαιτεί αναθεώρηση.

β) Η κοιλιοπεριτοναϊκή παράκαμψη από τις εγκεφαλικέςκοιλίες στην περιτοναϊκή κοιλότητα που είναι τεχνικώς αρ-κετά πιο δύσκολη και απαιτεί στερεοταξική προσέγγιση αλ-λά με λιγότερες αναφερόμενες επιπλοκές.

γ) H θυριδωτή ελυτροτομή της σκληρής μήνιγγας τουοπτικού νεύρου γενικά δεν μειώνει την ΕΚΠ όπως οι επεμ-βάσεις παράκαμψης αλλά σε περιπτώσεις ταχείας επιδεί-νωσης των οπτικών συμπτωμάτων με ελάχιστη κεφαλαλγία

ενδείκνυται ως μια πρώτη προσέγγιση.δ) Oι χειρουργικές τεχνικές με φλεβικό καθετηριασμό

για τοποθέτηση ναρθήκων (στεντ) ενδείκνυνται στις επι-λεγμένες στενώσεις με βεβαιωμένη υψηλή ενδοκολπικήπίεση των φλεβωδών κόλπων. Έχουν καλά αναφερόμενααποτελέσματα στα πλαίσια της συμπτωματολογίας της νό-σου, παρ όλα αυτά δεν λείπουν και εδώ επιπλοκές και δενσυνιστώνται ως αντιμετώπιση ρουτίνας.

ΒΑΣΙΚΟ ΒΙΒΛΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:Αdams R, Maurice V, Ropper A. PRINCIPLES OF NEUROL-OGY τόμος ΙΙ 7th Εdit. 2003.



1) Wall M: Idiopathic intracranial hypertension: Neurologclinic 2010 August; 28(3): 593-617

2) Raffaele Santineli, MD; Carlo Tolone, MD; Roberto ToraldoMD; et al. Familial Idiopatic Intracranial Hypetension WithSpinal and Radicular Pain. Arch Neurol.1998; 55(6): 854-856

3) Pollay M. The function and structure of the cerebrospinalfluid outflow system: Cerebrospinal fluid research. June2010; 7-9 hypertension. Neurοsurgery 2004 Mar 54(3) 538-51

4) Malm J, Kristensen B, Markgren P, Eksted J. CSF hydrody-namics in idiopathic Intracranial Hypertension: a long termstudy Neurology 1992 Apr; 42(4): 851-8

5) Μathew NT, Meyer JS, Ott EO. Increased cerebral bloodvolume in benign intracranial hypertension Neurology1975 Jul; 25(7): 646 -9

6) Jonston R T, Paterson A: Benign intracranial hypertension.Brain 97: 289, 301 1974

7) Mann JD, Johnson RN Butler A B, Bass NH: Impairment ofcerebrospinal fluid circulatory dynamics in pseudotumorcerebri and response to steroid treatment: Neurology 29:550, 1979.

8) Κarahalios D G, Recate H L, Khayata M H, Apostolidis P J:Elevated intracranial venous pressure as a universalmechanism in pseudotumor cerebri of varying etiologies.Neurology 1996 Jan; 46(1): 198-202

9) Adams RD, Fisher CM, Hakim S et al: Symptomatic occulthydrocephalus with “ normal’’ cerebrospinal fluid pres-sure: A treatable Syndrome. N Engl J Med 273: 117, 1965

10) Zouaoui A, Hidden G: Cerebral venous sinuses anatomicalvariants or thrombosis? Acta Anat ( basel ) 1988; 133: 318-24

11) Sugerman HJ, Demaria EJ, Felton WL et.al: Increased in-trabdominal pressure and cardiac filling pressure in obe-sity –associated pseudotumor cerebri. Neurology 45: 1655,1995.

12) Fishman RA: Cerebrospinal Fluid in Disease of the Nerv-ous System, 2nd ed Philadelphia, Saunders 1992.

13) Seckl J, Lightman S: Cerebrospinal fluid neurohypophysialpeptides in benign intracranial hypertension. J NeurolNeurosurg Psychiatry 51: 1538, 1988

14) King JO, Mitcell PJ, Thomson KR et al: Cerebral venogra-phy and manometry in idiopathic intracranial hyperten-

sion. Neurology 1995; 45: 2224-2815) Farb RI, Vanek I, Scott JN et al: idiopathic intracranial hy-

pertension: the prevalence and morphology of sinovenousstenosis: Neurology 2003 May 13; 60(9): 1418-24.

16) J P Higgins, J H Gillard, B K Owler, K Harkness, J DPickard: MR venography in idiopathic intracranial hyper-tension: unappreciated and misunderstood: J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 2004; 75: 621-625.

17) M C Brodsky, M Vaphiades. Magnetic resonance imaging inpseudotumor cerebri. Ophthalmology 1998 September105(9): 1686-1693.

18) A Rorh L Dorner, R Stingele, R Buckle, K Alfke, O Jansen:Reversibility of venous sinus obstruction in idiopathic in-tracranial hypertension: AJNR 2007 April 28: 656-659.

19) Βabinsky DB, Farb RI. Changes in the appearance of ve-nous system after treatment of disordered intracranialpressure. Neurology 2004 62: 1445-1446.

20) Daniel J Scoffngs, John D Packard and J Nicholas P Hig-gins. Resolution of transverse sinus stenoses immediatelyafter CSF withdrawal in idiopathic intracranial hyperten-sion: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 August 78(8):911-912

21) Bono F, Gilberto C, Mastrantrea C, Cristiano D, Lavano A,Fera F, Quattrone A. Transverse sinus stenoses persist af-ter normalization of the CSF pressure in IIH. Neurology2005 Oct 11; 65(7): 1090-3

22) Rohr A, Van Baalen A, Bartch T, Doerner L: The entire duralsinus tree is compressed in patients with idiopatic in-tracranial hypetension: a longitudinal volumetric magneticresonance imaging study.Diagn Neurorad 2011 Feb.

23) Subramanian RM, Tress BM, King JO, Eizemberg N et al.Transverse sinus septum: a new etiology of intracranialhypertension?Australas Radiol 2004; 48: 114-16

24) Αgid R, Shelef I, ScottJN et.al. Imaging of the Intracranialvenous system. Neurologist 2008; 14: 12-22.

25) Kollar C, Johnston I, Parker G, et al. Dural arteriovenousfistula in association with eterotopic brain nodule in trans-verse sinus.AJNR Neuroradiol 1998; 19: 1126-28

26) M Bussiere, R Falero, D Nicolle A Proulx V Patel and DPelz: Unilateral transverse sinus stenting of patients withidiopathic intracranial hypertension. AJNR 2010 31: 645-650

27) Metellus P, Levrier O, Fuentes et al: Endovascular treat-





ment of benign intracranial hypertension: analysis of eightconsecutive patients. Neurochirurgie 2007; 53: 10-17

28) Donnet A, Metellus P, Levrier O et al: Endovascular treat-ment of idiopathic intracranial hypertension: clinical andradiologic outcome of 10 consecutive patients. Neurology2008; 70: 641-47.

29) Alessi G, Levrier O, Conrath J, Hoffart L, Donnet A, L’atten-tion L, Metellus P, Giorgi R, Matondi F, RidingS B: Opticalcoherence tomography in following papilledema in idiopat-ic intracranial hypertension treated with lateral sinus stentplacement. J Fr Opthalmol 2010 Nov; 33 (9): 637-48.

30) Bateman GA, Stevens SA, Stimpson J: A mathematicalmodel of idiopathic intracranial hypertension incorporatingincreased arterial inflow and variable venous outflow col-lapsibility: J Neurosurg, 2009 Mar; 110(3): 446-56 31)Κeira AMarkey, Maria Uldhall, Hannah Botfield, Liam D Cato, Mo-hammed A L Miah, Ghaniah Hassan - Smith, Rigmor H-Jensen Ana M Gonzalez and Alexandra J Sinclair. IdiopathicIntracranial Hypertension, hormones, and 11b-hydroxys-teroid dehydrogenase J Pain Res 2016; 9223-232

31) Damkier HH, Brown P D, Praetorius J. Cerebrospinal fluidsecretion by the choroid plexus Physiol Rev 2013;93(4)1847-1892.

32) Wozniak SE, Gee LL, Wachtel MS, Frezza EE. Adipose tis-sue the new endocrine organ ?A review article. Dig Dis Sci.2009 54(9): 1847-1856

33) Jacobson DM Berg R Wall M et al: Serum vitamin A con-centration is elevated in idiopathic intracranial hyperten-sion: Neurology 53: 1114, 1999.

34) Warner JE, Benstein PS, Yemelyanov A, Alder SC,Farnsworth ST, Digre KB: Vitamin A in the cerebrospinalfluid of patients with and without idiopathic intracranial hy-pertension Annals of neurology 2002; 52 (5): 647-650

35) Οshio K, Watanabe H, Song Y, Verkaman AS, Manley GT.Reduced cerebrospinal fluid production and intracranialpressure in mice lacking choroid plexus water channelAquaporin1.FASEB journal: official publications of the Fed-erations of the American Societies for Experimental Biolo-gy 2005; 19 (1): 76-78

36) Claire Chargot, Marie Blonski, Jean –Loup Machu, SergeBracard, Jean –Christophe Lacour and Sebastien Richard.Idiopathic Intracranial Hypertension: Prognostic factorsand multidisciplinary Management. J Obes 2017; 2017:5348928

37) Daniels AB, Liu GT, Volpe NJ et al. Profiles of obesity,weight gain and quality of life in idiopathic intracranial hy-pertension (pseutotumor cerebri) Am J Ophthalmol 2007;

143(4): 635-641 38) Klein A, Stern N, Osher E, Kliper E, Kesler A.Hyperandro-

genism is associated with earlier age of onset of idiopathicintracranial hypertension in women. Current Eye Res.2013;38(9): 972-976

39) Gluek CJ, Arewavi D, Goldenberg N, Golnik KC, Sieve LWang. Idiopathic intracranial hypertension, polycystic: -o-vary syndrome and thrombofilia. J Lab Clin Med 2005; 145(2): 72-82

40) Lindvall –Axelsson M, Owman.Changes in transport fuc-tions of isolated rabbit choroid plexus under the influenceof oestrogen and progesterone. Acta Physiol Scand 1989;136(1): 107-111

41) Rauz S, Cheung CM, Wood PJ, Coca Prados, Walker EA,Murray PI, Stewart PM. Inhibition of 11beta - hydroxysteroiddehydrogense type 1 lowers intraocular pressure in pa-tients with ocular hypertension QJM 2003 Jul; 96(7): 481-90

42) Sinclair AJ Walker EA, Burdom MA et al.Cerebrospinal flu-id corticosteroid levels and cortisol metabolism in patientswith idiopathic intracranial hypetension: a link between11beta-HSD1 and intracranial pressure regulation? J ClinEndocrin Metab. 2010; 95 (12): 5348-5356

43) Τοmlison JW, Walker EA Bujalska IJ et al.11-beta hydrox-ysteroid dehydrogenase type 1: a tissue specific regulatorof glucocorticoid response Endocr Rev.2004; 25(5): 831-866

44) V A Purvin, A Kawasaki, and R D Yee. Papilledema and ob-structive sleep apnea syndrome. Archives of Ophthalmolo-gy 2000 vol 118, no.12 1626-30

45) Altiokka –Uzun G, Tuzun E, Ekizoglu E, Ulusoy C, Yentur S,Kurtuncu M, Saruhan-Direskeli G, Baykan B. Oligoclonalbands and increased cytokine levels in idiopatic intracra-nial hypertension. Cephalalgia 2015 Nov; 35 (15): 1153-61.

46) Scott Dunkley and Ian Johnston: Trombophilia as a com-mon predisposing factor in pseudotumor cerebri. Blood2004 103: 1972-1973

47) Fridman D I, Jacobson D M: Diagnostic criteria for idiopath-ic intracranial hypertension. Neurology 59(10) 1492-1495

48) Biousse V, Rucker JS, Vignal C, Crassard I, Katz BJ, New-man NJ.Anemia and Papilledema. Am J Ophthalmology2003; 135: 437-446

49) Thambisetty M, Lavin P J, Newman N J, Biousse V. Fulmi-nated idiopathic intracranial hypertension. Neurology 2007Jan16; 68(3)229-32.

50) Matthew J Thurtell, MBBS, FRACP, Beau Bruce, MD, NancyJ Newman, MD and Valerie Biousse MD. An Update on idio-pathic intracranial hypertension. Rev Neurol Dis.2010; 7(0):e56-68.


Γ. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΙΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.


Νόσος οφθαλμικής επιφάνειαςσε ασθενείς με νόσο Parkinson

Γ. Καραγιαννίδης - Σταμπούλης MD, Ε. Κανονίδου MD, PHD

Οφθαλμολογική Κλινική, «Ιπποκράτειο» Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη



ΠΕΡΙΛΗΨΗΟι ασθενείς με νόσο του Parkinson είναι επιρρεπείς στηνόσο οφθαλμικής επιφάνειας, εξαιτίας της δυσλειτουργίαςτου αυτόνομου νευρικού συστήματος που επηρεάζει τηνπαραγωγή δακρύων και της μειωμένης συχνότητας βλε-φαρισμού. Σκοπός της μελέτης είναι η σύνδεση της νόσουParkinson με τα συμπτώματα της νόσου οφθαλμικής επι-φάνειας.

Λέξεις ευρετηρίασης: νόσος οφθαλμικής επιφάνειας, νό-σος Parkinson

OCULAR SURFACE DISEASE IN PATIENTS WITH PARKINSON DISEASE

G. Karagiannidis - Stampoulis, MD, E. Kanonidou, MD, PhDDepartment of Ophthalmology, «Hippokrateion»

General Hospital of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

AbstractPatients with Parkinson disease are susceptible to ocular surface disease, dueto autonomic disfunction affecting lacrimation and reduced blink rate. Our pur-pose is to study the association of Parkinson disease with symptoms of ocularsurface disease.

Key words: ocular surface disease, Parkinson disease

05_KLINIKH MELETH_Kanonidou_Layout 1 12/7/2018 11:48 AM Page 42

ΝΟΣΟΣ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΟΣΟ PARKINSON


Εικόνα 1: Φόρμα

OSDI

||| ΕισαγωγήΜία από τις συχνότερες οφθαλμικές εκδηλώσεις της νό-

σου Parkinson είναι η νόσος οφθαλμικής επιφάνειας1.Σκοπός της εργασίας μας είναι η μελέτη της συσχέτισης τηςνόσου Parkinson με τα συμπτώματα της νόσου οφθαλμικήςεπιφάνειας.

||| ΜέθοδοςΠραγματοποιήθηκε μια μελέτη πληθυσμού (screening)

σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με νόσο Parkinson στοχώρο του νοσοκομείου μας.

Αρχικά λαμβανόταν ένα σύντομο οφθαλμολογικό καιατομικό ιστορικό. Στη συνέχεια, για την εκτίμηση των συμ-πτωμάτων της νόσου οφθαλμικής επιφάνειας χρησιμοποι-ήθηκε η φόρμα “Ocular Surface Disease Index” (OSDI)μεταφρασμένη στα ελληνικά (Εικόνα 1). Οι συμμετέχοντεςαπαντούσαν σε 12 ερωτήσεις σχετικές με τα συμπτώματατης νόσου και υπολογιζόταν το OSDI score.

||| ΑποτελέσματαΣτη μελέτη συμμετείχαν 71 ασθενείς, εκ των οποίων 54

άνδρες και 17 γυναίκες. Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 66,8 έτη. Αξιοσημείωτο είναι


ότι μόνο 8 από αυτούς ανέφεραν συμπτώματα ξηροφθαλ-μίας στο ιστορικό τους.

Κατά τη συμπλήρωση της φόρμας 23 ασθενείς (32,39%)ανέφεραν ευαισθησία στο φως. 14 από αυτούς (19,71%) πα-ραπονέθηκαν για αμμώδη αίσθηση στα μάτια, ενώ 20(28,16%) για επώδυνα / ερεθισμένα μάτια. 21 ασθενείς(29,58%) παραπονέθηκαν για θολή όραση. 24 από αυτούς(33,8%) ανέφεραν δυσκολία στην ανάγνωση και 19 (26,76%)δυσκολία στην παρακολούθηση τηλεόρασης.

Τα αποτελέσματα φαίνονται αναλυτικότερα στο Διάγραμ-μα 1 . Παρατηρούμε ότι σχεδόν σε όλες τις ερωτήσεις ηαπάντηση «καμιά φορά» ξεπερνά το 60%.

Εξαιρείται η δυσκολία στην ανάγνωση και η δυσκολίαστην οδήγηση τη νύχτα, στην οποία όμως εμφανίζεται σεμεγάλο ποσοστό (46,48%) η απάντηση «Δεν εφαρμόζεται».

Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι 41 ασθενείς (57,75%) εί-

χαν OSDI score κάτω από 10,4, ενώ μόνο 10 από αυτούς(14,08%) είχαν score πάνω από 31,2 (Διάγραμμα 2).

||| ΣυμπεράσματαΤα αποτελέσματα της μελέτης φαίνεται να συμφωνούν

με τα πιο πρόσφατα ευρήματα μεγαλύτερων ερευνών. Σύμφωνα με αυτά, οι ασθενείς με Parkinson είναι επιρ-

ρεπείς στη νόσο οφθαλμικής επιφάνειας, πράγμα που οφεί-λεται στη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικούσυστήματος που επηρεάζει την παραγωγή και τη σύστασητων δακρύων2 αλλά και στη μειωμένη συχνότητα βλεφαρι-σμού3. Ωστόσο, οι περισσότεροι παραμένουν ασυμπτωματι-κοί, εξαιτίας της μειωμένης ευαισθησίας του κερατοειδούς,που επίσης συνδέεται με τη νόσο Parkinson3.

Γ. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΙΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.


Διάγραμμα 1: Αποτελέσματα ερωτηματολογίου OSDI

Διάγραμμα 2: OSDI score


ΝΟΣΟΣ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΟΣΟ PARKINSON


1. Nowacka B, Lubiński W, Karczewicz D. Ophthalmologicaland electrophysiological features of Parkinson's disease.Klin Oczna. 2010;112(7-9):247-252.

2. Nowacka B, Lubinski W, Honczarenko K, Potemkowski A,Safranow K. Ophthalmological features of Parkinson dis-

ease. Med Sci Monit. 2014;20:2243-9.3. Reddy VC, Patel SV, Hodge DO, Leavitt JA. Corneal sensitiv-

ity, blink rate, and corneal nerve density in progressivesupranuclear palsy and Parkinson disease. Cornea.2013;32(5):631-5.



Αποκατάσταση όρασης Anuradha Mishra, MDMary Lou Jackson, MDLylas G. Mogk, MD

Σύμβουλοι της Άποψης του ΚλινικούAugust Colenbrander, MDDonald Calvin Fletcher, MD Joseph L. Fontenot, MDTerry L. Schwartz, MD

VOLUME XXXV NUMBER 4

APRIL 2017

ΤΟΜΟΣ XXXV ΑΡΙΘΜΟΣ 4

ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2017

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑΘΕΜΑΤΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ

Focal PointsTM

Κλινικές Ενότητεςγια Οφθαλμίατρους

ΕΛΛΗΝΙΚΗΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ

ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Επιμέλεια Έκδοσης: Δ. Παπακωνσταντίνου

MODULE_4_greek translation_Layout 1 12/7/2018 11:49 AM Page 1

Focal Points Ενότητα 4, 2017248

e Academy provides this material for educational pur-poses only. It is not intended to represent the only or bestmethod or procedure in every case, nor to replace aphysician’s own judgment or give specific advice for casemanagement. Including all indications, contraindica-tions, side effects, and alternative agents for each drug ortreatment is beyond the scope of this material. All infor-mation and recommendations should be verified, prior touse, with current information included in the manufac-turers’ package inserts or other independent sources andconsidered in light of the patient’s condition and history.Reference to certain drugs, instruments, and other prod-ucts in this publication is made for illustrative purposesonly and is not intended to constitute an endorsement ofsuch. Some material may include information on appli-cations that are not considered community standard, thatreflect indications not included in approved FDA label-ing, or that are approved for use only in restricted re-search settings. e FDA has stated that it is theresponsibility of the physician to determine the FDA sta-tus of each drug or device he or she wishes to use, and touse them with appropriate informed patient consent incompliance with applicable law. e Academy specificallydisclaims any and all liability for injury or other damagesof any kind, from negligence or otherwise, for any and allclaims that may arise out of the use of any recommenda-tions or other information contained herein. e au-thor(s) listed made a major contribution to this module.Substantive editorial revisions may have been madebased on reviewer recommendations. Subscribers re-questing replacement copies 6 months and later from thecover date of the issue being requested will be chargedthe current module replacement rate.©2017 American Academy of Ophthalmology®. All rights reserved.

Η Ακαδημία χορηγεί το υλικό αυτό για εκπαιδευτικούςσκοπούς και μόνον. Δεν έχει σκοπό να υποδηλώσει τημοναδική ή την καλύτερη μέθοδο ή τεχνική για κάθε πε-ρίπτωση ούτε να αντικαταστήσει την κρίση του ιατρού ήνα δώσει συμβουλές για την αντιμετώπιση μιας περιπτώ-σεως. Ο σκοπός αυτού του εντύπου δεν είναι να περιλά-βει όλες τις ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητεςενέργειες και εναλλακτικούς παράγοντες για κάθε φάρ-μακο ή θεραπεία. Όλες οι πληροφορίες και οι συστάσειςπρέπει να επιβεβαιώνονται πριν χρησιμοποιηθούν με τιςτρέχουσες πληροφορίες που περιλαμβάνονται στις οδη-γίες του κατασκευαστή ή σε άλλες ανεξάρτητες πηγέςκαι να ληφθούν υπόψη σε σχέση με την κατάσταση και τοιστορικό του ασθενούς.Η αναφορά σε ορισμένα φάρμακα, όργανα και προϊόνταστην έκδοση αυτή γίνεται μόνο για διδακτικούς σκοπούςκαι δεν αποτελεί υιοθέτηση αυτών. Μερικά έντυπα μπο-ρεί να περιέ- χουν πληροφορίες ή εφαρμογές οι οποίεςδεν θεωρούνται δεδομένες από κάποιες ιατρικές ομάδες,περιέχουν ενδείξεις που δεν περιλαμβάνονται στα εγκε-κριμένα προϊόντα του FDA ή έχουν εγκριθεί για χρήσημόνο σε περιορισμένες έρευνες. Το FDA έχει δηλώσει ότιο κάθε ιατρός είναι υπεύθυνος να προσδιορίσει την κα-τάσταση που ορίζει το FDA για κάθε φάρμακο ή συσκευή

την οποία αυτός ή αυτή επιθυμεί να χρησιμοποιήσει, καινα τα χρησιμοποιήσει με την κατάλληλη συγκατάθεσητου ασθενούς που είναι συμβατή με το νόμο. Η Ακαδημίαειδικώς αποκλείει κάθε μία και όλες τις ευθύνες από βλά-βη ή τραύμα παντός είδους από αμέλεια ή ο,τιδήποτε άλ-λο ως επίσης και για όλα τα παράπονα και τις απαιτήσειςοι οποίες θα προέλθουν από τη χρήση των συστάσεων ήάλλων πληροφοριών που περιέχονται στο έντυπο υλικό.

is publication is a translation of a publication of theAmerican Academy of Ophthalmology entitled FocalPoints, published in 2017. is translation reflects cur-rent practice in the United States of America as of thedate of its original publication by the Academy. eAmerican Academy of Ophthalmology did not translatethis publication into the language used in this publica-tion and disclaims any responsibility for any errors,omissions or other possible fault in the translation.

Η δημοσίευση αυτή είναι μετάφραση από τη δημοσίευσητης American Academy of Ophthalmology που έχει τοντίτλο “Focal Points” τα οποία τυπώθηκαν το 2017. Η μετά -φραση αυτή αντανακλά την τρέχουσα πρακτική στις ΗΠΑκατά το χρόνο της εκτύπωσής της από την Ακαδημία.

Η American Academy of Ophthalmology δεν μετέφρασετη δημοσίευση αυτή στη γλώσσα που χρησιμοποιείταιστη δημοσίευση και δεν αποδέχεται καμία ευθύνη γιαλάθη, παραλείψεις, ή άλλα πιθανά προβλήματα στη με-τάφραση.

WARNING: Unauthorized copying of this publication isa violation of Greek and international copyright law.

ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: Η αντιγραφή του κειμένου αυτού χωρίςέγκριση αποτελεί παράβαση του Ελληνικού και ΔιεθνούςΝόμου περί copyright.

For information on becoming a member of the AmericanAcademy of Ophthalmology, attending the Academy’s An-nual Meeting or purchasing the English-language editionof Focal Points, please, call (415) 561-8500, FAX (415) 561-8533, visit the Academy’s website at www.aao.org, or writeto AAO, 655 Beach Street, San Francisco, CA 94109, USA.e American Academy of Ophthalmology is the world’slargest association of eye physicians and surgeons. A globalcommunity of 32,000 medical doctors, we protect sight andempower lives by setting the standards for ophthalmic edu-cation and advocating for our patients and the public. Weinnovate to advance our profession and to ensure the deliv-ery of the highest-quality eye care. Learn more at www.aao.org.

Για πληροφορίες σχετικά με τη δυνατότητα εγγραφής ωςμέλος στην Aμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, γιαπαρακολούθηση του Ετήσιου Συνεδρίου της ΑΑΟ ή γιααγορά της Αγγλικής Έκδοσης του εντύπου ΕνδιαφέρονταΘέματα Οφθαλμο λογίας, παρακαλείστε όπως καλέσετεστο (415) 561-8500, ή στείλετε φάξ στο (415) 561-8533, ήεπισκεφθείτε την ηλεκτρονική διεύθυνση της ΑΑΟwww.aao.org, ή στείλετε επιστολή στη διεύθυνση τηςΑΑΟ, 655 Beach street, San Francisco, CA 94109, USA.

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ


3Focal Points Ενότητα 4, 2017

Εισαγωγή .............................................................4

Μοντέλα φροντίδας ...........................................4

Αξιολόγηση αποκατάστασης όρασης ...........6

Αποκατάσταση ....................................................7

Κλινικά Παραδείγματα ....................................10

Νέες τεχνολογίες ..............................................12

Αποκατάσταση χαμηλής όρασης σε παιδιατρικούς ασθενείς ............................13

Συμπέρασμα ......................................................15

Άποψη κλινικού ιατρού ..................................16

Προτεινόμενη βιβλιογραφία .........................20

Σχετιζόμενο υλικό της Ακαδημίας................20

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ

ΒΙΝΤΕΟΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑFocal Points

Editorial Review BoardEric Paul Purdy, MD, Bluffton, INEditor-in-Chief; Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital SurgeryLisa B. Arbisser, MD, Sarasota, FLCataract SurgeryDeeba Husain, MD, Boston, MARetina and VitreousKatherine A. Lee, MD, PhD, Boise, IDPediatric Ophthalmology and StrabismusW. Barry Lee, MD, FACS, Atlanta, GARefractive Surgery; Optics and RefractionP. Kumar Rao, MD, St. Louis, MOOcular Inflammation and TumorsSarwat Salim, MD, FACS, Milwaukee, WIGlaucomaElmer Y. Tu, MD, Chicago, ILCornea and External DiseaseBilli S. Wallace, MD, Kansas City, MONeuro-Ophthalmology

Education Secretaries and StaffLouis B. Cantor, MD, Senior Secretary for Clinical EducationChristopher J. Rapuano, MD, Secretary for Lifelong Learning and AssessmentDale E. Fajardo, Vice PresidentSusan R. Keller, Acquisitions EditorKim Torgerson, Publications EditorD. Jean Ray, Production ManagerDebra Marchi, Administrative Assistant

Reviewers and Contributing Editorfor This ModuleBilli S. Wallace, MD; Syndee J. Givre, MD; PhD; Editors for Neuro-OphthalmologySwaraj Bose, MD, Basic and Clinical Science Course Faculty, Section 5Steven J. Grosser, MD; David J. Browning, MD, PhD;Alice Bashinsky, MD; Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education

Αυτό το εικονίδιο στο κείμενο επιση-μαίνει επιπλέον υλικό που είναι διαθέ-σιμο στο ψηφιακό σας τεύχος

Αυτό το εικονίδιο στο κείμενο επιση-μαίνει περιεχόμενο σε βίντεο που είναιδιαθέσιμο στο ψηφιακό σας τεύχος

49



ΕισαγωγήΗ αποκατάσταση όρασης είναι ένα σημαντικό κομμάτι τηςφροντίδας του οφθαλμού επειδή (1) η οπτική αναπηρία έχεισημαντικό αντίκτυπο στην λειτουργικότητα του ατόμου καιστην ποιότητα της ζωής (2) η οπτική λειτουργία και η ποι-ότητα ζωής μπορεί να βελτιωθεί με την αποκατάσταση όρα-σης. Επιπλέον, οι μεταβολές στα δημογραφικά δεδομένα τηςοπτικής αναπηρίας, με τους ηλικιωμένους με χαμηλή όρασηνα είναι ο πληθυσμός που επικρατεί, έχουν ως αποτέλεσματην απαραίτητη συνδρομή των οφθαλμιάτρων στην εισαγω-γή των ασθενών με χαμηλή όραση στη διαδικασία της αποκα-τάστασης όρασης.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι πρώτες υπηρεσίες αποκατά-στασης αναπτύχθηκαν στις ενώσεις βετεράνων για τους νόμι-μα τυφλούς βετεράνους του δευτέρου Παγκοσμίου Πολέμου.Η εμφάνιση της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότηταςπροκάλεσε την εξάπλωση των κέντρων οπτικής αποκατάστα-σης εντός άλλων κρατικών υπηρεσιών. Οι υπηρεσίες αυτέςσυνεχίζουν και σήμερα, γνωστά ως κέντρα αποκατάστασηςτυφλότητας και περιλαμβάνουν την εφαρμογή των τεχνικώνBraille και την εκπαίδευση στη χρήση μακρού λευκού μπα-στουνιού. Με την αύξηση της επίπτωσης της ηλικιακής εκφύ-λισης ωχράς, χρήσιμες εφαρμογές έχουν προκύψει γιαηλικιωμένους ασθενείς με χαμηλή όραση και ο όρος αποκατά-σταση όρασης έχει υπερισχύσει. Η αποκατάσταση όρασηςπροσφέρει εφαρμογές για ένα πλήθος διαγνώσεων, συμπερι-λαμβανομένου της εκφύλισης της ωχράς, του γλαυκώματος,της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, των κληρονομούμε-νων εκφυλίσεων της ωχράς, της οπτικής νευροπάθειας και τουοφθαλμικού τραύματος. Παρότι η αποκατάσταση τυφλότηταςκαι η αποκατάσταση οράσεως μοιράζονται κάποιους ασθενείςκαι ορισμένες τεχνικές, έχουν σημαντικές διαφορές στηναξιολόγηση και στην εξάσκηση των τεχνικών.

Όλοι οι οφθαλμίατροι καλούνται να προσφέρουν ελπίδα

και βοήθεια σε ασθενείς των οποίων η όραση δεν μπορεί ναεπανέλθει πλήρως. Αυτό περιλαμβάνει την παροχή πληροφο-ριών για τη διαδικασία της αποκατάστασης όρασης, πληρο-φορίες που παρέχονται και από την Αμερικάνικη ΑκαδημίαΟφθαλμολογίας. Χωρίς τις συγκεκριμένες πληροφορίες οιασθενείς που ακούνε τα λόγια του οφθαλμιάτρου “Δεν μπορείνα γίνει κάτι για να βελτιωθεί η όραση” θεωρούν ότι τίποτα δεμπορεί πραγματικά να γίνει για να βελτιωθεί και η ποιότηταζωής τους. Αυτό απέχει από την πραγματικότητα καθώς υπάρ-χει σημαντικός αριθμός στρατηγικών, συσκευών και πόρωνπου ενισχύουν σημαντικά την ανεξαρτησία του ατόμου καιτην ποιότητα ζωής. Ο θεράπων οφθαλμίατρος είναι ο άνθρω-πος που μπορεί να κατευθύνει τους ασθενείς στην αποκατά-σταση όρασης, όμως υπολογίζεται πως μόνο το 10% τωνασθενών με χαμηλή όραση παραπέμπονται σε κέντρα αποκα-τάστασης όρασης. Το εγχειρίδιο αποκατάστασης όρασης τηςΑκαδημίας (ηλεκτρονική διεύθυνση www.aao.org/ low-vi-sion-and-vision-rehab) περιλαμβάνει χρήσιμες πληροφορίεςπου βοηθούν τους ασθενείς να επωφεληθούν από την εναπο-μείνασα όραση τους, με προτάσεις για το φωτισμό, την αντί-θεση, και τον έλεγχο των ανακλάσεων. Επιπλέον, περιέχειλίστα με διαφορετικές κατηγορίες κέντρων αποκατάστασηςκαθώς και συμβουλές για τον εντοπισμό τους. Το συγκεκριμέ-νο εγχειρίδιο θα βοηθήσει όσους έχουν όραση λιγότερη από5/10 στο καλύτερο οφθαλμό ή σκοτώματα, ελλείμματα στοοπτικό πεδίο ή απώλεια ευαισθησίας αντίθεσης.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2010, υπολογίστηκε ότι περί-που 2,9 εκατομμύρια ασθενείς 40 ετών και άνω, είχαν κάποιοβαθμό οπτικής αναπηρίας, και 1,3 εκατομμύρια ασθενείςήταν νομίμως τυφλοί (δείτε πλαϊνή μπάρα). Αν και δεν υπάρ-χει επίσημη καταγραφή για την όραση σε παιδιά στις Ηνωμέ-νες Πολιτείες, υπολογίζεται ότι η απώλεια όρασης κυμαίνεταιστο 0,3-0,4 ανά 1000 παιδιά.

Παγκοσμίως, υπολογίζεται ότι 285 εκατομμύρια ασθενείςπαρουσιάζουν οπτική αναπηρία, από τους οποίους τα 39 εκα-τομμύρια είναι τυφλοί. (ορισμός κατά Παγκόσμιο ΟργανισμόΥγείας [Π.Ο.Υ.]: οπτική οξύτητα κάτω από 3/60 ή οπτικό πε-δίο λιγότερο από τις 10o), και 246 εκατομμύρια έχουν χαμηλήόραση (Π.Ο.Υ. ορισμός: οπτική οξύτητα λιγότερο από 20/70).Υπολογίζεται πως 19 εκατομμύρια παιδιά κάτω των 15 ετώνέχουν οπτική αναπηρία, με 12 εκατομμύρια να παρουσιάζουναδιόρθωτο διαθλαστικό σφάλμα, ενώ 1,4 εκατομμύρια να πα-ρουσιάζουν μη αναστρέψιμη τύφλωση. Τα αίτια και η συχνό-τητα των παιδιών με οπτική αναπηρία ποικίλει ανάλογα μετην οικονομία της χώρας τους, και μπορεί να αγγίζει το 1,2στα 1000 σε φτωχές χώρες.

Μοντέλα ΦροντίδαςΥπάρχουν αρκετά συστήματα αποκατάστασης τυφλότηταςκαι αποκατάστασης όρασης στον κόσμο, καθώς και μεγάλοςαριθμός υπηρεσιών που τα προσφέρουν. Στον Καναδά, γιαπαράδειγμα, η αποκατάσταση ποικίλει ανάλογα με την πολι-τεία, αλλά γενικά παρέχεται από ένα συνδυασμό οφθαλμιά-τρων, οπτομετρών και υπηρεσίες, και πιο συγκεκριμένα τοCanadian National Institute of the Blind. Ορισμένες πολιτείεςπαρέχουν ειδικές συσκευές. Στην Ουαλία, η κυβέρνηση δια-μόρφωσε μία πρωτοβάθμια υπηρεσία φροντίδας χαμηλής

Με την συμπλήρωση της ενότητας, ο αναγνώ-στης θα πρέπει να είναι σε θέση να:1 Ορίσει τους όρους τυφλότητα, νομική τύφλω-

ση, χαμηλή όραση, οπτική αναπηρία2 Απαριθμεί τα βήματα σε μία αξιολόγηση οπτι-

κής αποκατάστασης3 Αναγνωρίζει τους ασθενείς που θα επωφελη-

θούν από την παραπομπή τους σε ειδικούςαποκατάστασης όρασης

4 Περιγράφει ειδικά εργαλεία αποκατάστασηςγια ασθενείς με χαμηλή όραση

5 Γνωρίζει τις καθημερινές δραστηριότητεςασθενών που επηρεάζονται περισσότερο απότη μειωμένη ευαισθησία αντίθεσης

6 Περιγράφει προσεγγίσεις αποκατάστασης σεπαιδιά με χαμηλή όραση

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ



όρασης, που δραστηριοποιείται εκτός κλινικών οπτομετρίαςκαι συντονίζεται από μία κεντρική αρχή. Στην Αυστραλία, τομοντέλο περιλαμβάνει μία πολυπαραγοντική προσέγγιση μεοφθαλμιάτρους, οπτομέτρες, δασκάλους κίνησης και προσα-νατολισμού, και κοινωνικούς λειτουργούς.

Οι υπηρεσίες στις Ηνωμένες Πολιτείες ποικίλουν αρκετά.Ο VA παρέχει συνδυασμό ειδικοτήτων για την εκπαίδευσηστην οπτική αποκατάσταση σε 9 κέντρα σε ολόκληρη τη χώ-ρα καθώς και υπηρεσίες αποκατάστασης χαμηλής όρασης σεκάποια νοσοκομεία. Χάρη στην κρατική επιχορήγηση, οι πο-λιτείες προσφέρουν υπηρεσίες τόσο αποκατάστασης τυφλό-τητας όσο και χαμηλή όρασης σε νομικά τυφλούς ενήλικες,με έμφαση στην εύρεση εργασίας. Οι υπηρεσίες σχολείων γιαπαιδιά με τύφλωση ή με οπτική αναπηρία, χρηματοδοτούνταιαπό το κράτος και παρέχονται από τοπικές σχολικές υπηρε-σίες. Ιδιωτικοί, μη κερδοσκοπικοί οργανισμοί παρέχουν υπη-ρεσίες σε ορισμένες περιοχές. Ορισμένοι οπτομέτρες καιοφθαλμίατροι πραγματοποιούν αξιολογήσεις χαμηλής όρα-σης και παρέχουν βοηθήματα, ενώ και κάποια ακαδημαϊκάτμήματα Οφθαλμολογίας διαθέτουν προγράμματα αποκατά-στασης όρασης. Στους επαγγελματίες αποκατάστασης γιατους τυφλούς και τους ασθενείς με οπτική αναπηρία στιςΗνωμένες Πολιτείες περιλαμβάνονται οι πιστοποιημένοι θε-ραπευτές χαμηλής όρασης, οι πιστοποιημένοι θεραπευτέςαποκατάστασης όρασης, πιστοποιημένοι εκπαιδευτές κίνη-σης και προσανατολισμού, εκπαιδευτές για άτομα με οπτικήαναπηρία, νοσοκόμες, κοινωνικοί λειτουργοί και ψυχολόγοι.

Η προτεινόμενη τακτική από την Αμερικάνικη ΑκαδημίαΟφθαλμολογία (Δείτε σχετιζόμενο υλικό από την Ακαδημία)περιλαμβάνει ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο ολιστικής προ-σέγγισης του ασθενούς με οπτική αναπηρία, επειδή η απώ-λεια όρασης επηρεάζει την ολότητα του ατόμου. Πέρα από

τις οδηγίες για την εξάσκηση και χρήση βοηθημάτων όρασηςαπαραίτητα για συγκεκριμένες δραστηριότητες, οι συστάσειςαφορούν και δράσεις για την βελτίωση της ποιότητας ζωής.Οι συστάσεις βασίζονται σε 5 σημεία κλειδιά που πρέπει ναλάβουν υπόψιν οι ειδικοί κατά την αποκατάσταση όρασης:Διάβασμα, καθημερινές δραστηριότητες, ασφάλεια ασθε-νούς, συνέχιση της συμμετοχής του ασθενούς στα κοινά πα-ρά την απώλεια όρασης, και η ψυχολογική σταθερότητα τουασθενούς. Το συγκεκριμένο μοντέλο απαιτεί την αξιολόγησητης χαμηλής όρασης από ένα οφθαλμίατρο ή οπτομέτρη, μεσυστάσεις για τακτικές βελτίωσης ή και βοηθήματα, ακολου-θούμενη από θεραπεία αποκατάστασης όρασης από ειδικόαλλά και κοινωνικές υπηρεσίες.

Τα δύο τρίτα των ηλικιωμένων ασθενών με απώλεια όρα-σης πάσχουν από τουλάχιστον άλλη μία χρόνια πάθηση πουσυμβάλει στην δυσκολία τους στην επιτέλεση των καθημερι-νών τους δραστηριοτήτων. Η διττή αναπηρία από απώλειαόρασης και ακοής είναι ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα. Ει-δικοί θεραπευτές εκπαιδεύονται κατάλληλα στις κινητικές,αισθητηριακές και ψυχολογικές μεταβολές της λειτουργικό-τητας από τη γήρανση και μπορούν να αντιμετωπίσουν προ-βλήματα ηλικιωμένων ασθενών με πολλαπλές ανάγκες. Απότο 2002, τα κέντρα του Medicare and Medicaid Services(CMS), έχουν αναγνωρίσει την αναγκαιότητα της αποκατά-στασης όρασης στους ηλικιωμένους και έχουν θεσπίσει υπη-ρεσίες αποκατάστασης όρασης που παρέχονται από ειδικούςκατά παρόμοιο τρόπο με άλλες ειδικότητες (π.χ. αποκατά-σταση μετά από έμφραγμα).

Οι περισσότερες ιδιωτικές ασφάλειες καλύπτουν εξετά-σεις χαμηλής όρασης από οφθαλμιάτρους και οπτομέτρεςενώ κάποιες καλύπτουν και την εκπαίδευση της αποκατάστα-ση όρασης από ειδικούς θεραπευτές.

51

ΟρισμοίΟι ορισμοί και οι χρήση ορολογίας ποικίλει ανάλογα τις διάφορες παθήσεις:• Η τύφλωση στην Αγγλική γλώσσα ορίζεται ως η ολοκληρωτική απώλεια όρασης. Παρόλα αυτά αρκετοί συγχέουν τον

όρο με τη νόμιμη τύφλωση. Ασθενείς με συγγενή απώλεια κεντρικής όρασης στο βαθμό της νόμιμης τύφλωσης μπορείνα αυτοχαρακτηρίζονται ως τυφλοί, ενώ και οι ιατροί και δάσκαλοι αποκατάστασης όρασης μπορεί να χαρακτηρίζουναυτούς τους ασθενείς τους ως τυφλούς ενώ για ασθενείς με επίκτητη ωχροπάθεια μπορεί να μην χρησιμοποιείται αυτόςο όρος.

• Η Social Security Act χαρακτηρίζει ως νόμιμη τυφλότητα είτε την οπτική οξύτητα κάτω από 20/200 είτε ένα οπτικό πε-δίο μικρότερο ή ίσο από 20 μοίρες, στον οφθαλμό με την καλύτερη όραση. Στους πίνακες οπτικής οξύτητας που περι-λαμβάνουν σειρές εξέτασης μεταξύ των 20/100 και 20/200 (π.χ. ο πίνακας της Early Treatment Diabetic RetinopathyStudy ή ο Bailey-Lovie πίνακας), το κριτήριο για τη νόμιμη τύφλωση είναι η αδυναμία του ασθενούς να διαβάσει τα20/100. Για τον προσδιορισμό της νόμιμης τύφλωσης η Social Security Administration αποδέχεται τις εξετάσεις οπτι-κών πεδίων με το Humphrey Field Analyzer 30-2 ή το 24-2, το Octopus 32, και το οπτικό πεδίο Goldmann με στόχοΙΙΙ4e σε ένα λευκό φόντο 31,5 αποστίλβων. Μέθοδοι και παραδείγματα για τον προσδιορισμό της νομικής τύφλωσηςστα οπτικά πεδία είναι διαθέσιμα διαδικτυακά (www.ssa.gov/disability/professionals/bluebook/ 2.00-SpecialSensesand-Speech-Adult.htm). Η νομική τύφλωση εξυπηρετεί σε φοροαπαλλαγές και πρόσβαση σε κρατικά κέντρα αποκατάστα-σης στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η νομική τύφλωση δεν αποτελεί προαπαιτούμενο για την ένταξη σε κέντρααποκατάστασης όρασης που χρηματοδοτούνται από το Medicare. Ο AMA Guide to the Evaluation of Permanent Im-pairment χρησιμοποιείται ορισμένες φορές για τον προσδιορισμό της οπτικής αναπηρίας.

• Το National Eye Institute ορίζει την χαμηλή όραση ως καλύτερα διορθούμενη όραση μικρότερη των 6/12(20/40) και με-γαλύτερη των 6/60 (20/200) στον οφθαλμό με την καλύτερη όραση (https://nei.nih.gov/eyedata/lowvision).

• Η οπτική αναπηρία, ως γενικός όρος, περιλαμβάνει ολόκληρο το φάσμα από τη χαμηλή όραση ως την ολοκληρωτικήτύφλωση.


Αξιολόγηση Αποκατάστασης Όρασης

Ιστορικό ΑσθενούςΤο ιστορικό του ασθενούς σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασηςόρασης αφορά την παρούσα οπτική λειτουργία, τις μεταβο-λές στο χρονικό διάστημα από την εμφάνιση της απώλειαςόρασης, στρατηγικές και βοηθήματα που ήδη χρησιμοποι-ούνται, επίπεδο ικανοποίησης με την παρούσα κατάσταση,υποχρεώσεις στο σπίτι και στη δουλειά, και τους στόχους τηςαποκατάστασης. Το ιστορικό περιλαμβάνει ερωτηματολόγιαγια την ικανότητα ανάγνωσης, που είναι κεντρικό στοιχείοπολλών δραστηριοτήτων, για την ικανότητα μακρινής όρα-σης όπως στη τηλεόραση και στις πινακίδες στο δρόμο, μέ-σης απόστασης δραστηριότητες, ικανότητα χρήσηςτηλεφώνου, υπολογιστή, και προετοιμασίας φαγητού. Ηασφάλεια είναι ένα μείζον θέμα. Το ιστορικό πρέπει να περι-λαμβάνει ερωτήσεις για πρόσφατους τραυματισμούς, πτώ-σεις, εγκαύματα, και σφάλματα στη χρήση φαρμάκων. Τοψυχοκοινωνικό προφίλ είναι άλλη μία σημαντική διάσταση,καθώς η απώλεια οράσεως σχετίζεται με κατάθλιψη και συ-ναισθηματική δυσφορία.

Αξιολόγηση ΑσθενούςΗ αξιολόγηση της αποκατάστασης οράσεως επικεντρώνεταιστη χρήση της εναπομένουσας όρασης, τη δυνατότητα επιτέ-λεσης δραστηριοτήτων με οπτικές ανάγκες στο σπίτι, στηδουλειά και στη κοινωνία, το ψυχολογικό προφίλ του ασθε-νούς, την ασφάλεια, και τη πιθανότητα ωφέλειας από τηνδιαδικασία της αποκατάστασης.

ΟΠΤΙΚΗ ΟΞΥΤΗΤΑ. Φορητοί πίνακες εξέτασης οπτική οξύτη-τας σε μικρότερη απόσταση επιτρέπουν την ακριβή μέτρησητης σε περίπτωση χαμηλής όρασης. Ο πίνακας της EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study (εικόνα 1) ή ο Colen-brander acuity chart (Precision Vision, LaSalle, IL) μπορεί ναμετακινηθεί σε μία απόσταση ενός μέτρου (3,3 πόδια). ΤοBerkeley Rudimentary Vision Test (εικόνες 1 και 2) είναι μίασειρά καρτών που κρατούνται στα 25 εκατοστά (10 ίντσες).Η ακρίβεια αξιολόγησης της χαμηλή όρασης είναι σημαντικήγια την στρατηγική της αποκατάστασης όρασης. Σε αντίθε-ση, ο όρος μέτρηση δαχτύλων, που περιλαμβάνει οράσεις από20/500 ως 20/2000, δεν είναι αρκετός για τον προσδιορισμόστρατηγικών ασθενών με χαμηλή όραση.

Η κοντινή όραση εξαρτάται από την κατάσταση τουοφθαλμού και τη δύναμη του επιπρόσθετου φακού, καθώςασθενείς με μεγαλύτερη δύναμη θα είναι σε θέση να διαβά-σουν μικρότερα γράμματα. Επομένως είναι σημαντικό να κα-ταγράφονται και οι βαθμοί του φακού αλλά και το μικρότερομέγεθος γράμματος που αναγιγνώσκεται.

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο εξεταστής θα πρέπει ναπαρατηρεί τη κίνηση της κεφαλής, ή του οφθαλμού ή και τιςδυσκολίες ανάγνωσης από αριστερά προς τα δεξιά, που υπο-δεικνύει κάποιο σκότωμα κοντά στο σημείο προσήλωσης.Μεγαλύτερη δυσκολία στην ανάγνωση μεγάλων γραμμάτωνσε σχέση με τα μικρά, χαρακτηρίζει ασθενείς με μία μικρή νη-σίδα όρασης που περιβάλλεται από ένα σκότωμα (εικόνα 3και 4). Η όραση αυτών των ασθενών μπορεί να καταγραφεί

ως 20/400 επειδή δεν διαβάσανε τα μεγάλα γράμματα ενώμπορούν να διαβάσουν μικρότερα.

Η διάθλαση είναι ένα σημαντικό στοιχείο της αποκατά-στασης οράσεως, αλλά μία αναδρομική μελέτη πρότεινε πωςμόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών (11%) με χαμηλή όρασηχρειάζονται νέα γυαλιά. Αυτό ισχύει ειδικά για ηλικιωμένουςασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση καταρράκτη καιφοράνε ήδη την κατάλληλη διόρθωση.


Εικόνα 1. Πίνακες οπτικής οξύτητας της Early Treatment Di-abetic Retinopathy Study (ETDRS) και Berkeley RudimentaryVision Test. Ο πίνακας της ETDRS μπορεί να μετακινηθεί πιοκοντά στον ασθενή (π.χ. στο 1 μέτρο) για την αξιολόγησηασθενών με χαμηλή όραση. Ο πίνακας Berkeley Rudimenta-ry Vision Test δημιουργήθηκε με το σκεπτικό να εξετάζεταιη οπτική οξύτητα χωρίς τη ύπαρξη γραμμάτων.

Εικόνα 2. Κάρτες του Berkeley Rudimentary Vision Test. Ησυγκεκριμένη εξέταση έχει 3 τύπους καρτών. Οι κάρτες δί-κην σχάρας εξετάζονται στα 25 εκατοστά. Οι κάρτες βασι-κής λειτουργικής όρασης κρατούνται στα 25 εκατοστά. Ηκάρτα με το Ε εξετάζεται στο 1 μέτρο και στα 25 εκατοστά.(χορηγία της Precision Vision).


7Focal Points Ενότητα 4, 2017 53

ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΑΝΤΙΘΕΣΗΣ. Η αντίληψη της αντίθεσης είναι ση-μαντική για αρκετές καθημερινές δραστηριότητες και δενμπορεί να εξετασθεί μέσω της οπτικής οξύτητας, η οποία κα-ταγράφει την ικανότητα χωρικής ανάλυσης σε συνθήκες υψη-λής αντίθεσης. Η μειωμένη ευαισθησία αντίθεσης δυσχεραίνειτην αναγνώριση προσώπων, την κλήση στο τηλέφωνο, τηντοποθέτηση καφέ σε ένα σκοτεινό κύπελο, την πλοήγηση σεσκάλες και γωνίες, και την οδήγηση. Η ασφάλεια στην οδήγη-ση είναι συνάρτηση περισσότερο της μετρούμενης ευαισθη-σίας αντίθεσης παρά της οπτικής οξύτητας. Η εικόνα 5παρουσιάζει ένα πίνακα μέτρησης ευαισθησίας αντίθεσης Pel-li-Robson που εξετάζει στόχους συγκεκριμένης χωρικής συ-χνότητας. Άλλες εξετάσεις χρησιμοποιούν διαφορετικάμεγέθη στόχων και μετρούνε την ευαισθησία αντίθεσης σεδιαφορετικές χωρικές συχνότητες.

ΟΠΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ. Το αποτέλεσμα της περιφερικής απώλειαςόρασης στη λειτουργικότητα των ασθενών είναι πολύ διαφο-ρετικό από την απώλεια της κεντρική όρασης. Η εξέταση τηςπεριφερική όρασης είναι σημαντική για την κατανόηση τωνδυσκολιών του ασθενούς, όπως της κίνησης, αλλά και στοσωστό σχεδιασμό της αποκατάστασης όρασης, όπως στονπροσανατολισμό και στην εκμάθηση μετακίνησης.

Η εξέταση των κεντρικών οπτικών πεδίων μπορεί να ανα-γνωρίσει σκοτώματα και να παρέχει πληροφορίες για τα χα-ρακτηριστικά της προσήλωσης. Ασθενείς με απώλειακεντρικής όρασης μεταβάλουν το σημείο προσήλωσης τουςαπό το κεντρικό βοθρίο σε άλλες περιοχές του αμφιβληστρο-ειδούς. Όταν μία περιοχή χρησιμοποιείται επανειλημμένα γιαπροσήλωση, ονομάζεται προτιμώμενος αμφιβληστροειδικόςτόπος (ΠΑΤ, εικόνα 6). Η αποτελεσματική αποκατάστασηπροϋποθέτει την αναγνώριση της έκτασης, του σχήματος, καιτης θέσης του σκοτώματος, και την θέση του σημείου προσή-λωσης σε σχέση με το σκότωμα. Η προσήλωση και τα κεντρι-κά σκοτώματα μπορούν να καταγραφούν με ακρίβεια με τηχρήση ωχρικής μικροπεριμετρίας που καταγράφει την προσή-λωση κατά τη διάρκεια της εξέτασης περιμετρίας. Δύο συ-σκευές που χαρτογραφούν με ακρίβεια το μονόφθαλμοκεντρικό οπτικό πεδίο είναι διαθέσιμες στο εμπόριο: η MAIA(CenterVue S.p.a, Padova, Italy) και η NIDEK MP-1 (NIDEK

Απ ιαώλεεώλΑ α

Εικόνα 4. Μεγάλα γράμματα δεν μπορούν εύκολα να διαβα-σθούν από ένα ασθενή με σκότωμα που περικλείει το κεντρι-κό βοθρίο, καθώς το κείμενο δεν χωράει στην περιορισμένηνησίδα όρασης.

Εικόνα 5. Πίνακας ευαισθησίας αντίθεσης Pelli-Robson. Ηεξέταση Pelli-Robson έχει στόχους συγκεκριμένης χωρικήςσυχνότητας (μεγέθους). Ο ασθενής επισημαίνει ποια γράμ-ματα, από τα σκοτεινά γράμματα στην κορυφή μέχρι τα φω-τεινά γράμματα στο κάτω μέρος, μπορεί να διαβάσει. Οπίνακας κρατιέται σε απόσταση ενός μέτρου.

Εικόνα 3. Σκότωμα που δεν περιλαμβάνει το κεντρικό βο-θρίο. Οι κόκκινοι στόχοι αντιστοιχούν σε περιοχές που έναςστόχος παρουσιάστηκε στον ασθενή, αλλά ο ασθενής δεναντιλήφθηκε. Στην περίπτωση αυτή, το σκότωμα περικλείειμία μικρή κεντρική περιοχή όρασης. Οι στόχοι που αντιλή-φθηκε ο ασθενής καταγράφονται ως πράσινοι.



Co, Ltd, Gamagori, Japan). Υπάρχουν λιγότερα ευαίσθητεςαλλά χρήσιμες διόφθαλμες εξετάσεις κεντρικού οπτικού πε-δίου. Το κεντρικό οπτικό πεδίο California (Mattingly LowVision Inc, El Paso, TX) χρησιμοποιεί ένα στόχο σε χαρτί με-γέθους 8,5 Χ 11 ίντσες και ένα ερέθισμα που παράγεται απόlaser pointer. Σε μία εξέταση πεδίου προσώπου, ο ασθενήςπεριγράφει περιοχές θολές ή την απώλεια χαρακτηριστικώνκαθώς κοιτάει το πρόσωπο του εξεταστή. Η μέθοδος καρτώνεξέτασης για την εντόπιση των σκοτωμάτων και της ΠΑΤ εί-ναι μία εξέταση κεντρικού οπτικού πεδίου όπου χρησιμοποι-ούνται κάρτες με μονά γράμματα. Το 10-2 οπτικό πεδίο τουHumphrey είναι χρήσιμο για ασθενείς με κεντρική προσήλω-ση, αλλά όχι για αυτούς με κεντρικά σκοτώματα που καλύ-πτουν την κεντρική προσήλωση και επομένως την ακριβήθέση των σκοτωμάτων και της ΠΑΤ. Ο πίνακας Amsler υποε-κτιμά τα κεντρικά και παράκεντρα σκοτώματα λόγω της εγ-κεφαλικής συμπλήρωσης των κενών. Έτσι, παρότι ο πίνακαςAmsler και το Humphrey οπτικό πεδίο είναι ευρέως διαθέσι-μα, δεν παρέχουν τις απαραίτητες πληροφορίες για την απο-κατάσταση όρασης.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΝΑΓΝΩΣΗΣ. Η βελτίωση της δυνατότητας ανά-γνωσης αποτελεί το πιο συχνό στόχο των ασθενών που συμ-μετέχουν σε προγράμματα αποκατάστασης όρασης . Ηανάγνωση συνεχόμενων γραπτών συμβόλων είναι πιο πολύ-πλοκη διαδικασία από την αναγνώριση μεμονωμένων γραμ-μάτων ή αριθμών που αποτελεί μέρος της εξέτασης κοντινήςοπτικής οξύτητας. Η εξέταση της συνεχόμενης ανάγνωσηςκατά την αρχική αξιολόγηση του ασθενούς αναδεικνύει συγ-κεκριμένα προβλήματα δημιουργώντας μία εξέταση αναφο-ράς. Οι επόμενες εξετάσεις προσφέρουν μία μέθοδοαξιολόγησης της λειτουργίας διαφόρων βοηθημάτων ανά-

γνωσης. Το μειωμένο εύρος διαβάσματος λόγω του μειωμέ-νου οριζόντιου κεντρικού πεδίου συμβάλει στα ελλείμματαανάγνωσης μαζί με τη μειωμένη οπτική οξύτητα και την ευαι-σθησία αντίθεσης. Παρότι το ελάχιστο οπτικό πεδίο ανάγνω-σης για «αναγνώριση λέξεων» είναι περίπου οι 2 μοίρες προςτα δεξιά και αριστερά της προσήλωσης, η συνεχής ανάγνωσηγλωσσών που διαβάζονται από αριστερά προς τα δεξιά (π.χ.Αγγλικά, Ισπανικά) απαιτεί 5 μοίρες προς τα δεξιά και 1,3-2μοίρες προς τα αριστερά της προσήλωσης. Οι επιλογές γιατην εξέταση της συνεχούς ανάγνωσης περιλαμβάνονται στοInternational Reading Speed Texts (iReSt) και στο

Minnesota Low Vision Reading Test (MNREAD). Το IReStαποτελείται από πολλαπλές παραγράφους με κείμενο περί-που 130 λέξεων. Το τεστ είναι διαθέσιμο σε 17 γλώσσες καιπροσομοιώνει τις απαιτήσεις της «καθημερινής ανάγνωσης»(www.vision-research.eu). Το ΜΝREAD είναι ένας συνεχό-μενος πίνακας ανάγνωσης με μέγεθος γράμματος από Μ8 ωςΜ0,13 που μεταβάλλεται με βήματα 0,1 logmar, και χρησιμο-ποιείται σε απόσταση 40 εκατοστών.

Ανάλογα με τον ασθενή, είναι φρόνιμο να εξετάζονται καιάλλες παράμετροι της όρασης όπως η χρωματική αντίληψηκαι η φωτοευαισθησία.

Είναι σημαντικό για τους ασθενείς να αντιληφθούν τηδιάγνωση τους και τα χαρακτηριστικά του ελλείμματος τηςόρασης τους. Δίνοντας έμφαση στην υπολειπόμενη χρήσιμηόραση των ασθενών προσφέρουμε κουράγιο και ελπίδαστους ασθενείς.

Αποκατάσταση

ΑνάγνωσηΗ αποκατάσταση όρασης περιλαμβάνει την εξάσκηση και ταβοηθήματα. Στις κατηγορίες της αποκατάστασης όρασης πε-ριλαμβάνονται η έκκεντρη προσήλωση, ο έλεγχος της κίνη-σης των οφθαλμών, και η εξάσκηση της αντίληψης. Ηεξάσκηση έκκεντρης προσήλωσης προσβλέπει στην κατα-νόηση από τους ασθενείς της θέσης του ΠΑΤ σε σχέση με τασκοτώματα, και στη συνέχεια την εξάσκηση χρήσης του μεένα εκπαιδευτή ή αυτόματη βιοανάδραση. Ο έλεγχος των κι-νήσεων των οφθαλμών αναφέρεται στην εξάσκηση των σακ-καδικών κινήσεων που χρησιμοποιούν το ΠΑΤ. Αυτό μπορείνα περιλαμβάνει ασκήσεις που πραγματοποιεί ο θεραπευτήςμε στόχους που κρατάει στο χέρι, ασκήσεις επί χάρτου, ή προ-γράμματα εκπαίδευσης σε υπολογιστή. Η εξάσκηση της αντί-ληψης περιλαμβάνει την εξάσκηση με κείμενα, γράμματα, ήκυλιόμενο κείμενο. Για την ώρα, υπάρχει διχογνωμία για τοποια μέθοδος είναι πιο αποδοτική.

Η χρήση πρισμάτων για την μετατόπιση της εικόνας στονΠΑΤ έχει επίσης προταθεί. Όμως, μία τυχαιοποιημένη, διπλάτυφλή μελέτη δεν ανέδειξε ανωτερότητα της μεθόδου αυτής.

Οπτικά , μη-οπτικά, και ακουστικά βοηθήματα είναι δια-θέσιμα για τη μεγέθυνση, βελτίωση ή και αντικατάσταση τουκειμένου. Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν τη δυνατότητα ναδοκιμάσουν και να εξασκηθούν με όλα τα βοηθήματα που συ-νιστώνται για να προσδιορίσουν την αποτελεσματικότητατους για τις επιθυμητές δραστηριότητες. Οπτικά βοηθήματαγια την ανάγνωση και άλλες κοντινές δραστηριότητες περι-

Εικόνα 6. Έκκεντρη προσήλωση με προτιμώμενο αμφιβλη-στροειδικό τόπο (ΠΑΤ). Το κόκκινο βέλος δείχνει το κεντρι-κό βοθρίο. Οι ασθενείς με κεντρική απώλεια όρασης μπορείνα αναπτύσσουν έκκεντρη προσήλωση (ανώτερο βέλος) μεμία περιοχή εκτός κεντρικού βοθρίου (ΠΑΤ).

ΠΑΤ

Κεντρικό βοθρίο



λαμβάνουν μεγεθυντικούς φακούς χειρός ή στατικούς, ορι-σμένους με παραγωγή φωτός, γυαλιά ανάγνωσης υψηλής δύ-ναμης, προθέματα με clips, και τηλεσκόπια με πώμα, κάθε ένααπό τα οποία έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Ότανγίνεται σύσταση για μεγεθυντικό φακό, ο ιατρός θα πρέπεινα έχει υπόψιν ότι το συνεχόμενο διάβασμα απαιτεί και εφε-δρείες, δηλαδή ο ασθενής θα πρέπει να διαβάζει 2 με 3 γραμ-μές πιο μικρά σύμβολα από το μέγεθος προτίμησης με σκοπότην άνετη ανάγνωση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τα μη-οπτικά βοηθήματα περιλαμβάνουν τον άμεσο φωτισμό, τομεγαλύτερο μέγεθος κειμένου, και ηλεκτρονικές συσκευέςόπως eBook readers, τάμπλετ, και βίντεο μεγέθυνση (εικόνα7,8), που συνδυάζουν μία κάμερα με μία οθόνη. Η αντικατά-σταση της ανάγνωση με ακουστικά μηνύματα μπορεί να είναιεπωφελής για ασθενείς με μέτρια μείωση οράσεως που βρί-σκουν την ανάγνωση για μεγάλα διαστήματα δύσκολη, αλλάκαι για αυτούς με σοβαρή μείωση οράσεως. Ένα εθνικό πρό-γραμμα στις Η.Π.Α. προσφέρει δωρεάν ακουστικά βιβλία σεασθενείς με δυσκολία ανάγνωσης (www.loc.gov/nls/). Η τε-χνολογία οπτικής αναγνώρισης κειμένου (ΟΑΚ) μετατρέπειτο κείμενο σε ηχητικό υλικό. Πολλοί ηλεκτρονικοί μεγεθυν-τές περιλαμβάνουν τη τεχνολογία ΟΑΚ. Εφαρμογές σε κινη-τά τηλέφωνα σχεδιασμένες για άτομα με αναπηρία όρασηςσυνεχίζουν να εξελίσσονται, συμπεριλαμβανομένου εφαρμο-γών που μεγεθύνουν κείμενα ή μετατρέπουν κείμενα σε ηχη-τικό υλικό. Εφαρμογές στον υπολογιστή, όπως μεγέθυνση,βελτίωση αντίθεσης και εφαρμογές κείμενο σε ομιλία, βοη-θούν σημαντικά τους ασθενείς. Η μέθοδος Braille παραμένειμία καλή εναλλακτική για αυτούς με σοβαρή απώλεια όρα-σης. Το Hadley School (www.hadley.edu) προσφέρει εκπαί-δευση μέσω διαδικτύου της μεθόδου για τους τυφλούς καιασθενείς με χαμηλή όραση.

Καθημερινές ΔραστηριότητεςΟι στόχοι των ασθενών για τις καθημερινές δραστηριότητεςποικίλουν σημαντικά, από εργασία στον υπολογιστή μέχριπροετοιμασία φαγητού ή διαχείριση οικονομικών. Ο ειδικόςτης αποκατάστασης όρασης μπορεί να αναγνωρίσει δυσκο-λίες, να καθορίσει τους στόχους των ασθενών και να προτεί-νει βοηθήματα και συσκευές. Ο θεραπευτής στη συνέχειαεργάζεται στενά με τον ασθενή στη κλινική, στο σπίτι, στοχώρο εργασίας του ασθενούς ή στην κοινότητα, για να τρο-ποποιήσει δραστηριότητες, να σχεδιάσει στρατηγικές, ναπροσαρμόσει το περιβάλλον του ασθενούς, να χρησιμοποι-ήσει τις διάφορες συσκευές και τα βοηθήματα για την επίτευ-ξη των στόχων του ασθενούς και να ενθαρρύνει και ναδιευκολύνει τον ασθενή.

Ασφάλεια ΑσθενούςΠτώσεις, καψίματα, τραυματισμοί στο σπίτι, ή λήψη λάθοςφαρμάκου είναι μερικά γεγονότα που μπορούν να θέσουν σεκίνδυνο τον ασθενή με χαμηλή όραση. Παράγοντες κινδύνουγια πτώσεις αποτελούν η μειωμένη όραση, η μειωμένη ευαι-σθησία αντίθεσης, η απώλεια οπτικών πεδίων, ειδικά των κα-τώτερων. Ο υψηλός κίνδυνος για πτώση προκαλεί το φόβοτης πτώσης, που έχει ως αποτέλεσμα των περιορισμό των με-τακινήσεων, μειωμένη άσκηση, και τελικά κακή κατάστασηυγείας. Ο ιατρός μπορεί να εκπαιδεύσει τους ασθενείς σε τα-κτικές αποφυγής πτώσης, στρατηγικές που προάγουν τηνασφάλεια στο σπίτι, την άσκηση, και την κατάλληλη χρήσημπαστουνιών τυφλών, και όπου χρειάζεται να εκπαιδεύσειτους ασθενείς στον προσανατολισμό και σε ασκήσεις κίνησης.

Η λήψη λανθασμένων φαρμάκων είναι ένα σημαντικό θέματων ασθενών με χαμηλή όραση. Μία μελέτη από την Αυστρα-λία εξέτασε 200 ασθενείς με γλαύκωμα και βρήκε πως το 12%δεν ήταν σε θέση να διαβάσει συνταγές των φαρμάκων. Ηευαισθησία αντίθεσης, η στερεοσκοπική όραση , και η οπτικήοξύτητα φαίνεται πως επηρεάζουν την ικανότητα οργάνωσηςτης φαρμακευτικής αγωγής. Καλά σχεδιασμένες θήκες φαρμά-κων και συσκευές που βοηθούν τους ασθενείς να διαβάσουντις ετικέτες των φαρμάκων ή συσκευές με ηχητικά μηνύματατων φαρμάκων βελτιώνουν την σωστή λήψη φαρμάκων.

Εικόνα 7. Φορητοί βίντεο μεγεθυντές. Οι βίντεο μεγεθυντέςπεριλαμβάνουν μία ψηφιακή κάμερα και μία οθόνη. Είναιδιαθέσιμες διάφορες διατάξεις.

Εικόνα 8. Βίντεο μεγεθυντής γραφείου. Οι βίντεο μεγεθυν-τές γραφείου επικάθονται στο γραφείο και διαθέτουν έναεπίπεδο δίσκο κάτω από τη κάμερα όπου τοποθετούνται τακείμενα προς ανάγνωση. Ο δίσκος μπορεί να κινηθεί απόάκρη σε άκρη για την απεικόνιση όλης της σελίδας.



Η προσαρμογή του περιβάλλοντος για την βελτίωση τωνσυνθηκών ασφάλειας περιλαμβάνει κατάλληλο φωτισμό δω-ματίων, και καλό άμεσο φωτισμό στις δραστηριότητες. Ο θε-ραπευτής είναι σε θέση να αξιολογήσει προβλήματα πουπροκύπτουν από το περιβάλλον του ασθενούς και να βοηθή-σει στην κατάλληλη προσαρμογή του, όπως με τη τοποθέτη-ση μπαρών ασφαλείας στο μπάνιο, την απομάκρυνσηεμποδίων από τους διαδρόμους, την σηματοδότηση και τηνοργάνωση, καθώς και τον κατάλληλο φωτισμό και αντίθεση.

Συνέχιση Συμμετοχής σε Δραστηριότητες

ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ. Οι μετακινήσεις μπορεί να αποτελέσουν πρό-βλημα στις δραστηριότητες των ασθενών με χαμηλή όραση,ειδικά των ηλικιωμένων με γλαύκωμα, μελαγχρωστική αμφι-βληστροειδοπάθεια και απώλεια ευαισθησίας αντίθεσης.Υψηλής αντίθεσης κουμπιά ανελκυστήρα, προσαρμοσμέναφώτα στις γωνίες, και κατάλληλα φώτα οδική κυκλοφορίαςμπορούν να βελτιώσουν τις μετακινήσεις μέσα στην κοινότη-τα. Τα άτομα με γενικευμένη μείωση οπτικού πεδίου μπορείνα χρειαστούν ένα σκύλο οδηγό ή ένα μακρύ μπαστούνι πουπαρέχονται από ειδικούς στον προσανατολισμό και την μετα-κίνηση. Νεότερα συστήματα ανίχνευσης θέσης (gps) είναιδιαθέσιμα για πεζούς.

ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ. Η μετακίνηση για άτομα που δεν μπορούν ναοδηγήσουν αποτελεί ένα διαχρονικό πρόβλημα στις Η.Π.Α.όπου οι συγκοινωνίες είναι περιορισμένες. Οι θεραπευτές μπο-ρούν να βοηθήσουν τη συμμετοχή στα κοινά των ασθενών αυ-τών προσφέροντας τους εναλλακτικές. Ο οφθαλμίατρος παίζειένα σημαντικό ρόλο εξετάζοντας την όραση ικανή για οδήγη-ση, συζητώντας τα θέματα με τους ασθενείς και προτείνονταςεναλλακτικές. Οι οπτικές απαιτήσεις για την ανανέωση διπλώ-ματος οδήγησης ποικίλουν σε κάθε πολιτεία (Physician’s Guideto Assessing and Counseling Older Drivers, www.nhtsa.gov/people/injury/olddrive/olderdriversbook/pages/contents.html).Οι παράγοντες πέρα από την όραση που επηρεάζουν τηνασφάλεια στην οδήγηση και οι υποχρεώσεις αναφοράς των ια-τρών περιγράφονται στο εγχειρίδιο.

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΑ ΚΟΙΝΑ. Ένας όλο και αυξανόμενος αριθμόςεφαρμογών σε κινητά τηλέφωνα βοηθάει τους ασθενείς νασυνεχίσουν να συμμετέχουν σε κοινωνικές δραστηριότητες,όπως τα ψώνια ή επαγγελματικές συναντήσεις. Παράδειγματέτοιων εφαρμογών είναι προγράμματα που βοηθούν στηναναγνώριση χρημάτων ή αντικειμένων, πλοήγησης με gps, ήη λήψη προγραμμάτων μέσων μεταφοράς. Φορητοί μεγεθυν-τικοί φακοί με φως ή ηλεκτρονικές συσκευές είναι επίσηςχρήσιμοι για δραστηριότητες όπως τα ψώνια.

Ψυχοκοινωνική ΥγείαΗ προσαρμογή μετά από απώλεια όρασης είναι δύσκολη.Ομάδες υποστήριξης, που εστιάζουν σε δεξιότητες και επι-μόρφωση που βοηθούν στην επίλυση καθημερινών προβλη-μάτων μπορεί να είναι ευεργετικές. Ορισμένοι ασθενείςμπορεί να χρειαστούν παραπομπή σε ειδικές θεραπείες. Τοάγχος είναι πολύ συχνό στο 20 % με 30 % ασθενών με απώ-λεια όρασης που βιώνουν αληθοφανείς και επαναλαμβανόμε-

νες ψευδαισθήσεις, χωρίς προφανή αιτία. Το 1763 ο CharlesBonnet περιέγραψε τις περίπλοκες ψευδαισθήσεις του παπ-πού του, που ήταν διανοητικά υγιής αλλά με οπτική αναπη-ρία. Οι ασθενείς με το σύνδρομο Charles Bonnet βλέπουνεπαναλαμβανόμενες εικόνες αντικειμένων ή ατόμων. Γνωρί-ζουν πως οι εικόνες δεν είναι πραγματικές, διαχωρίζοντας τιςεικόνες από τις ψευδαισθήσεις με ψυχοπαθολογικό υπόβα-θρο. Ο έντονος φωτισμός και η κοινωνική ενασχόληση μπο-ρεί να μειώσουν τη συχνότητα εμφάνισης αυτών τωνεικόνων. Σε περίπου 25% των ασθενών, οι ψευδαισθήσεις εξα-φανίζονται μετά από 12 μήνες. Είναι σημαντικό ο οφθαλμία-τρος και ο ειδικός της αποκατάστασης όρασης να ρωτήσουντον ασθενή για τέτοια φαινόμενα, καθώς αρκετοί ασθενείςδιστάζουν να τα αναφέρουν. Μία μελέτη από την Αυστραλίαβρήκε πως μόνο το 15% των ασθενών ανέφεραν τέτοιου εί-δους ψευδαισθήσεις στο θεράποντα τους. Για τους περισσό-τερους, μία απλή εξήγηση του φαινομένου είναι αρκετή γιανα δεχτεί ο ασθενής το σύμπτωμα του.

Κλινικά ΠαραδείγματαΟι ασθενείς με όραση κάτω από 20/100 ή λιγότερο είναι προ-φανώς κατάλληλοι για παραπομπή σε κέντρο αποκατάστα-σης όρασης. Λιγότερο πιθανοί ασθενείς είναι αυτοί που έχουνκαλύτερη όραση αλλά θα επωφεληθούν από μία τέτοια στρα-τηγική. Εάν οι οφθαλμίατροι δεν συνηθίζουν να παραπέμ-πουν ασθενείς με όραση λιγότερο από 20/40, θα πρέπειτουλάχιστον να αξιολογήσουν την ικανότητα ανάγνωσης τουασθενούς για να επιλέξουν αυτούς που θα επωφεληθούν απόένα κέντρο αποκατάστασης όρασης. Μία κάρτα ανάγνωσηςμε συνεχόμενο κείμενο και κλιμάκωση του μεγέθους γραμμα-τοσειράς είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση της ικανότηταςανάγνωσης, πολύ περισσότερο από μία κάρτα διαβάσματοςμε μονές λέξεις. Υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ ανάγνω-σης μίας λέξης και ανάγνωσης συνεχόμενης πρότασης για με-γάλο χρονικό διάστημα. Για να είναι σε θέση οι ασθενείς ναδιαβάσουν συνεχόμενα ένα κείμενο μίας ορισμένης γραμμα-τοσειράς θα πρέπει να μπορούν να διαβάζουν μονές λέξειςδύο γραμμές μικρότερης γραμματοσειράς. Μία εφημερίδαμπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της ανάγνωσηςσε κείμενο χαμηλής αντίθεσης.

Ηλικιακή Εκφύλιση Ωχράς: 1ο Περιστατικό

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ. Μία γυναίκα 76 ετών με αρχόμενη ΗΕΩ δυσκο-λεύεται στην ανάγνωση και στην οδήγηση. Έχει υποβληθεί σεχειρουργείο καταρράκτη με ένθεση ενδοφακού οπισθίου θα-λάμου, και καλύτερα διορθούμενη όραση 20/40 στο δεξιόοφθαλμό και 20/60 στον αριστερό οφθαλμό με διάθλαση -100 Δ.Ο., -0,75 Α.Ο. και +2.50 add για κοντά. Κατά την εξέ-ταση του βυθού βλέπετε μετρίου μεγέθους drusen.

Ανακαλύπτετε, πως δεν μπορεί να διαβάσει την εφημερί-δα, ενώ η δυσκολία στην οδήγηση αφορά αντανακλάσεις στηνύχτα ή στο έντονο φως. Υποπτεύεστε πως έχει μειωμένηευαισθησία αντίθεσης, που πιστοποιείται με τη σύγκριση τηςανάγνωσης της εφημερίδας με ένα κείμενο υψηλής αντίθε-σης. Προτείνεται μία λάμπα με εύκαμπτο λαιμό ούτως ώστενα προσαρμόζεται πάντα στο σημείο προσήλωσης. Επίσης


προτείνεται να διαβάζει εφημερίδα στον υπολογιστή. Προ-τείνεται φίλτρα γυαλιών για την οδήγηση, κίτρινο φίλτρο γιατην οδήγηση τη νύχτα και φίλτρα με αποχρώσεις κεχριμπάριή μωβ για την οδήγηση την ημέρα. Αν δεν επαρκούν τα συγ-κεκριμένα μέτρα παραπέμψτε την ασθενή για έλεγχο σε κέν-τρο αποκατάστασης όρασης.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΡΑΣΗΣ. Ο έλεγχος αποκατάστασης όρασηςγια διάβασμα περιλαμβάνει τη χαρτογράφηση παράκεντρωνσκοτωμάτων, αν υπάρχουν, τη συσχέτιση της θέσης των σκο-τωμάτων σε σχέση με το σημείο προσήλωσης, και την ανεύ-ρεση στρατηγικών βελτίωσης της αντίθεσης, όπου μπορεί ναχρησιμοποιηθούν ειδικά ηλεκτρονικά συστήματα μεγέθυν-σης και ειδικές μετατροπές στους υπολογιστές. Ο έλεγχοςαποκατάστασης οράσεως για την οδήγηση εξαρτάται από τομέγεθος των σκοτωμάτων, αν υπάρχουν, την ευαισθησία αν-τίθεσης, το προηγούμενο ιστορικό οδήγησης της ασθενούς,τις παρατηρήσεις του οικογενειακού περιβάλλοντος για τηνικανότητα οδήγησης της ασθενούς, την προσωπική άνεσητης ασθενούς ενώ οδηγεί. Βάση αυτών, αν η συνέχιση τηςοδήγησης είναι εφικτή, μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθούνειδικά φίλτρα οδήγησης, οι ενδείξεις στο ταμπλό του αυτοκι-νήτου να προσαρμοστούν για να διαθέτουν υψηλή αντίθεση,ενώ ειδικές στρατηγικές οδήγησης μπορεί να εφαρμοστούνγια ασφάλεια όπως η αποφυγή συγκεκριμένων δρομολογίωνκαι ειδικά αριστερών στροφών ή και ο περιορισμός της οδή-γησης συγκεκριμένες ώρες της ημέρας ή της νύχτας. Σε περί-πτωση ιστορικού ατυχημάτων από πτώση, τότε ειδικέςστρατηγικές αποφυγής θα προταθούν κατά τη διάρκεια τηςεξέτασης της αποκατάστασης όρασης.


ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ. Μία 76χρονη γυναίκα με αρχόμενη ηλικιακήεκφύλιση ωχράς παραπονείται για δυσκολία στο διάβασμακαι στην οδήγηση. Έχει υποβληθεί σε χειρουργείο καταρρά-κτη και η καλύτερα διορθούμενη όραση είναι 20/40 στο δεξιόοφθαλμό και 20/60 στον αριστερό με διόρθωση -1.00 Δ.Ο.και -0.75 Α.Ο., και κοντινή διόρθωση add +2.50. Κατά τη βυ-θοσκόπηση βλέπετε μετρίου μεγέθους drusen.

Από το ιστορικό προκύπτει πως η δυσκολία στο διάβασμακαι στην οδήγηση οφείλεται σε αντανάκλαση και στα φώταοδήγησης σε ηλιόλουστες ημέρες. Επίσης η ασθενής δυσκο-λεύεται στην τηλεόραση, στη χρήση του κινητού, και στηχρήση του υπολογιστή. Από την εξέταση προκύπτει ότι ηασθενής είναι σε θέση να διαβάσει τα μεσαίου μεγέθουςγράμματα στην εφημερίδα αλλά όχι τις επικεφαλίδες ή τα πο-λύ μικρά γράμματα. Τα ενοχλήματα της είναι σχεδόν παθο-γνωμονικά για κεντρικό σκότωμα που περιβάλει την περιοχήτου κεντρικού βοθρίου. Η ασθενής θα επωφεληθεί από μίαπαραπομπή σε κέντρο αποκατάστασης όρασης.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΡΑΣΗΣ. Η εξέταση αποκατάστασης όρασηςπεριλαμβάνει τη χαρτογράφηση του σκοτώματος, την εξέτα-ση της ευαισθησίας αντίθεσης, και την εφαρμογή στρατηγι-κών και εκπαίδευσης του ασθενούς για την καλύτερη χρήσηαυτής της νησίδας οράσεως. Αυτά περιλαμβάνουν τις ασκή-σεις σάρωσης για τη καλύτερη χρήση της νησίδας οράσεως

όπως επίσης και την εκπαίδευση της ασθενούς στο να κρατά-ει το βλέμμα της σταθερό καθώς το κείμενο προς ανάγνωσημετακινείται από δεξιά προς τα αριστερά.

Η ασθενής θα χρειαστεί μια προσεκτική διόρθωση για διά-βασμα με ή χωρίς τη χρήση μεγέθυνσης με αποφυγή όμως τηςυπερβολικής μεγέθυνσης που θα επεκτείνει το κείμενο πέρααπό τα όρια της κεντρικής νησίδας οράσεως. Η ασθενής, επί-σης θα επωφεληθεί από ακουστική ανάγνωση στο κινητό τηςκαθώς και από στρατηγικές εύρεσης του κέρσορα όταν αυτόςχάνεται στο σκότωμα της. Σε περίπτωση σημαντικής μείωσηςτης ευαισθησίας αντίθεσης, ένας βίντεο μεγεθυντής μπορεί ναείναι αναγκαίος. Η δυνατότητα οδήγησης θα εξαρτηθεί από τομέγεθος του σκοτώματος και από της ευαισθησία αντίθεσης.

Στο ιστορικό της αναφέρει οπτικές ψευδαισθήσεις, και ωςεκ τούτου ενημερώνεται για το σύνδρομο Charles Bonnet.


ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ. Μία 76χρονη γυναίκα με αρχόμενη ηλικιακήεκφύλιση ωχράς παραπονείται για δυσκολία στο διάβασμακαι στην οδήγηση. Έχει υποβληθεί σε χειρουργείο καταρρά-κτη και η καλύτερα διορθούμενη όραση είναι 20/40 στο δεξιόοφθαλμό και 20/60 στον αριστερό με διόρθωση -1.00 Δ.Ο.και -0.75 Α.Ο., και κοντινή διόρθωση add +2.50. Κατά τη βυ-θοσκόπηση βλέπετε μετρίου μεγέθους drusen.

Διαπιστώνετε ότι η ασθενής μπορεί να διαβάσει το τίτλοτης εφημερίδας αλλά δυσκολεύεται στην ανάγνωση του κει-μένου, και συνηθίζει να προσπερνάει γράμματα ή λέξεις καιαναγκάζεται να ξαναδιαβάσει προτάσεις. Αυτό υποδηλώνεισκότωμα δεξιά του σημείου προσήλωσης, που καταργεί τηνικανότητα της να δει, να προβλέψει τα επόμενα γράμματα καινα επιτελέσει ακριβείς σακκαδικές κινήσεις. Η συγκεκριμένηασθενής μπορεί να επωφεληθεί από μία τεχνική σταθερούβλέμματος ανάγνωσης (διατήρηση του βλέμματος σταθερούκαι μετακίνηση του κειμένου από δεξιά προς τα αριστερά).Μπορείτε να προτείνεται να εξασκήσει τη συγκεκριμένη τε-χνική. Σε περίπτωση αποτυχίας παραπέμψτε την σε ειδικόαποκατάστασης όρασης.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΡΑΣΗΣ. Η περαιτέρω εξέταση αποκατάστα-σης όρασης περιλαμβάνει την ανάδειξη της θέσης του σκοτώ-ματος σε σχέση με το σημείο προσήλωσης και της ικανότηταςτης ασθενούς να επιτελεί δραστηριότητες όπως η ανάγνωσηετικετών φαρμάκων. Η αποκατάσταση του διαβάσματος πε-ριλαμβάνει τη μεγέθυνση, την εξάσκηση της τεχνικής σταθε-ρού βλέμματος κατά την ανάγνωση, και πιθανότατα τηχρήση ενός βίντεο μεγεθυντικού φακού που μετακινείται χει-ροκίνητα πάνω από το κείμενο ούτως ώστε η οθόνη να πα-ρουσιάζει το κείμενο από δεξιά προς τα αριστερά. Αν τοσκότωμα είναι μεγάλο, υπάρχουν διάφοροι μέθοδοι για τηναντίληψη στόχων που βρίσκονται στην περιοχή του σκοτώ-ματος ειδικά αν η οδήγηση μπορεί να συνεχιστεί. Τέτοιες συ-σκευές εξάσκησης περιλαμβάνουν ένα πίνακα που προσαρ -μόζεται σε τοίχο (DynaVision, West Chester, OH) ή εφαρμο-γές με ειδικό λογισμικό υπολογιστή. Σε κάθε περίπτωση, οιασθενείς εξασκούνται στην ανίχνευση πολλαπλών μικρώνστόχων. Η σωστή εφαρμογή των συσκευών αυτών μπορεί ναεπιφέρει ασφαλή οδήγηση.



Αριστερή Ημιανοψία: 1ο ΠεριστατικόΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ. Ένας 65χρονος άνδρας, με ιστορικό αγγειακούεγκεφαλικού επεισοδίου και αριστερή ομώνυμη ημιανοψία,περιγράφει δυσκολία στην ανάγνωση, πρόσκρουση σε αντι-κείμενα κατά τη βάδιση, ενώ εκφράζει την επιθυμία να οδηγεί.Αναφέρει σημάδια κατάθλιψης.

Η οπτική οξύτητα του με τη διόρθωση του είναι 20/20 και20/25. Όταν του ζητάτε να διαβάσει την εφημερίδα ο ασθενήςξεκινάει από το κέντρο της πρώτης γραμμής. Αν δεν υπάρχεισχέδιο παραπομπής σε κέντρο αποκατάστασης όρασης, είναιαπαραίτητος ο επιπλέον έλεγχος για τη διερεύνηση της δυ-σκολία του. Η δοκιμασία διασταύρωσης γραμμών αποτελείταιαπό μία σελίδα με ευθείες γραμμές ποικίλου μήκους και θέσης,και ζητάτε από τον ασθενή να σχεδιάσει μία γραμμή που νατέμνει κάθε γραμμή στο μέσο της. Στην άσκηση σχεδίου ρολο-γιού, ζητάτε από τον ασθενή να σχεδιάσει ένα ρολόι και να θέ-σει τους δείκτες στις 2 παρά δέκα.

Στη δοκιμασία διασταύρωσης γραμμών, ο ασθενής ασχο-λείται μόνο με τις γραμμές που βρίσκονται στη δεξιά μεριάτης σελίδας. Στη δοκιμασία με το σχέδιο ρολογιού τοποθετείόλους τους αριθμούς στη δεξιά μεριά αφήνοντας την αριστερήκενή. Αυτό υποδηλώνει πως ο ασθενής παρουσιάζει απώθησητου ημιπεδίου παρά ημιανοψία, και πρέπει να παραπεμφθεί σεαποκατάσταση όρασης.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΡΑΣΗΣ. Αυτή περιλαμβάνει την εξάσκησητης σάρωσης με σκοπό την βελτίωση στο διάβασμα και στοπερπάτημα. Η εξάσκηση πραγματοποιείται με ασκήσεις σάρω-σης σε τυπωμένες σελίδες ή σε οθόνη υπολογιστή, την εξά-σκηση εντοπισμού αριθμών και γραμμάτων τοποθετημέναστο τοίχο διαδρόμου στη πλευρά της ημιανοψίας, και ειδικέςσυσκευές εξάσκησης (π.χ. πίνακας DynaVision ). Ειδικά πρί-σματα είναι χρήσιμα για την αποφυγή αντικειμένων στα αρι-στερά όταν περπατάει. Ο βαθμός επιτυχίας εξαρτάται σεμεγάλο βαθμό από την πυκνότητα της οπτικής του απώθησης.Αν η ανάγνωση δεν είναι δυνατή, μπορούν να χρησιμοποι-ηθούν ειδικά βιβλία με ομιλία, τεχνολογίες κείμενο σε ομιλίακαι ειδικές οπτικοακουστικές μετατροπές σε υπολογιστή. Αν ηοπτική του απώθηση συνεχιστεί, πρέπει να ανευρεθούν εναλ-λακτικές μορφές μετακίνησης καθώς και να πραγματοποι-ηθούν μετατροπές στο περιβάλλον για την ασφάλεια του.Επίσης πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικές ομάδες στήριξης.

Αριστερή Ημιανοψία: 2ο ΠεριστατικόΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ. Ένας 65χρονος άνδρας, με ιστορικό αγγειακούεγκεφαλικού επεισοδίου και αριστερή ομώνυμη ημιανοψία,αναφέρει πως διαβάζει αργά, αλλά δεν σκοντάφτει σε αντικεί-μενα όταν περπατάει. Του έχει προταθεί να μην οδηγεί μετά τοεγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά η γυναίκα του αναφέρει πως δενέχει ιδιαίτερα προβλήματα στην όραση κατά την οδήγηση ότανκάθεται στη θέση του συνοδηγού. Στην εξέταση διασταύρωσηςγραμμών, ο ασθενής ασχολείται με το σύνολο το γραμμών, καισχεδιάζει σωστά τη δοκιμασία ρολογιού. Μπορείτε να προτεί-νετε τις παρακάτω στρατηγικές για το διάβασμα και την οδή-γηση, αν οι οπτικές δυνατότητες το επιτρέπουν.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΡΑΣΗΣ. Απλές στρατηγικές μπορούν να βοη-θήσουν στην δυσκολία στο διάβασμα. Για παράδειγμα, Η πα-

ρουσία ενός χάρακα στο αριστερό άκρο της σελίδας, η μία κά-θετη μαύρη γραμμή κατά μήκος του ορίου της στήλης τηςεφημερίδας, για να υπενθυμίζουν στον ασθενή να συνεχίζειαριστερά μέχρι εκείνο το όριο καθώς διαβάζει την επόμενηγραμμή. Σε μερικές πολιτείες, θα του επιτρεπόταν η οδήγησηαν ο ασθενής είναι σε θέση να ανιχνεύει συνεχώς αριστεράκαι επιτύχει στις εξετάσεις οδήγησης. Παραπέμψτε τον ασθε-νή σε κέντρο αποκατάστασης όρασης για εξάσκηση ανίχνευ-σης της ημιανοπικής πλευράς του πεδίου.

Δεξιά Ημιανοψία: 1ο ΠεριστατικόΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ. Ένας 65χρονος άνδρας, με ιστορικό αγγειακούεγκεφαλικού επεισοδίου και με δεξιά ομώνυμη ημιανοψία, πε-ριγράφει δυσκολία στην ανάγνωση. Του ζητάτε να διαβάσειμία στήλη στην εφημερίδα αλλά δεν μπορεί να βγάλει νόημα.Του παρουσιάζεται τη λέξη “dog” αλλά δεν μπορεί να τη δια-βάσει. Του ζητάτε να σας διαβάσει ένα, ένα τα γράμματα, τοκάνει με επιτυχία και μετά σας λέει τη λέξη “dog”. Ο ασθενήςπαρουσιάζει αλεξία. Παραπέμψτε τον ασθενή σε κέντρο απο-κατάσταση όρασης και λογοθεραπεία.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΡΑΣΗΣ. Ο ασθενής πιθανότατα θα χρειαστείειδική τεχνολογία κείμενο σε ομιλία, ακουστικά βιβλία, ακου-στικά περιοδικά και ειδικούς υπολογιστές με ομιλία για ανά-γνωση κειμένων.

Δεξιά Ημιανοψία: 2ο ΠεριστατικόΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ. Ένας 65χρονος άνδρας με ιστορικό αγγειακούεγκεφαλικού επεισοδίου και δεξιά ομώνυμη ημιανοψία ανα-φέρει δυσκολία στο διάβασμα, χωρίς άλλες δυσκολίες. Η απώ-λεια του δεξιού οπτικού πεδίου παρεμποδίζει την εκτέλεσητων σακκαδικών κινήσεων και το διάβασμα από τα αριστεράπρος τα δεξιά.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΡΑΣΗΣ. Ο ασθενής θα ωφεληθεί εκτελώνταςμία στρατηγική σταθερού βλέμματος κατά το διάβασμα, εξά-σκηση στις σακκαδικές κινήσεις ή εξάσκηση στο διάβασμακειμένου με κάθετη κλίση. Μπορείτε να προτείνετε αυτές τιςλύσεις. Αν δεν είναι αποτελεσματικές παραπέμψτε τον ασθενήσε κέντρο αποκατάστασης όρασης.

Νέες ΤεχνολογίεςΠροθέσεις αμφιβληστροειδούς, εμφύτευση τηλεσκοπίων,

εφαρμογές κινητών, και κάμερες κεφαλιού είναι από τις νεότε-ρες τεχνολογίες για ασθενείς με απώλεια όρασης.

Η Second Sight Medical Products (Sylmar, CA) έχει ανα-πτύξει μία επαμφιβληστροειδική πρόθεση για ασθενείς μεαπώλεια όρασης από εκφυλιστικές αλλοιώσεις των εξώτερωναμφιβληστροειδικών στιβάδων. Το Argus II είναι ένα σύστημααμφιβληστροειδικής πρόθεσης που τοποθετείται χειρουργικά,με 60 ηλεκτρόδια ερεθισμού. Ο ασθενής φοράει μία μίνι κάμε-ρα στα γυαλιά του, και το υλικό που λαμβάνεται από την κά-μερα αναλύεται από μία συσκευή επεξεργασίας εικόνας πουφοράει ο ασθενής. Οι πληροφορίες αυτές επεξεργάζονται καιμετατρέπονται σε οδηγίες που στέλνονται πίσω στα γυαλιά.Αυτές οι οδηγίες στη συνέχεια στέλνονται wirelessly σε μίακεραία εντός της πρόθεσης. Η πρόθεση στέλνει ηλεκτρικούς



παλμούς, που ερεθίζουν τον υγιή αμφιβληστροειδή παρακάμ-πτοντας τους βλαμμένους φωτοϋποδοχείς, με αποτέλεσματην αποστολή σήματος προς το οπτικό νεύρο. Η συσκευή έχειέγκριση από τον FDA.

Το μικροσκοπικό τηλεσκόπιο (IMT) από την VisionCareOphthalmic Technologies (Saratoga, CA) είναι ένα μίνι τηλε-σκόπιο Γαλιλαίου τοποθετημένο σε ένα πολυμεθυλμεθακρυλι-κό ενδοφακό. Αυτήν τη στιγμή έχει έγκριση από τον FDA γιαηλικιωμένους ασθενείς, 65 χρονών και άνω, με αμφοτερό-πλευρη τελικού σταδίου ηλικιακή εκφύλιση ωχράς. Στα κριτή-ρια επιλογής είναι η σταθερή όραση του ασθενούς με σοβαρήαπώλεια όρασης, 20/160 – 20/800. Στα πλεονεκτήματα τηςσυσκευής σε σχέση με ένα εξωτερικό φακό είναι ένα ευρύτεροπεδίο όρασης και καλύτερο έλεγχο του πεδίου όρασης με τιςκινήσεις των οφθαλμών. Ειδικά σε ασθενείς που πάσχουν απόαρθρίτιδα το ένθεμα περιορίζει την ανάγκη συσκευών χειρόςπου είναι δύσκολο να κρατηθούν. Όμως υπάρχουν και οπτικέςπροκλήσεις. Ο ασθενής πρέπει να προσαρμοστεί σε μία μεγε-θυμένη εικόνα από τον οφθαλμό με το ένθεμα και μία χωρίςμεγέθυνση από τον έτερο οφθαλμό. Η διόφθαλμη αντίληψητου βάθους χάνεται και το οπτικό πεδίο από τον οφθαλμό μετο ένθεμα περιορίζεται σημαντικά.

Η εφαρμογή κινητού Be My Eyes (www.bemyeyes.org) επι-τρέπει σε ασθενείς με απώλεια όρασης να “είναι τα μάτια τουασθενούς” μέσω μίας ζωντανής σύνδεσης βίντεο. Άλλεςεφαρμογές μεγεθύνουν, διαβάζουν καταλόγους, μετατρέπουντο κείμενο σε ομιλία, αναγνωρίζουν αντικείμενα, χρήματα, ήχρώματα. Οι ασθενείς συνεχώς επωφελούνται από νέες τε-χνολογίες στους υπολογιστές και στα tablets τους, που προ-σφέρουν μεγέθυνση, μετατροπή της αντίθεσης, ή τωνοπτικοακουστικών εφαρμογών.

Αποκατάσταση Χαμηλής Όρασης σε Παιδιατρικούς ΑσθενείςH αποκατάσταση όρασης σε παιδιατρικούς ασθενείς έχει δύοστόχους. O πρώτος είναι να επιτρέψει στους ασθενείς τη μά-θηση μέσω κειμένων. Ο δεύτερος στόχος είναι να παρέχειστον ασθενή πρόσβαση στο οπτικό περιβάλλον ούτως ώστετα παιδιά να αναπτύξουν τη συμπεριφορά τους βάση εικόνων,να μπορούν να μιμηθούν αυτό που βλέπουν αλλά και να πα-ρατηρήσουν/διαχειριστούν οπτικές πληροφορίες από τουςκαθηγητές και τους μεγαλύτερους. Κάθε στόχος βοηθάει στηνεπιτυχία του παιδιού στην τάξη αλλά και στη μετάβαση του σεανώτερες μορφές εκπαίδευσης. Η αποκατάσταση όρασης ποι-κίλει ανάλογα με την ηλικία.

Αποκατάσταση Όρασης Βασισμένη σε Αναπτυξιακή ΗλικίαΓια νέα παιδιά με χαμηλή όραση που βρίσκονται στην ηλικία που«μαθαίνουν να διαβάζουν», είναι σημαντικό να υπάρχουν υλικάμε μεγάλο μέγεθος γραμμάτων, όπως και να επιτρέπεται στοπαιδί η ελευθερία να σηκώνεται στη τάξη για να πάει κοντά στοαντικείμενο που θέλει να δει και να το παρατηρήσει. Η εργαλει-οθήκη αποκατάστασης για τα συγκεκριμένα παιδιά περιλαμβά-νει μεγεθυντικούς φακούς, ένα μονόφθαλμο, χειροκίνητοτηλεσκόπιο και για ορισμένα παιδιά ένας βίντεο μεγεθυντής.

Οι οπτικές ανάγκες μεταβάλλονται στην εφηβεία καθώς ταπαιδιά «διαβάζουν για να μάθουν». Η ένταση και η χρονικήδιάρκεια του διαβάσματος αυξάνεται, ενώ το μέγεθος των κει-μένων μικραίνει.

Η περιστασιακή ή άτυπη μάθηση είναι σημαντική για τη συ-νέχιση της ανάπτυξης των κοινωνικών δεξιοτήτων. Γενικότερα,οι έφηβοι επιθυμούν περισσότερη ανεξαρτησία και αναλαμβά-νουν περισσότερες πρωτοβουλίες για την εκπαίδευση τους.

Αξιολόγηση της Όρασης σε Παιδιάμε Οπτική ΑναπηρίαΗ τυπική οφθαλμολογική εξέταση μπορεί να τροποποιηθεί σεπαιδιά με οπτική αναπηρία για την αξιολόγηση της οπτικήςλειτουργίας πέρα από την οπτική οξύτητα.

ΟΠΤΙΚΗ ΟΞΥΤΗΤΑ. Η μονόφθαλμη και διόφθαλμη οπτική οξύ-τητα μετριέται με και χωρίς τη διόρθωση του παιδιού. Υπολο-γίζεται η κυκλοπληγική διάθλαση αν και δεν είναι απαραίτητηπάντα η πλήρης διόρθωση. Για παράδειγμα, η οπτική οξύτητασε παιδιά με νυσταγμό δεν βελτιώνει με τη διόρθωση τουαστιγματισμού. Η διόφθαλμη κοντινή όραση υπολογίζεταιστα 40 εκατοστά, καθώς και στην απόσταση που προτιμά τοπαιδί να διαβάζει. Χρήσιμες πληροφορίες εξάγονται από τηνεξέταση όσο άφορα το βέλτιστο μέγεθος γραμμάτων ανάγνω-σης και την ανάγκη του παιδιού για μεγέθυνση. Τέλος πρέπεινα γίνεται εκτίμηση της όραση με τις μεγεθυντικές συσκευέςπου τυχόν χρησιμοποιεί το παιδί.

ΑΝΤΙΛΗΨΗ ΧΡΩΜΑΤΩΝ. Αρκετές καταστάσεις (αμφιβληστρο-ειδικές δυστροφίες, οπτική ατροφία) επηρεάζουν την αντίλη-ψη των χρωμάτων. Υπάρχουν αρκετές δραστηριότητες στοσχολείο που χρειάζονται κάποια διάκριση των χρωμάτων(π.χ. ανάγνωση χάρτη), επομένως η αξιολόγηση της χρωματι-κής αντίληψης στα παιδιά αυτά είναι σημαντική. Ο κατάλλη-λος φωτισμός, αντίστοιχος σε ένταση με το φως της ημέρας,είναι απαραίτητος για την ακριβή διάκριση των χρωμάτων.

ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΑΝΤΙΘΕΣΗΣ. Η αδυναμία της διάκρισηςαντικειμένων σε περιβάλλον χαμηλής αντίθεσης δυσκολεύειτην ικανότητα διαβάσματος, την κινητικότητα και τη χρήσηεπιμορφωτικού υλικού. Οι παιδιατρικές εξετάσεις ευαισθησίαςαντίθεσης περιλαμβάνουν τεστ με πίνακες με σύμβολα, νού-μερα, και κελιά. Σε περιπτώσεις απώλειας σημαντική ευαισθη-σίας αντίθεσης σε ένα μαθητή, θα μπορούσε ναχρησιμοποιηθούν συσκευές με ανεστραμμένη πολικότητα(δηλ. λευκά γράμματα σε μαύρο φόντο).

ΟΠΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ. Η έκταση ενός οπτικού πεδίου καθορίζει καιτην ένταση της μεγέθυνσης που μπορεί να γίνει ανεκτή ωςότου το παρατηρούμενο αντικείμενο βγει από τα όρια τουοπτικού πεδίου, όπως επίσης και το κατά πόσο το οπτικό πε-δίο μπορεί να επηρεάσει τον προσανατολισμό ενός παιδιού.Τα νεότερα παιδιά μπορούν να εξεταστούν αδρά με ένα τεσταντιπαράθεσης 2 ατόμων ενώ τα μεγαλύτερα μπορούν ναεκτελέσουν μία εξέταση στατική ή κινητής περιμετρίας.

ΣΤΕΡΕΟΣΚΟΠΙΚΗ ΟΡΑΣΗ. Σε ένα παιδί με μειωμένη οπτική οξύ-τητα, η αδυναμία αντίληψης του βάθους μπορεί να επηρεάσειπεραιτέρω την κινητικότητα.

ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΣΤΟ ΣΚΟΤΑΔΙ. Η ικανότητα προσαρμογής στο



χαμηλό φωτισμό περιβάλλοντος είναι σημαντική για την κι-νητικότητα ενός ατόμου. Η συγκεκριμένη ικανότητα μπορείνα μετρηθεί σε μεγαλύτερα παιδιά με την κλασσική εξέτασηπροσαρμογής στο σκοτάδι. Σε νεότερα παιδιά μία αδρή εκτί-μηση της προσαρμογής στο σκοτάδι μπορεί να πραγματοποι-ηθεί με την εξέταση προσαρμογής κωνίων, που χρησιμοποιείκόκκινα, άσπρα και μπλε κομμάτια. Τα παιδιά μπορούν ναβοηθηθούν πολύ όταν τους εξηγηθεί αυτή η αδυναμία τουςκαι τους προταθούν διάφορες στρατηγικές, όπως η χρήσηγυαλιών με ειδικούς φακούς, ή η αναμονή κατά την μεταβολήτων νέων συνθηκών φωτισμού.

ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΦΩΤΙΣΜΟΥ. Η δυσκολία λειτουργίας του ασθε-νούς υπό συνθήκες έντονου φωτισμού πρέπει να παρατηρεί-ται κατά την οφθαλμολογική εξέταση. Διάφορες στρατηγικέςγια την αντιμετώπιση της αντανάκλασης είναι τα καπέλα μεγείσο, η μεταβολή των πηγών φωτισμού και η χρήση ειδικώνφακών.

Οπτικές και Μη Οπτικές Συσκευές και Επικουρική ΤεχνολογίαΤο πλάνο της αποκατάστασης όραση περιλαμβάνει συσκευέςυποβοήθησης της όρασης και μετατροπές στο περιβάλλοντου σχολείου. Οι επιλογές οπτικών, μη οπτικών συσκευών καιεπικουρικής τεχνολογίας πρέπει να συμβαδίζει με τα “θέλω”του μαθητή. Όπως συμβαίνει αρκετές φορές οι έφηβοι ενδια-φέρονται για την εμφάνιση τους και πολλές φορές προτιμούννα μη δουν καλύτερα από το να νιώσουν απομονωμένοι, καιγια αυτό το λόγο μπορεί να απορρίψουν μία δοκιμασμένη καιεπιτυχημένη τακτική αποκατάστασης. Για παιδιατρικούςασθενείς, η όραση, οι ανάγκες μεγέθυνσης και οι υπάρχουσεςμετατροπές στο περιβάλλον πρέπει να επανεξετάζονται συ-χνά και να προβλέπουν τις μεταβολές στην όραση, την κοι-νωνική ωρίμανση και τις μαθησιακές ανάγκες που αλλάζουνμε το χρόνο.

ΠΡΟΝΗΠΙΟ / ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ. Οι κλασσικές επιλογές κον-τινής μεγέθυνσης περιλαμβάνουν θολωτούς συλλέκτες φω-τός, διπλοεστιακά γυαλιά, και μεγεθυντικούς φακούς. Επίσηςτα γυαλιά για μυωπία μπορούν να αφαιρεθούν κατά την κον-τινή εργασία. Η υπερβολική μεγέθυνση, ειδικά αν το οπτικόπεδίο είναι περιορισμένο πρέπει να αποφεύγεται, γιατί μπο-ρεί να τοποθετήσει το αντικείμενο παρατήρησης εκτός οπτι-κού πεδίου.

Για μακρινές εργασίες, απλές επιλογές αποκατάστασης πε-ριλαμβάνουν μεγεθυντικούς φακούς για μακρινές αποστά-σεις, και ειδικά χαμηλής έντασης τηλεσκόπια. Τα υψηλήςέντασης τηλεσκόπια έχουν ένα περιορισμένο εύρος πεδίουκαι μειωμένη φωτεινότητα. Τα μικρότερα παιδιά χρειάζονταιένα ευρύ πεδίο όρασης γιατί ο εγκέφαλος τους έχει δυσκολίαστην ανακατασκευή μίας μορφής όταν του παρουσιάζoνταιμόνο τμήματα της εικόνας.

Ηλεκτρονικά βίντεο με μεγέθυνση σε πραγματικό χρόνο,χρησιμοποιούνται και για τη κοντινή αλλά και τη μακρινήόραση, και είναι κατάλληλα για κάποιους νέους ασθενείς μεπροχωρημένη απώλεια όρασης. Επιπρόσθετα οι συγκεκριμέ-νες συσκευές προσφέρουν επιλογές ελέγχου του χρώματοςκαι της αντίθεσης.

Αν και τα πρίσματα χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με επί-κτητο νυσταγμό λόγω νευρολογικών παθήσεων, όπως τησκλήρυνση κατά πλάκας, δεν έχουν ευρεία χρήση σε παιδιάμε συγγενή νυσταγμό. Μία μελέτη πάνω στο θέμα βρήκε πωςη χρήση πρίσματος 7 βάση έξω σε παιδιά με νυσταγμό ήτανπιο αποτελεσματική σε παιδιά με κάποιου βαθμού στερεο-σκοπική όραση και των οποίων ο νυσταγμός υποχωρούσε μετη σύγκλειση.

ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑ ΣΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΚΑΙ ΛΥΚΕΙΟ. Τα μεγαλύτερα σε ηλι-κία παιδιά μπορούν να χειριστούν πιο εξελιγμένες συσκευές,όπως υψηλής έντασης μεγεθυντές και υψηλής έντασης τηλε-σκόπια. Παρόλα αυτά η εφηβεία δημιουργεί νέες προκλήσεις.Μπορεί να προτιμηθούν διακριτικοί μεγεθυντές μικρού μεγέ-θους παρότι όχι τόσο αποτελεσματικοί. Οι φακοί επαφήςμπορούν να κρύψουν ένα υψηλό διαθλαστικό σφάλμα, ναμειώσουν τη φωτοφοβία και την αντανάκλαση, και να κρύ-ψουν ανωμαλίες στον πρόσθιο θάλαμο. Η επιθυμία του εφή-βου να οδηγήσει μπορεί να υπερνικήσει την άρνηση του γιατη χρήση τηλεσκόπιου, οπότε αυτή η περίοδος είναι η κατάλ-ληλη για την εφαρμογή μίας τέτοιας συσκευής στα γυαλιά. Ηανάγκη για ασφαλή οδήγηση απαιτεί την αναγνώριση συγκε-κριμένων τόπων, την αναγνώριση των οδικών σημάνσεωναλλά και την επίδειξη προσοχής σε περιπτώσεις κίνησηςστους δρόμους. Για αυτό το λόγο τα περισσότερα παιδιά δεί-χνουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον σε συσκευές και οδηγίες πουέχουν να κάνουν με τον προσανατολισμό και την μετακίνηση.

Οι βίντεο μεγεθυντές σε υπολογιστές συνήθως δεν προτι-μώνται από τους νέους λόγω του μεγάλου μεγέθους, της δυ-σκολίας μεταφοράς αλλά και του στίγματος που προκαλούν.Για σπουδαστές που ασχολούνται με την τεχνολογία, υπάρ-χουν παραγωγικοί τρόποι για τη διευκόλυνση τους. Για παρά-δειγμα σε ένα τάμπλετ ή σε ένα κινητό μπορεί ναπροσαρμοστεί ένας τηλεσκοπικός φακός για υψηλής ανάλυ-σης εικόνα σε πραγματικό χρόνο. Άλλες εφαρμογές σε κινητάή λάπτοπ, παρέχουν μεγέθυνση, και επιλογές κείμενο σε ομι-λία και ομιλία σε κείμενο, όπως επίσης και την πρόσβαση σεένα πλήθος ειδικά διαμορφωμένων βιβλίων κατάλληλα γιααυτούς τους νέους. Άλλες εφαρμογές παρέχουν πρόσβαση σεοδηγίες για παιδιά με οπτική αναπηρία, επιτρέποντας την με-λέτη αυτών από τα γραφεία τους.

Η επικοινωνία των ιατρών των παιδιών με τους γονείς καιτους δασκάλους τους είναι πολύ σημαντική. Οι πληροφορίεςπου ανταλλάσσονται συνεισφέρουν στη δημιουργία ενόςατομικού πλάνου επιμόρφωσης από τους δασκάλους τωνπαιδιών. Επιπλέον ο οφθαλμίατρος μπορεί να λάβει πληρο-φορίες για το πως ανταποκρίνεται ο νεαρός στις οπτικέςανάγκες του στο σχολείο, κατά πόσο μπορεί να χειριστεί συ-σκευές τεχνολογίας για την επιμόρφωση του, και το κατά πό-σο μπορεί να είναι ανεξάρτητος στις μετακινήσεις του.

Ένα σύντομο πρότυπο παιδιατρικό ιστορικό για οπτικήαποκατάσταση περιλαμβάνει τις παρακάτω πληροφορίες.• (όνομα παιδιού) είναι (ηλικία) με (διάγνωση). Η καλύτε-

ρη δυνατή οπτική οξύτητα για μακριά με γυαλιά είναι20/ΧΧ Δ.Ο., 20/ΧΧ Α.Ο. και 20/ΧΧ διόφθαλμα. Η κοντι-νή του όραση είναι 20/ΧΧ (ΧΧ Μ) διόφθαλμα στα 40 εκα-τοστά και 20/ΧΧ(ΧΧ Μ) στην προτιμώμενη απόστασητων ΧΧ εκατοστών. Τα γυαλιά ( είναι/ δεν είναι) απαραί-τητα. Η χρωματική αντίληψη είναι ΧΧΧ. Τα οπτικά πεδία



είναι ΧΧΧ. Η στερεοσκοπική όραση είναι ΧΧΧ. Η ευαι-σθησία αντίθεσης είναι ΧΧΧ.

• Η κατάσταση του είναι (σταθερή/επιδεινούμενη). Θαπρέπει να του επιτραπεί να κάθεται κοντά στον πίνακακαι να κρατάει αντικείμενα όσο κοντά χρειάζεται. Παρα-καλώ να εξεταστεί η (λειτουργική του όραση/ ικανότηταπροσανατολισμού και μετακίνησης). Από ιατρικής άπο-ψης πληρεί τις προϋποθέσεις οπτικής αναπηρίας που μπο-ρεί να επηρεάσουν την εκπαίδευση του, και μπορεί ναχρειαστεί τις υπηρεσίες ενός καθηγητή για παιδιά μεοπτική αναπηρία.

Παιδιατρικό Περιστατικό

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ. Ένα 11χρονο κορίτσι με οφθαλμικό αλφισμό,νυσταγμό και εσωτροπία παρουσιάζει δυσκολία στη μακρινήόραση στο σχολείο, μειωμένη αντοχή στις κοντινές δραστη-ριότητες (π.χ. διάβασμα), και φωτοφοβία. Η οπτική της οξύ-τητα είναι 20/80 σε κάθε οφθαλμό, η ευαισθησία αντίθεσηςείναι φυσιολογική, και δεν παρουσιάζει κεντρικά σκοτώματαστην εξέταση οπτικών πεδίων. Διαθέτει ειδικά γυαλιά για τονήλιο αλλά το κορίτσι αναφέρει πως δεν τη βοηθάνε ιδιαίτεραστις εξωτερικές δραστηριότητες.

ΟΠΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ. Ο πρώτος στόχος είναι να βελτιωθείη όραση. Η οπτική οξύτητα είναι ίδια με ή χωρίς τα τωρινάγυαλιά της. Η κατάργηση των γυαλιών κα η χρήση ειδικώνφακών επαφής βοηθάει ιδιαίτερα στη χρήση συσκευών μεγέ-θυνσης ενώ η χρήση αναπαυτικών γυαλιών ηλίου θα βοηθή-σει στην φωτοφοβία εκτός σπιτιού. To κορίτσι δεν είναι σεθέση πλέον να διαβάσει κείμενο στην απόσταση των 10 εκα-τοστών που επιθυμεί, καθώς η δυνατότητα προσαρμογής έχειπεριοριστεί. Η χρήση ενός ηλεκτρονικού τάμπλετ με ενσω-ματωμένες επιλογές μεγέθυνσης της επιτρέπει να μεγεθύνειμε ένα απλό άγγιγμα, να μεγεθύνει με την κάμερα όταν θέλει

να δει αντικείμενα σε απόσταση, να αποκτήσει πρόσβαση σεηλεκτρονικά βιβλία και να συνδέεται ηλεκτρονικά με τον πί-νακα στη τάξη της. Η συσκευή είναι εύκολη στη μετακίνησηενώ παράλληλα προσφέρει διακριτικότητα καθώς χρησιμο-ποιείται ευρέως. Αν αποκτήσει εμπειρία με το τηλεσκόπιο ταεπόμενα χρόνια θα αποκτήσει άνεση με συσκευές μεγέθυν-σης στα γυαλιά της που θα τη βοηθήσουν στην οδήγηση.

ΣυμπέρασμαΗ αποκατάσταση όρασης είναι ένα σημαντικό κομμάτι

στη φροντίδα της όρασης και συστήνεται στους οφθαλμιά-τρους να παραπέμπουν τους ασθενείς τους σε ειδικά κέντρα(εικόνα 9). Η Αμερικάνικη Ακαδημία έχει θεσπίσει ένα μοντέ-λο για την αποκατάσταση όρασης, που ελέγχει την ανάγνω-ση, τις δραστηριότητες σε εξωτερικό χώρο, την ασφάλεια, τησυνέχιση δραστηριοτήτων παρά την απώλεια όρασης, καιτην ψυχοκοινωνική κατάσταση των ασθενών. Αντίθετα μεάλλους τομείς της οφθαλμολογίας, η αποκατάσταση όρασηςδεν στηρίζεται στην οπτική οξύτητα ως πρωταρχικό παρά-γοντα. Η επίτευξη των στόχων των ασθενών και η βελτίωσητης ζωής τους είναι οι προτεραιότητες. Είναι γεγονός πως οιασθενείς με μείωση οράσεως μπορούν να λάβουν αρκετήβοήθεια από την αποκατάσταση όρασης.


Υπηρεσίες αποκατάστασης χαμηλής όρασης

Υπηρεσίες αρωγής

κοινωνικοί πόροι, ομάδες υποστήριξης,

υπηρεσίες μεταφοράς, υπηρεσίες υποστήριξης

ατόμων τρίτης ηλικίας

OD/MD

Neuro Geriatrics

Εξέταση χαμηλής όρασης

και επίβλεψη

OTCVRTCLVT

COMS

Ασθένεια διάγνωση

αντιμετώπιση και συνεχής

φροντίδα όρασης

ηςρασής όαμηλχης αστάσατοκπα

ς ίεσρεπηΥ

TVRC

εψηλίβπαι εκης ρασόής αμηλχη ασέτξΕ

OD/MD

OT

ics

OMS

triaer Go Neur

CTLVCTVRC

ικίας ηλρίτηςόμων τατ

ξης ριτήοσς υπίεσρευπηράς, αφος μετίεσρευπηξης, ριτήοσς υπομάδε

ροι, όοί ποινωνικκ

ωγήςρας ίεσρεπηΥ

ηςραστίδα όνροφής εχαι συνκ

η ιστιμετώπανη σνωδιάγ

ια ενθέΑσ

Εικόνα 9. Ο κύκλος της φροντίδας της όρα-σης. Το διάγραμμα δείχνει πως οι ασθενείςπαραπέμπονται σε ειδικό αποκατάστασηςόρασης μετά τη διάγνωση. Ο ειδικός της απο-κατάστασης όρασης παραπέμπει τον ασθενήγια εκπαίδευση με συσκευές και εναλλακτι-κές στρατηγικές σε συνδυασμό με την συν-δρομή κοινωνικών υπηρεσιών. ΠΕΑΟ: Πιστοποιημένος ειδικός αποκατάστα-σης όρασης, ΠΕΧΟ: Πιστοποιημένος ειδικόςχαμηλής όρασης, ΠΕΠΚ: πιστοποιημένος ειδι-κός προσανατολισμού και κίνησης. (Από Jackson ML. Addressing core compe-tencies in ophthalmology resident educa-tion: what the vision rehabilitation settingoffers. J Acad Ophthalmol. 2010;3[1]:20.)

Η Anuradha Mishra, MD, είναι οφθαλμίατρος στο Halifax,Nova Scotia, Canada.

Η Mary Lou Jackson, MD, είναι διευθύντρια αποκατάστα-σης όρασης στο Πανεπιστήμιο British Columbia Depart-ment of Ophthalmology and Visual Sciences στοVancouver, British Columbia, Canada.

Ο Lylas G. Mogk, MD, είναι ο διευθυντής του κέντρουαποκατάστασης όρασης και έρευνας Henry Ford HealthSystem, στο Grosse Pointe, Livonia, and Sterling Heights,Michigan.


Άποψη του Κλινικού Iατρού


Οι August Colenbrander, MD, Donald Calvin Fletcher, MD, Joseph L. Fontenot, MD, και Terry L.

Schwartz, MD μοιράζονται τις απόψεις τους για το θέμα “Αποκατάσταση όρασης”. Οι σύμβουλοι της

άποψης του κλινικού απαντούν σε ερωτήσεις χωρίς να έχουν διαβάσει προηγουμένως την ενότητα ή ο

ένας τις απαντήσεις του άλλου.

1. Ένας 75χρονος ασθενής πάσχει από ηλικιακή εκφύλισηωχράς με καλύτερα διορθούμενη όραση τα 20/50 σε κά-θε οφθαλμό και ένα διόφθαλμο οπτικό πεδίο που εκτεί-νεται στις 150 μοίρες. Στην ερώτηση τη ημερομηνίαέχουμε σήμερα απαντά “1999”. Ο ασθενής ζητάει τη συγ-κατάθεση σας για την ανανέωση της οδήγησης του. Αρ-κετά μέλη της οικογενείας του σας ζητάνε να τουαπαγορεύσετε την οδήγηση. Πως διαχειρίζεστε την κα-τάσταση;

>>>Dr. Fletcher και Dr. Colenbrander: Η απάντηση στοερώτημα βάση νόμου στηρίζεται στην νομοθεσία της εκάστο-τε πολιτείας. Στην Καλιφόρνια, το αρμόδιο τμήμα μεταφορώνπαίρνει την οριστική απόφαση. Ο θεράπων ιατρός μπορεί ναζητήσει μία εξέταση οδήγησης αν το απαιτούν οι συνθήκες.Προσωπικά λέω στους ασθενείς μου “ δεν μπορώ να κρίνωπως συμπεριφέρεσαι στο δρόμο, από τον τρόπο που κάθεσαιστην εξεταστική καρέκλα. Οι ιατροί δεν έχουν εξειδικευτεί γιατέτοιες καταστάσεις”.

Από ιατρικής απόψεως η λήψη της απόφασης απαιτεί πε-ραιτέρω εξετάσεις για τον προσδιορισμό της έκτασης τηςβλάβης από την ηλικιακή εκφύλιση ωχράς. Η όραση των 20/50σε κάθε οφθαλμό απλά μας δείχνει πως ο ασθενής έχει μία λει-τουργική περιοχή διαμέτρου ¼ μοιρών (αρκετή να διαβάσειτα σύμβολα στα 20/50) αλλά δεν μας δείχνει αν υπάρχουνσκοτώματα γύρω από την περιοχή αυτή. Η διάγνωση της ηλι-κιακής εκφύλισης της ωχράς, μας υποψιάζει πως είναι πιθανόννα υπάρχουν. Ανάλογα με τα εξεταστικά μηχανήματα που δια-θέτει ο καθένας χρειάζεται να γίνει μία εξέταση μικροπεριμε-τρίας (π.χ. MP1 [NIDEK Co, Ltd, Gamagori, Japan], OptosOCT/SLO [Marlborough, MA], ή MAIA [CenterVueS.p.a,Padova, Italy]) ή μία απλή εξέταση με εφαπτόμενες.

Σκοτώματα στο κεντρικό πεδίο μπορεί να αποκρύψουν ταφώτα φρένων των προπορευόμενων αμαξιών και το φως ενόςφωτεινού σηματοδότη ή να καθυστερήσουν την αντίδραση σεαυτά. Οι ασθενείς πρέπει να αντιληφθούν πως έχουν αυτά τασκοτώματα και να μη γίνει απλά μία λεκτική αναφορά σε αυ-τά. Θα χρειαστεί να εξασκήσουν τις ανιχνευτικές τους ικανό-τητες ούτως ώστε να μην παραμένει κάποιο αντικείμενοσυνέχεια στην περιοχή με το σκότωμα. Θα πρέπει να περιορί-σουν την οδήγηση τους σε γνωστές διαδρομές όπου ο προσα-νατολισμός επιτυγχάνεται με διακριτά σημεία στην περιοχήκαι όχι με τις πινακίδες των δρόμων. Η ιατρική απάντηση θαπρέπει να βασιστεί και σε άλλους παράγοντες πέρα από την

οπτική οξύτητα, όπως αναφέρεται και στο Physician’s Guideto Assessing and Counseling Older Drivers, που εκδίδεται απότην American Geriatrics Society (2015).

>>>Dr. Schwartz και Dr. Fontenot: Η ασφαλή οδήγησηεξαρτάται από την οπτική λειτουργία όπως επίσης και από τηνκατάσταση του καιρού και του δρόμου, την εξοικείωση με τηνακολουθούμενη διαδρομή, το χρόνο αντίδρασης, το συγχρο-νισμό όρασης-χεριών, την προσοχή, την κρίση, την χρήση το-ξικών ή ηρεμιστικών ουσιών και την ύπαρξη άνοιας. Όλοιαυτοί οι παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν πέραντης οπτικής λειτουργίας.

Οι προϋποθέσεις οδήγησης κάθε πολιτείας βρίσκονταιπαντού. Ορισμένες πολιτείες απαιτούν την επανεξέταση ηλι-κιωμένων ασθενών ενώ άλλες όχι. Τα επίπεδα της οπτική οξύ-τητας και των οπτικών πεδίων ποικίλουν. Η αναφορά οδηγώνπου δεν είναι σε θέση να οδηγήσουν με ασφάλεια αλλού είναιυποχρεωτική ενώ σε άλλες πολιτείες προαιρετική. Ορισμένεςπολιτείες προσφέρουν ανωνυμία και προστασία στον ιατρόπου κάνει την καταγγελία ενώ σε άλλες όχι. Σε ορισμένες πο-λιτείες απαιτείται η αναφορά σε ασθένειες όπως η άνοια ή ηνόσος Alzheimer, ενώ είναι σε όλες είναι απαραίτητη η ανα-φορά σε επιληπτικές κρίσεις.

Η απάντηση για τον ασθενή που αναφέρετε στο ερώτημαεξαρτάται από τον τόπο διαμονής του. Το επιτρεπόμενο όριογια οδήγηση χωρίς περιορισμούς ποικίλει μεταξύ 20/40 (πλει-οψηφία), 20/50 ( 15 πολιτείες), και 20/60 (ορισμένες). Ορισμέ-νες πολιτείες έχουν ως προϋπόθεση το οριζόντιο οπτικόπεδίο, τα όρια του οποίου ποικίλουν από 100 ως 150 μοίρες.Ως εκ τούτου σε αρκετές πολιτείες ο ασθενής που αναφέρετεβρίσκεται εντός νόμιμου πλαισίου για οδήγηση.

Αν ο ασθενής ζει σε μία πολιτεία όπου η οδήγηση με οπτικήοξύτητα 20/50 επιτρέπεται, πρέπει να γίνει μία ανοιχτή συζή-τηση με την οικογένεια και τον ασθενή για να επισημανθούνκάποιοι περιορισμοί που πρέπει να τεθούν στην οδήγηση ανά-λογα με την έκταση της βλάβης από την άνοια, προηγούμενατροχαία ατυχήματα, επεισόδια αποπροσανατολισμού, ή τηςκακή συμμόρφωσης του ασθενούς. Αυτή η συζήτηση μπορείνα καταλήξει με τη συμφωνία ότι ο ασθενής θα κάνει χρήσητου αυτοκινήτου τοπικά και για κοντινές αποστάσεις, ή ότι οασθενής θα επιλέξει να διακόψει την οδήγηση.

Αν ο ασθενής ζει σε μία πολιτεία όπου το νόμιμο όριο είναιτα 20/40, τόσο η οικογένεια όσο και ο ασθενής θα πρέπει ναειδοποιηθούν πως ο ασθενής έχει ξεπεράσει το όριο αυτό.



Ορισμένες πολιτείες απαιτούν να γίνει αναφορά στο αρμόδιοτμήμα. Σε άλλες πολιτείες ο εξεταστής πρέπει απλά να δώσειτις απαραίτητες συστάσεις στον υποψήφιο οδηγό χωρίς ναχρειάζεται να τον αναφέρει στο τμήμα μεταφορών.

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς (και οι οικογένειες τους) θα συμ-μορφωθούν όταν τους γίνει γνωστό πως βλέπουν χειρότερααπό το νόμιμο αποδεκτό όριο. Αν αυτό δεν ισχύσει, μπορείτενα τους πείτε πως η ασφαλιστική εταιρία δεν θα καλύψει ταέξοδα σε πιθανό ατύχημα. Σε τέτοια περίπτωση, συνήθωςαποφεύγουν να πάρουν το ρίσκο. Αν όμως και αυτό αποτύχεικαι είστε πεπεισμένος πως ο ασθενής δεν είναι σε θέση ναοδηγήσει, τότε πρέπει κάνετε αναφορά στο αρμόδιο τμήμα,και να ζητήσετε να του ανακληθεί η άδεια. Αυτό βέβαια, συμ-βαίνει σπάνια. Όπως τονίστηκε νωρίτερα, ορισμένες πολιτείεςπροσφέρουν ανωνυμία για τέτοιου είδους αναφορές.

Συμπερασματικά, είναι σημαντικό να γνωρίζει κανείς τονομικό πλαίσιο για την άδεια οδήγησης και να το συζητήσειμε τους ασθενείς του.

2. Μετά από 9 εγχειρήσεις γλαυκώματος και στους δύοοφθαλμούς, ένας 90χρονος ασθενής παρουσιάζεται χω-ρίς αντίληψη φωτός και στους δύο οφθαλμούς. Δεν έχειάλλα προβλήματα γενικής υγείας, δεν λαμβάνει φάρμα-κα διαθέτει IQ 130, και υπολογίζετε πως έχει άλλα 10χρόνια ζωής. Σας ρωτάει για οδηγούς σκύλους και τονκώδικα Βraille. Τι θα του προτείνατε;

>>>Dr. Fletcher και Dr. Colenbrander: Η συζήτηση αυτήθα έπρεπε να έχει γίνει πολύ πριν απωλέσει την όραση του,όταν θα ήταν σε θέση να μάθει νέες τεχνικές πολύ πιο εύκολα.Αν είχε γίνει κάτι τέτοιο, η ποιότητα ζωής του τα τελευταίαχρόνια της ζωής του θα ήταν πολύ καλύτερη. Η εκμάθηση τουBraille δεν είναι αδύνατη, αλλά θα έχει περιορισμένη εφαρμο-γή, όπως σε ετικέτες κ.α. Παρόλα αυτά δεν έχουμε στοιχείαγια τις συνθήκες ζωής του. Το γεγονός πως δεν αναζήτησεβοήθεια νωρίτερα υποδηλώνει έναν υποστηρικτικό περίγυρο.Όμως ακόμα και οι άνθρωποι του πρέπει να λάβουν συμβου-λές για το πως θα τον βοηθήσουν περισσότερο.

Η απόκτηση ενός σκύλου οδηγού θα ήταν δυνατή, και ο ει-δικός οργανισμός οδηγών σκύλων θα πρέπει να κρίνει το κατάπόσο είναι κατάλληλος ο ασθενής. Είναι αλήθεια πως θα είχεεπωφεληθεί περισσότερο αν είχε ξεκινήσει νωρίτερα. Ο ασθε-νής θα πρέπει να έχει υπόψιν του ότι η φροντίδα του σκύλουείναι πολύ πιο χρονοβόρα από τη φροντίδα ενός μπαστουνιούή μίας συσκευής. Είναι σύμφωνος με αυτά; Ο σκύλος χρειάζε-ται βόλτα κάθε μέρα. Είναι η κινητικότητα του ασθενούς αρ-κετή; Έχει λάβει κατάλληλη εκπαίδευση κινητικότητας μεμπαστούνι; Τέτοια εκπαίδευση αποτελεί προαπαιτούμενο γιατην εκπαίδευση με σκύλο οδηγό.

>>>Dr. Schwartz και Dr. Fontenot: Οι σκύλοι οδηγοί είναιδιαθέσιμοι σε κάθε τυφλό ασθενή που μπορεί να φροντίζει τοζώο. Δεν υπάρχει ανώτερο όριο ηλικίας. Ειδικά οι άνθρωποιπου έχουν εμπειρία με ζώα βοηθιούνται πολύ. Ο κώδικάςBraille γίνεται δυσκολότερο να τον μάθεις όσο μεγαλώνεις.Είναι πολύ πιο εύκολο για παιδιά. Στην ηλικία των 90, ίσως θαήταν προτιμότερο να μάθει να χρησιμοποιεί συσκευές μεακουστικό υλικό, κείμενο σε ομιλία και συσκευές αναγνώρι-σης. Ειδικά τώρα, ειδικές εφαρμογές προσανατολισμού, gps,και μετακίνησης είναι ευρέως διαθέσιμες.

3. Η 18χρονη ασθενής σας έχει οφθαλμικό αλφισμό και εί-ναι πρωτοετής στο κολλέγιο. Η καλύτερη δυνατή οπτικήτης οξύτητα είναι 20/100 σε κάθε οφθαλμό και 20/80διόφθαλμα. Παρουσιάζει νυσταγμό και φωτοευαισθη-σία. Ποια είναι η συμβουλή σας όσο αφορά τις παραδό-σεις που παρακολουθεί και ειδικά το μάθημα“Πολιτισμοί” που πραγματοποιείται σε αίθουσα 300 θέ-σεων και περιλαμβάνει παρουσίαση σε powerpoint σεχαμηλό φωτισμό; Επιπλέον, κάθε εβδομάδα πρέπει ναδιαβάζει κείμενα 200 σελίδων με γραμματοσειρά 11.

>>>Dr. Fletcher και Dr. Colenbrander: Για να βρίσκεται στοκολλέγιο θα πρέπει να έχει διαβάσει πολύ. Πως τα κατάφερνεόταν βρισκόταν στο σχολείο; Στην ηλικία της θα πρέπει να εί-ναι εξοικειωμένη με τα τεχνολογικά βοηθήματα. Θα βοηθηθείαπό ένα μεγεθυντή βίντεο ( χειρός ή γραφείου). Επίσης θαωφεληθεί να λαμβάνει το κείμενο σε ηλεκτρονική μορφή, γιανα το μεγεθύνει στην οθόνη του υπολογιστή ή να χρησιμοποι-εί εφαρμογές ομιλίας. Για τις παρουσιάσεις, το χαμηλό φωςστην αίθουσα είναι προς το συμφέρον της. Θα πρέπει να κά-θεται στην πρώτη σειρά. Αν οι διαφάνειες είναι φτιαγμένες γιανα τις βλέπουν οι φοιτητές με 20/20 στις πίσω σειρές τότε ηφοιτήτρια με τα 20/100 θα πρέπει να είναι σε θέση να δει απότην μπροστινή σειρά. ( 5 φορές πιο κοντά)

>>>Dr. Schwartz και Dr. Fontenot: Όσο αφορά την αίθου-σα, με διόφθαλμη όραση 20/80, η φοιτήτρια θα πρέπει να ζη-τήσει να κάθεται στη πρώτη σειρά. Είναι σημαντικό για ένασπουδαστή να είναι ανεξάρτητη και να διεκδικεί το καλύτερογια τον εαυτό της, πράγμα που θα χρειαστεί να κάνει για τουπόλοιπο της ζωής της. Ίσως χρειαστεί 2Χ ή 3Χ τηλεσκοπικήοπτική συσκευή για τη μακρινή της όραση. Η χρήση εφαρμο-γών “meeting” με το τάμπλετ ή το λάπτοπ θα της δώσει πρό-σβαση στην παρουσίαση του powerpoint στο θρανίο της (π.χ.Join Me, Go to Meeting). Εναλλακτικά ο καθηγητής μπορεί ναμοιραστεί την παρουσίαση μαζί της μέσω ηλεκτρονικού ταχυ-δρομείου και διαδικτύου. Η φοιτήτρια μπορεί να χρησιμοποι-ήσει ειδική εφαρμογή σημειώσεων (π.χ., One Note, Notability)για να κρατάει σημειώσεις πάνω στο κείμενο. Η ηλεκτρονικήμορφή του κειμένου θα βοηθήσει στο να μεγαλώσει τη γραμ-ματοσειρά ή να χρησιμοποιήσει εφαρμογές ομιλίας για ναμειώσει την οπτική κούραση. Αν δεν είναι διαθέσιμη η ηλε-κτρονική μορφή τότε μπορεί να ζητηθεί μία εκτύπωση με με-γάλη γραμματοσειρά. Αν δεν είναι και αυτό δυνατό, τότε ηηλεκτρονική μεγέθυνση μέσω ενός κλειστού κυκλώματος τη-λεόρασης είναι ο πιο εργονομικός και απλός τρόπος για ναδιαβάσει το κείμενο, και αυτό θα πρέπει να γίνει διαθέσιμο σεόλους τους φοιτητές με προβλήματα όρασης.

Όσο αφορά την φωτοευαισθησία, όλοι οι ασθενείς μεοφθαλμικό αλφισμό θα πρέπει να φοράνε ειδικά φίλτρα μευψηλή απορροφητικότητα για το υπεριώδες. Η επιλογή χρώ-ματος θα μπορέσει να καθοριστεί είτε με τη δοκιμή είτε με ει-δικά διαγνωστικά συστήματα όπως το LuxIQ (Jasper Ridge,San Mateo, CA). Αν υπάρχει και διαθλαστικό σφάλμα, μπο-ρούν να χρησιμοποιηθούν ειδικά γυαλιά ηλίου που τοποθε-τούνται μπροστά από τη διόρθωση ή ειδικοί φακοί επαφής.

4. Πως θα συμβουλεύατε ένα 80χρονο δάσκαλο πιάνο μεηλικιακή εκφύλιση ωχράς που δε μπορεί να διαβάσει τη



μουσική από τις 24 ίντσες, όπως έκανε ως τώρα; Θα πρέ-πει να είναι σε θέση να δείχνει στους μαθητές του ταπλήκτρα ενώ διαβάζει τις παρτιτούρες.

>>>Dr. Fletcher και Dr. Colenbrander: Μία απλή λύση είναινα τροποποιήσει τις παρτιτούρες από 8,5Χ11 σε 11Χ17 ίντσες.Είναι πολύ πιο απλό από τη χρήση τηλεσκοπίων και άλλωνλύσεων. Πολλοί επαγγελματίες μουσικοί έχουν χρησιμοποι-ήσει τη μέθοδο.

>>>Dr. Schwartz και Dr. Fontenot: Το κατά πόσο μπορούμενα τον βοηθήσουμε εξαρτάται από το βαθμό απώλειας όρα-σης. Αν η όραση είναι στα 20/120 ή καλύτερα, ο ασθενής μπο-ρεί να βοηθηθεί εύκολα με τη χρήση ενός μεγεθυντικούφακού τύπου Γαλιλαίου όπως ο Eschenbach Max Detail (Es-chenbach Optic of America, Danbury, CT), που μεγεθύνει 2.1φορές στις 16 ίντσες. Αυτό επιτρέπει ελευθερία χεριών ενώ εί-ναι ελαφρύς και βολικός.

Σε περίπτωση που η οπτική οξύτητα είναι 20/120, υπάρ-χουν τηλεσκοπικές συσκευές που προσαρτώνται στα γυαλιάκαι είναι πιο ισχυρές από 2.1 μεγέθυνση. Όμως θα ήταν προτι-μότερο να εξατομικεύσουμε την κάθε περίπτωση με μία επί-σκεψη σε κέντρο αποκατάστασης όρασης για νασιγουρέψουμε τη κατάλληλη και πιο οικονομική συσκευή. Οιηλεκτρονικοί μεγεθυντές είναι πιο ακριβοί και δεν πρέπει νααγοράζονται αν δεν έχει προηγηθεί εξέταση από ειδικό χαμη-λής όρασης.

5. Παρακαλώ δώστε μας ένα παράδειγμα διαλόγου μεταξύτου οφθαλμίατρου και ενός 16χρονου κοριτσιού με με-λαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια (ΜΑ) με καλύτε-ρη δυνατή οπτική οξύτητα 20/60 διόφθαλμα και οπτικόπεδίο 15 μοιρών σε κάθε οφθαλμό και 20 μοιρών διό-φθαλμα. Σχολιάστε παρακαλώ την επιθυμία του παιδιούνα οδηγήσει και να ακολουθήσει επαγγέλματα όπως δι-κηγόρος, ακτινολόγος, φαρμακοποιός ή πεζοναύτης.

>>>Dr. Fletcher και Dr. Colenbrander: Ελπίζω να μην είναιη πρώτη φορά που γίνεται αναφορά στο πρόβλημά της. Ηασθενής πρέπει να γνωρίζει πως έχει μία προοδευτική πάθη-ση, με το ρυθμό επιδείνωσης να ποικίλει σημαντικά ανάμεσασε ασθενείς. Θα πρέπει να εκπαιδευθεί να εκτιμά από μόνητης το μέγεθος του πεδίου της με τη χρήση των κινήσεων τωνχεριών της ή με τη χρήση ενός δείκτη laser σε ένα μακρινό τοί-χο (η προσωπική αντίληψη του οπτικού του πεδίου σε σχέσημε ένα αποτέλεσμα εξέτασης είναι πολύ πιο ενημερωτική γιατον ασθενή).

Θα πρέπει να έρθει σε επαφή με άλλους ασθενείς με ΜΑγια να καταλάβει ότι ασθενείς με ΜΑ μπορεί να συμβάλουνσημαντικά στην κοινωνία, από το να κλείνεται στον εαυτό τηςκαι να φοβάται για το μέλλον της. Η ιστορία του Ray στη ται-νία Going Blind είναι ένα καλό παράδειγμα. Ο Ray καταλα-βαίνει πως η ζωή του ως τυφλός εκπαιδευτής σκύλων είναι πιοωραία σε σχέση με τη ζωή του ως χρηματιστής ενώ είχε τηνόραση του.

Με τα συγκεκριμένα οπτικά πεδία η απόκτηση διπλώματοςοδήγησης δεν είναι εφικτή. Θα πρέπει να γίνει μία συζήτησηγια τις μελλοντικές της αποφάσεις. Το να γίνει δικηγόρος εί-ναι εφικτό. Ακόμα και αν η όραση της χειροτερέψει στο τέλος,θα μπορεί να διαβάζει κείμενα μέσω μεγεθυντών βίντεο ή συ-

σκευών ομιλίας. Ο ακτινολόγος ασχολείται με απεικόνιση.Ακόμα και αν είναι εφικτό τώρα, στο μέλλον μπορεί να υπάρ-ξει πρόβλημα, ειδικά όταν θα είναι δύσκολο να αλλάξει επάγ-γελμα. Υπάρχουν άλλες εξειδικεύσεις που η όραση δεν είναιαπαραίτητη σε τόσο μεγάλο βαθμό. Το ίδιο ισχύει και για τησκέψη της να γίνει φαρμακοποιός. Τέλος δε θα μπορέσει ναπεράσει τις εισαγωγικές εξετάσεις για να γίνει πεζοναύτης. Ηασθενής μας έχει αρκετές εναλλακτικές καριέρας αλλά η από-φαση θα πρέπει να ληφθεί με γνώμονα το οφθαλμικό της πρό-βλημα. Θα ήταν συνετό να σκεφτεί σοβαρά πως θα ζήσειτώρα, σε 10 χρόνια και σε 40 χρόνια από τώρα.

>>>Dr. Schwartz και Dr. Fontenot: Είναι μία δύσκολη κατά-σταση. Αν δεν έχει γίνει προηγούμενη συζήτηση για τη πάθησητης και τις επιπτώσεις μίας τόσο σοβαρής ενδεχόμενης απώ-λειας όρασης, θα χρειαστεί παραπάνω από μία επίσκεψη στογραφείο όπως επίσης και τη συνδρομή και άλλων ειδικών ( ει-δικών στη χαμηλή όραση, ειδικών στον προσανατολισμό καιτην κινητικότητα, ειδικών στις εξειδικευμένες τεχνολογίες γιατη συγκεκριμένη περίπτωση και άλλους) όχι μόνο για την πα-ροχή βοήθειας, συσκευών και εξάσκησης αλλά και για την κα-τανόηση από την ασθενή των δυνατότητων και των ορίων της.

Ο οφθαλμίατρος μπορεί να ξεκινήσει τη διαδικασία με το ναεξηγήσει τη διάγνωση και την πρόγνωση της κατάστασης μεόσο το δυνατό πιο ήπιο τρόπο, λέγοντας στον ασθενή και τουςγονείς του ότι δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία και πως οασθενής δεν πληρεί τα κριτήρια του νόμου για άδεια οδήγησηςακόμα και με τη χρήση ειδικών γυαλιών. Θα πρέπει να δοθείέμφαση ότι μπορεί να βρεθεί θεραπεία στο μέλλον και πως ηέρευνα στοχεύει σε αυτό. Μπορεί να προταθεί και η ιστοσελίδαwww.clinicaltrials.gov για να έχουν και οι ίδιοι μία άποψη.

Ο οφθαλμίατρος δεν πρέπει να πει “δεν υπάρχει κάτι άλλοπου μπορούμε να κάνουμε”. Είναι πιο σωστό να πει “δεν μπο-ρούμε να κάνουμε κάτι τώρα. Έλα ξανά να με δεις και θα ξανα-δούμε την κατάσταση σου. Στο μεταξύ θα σε παραπέμψω σεένα ειδικό για χαμηλή όραση. Θα σε βοηθήσει να μπορείς νακάνεις τα πράγματα που χρειάζεται στο σχολείο”

Η ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό για χαμηλήόραση, που θα παρέχει περαιτέρω συμβουλές, συστάσεις, συ-σκευές και βοηθήματα, εκπαίδευση υπολογιστή, εκπαίδευσηστον προσανατολισμό και την κινητικότητα, αλλά και επαγ-γελματικό προσανατολισμό. Έμφαση πρέπει να δοθεί στη εκ-παίδευση και στην προετοιμασία για την επαγγελματικήκαριέρα, και θα χρειαστούν πολλαπλές επισκέψεις.

Όσο για τις επιθυμίες της νεαρής, πολλοί άνθρωποι με επί-κτητη απώλεια οράσεως γίνονται δικηγόροι και τα καταφέρ-νουν καλά. Παρότι απαιτείται πολύ διάβασμα, αυτό σήμεραείναι εφικτό με τη χρήση της τεχνολογίας κείμενο σε ομιλία.Το να γίνει ακτινολόγος δεν θα ήταν δυνατόν. Ανάμεσα στιςιατρικές ειδικότητες, αυτή της ψυχιατρικής είναι ευκολότερηγια τυφλούς ή ανθρώπους με οπτική αναπηρία. Όσο για το ναγίνει φαρμακοποιός, οι οπτικές απαιτήσεις είναι πολλές και ορυθμός της δουλειάς δεν μπορεί εύκολα να ελεγχθεί. Οι ένο-πλες δυνάμεις δεν δέχονται τυφλούς ή άτομα με οπτική ανα-πηρία. Υπάρχουν κάποιες υπηρεσίες (όπως το FBI) που έχουνστο παρελθόν προσλάβει τέτοια άτομα. Όλες οι πολιτείεςέχουν ειδικά κέντρα αποκατάστασης με σκοπό τη βοήθειαστην επαγγελματική αποκατάσταση ανθρώπων με την όραση,την ακοή ή άλλου είδους αναπηρίες. Όλοι οι νέοι ασθενείς μετέτοιου είδους προβλήματα πρέπει να παραπέμπονται εκεί.



6. Ο γονέας ενός 7χρονου παιδιού χωρίς προβλήματα όρα-σης από την εξέταση οφθαλμιάτρου έρχεται για μία δεύ-τερη γνώμη καθώς του συνέστησαν μία επίσκεψη σεκέντρο αποκατάσταση όρασης. Τι θα του προτείνατε;

>>>Dr. Fletcher και Dr. Colenbrander: Θα ήθελα να μάθωπερισσότερα για το λόγο για τον οποίον του έκαναν μία τέ-τοια σύσταση. Υπήρχαν κάποια συμπτώματα από την όραση;Αν είναι έτσι, ποια είναι αυτά; Τι είδους θεραπεία προτάθηκε;Η θεραπεία οράσεως έχει πολλές εκφάνσεις. Μερικές φορέςτα ενοχλήματα δεν έχουν να κάνουν με την όραση αλλά με τιςμαθησιακές δυσκολίες. Αυτά τα ερωτήματα πρέπει να απαν-τηθούν πριν γίνει κάποια σύσταση. Μαθησιακές δυσκολίες εί-ναι καλύτερα να τις αντιμετωπίζουν ειδικοί μάθησης και όχιειδικοί στην όραση.

>>>Dr. Schwartz και Dr. Fontenot: Αρχικά θα ρωτήσω γιαποιο πρόβλημα θα γίνει η θεραπεία οράσεως. Θα τους εξηγού-σα στη συνέχεια πως η θεραπεία οράσεως έχει κάποια αποτε-λέσματα στο να μειώνει τα συμπτώματα που σχετίζονται μεμειωμένη σύγκλειση. Δεν θεραπεύει το πρόβλημα αλλά μει-ώνει την κούραση στο διάβασμα. Μερικές φορές, η θεραπείαοράσεως προτείνεται για τυχαία ευρήματα κατά την οφθαλ-μολογική εξέταση που δεν προκαλούν συμπτώματα στο παιδί.Σε αυτή τη περίπτωση θα τους πω, πως η θεραπεία οράσεωςδεν είναι για αυτές τις περιπτώσεις. Αν η θεραπεία οράσεωςσυστήνεται για μαθησιακά προβλήματα, συμπεριλαμβανομέ-νου της δυσλεξίας, θα τους έλεγα ότι δεν υπάρχει σαφή επι-στημονική τεκμηρίωση πως η θεραπεία οράσεως μπορεί ναβελτιώσει τη μαθησιακή ικανότητα. Τα περισσότερα παιδιά μεδυσλεξία έχουν περιορισμένη γλωσσική ανάπτυξη. Τα προ-βλήματα με την οφθαλμοκινητικότητα είναι συμπτώματα τηςδυσλεξίας και όχι το αίτιο της μαθησιακής δυσκολίας. Αν οιγονείς επιμένουν στη λύση της θεραπείας οράσεως θα τουςπρότεινα να το κάνουν σε συνδυασμό με κλασσικές τεχνικέςαντιμετώπισης τέτοιων καταστάσεων.

7. Ένα 5χρονο αγόρι απέτυχε στο screening όρασης στο νη-πιαγωγείο. Ο δάσκαλος του είναι ενοχλημένος γιατί τοπαιδί δεν μπορεί να δει τον πίνακα και συνέχεια βγάζει ταγυαλιά του όταν δουλεύει στο θρανίο. Ο παιδοφθαλμία-τρος παρέπεμψε το παιδί σε σας για περαιτέρω αποκατά-σταση όρασης. Το παιδί γεννήθηκε πρόωρα στις 24εβδομάδες, και ζύγιζε 450 γρ. Από το ιστορικό του έχειδιαγνωσθεί με αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότη-τας τύπου 1 και είχε υποβληθεί σε περιφερικό laser καιστους δύο οφθαλμούς στις 36 εβδομάδες. Από την ηλικίατου 1,5 έτους φοράει γυαλιά για προοδευτική μυωπία. Ητωρινή του κυκλοπληγική του διάθλαση είναι -12.00 διο-πτρίες στο δεξιό οφθαλμό και -9.00 διοπτρίες στον αρι-στερό. Η οπτική του οξύτητα με διόρθωση είναι 20/50στο δεξιό οφθαλμό και 20/40 στον αριστερό. Η αδιόρθω-τη κοντινή του όραση είναι 20/30 στο δεξιό οφθαλμό και20/25 στον αριστερό. Εμφανίζει μία δεξιά εσωτροπία 10πρισματικών διοπτριών για μακριά και αριστερή εσωτρο-πία 12 πρισματικές διοπτρίες για κοντά με τα γυαλιά του.Η εσωτροπία μεγαλώνει λίγο χωρίς τα γυαλιά. Δεν υπάρ-χουν ενδείξεις εγκεφαλικής βλάβης. Οι γονείς του παιδι-ού και ο οφθαλμίατρος του είναι ικανοποιημένοι με την

πρόοδο του και το επίπεδο της όρασης του αλλά η διεύ-θυνση του σχολείου και οι δάσκαλοι του έχουν άλλεςπροσδοκίες. Ποιες είναι οι συστάσεις σας στο παιδί,στους γονείς και στους υπεύθυνους του σχολείου.

>>>Dr. Fletcher και Dr. Colenbrander: Βάση του ιστορικούτου είναι λογικό οι γονείς του να είναι ικανοποιημένοι. Είναιεπίσης λογικό, ο δάσκαλός του που δεν έχει την κατάλληληεμπειρία σε ειδική εκπαίδευση να είναι απογοητευμένος. Τοπαιδί πρέπει να εκτιμηθεί στην τάξη από δάσκαλο εξειδικευ-μένο στα παιδιά με οπτική αναπηρία, ο οποίος στη συνέχειαθα προτείνει ένα εξειδικευμένο πλάνο εκπαίδευσης. Το πλάνοαυτό πιθανότατα θα περιλαμβάνει κάποιο χρόνο στο σχολείοτου και κάποιο χρόνο με τον εξειδικευμένο δάσκαλο. Το σχο-λικό σύστημα έχει την υποχρέωση να προσφέρει τέτοιου εί-δους υπηρεσίες. Γιατί δε μπορεί να δει το πίνακα; Κάθεται στοπίσω μέρος της τάξης; Αν τα γράμματα του δασκάλου είναιφυσιολογικού μεγέθους, τα 20/40 του παιδιού θα ήταν αρκετάγια να δει αν καθόταν στις μπροστινές σειρές. Γιατί βγάζει ταγυαλιά του όταν δουλεύει στο θρανίο του; Θα ήταν προτιμό-τερη μία μερική διόρθωση για την κοντινή του εργασία; Ταγυαλιά του τα φοράει από 1,5 έτους οπότε έχει προσαρμοστείσε αυτά. Ένας εξειδικευμένος στραβισμολόγος θα δώσειαπαντήσεις για τα θέματα στραβισμού.

>>>Dr. Schwartz και Dr. Fontenot: Στο παιδί πρέπει να επι-τραπεί να βγάζει τη μυωπική του διόρθωση για τις κοντινέςτου εργασίες. Επιπρόσθετα το παιδί πρέπει να βρίσκεται όσοτο δυνατόν πιο κοντά στο στόχο του για να δει το κείμενοοπότε πρέπει να του επιτρέπεται αυτή η μετακίνηση. Θα πρό-τεινα ένα κεκλιμένο θρανίο για την αποφυγή τάσης στον αυ-χένα όταν το παιδί σκύβει κοντά στο κείμενο για να διαβάσει.Θα πρότεινα τη δοκιμή διπλοεστιακών γυαλιών με μεγάληκοντινή διόρθωση (άνω των 3.00 διοπτριών) για να αποτρέψειτο παιδί από το να βγάζει τα γυαλιά του.

8. Ένα 5-χρονο κορίτσι παραπέμπεται σε εσάς για αποκα-τάσταση όρασης. Κατά τη γέννα υπέστη ένα επεισόδιουποξίας. Βγήκε από το νοσοκομείο μετά από 2 μήνες πα-ραμονής σε μονάδα εντατικής θεραπείας, με τη διάγνω-ση της ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης. Δεν μπορεί ναμιλήσει και έχει μάθει κάποια νοήματα για να επικοινω-νεί με τους δικούς της. Έχει σταθερή κεντρική προσήλω-ση. Ορθοφορεί ως επί τω πλείστων, με μερικά επεισόδιαεξωτροπίας, ειδικά όταν νυστάζει. Δεν ανταποκρίνεταισυνεχώς σε παιχνίδια στη περιφέρεια και στον οπτοκινη-τικό κύλινδρο. Δεν παρουσιάζει ιδιαίτερο διαθλαστικόσφάλμα (+1.50 σφαίρωμα και στους δύο οφθαλμούς βά-ση κυκλοπληγικής σκιασκοπίας). Η ανατομική κατάστα-ση των οφθαλμών είναι φυσιολογική. Το κορίτσι θαξεκινήσει νηπιαγωγείο σε 6 μήνες. Τι θα συμβουλεύατετο παιδί, τους γονείς και τους υπεύθυνους του σχολείου;

>>>Dr. Fletcher και Dr. Colenbrander: Το κορίτσι πάσχειαπό εγκεφαλικής αιτιολογίας μείωση της οράσεως σε συνδυα-σμό με άλλη εγκεφαλική βλάβη. Ελπίζω να μην είναι η πρώτηφορά που μαθαίνει για την κατάστασή της. Αν όντως είναι,έχει δυστυχώς χάσει σημαντικό χρόνο εκπαίδευσης που θα εί-ναι δύσκολο να αναπληρωθεί στην ηλικία των 5. Θα έπρεπενα παρακολουθείται από τα πρώτο χρόνο της ζωής της και οι



γονείς θα έπρεπε να λάβουν καθοδήγηση από ειδικούς οργα-νισμούς, όπως το Blind Babies Foundation. Θα έπρεπε να έχειδρομολογηθεί από τότε το πλάνο εκπαίδευσης του κοριτσιού.Εφόσον δεν μπορεί να μιλήσει, η τοποθέτηση της σε ένα κοινόνηπιαγωγείο δεν είναι σωστή. Ανάλογα με τον τόπο κατοι-κίας, θα πρέπει αργά ή γρήγορα να γραφτεί σε ένα ειδικό ιν-στιτούτο για την περίπτωση της. Σε σοβαρές περιπτώσεις σανκαι αυτήν, ο ρόλος του οφθαλμιάτρου είναι να βεβαιωθεί ότιδεν υπάρχουν οφθαλμολογικά προβλήματα. Από εκεί και πέ-ρα το εκπαιδευτικό σύστημα θα πρέπει να αναλάβει.

>>>Dr. Schwartz και Dr. Fontenot: Αυτό το παιδί με τη φυ-σιολογική προσήλωση και οφθαλμοκινητικότητα, θα το παρα-πέμψω σε ειδικούς λογοθεραπευτές για την αξιολόγηση τηςικανότητας επικοινωνίας. Συσκευές που χειρίζονται με την κί-νηση των οφθαλμών θα ήταν χρήσιμες στην επικοινωνία τηςκαι στην εκπαίδευση της. Θα σκεφτόμουν επίσης την παραπομ-πή της σε ειδικό για παιδιά με εγκεφαλική βλάβη, αν και αυτόσυνήθως το αναλαμβάνει το σύστημα εκπαίδευσης. Αυτό θαβοηθούσε καθώς θα προσέφερε οδηγίες και στους εκπαιδευτι-κούς της. Τέλος θα ζήταγα από το σχολείο του παιδιού να κάνειμαθήματα με ειδικό δάσκαλο για παιδιά με χαμηλή όραση.

Προτεινόμενη Βιβλιογραφία Binns AM, Bunce C, Dickinson C, et al. How effective is low vi-sion service provision? A systematic review. Surv Ophthalmol.2012;57(1):34-65.Hertle RW. Examination and refractive management of patientswith nystagmus. Surv Ophthalmol. 2000;45(3):215-22.Jackson ML, Ferencz J. Cases: Charles Bonnet syndrome: visualloss and hallucinations. CMAJ. 2009;181(3-4):175-6.Kong L, Fry M, Al-Samarraie M, Gilbert C, Steinkuller PG. Anupdate on progress and the changing epidemiology of causes ofchildhood blindness worldwide. JAAPOS. 2012;16(6):501-7.Legge GE, Rubin GS, Pelli DG, Schleske MM. Psychophysics ofreading. II. Low vision. Vision Res. 1985;25(2):253-66.Mogk LG, Mogk M. Macular Degeneration; e Complete Guideto Saving and Maximizing Your Vision. New York: RandomHouse Publishing Group; 2010.O'Hare F, Jeganathan VS, Rokahr CG, Rogers SL, Crowston JG.Readability of prescription labels and medication recall in a pop-ulation of tertiary referral glaucoma patients. Clin Exp Ophthal-mol. 2009;37(9):849-54.Owsley C, McGwin G Jr, Lee PP, Searcey K. Characteristics of lowvision rehabilitation services in the United States. Arch Ophthal-mol. 2009;127(5): 681-9.Pijnacker J, Verstraten P, van Damme W, Steenbergen B. Rehabili-tation of reading in older individuals with macular degeneration :a review of effective training programs Neuropsychol Dev Cogn BAging Neuropsychol Cogn. 2011;18(6):708-32.Rondinelli RD. Guides to the Evaluation of Permanent Impair-ment. 6th ed. Chicago: American Medical Association; 2007.Ryan B. Models of low vision care: past, present and future. ClinExp Optom. 2014;97(3):209-13.

Seiple W, Szlyk JP, McMahon T, Pulido J, Fishman, GA. Eye-movement training for reading in patients with age-related macu-lar degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(8):2886-96.Smith HJ, Dickinson CM, Cacho I, Reeves BC, Harper RA. A ran-domized controlled trial to determine the effectiveness of prismspectacles for patients with age-related macular degeneration.Arch Ophthalmol. 2005; 123(8):1042-50.Trauzettel-Klosinski S. Rehabilitation for visual disorders. J Neu-roophthalmol. 2010;30(1):73-84.

Σχετιζόμενο Υλικό της ΑκαδημίαςAmerican Academy of Ophthalmology Vision RehabilitationCommittee. Preferred Practice Pattern® Guidelines. "Vision Reha-bilitation for Adults." 2013. Available at www.aao.org/ppp.Archer SM, Hered RW, Karr DJ, et al. Decreased vision in infantsand children. In: Lueder GT, ed. 2016-2017 Basic and Clinical Sci-ence Course, Section 10, Pediatric Ophthalmology and Strabis-mus. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2016.Azar NF, Brodie SE, Hoffer KJ, et al. Optical instruments and lowvision aids. In: Azar DT, ed. 2016-2017 Basic and Clinical ScienceCourse, Section 3, Clinical Optics. San Francisco: American A-cademy of Ophthalmology; 2016."e Academy's Initiative in Vision Rehabilitation" [guidelines].Available at www.aao.org/low-vision-and-vision-rehab. AccessedFebruary 26, 2017.Vasconcelos G, Fernandes LC. "Low Vision: Levels of Care." No-vember 24, 2015. Available at www.aao.org/pediatric-center-de-tail/low-vision-levels-of-care. Accessed February 26, 2017.Vasconcelos G, Fernandes LC. "Low-Vision: Low Vision Servicesand the IDEA." March 11, 2016. Available at www.aao.org/pediatric-center-detail/ low-vision-services-idea. Accessed February 26, 2017.

Ο August Colenbrander, MD, είναι οφθαλμίατρος χαμη-λής οράσεως στο Smith-Kettlewell Eye Research Instituteστο San Francisco, California

Ο Donald Calvin Fletcher, MD είναι οφθαλμίατρος πουεξειδικεύεται στην αποκατάσταση χαμηλής όρασης, στοPacific Medical Center Department of Ophthalmology στοSan Francisco, California; Envision στη Wichita, Kansas; theUniversity of Kansas Department of Ophthalmology, στοKansas City, Kansas; και Retina Consultants of SouthwestFlorida στο Fort Myers, Florida. Είναι επίσης επιστημονικόςσυνεργάτης στο Smith-Kettlewell Eye Research Instituteστο San Francisco.

Ο Joseph L. Fontenot, MD είναι ιατρός, πιστοποιημένοςειδικός χαμηλής όρασης, και διευθυντής του CommunityServices for Vision Rehabilitation, στην Mobile, Alabama.Ο ίδιος έχει χαμηλή όραση, και καταλαβαίνει καλύτερα ταπροβλήματα και τις ανάγκες ασθενών με προβλήματαόρασης.

Ο Terry L. Schwartz, MD, είναι παιδοφθαλμίατρος στοτμήμα παιδοφθαλμολογίας στο Cincinnati Children’s Hos-pital Medical Center, και καθηγητής κλινικής οφθαλμολο-γίας στο University of Cincinnati, Department ofOphthalmology, στο Cincinnati, Ohio.


Χειρουργική αντιμετώπιση πτώσης βλεφάρου και πτώσης φρυδιούRichard C. Allen, MD, PhD, FACS Σύμβουλοι της Άποψης του Κλινικού

Eric A. Cole, MD, FACS Allan E. Wulc, MD, FACS

VOLUME XXXV NUMBER 5ΜΑΥ 2017


ΜΑΪΟΣ 2017


Focal PointsTM



ΕΤΑΙΡΕΙΑ




Εισαγωγή ..............................................................4

Δερματοχάλαση ..................................................4

Πτώση φρυδιού...................................................5

Πτώση βλεφάρου .............................................10

Συγγενής πτώση βλεφάρου ...........................11

Πτώση βλεφάρου σε ενήλικες .......................13

Συμπέρασμα ......................................................16

Συζητήσεις σε podcast ....................................16

Άποψη του κλινικού ιατρού ...........................17





Editorial Review BoardEric P. Purdy, MD, Bluffton, INEditor-in-Chief; Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital SurgeryLisa B. Arbisser, MD, Sarasota, FLCataract SurgeryDeeba Husain, MD, Boston, MARetina and VitreousKatherine A. Lee, MD, PhD, Boise, IDPediatric Ophthalmology and StrabismusW. Barry Lee, MD, FACS, Atlanta, GARefractive Surgery; Optics and RefractionP. Kumar Rao, MD, St. Louis, MOOcular Inflammation and TumorsSarwat Salim, MD, FACS, Milwaukee, WIGlaucomaElmer Y. Tu, MD, Chicago, ILCornea and External DiseaseBilli S. Wallace, MD, Kansas City, MONeuro-Ophthalmology


Reviewers and Contributing Editorfor This ModuleEric P. Purdy, MD, Editor for Oculoplastic, Lacrimal and Orbital SurgeryChristine C. Nelson, MD, Basic and Clinical Science Course Faculty, Section 7Stephen R. Klapper, MD; Edward K. Isbey III, MD; James A. Savage, MD; Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education



69



ΕισαγωγήΗ θεραπεία των “πεσμένων βλεφάρων” αποτελεί μεγάλο μέ-ρος των χειρουργείων οφθαλμοπλαστικών χειρουργών.Όμως, όσο και απλό μπορεί να φαίνεται, ο όρος “πεσμένοβλέφαρο” περιλαμβάνει μία πληθώρα αιτιών και πιθανών αν-τιμετωπίσεων. Στόχος αυτής της ενότητας είναι να βοηθήσειτο οφθαλμοπλαστικό χειρουργό και το γενικό οφθαλμίατροστην αναγνώριση των συσχετίσεων που υπάρχουν μεταξύ τηςπτώσης βλεφάρου, της δερματοχάλασης και της πτώσης φρυ-διού και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Συνολικά, τα πιο συχνά αίτια “πεσμένων βλεφάρων” σχετί-ζονται με την ηλικία: κλινικά χαρακτηριστικά σχετιζόμενα μετην ηλικία μπορούν να ανευρεθούν στην πτώση βλεφάρουστη δερματοχάλαση και στη πτώση φρυδιού. Αυτά τα στοιχείασυνήθως συνυπάρχουν και ο θεράπων ιατρός πρέπει να ανα-γνωρίσει το ποσό συμμετοχής του κάθε στοιχείου και να τοαντιμετωπίσει με τρόπο που να εκπληρώσει τις επιθυμίες τουασθενούς. Συχνά, η συμμετοχή κάποιων στοιχείων δεν χρει-άζεται χειρουργική αντιμετώπιση, ειδικά αν κάποιο υπερτερείκάποιου άλλου. Παρόλα αυτά ο θεράπων ιατρός πρέπει να συ-ζητήσει με τον ασθενή τα προβλήματα του και τις επιθυμίεςτου, ούτως ώστε να παραχθεί ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα.Επιπρόσθετα, ο θεράπων θα πρέπει να αναγνωρίζει πιο σπά-νιες παθήσεις που χρήζουν ειδικής θεραπείας.

ΔερματοχάλασηΗ δερματοχάλαση αφορά στο πλεονάζον δέρμα και στον

υποδερμικό ιστό μέσα και γύρω από τα βλέφαρα, συνήθως ταάνω (η δερματοχάλαση του κάτω βλεφάρου δεν είναι αντικεί-μενο αυτής της ενότητας). Η εξέταση της δερματοχάλασηςτου άνω βλεφάρου περιλαμβάνει την εξέταση του έσω στρώ-ματος λίπους, του προαπονευρωτικού λίπους, του δακρυικούαδένα και των σχετιζόμενων με αυτόν δομών, συμπεριλαμβα-νομένων των βλεφαρίδων και των φρυδιών. Οι ασθενείς ανα-φέρουν συχνά δυσκολία στην περιφερική όραση, πτώσηδέρματος πάνω στις βλεφαρίδες, “φούσκωμα” και “χαλαρότη-τα” των άνω βλεφάρων, και αισθητικούς προβληματισμούς(π.χ. δυσκολία στην εφαρμογή makeup στο βλέφαρο και στις

βλεφαρίδες). Η δερματοχάλαση είναι συνήθως συμμετρική,και παρουσιάζει σταδιακή εμφάνιση που κρατάει αρκετά χρό-νια. Η έναρξη συμπτωμάτων από λίγους μήνες ή η σημαντικήασσυμετρία θα πρέπει να εγείρει την κλινική υποψία και απαι-τεί επιπλέον εξετάσεις, ειδικά για καταστάσεις που προκα-λούν περικογχικό οίδημα, όπως η οφθαλμική θυρεοειδικήνόσος. Τυπικά, σημαντική δερματοχάλαση, παρατηρείται με-τά την πέμπτη δεκαετία. Πρώιμη εμφάνιση συμπτωμάτων ιδι-αίτερα με κυκλικές υποτροπές και επαναλαμβανόμεναεπεισόδια περικογχικού οιδήματος θα πρέπει να εγείρουν τηνυποψία του συνδρόμου βλεφαροχάλασης που είναι μία σπάνιαοικογενής παραλλαγή του αγγειονευρωτικού οιδήματος.

Η εξέταση του ασθενούς με δερματοχάλαση του άνω βλε-φάρου επικεντρώνεται στην αναγνώριση της ποσότητας καιτου τύπου του πλεονάζοντος ιστού. Θα πρέπει να καθοριστείη θέση του φρυδιού (βλέπε πτώση φρυδιού) και μία πιθανήπτώση φρυδιού. Αν υπάρχει θα πρέπει να επανέλθει στην αρχι-κή του θέση με πίεση με το χέρι για να καθοριστεί η σοβαρό-τητα της δερματοχάλασης. Η απόσταση από το άνωβλεφαρικό χείλος ως την κερατοειδική αντανάκλαση ή αλ-λιώς η απόσταση βλεφαρικού χείλους αντανάκλασης 1(MRD1) θα πρέπει να καταγραφεί για να αναγνωριστεί η υπο-κείμενη πτώση και να καθοριστεί αν είναι πρωτοπαθής πτώσηή δευτεροπαθής σε έδαφος δερματοχάλασης ή πτώσης φρυδι-ού. Η δύναμη του σφικτήρα, η σύγκλειση των βλεφάρων, ηκατάσταση του κερατοειδούς και του δακρυικού φιλμ θα πρέ-πει να εκτιμηθούν. Κάθε ασθενής με ελαττωματική σύγκλεισηβλεφάρων, σοβαρή ξηροφθαλμία και κερατοειδική νόσο, θαπρέπει να ενημερώνεται για την πιθανότητα, η νέα χειρουργι-κή επέμβαση να προκαλέσει ή να επιδεινώσει τα συμπτώματατης ξηροφθαλμίας. Θα πρέπει να καταγραφούν περισσότεροοι λειτουργικοί από τους αισθητικούς προβληματισμούς. Ηπροεγχειρητική εξέταση, η εξέταση των οπτικών πεδίων και οιφωτογραφίες αποτελούν κριτήρια έγκρισης από τις ασφαλι-στικές εταιρίες.

Βλεφαροπλαστική Άνω ΒλεφάρουΗ βλεφαροπλαστική άνω βλεφάρου χρησιμοποιείται συχνάγια τη διόρθωση της δερματοχάλασης είτε για αισθητικούς εί-τε για λειτουργικούς λόγους. Η χειρουργική μέθοδος έχει εξε-λιχθεί με τα χρόνια. Αυτή τη στιγμή υπάρχει μία τάση προςτην εξαίρεση μόνο δέρματος και να παραμένει ο υποκείμενοςσφικτήρας, (ιδιαίτερα σε νεαρούς ασθενείς ή σε ασθενείς μεπροδιάθεση για ξηροφθαλμία). Πολλοί χειρουργοί εξαιρούντην έξω μοίρα του σφικτήρα για να βοηθήσουν στην ανέγερσητου φρυδιού, παρόμοια με την εφαρμογή βοτουλινικής τοξί-νης στην περιοχή. Υπάρχει ακόμα, μία τάση ως προς τη διατή-ρηση του απονευρωτικού λίπους και την εξαίρεση του έσωστρώματος λίπους. Η πρόπτωση του δακρυικού αδένα θα πρέ-πει να αναγνωριστεί προεγχειρητικά ούτως ώστε ο αδένας ναεπανατοποθετηθεί διεγχειρητικά.

Η επέμβαση έχει πολλές πιθανές επιπλοκές. Η πρώιμη με-τεγχειρητική αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει δυνητικά σε τύ-φλωση. Αυτό είναι πιο συχνό σε ασθενείς με ιατρογενείς ήενδογενείς ανωμαλίες πηκτικότητας και σε περιπτώσεις όπουυπάρχει χειρισμός στο λίπος. Άλλες πιθανές επιπλοκές περι-λαμβάνουν την υπερδιόρθωση και την υποδιόρθωση, την ασ-συμετρία του βλεφάρου ή του κρημνού, την εμφανή ουλή, τη

Με την ολοκλήρωση της συγκεκριμένης ενότη-τας ο αναγνώστης θα πρέπει να είναι σε θέση να:1 Ονοματίσει τα βήματα στην εξέταση ενός

ασθενούς με δερματοχάλαση, πτώση βλεφά-ρου, και/ή πτώση φρυδιού.

2 Περιγράψει τις διαθέσιμες χειρουργικές επι-λογές για τη θεραπεία της πτώσης φρυδιού.

3 Περιγράψει τις διαθέσιμες χειρουργικές επι-λογές για τη θεραπεία της πτώσης βλεφάρου.

4 Αναγνωρίζει τις χειρουργικές επιπλοκές τηςβλεφαροπλαστικής και των χειρουργείων με-τωπιαίας ανάρτησης και πτώσης βλεφάρου.




ξηροφθαλμία και την επιμόλυνση. Αυτές είναι πιθανές επιπλο-κές όλων των χειρουργικών επεμβάσεων που συζητούνται σεαυτήν την ενότητα. Μία επιπλοκή της ανώτερης βλεφαροπλα-στικής που συχνά παραβλέπεται είναι η εμβύθιση του φρυδι-ού. Αν αφαιρεθεί το δέρμα κάτω από το φρύδι, το φρύδι θακατέβει (εικόνα 1). Αυτή η κάθοδος μπορεί να είναι πολύ μι-κρή, αλλά μπορεί να είναι εμφανής. Αυτό υπογραμμίζει τη ση-μασία της αναγνώρισης της πτώσης του φρυδιούπροεγχειρητικά και της “τακτοποίησης” της κακής θέσης τουφρυδιού την ώρα του χειρουργείου βλεφαροπλαστικής. Στοβίντεο 1 παρουσιάζεται ανώτερη βλεφαροπλαστική.

ΤΕΧΝΙΚΗ. Η βλεφαροπλαστική του άνω βλεφάρου περιλαμβά-νει το μαρκάρισμα του βλεφαρικού κρημνού (ή του προτεινό-μενου βλεφαρικού κρημνού) και στη συνέχεια το μαρκάρισματου πλεονάζοντος δέρματος που θα εξαιρεθεί. Ένας βασικόςστόχος είναι η συμμετρία- οι ασθενείς προσέχουν την ασυμμε-τρία περισσότερο από την υποδιόρθωση. Για τον άπειρο χει-ρουργό είναι σοφό να τείνει να είναι συντηρητικός. Σε γενικέςγραμμές, είναι φρόνιμο να μην εξαιρείται η ίδια ποσότητα δέρ-ματος σε κάθε πλευρά και να δίνεται έμφαση στο να αφήνεταιη ίδια ποσότητα μετεγχειρητικά, επειδή είναι συχνό για τουςασθενείς να ξεκινούν με κάποια ασυμμετρία. Ένας γενικός κα-νόνας για την προετοιμασία γυναίκας ασθενούς για χειρουρ-γείο είναι να επισημανθεί ο βλεφαρικός κρημνός κάπουμεταξύ 8-10 χιλ. πάνω από το βλεφαρικό χείλος και για άνδραασθενή 6-8 χιλ. πάνω από το βλεφαρικό χείλος. Θα πρέπει να

υπάρχει επαρκές δέρμα για το κλείσιμο και ένας γενικός κανό-νας είναι να αφήνονται 20 χιλ. δέρματος μεταξύ των βλεφαρί-δων και των κατώτερων τριχών του φρυδιού. Αυτό μερικέςφορές είναι δύσκολο να αναγνωριστεί σε ασθενείς που έχουνκάνει αισθητική επέμβαση στα φρύδια, και σε αυτούς το ση-μείο σύζευξης μεταξύ του λεπτού δέρματος του βλεφάρου καιτου χοντρού δέρματος του φρυδιού μπορεί να χρησιμοποιηθείστη θέση των κατώτερων τριχών του φρυδιού. Μπορεί να χρη-σιμοποιηθεί το κοπτικό εργαλείο της επιλογής του χειρουρ-γού περιλαμβανομένου μαχαιριδίου, μονοπολικής διαθερμίας,Laser, και θερμοκαυτηριασμού. Τα ράμματα και οι μέθοδοικλεισίματος της τομής ποικίλουν. Πολλοί χειρουργοί προτι-μούν τρέχον 6-0 μονό ράμμα που αφαιρείται στην μετεγχειρη-τική επίσκεψη μίας εβδομάδος.

Πτώση ΦρυδιούΗ πτώση φρυδιού αναφέρεται στην εμβύθιση των φρυδιώνσυνήθως από γεροντικές βλάβες. Τα φρύδια είναι πολύ ση-μαντικά: κοιτώντας μόνο τα φρύδια κάποιου μπορεί κανείςσυχνά, να καθορίζει το φύλο την ηλικία και τη διάθεση τουατόμου. Τυπικά τα γυναικεία φρύδια είναι τοξωτά σε σχήμακαι κορυφώνουν πιο επί τα εκτός και συνήθως σταματούν πά-νω από το άνω κογχικό χείλος. Τα φρύδια των ανδρών τείνουννα είναι πιο επίπεδα και συχνά τελειώνουν στο ή κάτω από τοεπίπεδο του άνω κογχικού χείλους. Με την ηλικία, τα φρύδιακατεβαίνουν εξαιτίας της βαρύτητάς, γεροντικών αλλαγώνστον υποκείμενο υποστηρικτικό ιστό και απώλεια όγκου απότους εν τω βάθει ιστούς. Συχνά το κροταφικό τμήμα του φρυ-διού είναι η πρώτη περιοχή που κατεβαίνει, επειδή ο μετωπι-αίος μυς δεν εκτείνεται επί τα εκτός της μετωποκροταφικήςραφής. Το ύψος του φρυδιού μπορεί να γίνει αντιληπτό κοι-τώντας το μεσοδιάστημα μεταξύ των ανελκτήρων του φρυδι-ού και των καθελκτήρων του φρυδιού. Ο κύριος ανελκτήραςτου φρυδιού είναι ο μετωπιαίος μυς. Οι καθελκτήρες του φρυ-διού περιλαμβάνουν τον πυραμοειδή, τον επισκήνιο, τον υπε-ρόφρυο καθελκτήρα και μέρος των σφικτήρων του βλεφάρου.Η δύναμη και η τάση αυτών των μυών πρέπει να προσδιορίζε-ται όταν εξετάζεται το ύψος και το σχήμα των φρυδιών.

Η διάγνωση της πτώσης φρυδιών μπορεί να κρύβει προ-κλήσεις επειδή το ύψος των φρυδιών ποικίλει μεταξύ των ατό-μων. Παρότι υπάρχουν συζητήσεις ως προς το ιδανικό ύψοςτων φρυδιών μερικά φρύδια είναι εκ φύσεως υψηλότερα σεκάποια άτομα και χαμηλότερα σε άλλα. Η εξέταση προηγου-μένων φωτογραφιών ή φωτογραφιών νεότερων συγγενών εί-ναι συχνά επιβοηθητική (εικόνα 2) καθώς τα οικογενήχαρακτηριστικά παίζουν σημαντικό ρόλο στη βασική θέσητων φρυδιών στο άτομο.

Η πιο συχνή αιτία πτώσης φρυδιών είναι η ηλικία. Παρόλααυτά, η βλάβη της 7ης κρανιακή συζυγίας μπορεί να έχει ωςαποτέλεσμα διαφόρου βαθμού πτώση φρυδιού που εξαρτάταιαπό τη βαρύτητα της παράλυσης. Συνήθως η πάρεση της 7ηςεγκεφαλικής συζυγίας είναι ετερόπλευρη. Παρόλα αυτά υπάρ-χουν σπάνιες αιτίες αμφοτερόπλευρης παράλυσης της 7ης εγ-κεφαλική συζυγίας που μπορεί να είναι δύσκολο ναδιαγνωστούν εξαιτίας της συμμετρίας. Οι αμφοτερόπλευρεςπαραλύσεις της 7ης εγκεφαλικής συζυγίας συσχετίζονται μεάλλες αιτίες αδυναμίας των μυών του προσώπου, έτσι η εκτί-

71

1. Άνω βλεφαροπλαστική. Βίντεο

α

β

Εικόνα 1. Δερματοχάλαση. α. προεγχειρητική εξέταση δεί-χνει δερματοχάλαση με πτώση φρυδιού. β. Μετά από άνωβλεφαροπλαστική, παρατηρείται επιπλέον πτώση βλεφάρου.


μηση της πτώσης φρυδιού θα πρέπει να περιλαμβάνει τηνεξέταση όλων των μυών του προσώπου. Άλλα αίτια, αμφοτε-ρόπλευρης μετωπιαίας πτώσης περιλαμβάνουν την προοδευ-τική υπερπηρυνική παράλυση και διάφορες μυϊκέςδυστροφίες. Είναι σημαντικό να αναγνωρίζει κανείς την πα-ράλληλη παρουσία λαγόφθαλμου σε πολλούς από αυτούςτους ασθενείς, καθώς οποιοδήποτε χειρουργείο στο άνω βλέ-φαρο ή ανέγερσης φρυδιού, μπορεί να επιδεινώσει τηνοφθαλμική έκθεση.

Όπως και με την δερματοχάλαση, θα πρέπει να είναι κανείςπροσεκτικός ως προς την εκτίμηση της προεγχειρητικής ξη-ροφθαλμίας. Μία επέμβαση ανέγερσης φρυδιού μπορεί ναεπιδεινώσει προσωρινά την προϋπάρχουσα ξηροφθαλμία.Στην επιλογή της κατάλληλης επέμβασης, ο χειρουργός θαπρέπει να έχει πολλαπλές εναλλακτικές και η θεραπεία θαπρέπει να εξατομικεύεται.

Άμεση ΟφρυδοπλαστικήΗ άμεση οφρυδοπλαστική (υπερόφρυα ανέγερση φρυδιού)δίνει προβλέψιμα αποτελέσματα. Αυτή η επέμβαση είναι κα-λύτερη για πιο ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν σημαντικήπτώση φρυδιού, κυρίως κροταφική. Επιπροσθέτως, είναι καλήγια ασθενείς που επιθυμούν μία πιο απλή χειρουργική επέμβα-ση και που θα ασχοληθούν λιγότερο με μία εμφανή ουλή (ει-κόνα 3). Σε αυτή την επέμβαση, η τομή γίνεται ακριβώς πάνωαπό τις τρίχες του φρυδιού ή πάνω από το φρύδι σε μία πτυχήτου μετώπου.

Η επέκταση επί τα εντός της τομής είναι δύσκολη, έτσι αυ-τή η ανέγερση είναι καλύτερη για κροταφική πτώση φρυδιού.Μερικοί πιστεύουν ότι είναι καλύτερη για γυναίκες, καθώς ηκροταφική τομή παίρνει τοξωτό σχήμα, αλλά και οι άνδρεςπηγαίνουν καλά με την επέμβαση και η ουλή είναι ευκολότερονα καλυφθεί εξαιτίας των πιο πυκνών τριχών στα φρύδια τωνανδρών. Παρότι αυτή δεν θεωρείται αισθητική ανέγερση, οιτομές μπορεί να κλείσουν απροσδόκητα καλά. Το βίντεο 2 πα-ρουσιάζει άμεση οφρυδοπλαστική.

ΤΕΧΝΙΚΗ. Γίνεται μαρκάρισμα πάνω από το φρύδι ή σε μία βα-θιά πτυχή πάνω από το φρύδι. Η ποσότητα της πτώσης τουφρυδιού καθορίζεται σηκώνοντας το τμήμα του φρυδιού πουφαίνεται πτωτικό. Η ποσότητα της απαιτούμενης ανέγερσηςφρυδιού μετριέται και γίνεται μαρκάρισμα πάνω από το αρχικόμαρκάρισμα που ανταποκρίνεται στην ποσότητα της πτώσηςπου απαιτεί διόρθωση. Σε γενικές γραμμές, είναι ασύνηθες ναπάρει κανείς λιγότερο από 10χιλ. και πάνω από 15 χιλ., εκτόςαν η πτώση σχετίζεται με παράλυση της 7ης εγκεφαλικής συ-ζυγίας. Η περιοχή της σήμανσης διατέμνεται με μαχαιρίδιο Νο15, και εκτέμνεται το δέρμα και το υποδερμικό λίπος. Θα πρέ-πει να δοθεί προσοχή να αποφευχθεί η διατομή γύρω από τουπερκόγχιο νεύρο. Στη συνέχεια κλείνεται με βαθύ διακεκομ-μένο 4-0 ράμμα πολυγλακτίνης, που ακολουθείται από τρέχωνράμμα 5-0 πολυαιθυλενίου. Τεχνικές κλεισίματος της τομήςκαι εναλλακτικές ραμμάτων ποικίλουν μεταξύ χειρουργών.

ΟφρυδοπηξίαΗ επέμβαση οφρυδοπηξίας “σπρώχνει” το φρύδι προς τα άνω.Ενώ η οφρυδοπλαστική ανεβάζει διά μέσω της εκτομής τουιστού πάνω από το φρύδι (“τραβώντας” το φρύδι προς τα πά-νω), η οφρυδοπηξία συνήθως εκτελείται διά μέσω της τομήςτης βλεφαροπλαστικής, με διατομή για να ελευθερωθούν οισυνδέσεις του φρυδιού και με διάφορους χειρισμούς να επα-νατοποθετηθεί το φρύδι στη θέση του. Η δημοφιλία τηςοφρυδοπηξίας έρχεται και φεύγει. Ο ερχομός της Endotineδιαβλεφαροπλαστικής συσκευής (Endotine TransBleph, Ad-vantech Surgical; Torquay, Devon, England) στις αρχές του2000 προκάλεσε την ανανέωση του ενδιαφέροντος για την


α β

Εικόνα 2. Δερματοχάλαση α. 65-χρονη γυναίκα με δερμα-τοχάλαση άνω βλεφάρου και πιθανή πτώση φρυδιού. β.Από την 32-χρονη κόρη της ασθενούς φαίνεται πως τοφρύδι της οικογένειας είναι γενικά χαμηλό. Οι φωτογρα-φίες αυτές αναδεικνύουν την χρησιμότητα παρατήρησηςνεότερων μελών της οικογένειας για τον καθορισμό τηςφυσιολογικής θέσης του φρυδιού.

α

β

Εικόνα 3. Ασθενής πριν (α) και μετά (β) άμεση οφρυδο-πλαστική και άνω βλεφαροπλαστική.

2. Άμεση οφρυδοπλαστική.Βίντεο



επέμβαση. Παρόλα αυτά τα μακροχρόνια αποτελέσματα δενήταν τα αναμενόμενα. Η έλλειψη ποσοτικοποίησης και ο με-τεγχειρητικός πόνος που αισθανόντουσαν οι ασθενείς ήταναπογοητευτικά. Η επέμβαση ήταν πιο καλή σε ασθενείς μεεπίπεδο μέτωπο, υψηλή βάση του τριχωτού της κεφαλής καιμικρή πτώση. Οι περισσότεροι χειρουργοί θεώρησαν τηνεπέμβαση μία μετωπιαία σταθεροποίηση χωρίς σημαντικήανύψωση. Η έλευση της Ultratine TransBleph βοήθησε στηνελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου.

Πριν από αρκετά χρόνια, ο ερχομός της εξωτερικής οφρυ-δοπηξίας προκάλεσε αρκετό ενθουσιασμό. Όμως καθώς ορι-σμένοι χειρουργοί δεν ήταν σε θέση να περάσουν το ράμμααπό την εξωτερική τομή γρήγορα απογοητεύθηκαν με τα απο-τελέσματα. Θεωρήθηκε ότι χρειαζόταν σημαντική διατομήτου ιστού καθώς και ανύψωση του λίπους του φρυδιού. Έτσιαναπτύχθηκε η ποσοτικοποιημένη τεχνική οφρυδοπηξία εσω-τερικού ράμματος ή αλλιώς “στηθόδεσμος κότας”. Ένα ράμμαδίκην στηθόδεσμου συνδέει την ανώτερη τομή της βλεφαρο-πλαστικής με το περιόστεο του άνω κογχικού χείλους. Ορι-σμένοι χειρουργοί ήταν διστακτικοί στο να εφαρμόσουν τηντεχνική αυτή με το φόβο του λαγόφθαλμου. Μία πιο ασφαλήςτροποποίηση της εσωτερικής οφρυδοπηξίας αναρτά τον μα-λακό ιστό της εν τω βάθει μοίρας του φρυδιού (άνωθεν τουσφικτήρα του βλεφάρου) από το περιόστεο του άνω κογχικούχείλους με ελεγχόμενο τρόπο επιτρέποντας διεγχειρητικήεκτίμηση και τροποποίηση. Αυτό μπορεί να γίνει με μη απορ-ροφήσιμο ράμμα (όπως ράμμα πολυπροπυλενίου) με ένα ήδύο ευρέα ράμματα στρώματος για να παρέχουν πιο καλήσταθεροποίηση του φρυδιού.

Αυτή η επέμβαση δείχνει να λειτουργεί καλά ως σταθερο-ποιητική του φρυδιού. Η χρήση της έχει μειώσει τον αριθμότων ενδοσκοπικών ανεγέρσεων φρυδιών στα χέρια ορισμένωνχειρουργών. Ο ιδανικός ασθενής για αυτήν την επέμβαση έχειμικρή πτώση φρυδιού και θα κάνει παράλληλα βλεφαροπλα-στική (εικόνα 4). Το βίντεο 3 παρουσιάζει οφρυδοπηξία εσω-τερικού ράμματος.

ΤΕΧΝΙΚΗ. Γίνεται τομή κατά μήκος της επιφάνειας του κογχι-κού διαφράγματος ως το άνω κογχικό χείλος, μετά συνεχίζε-ται προπεριοστικά πάνω από το άνω κογχικό χείλος για 15 ως20 χιλ. Αυτή η τομή γίνεται επί τα εκτός του υπερκόγχιου νευ-ροαγγειακού δεματίου και εκτείνεται επί τα εκτός στο έξωκογχικό χείλος. Χρησιμοποιείται ράμμα 4-0 πολυγλακτίνηςγια να δεσμεύσει το περιόστεο 12-15 χιλ. άνωθεν του άνωκογχικού χείλους στο επίπεδο της κορυφής του φρυδιού. Αυτότο ράμμα στη συνέχεια πιάνει τον μαλακό ιστό (συνήθως τολίπος του φρυδιού) άνωθεν του άνω ορίου της τομής της βλε-φαροπλαστικής, το ίδιο ποσό όπως είχε μετρηθεί από το άνωκογχικό χείλος στο προπεριοστικό πέρασμα. Αυτό αναγκαστι-κά τοποθετεί το άνω όριο της τομής της βλεφαροπλαστικήςκοντά στο άνω κογχικό χείλος. Αφού η εσωτερική οφρυδοπη-ξία έχει ολοκληρωθεί, ράβεται η τομή της βλεφαροπλαστικήςμε τυπικό τρόπο.

Έμμεση Οφρυδοπλαστική / Μεσομετωπιαία ΑνέγερσηΗ έμμεση οφρυδοπλαστική (μεσομετωπιαία ανέγερση) είναιμία εναλλακτική για ασθενείς με σημαντική πτώση του μεσό-φρυου και βαθιά πτυχή στο μέτωπο που αντικαθίσταται με μίαπολύ λιγότερο εμφανή ουλή. Επί του παρόντος, η επέμβασηεκτελείται σπάνια, αλλά αρκετοί ασθενείς είναι πολύ καλοίυποψήφιοι.

Ο ασθενής πρέπει να συνειδητοποιήσει ότι μπορεί ναυπάρξει μία εμφανής ουλή κατά μήκος του μέσου μετώπου.

Η επέμβαση είναι ελεγχόμενη, μπορεί να αναγείρει ολό-κληρο το φρύδι και μπορεί να διενεργηθεί με ελάχιστη αναι-σθησία. Οι ασθενείς πρέπει να έχουν σημαντικές πτυχές μέσαστις οποίες μπορεί να κρυφτεί η ουλή. Αυτή η επέμβαση θαπρέπει να φυλάσσεται κυρίως για άνδρες καθώς οι γυναίκεςδεν θα αποδέχονταν εύκολα την ουλή στο μέτωπο. Οι αφέλει-ες μπροστά από το μέτωπο μπορούν να βοηθήσουν να καλυ-φθεί η ουλή. Το βίντεο 4 παρουσιάζει την επέμβαση.

ΤΕΧΝΙΚΗ. Το ποσό της ανέγερσης που χρειάζεται καθορίζεταιεπί τα εντός και επί τα εκτός. Σημειώνεται το υπερκόγχιο καιτο υπερτροχήλιο νεύρο. Θα πρέπει να αναγνωριστεί και να ση-μειωθεί ένας επαρκής μετωπιαίος κρημνός. Μερικές φορές εί-ναι καλύτερο και λιγότερο εμφανές να χρησιμοποιήσει κανείςδιαφορετικούς κρημνούς στη κάθε πλευρά του μετώπου που

α

β

Εικόνα 4. Ασθενής πριν (α) και μετά (β) από διαβλεφαρο-πλαστική οφρυδοπηξία εσωτερικού ράμματος και άνωβλεφαροπλαστική.

3. Οφρυδοπηξία με εσωτερικό ράμμα. Βίντεο

4. Μεσομετωπιαιία οφρυδοπλαστική.Βίντεο



δεν ενώνονται κεντρικά. Αυτό σπάει την ουλή και τη κάνει λι-γότερο εμφανή. Ιδανικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη δεύ-τερη σημείωση ένας επιπρόσθετος παράλληλος κρημνός πάνωαπό τον πρώτο που σημειώνεται. Αυτό στη συνέχεια μετατρέ-πει τους δύο κρημνούς σε μία ουλή. Η περιοχή αναισθητοποι-είται και γίνονται τομές με μαχαιρίδιο κατά μήκος τωνμαρκαρισμάτων. Η επέκταση της τομής εν τω βάθει από τουποδερμικό λίπος μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την παράλυ-ση τμημάτων του μετωπιαίου μυός. Θα πρέπει να αποφεύγεταιη τομή επί τα εκτός της φυσιολογικής ανατομικής θέσης της7ης κρανιακής εγκεφαλικής συζυγίας ή επί τα εντός γύρω απότο υπερκόγχιο νεύρο. Μπορεί να υπάρχει απώλεια κάποιας αι-σθητικότητας πάνω από τις τομές, όμως αυτή συνήθως επα-νέρχεται συνήθως μέσα σε 6 μήνες. Το έλλειμμα μετά κλείνεταιμε εν τω βάθει ράμματα 4-0 πολυγλακτίνης ακολουθούμενααπό ράμματα 5-0 πολυπροπυλενίου στο δέρμα.

Προτριχιαία οφρυδοπλαστικήΗ προτριχιαία ανόρθωση του φρυδιού είναι μία αποτελεσματι-κή επέμβαση που μπορεί να ανορθώσει ολόκληρο το φρύδι.Συνήθως φυλάσσεται για γυναίκες που έχουν ανεβασμένη τηγραμμή των μαλλιών, που έχουν αφέλειες, και που δε θα ενο-χληθούν από την απώλεια αισθητικότητας πάνω από την τομή.Η υπαισθησία είναι προσωρινή στους περισσότερους ασθενείςκαι η αισθητικότητα της περιοχής επανέρχεται μέσα σε 4 με 6μήνες, αλλά μπορεί να είναι μόνιμη σε μερικούς ασθενείς. Αυτήη ανέγερση είναι κάτι μεταξύ μιας μεσομετωπιαίας ανέγερσηςκαι μιας στεφανιαίας ανέγερσης. Η τομή γίνεται στη γραμμήτων μαλλιών ακολουθώντας το περίγραμμα της.

Η ουλή της προτριχιαίας τομής θα θεραπευθεί καλά με τοχρόνο (εικόνα 5). Δε θα είναι καλή για το πρώτο μήνα περί-που, αλλά θα είναι σχεδόν τελείως απαρατήρητη στη συνέ-

χεια. Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται ότι θα χρει-άζονται να καλύπτουν τη τομή με αφέλειες ή με make-up. Αυ-τή η επέμβαση θα χαμηλώσει τη γραμμή των μαλλιών. Τοβίντεο 5 παρουσιάζει τη προτριχιαία οφρυδοπλαστική.

ΤΕΧΝΙΚΗ. Γίνεται μαρκάρισμα στη γραμμή των μαλλιών, πουεπεκτείνεται επί τα εκτός πέρα από την κροταφική ραφή. Γίνε-ται τομή κατά μήκος του μαρκαρίσματος δίκην δοντιών πριο-νιού για να αποκρύψει μια γραμμική ουλή. Στη συνέχειαγίνεται τομή στο προπεριοστικό επίπεδο επί τα εντός τη κρο-ταφικής ραφής σε επίπεδο 2 εκ. πάνω από το άνω κογχικό χεί-λος. Κάτω από αυτό το επίπεδο η τομή συνεχίζειυποπεριοστικά ως το άνω κογχικό χείλος για να απελευθερώ-σει τους συνδέσμους του φρυδιού με το κογχικό χείλος και νααποκαλύψει το υπερκόγχιο νευροαγγειακό δεμάτιο. Επί ταεκτός της κροταφικής ραφής, η διατομή διενεργείται κατά μή-κος της επιφάνειας της περιτονίας του εν τω βάθει κροταφίτη.Η κροταφική ραφή στη συνέχεια λύνεται προς τα έσω καιπρος τα έξω τομής. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα το μέτωπο να γί-νεται τελείως κινητό. Τα φρύδια ανορθώνονται και ο υπερκεί-μενος μαλακός ιστός της τομής μαρκάρεται. Αυτό συνήθωςυπολογίζεται τουλάχιστον στα 15 χιλ. αλλά όχι πολύ περισσό-τερο από 20 χιλ. Ο μαλακός ιστός εξαιρείται και το έλλειμμαπου δημιουργείται κλείνεται με εν τω βάθει διακεκομμένα 4-0ράμματα πολυγλακτίνης, ακολουθούμενα από διακοπτόμεναράμματα 5-0 πολυαιθυλενίου με τεχνική κάθετου στρώματος.Γίνεται περίδεση της κεφαλής, χρησιμοποιώντας γάζα και από

5. Προτριχιαία οφρυδοπλαστική.Βίντεο

α β

γ δ

Εικόνα 5. Ασθενής πριν (α)και 8 μήνες μετά (β) από προ-τριχιαία οφρυδοπλαστική μεβλεφαροπλαστική του άνωβλεφάρου και αποκατάστασηπτώσης βλεφάρου (εκτομή μυτου Müller), (γ), (δ) Εικόνα τηςουλής 1 μήνα και 8 μήνες μετάτο χειρουργείο.



πάνω ελαστικό επίδεσμο. Αυτός ο επίδεσμος δεν θα πρέπει ναείναι πολύ σφιχτός, καθώς έχει αναφερθεί νέκρωση του δέρ-ματος της κεφαλής εξαιτίας πολύ σφιχτής περίδεσης.

Ενδοσκοπική Οφρυδοπλαστική Μικρής ΤομήςΗ ενδοσκοπική οφρυδοπλαστική μικρής τομής δημιουργήθηκεγια να δώσει αποτέλεσμα παρόμοιο με αυτό της στεφανιαίαςανόρθωσης, αλλά χωρίς η εκτομή να εκτείνεται από αυτί σε αυ-τί κατά μήκος της κορυφής της κεφαλής. Επί του παρόντος εί-ναι η πιο διαδεδομένη αισθητική ανόρθωση. Επειδή δεν είναιτόσο δυνατή όσο η στεφανιαία ανόρθωση θεωρείται λιγότεροαποτελεσματική και κατά κάποιο τρόπο προσωρινή λύση.

Αυτή η ανόρθωση λειτουργεί καλύτερα σε γυναίκες με λε-πτό δέρμα κεφαλής. Όσο πιο παχύ το μέτωπο και το δέρμα τηςκεφαλής τόσο μικρότερο είναι το αποτέλεσμα αυτής της ανόρ-θωσης. Μία άμεση, προτριχιαία ή στεφανιαία οφρυδοπλαστικήθα ήταν καλύτερη για κάποιον ασθενή με σοβαρή πτώση φρυ-διού. Τα πλεονεκτήματα αυτής της ανόρθωσης είναι ότι οι το-μές είναι μικρές και οι ασθενείς αποθεραπεύονται γρήγορα. Ταμειονεκτήματα είναι ότι θα ανέλθει η γραμμή των μαλλιών καιδεν είναι τόσο αποτελεσματική όσο οι τεχνικές με τομές. Πα-ρόλα αυτά, για γυναίκες με λεπτό δέρμα και ήπια πτώση φρυ-διού λειτουργεί καλά σε συνδυασμό με βλεφαροπλαστική(εικόνα 6). Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν βλάβη στα αι-σθητικά (V-1) και κινητικά (προσωπικά) νεύρα. Με την εμπει-ρία, αυτή η επέμβαση μπορεί να διενεργηθεί επίσης χωρίς τηβοήθεια ενδοσκοπίου. Το βίντεο 6 παρουσιάζει την επέμβαση.

ΤΕΧΝΙΚΗ. Τέσσερις μικρές τομές πραγματοποιούνται στο τριχω-τό της κεφαλής: δύο κάθετες τομές εκετελούνται στο επίπεδοτης κορυφής του φρυδιού, 1 με 2 εκ. πάνω από τη γραμμή τωνμαλλιών, μήκους 2 εκ., 2 οριζόντιες τομές πραγματοποιούνταιεπί της κροταφικής ραφής, περίπου 2 εκ. πάνω από τη γραμμήτων μαλλιών κροταφικά. Αυτές οι τομές θα πρέπει να είναι κά-θετες σε μία νοητή γραμμή που εκτείνεται από το πτερύγιο τηςρινός ως τον έξω κανθό. Ο κύριος σκοπός της ενδοσκοπικήςοφρυδοπλαστικής είναι η δημιουργία υποπεριοστικού επιπέδουδιατομής επί των έσω της κροταφικής ραφής στο άνω κογχικόχείλος. Το ενδοσκόπιο χρησιμοποιείται κυρίως γύρω από τουπερκόγχιο νευροαγγειακό δεμάτιο για να διασφαλιστεί ότι αυ-τό δε θα τραυματιστεί. Αυτό το επίπεδο διατομής δημιουργείταιδιαμέσου τω δύο κάθετων τομών. Ένα επιπρόσθετο επίπεδο δια-τομής δημιουργείται επί τα εκτός της κροταφικής ραφής, πάνωστην επιφάνεια της περιτονίας του εν τω βάθει κροταφίτη στοέξω κογχικό χείλος. Αυτή η διατομή πρέπει να είναι κάτω απότην επιπολής κροταφική περιτονία όπου κείται ο μετωπιαίοςκλάδος του προσωπικού νεύρου. Οι διατομές σε κάθε πλευράτης κροταφικής ραφής ενώνονται με τη λύση του συζευκτικούτένοντα. Αυτό διενεργείται με μακρό ψαλίδι Metzenbaum με ήχωρίς το ενδοσκόπιο. Αυτή είναι παρόμοια διατομή όπως και μετη στεφανιαία τομή αλλά χωρίς την άμεση οπτική επαφή. Το εν-δοσκόπιο χρησιμοποιείται για να αποφευχθεί τραυματισμός τουυποκόγχιου ή/και του προσωπικού νεύρου. Αφού αρθούν όλεςοι συνδέσεις, στη συνέχεια το μέτωπο πρέπει να ανορθωθεί, μίαεργασία που περιλαμβάνει πλειάδα συσκευών επικέντρωσης καιπαρεμβατικές λεπτομέρειες. Η συσκευή μετώπου Endotine είναιεύκολη στη χρήση και έχει ευρεία επικέντρωση. Η συσκευή το-ποθετείται διαμέσου κάθε μίας από τις κάθετες τομές και εφαρ-μόζεται στο οστό μέσα σε οπές που έχουν διανοιχτεί. Ολόκληροτο μέτωπο στη συνέχεια ανορθώνεται και αιωρείται από τη συ-σκευή. Είναι δύσκολο να υπερδιορθώσεις με αυτή την τεχνική.Οι τομές που διασκελίζουν τη κροταφική ραφή χρησιμοποιούν-ται στη συνέχεια για να ανορθώσουν κροταφικά. Αυτό μπορείνα γίνει με πτύχωση του επιπολής κροταφίτη ή με εκτομή τουτριχωτού. Άλλες μέθοδοι επικέντρωσης περιλαμβάνουν οστικάτούνελ με επικέντρωση με ράμματα ή μία μακριά βίδα 14 χιλ.από την οποία μπορεί να ασφαλιστεί το τριχωτό (ανορθώνεταισταθερά και συρράπτεται για να κρατηθεί).

Στεφανιαία ΟφρυδοπλαστικήΗ στεφανιαία οφρυδοπλαστική εθεωρείτο η αισθητική ανόρ-θωση με την οποία συγκρίνονταν όλες οι παλιότερες. Είναιμία δυνατή ανόρθωση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για όλοτο μήκος του φρυδιού. Παρόλα αυτά, είναι πιο εκτεταμένοχειρουργείο από τις άλλες τεχνικές που συζητούνται εδώ, μεευρύτερη διατομή και μεγαλύτερη τομή. Τα πλεονεκτήματααυτής της ανόρθωσης είναι ότι είναι δυνατή, μακράς διάρ-κειας, και μπορεί να ανορθώσει μαζί όλο το μήκος του φρυδι-ού. Στα μειονεκτήματα περιλαμβάνονται ο μεγαλύτεροςμετεγχειρητικός χρόνος, η ανόρθωση της γραμμής των μαλ-λιών, η εκτεταμένη διατομή, το μόνιμο μούδιασμα του τριχω-τού, η αλωπεκία, και η τομή κατά μήκος της κεφαλής πουπολλές φορές μπορεί να γίνει διακριτή, ιδιαίτερα αν επηρεάζειτον τρόπο που εκφύονται τα μαλλιά. Η υπερδιόρθωση είναιπιο συχνή με τη στεφανιαία ανόρθωση των φρυδιών από ότιμε τις άλλες τεχνικές ανόρθωσης φρυδιών.

6. Οφρυδοπλαστική μικρής τομήςΒίντεο

α

β

Εικόνα 6. Ασθενής πριν (α) και μετά (β) από ενδοσκοπικήοφρυδοπλαστική με άνω βλεφαροπλαστική.



ΤΕΧΝΙΚΗ. Γίνεται τομή κατά μήκος της κορυφής της κεφαλήςαπό αυτί σε αυτί. Η διατομή μπορεί στη συνέχεια να διενερ-γηθεί σε υποπεριοστικό επίπεδο επί τα εντός της κροταφικήςραφής. Επί τα εκτός της κροταφικής τομής, η διατομή πραγ-ματοποιείται επί της επιφάνειας της εν τω βάθει κροταφικήςπεριτονίας. Αυτή η διατομή διενεργείται κάτω έως το ανώτε-ρο κογχικό χείλος και το έξω κογχικό χείλος. Τα υπερκόγχιανεύρα αναγνωρίζονται και διατηρούνται. Αυτό επιτρέπει τηνκινητοποίηση ολοκλήρου του μετώπου. Το επιθυμητό ποσόανόρθωσης καθορίζεται, και εκτείνεται το αντίστοιχο ποσότου τριχωτού της κεφαλής. Στη συνέχεια μπορεί να γίνει ησύγκλιση της τομής με ένα τω βάθει ράμματα 3-0 πολυγαλα-κτινης ακολουθούμενα από συρραπτικό.

Εξασθένιση των Εκτεινόντων του ΦρυδιούΚαθώς η θέση του φρυδιού είναι κατά ένα μέρος εξαρτώμενηστην αλληλεπίδραση ανάμεσα στον καθελκτήρα και τονανελκτήρα του φρυδιού, ένας τρόπος να γίνει η ανόρθωσητου φρυδιού είναι η εξασθένιση των καθελκτήρων (εκτεινόν-των). Αυτό περιλαμβάνει των σφικτήρα των βλεφάρων, τονπυραμοειδή και τον επισκήνιο μυ. Χειρουργικά αυτό μπορείνα γίνει διαμέσου της τομής της βλεφαροπλαστικής ή της εν-δοσκοπικής, προτριχιαίας ή στεφανιαίας τομής. Όπως σημει-ώθηκε νωρίτερα είναι λογικό να είναι κανείς πιο επιθετικόςστην εξαίρεση της έξω μοίρας του σφικτήρα κατά τη διάρκειατης βλεφαροπλαστικής για να βοηθήσει στην ανόρθωση τηςέξω μοίρας του φρυδιού.

Στην πραγματικότητα ο πιο εύκολος και προβλέψιμος τρό-πος για την εξασθένιση των εκτεινόντων του φρυδιού είναι μεένεση βοτουλινικής τοξίνης μέσα στην έξω μοίρα του σφικτή-ρα κάτω από το κροταφικό τμήμα του φρυδιού. Μια καλή αρ-χική δόση είναι η ένεση 2,5 μονάδων βοτουλινικής τοξίνης Ασε κάθε πλευρά. Δεν θα πρέπει να κάνουμε ένεση πιο πολύστο έσω τμήμα από το έξω τμήμα του κογχικού χείλους. Ο πιοσυχνός κίνδυνος με αυτήν την ένεση είναι η πρόκληση πτώ-σης, εξαιτίας της διάχυσης της τοξίνης μέσα στον ανελκτήραμη. Είναι καλύτερα, να ξεκινά κανείς με χαμηλή δόση της τοξί-νης και να μένει προς τα έξω. Όσο αφορά, τον πυραμοειδή καιτον επισκήνιο οι επιπλοκές είναι λιγότερο πιθανές – συνήθως5,0-7,5 μονάδες βοτουλινικής τοξίνης Α που ενίονται μέσαστον επισκήνιο μυ και 5 μονάδες μέσα στον πυραμοειδή θα εί-ναι αρκετές (εικόνα 7).

Αποκατάσταση Όγκου για Ανέγερση ΦρυδιούΗ γήρανση είναι μία διαδικασία «ξεφουσκώματος» και πτώ-σης. Μερικές φορές το «ξεφούσκωμα» παίζει κυρίαρχο ρόλοστην πτώση του φρυδιού. Αυτή η πλευρά της πτώσης τουφρυδιού έχει κερδίσει πολύ ενδιαφέρον πρόσφατα. Η περιοχήπου μπορεί να «επαναφουσκωθεί» είναι το λίπος του φρυδιούκάτω από την κροταφική μοίρα του φρυδιού. Η απώλεια όγ-κου σε αυτή την περιοχή έχει ως αποτέλεσμα την απώλειαστήριξης του φρυδιού. Αυτό μπορεί να γίνει με δερματικό έν-θεμα (filler) ή με ένεση αυτόλογου λίπους.

Πτώση ΒλεφάρουΗ πτώση (βλεφαρόπτωση) αναφέρεται στην κάθοδο του άνωβλεφαρικού χείλους. Αυτό μπορεί να είναι δύσκολο να οριστεί– η θέση του βλεφάρου σε ένα άτομο μπορεί να είναι υπερβο-λικά ψηλά. Σε ένα άλλο άτομο αυτό μπορεί να συνιστά πτώση.Το MRD είναι η πρώτη μέτρηση που χρησιμοποιείται για νακαθορίσει το ύψος του άνω βλεφάρου σε σχέση με το κέντροτης κόρης.

Οι μετρήσεις των βλεφάρων θεωρούνται γενικά ως τα «ζω-τικά σημεία» των βλεφάρων. Το ύψος της βλεφαρικής σχισμής(PF) είναι η απόσταση μεταξύ του ανώτατου ορίου του άνωβλεφαρικού χείλους και του κάτω βλεφαρικού χείλους με ταμάτια στην πρωτεύουσα θέση. Το MRD1 είναι η απόσταση με-ταξύ του άνω βλεφαρικού χείλους και της κερατοειδικής αν-τανάκλασης με τα μάτια στην πρωτεύουσα θέση. Το MRD2είναι η απόσταση μεταξύ του κάτω βλεφαρικού χείλους καιτης κερατοειδικής αντανάκλασης με τα μάτια στην πρωτεύου-σα θέση. Κατόπιν τούτου MRD1+MRD2= PF.

Ο λαγόφθαλμος παρατηρείται όταν υπάρχει απόσταση με-ταξύ του άνω βλεφαρικού χείλους και του κάτω βλεφαρικούχείλους όταν ο ασθενής προσπαθεί να κλείσει τα μάτια. Η λει-τουργία του ανελκτήρα (LF) είναι η διαδρομή του άνω βλε-φαρικού χείλους από την κάτω βλεμματική θέση στην άνωβλεμματική θέση μετά τα φρύδια καθηλωμένα και το κεφάλιακινητοποιημένο. Η βλεφαρική πτυχή (LC) είναι η απόστασητου άνω βλεφαρικού χείλους και της βλεφαρικής αύλακας. ΤοLF και το LC είναι σημαντικές μετρήσεις στην εκτίμηση τουασθενούς με πτώση.

Οι μετρήσει γίνονται με χάρακα σε χιλιοστόμετρα, με τονασθενή να κοιτάει ευθεία μπροστά συνήθως υπό το φως ενόςFinhoff transilluminator. Μία MRD1 2χιλ. ή λιγότερο θεωρεί-ται ότι αντικατοπτρίζει μία κλινικά σημαντική πτώση. Σε ασθε-νείς με δερματοχάλαση, η MRD1 μπορεί να είναι φυσιολογική,αλλά το επιπλέον δέρμα μπορεί να κρέμεται πάνω από το βλε-φαρικό χείλος. Η απόσταση μεταξύ του άκρου του επιπλέον-τος δέρματος (και όχι του βλεφαρικού χείλους) και τηςκερατοειδικής αντανάκλασης θα πρέπει επίσης να μετράται. Οιχειρουργοί έχουν χρησιμοποιήσει ποικίλους τρόπους για να τοπαραστήσουν αυτό - χρησιμοποιώντας τον όρο MRD (δέρμα)ή «ψευδοMRD» μπορεί να βοηθήσει να υπογραμμιστεί η δια-φορά μεταξύ αυτού και της μέτρησης MRD1. Πολλοί ασθενείςέχουν πτώση και δερματοχάλαση μαζί και θα έχουν παθολογι-κές μετρήσεις τόσο του MRD1 όσο και του MRD δέρμα.

Στην κατηγοριοποίηση των ασθενών με πτώση, είναι σημαν-τικό να διαφοροδιαγνωσθεί η συγγενής πτώση από την πτώσηπου ξεκινάει στην ενήλικη ζωή (βλέπε «πτώση στον ενήλικα»).

XX X XX

X X

Εικόνα 7. Διάγραμμα που απεικονίζει τα σημεία ένεσης βο-τουλινικής τοξίνης για την εξασθένιση των εκτεινόντωντου φρυδιού (Ευγενική παραχώρηση από ForeverLee/Shut-terstock.com).


Συγγενής Πτώση ΒλεφάρουΗ συγγενής πτώση είναι παρούσα από τη γέννηση. Σε σπάνιεςπεριπτώσεις, η αιτία μπορεί να είναι το τραύμα κατά τον τοκε-τό, αλλά οι περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις που σχε-τίζονται με τραύμα κατά τον τοκετό, σπάνια παρουσιάζονταιστο χειρουργό επειδή αποκαθίστανται αυτόματα. Η συγγενήςπτώση θεωρείται ιστορικά μία μυογενής μορφή πτώσης, αλλάτώρα υπάρχουν ενδείξεις ότι ο ανελκτήρας μυς δεν νευρώνε-ται κανονικά κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης σε πολλούς απόαυτούς τους ασθενείς. Πολλοί οφθαλμίατροι προτιμούν τονόρο συγγενής διαταραχή της κρανιακής εννεύρωσης (CCDD)για να κατηγοριοποιούν γενικά κάθε παιδί που έχει παθολογι-κή εννεύρωση ενός ή περισσοτέρων κρανιακών νεύρων.

Διάφοροι παράγοντες πρέπει να εξεταστούν όταν ένα παιδίέχει συγγενή πτώση. Αμφοτερόπλευρη ή ετερόπλευρη πτώση,σοβαρότητα πτώσης, διακύμανση πτώση με κίνηση της σιαγό-νας, μάσηση ή θηλασμό, αμβλυωπία, λειτουργία του ανελκτή-ρα μυ και σχετιζόμενες καταστάσεις. Η αμφοτερόπλευρη και ηετερόπλευρη συγγενής πτώση αποτελούν διαφορετικά κλινι-κά προβλήματα. Παρότι φαίνεται παράδοξο, η αμφοτερό-πλευρη συγγενής πτώση είναι ευκολότερο να αντιμετωπιστείαπό την ετερόπλευρη. Συνήθως, δεν υπάρχει προτίμηση στηνόραση με κάποιο από τα δύο μάτια στην αμφοτερόπλευρησυμμετρική πτώση, έτσι το χειρουργείο δεν πρέπει να γίνεισύντομα εκτός αν η πτώση είναι αμβλυωπιογόνος ή προκαλείανώμαλη θέση κεφαλής (συνήθως στροφής της κεφαλής προςτα πίσω). Σε αυτή την περίπτωση, είναι αρκετά σημαντικήώστε να απαιτεί μετωπιαία ανάρτηση που λειτουργεί καλύτε-ρα αμφοτερόπλευρα από ετερόπλευρα.

Θα πρέπει ένας παιδοφθαλμίατρος να εκτιμά κάθε παιδί μεσυγγενή πτώση, όχι απλά για να εκτιμά τον ασθενή για αμ-βλυωπία αλλά επίσης για να βεβαιώνει ότι δεν υπάρχει στρα-βισμός ή πρόβλημα κινητικότητας και για να ελέγχει γιακάποιο σοβαρό διαθλαστικό σφάλμα. Η λειτουργία του ανελ-κτήρα μπορεί να είναι δύσκολο να καθοριστεί σε ένα μικρόπαιδί. Σε γενικές γραμμές, το ποσό της πτώσης είναι αντι-στρόφως ανάλογο με τη λειτουργία του ανελκτήρα μυ σε έναπαιδί. Επίσης μία πιο διακριτή βλεφαρική αύλακα αντανακλάκαλύτερη λειτουργία του ανελκτήρα.

Στην αμφοτερόπλευρη πτώση η χειρουργική προτίμησηεξαρτάται από το ποσό της πτώσης και τη λειτουργία τουανελκτήρα. Γενικά, όσο πιο σοβαρή η πτώση και πιο αδύναμηη λειτουργία του ανελκτήρα, τόσο είναι πιο πιθανό ο ασθενήςνα ωφεληθεί περισσότερο από μία μετωπιαία ανάρτηση. Επι-πρόσθετα, αν ο ασθενής ανασηκώνει τα φρύδια για να δει, αυ-τό είναι επίσης μία ένδειξη ότι η μετωπιαία ανάρτηση είναιπιθανό να πετύχει.

Στην ετερόπλευρη πτώση, υπάρχει μία τάση προς την μετά-θεση ή βράχυνση του ανελκτήρα στα όρια του παρά τη χρήσησε πρώτο χρόνο της μετωπιαίας ανάρτησης. Το κύριο πρόβλη-μα είναι ότι είναι συνήθως δύσκολο για τα παιδιά με ετερό-πλευρη πτώση, να χρησιμοποιήσουν το φρύδι τους για ναανεβάζουν το νήμα. Μέρος του προβλήματος είναι ότι συνήθωςστην πλευρά με την πτώση δεν είναι το κυρίαρχο μάτι τουασθενούς ή μπορεί να υπάρχει αμβλυωπία. Αν το παιδί σηκώνειτο φρύδι στην πλευρά της πτώσης προεγχειρητικά είναι ένα κα-λό σημάδι ότι η μετωπιαία ανάρτηση μπορεί να λειτουργήσει.

Αν γίνει ετερόπλευρη ανάρτηση οι γονείς θα πρέπει να κλεί-σουν το άλλο μάτι τουλάχιστον για μερικό χρόνο μέχρι την ηλι-κία των 9 για να κάνουν το παιδί να χρησιμοποιεί τηνανάρτηση. Ο στόχος της βράχυνσης του ανελκτήρα είναι η ανέ-γερση του βλεφάρου όχι απαραίτητα με σκοπό τη συμμετρίααλλά για να απομακρυνθεί το φάσμα της αμβλυωπίας. Μετέπει-τα στη ζωή το ύψος του βλεφάρου μπορεί να διορθωθεί.

Επεμβάσεις μετωπιαίας ανάρτησηςΥπάρχουν πολλές επιλογές όσο αφορά το υλικό των νημάτων.Για πολύ μικρά παιδιά είναι χρήσιμο ράμμα νάιλον μονόϊνο.Για παιδιά μεγαλύτερα του ενός έτους πολλοί χειρουργοί προ-τιμούν περιτονία δότη ή ράβδο σιλικόνης. Επί του παρόντος,οι περισσότεροι χειρουργοί τείνουν προς τη χρησιμοποίησηράβδου σιλικόνης σε νεαρότερες ηλικίες. Μετά την ηλικία των4 και πλέον μπορεί να χρησιμοποιηθεί αυτόλογη περιτονίαπου είναι ακόμα ο χρυσός κανόνας.

Το χειρουργείο διενεργείται κάτω από γενική αναισθησίαγια μετωπιαία ανάρτηση σε παιδιά. Ένας απλός ρομβοειδήςσχηματισμός είναι πιο διαδεδομένος ανεξάρτητα από το υλικότου νήματος. Πέντε αρχές είναι σημαντικό να ακολουθούνταιγια καλύτερα αποτελέσματα. Η καθήλωση του νήματος στονταρσό, η τοποθέτηση του νήματος πίσω από το διάφραγμα,όχι εξαίρεση λίπους, μικρή αν γίνει κάποια τομή στο δέρμα καιενσωμάτωση της απονεύρωσης του ανελκτήρα μέσα στη δερ-ματική τομή.

ΜΕΤΩΠΙΑΙΑ ΑΝΑΡΤΗΣΗ. Η άνω βλεφαρική αύλακα σημειώνε-ται, ούτως ώστε τουλάχιστον 18 χιλιοστά δέρματος να παρα-μείνουν μεταξύ των βλεφαρίδων του κάτω βλεφάρου και τουάνω βλεφαρικού χείλους. Μετά σημειώνεται το κάθε φρύδι σετρία σημεία: 1 έσω, 1 έξω και ένα στο ενδιάμεσο των δύο πρώ-των, περίπου 1 εκ. άνωθεν αυτών, με προτίμηση σε σημείουπάρχουσας ρυτίδας. Τοπική αναισθησία εκτελείται στα συγ-κεκριμένα σημεία.

Ένα #15 μαχαιρίδιο χρησιμοποιείται για την εκτέλεση το-μής σε κάθε σημείο. Οι τομές διανοίγονται με αμβλύ εργαλείο.Μετά διενεργείται τομή παράλληλα του σημαδιού της βλεφα-ροπλαστικής, και ένας κρημνός δέρματος και του σφικτήρααφαιρούνται.

Ανοίγεται το κογχικό διάφραγμα και αποκαλύπτεται ηαπονεύρωση του ανελκτήρα. Η απονεύρωση του ανελκτήραδιαχωρίζεται από την πρόσθια επιφάνεια του ταρσού. Η μετω-πιαία ανάρτηση σιλικόνης ράβεται στην πρόσθια επιφάνειατου ταρσού 1 με 2 χιλ. κάτω από το ανώτερο όριο του ταρσούμε 3 διακεκομμένα 5-0 ράμματα πολυεστέρα που διαπερνών-ται μερικώς από την πρόσθια επιφάνεια του ταρσού. Οι άκρεςτης ανάρτησης σιλικόνης τοποθετούνται προς τα πίσω στοκογχικό διάφραγμα και εξέρχονται από την έσω και έξω τομή.Κάθε άκρο της ανάρτησης τοποθετείται στη συνέχεια με τρό-πο να εξέρχεται από την κεντρική τομή. Το κάλυμμα που λαμ-βάνουμε μαζί με την ανάρτηση (ή ένα κάλυμμα 270 Watzke)κόβεται στα δύο, και κάθε κομμάτι περνιέται πάνω από ταάκρα της ανάρτησης.

Ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή θέση, και η ανάρτησητραβιέται για να επιτύχουμε ένα κατάλληλο ύψος και σχήμα.Ο ασθενής στη συνέχεια τοποθετείται σε ύπτια θέση. Έναράμμα 5-0 πολυεστέρα περνάται γύρω από το κάτω τμήμα της



ανάρτησης και του κατώτερου καλύμματος. Ένα δεύτερο αντί-στοιχο ράμμα περνάται γύρω από το ανώτερο σημείο του κα-λύμματος. Το πλεονάζον τμήμα της ανάρτησης κόβεται και ηανάρτηση τοποθετείται υποδερμικά δια μέσου της άνω τομής.

Οι τομές στα φρύδια κλείνονται με 5-0 απορροφήσιμαράμματα που τοποθετούνται κάθετα. Στη συνέχεια κλείνονταιοι τομές των βλεφάρων με το ίδιο ράμμα.

Εκτομή και Προώθηση ΑνελκτήραΓια ήπια μέχρι μέση πτώση, ο πίνακας 1 είναι χρήσιμος για τονπροσδιορισμό του ποσού του ανελκτήρα που πρέπει να αφαιρε-θεί. Ο πίνακας 2 παρουσιάζει το επιθυμητό διεγχειρητικό ύψοςτου βλεφάρου, ανάλογα με τον προεγχειρητικό έλεγχο. Γενικά,δεν είναι συνηθισμένη η υπερδιόρθωση σε παιδιατρικούς ασθε-νείς με συγγενή πτώση, ειδικά αν έχουν πτώση πάνω από 3 χιλ.Με τις επανεπεμβάσεις, όμως ο κίνδυνος της υπερδιόρθωσηςαυξάνεται, λόγω της αυξημένης ίνωσης που παρατηρείται.

ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΝΕΛΚΤΗΡΑ. Διενεργείται μία το-μή στο επίπεδο της βλεφαρικής πτυχής ή την προτεινόμενηβλεφαρική πτυχή, λαμβάνοντας υπόψιν ότι η μετρούμενηπτυχή θα μεταβληθεί μετά το χειρουργείο. Ο διαχωρισμός

πραγματοποιείται δια μέσου του σφικτήρα μυ ως το κογχικόδιάφραγμα. Το κογχικό διάφραγμα στη συνέχεια ανοίγεταικαι αποκαλύπτεται το προαπονευρωτικό λίπος και διαχωρίζε-ται από τον υποκείμενο ανελκτήρα μυ και την απονεύρωσητου. Η απονεύρωση στη συνέχεια διαχωρίζεται από την πρό-σθια επιφάνεια του ταρσού και ο διαχωρισμό συνεχίζεται με-ταξύ της απονεύρωσης του ανελκτήρα και του υποκείμενουμυ του Müller. Ένα διπλά οπλισμένο ράμμα 5-0 νάιλον τοπο-θετείται μερικά στην πρόσθια επιφάνεια του ταρσού, περίπου2 χιλ. κάτω από το άνω όριο του ταρσού λίγο ρινικά του επιπέ-δου του κέντρου της κόρης. Κάθε τμήμα του ράμματος τοπο-θετείται διαμέσου της κάτω πλευράς της απονεύρωσης τουανελκτήρα και πραγματοποιείται ένας προσωρινός κόμπος.

Ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή θέση και το ύψος και τοσχήμα του βλεφάρου καταγράφεται. Ο ασθενής τοποθετείταισε ύπτια θέση, και γίνονται οι απαραίτητες τροποποιήσεις στοράμμα του ταρσού για να καθορισθεί το σχήμα του. Το ύψοςτου βλεφάρου μπορεί να ρυθμιστεί με τη μεταφορά της θέσηςτου ράμματος στην απονεύρωση του ανελκτήρα. Ο ασθενήςτοποθετείται πάλι σε καθιστή θέση. Αν έχει επιτευχθεί το κα-τάλληλο ύψος και σχήμα, ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέ-ση και ο προσωρινός κόμπος μετατρέπεται σε μόνιμο. Τοπλεονάζον ποσό της απονεύρωσης αφαιρείται, και η τομή κλεί-νεται με ράμμα που περνάται και από τμήμα της απονεύρωσηςμε σκοπό τη δημιουργία πτυχής. Τα ράμματα που χρησιμοποι-ούνται μπορεί να είναι μη απορροφήσιμα ή απορροφήσιμα μο-νόϊνα. Πολλοί χειρουργοί προτιμούν ένα 6-0 πολυαιθυλενίου.

Χειρουργείο Πτώσης με Οπίσθια ΠροσέγγισηΈχουν αναφερθεί καλά αποτελέσματα με τη διενέργεια μίαςεκτομής μυ του Müller και επιπεφυκότα (MMCR) για περι-πτώσεις συγγενούς πτώσης. Γενικά θα πρέπει να είναι κάποιοςπροσεχτικός όταν χρησιμοποιεί μία MMCR για πτώση πάνωαπό 2 χιλ. Μέρος του προβλήματος είναι πως ο ανελκτήραςμυς είναι ένας ασθενής μυς. Αν εφαρμοστεί μία MMCR τότεμία εκτομή 8,5 χιλ. θα έχει φτωχά αποτελέσματα σε ένα ασθε-νή με μικρή λειτουργία ανελκτήρα (12 χιλ. ή λιγότερο). Αν οανελκτήρας παρουσιάζει καλή λειτουργία (πάνω από 15 χιλ.)και η πτώση είναι το περισσότερο 2 χιλ., τότε η MMCR μπορείνα είναι κατάλληλη όπως συμβαίνει στο σύνδρομο Horner.


Πίνακας 1. Εκτίμηση εκτομής ανελκτήρα

Ποσότητα πτώσης Ανύψωση άνω βλεφάρου Ποσότητα εκτομής

2 χιλ. (ήπια)

3 χιλ. (μέτρια)

4 χιλ. ή περισσότερο (σοβαρή)

0-5 χιλ. (φτωχή)6-11 χιλ. (μέτρια)12 ή περισσότερο (καλή)0-5 χιλ. (φτωχή)6-11 χιλ. (μέτρια)12 ή περισσότερο (καλή)0-5 χιλ. (φτωχή)6-11 χιλ. (μέτρια)12 ή περισσότερο (καλή)

22-27 χιλ.16-21 χιλ.10-15 χιλ.Μέγιστο (30 χιλ.)22-27 χιλ.16-21 χιλ.Μέγιστο (30 χιλ.)25-30 χιλ.25-30 χιλ.

Συνιστώμενη ποσότητα εκτομής του ανελκτήρα μυός για ασθενείς με συγγενή πτώση βλεφάρου, σε σχέση με τη βαρύτητα της πτώσηςκαι τη δύναμη του ανελκτήρα (λειτουργικότητα/ανύψωση ανελκτήρα). Από Beard C. Congenital ptosis. Ptosis. 1976;91–115.

Πίνακας 2. Διεγχειρητικό ύψος βλεφάρου

Aνόρθωση άνω βλεφάρου

Κάλυψη άνω τμήματος κερατοειδούς

από το άνω βλέφαρο

0-5 χιλ. (φτωχή)

6-11 χιλ. (μέτρια)

12 χιλ. ή περισσότερο (καλή)

0 χιλ. (χείλος βλεφάρου στο ανώτερο σκληροκερατοειδές όριο)

2 χιλ.

4 χιλ.

Μέθοδος Berke για το επιθυμητό διεγχειρητικό ύψος βλεφάρωνκατά τη διάρκεια χειρουργείου εκτομής ανελκτήρα μυ σε ασθε-νείς με συγγενή πτώση, βάση της προεγχειρητικής μέτρησης τηςανύψωσης του άνω βλεφάρου (λειτουργικότητα ανελκτήρα).


ΕΚΤΟΜΗ ΜΥ ΤΟΥ MÜLLER ΚΑΙ ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ. Το ποσό πουαφαιρείται καθορίζεται προεγχειρητικά, ανάλογα με την αν-ταπόκρισή του ασθενούς στην ενστάλαξη φαινυλεφρίνης2,5%. Ένα ράμμα 4-0 μετάξι τοποθετείται στο άνω βλεφαρικόχείλος και το βλέφαρο αναστρέφεται με τη χρήση ενός ανα-στολέα τύπου Desmarres. Σε αυτό το σημείο μπορεί να γίνειεπιπλέον τοπική αναισθησία. Δύο σημεία που αντιστοιχούνστο 1/3 του ταρσού μαρκάρονται με καυτηριασμό ή ένα μαρ-καδόρο. Με τη χρήση διαβήτη μαρκάρονται σημεία ανώτεραανάλογα με το ποσό εκτομής που θα πραγματοποιηθεί. Μίαλαβίδα με δόντι χρησιμοποιείται για να ανασηκωθεί ο επιπε-φυκότας και ο μυς του Müller. Ένας Putterman σφικτήραςχρησιμοποιείται και τοποθετείται στο άνω χείλος του ταρ-σού. Ένα 6-0 ράμμα τοποθετείται με τεχνική στρώματος σταόρια του σφικτήρα. Ένα #15 μαχαιρίδιο χρησιμοποιείται γιατη κοπή κατά μήκος του σφικτήρα («μέταλλο σε μέταλλο»).Το ράμμα δένεται. Ένας θεραπευτικός φακός επαφής τοποθε-τείται στον οφθαλμό μαζί με αντιβιοτικές σταγόνες.

Καταστάσεις που σχετίζονται με Συγγενή ΠτώσηΈνα τελικό θέμα που πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν είναι αν ησυγγενής πτώση σχετίζεται με άλλες ανωμαλίες. Σχετιζόμε-νες καταστάσεις περιλαμβάνουν τη βλεφαροφίμωση, το σύν-δρομο ανάστροφου επίκανθου, το σύνδρομο Marcus Gunn,τη συγγενή ίνωση ή την ίνωση στους εξοφθάλμιους μύες, καιτα συγγενή σύνδρομα μυασθένειας. Η θεραπεία αυτών τωνκαταστάσεων ξεφεύγει του θέματος αυτής της ενότητας.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι χειρουργοί είχαν αρκετή επιτυ-χία στο να πείσουν τους γονείς να πραγματοποιηθεί χειρουρ-γείο και στις δύο πλευρές (επέμβαση Beard) για ετερόπλευρησυγγενή πτώση, και κυρίως για σύνδρομο Marcus Gunn. Σεαυτή την περίπτωση εξαιρείται ο ανελκτήρας της φυσιολογι-κής πλευράς για να δημιουργηθεί πτώση και στην μη πά-σχουσα πλευρά, και στη συνέχεια διενεργείται χειρουργικήθεραπεία με μετωπιαία ανάρτηση. Με αυτό το τρόπο το παιδίσηκώνει και τα δύο φρύδια για να ανεβάσει τα βλέφαρα. ΣτιςΗνωμένες Πολιτείες οι χειρουργοί έχουν δυσκολία να πεί-σουν τους γονείς να αποδεχθούν αυτή την επιθετική προσέγ-γιση.

Πτώση Βλεφάρου σε ΕνήλικεςΗ πτώση με έναρξη στην ενήλικη ζωή, χωρίζεται σε μια ή πε-ρισσότερες από τις ακόλουθες κατηγορίες : απονευρωτική ,μυογενής, νευρογένης και μηχανική (ταξινόμηση BartleyFrueh ) . Η απονευρωτική πτώση αναφέρεται σε μια αποκόλ-ληση, ατροφική λέπτυνση, διάταση ή κακή πρόσφυση τηςαπονεύρωσης του ανελκτήρα. Η απονεύρωση είναι ένα μέροςτου τένοντα του ανελκτήρα και προσφύεται μέσα στην πρό-σθια επιφάνεια του Ταρσού 1 ή 2 χιλιοστά κάτω από το ανώ-τατο όριο του Ταρσού στους Καυκάσιους. Με την πρόοδο τηςηλικίας, η απονεύρωση θεωρείται ότι εκτείνεται, αποκολλά-ται, ή έχει κακή πρόσφυση, με αποτέλεσμα την πτώση (υπάρ-χει διχογνωμία ως προς την αληθή αιτιολογία της εξελικτικήςπτώσης). Σε αυτό τον τύπο πτώσης ο ανελκτήρας πρέπει ναέχει φυσιολογική δύναμη (λειτουργία ανελκτήρα > 12χιλ.), η

βλεφαρική πτυχή πρέπει να είναι ψηλά, και η πτώση να επι-δεινώνεται με τη βλεμματική στροφή προς τα κάτω. Αυτοί οιασθενείς αναφέρουν πολλές φορές ότι η πτώση τους ενοχλείπερισσότερο καθώς προσπαθούν να διαβάσουν, εξαιτίας τουότι βλέπουν κάτω κατά τη διάρκεια αυτής της δραστηριότη-τας. Άλλοι συχνοί παράγοντες κινδύνου για απονευρωτικήπτώση περιλαμβάνουν τη μακροχρόνια χρήση φακών επα-φής, προηγούμενο οφθαλμικό χειρουργείο, χρόνια κακοποί-ηση ή τρίψιμο των βλεφάρων (όπως παρατηρείται σε χρονιέςαλλεργικές οφθαλμικές διαταραχές) και ένεση κορτικοστε-ροειδών γύρω στην περιοχή.

Χειρουργείο με Εντόπιση στον ΑνελκτήραΕάν η απονεύρωση είναι διατεταμένη, τότε η κατάλληληεπέμβαση θα ήταν η βράχυνση της απονεύρωσης. Αυτό ανα-φέρεται γενικά ως χειρουργείο με εντόπισή στον ανελκτήρα.Υπάρχουν μερικά διαφορετικά χειρουργεία με εντόπιση στονανελκτήρα. Η προώθηση του ανελκτήρα αναφέρεται στηναποκόλληση της απονεύρωσης του ανελκτήρα από την πρό-σθια επιφάνεια του Ταρσού, εκτομή ανάμεσα στην απονεύ-ρωση και τον υποκείμενο μυ του Müller και συρραφή τηςαπονεύρωσης στον Ταρσού για την προώθηση αυτής. Έναάλλο χειρουργείο είναι η εκτομή του ανελκτήρα , σε αυτό τοχειρουργείο η διατομή γίνεται κάτω από το μυ του Müller καιστη συνέχεια τόσο ο ανελκτήρας όσο και ο μυς του Müllerβραχύνονται και προωθούνται στον ταρσό. Τέλος, η πτύχωσητου ανελκτήρα γίνεται χωρίς να αποκολληθεί η απονεύρωση,αλλά τοποθετώντας ράμματα διαμέσου του ταρσού και ράμ-ματα μέσα στην απονεύρωση έτσι ώστε η απονεύρωση τουανελκτήρα να διπλωθεί από πάνω της.

Ο καθορισμός της επέμβασης που θα διενεργηθεί είναι επι-λογή του χειρουργού. Σε κάθε ένα από αυτά τα χειρουργεία σεενήλικα ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή θέση διεγχειρητι-κά για να καθοριστεί αν το βλέφαρο είναι στην κατάλληλη θέ-ση. Η κατάλληλη θέση του βλεφάρου καθορίζεται από τούψος και το περίγραμμα του βλεφαρικού χείλους. Αυτό είναιτο πιο απαιτητικό κομμάτι της διαχείρισης της πτώσης. Οι με-λέτες έχουν δείξει ότι το ποσοστό επανεπέμβασης σε ασθενείςμε πτώση μπορεί να φτάσει μέχρι και 10%. Το βίντεο 7 δείχνειτην εξωτερική προώθηση του ανελκτήρα.

Υπάρχουν μερικά σημαντικά σημεία στη διενέργεια χει-ρουργείου με εντόπιση στον ανελκτήρα. Ο περιορισμός τουόγκου των τοπικών αναισθητικών αποτρέπει τη δημιουργίαμηχανικών προβλημάτων από το αναισθητικό. Η χρησιμοποί-ηση επινεφρίνης μέσα στο τοπικό αναισθητικό για την μεί-ωση της αιμορραγίας είναι βοηθητική, αλλά το βλέφαρο θαπρέπει να υπερδιορθωθεί ελαφρώς διεγχειρητικά εξαιτίας τηςπαροδικές ανόρθωσης του μυ του Müller εξαιτίας της επινε-φρίνης. Η αναγνώριση του προαπονευρωτικού λίπους είναισημαντική επειδή η εκτομή του από την υποκείμενη απονεύ-ρωση του ανελκτήρα επιβεβαιώνει ότι βρισκόμαστε στο σω-στό επίπεδο εκτομής. Το ράμμα θα πρέπει να τοποθετείταιστον ταρσό ακριβώς επί τα εντός της κόρης για να τοποθετη-θεί το ανώτερο τμήμα του βλεφάρου στη σωστή θέση. Οάπειρος χειρουργός θα πρέπει να έχει υπόψιν του ότι το χει-ρουργείο με εντόπιση στον ανελκτήρα θέλει αρκετή εξάσκη-ση ακόμα και σε πεπειραμένα χέρια, η επίτευξη σταθερώναποτελεσμάτων μπορεί να είναι δύσκολη.



ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΠΤΩΣΗΣ ΜΕ ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ. Αυτή η επέμ-βαση αναφέρεται σε τομές στην εσωτερική επιφάνεια τουάνω βλεφάρου για την ανόρθωση του βλεφάρου. Υπάρχουνδυο επιλογές οπίσθια προσέγγισης: η επέμβαση fasanella-Servat και η εκτομή επιπεφυκότα - μυ του Müller (MMCR) .Η επέμβαση Fasanella – Servat εξαιρεί μέρος του ταρσού τηνώρα του χειρουργείου. Αυτός ο συγκεκριμένος τύπος χει-ρουργείου πτώσης με οπίσθια προσέγγιση έχει χάσει τη δη-μοτικότητα του για αρκετούς λόγους. Η κάθετη βράχυνσητου Ταρσού βλάπτει τους μεϊβομιανούς αδένες. Επίσης, ηβράχυνση του ταρσού έχει ως αποτέλεσμα πολύ ασταθή ταρ-σό αν κάποιος θέλει να επαναχειρουργήσει αργότερα με μιαεπέμβαση με εντόπιση στον ανελκτήρα ή με μετωπιαίαανάρτηση. Επιπροσθέτως, ο βραχύσμενος ασταθής ταρσούτου άνω βλεφάρου μπορεί να οδηγήσει αργότερα σε εντρόπιοτου άνω βλεφάρου σε ορισμένους ασθενείς .

Παρόλα αυτά, η MMCR (βίντεο 8) έχει επανακτήσει δημο-τικότητα στην αντιμετώπιση μικρότερης ή ίσης με 2,5 χιλιο-στά πτώσης. Το χειρουργείο ήταν συνηθισμένο τη δεκαετίατου 70 αλλά έχασε τη δημοτικότητα του τη δεκαετία του 80και του 90. Τελευταία, οι χειρουργοί έχουν αγκαλιάσει πάλιαυτό το χειρουργείο ως ένα προβλέψιμο εύκολο χειρουργείοσε κατάλληλες περιπτώσεις: 2,5 χιλιοστά ή λιγότερη πτώση,καλή λειτουργία του ανελκτήρα και καλή ανταπόκριση σεσταγόνες φαινυλεφρίνης. Κατά τη διάρκεια της εκτίμησηςτης πτώσης, μια σταγόνα φαινυλεφρίνης 2,5% εναλλάσσεταιστο μάτι στην πλευρά της πτώσης. Δέκα δευτερόλεπτα αργό-τερα, τοποθετείται δεύτερη σταγόνα. Μετά από 5 λεπτάελέγχεται η θέση του βλεφάρου. Αν αποκτήσει φυσιολογικήθέση με τη σταγόνα, είναι κατάλληλη η εκτομή 8,5 χιλιοστών.Αν το βλέφαρο είναι υψηλότερα ή χαμηλότερα από το επιθυ-μητό, τότε λιγότερη ή περισσότερη εκτομή θα πρέπει να διε-νεργηθεί (εικόνα 8). Σε γενικές γραμμές, όχι πολύ λιγότεροαπό 6 χιλιοστά (για περίπου 1 χιλιοστό πτώσης) ούτε περισ-σότερο από 9,5 χιλιοστά (για μια απόκριση στην σταγόναφαινυλεφρίνης 1 χιλιοστό λιγότερο από το επιθυμητό ) εκτέ-μνεται.

Τα πλεονεκτήματα της MMCR είναι ότι είναι αδύναμη σεσχέση με το εξωτερικό χειρουργείο του ανελκτήρα δεν προ-καλεί σημαντική υπερδιόρθωση και διατηρεί φυσιολογικόπερίγραμμα. Όσο αφορά τις αντενδείξεις του χειρουργείουMMCR, η σχετική αδυναμία της επέμβασης που θα πρέπει νααξιολογείται, έτσι ώστε να μην χρησιμοποιείται για πιο ση-μαντικές πτώσεις. Στην πραγματικότητα θα πρέπει να γίνεταιστην απονευρωτική πτώση ή στο σύνδρομο Horner με 2,5 χι-λιοστά ή λιγότερο πτώση. Παρότι έχει αναφερθεί επιτυχία σεασθενείς με διαταραχή της οφθαλμικής επιφάνειας (περιλαμ-βανομένων ασθενών με προηγούμενη διαμπερή κερατοπλα-στική και διηθητικές αμπούλες γλαυκώματος) πολλοίχειρουργοί πιστεύουν ότι η εκτομή του επιπεφυκότα με τακαλυκοειδή κύτταρα που παράγουν τη βλέννη τοποθετεί τονασθενή σε αυξημένο κίνδυνο για σημαντικό οφθαλμικό ερε-θισμό, νόσο οφθαλμικής επιφάνειας και επιδείνωση του συν-δρόμου ξηροφθαλμίας.

Μυογενής ΠτώσηΗ μυογενής πτώση με έναρξη στην ενήλικη ζωή σχετίζεται μετη χρόνια προοδευτική εξωτερική οφθαλμόπληγια (CPEO),οφθαλμοφαρρυγγική μυϊκή δυστροφία (OPMD), η μυοτονικήδυστροφία. Σε άλλες περιπτώσεις, συσχετίζεται μερικές φορέςμε τη συγγενή πτώση που δεν είχε αντιμετωπιστεί πρωτύτερα.Η συγγενής πτώση σε ένα ενήλικα ασθενή πρέπει να είναι μιασχετικά σταθερή κατάσταση και μπορεί να αντιμετωπιστεί σεσχέση με το ποσό τη πτώσης και τη δύναμη του ανελκτήρα. ΗCPEO, η OPMD και η μυοτονική δυστροφία είναι προοδευτι-κές μορφές πτώσης (δευτεροπαθώς σε δυστροφία του ανελ-κτήρα) και αντιμετωπίζονται καλύτερα με μετωπιαίαανάρτηση με σιλικόνη. Το πρόβλημα με αυτές τις προοδευτικέςμορφές μυογενούς πτώσης είναι ότι οι επεμβάσεις με εντόπισητον ανελκτήρα κάποια στιγμή αποτυγχάνουν , και μετά όσοπερισσότερο χειρουργείο γίνεται σε αυτά τα βλέφαρα, τόσοβλάπτεται το κλείσιμο των βλεφάρων. Μερικοί χειρουργοί εί-ναι υπέρ της επιθετικής βλεφαροπλαστικής ως θεραπευτικήςαντιμετώπιση, αλλά η εξαφάνιση του υπερβάλλοντος δέρμα-τος μειώνει επίσης την πιθανότητα δημιουργίας βλεφαρικήςπτυχής και έτσι οδηγεί σε κακό κοσμητικό αποτέλεσμα. Ηανάρτηση με σιλικόνη λειτουργεί πολύ καλά σε αυτούς τους


7. Εξωτερική προώθηση στον ανελκτήρα. Βίντεο

8. Εκτομή επιπεφυκότα - μυ του Müller . Βίντεο

α

β

γ

Εικόνα 8. Εκτομή μυ του Müller και επιπεφυκότα. α. Ασθε-νής με πτώση αριστερού βλεφάρου. β. Μετά την ενστάλα-ξη φαινυλεφρίνης. γ. 4 μήνες μετά την επέμβαση (αριστερήεκτομή μυ του Müller και επιπεφυκότα 8,5 χιλ.).


ασθενείς γιατί έχει το πλεονέκτημα της ελαστικότητας τουυλικού που επιτρέπει τη σύγκλιση και τη δυνατότητα να ρυθμι-στεί η ανάρτηση αργότερα (εικόνα 9). Το βίντεο 9 δείχνει αμ-φοτερόπλευρη επέμβαση μετωπιαίας ανάρτησης με σιλικόνη.

Πτώση εξαιτίας Μυασθένειας GravisΗ πτώση από πρόβλημα στη νευρομυική σύναψη οφείλεται σεμυασθένεια Gravis. Η μυασθένεια θα πρέπει να μπαίνει στηδιαφορική διάγνωση σε κάθε ασθενή με επίκτητη πτώση, ιδι-αίτερα αν αυτός ή αυτή έχει ανώμαλη λειτουργία του ανελ-κτήρα, οξεία ή υποξεία έναρξη, διπλωπία, σταδιακήδιακύμανση στη θέση των βλεφάρων, αδυναμία του σφικτήρατων βλεφάρων, ή ιστορικό οφθαλμικής θυρεοειδοπάθειας. Οιπερισσότεροι ασθενείς με πτώση αναφέρουν επιδείνωση τηςκακής θέσης του βλεφάρου στο τέλος της ημέρας , παρόλα αυ-τά οι μυασθενικοί ασθενείς μπορεί να βιώνουν διακύμανσητης πτώσης κατά τη διάρκεια της ημέρας. Σε μοναδικές περι-πτώσεις οι ασθενείς με μυασθένεια μπορεί να δίνουν ιστορικόεπεισοδίων ολοκληρωτικής πτώσης που παρατηρείται σπάνιασε άλλες αιτίες πτώσης. Η πρόκληση κόπωσης στην κλινικήείναι πολύ βοηθητική. Έχοντας τον ασθενή να προσηλώνεταισε ένα ανώτερο στόχο και παρατηρώντας αν ένα ή και τα δυοβλέφαρα κατέρχονται δοκιμάζεται η τάση για κόπωση. Επι-πρόσθετες διαγνωστικές δοκιμασίες και σημεία για τη μυα-σθένεια Gravis περιλαμβάνουν την αναγνώριση τουτινάγματος των βλεφάρων του Cogan, τη δοκιμασία πάγου,τη δοκιμασία ύπνου, και διάφορες ορολογικές εξετάσεις.

Το τίναγμα των βλεφάρων του Cogan αναφέρεται στην πε-ρίπτωση στην οποία ο ασθενής κοιτάει κάτω για 3 ως 5 δευτε-ρόλεπτα και ακολουθεί η επαναπροσήλωση στην πρωτεύουσαθέση. Κάνοντας αυτό, το άνω βλέφαρο θα παρουσιάσει μια πα-ροδική ανάσπαση (ή τίναγμα) κατά τη διάρκεια της περιόδουεπαναπροσήλωσης πριν επιστρέψει στην πτωτική του θέση.

Στη δοκιμασία πάγου, η μεσοβλεφάριος σχισμή μετράται καιμια σακούλα με πάγο τοποθετείται πάνω από το βλέφαρο για 2λεπτά. Με την απομάκρυνση του πάγου, η μεσοβλεφάριος σχι-σμή θα πρέπει να ξαναμετράται. Οι ασθενείς χωρίς μυασθένειαδεν θα παρουσιάσουν διαφορά στις μετρήσεις. Ασθενείς μεμυασθένεια παρουσιάζουν αύξηση της μεσοβλεφάριος σχισμήςκατά 2 χιλιοστά με ευαισθησία 80% και 100% ειδικότητα.

Η δοκιμασία ύπνου αναφέρεται στην δοκιμασία κατά τηνοποία ζητάται από τους ασθενείς να κλείσουν τα μάτια τουςαπαλά για 10 λεπτά και στη συνέχεια να τα ανοίξουν. Σε κά-ποιους ασθενείς με μυασθένεια Gravis η πτώση θα βελτιωθεί.

Τέλος χρήσιμη είναι η εξέταση για αντισώματα των υπο-δοχέων της ακετυλοχολίνης. Τα συγκεκριμένα αντισώματαανιχνεύονται στο 80% με 90% των ασθενών με γενικευμένημυασθένεια και στο 50% με 75% των ασθενών με την οφθαλ-μική μορφή.

Αν διαγνωστεί η μυασθένεια, ο ασθενής θα πρέπει να γνω-ρίζει ότι πάσχει από μία εν δυνάμει θανατηφόρο νόσο, και πωςαπαιτείται εξέταση και θεραπεία από νευρολόγο. Μόλις επι-τευχθεί η καλύτερη δυνατή βελτίωση με τη θεραπεία, μπορείνα πραγματοποιηθεί και χειρουργείο για την υπολειπόμενη

πτώση. Η προώθηση του ανελκτήρα μπορεί να είναι αποτελε-σματική σε ήπιες ή μετρίου βαθμού μορφές πτώσης. Πιο προ-χωρημένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτούν μια συνδυασμένηπροώθηση ανελκτήρα – μυ του Müller ή μια μετωπιαία ανάρ-τηση με σιλικόνη.

Νευρογενής ΠτώσηΤα πιο συνήθη αιτία της νευρογενούς πτώσης αποτελούν ηπάρεση της τρίτης εγκεφαλικής συζυγίας και το σύνδρομοHorner. Το κύριο πρόβλημα με την πάρεση της τρίτης εγκεφα-λικής συζυγίας είναι ο στραβισμός. Ορισμένες περιπτώσεις εί-ναι δεύτερο πάθεις μετά από τραύμα και θα πρέπει να δοθείένα χρονικό διάστημα 6 μηνών πριν αποφασιστεί το χειρουρ-γείο. Σε μη τραυματικές περιπτώσεις πάρεσης τρίτης εγκεφα-λικής συζυγίας, ο νευροαπεικονιστικός έλεγχος είναι πολύσημαντικός, ειδικά αν συντρέχει και συμμετοχή της κόρης, γιατον αποκλεισμό ενός ενδοκράνιου ανευρύσματος ή όγκου. Ηκαλή συνεργασία με ένα στραβισμολόγο είναι βοηθητική γιατην καλύτερη πρόγνωση της πορεία του περιστατικού. Μερι-κές φορές είναι αποδεκτό να επιτραπεί στην πτώση να κλείσειτον ένα οφθαλμό για να αποτραπεί η διπλωπία. Συνήθωςαπαιτείται μια μετωπιαία ανάρτηση (ράβδοι σιλικόνης συνή-θως προτιμώνται)

Το σύνδρομο Horner συνήθως θεραπεύεται με MMCR. Γιαμια ήπια πτώση θα πρέπει να δοθεί προσοχή στις κόρες. Οασθενής θα πρέπει να ερωτάται για προηγούμενα χειρουργείαστο λαιμό, και θα πρέπει να ερωτάται για συμπτώματα από τοαναπνευστικό και συμπτώματα λόγω του συνδρόμου Horner.Το τελευταίο συχνά παραλείπεται. Κάθε μη δικαιολογημένοσύνδρομο Horner θα πρέπει να εξετάζεται σε βάθος για τηνεξακρίβωση της υποκείμενης αιτιολογίας.

Μηχανική ΠτώσηΗ μηχανική πτώση αναφέρεται σε ένα πτωτικό βλέφαρο εξαι-τίας μια μάζας ή ενός χρόνιου οιδήματος. Η πτώση μπορεί ναπροκαλείται από ένα όγκο, ένα ξένο σώμα (αποτέλεσμα τραυ-ματισμού ή ιατρογενές), ή φλεγμονή. Είναι πολύ σημαντικόνα αναζητηθεί μια μηχανική αιτιολογία σε παιδιά, ειδικά ανυπάρχει παροδική υποχώρηση του άνω βλεφάρου. Είναι αρκε-τά εύκολο να κάνει κανείς λάθος στη διάγνωση μιας μάζαςπου προκαλεί πτώση, όπως για παράδειγμα ενός νευροϊνώμα-τος στο έξω άνω βλέφαρο και στον πρόσθιο κόγχο. Το αμυλο-ειδές στην επιφάνεια του επιπεφυκότα του άνω βλεφάρουμπορεί επίσης να μην γίνει αντιληπτό – για αυτό είναι σημαν-τική η αναστροφή βλεφάρου σε όλους τους ασθενείς αλλά ει-δικά σε αυτούς με πτώση. Τέλος, τα ανώτερα κογχικάλεμφώματα συχνά προκαλούν πτώση σε ενήλικες ασθενείς.

ΨευδοπτώσηΗ Ψευδοπτώση αναφέρεται σε περιπτώσεις όπου το άνω

βλέφαρο είναι χαμηλά σε σχέση με τον έτερο οφθαλμό αλλά οασθενής έχει άλλους παράγοντες όπως στραβισμό, διαταρα-χές του κόγχου, ή προβλήματα στο βλέφαρο του ετέρουοφθαλμού, που προκαλούν αυτή τη διαφορά. Η ανωτροπίαμπορεί να προκαλέσει έναν βολβό με ανώτερη θέση σε σχέσημε το βλέφαρο, αλλά μόλις ο βολβός στραφεί προς την πρω-τεύουσα θέση, η θέση του βλεφάρου επανέρχεται στο φυσιο-λογικό. Επίσης η μεγάλη υποτροπία μπορεί να προκαλέσει


9. Αμφοτερόπλευρη μετωπιαίαανάρτηση με σιλικόνη. Βίντεο



πτώση, επειδή το βλέφαρο ακολουθεί τον οφθαλμό στην υπο-τροπική του θέση.

Ο εξόφθαλμος επίσης μπορεί να δώσει την εικόνα πτώσης.Είναι σημαντικό να παρατηρηθεί η αξονική θέση του οφθαλ-μού και να εκτελεστεί εξέταση Hertel.

Τέλος μια ανάσπαση βλεφάρου του ετέρου οφθαλμού μπο-ρεί να δώσει εικόνα πτώσης. Αυτό συμβαίνει συχνά στηνπρώιμη δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια στην οποία ο ασθε-νής εμφανίζεται με «πτώση» ενός βλεφάρου ενώ στην πραγ-ματικότητα έχει ανάσπαση του έτερου βλεφάρου. Ορισμένεςφορές είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί, καθώς αρκετέςφορές μια εικόνα ανάσπασης μπορεί να προκαλείται από πτώ-ση του άλλου βλεφάρου.

Σε αυτές τις περιπτώσεις η πτώση αφορά τον κυρίαρχοοφθαλμό με αποτέλεσμα την τάση ανύψωσης του πτωτικούβλεφάρου και την εικόνα ανάσπασης στον άλλο οφθαλμόσύμφωνα με το νόμο του Hering. Στη διαφοροδιάγνωση τωνδυο καταστάσεων, είναι χρήσιμη η ενστάλαξη φαινυλεφρίνηςστην πτωτική πλευρά και να εξεταστεί αν το άλλο βλέφαροηρεμεί. Άλλος ένας τρόπος είναι να συγκρατείς το σχετικάπτωτικό βλέφαρο κατά τη διάρκεια της εξέτασης της θέσηςτων βλεφάρων.

ΣυμπέρασμαΓενικά η δερματοχάλαση, η πτώση του φρυδιού και η πτώσηβλεφάρου εμφανίζονται σε συνδυασμό σε ηλικιωμένους ασθε-νείς. Καθώς οι θεραπευτικές επιλογές για τη δερματοχάλασηείναι περιορισμένες, οι αντίστοιχες επιλογές για τις άλλες δυοκαταστάσεις θα εξαρτηθούν από τις απαιτήσεις του ασθενούς,την συμμόρφωση στις μετεγχειρητικές οδηγίες, και την εμπει-ρία και δεξιότητα του χειρούργου. Ορισμένοι ασθενείς χρει-άζονται πιο εκτεταμένα χειρουργεία παρόλα αυτά δεν

επιθυμούν να υποστούν πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις.Όσο αφορά τη συμμόρφωση, πάντα είναι χρήσιμο να κρίνου-με το κατά ποσό ο ασθενής θα συμμορφωθεί με τις οδηγίεςτου ιατρού. Η εμπειρία του ιατρού είναι σημαντικός παράγον-τας για τη σωστή επιλογή του χειρουργείο αλλά δεν θα πρέπεινα βάζει σε κίνδυνο τον ασθενή να υποβληθεί σε μια ακατάλ-ληλη για αυτόν τεχνική.

Συζήτηση σε PodcastΣας προσκαλούμε να ακούσετε τον Richard C. Allen, MD,PhD, FACS, και τον Eric P. Purdy, MD, editor-in-chief and ed-itor for Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital Surgery να συζη-τούν σημαντικά σημεία της ενότητας αυτής. Για τηνεξυπηρέτηση σας απλά σαρώστε τους QR κωδικούς με μιαεφαρμογή QR από τη σας ψηφιακή συσκευή.

Μετεγχειρητικά ζητήματαPODCAST

Ασθενείς που χρήζουν συνδυασμένων επεμβάσεωνPODCAST

Ευρήματα σε ηλικιωμένους ασθενείς σχετικά με την χαλάρωση των ιστώνPODCAST

α β

γ δ

Εικόνα 9. Ασθενής με προ-οδευτική εξωτερική οφθαλμο-πληγία που υποβλήθηκε σεανύψωση του ανελκτήρα μυόςτου βλεφάρου. α. Παρατηρεί-ται υποτροπή της πτώσης. β. Ηίδια ασθενής 6 μήνες μετά.

O Richard C. Allen, MD, PhD, FACS είναι καθηγητής, στοτμήμα χειρουργικής κεφαλής και τραχήλου, στο τομέα τηςΟφθαλμολογίας, στο ΜD Anderson Cancer Center, στοHouston, Texas.



Άποψη του Κλινικού Iατρού Οι Eric A. Cole, MD, FACS, και Allan E. Wulc, MD, FACS, καταθέτουν την άποψή τους πάνω στην

“Χειρουργική αντιμετώπιση πτώσης βλεφάρου και πτώσης φρυδιού”. Οι απαντήσεις στην άπο-

ψη του κλινικού ιατρού δίνονται χωρίς προηγούμενη ανάγνωση του άρθρου στο τεύχος ή γνώ-

ση της απάντησης των άλλων ιατρών.

1. Πως προσεγγίζετε τον ασθενή με ξηρό οφθαλμό καιβλεφαρόπτωση;

>>>Dr Cole: Ένας ασθενής με σύνδρομο ξηρού οφθαλμούβρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσει επιπλοκές μετάτο χειρουργείο βλεφαρόπτωσης. Παράδειγμα επιπλοκών εί-ναι η κερατοπάθεια εξαιτίας αυξημένης εξάτμισης δακρύωνκαι ο λαγόφθαλμος και η κερατοπάθεια εξ εκθέσεως. Ασθε-νείς με ήπιο σύνδρομο ξηρού οφθαλμού και ελάχιστα συμ-πτώματα συνήθως δεν παρουσιάζουν προβλήματα μετά τοχειρουργείο πτώσης.

Σε ασθενείς με μέτριο ως και βαρύ ξηρό οφθαλμό, προ-σπαθώ να βρω τα αίτια του ξηρού οφθαλμού και να τα θερα-πεύσω πριν εκτελέσω ένα χειρουργείο πτώσης. Ασθενείς μεανεπάρκεια δακρύων ωφελούνται από τη χρήση των τεχνη-τών δακρύων χωρίς συντηρητικά, οφθαλμικών σκευασμάτωνκυκλοσπορίνης (restasis) και την τοποθέτηση οφθαλμικώνπωμάτων στα δακρυικά σημεία. Ασθενείς με σοβαρή δυσλει-τουργία των μεϊβομιανών αδένων ωφελούνται από θεραπείεςόπως οι ζεστές κομπρέσες, τεχνητά δάκρυα, πανάκια για τοκαθαρισμό βλεφάρων και τοπικά φάρμακα με αντιφλεγμονώ-δεις ιδιότητες. Στην περιοχή μου, οι ασθενείς συχνά πάσχουναπό σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, και ωφελούνται απόσκευάσματα χαμηλής δόσης δοξυκυκλίνης. Δεν έχω βρει τιςθεραπείες με έντονο παλμικό φως ή το Lipoflow (Tear-Science, Morrisville, NC) να είναι πιο αποτελεσματικές απότις ζεστές κομπρέσες για τη θεραπεία της δυσλειτουργίαςτων μεϊβομιανών αδένων.

Όταν η λειτουργία των δακρύων ομαλοποιηθεί, συζητάωτα θετικά και τα αρνητικά της διόρθωσης της πτώσης τουςκαι την ανάγκη για συνέχιση των θεραπειών αυτών για αρκε-τό χρονικό διάστημα μετά το χειρουργείο. Στους ασθενείςπου επιλέγουν το χειρουργείο, συνήθως εκτελώ μία εσωτερι-κή προώθηση του ανελκτήρα καθώς έχω βρει πως ελαχιστο-ποιεί τον κίνδυνο υπερδιόρθωσης και λαγόφθαλμου. Σεασθενείς που δεν είναι καλοί υποψήφιοι για τη συγκεκριμένητεχνική ή χρειάζονται συγχρόνως και βλεφαροπλαστική,εκτελώ μία εξωτερική προώθηση του ανελκτήρα και διεγχει-ρητικά επιλέγω να υποδιορθώσω τη μετεγχειρητική απόστα-ση βλεφαρικού χείλους-αντανάκλασης κερατοειδούς.Μεγαλύτεροι ασθενείς με χαλάρωση του κάτω βλεφάρου ήεμφανή σκληρό στο κατώτερο τμήμα συχνά ωφελούνται απόμία ταυτόχρονη οριζόντια επέμβαση σύσφιξης για τη διόρ-θωση του μηχανισμού αντλίας των δακρύων.

>>>Dr. Wulc: Παρότι οι ξηροί οφθαλμοί δεν αποτελούν αν-τένδειξη για τη διόρθωση της πτώσης, ασθενεί με διάγνωσηνόσου οφθαλμικής επιφάνειας πρέπει να αντιμετωπίζονταισυντηρητικά. Όλοι οι ασθενείς μας συμπληρώνουν το ερωτη-ματολόγιο για τη νόσο της οφθαλμικής επιφάνειας και περί-που το 10% εμφανίζουν ήπια ως μετρίου βαθμού νόσοοφθαλμικής επιφάνειας όπως καταγράφεται στο σκορ τουερωτηματολογίου.

Προεγχειρητικά, η οφθαλμική επιφάνεια πρέπει να βελ-τιώνεται. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει αντιμετώπισημίας βλεφαρίτιδας και τη χρήση τεχνητών δακρύων, αλοιφών,σκευασμάτων από το στόμα, πωμάτων δακρυικών σημείωνκαι/ή Restasis.

Στην περιοχή μας, αρκετοί οφθαλμίατροι που ασχολούν-ται με τη νόσο της οφθαλμικής επιφάνειας, διαθέτουν δια-γνωστικά μηχανήματα και περαιτέρω θεραπείες και συχνάπαραπέμπουμε τους ασθενείς μας εκεί πριν το χειρουργείο.

Αν ο ασθενής έχει συμπτώματα σοβαρής νόσου τηςοφθαλμικής επιφάνειας, περιλαμβανομένου θολής όρασης ήκαι φωτοφοβίας, με ένα κερατοειδή που βάφει στην εξέτασημε φλουοροσκεΐνη, τότε συζητάμε με τον ασθενή τα θετικάκαι τους πιθανούς κινδύνους ενός συντηρητικού χειρουργεί-ου ή και της αποφυγής της επέμβασης. Αν η πτώση συνοδεύε-ται από κατάσπαση του κάτω βλεφάρου, τότε μπορείπαράλληλα με το χειρουργείο της πτώσης να γίνει και μίαταυτόχρονη ανύψωση του κάτω βλεφάρου προκειμένου ναδιατηρηθεί η απόσταση μεταξύ των βλεφάρων μειώνονταςτην μετεγχειρητική έκθεση περισσότερης επιφάνειας.

Προτιμούμε μία εξωτερική προσπέλαση στην αποκατά-σταση της πτώσης σε ασθενείς με νόσο οφθαλμικής επιφά-νειας εξαιτίας της θεωρητικής τουλάχιστον πιθανότηταςπαρέμβασης στη λειτουργία του δακρυικού αδένα και της ευ-κολίας της μετεγχειρητικής προσαρμογής της απονευρωτι-κής διόρθωσης όπου αυτή απαιτείται. Επιχειρούμε νααποφεύγουμε την υπερδιόρθωση και συχνά καταλήγουμε σεμικρή υποδιόρθωση. Αν γίνει παράλληλα βλεφαροπλαστικήτου άνω βλεφάρου με τη διόρθωση της πτώσης, τότε μπορείνα αφαιρεθεί λιγότερη ποσότητα δέρματος και να μην αφαι-ρεθεί ο μυς για να διατηρηθεί το φυσιολογικό κλείσιμο τωνβλεφάρων.

Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς με νόσο οφθαλμικής επιφά-νειας πρέπει να λαμβάνουν επιθετική θεραπεία και να παρα-κολουθούνται συχνά για την αποφυγή συμπτωμάτων τηςνόσου. Στην σπάνια περίπτωση που ένας ασθενής παρουσιά-



σει εντονότερα συμπτώματα νόσου οφθαλμικής επιφάνειαςμετά την αποκατάσταση της πτώσης και έχουν εξαντληθείόλες οι φαρμακευτικές επιλογές, μία εξωτερική προώθησητου ανελκτήρα μπορεί να βοηθήσει.

2. Πως αποφασίζεται αν θα πραγματοποιήσετε την εξωτε-ρική ή εσωτερική προσπέλαση για την αποκατάστασηγεροντική πτώσης βλεφάρου? Αν επιχειρείτε μία διεπι-πεφυκοτική επέμβαση, προτιμάτε τη τεχνική Fasanella-Servat ή την επιπεφυκοτική τομή του μυ του Müller.Ποιος διαστολέας πτώσης είναι πιο εύχρηστος;

>>>Dr Cole: Η απόφαση μου βασίζεται στην ανταπόκρισητου ασθενούς στην ενστάλαξη 2.5% φαινυλεφρίνης. Σε ασθε-νείς με καλή ανταπόκριση ( ΧΑΑ- 1 με 3 χιλ. ή περισσότερομετά την φαινυλεφρίνη) συνήθως εκτελώ μία εσωτερική απο-κατάσταση πτώσης. Από την εμπειρία μου, ούτε ο τύπος τηςπτώσης (συγγενής ή επίκτητη) ούτε η βαρύτητα της πτώσηςεπηρεάζουν την επιλογή. Αν ο ασθενής ανταποκριθεί ικανο-ποιητικά στο τεστ, τότε είναι κατάλληλος ασθενής για εσω-τερική διόρθωση της πτώσης. Εκτελώ την επέμβαση πουπεριεγράφηκε από τον Dr. Allen Putterman και εφαρμόζωτην τεχνική του. Θεωρώ πως η επέμβαση είναι γρήγορη, εύ-κολη και πολύ προβλέψιμη. Δεν είμαι οπαδός της τεχνικήςFasanella-Servat καθώς περιλαμβάνει μερική εκτομή τουταρσικού πετάλου. Αυτή παρότι είναι αποτελεσματική στηνανύψωση του βλεφάρου, μπορεί να προκαλέσει αστάθεια τουβλεφάρου αν χρειαστούν μελλοντικές επεμβάσεις αποκατά-στασης βλεφάρου (όπως μία εξωτερική τομή του ανελκτήρα).Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στο τεστ φαινυλεφρί-νης ή χρειάζονται ταυτόχρονη βλεφαροπλαστική, εφαρμόζωμία εξωτερική προσέγγιση, με προώθηση της απονεύρωσηςτου ανελκτήρα.

>>>Dr. Wulc: Το τεστ φαινυλεφρίνης είναι μία εξέταση πουέχει γίνει ρουτίνα στην αξιολόγηση της πτώσης βλεφάρου.Αρχικά είχε περιγραφεί με ενστάλαξη 10% φαινυλεφρίνηςστο πάσχων οφθαλμό, αλλά εγώ χρησιμοποιώ το διάλυματων 2% και παρατηρώ τη θέση του βλεφάρου στα 10 λεπτά.Ένας ασθενής που ανταποκρίνεται στο τεστ θα ωφεληθεί απόμία εκ των έσω προσέγγιση, όπως η MMCR, και θα έχει προ-βλέψιμα αποτελέσματα. Το τεστ φαινυλεφρίνης είναι χρήσι-μο επίσης σε μία εκ των έξω προσέγγιση. Η ενστάλαξητοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη σε ένα ασθενή που αν-ταποκρίθηκε θετικά στην φαινυλεφρίνη θα προκαλέσει ανύ-ψωση βλεφάρων διεγχειρητικά, πράγμα που μπορεί νααλλοιώσει τις μετρήσεις μας. Σε αυτούς τους ασθενείς πρέπεινα πραγματοποιείται μία υπερδιόρθωση (περίπου 1,5 χιλ.).

Παρουσία ταυτόχρονης δερματοχάλασης ή στεατίων βλε-φάρου και ανωμαλίας βλεφάρου, εφαρμόζω μία εκ των έξωεπέμβαση. Αν ο ασθενής είχε στο παρελθόν υποβληθεί σε μίαεκ των έσω επέμβαση, έχει μία ουλώδης πάθηση του επιπεφυ-κότα, είχε υποβληθεί ή θα υποβληθεί σε αντιγλαυκωματικήεπέμβαση τότε εφαρμόζω μία εκ των έξω επέμβαση.

Όταν πραγματοποιώ μία εκ των έσω επέμβαση, προτιμώτην MMCR. Θεωρώ πως αυτή η επέμβαση δεν επηρεάζει τουμεϊβομιανούς αδένες, οι οποίοι εκ των πραγμάτων τραυματί-ζονται κατά τη διάρκεια μίας Fasanella-Servat. Επιπλέον, αν

απαιτηθεί μία εκ των έξω επέμβαση στο μέλλον, είτε λόγωαποτυχίας της εσωτερικής προσέγγισης είτε λόγω υποτρο-πιάζουσας πτώσης, είναι πολύ πιο δύσκολο να πραγματοποι-ηθεί μία εκ των έξω επέμβαση αν ο ταρσός έχει κοπεί κάθεταλόγω μίας προηγούμενης Fasanella-Servat. Έχω παρατηρήσεισε αυτούς τους ασθενείς πως οι ανωμαλίες των βλεφάρωνόπως κορυφές ή ανώμαλο σχήμα βλεφάρων είναι συχνές καιπολλές φορές αναγκάζομαι να προσθέσω επιπλέον ιστό (δέρ-μα ή ταρσό) για να υποστηρίξω και να διατηρήσω την ανύ-ψωση του βλεφάρου και ένα φυσιολογικό σχήμα βλεφάρων.

Το εργαλείο που χρησιμοποιώ περισσότερο είναι ένας 6-pin titanium Putterman διαστολέας πτώσης.

3. Τι συμβουλή θα δώσετε σε ένα ασθενή με πτώση φρυδι-ού ο οποίος παραπέμφθηκε σε εσάς για αποκατάστασηβλεφάρου.

>>>Dr Cole: Αρκετά συχνά μου παραπέμπουν ασθενείς γιααποκατάσταση βλεφάρου ενώ ο ασθενής παρουσιάζει καιπτώση φρυδιού είτε μεμονωμένη είτε σε συνδυασμό με πτώσηβλεφάρου. Προσεκτικά, ενημερώνω τον ασθενή καθώς αυτόςβλέπει στον καθρέφτη, ποια θα είναι τα αποτελέσματα κάθεεπέμβασης τόσο λειτουργικά όσο και αισθητικά. Όταν είμαιβέβαιος πως ο ασθενής έχει κατανοήσει την συσχέτιση τουσυμπλέγματος βλεφάρου φρυδιού και παρουσιάζει λογικέςπροσδοκίες από τα χειρουργεία, τους αφήνω να πάρουν τηναπόφαση για το ποιο χειρουργείο ή συνδυασμό αυτών θαπροτιμούσαν. Από την εμπειρία μου, οι περισσότερες γυναί-κες με πτώση φρυδιού αποφασίζουν στην αποκατάσταση αυ-τού για τη βελτίωση της λειτουργικότητας αλλά και τουαισθητικού αποτελέσματος. Η διόρθωση της πτώσης φρυδι-ού μπορεί να γίνει μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με ένα χει-ρουργείο βλεφάρου, ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούςκαι τις προσδοκίες του αισθητικού αποτελέσματος. Γενικά, οιάντρες ,από την εμπειρία μου, αποφεύγουν ένα χειρουργείοαποκατάστασης φρυδιού εκτός και αν είναι τελείως απαραί-τητο λειτουργικά, κυρίως λόγω των πιθανών επιπλοκώνόπως η μετεγχειρητική oυλή που δεν μπορεί εύκολα να κρυ-φτεί λόγω μετωπιαίας αλωπεκίας.

>>>Dr. Wulc: Ο ασθενής που παραπέμπεται και δεν γνωρίζειγια το πρόβλημα του φρυδιού του είναι καθημερινό φαινόμε-νο στην κλινική μου πράξη. Είναι χαρακτηριστικό πως οιασθενείς αυτοί ανασηκώνουν το φρύδι και με αυτό το χειρι-σμό αναφέρουν πως βλέπουν καλύτερα. Μάλιστα θεωρούνπως αυτός ο χειρισμός θα είναι κάτι ανάλογο με το αποτέλε-σμα ενός χειρουργείου βλεφάρου. Τους επισημαίνω τότε, ότιαυτό που προσομοιάζουν είναι ένα χειρουργείο ανύψωσηςμετώπου.

Αρκετοί ασθενείς με πτώση φρυδιού θεωρούν πως η αφαί-ρεση του πλεονάζοντος δέρματος από τα βλέφαρα θα βελτιώ-σουν την εμφάνιση τους και τα λειτουργικά τους ενοχλήματα.Στην πραγματικότητα η πτώση φρυδιού μπορεί να χειροτερέ-ψει μετά από μια βλεφαροπλαστική ή/και ένα χειρουργείοαποκατάστασης βλεφάρου, γιατί οι λειτουργικές ανάγκες τουμετωπιαίου μυ μπορεί να αυξηθούν. Πάντα συμβουλεύω τουςασθενείς μου ότι μπορεί να μην μείνουν ικανοποιημένοι αι-σθητικά από το χειρουργείο αν δεν πραγματοποιηθεί χειρουρ-



γείο αποκατάστασης του φρυδιού. Μάλιστα, μετεγχειρητικάαυτοί οι ασθενείς θεωρούν πως δεν αφαιρέθηκε αρκετός ιστόςκαι πως χρειάζεται μία δεύτερη βλεφαροπλαστική για τηδιόρθωση του προβλήματος.

Στο κέντρο μας, έχουμε ένα άλμπουμ φωτογραφιών πρινκαι μετά από χειρουργείο βλεφαροπλαστικής με ή χωρίς απο-κατάσταση φρυδιού ούτως ώστε να κατανοήσουν οι ασθενείςμας τα αποτελέσματα κάθε επέμβασης.

Στο άλμπουμ περιλαμβάνουμε και φωτογραφίες ασθενώνπου επέλεξαν να κάνουν μόνο χειρουργείο βλεφαροπλαστι-κής χωρίς ταυτόχρονη διόρθωση της πτώσης του φρυδιού,και αυτών που επέλεξαν συνδυασμένο χειρουργείο. Αυτόβοηθάει να καταλάβει ο ασθενής το αισθητικό αποτέλεσμακάθε επέμβασης. Αρκετά συχνά η αντίδραση των ασθενώνσυνοδεύεται από ένα επιφώνημα «αχα» μόλις συνειδητοποι-ούν την σπουδαιότητα των φρυδιών στην εμφάνιση των βλε-φάρων.

Οι περισσότεροι ασθενείς με πτώση βλεφάρου και πτώσηφρυδιού που παραπέμπονται στο κέντρο μας με έλλειμμαοπτικού πεδίου, έχουν καλά οπτικά αποτελέσματα μόνο μετην αποκατάσταση του βλεφάρου. Μία ομάδα αυτών τωνασθενών θα είναι δυσαρεστημένοι από το αισθητικό αποτέ-λεσμα μετά την επέμβαση. Αν και είναι εύκολο να διαφορο-διαγνώσουμε τις δύο καταστάσεις, είναι δύσκολο ναπροβλέψουμε το βαθμό ικανοποίησης κάθε ασθενούς.

Αν μετά από τη συζήτηση με τον ασθενή όπου θεωρώ επι-βεβλημένη την αποκατάσταση του φρυδιού και ο ασθενήςδεn τη δέχεται, τότε ζητάω μία υπογεγραμμένη συγκατάθεσητου ασθενούς όπου τονίζεται επακριβώς η πρόταση μου. Αυ-τό βοηθάει στην υπενθύμιση του δυσαρεστημένου ασθενούςμετεγχειρητικά πως η αποκατάσταση του φρυδιού είχε προ-ταθεί.

4. Τι υλικά χρησιμοποιείτε για επεμβάσεις μετωπιαίαςανάρτησης;

>>>Dr Cole: Γενικά, πραγματοποιώ τέτοιες επεμβάσεις μόνοσε ασθενείς με σοβαρή συγγενή πτώση που έχουν λειτουργίαανελκτήρα λιγότερο από 4 χιλ. Σε ασθενείς με λειτουργία 4-8χιλ., προτιμώ επεμβάσεις όπως η ανωγναθική εκ των έξωεκτομή του ανελκτήρα. Συνήθως, χρησιμοποιώ μία ανάρτησησιλικόνης. Βασίζω αυτή την επιλογή στην ευκολία με τηνοποία μπορεί να προσαρμοστούν οι αναρτήσεις σιλικόνηςστο ιατρείο με τοπική αναισθησία, αν υπάρξει συμπτωματικήνόσος οφθαλμικής επιφάνειας ή λαγόφθαλμος σε ηλικιωμέ-νους. Τα παιδιά ανέχονται καλύτερα το λαγόφθαλμο και δενεμφανίζουν τόσο συχνά κερατοπάθεια εξ εκθέσεως σε σχέσημε τους ηλικιωμένους ασθενείς. Στα παιδιά δεν λαμβάνω δέρ-μα από το μηρό καθώς δεν έχει επιβεβαιωθεί η μακροχρόνιαδιατήρηση της ανάρτησης. Ενώ αποφεύγω και την ουλή στομηρό. Καθώς αντιμετώπισα στο παρελθόν μεγαλύτερη συ-χνότητα φλεγμονώδους αντίδρασης με τη χρήση Gore-Texυλικών, που χρειάστηκαν επανεπέμβαση, σταμάτησα τη χρή-ση τους σε αυτές τις επεμβάσεις.

>>>Dr. Wulc: Όταν εκτελώ αποκατάσταση με αυτόλογο μό-σχευμα, συνήθως χρησιμοποιώ αυτόλογο μόσχευμα. Η λήψητου είναι πιο εύκολη, βρίσκεται κοντά στο χειρουργικό πεδίο,

ανανεώνεται και μπορεί να ξαναχρησιμοποιηθεί αν χρειαστεί.Χρησιμοποιώ μία παραλλαγή της τεχνικής των Dailey, Wil-son και Wobig. Δεν έχω εμπειρία με μοσχεύματα από τράπε-ζες αλλά αρκετοί συνάδελφοι τα χρησιμοποιούν και είναιικανοποιημένοι. Για εξωτερική ανάρτηση σε ενήλικες, χρησι-μοποιώ σετ σιλικόνης Seiff (Beaver-Visitec, Waltham, MA).Είναι ιδιαίτερα εύχρηστα σε πτώση νευρομυικής και μυϊκήςαιτιολογίας, ειδικά στην ταυτόχρονη παρουσία οφθαλμικήςπάρεσης, καθώς η αποκατάσταση μπορεί να τροποποιηθεί σεοποιοδήποτε χρονικό σημείο μετεγχειρητικά για να διορθω-θεί μία υπερδιόρθωση ή μία υποδιόρθωση.

5. Ποια είναι τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματαδιαφορετικών μεθόδων επικέντρωσης σε ενδοσκοπικήμετωπιαία ανύψωση?

>>>Dr Cole: Έχω χρησιμοποιήσει αρκετά εμπορικά σκευά-σματα που είναι διαθέσιμα για την επικέντρωση του φρυδιούσε ενδοσκοπική ανύψωση μετώπου και φρυδιού, περιλαμβα-νομένου αποστειρωμένων βιοδιασπώμενων βιδών. Πιστεύωπως αν το φρύδι, το μέτωπο, και το οπίσθιο κρανίο απελευθε-ρωθούν σωστά κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής ανύψω-σης φρυδιού, ο τύπος της επικέντρωσης δεν παίζει τόσοσημαντικό ρόλο, καθώς όλες αυτές οι συσκευές είναι πολύαποτελεσματικές. Το κύριο θέμα είναι το κόστος του προϊόν-τος που μπορεί να είναι σημαντικό, ειδικά αν το χειρουργείοπραγματοποιείται για αισθητικούς λόγους στον ιδιωτικό το-μέα. Αρκετά χρόνια πριν, άρχισα να χρησιμοποιώ τη γέφυραοστού, συσκευή που ανέπτυξε ο Dr. Sykes στο ΠανεπιστήμιοCalifornia Davis. Αυτό το προϊόν είναι επαναχρησιμοποιού-μενο, εύκολο στη χρήση, φθηνό, εξαιρετικά αποτελεσματικό,και χρειάζεται μόνο ράμμα για επικέντρωση. Η χρήση αυτήςτης συσκευής μειώνει το ποσοστό αντιδράσεων αλλότριουσώματος και την πιθανή δυσαρέσκεια του ασθενούς όταν ψη-λαφούν άλλες παρόμοιες συσκευές.

>>>Dr. Wulc: Είναι αδύνατο να επιτύχεις επικέντρωση τουμετώπου εκτός και αν πραγματοποιηθεί απελευθέρωση τουπεριοστέου στο υπερκόγχιο χείλος, και επί τα εκτός απελευ-θέρωση πέρα από την κατώτερη και κροταφική ραφή τουλά-χιστον στο επίπεδο των φλεβών φρουρών. Η απελευθέρωσηείναι πιο σημαντική σε σχέση με το μέσο της επικέντρωσης.Υπερβολική έλξη απουσία απελευθέρωσης μπορεί να προκα-λέσει αλωπεκία που πολλές φορές μπορεί να εκτείνεται πέρααπό την περιοχή των τομών.

Με τα χρόνια, έχω αποπειραθεί αρκετές τεχνικές, όπως ημη επικέντρωση μετά από πλήρη απελευθέρωση περιοστέου,εξωτερικές βίδες, μόνιμα και μη απορροφήσιμα άγκιστρα πουράβονται στο μετωπιαίο μυ, και απορροφήσιμα δόντια χωρίςράμματα, που διεισδύουν στους μαλακούς ιστούς.

Αυτή τη στιγμή, πετυχαίνω επικέντρωση ράβοντας τον με-τωπιαίο μυ στο μετωπιαίο οστό στις 2 παράμεσες περιοχέςτων τομών, που πραγματοποιούνται 4,5 εκ. από τη μέσηγραμμή και πίσω από τη γραμμή του τριχωτού της κεφαλής.Χρησιμοποιώ ένα 5χιλ. τρυπάνι για να δημιουργήσω δύο τρύ-πες στο πρόσθιο πεδίο, από τις οποίες περνάω απορροφήσιμαράμματα 2-0 που ασφαλίζουν τον μετωπιαίο μυ στο οστό δί-κην θαμμένου υφάσματος. Η επικέντρωση της κροταφικής



μεριάς της κροταφοπροσωπικής περιτονίας με τον κροταφίτημυ μπορεί να επιτευχθεί με ένα 3-0 απορροφήσιμο ράμμα, ανκαι δεν έχω βρει τη συγκεκριμένη τεχνική τόσο χρήσιμη, κα-θώς η πτώση της κροταφική μεριάς του φρυδιού υποτροπιά-ζει εκτός και αν επιτευχθεί πλήρης απελευθέρωση.

Τα δόντια διαθέτουν κλιπς και μπορεί να είναι επώδυνα αντοποθετηθούν κοντά σε αισθητήρια νεύρα. Έχουν επίσηςενοχοποιηθεί για κοκκιωματώδεις αντιδράσεις. Τα άγκιστρα,αν δεν σφραγιστούν όπως πρέπει μπορεί να είναι ψηλαφητάμέχρι να απορροφηθούν και να είναι ενοχλητικά για τονασθενή. Και τα δύο μέσα επικέντρωσης του μετώπου ανεβά-ζουν σημαντικά το κόστος του χειρουργείου.

6. Ποιος είναι ο ρόλος της πλαστικής φρυδιού όταν διε-νεργείται ταυτόχρονα με μία βλεφαροπλαστική άνωβλεφάρου και/ή χειρουργείου πτώσης;

>>>Dr Cole: Συνήθως πραγματοποιώ επεμβάσεις ανόρθω-σης φρυδιού σε συνδυασμό με βλεφαροπλαστικές ή χειρουρ-γεία πτώσης.

Ο συνδυασμός αυτών των χειρουργείων μπορεί να πραγ-ματοποιηθεί ασφαλώς για κοσμητικούς και λειτουργικούςλόγους. Ασθενείς με σημαντική, εμφανή πτώση φρυδιού κα-θώς και σημαντική, εμφανή βλεφαρόπτωση ωφελούνται πά-ρα πολύ από το συνδυασμό. Οι ασθενείς που επιθυμούναισθητική βελτίωση, κυρίως λόγω μέτριας ως σοβαρής από-κρυψης από το κροταφικό τμήμα του φρυδιού ή από πτώσητου μέσου φρυδιού, είναι επίσης αρκετά ικανοποιημένοι απότο συνδυασμό των χειρουργείων. Ο χειρουργός πρέπει να εί-ναι ιδιαίτερα προσεκτικός, να μην υπερδιορθώσει την ανόρ-θωση του φρυδιού καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σεσημαντικό λαγόφθαλμο. Ο κίνδυνος αυτής της επιπλοκήςμπορεί να μειωθεί πραγματοποιώντας το τεστ του “τσιμπή-ματος” για να καθοριστεί η ποσότητα του δέρματος που θααφαιρεθεί καθώς ο βοηθός κρατάει σταθερό το άνω βλέφαροστο επιθυμητό μετεγχειρητικό ύψος. Ο ασθενής στη συνέχειαμαρκάρεται σε αυτή τη θέση για να καθοριστεί το μέγιστο,ασφαλές ποσό ανόρθωσης που μπορεί να επιτευχθεί, διασφα-λίζοντας ταυτόχρονα ότι τα βλέφαρα θα κλείνουν μετά απότο χειρουργείο.

>>>Dr. Wulc: Η διαμεσοβλεφάριος εκ των έσω οφρυδοπηξία,που περιεγράφηκε αρχικά από τους McCord και Doxanas το1990, είναι μία επέμβαση που υποδέχτηκα και εγώ με μεγάλοενθουσιασμό λόγω της απλότητας της αντιμετώπισης τουπροβλήματος του φρυδιού διαμέσου μίας τομής στο βλέφαρο.Το 1994, συγκέντρωσα τα αποτελέσματα μου με τη τεχνικήαυτήν και τα παρουσίασα στο Διεθνές συνέδριο αισθητικής,και δυστυχώς, διαπίστωσα ότι τα μακροχρόνια αποτελέσμα-τα ήταν απογοητευτικά. Το μέσο φρύδι δεν μπορούσε ναανορθωθεί με αυτήν την τεχνική. Ασθενείς που είχαν υπο-βληθεί στην εσωτερική τεχνική ήταν δυσαρεστημένοι εξαι-τίας των ραμμάτων και της ευαισθησίας της περιοχής γιααρκετό καιρό ακόμα και με την εφαρμογή απορροφήσιμωνραμμάτων. Η επανεμφάνιση της πτώσης φρυδιού ήταν επίσηςένα μεγάλο πρόβλημα.

Πρόσφατα, ο Massry περιέγραψε μία μίνι-εκ των έξωοφρυδοπηξία κατά τη διάρκεια του χειρουργείου του βλεφά-

ρου, μία άμεση ανόρθωση φρυδιού με ένα ράμμα που πραγ-ματοποιείται μέσω μίας μικρής τομής. Δοκίμασα τη συγκεκρι-μένη τεχνική σε περιορισμένο αριθμό ασθενών με αρκετήεπιτυχία. Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς μπορεί να παραπονι-ούνται για το πόνο που προκαλεί το ράμμα, και, ορισμένεςφορές για την ουλή που δημιουργείται.

7. Ποια προσέγγιση έχετε σε ένα άνδρα ασθενή με αλωπε-κία, απουσία πτυχών μετώπου, και λεπτά φρύδια, πουπροσέρχεται με σημαντική πτώση φρυδιών;

>>>Dr Cole: Οι ασθενείς αυτοί είναι εξαιρετικοί υποψήφιοιγια μία ενδοσκοπική ανόρθωση φρυδιού και μετώπου. Οι δύοκεντρικές τομές μπορεί να είναι 1-1,5 εκ. μήκους κάθετες το-μές και οι κροταφικές τομές χρειάζεται απλώς να εκτείνονται1,5-2 εκ. Με προσεχτικό κλείσιμο των τομών και ιδιαίτερηπροσοχή κατά την παρέμβαση στους ιστούς, οι τομές αυτέςείναι σχεδόν αόρατες μετά από μήνες από το χειρουργείο. Ηικανοποίηση των ασθενών μετά την επέμβαση είναι ιδιαίτεραψηλή. Η εσωτερική οφρυδοπηξία μέσω μίας πτυχής του βλε-φάρου είναι επίσης μία επιλογή αν και δεν έχω προσωπικάπετύχει το αποτέλεσμα που θέλω με την τεχνική αυτή.

>>>Dr. Wulc: Οι ασθενείς με αλωπεκία ή προοδευτική τριχό-πτωση αποτελούν μία πρόκληση λόγω του θεωρητικού ρί-σκου δημιουργίας μίας ορατής ουλής ειδικά σε κάποιον πουενοχλείται και από την απώλεια των μαλλιών του.

Παρόλα αυτά, έχω εξαιρετικά αποτελέσματα με την ενδο-σκοπική ανόρθωση μετώπου σε ασθενείς με τριχόπτωση καιαδυναμία απόκρυψης μίας τέτοιας ουλής με τα μαλλιά. Οι ου-λές σε αυτό το σημείο συνήθως επουλώνουν καλά. Οι τομέςστο μέτωπο μπορούν να κρυφτούν σε μία ρυτίδα ή να πραγ-ματοποιηθούν κατά τρόπο ανώμαλο για να μη γίνονται τόσοορατές. Αν μία ουλή δημιουργηθεί μετά το χειρουργείο, μπο-ρεί αυτή να αντιμετωπιστεί μετεγχειρητικά με laser ή ραδιο-συχνότητες. Ευτυχώς, δεν έχει χρειαστεί μέχρι στιγμής νααντιμετωπίσω τέτοια κατάσταση.

8. Ποιος πιστεύετε είναι ο ρόλος των ενέσεων βοτουλινι-κής τοξίνης στην αντιμετώπιση της πτώσης βλεφάρου?Ποια τεχνική προτιμάται και ποια θεωρείται την ιδανι-κή συχνότητα ενέσεων;

>>>Dr Cole: Οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης μπορούν ναχρησιμοποιηθούν σε ήπιες και μέτριες πτώσεις βλεφάρου σεασθενείς που δεν είναι έτοιμοι να υποβληθούν σε χειρουργείοή δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για τέτοιες επεμβάσεις.Από όσο γνωρίζω, οι ασφαλιστικές εταιρίες στην περιοχή μουδεν καλύπτουν τα έξοδα της χρήσης της βοτουλινικής τοξί-νης περιορίζοντας έτσι τη χρήση της. Χρησιμοποιώ, περίπου20 μονάδες Botox (60 μονάδες Dysport) για να εξασθενήσωτους κατασπαστήρες του φρυδιού / μετώπου του μεσόφρυου.Επίσης εξασθενώ την έξω μοίρα του σφικτήρα των βλεφάρωνπου έχει μία δευτερογενή λειτουργία να ωθεί τα φρύδια προςτα κάτω και προς τα έσω. Για να έχει κανείς το μέγιστο αποτέ-λεσμα ανόρθωσης φρυδιού με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης,δεν θα πρέπει να θεραπεύεται ο μετωπιαίος μυς πολύ επιθετι-κά. Ο στόχος είναι να του επιτρέπεται να ανορθώνει τα φρύ-



δια χωρίς την αντίρροπη προς τα κάτω δύναμη των εξασθε-νημένων μυών του μεσόφρυου. Δεν έχω θέσει χρονικές πε-ριόδους ως προς την επάνοδο των ασθενών για θεραπείακαθώς βρίσκω την διάρκεια της θεραπείας να ποικίλει απόασθενή σε ασθενή. Ζητώ από τους ασθενείς να επανέλθουνόταν αισθανθούν ότι τα αποτελέσματα έχουν μειωθεί και επι-θυμούν επανάληψη θεραπείας.

>>>Dr. Wulc: Η βοτουλινική τοξίνη είναι μία χρήσιμη μέθο-δος για την ανόρθωση του φρυδιού και μπορεί να χρησιμο-ποιηθεί σε περιπτώσεις ήπιας ως μέτριας πτώσης φρυδιού.

Η χημική ανόρθωση φρυδιού με βοτουλινική τοξίνη είναιαπρόβλεπτη – οι ασθενείς θα πρέπει να ξέρουν ότι τα αποτε-λέσματα δεν είναι ακριβή όπως αυτά το χειρουργείου. Ανω-μαλίες του περιγράμματος και υποδιορθώσεις είναι συχνές.Μπορεί να γίνει δοκιμαστική βοτουλινική τοξίνη για τηνανόρθωση των φρυδιών για να αποφασισθεί εάν είναι χρήσι-μη για τον ασθενή που δεν ενδιαφέρεται για χειρουργικήανόρθωση φρυδιού.

Η πιο πρόσφατη τεχνική στην βοτουλινική τοξίνη με μορ-

φή μικροσταγόνων έχει περιγραφεί από το Steinsapir. Αυτή ηκαινοτόμος τεχνική δίνει μία ομοιόμορφη και φυσική ανόρ-θωση των φρυδιών. Η βοτουλινική τοξίνη χορηγείται στονυπερόφρυο κατασπαστήρα στον πυραμοειδή και τον επισκή-νιο μυ και στο κογχικό τμήμα του σφικτήρα σε μικρές συγ-κεντρώσεις.

Η χημική ανόρθωση φρυδιών με βοτουλινική τοξίνη πρέ-πει να επαναλαμβάνεται σε μεσοδιαστήματα 3 μηνών. Με τοχρόνο αυτή η προσέγγιση μπορεί να γίνει πιο ακριβή από τηναισθητική ενδοσκοπική ανόρθωση φρυδιών.

Ο Eric A. Cole, FACS είναι εξειδικευμένος οφθαλμοπρο-σωπικός πλαστικός και επανορθωτικός χειρουργός στοCole Aesthetic Center στο Silverdale, στην Washington.

Ο Allan E. Wulk, MD FACS είναι οφθαλμοπροσωπικός κο-σμητικός χειρουργός με ιατρείο στο Plymouth Meeting,στην Pennsylvania. Ο Dr Wulk είναι Αναπληρωτής Καθηγη-τής Οφθαλμολογίας, στο Πανεπιστήμιο της Pennsylvania,και βοηθητικός Αναπληρωτής Καθηγητής ωτολαρυγγολο-γίας στο Πανεπιστήμιο Temple.



Προτεινόμενη Βιβλιογραφία Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. e current state of ptosis re-pair: a comparison of internal and external approaches. CurrOpin Ophthalmol. 2011;22(5):394–9.

Allen RC, Zimmerman MB, Watterberg EA, Morrison LA, CarterKD. Primary bilateral silicone frontalis suspension for good leva-tor function ptosis in oculopharyngeal muscular dystrophy. Br JOphthalmol. 2012; 96(6):841–5.

Anderson RL. Predictable ptosis procedures: do not go to thedark side. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012;28(4):239–41.

Anderson RL, Dixon RS. Aponeurotic ptosis surgery. Arch Oph-thalmol. 1979;97(6):1123–8.

Baker MS, Shams PN, Allen RC. e quantitated internal suturebrowpexy: comparison of two brow-liing techniques in patientsundergoing upper blepharoplasty. Ophthal Plast Reconstr Surg.2016;32(3):204–6.

Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.External levator advancement vs Müller’s muscle–conjunctivalresection for correc¬tion of upper eyelid involutional ptosis. AmJ Ophthalmol. 2005;140(3): 426–32.

Berke R. Results of resection of the levator muscle through a skin in-cision in congenital ptosis. Arch Ophthalmol. 1959;61(2):177–201.

Berke, R. e surgical treatment of congenital ptosis. Trans Pa A-cad Ophthalmol Otolaryngol. 1961;14:57–61.

Bernardini F, Cetinkaya A, Zambelli A. Treatment of unilateralcongenital ptosis: putting the debate to rest. Curr Opin Ophthal-mol. 2013;24(5):484–7.

Callahan MA, Beard C. Beard’s Ptosis. 4th ed. Birmingham, AL:Aesculapius Publishing Co; 1990.

Collin JRO. A Manual of Systematic Eyelid Surgery. 2nd ed. Lon-

don: Churchill Livingstone; 1989.

Cruz AA, Akaishi PM, Mendonça AK, Bernardini F, Devoto M,Garcia DM. Supramaximal levator resection for unilateral con-genital ptosis: cosmetic and functional results. Ophthal Plast Re-constr Surg. 2014;30(5):366–71.

Dailey RA, Wilson DJ, Wobig JL. Transconjunctival frontalis sus-pension (TCFS). Ophthal Plast Reconstr Surg. 1991:7(4):289–97.

Frueh BR. e mechanistic classification of ptosis. Ophthalmolo-gy. 1980; 87(10):1019–21.

Georgescu, Anderson RL, McCann JD. Brow ptosis correction: acompari¬son of five techniques. Facial Plast Surg.2010;26(3):186–92.

Kikkawa DO, Miller SR, Batra MK, Lee AC. Small incisionnonendoscopic browli. Ophthal Plast Reconstr Surg.2000;16(1):28–33.

Lemke BN, Stasior OG. e anatomy of eyebrow ptosis. ArchOphthalmol. 1982:100(6):981–6.

Massry GG. e external browpexy. Ophthal Plast Reconstr Surg.2012; 28(2):90–5.

McCord CD, Doxanas MT. Browplasty and browpexy: an adjunctto blepharoplasty. Plast Reconstr Surg. 1990;86(2):248–54.

McCulley TJ, Kersten RC, Kulwin DR, Feuer WJ. Outcome andinfluencing factors of external levator palpebrae superiorisaponeurosis advancement for blepharoptosis. Ophthal Plast Re-constr Surg. 2003;19(5):388–93.

Nerad JA. Oculoplastic Surgery: e Requisites in Ophthalmolo-gy. St Louis: Mosby; 2001.

Steinsapir KD, Rootman D, Wulc A, Hwang C. Cosmetic micro-droplet botulinum toxin A forehead li: a new treatment para-digm. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2015;31(4):263–8.


Eνδοφθάλμια ΜετάστασηBertil E. Damato, MD, PhDJay M. Stewart, MDArmin R. Afshar, MD, MBA

Σύμβουλοι της Άποψης του ΚλινικούAparna Ramasubramanian, MDP. Mahesh Shanmugam, MBBS, DO, FRCSEd, PhD, FAICO

VOLUME XXXV NUMBER 6JUNE 2017


ΙΟΥΝΙΟΣ 2017


Focal PointsTM



ΕΤΑΙΡΕΙΑ




Εισαγωγή ..............................................................4

Επιδημιολογία .....................................................4

Κλινικά χαρακτηριστικά ...................................4

Διερεύνηση ..........................................................6

Διαφορική διάγνωση.......................................10

Θεραπεία ............................................................10

Πρόγνωση ..........................................................15

Κοινωνική και ψυχολογική στήριξη ............16

Μελλοντικές εξελίξεις.....................................16

Συμπέρασμα ......................................................16

Άποψη του κλινικού ιατρού ...........................17





Editorial Review BoardEric P. Purdy, MD, Bluffton, INEditor-in-Chief; Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital SurgeryLisa B. Arbisser, MD, Sarasota, FLCataract SurgeryDeeba Husain, MD, Boston, MARetina and VitreousKatherine A. Lee, MD, PhD, Boise, IDPediatric Ophthalmology and StrabismusW. Barry Lee, MD, FACS, Atlanta, GARefractive Surgery; Optics and RefractionP. Kumar Rao, MD, St. Louis, MOOcular Inflammation and TumorsSarwat Salim, MD, FACS, Milwaukee, WIGlaucomaElmer Y. Tu, MD, Chicago, ILCornea and External DiseaseBilli S. Wallace, MD, Kansas City, MONeuro-Ophthalmology


Reviewers and Contributing Editorfor This ModuleP. Kumar Rao, MD; Ramana S. Moorthy, MD, FACS; Editors for Ocular Inflammation and TumorsDan S. Gombos, MD, Basic and Clinical Science Course Faculty, Section 4Steven J. Grosser, MD; David Browning MD; Stephen R. Klapper, MD; Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education



91



ΕισαγωγήΗ διάγνωση μίας ενδοφθάλμιας μετάστασης είναι καταστρο-φική για τον ασθενή. Για πολλούς, ειδικά αυτούς με καρκίνοστον πνεύμονα, αυτό είναι το πρώτο σημάδι ότι έχουν ένανκακοήθη όγκο που δίνει μεταστάσεις σε όλο το σώμα, έχον-τας μία ιδιαίτερα φτωχή πρόγνωση για επιβίωση. Για άλλους,ειδικά όσους έχουν λάβει θεραπεία στον παρελθόν για καρκί-νο στο μαστό, αυτή η διάγνωση σημαίνει πως ο όγκος τουςέχει δώσει μεταστάσεις. Όσο για αυτούς που υποφέρουν απόπολλές μεταστάσεις, η οφθαλμική πάθηση επιφέρει και άλλαβάρη, όπως περισσότερο χρόνο στο νοσοκομείο, μακριά απόοικογένεια, φίλους, και εργασία. Οι ενδοφθάλμιες μεταστά-σεις, ειδικά αν είναι αμφοτερόπλευρες, επιφέρουν και το φό-βο της απώλειας όρασης, την απώλεια της ανεξαρτησίας, καιτην αδυναμία να είναι κάποιος χρήσιμος στην εργασία καιστο σπίτι.

Αρκετοί ασθενείς με ενδοφθάλμιες μεταστάσεις έχουν μηαντιστρεπτή απώλεια όρασης, και κάποιοι μπορεί να χάσουντον οφθαλμό λόγω καθυστερημένης ή αναποτελεσματικήςθεραπείας. Παραδόξως, οι περισσότερες μελέτες συνεχώςδείχνουν πως στους περισσότερους ασθενείς με ενδοφθάλ-μιες μεταστάσεις αρχικά δεν τίθεται η σωστή διάγνωση, καιαντιμετωπίζονται για φλεγμονώδεις και καλοήθεις χοριοειδι-κές βλάβες, παρά την εξέλιξη στην οφθαλμική απεικόνιση.Αρκετοί ασθενείς δεν παραπέμπονται επειγόντως σε ειδικόοφθαλμικό ογκολόγο, ακόμα και αν έχει τεθεί η σωστή διά-γνωση, λόγω έλλειψης γνώσης του πόσο ραγδαία εξελίσσον-ται οι οφθαλμικές μεταστάσεις. Έτσι οι ασθενείς μπορεί ναέχουν καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας. Ακόμα καιμετά τη θεραπεία, τα αποτελέσματα μπορεί να είναι φτωχάλόγω αποτυχίας αυτής. Αυτές οι αποτυχίες γίνονται πιο συ-νήθεις τελευταία λόγω της τάσης απομάκρυνσης από τη ρα-διοθεραπεία και την εφαρμογή πιο ήπιων αλλά και λιγότεροαξιόπιστων θεραπειών, όπως οι αντιαγγειογενετική και η φω-τοδυναμική θεραπεία. Επιπλέον βλάβες μπορούν να προκλη-θούν αν η τοπική θεραπεία καθυστερήσει με την ελπίδα πως ησυστηματική θεραπεία θα ελέγξει την ενδοφθάλμια μετάστα-ση. Τέλος, μπορεί να χαθεί πολύτιμος χρόνος (και ενέργεια εκμέρους του ασθενούς) για την διεξαγωγή άσκοπων εξετάσε-ων και θεραπειών, είτε λόγω κακής επικοινωνίας μεταξύ τωνθεραπόντων ιατρών είτε λόγω υπεραισιοδοξίας όσο αφορά

την πρόγνωση της κατάστασης.Με την ταχεία άνοδο της ιατρική ογκολογίας, μεγάλο μέ-

ρος της επιστημονικής βιβλιογραφίας και μεθόδων έχει ξεπε-ραστεί.

Στόχος αυτής της ενότητας είναι να βοηθήσει τους οφθαλ-μιάτρους να προσφέρουν καλύτερη φροντίδα στους ασθενείςμε ενδοφθάλμιες μεταστάσεις, χρησιμοποιώντας όλες τιςδιαθέσιμες λύσεις, πολλές από τις οποίες εξελίχθηκαν τα τε-λευταία χρόνια. Παρότι η θεραπεία μίας ενδοφθάλμιας μετά-στασης μπορεί να γίνει από ένα ογκολόγο κόγχου, οι γενικοίοφθαλμίατροι και οι ειδικοί στον αμφιβληστροειδή συνεχί-ζουν να παίζουν σημαντικό ρόλο στην φροντίδα ασθενών,επηρεάζοντας σημαντικά την πορεία της ασθένειας. Οι λευ-χαιμίες και τα λεμφώματα είναι ξεχωριστές οντότητες και δενθα αναλυθούν σε αυτήν την ανασκόπηση.

ΕπιδημιολογίαΟι πιο συχνές πρωτοπαθείς εστίες για ενδοφθάλμιες μετα-στάσεις είναι ο πνεύμονας και ο μαστός (Πίνακας 1). Άλλεςεστίες είναι η γαστρική οδός, ο προστάτης, τα νεφρά, και άλ-λα όργανα. Η αδυναμία εύρεσης της πρωτοπαθούς εστίαςέχει περιοριστεί τα τελευταία χρόνια χάρη στην πρόοδο στιςτεχνικές βιοψίας, στην ανοσοϊστοχημεία και στην καλύτερηαπεικόνιση.

Ένα ενδελεχές ιστορικό μειώνει τη πιθανότητα λανθασμέ-νης διάγνωσης και πρέπει να λαμβάνεται σε όλους τουςασθενείς, ανεξαρτήτως αν υπάρχει υποψία μετάστασης. Κατάτην πρώτη εξέταση των ασθενών, θετικό ιστορικό καρκίνουανευρίσκεται σε σχεδόν όλους τους ασθενείς με μεταστάσειςαπό το μαστό και στο 50% των ασθενών με μεταστάσεις απόκαρκίνο του πνεύμονα. Παρότι ένα ιστορικό καρκίνου ή κα-πνίσματος μπορεί να υποδεικνύει ένα μεταστατικό καρκίνο, ηδιάγνωση πρέπει να βασίζεται σε κλινικά χαρακτηριστικάτου όγκου ή στη βιοψία, καθώς μπορεί να υπάρχει διπλή πα-θολογία (π.χ. ιστορικό καρκίνου πνεύμονα και μαστού σεασθενή με μελάνωμα χοριοειδούς).

Η μέση ηλικία ασθενών με μεταστατικό καρκίνο είναι τα57 έτη για ασθενείς με πρωτοπαθή εστία το μαστό και τα 63έτη για ασθενής με πρωτοπαθή εστία το πνεύμονα. Οι ενδο-φθάλμιες μεταστάσεις από το μαστό παρουσιάζονται σε μέσοχρονικό διάστημα 2 ετών μετά τη διάγνωση της πρωτοπα-θούς εστίας, και ταχύτερα αν ο πρωτοπαθής όγκος είναι προ-χωρημένος. Το μεσοδιάστημα αυτό είναι πολύ πιο μικρό σεασθενείς με ιστορικό καρκίνο του πνεύμονα.

Οι μη οφθαλμικές μεταστάσεις είναι γνωστές ή ανιχνεύον-ται σε ένα 75% ασθενών με οφθαλμική μετάσταση και συνή-θως αφορούν το πνεύμονα, τα οστά, το ήπαρ και τονεγκέφαλο.

Κλινικά ΧαρακτηριστικάΤα πιο συχνά συμπτώματα είναι το θάμβος οράσεως, η απώ-λεια οπτικών πεδίων και οι φωταψίες. Περίπου το 12% τωνασθενών με μετάσταση από το πνεύμονα αισθάνονται πόνοπαρά την απουσία ραγοειδίτιδας ή γλαυκώματος, σε σχέση μετο 5% ασθενών με μετάσταση από τα οστά. Τέτοιου είδους πό-νος είναι ιδιαίτερα σπάνιος στο χοριοειδικό μελάνωμα και αν-

Με την ολοκλήρωση αυτής της ενότητας, ο ανα-γνώστης θα πρέπει να είναι σε θέση να:1 Αναγνωρίζει τα κλινικά χαρακτηριστικά χορι-

οειδικών και αμφιβληστροειδικών ενδοφθάλ-μιων μεταστάσεων

2 Διακρίνει τις ενδοφθάλμιες μεταστάσεις απόάλλες παθήσεις

3 Προετοιμάσει ένα πλάνο θεραπείας4 Συζητήσει την πρόγνωση της κατάστασης με

τον ασθενή




τίστοιχες παθήσεις με την εξαίρεση της οπίσθιας σκληρίτιδας.Περισσότερο από το 90% των μεταστάσεων είναι χοριοει-

δικές, και οι περισσότερες εντοπίζονται μετά το ισημερινό. Οιχοριοειδικές μεταστάσεις είναι συνήθως κρεμώδεις άσπρες ήχλωμές κίτρινες (εικόνα 1α). Μία πορτοκαλοκόκκινη από-χρωση εμφανίζουν οι μεταστάσεις από τα νεφρά, το θυρεοει-δή (εικόνα 1β). Οι μεταστάσεις από μελάνωμα του δέρματοςμπορεί να είναι αμελανωτικές, σκούρες καφέ ή γκρι. Σπάνιααμελανωτικές μεταστάσεις μπορεί να μοιάζουν να φέρουνχρωστική (εικόνα 1γ). Τα αγγεία του όγκου συνήθως δεν εί-ναι ορατά, σε αντίθεση με τα αμελανωτικά χοριοειδικά μελα-νώματα. Συναθροίσεις μαύρης ή καφέ μελανίνης (δέρμαλεοπάρδαλης) και/ή πορτοκαλί λιποφουσκίνη στην επιφά-νεια του όγκου είναι συχνές (εικόνα 1α). Οι χοριοειδικές με-ταστάσεις είναι συνήθως επίπεδες ή έχουν μορφή οροπεδίου,ενώ είναι σπάνιο να έχουν μορφή μανιταριού όπως τα χορι-οειδικά μελανώματα. Είναι επίσης συνήθης η αποκόλλησητου αμφιβληστροειδούς.

Η συμμετοχή του οπτικού δίσκου μπορεί να οφείλεται σεμετάσταση στο νεύρο καθαυτό ή στη διασπορά από το παρα-κείμενο χοριοειδή και συνήθως εμφανίζεται ως μία κιτρινό-λευκη πάχυνση ή ύβος, πιθανότατα με οίδημα της κεφαλής(εικόνα 1δ). Περίπου το 33% των οφθαλμών έχουν παραπάνωαπό ένα όγκο και περίπου το ένα τρίτο των ασθενών έχουναμφοτερόπλευρη μετάσταση (εικόνες 1ε και 1 στ). Πολλα-

πλές και αμφοτερόπλευρες μεταστάσεις είναι πιο συχνές απόκαρκίνο του μαστού παρά καρκίνο του πνεύμονα.

Οι αμφιβληστροειδικές μεταστάσεις είναι σπάνιες (<1%των ενδοφθάλμιων όγκων) (εικόνα 2α) και έχουν την τάση ναείναι άσπρες ή κίτρινες, εκτός και αν η πρωτοπαθής εστία εί-ναι το μελάνωμα του δέρματος, οπότε έχουν χρώμα καφέ. Συ-νήθως κρύβουν την αγγείωση του αμφιβληστροειδούς καιεμφανίζουν επιφανειακές αιμορραγίες, με σαφή και ανώμαλαόρια. Άλλα χαρακτηριστικά τους μπορεί να είναι το υπαμφι-βληστροειδικό υγρό, το ενδοαμφιβληστροειδικό οίδημα, η αι-μορραγία του υαλοειδούς, και η διασπορά στο υαλοειδές. Οιμεταστάσεις μπορεί να εμφανίζονται ως πολλαπλές μικρέςβλάβες (εικόνα 2β).

Οι υαλοειδικές μεταστάσεις, που προέρχονται από μελά-νωμα του δέρματος, μοιάζουν με καφέ σφαίρες ποικίλου με-γέθους ( οβίδες κανονιού) (εικόνα 2γ και 2δ). Αυτέςαναπτύσσονται χωρίς συμμετοχή του χοριοειδούς.

Οι μεταστάσεις του ακτινωτού είναι σπάνιες και συνήθωςείναι επίπεδες ή έχουν σχήμα θόλου. Συνήθως είναι αμελανω-τικές εκτός και αν προέρχονται από μελάνωμα δέρματος (ει-κόνα 3α και 3β). Οι μεταστάσεις στην ίριδα είναι συνήθωςλευκές, εκτός και αν προέρχονται από το θυρεοειδή ή τα νε-φρά, οπότε έχουν ένα ροζ/πορτοκαλί χρώμα, ή αν προέρχον-ται από μελάνωμα του δέρματος οπότε έχουν χρώμα καφέ. Ηαγγείωση του όγκου είναι συνήθως εμφανής (εικόνα 3γ). Άλ-

93

Πίνακας 1. Εκτίμηση εκτομής ανελκτήρα

Shields2 Κωνσταντινίδης3

Πρωτοπαθής εστία1 Άνδρες Γυναίκες Άνδρες Γυναίκες

n=137 n=283 n=43 n=53

% % % %

Μαστός 1,5 68,6 2,3 75,5

Πνεύμονας 40,1 12,4 53,5 13,2

Οισοφάγος 0 0 16,3 1,9

Προστάτης 6,6 - 11,6 -

Γαστροοισοφαγική οδός 9,5 1,8 11,6 0

Νεφρά 5,8 0,4 0 1,9

Δέρμα 3,6 1,4 4,7 0.0

Μήτρα - 0 - 1,9

Ωοθήκες - 0 - 1,9

Άλλες 3,6 3,9 0 0

Άγνωστη 29,2 11,7 2,3 3,8

Σύνολο 100.0 100.0 100.0 100.0

1 Πρωτοπαθείς εστίες σε 2 ομάδες ασθενών, που αντιμετωπίσθηκαν στις Η.Π.Α. πριν από δεκαετίες και στο Ηνωμένο Βασίλειο πιο πρόσφατα.Προσέξτε πως οι άγνωστες πρωτοπαθείς εστίες έχουν μειωθεί εξαιτίας της πρόοδου της ανοσοϊστοχημείας και των απεικονιστικών τεχνικών.

2 Shields CL, Shields JA, Gross NE, Schwartz GP, Lally SE. Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology. 1997;104(8):1265-76.3 Konstantinidis L, Rospond-Kubiak I, Zeolite I, et al. Management of patients with uveal metastases at the Liverpool Ocular Oncology Centre. Br

J Ophthalmol. 2014; 98(1):92–8.


λα χαρακτηριστικά των ιριδικών μεταστάσεων περιλαμβά-νουν τα τροφοφόρα αγγεία, το δευτεροπαθές γλαύκωμα, τηνκορεκτοπία, τη διασπορά στο πρόσθιο ημιμόριο, το ψευδοϋ-πόπυον, και το ύφαιμα. Η ενδοφθάλμια πίεση είναι συνήθωςυψηλή. Μπορεί να παρατηρηθούν πολλαπλές εναποθέσεις.

Διερεύνηση

Έγχρωμη ΦωτογραφίαΗ φωτογραφία χρησιμοποιείται για την καταγραφή του μεγέ-θους, του αριθμού και της έκτασης του όγκου, βοηθώνταςτην παρακολούθηση και την επικοινωνία μεταξύ των ειδικών.Η βυθοσκόπηση είναι πιο αξιόπιστη από τις φωτογραφίες γιατη διάγνωση. Αυτό συμβαίνει γιατί ορισμένες κάμερες δεν

παρέχουν πραγματικό χρώμα. Για παράδειγμα, σε μία φωτο-γραφία από κάμερα Optos (Optos, Dunfermline, Scotland)μπορεί να προκληθεί σύγχυση με μελανωτική υπέρχρωση.

ΑυτοφθορισμόςΣτον αυτοφθορισμό φαίνονται υπερφθορίζουσες και υπο-φθορίζουσες περιοχές ερήμωσης (εικόνα 4α και 4β). Σε μερι-κούς ασθενείς μεγάλες συναθροίσεις λιποφουσκίνηςτονίζονται ακόμα και αν δεν είναι ορατές στη βυθοσκόπηση(εικόνες 4γ και 4δ).

ΑγγειογραφίαΣτην φλουοροαγγειογραφία, οι μεταστάσεις εμφανίζουνπρώιμο υποφθορισμό και όψιμο υπερφθορισμό, χωρίς διπλήαγγείωση (εικόνα 5). Στην αγγειογραφία με ινδοκυανίνη πα-


α β

γ δ

ε στ

Εικόνα 1. Έγχρωμες φωτογραφίες χοριοειδικών μεταστάσεων. α. Μεμονωμένη μετάσταση παρακείμενη του αριστερού οπτικούδίσκου σε μία γυναίκα 41 ετών με καρκίνο του μαστού. Προσέξτε την απουσία ορατών αγγείων του όγκου. β. Κόκκινη καρκινικήμετάσταση (βέλη) με επιφανειακές συναθροίσεις χρωστικής σε ένα άνδρα 35 ετών. γ. Ψευδο-χρωστική χοριοειδική μετάστασηαπό καρκίνο του πνεύμονα σε άνδρα 39 ετών χωρίς προηγούμενο ιστορικό κακοήθειας. δ. Χοριοειδική μετάσταση από καρκίνοτου μαστού που περιλαμβάνει τον οπτικό δίσκο σε γυναίκα 56 ετών. ε. στ. Αμφοτερόπλευρες μεταστάσεις από καρκίνο του πνεύ-μονα σε γυναίκα 37 ετών, που ήταν 30 εβδομάδων έγκυος. Η οφθαλμική νόσος ήταν το πρώτο σύμπτωμα.



Εικόνα 2. Αμφιβληστροειδικές μεταστάσεις. α. Απομονωμένη μετάσταση στον αριστερό οφθαλμό ενός 49-χρονου με καρκίνοπνεύμονα. Παρατηρείστε την απόκρυψη της αμφιβληστροειδικής αγγείωσης. β. Πολλαπλές μικρές αμφιβληστροειδικές μεταστά-σεις κατώτερα κροταφικά (βέλος) στο δεξιό οφθαλμό ενός 63-χρονου άνδρα με καρκίνο πνεύμονα. Ανευρέθηκαν χοριοειδικέςμεταστάσεις και στους δύο οφθαλμούς. γ. Φωτογραφία από σχισμοειδή λυχνία όπου φαίνονται καφέ υαλοειδικές μεταστάσεις(βέλος) από καρκίνο του δέρματος σε 44-χρονη γυναίκα. δ. Ιστολογική εξέταση του οφθαλμού που παρουσιάζεται στην εικόνα2γ, απεικονίζονται κύτταρα του μελανώματος στην αμφιβληστροειδική επιφάνεια (βέλος). Εικόνες α, γ, δ, από Damato B, Ocular Tumors: Diagnosis and Treatment, Copyright © 2000 by Elsevier. Εικόνα α ευγενική παραχώρησηαπό A. M. Leys, Leuven, Belgium. Εικόνα δ, ευγενική παραχώρηση από W.R. Lee, Glasgow, Scotland.

α β

γ δ

Εικόνα 3. Μεταστάσεις σε ίριδα και ακτινωτό σώμα. α. Αμελανωτική μετάσταση ακτινωτού σώματος (βέλος) από καρκίνο του μα-στού σε μία 51-χρονη γυναίκα. β. Χρωστική μετάσταση ακτινωτού σώματος (εικόνα) από μελάνωμα δέρματος σε 20-χρονο άνδραγ. Εστιακή μετάσταση ίριδος από καρκίνο του μαστού σε 43-χρονη γυναίκα. Προσέξτε την αγγείωση του όγκου. δ. Πολλαπλές με-ταστάσεις στην ίριδα από καρκίνο μαστού σε 74-χρονη γυναίκα.

α β

γ δ



α β

γ δ

α β

γ δ

Εικόνα 4. Εικόνα αυ-τοφθορισμού α. Χο-ριοειδική μετάστασηαπό το πνεύμονα στοδεξιό οφθαλμό μίας71-χρονης γυναίκας.β. Ο αυτοφθορισμόςδείχνει ύπερ και υπο-φθορισμό δίκην κηλί-δων λεοπάρδαλης γ.Χοριοειδική μετάστα-ση από το πνεύμονασε 60-χρονο άνδρα.δ. Ο αυτοφθορισμόςεμφανίζει υπερφθο-ρίζουσες εναποθέ-σεις λιποφουσκίνης.

Εικόνα 5. Φλουοροαγγει-ογραφία α. Κροταφική χορι-οειδική μετάσταση απόκαρκίνο πνεύμονα στο δεξιόοφθαλμό 73-χρονης γυναί-κας. β. -δ. Η φλουοροαγγει-ογραφία έδειξε πρώιμουποφθορισμό με αυξανόμε-νο διάχυτο υπερφθορισμόχωρίς να γίνεται ορατή η αγ-γείωση του όγκου.



ρουσιάζεται απόκρυψη του χοριοειδικού φθορισμού (λιγότε-ρο σε από ότι σε μελανωτικούς όγκους) καθώς και περιοχέςεπιφανειακού φθορισμού από χρώση.

ΥπερηχογραφίαΗ υπερηχογραφία είναι χρήσιμη για τη μέτρηση των διαστά-σεων του όγκου, ειδικά του πάχους του όγκου, καθώς τα κά-θετα όρια του είναι δύσκολο να προσδιοριστούν. Στηνυπερηχογραφία Α και Β, η εσωτερική ακουστική ανακλαστι-κότητα των ενδοφθάλμιων όγκων είναι από μέτρια ως υψηλή,και υψηλότερη από τα χοριοειδικά μελανώματα, αλλά όχι τό-σο υψηλή όσο τα χοριοειδικά αιμαγγειώματα (εικόνα 6). Οισπάνιες μεταστάσεις μορφής μανιταριού έχουν ακουστικήομοιογένεια σε όλο τα σημεία του όγκου, σε αντίθεση με ταμελανώματα, που παρουσιάζουν υψηλή ανακλαστικότηταμόνο στη προεξέχουσα ενδοαμφιβληστροειδική κεφαλή τουόγκου. Εξοφθάλμια διασπορά μπορεί να επισυμβεί.

Οπτική Τομογραφία ΣυνοχήςΗ ενισχυμένου βάθους οπτική τομογραφία συνοχής (ΟΤΣ)μπορεί να αποκαλύψει υποκλινικές μεταστάσεις και να οριο-θετήσει το πάχος του όγκου, όταν αυτός είναι τόσο λεπτόςγια να μετρηθεί αξιόπιστα με υπερηχογραφία. Σε αντίθεση μετους σπίλους και τα μελανώματα, οι μεταστάσεις διαθέτουν

μία ανώμαλη επιφάνεια (εικόνα 7). Άλλα ευρήματα στηνΟΤΣ είναι η συμπίεση των υπερκείμενων χοριοτριχοειδών,αμφιβληστροειδικές επιθηλιακές ανωμαλίες, υπαμφιβλη-στροειδικό υγρό με υπερανακλαστικά σημεία και εκφύλισητων έξω στιβάδων με ασαφείς φωτοϋποδοχείς.

Μαγνητική Τομογραφία Συνοχής και Υπολογιστική ΤομογραφίαΤα ευρήματα από την απεικόνιση με τη μαγνητική τομογρα-φία συνοχής ποικίλουν, αλλά οι ενδοφθάλμιοι όγκοι συνή-θως παρουσιάζουν υψηλής έντασης σήματα στην Τ1 καιχαμηλής έντασης σήματα στην Τ2, αντίστοιχα με τα αμελα-νωτικά μελανώματα. Η υπολογιστική τομογραφία, δεν έχεικαλή διακριτική ικανότητα και σπάνια είναι χρήσιμη. Η τομο-γραφία εκπομπής ποζιτρονίων δεν είναι διαγνωστική

ΒιοψίαΗ βιοψία είναι χρήσιμη όταν η κλινική διάγνωση είναι δύσκο-λη, ειδικά αν δεν υπάρχουν ενδείξεις κακοήθειας στο υπόλοι-πο σώμα. Η βιοψία παρέχει χρήσιμες πληροφορίες σε όλουςσχεδόν τους ασθενείς. Οι περισσότεροι ογκολόγοι κόγχουεκτελούν βιοψία μόνο αν ο συστηματικός απεικονιστικόςέλεγχος δεν έχει αποτελέσματα, ενώ άλλοι προτιμούν την

α

β

Εικόνα 6. Υπερηχογραφία. α. Άλφα υπερηχογραφία του όγ-κου στην εικόνα 5. Προσέξτε τη μέτρια με υψηλή εσωτερικήανακλαστικότητα. β. Β-υπερηχογραφία του ίδιου όγκου μεπλακοειδή μορφή και ομοιογενή εσωτερική ανακλαστικό-τητα ( Ευγενική παραχώρηση από Ms. Kelly Babic, UCSF).

α

β

Εικόνα 7. Οπτική τομογραφία συνοχής (ΟΤΣ). α. Μετάστα-ση από καρκίνο πνεύμονα σε 67-χρονο άνδρα. β. Η ΟΤΣ δεί-χνει ανώμαλη επιφάνεια του όγκου με υπερκείμενηαποκόλληση αμφιβληστροειδή.



εκτέλεση της με την πρώτη ευκαιρία, και στη συνέχεια εκτε-λούν στοχευμένο απεικονιστικό έλεγχο βάση των αποτελε-σμάτων της ανοσοϊστοχημείας. Ιδανικά, ο παθολόγος ήκυτταρολόγος πρέπει να είναι παρών στο χειρουργείο όπουεκτελείται η βιοψία, για να διασφαλίσει την επαρκή ποσότη-τα δείγματος για ανάλυση. Η ενδοφθάλμια βιοψία μπορεί νακαθοδηγήσει την θεραπεία. Για παράδειγμα, ο καθορισμόςτου αν ένα καρκίνωμα μαστού είναι θετικό για το γονίδιοHER2/neu, υποδοχέα οιστρογόνων και υποδοχέα προγεστε-ρόνης, είναι σημαντικός. Επιπλέον, η γενετική ανάλυση ενόςμη μικροκυτταρικού καρκινώματος πνεύμονα μπορεί να ανα-δείξει επιδερμικές μεταλλάξεις των υποδοχέων των αυξητι-κών παραγόντων (EGFR), που έχουν ως ένδειξη τη θεραπείαμε EGRF-αναστολείς της κινάσης της τυροσίνης. Η θεραπείαμπορεί να κατευθυνθεί ανάλογα με την ύπαρξη μεταλλάξεωνστο DNA των καρκινικών κυττάρων.

Η βιοψία συνήθως πραγματοποιείται διαμφιβληστροειδι-κά από την pars plana, με μία λεπτή βελόνη, ή ένα βιτρεοφά-γο. Δεν απαιτείται βιτρεκτομή, κρυοπηξία, ή επιπωματισμός.

Αν υπάρχει υποψία ρετινοβλαστώματος, η βιοψία αντεν-δείκνυται, καθώς υπάρχει ο κίνδυνος διασποράς. Με τα χορι-οειδικά μελανώματα, ο κίνδυνος της διασποράς είναι πολύμικρός, ειδικά αν χρησιμοποιούνται μικροεργαλεία 25 ή 27 G.Πιστεύουμε πως δεν υπάρχει κίνδυνος μετάστασης ενός χορι-οειδικού μελανώματος με τη βιοψία, καθώς σε αντίθεση με τηδιασπορά, η μετάλλαξη είναι μία πολύπλοκη βιολογική διαδι-κασία που επισυμβαίνει αυτόματα αν διαμορφωθούν οι κα-τάλληλες γενετικές ανωμαλίες.

Συστηματικός ΈλεγχοςΤο συστηματικό ιστορικό, ένας πλήρης κλινικός έλεγχος, καιη επιλογή συστηματικών εξετάσεων μπορεί να αναδείξει τηνπρωτοπαθή εστία. Όμως πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν και ηπιθανότητα διπλής παθολογίας καθώς αρκετοί ασθενείς μεσυστηματική παθολογία μπορεί να εμφανίσουν χοριοειδικόμελάνωμα και άλλους ενδοφθάλμιους όγκους.

Οι ενδοφθάλμιες μεταστάσεις πρέπει να σταδιοποιούνταιαπό ειδικό ογκολόγο. Είναι σημαντικό να ανευρεθούν τυχόνμεταστάσεις αλλού στο σώμα, ούτως ώστε διαφορετικέςεστίες να αντιμετωπιστούν παράλληλα. Αυτό δεν εξυπηρετείμόνο τον ασθενή αλλά προλαμβάνει και άλλα προβλήματα,όπως κατάγματα οστών, που εκτός ότι είναι επώδυνα μπορείνα προκαλέσουν προβλήματα στη μετακίνηση του ασθενούς.Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ανιχνευθούν εγκεφαλικές μετα-στάσεις άμεσα, ώστε ή θεραπεία και των δύο εστιών με ρα-διοθεραπεία να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονα. Αν μετά τηνοφθαλμική ραδιοθεραπεία, προκύψει ανάγκη ακτινοβόλησηςμία ενδοφθάλμιας μετάστασης, το πεδίο ακτινοβόλησης μπο-ρεί να επικαλυφθεί με αποτέλεσμα μερικές περιοχές να λά-βουν υψηλή δόση ακτινοβολίας, που μπορεί να προκαλέσουνάνοια ή άλλες επιπλοκές. Η συνεργασία των διαφόρων ειδι-κοτήτων είναι πολύ σημαντική.

Διαφορική ΔιάγνωσηΗ διάκριση των ενδοφθάμιων μεταστάσεων από άλλες παθή-σεις γίνεται σε 2 βήματα. Αρχικά, ετοιμάζεται μία λίστα όλωντων πιθανών διαγνώσεων. Η προτίμηση του συγγραφέα είναι

να καταγράφει τις πιθανές διαγνώσεις βάση αιτιολογίας:συγγενείς (κληρονομικές, μη κληρονομικές), φλεγμονώδεις(λοιμώδεις, μη λοιμώδεις), νεοπλασίες (καλοήθεις, κακοή-θεις (πρωτοπαθείς, δευτεροπαθείς, μεταστατικές), παρανεο-πλασματικές, τραυματικές (χημικές, ηλεκτρικές, μηχανικές)εκφυλιστικές, και ιδιοπαθείς (πίνακας 2). Στη συνέχεια, οι μημεταστατικές βλάβες αποκλείονται βάση των χαρακτηριστι-κών της βλάβης (εικόνα 8 ). Αυτό προϋποθέτει καλή γνώσημίας πληθώρας κλινικών χαρακτηριστικών διαφόρων παθή-σεων. Οι ενδοφθάλμιες μεταστάσεις θα πρέπει να βρίσκονταιστη διαφορική διάγνωση καταστάσεων όπως η ρηγματογε-νής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, η κεντρικής ορώδηςχοριοαμφιβληστροειδοπάθεια, το χοριοειδικό μελάνωμα, οχοριοειδικός σπίλος, το αιμαγγείωμα, η ιριδοκυκλίτιδα, και ηενδοφθαλμίτιδα.

Τα διαγνωστικά χαρακτηριστικά σπανίων παθήσεων είναιπολλές φορές δύσκολο να είναι γνωστά. Ο συγγραφέας αυ-τού του κειμένου έχει δημιουργήσει ένα διαδικτυακό άτλαν-τα, όπου ταξινομεί τους όγκους βάση χρώματος καιεντόπισης, ο οποίος μπορεί να βοηθήσει τους οφθαλμιάτρουςστη διάγνωση καταστάσεων με τις οποίες δεν είναι εξοικειω-μένοι.

Διαγνωστική ΣτρατηγικήΌλοι οι ασθενείς πρέπει να ερωτώνται για την ύπαρξη κακοή-θειας είτε στο παρελθόν είτε τώρα, ανεξαρτήτως της ύπαρξηςυποψίας για οφθαλμική μετάσταση. Ένα θετικό ιστορικό και/ήμία ύποπτη ενδοφθάλμια βλάβη, χρήζουν περαιτέρω εξετάσε-ων, όπως η ΟΤΣ και η υπερηχογραφία. Μία πιθανή διάγνωσηόγκου θα πρέπει να συνοδευτεί με συστηματικές εξετάσειςκαι/ή βιοψία του όγκου. Αν οι συστηματικές εξετάσεις δεναναδείξουν κακοήθεια, η οφθαλμική βλάβη μπορεί να παρα-κολουθείται ή να γίνει βιοψία, ανάλογα με τη θέση και το μέ-γεθος της. Η βιοψία θα βοηθήσει στην αναγνώριση τηςπρωτοπαθούς εστίας, αν αυτή δεν είναι γνωστή, και θα πρέπεινα εκτελείται από ειδικούς στην ογκολογία οφθαλμού.

ΘεραπείαΟι ασθενείς με μεταστάσεις πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία,αν υπάρχει απώλεια όρασης ή πόνος, ή αν υπάρχει πιθανότη-τα αυτά τα συμπτώματα να προκύψουν στο μέλλον. Υπάρ-χουν διάφορα είδη θεραπείας για τις οφθαλμικές μεταστάσειςπου μπορούν να χορηγηθούν ανεξάρτητα ή σε συνδυασμό.

ΑκτινοθεραπείαΗ θεραπεία με εκπομπή φωτονίων είναι η πιο ευρέως χρησι-μοποιούμενη θεραπεία. Στα περισσότερα πρωτόκολλα χορη-γείται συνολική δόση 30-40 Gy σε 10-20 δόσεις των 2-3 Gy,και η χορήγηση γίνεται σε συνεχόμενες μέρες μέσα σε 2-4εβδομάδες. (εικόνα 10). Αυτή η διαίρεση γίνεται για την απο-φυγή των παρενεργειών από την ακτινοβολία. Αν το προσδό-κιμο επιβίωσης είναι χαμηλό, ένας σύντομος κύκλοςπροτιμάται ( π.χ. 25 Gy σε 5 δόσεις). Οι μεταστάσεις στον εγ-κέφαλο θεραπεύονται ταυτόχρονα.

Η βραχυθεραπεία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για μεταστάσειςανθεκτικές στην ακτινοθεραπεία και για μεταστάσεις που υπο-τροπιάζουν μετά την ακτινοθεραπεία. Αυτό οφείλεται στο ότι



Πίνακας 2. Διαγνωστικά στοιχεία για τη διαφορική διάγνωση με άλλες ομοιάζουσες βλάβες

Βλάβη Διαγνωστικά στοιχεία

Συγγενείς/ αναπτυξιακές βλάβεςΧωρίστωμα δακρυικού αδένα Ροζ χρώμα, πολυλοβώδες, κυστικό

Φλεγμονώδεις βλάβες

Οπίσθια σκληρίτιδα Πόνος, πτυχές χοριοειδούς, ροζ/κόκκινο χρώμα, σημείο Τ στην υπερηχογραφία

Κοκκίωμα Σημεία φλεγμονής, ομαλή επιφάνεια στην οπτική τομογραφία συνοχής (ΟΤΣ)

Αμφιβληστροειδίτιδα Σημεία φλεγμονής

Ιριδοκυκλίτιδα Σημεία φλεγμονής, μετακινούμενο υπόπυο ανάλογα με τη θέση κεφαλής

Καλοήθη νεοπλάσματα

Αμελανωτικός χοριοειδκός σπίλος

Drusen στην επιφάνεια, χαμηλή-μέτρια ακουστική ανακλαστικότητα, ομαλή επιφάνεια στην ΟΤΣ, λίγο ή καθόλου υπαμφιβληστροειδικό υγρό

Αμελανωτικός σπίλος ίριδος Μη ορατά αγγεία όγκου, χωρίς αλλαγή μεγέθους με την πάροδο του χρόνου

Χοριοειδικό αιμαγγείωμα Ροζ χρώμα, υψηλή ανακλαστικότητα στην υπερηχογραφία, χωρίς πρώιμο υποφθορισμό στην αγγειογραφία, όψιμος υποφθορισμός(washout) στην αγγειογραφία με ινδοκυανίνη, ομαλή επιφάνεια στην ΟΤΣ, μεγάλα χοριοειδικά αγγεία στην ΟΤΣ, απότομα όρια στην ΟΤΣ

Χοριοειδικό οστέωμα Κυματιστά όρια, πολύ μεγάλη ακουστική ανακλαστικότητα με απόκρυψη του υποκείμενου ιστού

Νευριλέμμωμα Πρόσθια εντόπιση στις περισσότερες περιπτώσεις, αργή εξέλιξη, διεσταλμένο τροφοφόρο αγγείο (αν είναι ορατό) σκληρά εξιδρώματα (αν είναι ορατά)

Κακοήθεις νεοπλασίες

Αμελανωτικό χοριοειδικό μελά-νωμα

Ορατά αγγεία όγκου, ομαλή επιφάνεια στην ΟΤΣ (αν δεν έχει μορφή μανιταριού), χαμηλή-μέτρια εσωτερική ακουστική ανακλαστικότητα, μορφή μανιταριού αν έχει ραγεί η μεμβράνη του Bruch

Ραγοειδικό λέμφωμα Ροζ χρώμα (ίδιο με το φυσιολογικό χοριοειδή), χαμηλή εσωτερική ανακλαστικότητα, εξοφθάλμια επέκταση, τσαλακωμένη, κυματιστή επιφάνεια στην ΟΤΣ

Αμφιβληστροειδικό λέμφωμα

Συναθροίσεις μεταξύ μελάγχρου επιθηλίου και μεμβράνης του Bruch στην ΟΤΣ, κύτταρα στο υαλοειδές, εμφανίζονται στις περισσό-τερες των περιπτώσεων, απότομα, ανώμαλα όρια στη βυθοσκόπηση

ΛευχαιμίαΚηλίδες του Roth, κύτταρα στο υαλοειδές, πιθανό ψευδοϋπόπυον και άλλες διηθήσεις, αμφιβληστροειδικές αιμορραγίες και άλλα χαρακτηριστικά αιματολογικής πάθησης, αγγειακές ανωμαλίες ή νεοαγγείωση από αυξημένη γλοιότητα, Αμφιβληστροειδίτιδα από ευκαιριακές λοιμώξεις, οίδημα οπτικού δίσκου από ποικίλα αίτια

Παρανεοπλασματικές βλάβες

Αμφοτερόπλευρη διάχυτη ραγοειδική μελανοκύττωση

Αμφοτερόπλευρη πάχυνση του χοριοειδούς, πολλαπλές χρωστικές βλάβες, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, μεγάλη απώλεια όρασης, ραγδαία εξέλιξη καταρράκτη

Τραυματικές βλάβες

Χοριοειδικό αιμάτωμα Ροζ/καφέ χρώμα, σχήμα θόλου, πτυχές χοριοειδούς, κυματιστή/ανώμαλη επιφάνεια στην ΟΤΣ

Εκφυλιστικές βλάβες

Έκκεντρες ουλώδεις βλάβες Εντόπιση προ του ισημερινού, ροζ/κόκκινο χρώμα, εξιδρώματα, αιμορραγίες

Ρηγματογενής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς

Ρωγμή αμφιβληστροειδούς, τσαλακωμένος αμφιβληστροειδής από πρώιμη υαλοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR), μικρή μετατόπισηυγρού με τις κινήσεις της κεφαλής

Κεντρική ορώδης αμφιβληστροειδοπάθεια Απουσία όγκου στην ΟΤΣ και/ή στην υπερηχογραφία, εικόνα δίκην καπνού στην φλουοροαγγειογραφία

Ιδιοπαθείς βλάβες

Νεανικό ξανθοκοκκίωμα ίριδος Νεαρή ηλικία, κιτρινοκαφέ μάζα

Ιδιοπαθής χοριοειδίτιδα / σκλη-ρίτιδα

Πορτοκαλί άλω, σαφή όρια, κύτταρα στο υαλοειδές, εξιδρώματα αμφιβληστροειδούς, πρώιμός υποφθορισμός με έντονο όψιμο υπερφθορισμό στην φλουοροαγγειογραφία, αυτοφθορισμός με υποφθορίζον χείλος, ενδοσκληρική εντόπιση με συμπίεση του υπερκείμενου χοριοειδούς στην ΟΤΣ.


με τη βραχυθεραπεία χορηγείται υψηλή δόση ακτινοβολίας σεένα μικρό όγκο σώματος, βελτιώνοντας τις πιθανότητες ελέγ-χου του όγκου, και μειώνοντας το κίνδυνο παράπλευρης βλά-βης στο οπτικό νεύρο, στο κρυσταλλοειδή φακό, στην ωχράκαι σε εξοφθάλμιους ιστούς. Σε ορισμένους ασθενείς, τέτοιαπαράπλευρη βλάβη είναι πιο σπάνια με πλάκες ρουθινίου, πουεκπέμπουν χαμηλής διεισδυτικότητας κύματος βήτα ακτινοβο-λία σε σχέση με τις πλάκες ιωδίου που εκπέμπουν γάμμα ακτι-νοβολία, υψηλής διεισδυτικότητας. Ένα επιπλέονπλεονέκτημα της βραχυθεραπείας είναι ο μικρός χρόνος πουαπαιτείται για τη θεραπεία, σε σχέση με την ακτινοβολία. Πα-ρόλα αυτά η βραχυθεραπεία απαιτεί δύο χειρουργικές επεμβά-σεις εντός λίγων ημερών για την εφαρμογή και αφαίρεση της

πλάκας. Μία δόση 45-70 Gy χορηγείται σε 3-4 ημέρες.Η θεραπεία με εκπομπή πρωτονίων έχει αντίστοιχα αποτε-

λέσματα με τη βραχυθεραπεία, με το επιπλέον πλεονέκτημαότι δεν απαιτείται χειρουργείο. Σε αντίθεση με το μελάνωμα,οι μεταστάσεις δεν απαιτούν δείκτες για τον ακριβή εντοπι-σμό τους. Ένα πρωτόκολλο που χορηγεί 20 Gy σε δύο δόσειςέχει αναφερθεί πως είναι αποτελεσματικό και οικονομικότεροαπό άλλες μορφές ακτινοθεραπείας.

Η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία προσφέρει καλά αποτε-λέσματα όταν η ακτινοθεραπεία με πλάκα δεν μπορεί να κα-λύψει όλο το μέγεθος του όγκου, ή ο όγκος εντοπίζεται κοντάστο νεύρο, ή υγεία του ασθενούς δεν επιτρέπει την εφαρμογήτης. Ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα και της γάμμα-


α β

γ δ

ε στ

Εικόνα 8. Βλάβες με παρόμοια κλινικά χαρακτηριστικά α. Χοριοειδικό οστέωμα με σαφή όρια και υψηλή ανακλαστικότητα στονυπέρηχο. β. Αμελανωτικό χοριοειδικό μελάνωμα με εικόνα δίκην δέρματος λεοπάρδαλης που οφείλεται στις συναθροίσεις απόπορτοκαλί χρωστική, οι οποίες φαίνονται καφέ στην επιφάνεια του άσπρου όγκου. γ. Αμελανωτικό χοριοειδικό μελάνωμα με ρή-ξη της μεμβράνης του Bruch και του μελάγχρου επιθηλίου. δ. Αμελανωτικός μελανοκυτταρικός όγκος με αδιευκρίνιστη πρωτοπα-θή εστία, και ορατή αγγείωση. ε. Λέμφωμα αμφιβληστροειδούς, με σαφή όρια. στ. Νευριλέμμωμα σε νέο παιδί. (Η εικόνα στ αναπαράγεται με την άδεια από BMJ Publishing Group Ltd. Damato B, et al. Choroidal schwannoma: a case series of fivepatients. Br J Ophthalmol. 2014;98(8):1096-100.)


knife θεραπείας που χορηγεί 18 Gy σε μία δόση. Μία εναλλα-κτική είναι ένας γραμμικός επιταχυντής που μπορεί να χορη-γήσει 30 Gy σε 10 δόσεις μέσα σε 2 εβδομάδες.

Συστηματική ΘεραπείαΟι περισσότερες μεταστάσεις υποχωρούν με τη συστηματικήθεραπεία. Όμως, χωρίς την ακτινοθεραπεία, αυτή η θεραπευ-τική προσέγγιση μπορεί να αποτύχει με αποτέλεσμα τη μηαντιστρεπτή απώλεια όρασης από τον υποτροπιάζοντα όγκο.Απαιτείται στενή παρακολούθηση με μηνιαίες επισκέψειςόπου θα αξιολογείται η οπτική οξύτητα, η ενδοφθάλμια πίεσηκαι θα πραγματοποιείται βυθοσκόπηση, φωτογραφία βυθού,ΟΤΣ, και υπερηχογραφία.

ΦωτοθεραπείαΗ διακορική θερμοθεραπεία περιλαμβάνει την εφαρμογή συ-νεχόμενων βολών 3χιλ. με διοδικό laser, με ένα όριο ασφα-λείας στα 3 χιλ. Ο στόχος της θεραπείας είναι η αύξηση τηςθερμοκρασίας του όγκου για 1 λεπτό, διασπώντας το μεταβο-λισμό και προκαλώντας τον κυτταρικό θάνατο. Έχει αναφερ-θεί υποχώρηση μικρών όγκων αλλά η εμπειρία είναι ακόμα

μικρή. Ένα μειονέκτημα της θερμοθεραπείας είναι ότι προκα-λεί εγκαύματα του αμφιβληστροειδούς προκαλώντας απώ-λεια όρασης ειδικά αν ο όγκος είναι κοντά στην ωχρά.

Τα πρώτα αποτελέσματα από την εφαρμογή φωτοδυναμι-κής θεραπείας στις χοριοειδικές μεταστάσεις είναι ενθαρρυν-τικά, παρουσιάζοντας καλό έλεγχο μικρών όγκων στοοπίσθιο ημιμόριο και διατηρώντας την όραση αν ο όγκος δενβρίσκεται κοντά στην ωχρά. Όμως η εμπειρία είναι ακόμα μι-κρή και ορισμένοι ειδικοί θεωρούν τη θεραπεία πειραματική.

Αντιαγγειογενετική ΘεραπείαΑρκετές κλινικές περιπτώσεις και αναφορές προτείνουν τηνεκτός ενδείξεων χρήση ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων μπεβασι-ζουμάμπης για την αντιμετώπιση της χοριοειδικής μετάστα-σης και την απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού.Στους περισσότερους όμως ασθενείς όπου έχει εφαρμοστεί,έχει γίνει χορήγηση και συστηματικής χημειοθεραπείας ήακτινοβολίας. Οι ενέσεις μπεβασιζουμάμπης ως μονοθερα-πεία φαίνεται να έχουν υψηλά ποσοστά αποτυχίας, καθυστε-ρώντας ταυτόχρονα την εφαρμογή πιο αποτελεσματικώνθεραπειών, και ρισκάροντας τη μη αντιστρεπτή απώλεια όρα-


Συστηματική θεραπεία θα λάβει χώρα άμεσα;

Χωρίς υποχώρησηΕπανεκτίμηση

σε 6 εβδομάδες

Πολλαπλοί όγκοι

Μονήρης όγκος

Μικρός όγκος

Πιθανή τοποθέτηση πλάκας

Δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση πλάκας

Ναι

Υποχώρηση

Παρακολούθηση

Βραχυθεραπεία

Εξωχρική Ωχρική

Μικρό Μεγάλο

Διακορική θερμοθεραπεία

Φωτοδυναμική θεραπεία

Τοξική αντίδραση όγκου

Aντι-VEGF Enucleation

Προσδόκιμο επιβίωσης

Φωτοθεραπεία

Αντι-VEGF

Όχι

Θεραπεία με πρωτόνια

Θεραπεία με φωτόνια

Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία

Σε μικρές δόσεις

Όγκος χωρίς ανταπόκριση στη θεραπεία ή πόνος

Σε μεγάλες δόσεις

Εικόνα 9. Αλγόριθμος θεραπευτικής προσέγγισης, λαμβάνοντας υπόψιν πως όλες οι θεραπείες είναι διαθέσιμες. Ο όρος τοξικήαντίδραση όγκου αναφέρεται σε εξίδρωση, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, και/ή νεοαγγειακές επιπλοκές από τη αγγειοπά-θεια εντός του όγκου από την ακτινοβολία.


σης. Ο τύπος καρκίνου είναι σημαντικός. Για παράδειγμα,έχει προταθεί πως η μετάσταση από τον πνεύμονα ανταπο-κρίνεται καλύτερα στην ενδοϋαλοειδική μπεβασιζουμάμπηαν δεν είναι μικροκυτταρικός τύπος. Η αντιαγγειογενετικήθεραπεία μπορεί να βελτιώσει την όραση σε ασθενείς με αμ-φιβληστροειδοπάθεια από ακτινοβολία.

ΕκτομήΗ τοπική εκτομή σπάνια ενδείκνυται. Ένα παράδειγμα είναι ηεκτομή ενός μεταστατικού λειομυοσαρκώματος που δεν αν-ταποκρίνεται στη ακτινοθεραπεία. Η βιτρεκτομή μπορεί ναπροσφέρει ανακούφιση και να βελτιώσει την όραση σε μετα-

στάσεις στο υαλοειδές από μεταστατικό καρκίνο του δέρμα-τος ή μπορεί να είναι απαραίτητη σε επώδυνους οφθαλμούςμε μη αντιστρεπτή απώλεια όρασης.

Αποφυγή ΘεραπείαςΑν ο ασθενής ετοιμάζεται να ξεκινήσει συστηματική θερα-πεία, ή η γενική του υγεία είναι κακή, είναι λογικό να αναμέ-νουμε για την οφθαλμική θεραπεία, ειδικά αν ο όγκος είναιμικρός και ασυμπτωματικός.

Στενή παρακολούθηση είναι απαραίτητη σε περίπτωσηπου ο όγκος απειλεί να προκαλέσει επώδυνο οφθαλμό, οπότεη ακτινοθεραπεία ενδείκνυται.


Εικόνα 10. Χοριοειδικές μεταστάσεις. α. Χοριοειδική μετάσταση από προστάτη πριν τη θεραπεία. β. Ο ίδιος οφθαλμός με την εικόναα, μετά από ακτινοθεραπεία. γ. Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς προϊόν μετάστασης από το στήθος. δ. Πλήρης απορρόφηση τηςαποκόλλησης μετά από ακτινοθεραπεία. ε. Άνω ρινική μετάσταση από το στήθος στο δεξιό οφθαλμό 50-χρονης γυναίκας. Μετά απόακτινοθεραπεία, η ασθενής παρουσίασε αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, που δεν ανταποκρίθηκε σε ενδοϋαλοειδική έγχυση μπε-βασιζουμάμπης με την όραση να πέφτει στα 20/630. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε φωτοδυναμική θεραπεία με αποτέλεσμα τη ση-μαντική υποχώρηση της αποκόλλησης μετά από λίγες εβδομάδες. στ. Εικόνα βυθού 5 μήνες μετά την εφαρμογή της φωτοδυναμικήςθεραπείας με τον αμφιβληστροειδή να είναι επίπεδος. Έξι μήνες μετά τη φωτοδυναμική θεραπεία, η όραση βελτιώθηκε στα 20/25.

α β

γ δ

ε στ


Επιλογή ΘεραπείαςΗ επιλογή θεραπείας εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες.Αυτοί περιλαμβάνουν τον τύπο, το μέγεθος και την εντόπισητης μετάστασης, άλλες μη οφθαλμικές μεταστάσεις πουαπαιτούν ταυτόχρονη θεραπεία, τη γενική υγεία, τη δυνατό-τητα μετακίνησης του ασθενούς, το προσδόκιμο επιβίωσηςτου ασθενούς. Η εικόνα 9 συνοψίζει την ιδανική θεραπευτικήπροσέγγιση ενός ασθενούς με οφθαλμικές μεταστάσεις χωρίςόμως να υπολογίζει τις δυσκολίες που μπορεί να υπάρχουν.Επίσης, λόγω της φτωχής εμπειρίας, συχνά δεν υπάρχει συμ-φωνία για το ποια είναι η ιδανική θεραπεία.

Ο χρυσός κανόνας είναι από παλιά η θεραπεία με φωτόνια.Παρόλα αυτά, αυτή απαιτεί αρκετό από το χρόνο του ασθε-νούς ενώ μπορεί να επηρεάσει επόμενη ακτινοθεραπεία εγκε-φάλου, αν αυτή χρειαστεί. Αν οι οφθαλμικές μεταστάσειςφαίνεται να είναι ανθεκτικές στην ακτινοθεραπεία, είναι λο-γικό να επιχειρηθεί θερμοθεραπεία ή φωτοδυναμική θερα-πεία, με ή χωρίς ταυτόχρονη χορήγηση αντιαγγειογενετικώνπαραγόντων. Μεγάλες μεταστάσεις για ακτινοθεραπεία μπο-ρεί να θεραπευθούν με βραχυθεραπεία με πλάκα, θεραπεία μεπρωτόνια ή στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, ανάλογα το μέ-γεθος και την εντόπιση του όγκου. Αν ο ασθενής ετοιμάζεταινα ξεκινήσει συστηματική θεραπεία, ίσως αξίζει να καθυστε-ρήσει η οφθαλμική θεραπεία ως ότου αξιολογηθεί η ανταπό-κριση στην συστηματική αγωγή (περίπου μετά από 6εβδομάδες). Αν η υποχώρηση του όγκου μετά από συστημα-τική θεραπεία είναι ανεπαρκής, μπορεί να χορηγηθεί τοπικήθεραπεία. Ακόμα και με πλήρη υποχώρηση του όγκου, κάποιαθεραπεία μπορεί να δοθεί για να αποτραπεί η υποτροπή. Οιχορήγηση ενδοϋαλοειδικών ενέσεων αντιαγγειογενετικώνπαραγόντων μπορεί να χορηγηθεί ως ενίσχυση των άλλωνθεραπευτικών επιλογών ή για τη θεραπεία αποκολλήσεως ήεξιδρώσεως από εναπομείναντα όγκο (σύνδρομο τοξικότη-τας όγκου) (εικόνες 10 ε και στ). μπορεί να είναι απαραίτητηαν ο όγκος δεν μπορεί να ελεγχθεί ή υπάρχει πόνος.

ΠρόγνωσηΗ βιβλιογραφία παρέχει μόνο γενικές ενδείξεις από πιθανάαποτελέσματα μετά από θεραπεία μίας ενδοφθάλμιας μετά-στασης. Αυτό συμβαίνει γιατί τα περισσότερα άρθρα δενλαμβάνουν υπόψιν τον τύπο, το μέγεθος, και την εντόπισητης μετάστασης. Επιπρόσθετα, οι ίδιες θεραπείες μπορεί ναχορηγηθούν διαφορετικά σε διάφορα κέντρα. Βέβαια τα τε-λευταία χρόνια υπάρχει πρόοδος σε αυτό το τομέα.

ΕπιβίωσηΤο προσδόκιμο επιβίωσης εξαρτάται κυρίως από τον τύποτου όγκου. Μετά από μία ενδοφθάλμια μετάσταση, ο μέσοςχρόνος επιβίωσης είναι μικρότερος σε ασθενείς με πρωτοπα-θή εστία στον πνεύμονα από ότι σε αυτούς με καρκίνο τουμαστού. Οι αμφιβληστροειδικές και οι υαλοειδικές μεταστά-σεις σχετίζονται με πολύ χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης. Επί-σης το προσδόκιμο είναι χαμηλότερο αν υπάρχουν και άλλεςμη οφθαλμικές μεταστάσεις. Φαίνεται όμως πως το προσδό-κιμο επιβίωσης τα τελευταία χρόνια βελτιώνεται λόγω τηςεξέλιξης των συστηματικών θεραπειών.

Τοπικός Έλεγχος ΌγκουΓια να θεωρήσουμε πως ένας όγκος είναι υπό έλεγχο, θα πρέ-πει να έχει προκύψει υποχώρηση του σε μία επίπεδη ουλή καινα έχει απορροφηθεί η όποια εξιδρωματική αποκόλληση. Ηακτινοθεραπεία προκαλεί ολική υποχώρηση του όγκου σε μό-νο ένα τρίτο των ασθενών, μερική υποχώρηση σε ένα τρίτο,και μικρή ή καθόλου υποχώρηση στο άλλο ένα τρίτο των πε-ριπτώσεων. Επανεμφάνιση έχει παρατηρηθεί στο 12% των πε-ριπτώσεων. Οι μεταστάσεις από καρκίνο του πνεύμονα είναισυνήθως πιο ανθεκτικές στην ακτινοθεραπεία σε σχέση μεαυτές από καρκίνο του μαστού, ή μεταστάσεις από όγκουςόπως το λειομυοσάρκωμα. Υψηλότερα ποσοστά ελέγχου τουόγκου έχουν παρατηρηθεί με τη βραχυθεραπεία, ακόμα και σεασθενείς στους οποίους απέτυχαν άλλες θεραπείες. Τα ευερ-γετικά αποτελέσματα της βραχυθεραπείας βελτιώνονται μετην χορήγηση της συστηματικής θεραπείας.

Η ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία εξαρτάται από τοντύπο του καρκίνου και τα φάρμακα που είναι διαθέσιμα γιααυτό το είδος της κακοήθειας. Αν πραγματοποιηθεί ενδο-φθάλμια βιοψία, είναι σημαντικό να ληφθεί αρκετός ιστός γιατην διενέργεια ανοσοϊστοχημείας που θα κατευθύνει την θε-ραπεία.

Υπάρχουν λίγες αναφορές θεραπείας ενδοφθάλμιας μετά-στασης με φωτοδυναμική θεραπεία και θερμοθεραπεία. Ωςαποτέλεσμα δεν έχει καθοριστεί αν τα ποσοστά επιτυχίαςεξαρτώνται από το μέγεθος και τον τύπο του όγκου.

Νέες ΜεταστάσειςΜετά τη θεραπεία μίας ετερόπλευρης πάθησης, μετάστασηστον άλλο οφθαλμό παρατηρείται στο 15%-20% των ασθε-νών. Σε μία γερμανική μελέτη, μετά την ακτινοβολία ετερό-πλευρης μετάστασης χωρίς να πραγματοποιηθεί προστασίατου άλλου οφθαλμού με αποτέλεσμα αυτός να λάβει το 50%-70% της δόσης ακτινοβολίας του θεραπευόμενου οφθαλμού,το 5% των ασθενών παρουσίασαν μετάσταση στον άλλοοφθαλμό. Οι μεταστάσεις στον εγκέφαλο μπορεί να εμφανι-στούν μετά τη θεραπεία στον οφθαλμό, πράγμα που μπορείνα κάνει την περαιτέρω ακτινοθεραπεία πιο πολύπλοκη.

Ιατρογενείς ΕπιπλοκέςΠαθήσεις εξ ακτινοβολίας εμφανίζονται στο 12% των περι-πτώσεων. Αυτός ο αριθμός είναι πλασματικός καθώς στηνπραγματικότητα αρκετοί ασθενείς δεν επιβιώνουν αρκετά γιανα αναπτύξουν οφθαλμικές επιπλοκές από τη θεραπεία. Οιανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας εμφανίζονται 3-4 χρό-νια μετά τη θεραπεία, αν και μπορούν να συμβούν αρκετούςμήνες μετά, ειδικά όταν χρησιμοποιηθούν υψηλές δόσεις το-πικής ακτινοβολίας (π.χ. πλάκες, πρωτόνια, στερεοτακτικήακτινοθεραπεία). Οι επιπλοκές εξαρτώνται από τον τύπο τηςθεραπείας, τη δόση ακτινοβολίας, τη δοσολογία, τις συνυ-πάρχουσες παθήσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης. Στην το-πική θεραπεία, το μέγεθος του όγκου και η εντόπιση του είναισημαντικά. Για παράδειγμα, η βραχυθεραπεία σε ένα όγκοστο οπίσθιο ημιμόριο, δεν θα πρέπει να προκαλεί εξοφθάλ-μιες επιπλοκές. Οι κυριότερες ενδοφθάλμιες επιπλοκές οποι-ασδήποτε θεραπείας με ακτινοβολία είναι ο καταρράκτης, ηνεοαγγείωση της ίριδος, το νεοαγγειακό γλαύκωμα, η αμφι-




βληστροειδοπάθεια εξ ακτινοβολίας, και η οπτική νευροπά-θεια. Επιπλέον η τηλεθεραπεία (θεραπεία με φωτόνια, στερε-οτακτική ακτινοθεραπεία, και η θεραπεία με πρωτόνια)μπορεί να προκαλέσει ερύθημα του δέρματος, μαδάρωση,επιπεφυκίτιδα και κερατοπάθεια. Η χημειοθεραπεία μπορείνα χειροτερεύσει τις επιπλοκές. Το ποσοστό εμφάνισης τωνεπιπλοκών γίνεται όλο και μεγαλύτερο καθώς παρατείνεται ηεπιβίωση των ασθενών.

Η διακορική θερμοθεραπεία καταστρέφει τον αμφιβλη-στροειδή στην θεραπευόμενη εστία, προκαλώντας άμεσοσκότωμα, το οποίο εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου καιτην εντόπιση του. Υπερβολική ενέργεια μπορεί να προκαλέ-σει αγγειακή απόφραξη και ελκτική αποκόλληση αμφιβλη-στροειδούς. Απώλεια οράσεως μπορεί να παρατηρηθεί καιμετά από φωτοδυναμική θεραπεία αν ο όγκος βρίσκεται στηνπεριοχή της ωχράς.

Η συστηματική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει μία πλη-θώρα οφθαλμικών παρενεργειών. Τέτοιες είναι η βλεφαρίτιδα,η επιπεφυκίτιδα, η στένωση των δακρυϊκών σημείων μετά απόκυτταροτοξική χημειοθεραπεία, η κρυσταλλική αμφιβληστρο-ειδοπάθεια και η οπτική νευροπάθεια μετά από θεραπεία μεταμοξιφένη, και η αποκόλληση αμφιβληστροειδούς μετά απόχορήγηση αναστολέων MEK. Καθώς αυξάνονται οι θεραπευ-τικές επιλογές, το φάσμα των παρενεργειών μεγαλώνει.

Διατήρηση ΟφθαλμούΠριν την ανάπτυξη της ακτινοθεραπείας, η εξόρυξη ήταν ημοναδική λύση για ενδοφθάλμιες μεταστάσεις. Σήμερα, ηεξόρυξη χρειάζεται στο 10% των ασθενών, οι περισσότεροιτων οποίων έχουν μετάσταση από καρκίνο του πνεύμονα. Οικυριότερες ενδείξεις για τη διενέργεια εξόρυξης είναι η συνε-χιζόμενη αύξηση του μεγέθους του όγκου, το νεοαγγειακόγλαύκωμα, και ο πόνος.

ΌρασηΜετά από ακτινοθεραπεία, η οπτική οξύτητα βελτιώνεται στο30% των οφθαλμών, στο 50% παραμένει σταθερή και στο20% χειροτερεύει. Οι πιθανότητες διατήρησης της όρασηςμειώνονται σημαντικά σε μεγάλους όγκους. Νεότεροι ασθε-νείς συνήθως διατηρούν καλύτερα οπτικά αποτελέσματα.

Κοινωνική και Ψυχολογική ΥποστήριξηΗ θεραπεία των ενδοφθάλμιων μεταστάσεων αφορά μόνομία πλευρά της φροντίδας του ασθενούς. Ιδιαίτερη προσοχήπρέπει να δοθεί στις κοινωνικές και ψυχολογικές ανάγκεςτου ασθενούς. Οι ασθενείς με μεταστάσεις περνάνε μία ιδιαί-τερα αγχωτική περίοδο, ενώ μπορεί να μη νιώθουν καλά καιλόγο της κακοήθειας και της θεραπείας που λαμβάνουν. Αν οιασθενείς δε συνεργάζονται, πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ηπιθανότητα και η επέκταση της νόσου στο κεντρικό νευρικό

σύστημα. Είναι μία δύσκολη περίοδος για συγγενείς και φί-λους του ασθενούς. Είναι σημαντικό να αναγνωρίζεται αυτόκαι να υποστηρίζονται εξίσου. Όλες αυτές οι ανάγκες πρέπεινα αντιμετωπίζονται από ειδικές ομάδες.

Μελλοντικές ΕξελίξειςΥπάρχει μία πληθώρα κλινικών δοκιμών που συγκρίνουν τιςδιάφορες θεραπείες για ενδοφθάλμια μετάσταση, ανάλογαμε τον τύπο καρκίνου, την κατάσταση υγείας του ασθενούς,και το μέγεθος και την εντόπιση του όγκου. Νέες θεραπείεςβρίσκονται υπό μελέτη, όπως οι ενδοϋαλοειδικές εγχύσειςνανοσωματιδίων που χορηγούν φωτοευαίσθητες ουσίες στονόγκο και η ενδοαρτηριακή χημειοθεραπεία (για ρετινοβλά-στωμα). Η φροντίδα του ασθενούς βελτιώνεται συνεχώς κα-θώς όλο και περισσότεροι ιατροί υιοθετούν μίαεξατομικευμένη και στοχευμένη θεραπεία.

ΣυμπέρασμαΣυμπερασματικά, οι ενδοφθάλμιες μεταστάσεις πρέπει νααντιμετωπίζονται λαμβάνοντας υπόψιν τις ιδιαιτερότητεςτου ασθενούς με σκοπό τη διατήρηση της όρασης, της ακε-ραιότητας του οφθαλμού και την ποιότητα ζωής του. Οι σύγ-χρονες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως η υψηλής διακριτικήςικανότητας οπτική τομογραφία συνοχής, οι τεχνικές βιοψίαςπου άμεσα παρέχουν ιστοπαθολογική διάγνωση της πρωτο-παθούς εστίας από την οφθαλμική μετάσταση, έχουν επιφέ-ρει μεγάλες αλλαγές στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών.Ο συνδυασμός της συστηματικής χημειοθεραπείας και τηςτοπικής οφθαλμικής θεραπείας (ακτινοθεραπεία, βραχυθερα-πεία, διακορική θερμική θεραπεία/ laser φωτοπηξία) μπορείνα χρησιμοποιηθεί για τη βελτίωση της όρασης και της ποι-ότητας ζωής των ασθενών με οφθαλμική μετάσταση.

Ο Bertil E. Damato, MD, PhD, είναι καθηγητής οφθαλμο-λογίας και ογκολογίας, και διευθυντής της Ocular Oncolo-gy Service, University of California, San Francisco,California.

Ο Jay M. Stewart, MD, είναι καθηγητής οφθαλμολογίαςστο τμήμα υαλοειδούς-αμφιβληστροειδούς University ofCalifornia, San Francisco, και διευθυντής οφθαλμολογίαςστο San Francisco General Hospital, San Francisco, Califor-nia.

Ο Armin R. Afshar, MD, MBA, είναι αναπληρωτής καθηγη-τής οφθαλμολογίας στο τμήμα ογκολογίας κόγχου, Univer-sity of California, San Francisco, California.

Οι συγγραφείς θα ήθελαν να αναγνωρίσουν τη συνδρομήτων κλινικών ομάδων των Tennent Institute of Ophthal-mology, Glasgow, UK; Royal Liverpool University Hospital,Liverpool, UK; και the University of California, San Francis-co, USA για τις εικόνες της ενότητας.



Άποψη του Κλινικού Iατρού Ο Aparna Ramasubramanian, MD, και ο P. Mahesh Shanmugam, MBBS, DO, FRCSEd, PhD, FAICO

μοιράζονται τις απόψεις τους για το θέμα “Ενδοφθάλμιες μεταστάσεις”. Οι σύμβουλοι της άπο-

ψης του κλινικού απαντούν σε ερωτήσεις χωρίς να έχουν διαβάσει προηγουμένως την ενότητα

ή ο ένας τις απαντήσεις του άλλου.

1. Ποια είναι τα κλινικά χαρακτηριστικά που βοηθούν στηδιάκριση της μετάστασης από άλλους χοριοειδικούς όγ-κους;

>>>Dr. Ramasubramanian: Οι χοριοειδικές μεταστάσειςσυνήθως είναι κίτρινες, με υπαμφιβληστροειδικό υγρό ότανεντοπίζονται σε περιοχή μετά τον ισημερινό. Οι χοριοειδικέςβλάβες μπορεί να είναι πορτοκαλί σε μετάσταση από τα νε-φρά ή το θυρεοειδή, ενώ είναι γκρι σε μετάσταση από μελά-νωμα. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ένα μονήρη όγκο, ενώη ύπαρξη πολλαπλών όγκων ή ύπαρξη και στους δύο οφθαλ-μούς διευκολύνουν τη διαφορική διάγνωση. Η υπερηχογρα-φία είναι πολύ βοηθητική στη διαφορική διάγνωση ειδικάαπό το αμελανωτικό μελάνωμα.

Οι μεταστάσεις είναι ηχητικά συμπαγείς, με υψηλή ακου-στική ανακλαστικότητα, ενώ το μελάνωμα είναι “κούφιο”στη β-υπερηχογραφία, με χαμηλή ως μέτρια εσωτερική ανα-κλαστικότητα στην α-υπερηχογραφία. Η σχέση ύψος-βάσηείναι χαμηλή στις μεταστάσεις. Η εξαίρεση είναι οι μεταστά-σεις από αδενοκαρκίνωμα που μπορεί να είναι “κούφιες”. Ηφλουοροαγγειογραφία είναι χρήσιμη για τη διάκριση των με-ταστάσεων από ένα χοριοειδικό αιμαγγείωμα, το οποίο θαπαρουσιάσει έναν έντονο πρώιμο υπερφθορισμό. Σε ύποπτεςπεριπτώσεις η λήψη υλικού με λεπτή βελόνη μπορεί να δώσειτην οριστική διάγνωση.

>>>Dr. Shanmugam: Ασθενείς με μεταστατικές βλάβες συ-νήθως έχουν κάποιο ιστορικό κακοήθειας ή υποψίας κακοή-θειας. Το τελευταίο περιλαμβάνει, ανεξήγητη απώλειαβάρους, χρόνιο βήχα (σε πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς κα-κοήθειες πνεύμονα) εξογκώματα (σε καρκίνο μαστού), μεί-ωση της όρεξης, χρόνια διάρροια ή δυσκοιλιότητα (σεκακοήθειες του γαστρεντερικού), αίμα στα ούρα, μηνορραγία( σε κακοήθειες του ουρογεννητικού συστήματος) ή χρωστι-κές βλάβες στο δέρμα ( μετάσταση από καρκίνο δέρματος).

Οι μεταστατικές βλάβες συνήθως έχουν μία κίτρινη/κρε-μώδη χροιά ή είναι λευκές, σε αντίθεση με το μελάνωμα πουείναι γκρι ή καφέ. Ένα αμελανωτικό μελάνωμα μπορεί να έχειτο ίδιο χρώμα με μία μετάσταση. Ορισμένες μεταστατικέςβλάβες μπορεί να είναι πορτοκαλί, όπως συμβαίνει σε μετα-στάσεις αδενοκαρκινώματος. Το μελάνωμα του δέρματος δί-νει μεταστάσεις με χρωστική. Οι μεταστάσεις είναι συνήθωςαμφοτερόπλευρες, πολλαπλές, και αφορούν τον οπίσθιο πό-λο. Οι βλάβες είναι πλακοειδείς, ελαφρά υπεργερμένες και

δεν έχουν την μορφή μανιταριού. Μπορεί να είναι ανώμαλαυπεργερμένες. Η εξιδρωματική αποκόλληση που συνοδεύειτις μεταστατικές βλάβες είναι ιδιαίτερα εκτεταμένες σε σχέσημε το μέγεθος της βλάβης.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, οι μεταστάσεις μπορεί να είναιμονήρεις και να έχουν σχήμα θόλου. Επίσης είναι σπάνιο οιασθενείς να προσέλθουν για πρώτη φορά με γλαύκωμα κλει-στής γωνίας , νεοαγγειακό γλαύκωμα- υψηλή ενδοφθάλμιαπίεση και έντονο πόνο. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενώνπαρουσιάζονται στον οφθαλμίατρο χωρίς ιστορικό προηγού-μενης συστηματικής κακοήθειας.

Οι μεταστάσεις εξελίσσονται γρήγορα σε αντίθεση με τιςπρωτοπαθείς κακοήθειες του χοριοειδούς. Μπορεί να εξελιχ-θούν σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών και σπάνια ημερών.

2. Πόσο επείγουσα θεωρείτε την εξέταση ασθενών με υπο-ψία μετάστασης;

>>>Dr. Ramasubramanian: Καλό θα ήταν οι ασθενείς αυ-τοί να εξεταστούν μέσα σε μία εβδομάδα. Αν ο ασθενής έχειιστορικό καρκίνου, θα πρέπει να υπάρξει συνεργασία με ογ-κολόγο. Στο 30% των ασθενών δεν υπάρχει ιστορικό καρκί-νου, και θα πρέπει να γίνει διάκριση αν η χοριοειδική εστίαείναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Αν είναι όντως μετάστα-ση, απαιτείται κύκλος εξετάσεων για να ανευρεθεί η πρωτο-παθής εστία. Επίσης, καθώς αυτές οι βλάβες αφορούν τονοπίσθιο πόλο, η περιοχή της ωχράς επηρεάζεται είτε από τονόγκο είτε από υπαμφιβληστροειδικό υγρό, και η γρήγορη θε-ραπεία μπορεί να αποτρέψει την μόνιμη απώλεια της όρασης.

>>>Dr. Shanmugam: Σε ασθενείς που παρουσιάζονται χω-ρίς ιστορικό υποκείμενης κακοήθειας και βλάβες που είναιύποπτες για οφθαλμική μετάσταση, θα πρέπει να γίνει έναςάμεσος έλεγχος για να βρεθεί η πρωτοπαθής εστία. Αυτό θαεπιτρέψει την άμεση θεραπεία μίας κακοήθειας απειλητικήςγια τη ζωή του ασθενούς και την αντιμετώπιση επιπλοκώνπου σχετίζονται με τον όγκο. Η κλινική και ιστολογική διά-γνωση της υποκείμενης κακοήθειας θα επιτρέψει και την κα-τάλληλη επιλογή θεραπείας για την οφθαλμική εστία, πουμπορεί να προκαλέσει γρήγορη απώλεια όρασης, πολλές φο-ρές και αμφοτερόπλευρης.

3. Τι είδους οφθαλμική παρακολούθηση προτείνετε σεασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα ή του στήθους;



>>>Dr. Ramasubramanian: Οι περισσότερες χοριοειδικέςμεταστάσεις ανευρίσκονται στον οπίσθιο πόλο και παρου-σιάζουν υπαμφιβληστροειδικό υγρό και συμπτώματα μείωσηςτης όρασης ή μεταμορφοψία. Παλαιότερες μελέτες δείχνουνπως μόνο το 10% των ασθενών με χοριοειδική μετάσταση εί-ναι ασυμπτωματικοί. Όμως με τα τωρινά χημειοθεραπευτικάμέσα, το ποσοστό ασυμπτωματικής χοριοειδικής μετάστασηςαγγίζει το 0%. Ως εκ τούτου, ο οφθαλμικός έλεγχος για αυτότο λόγο, δεν προτείνεται. Αν υπάρξουν μεταβολές στην όρα-ση, είναι προφανώς απαραίτητη η άμεση παραπομπή. Μιακαλή σκέψη, είναι οι ογκολόγοι να ενημερώνουν τους ασθε-νείς με μεταστατικό καρκίνο για την πιθανότητα οφθαλμικώνσυμπτωμάτων.

>>>Dr. Shanmugam: Η συχνή παρακολούθηση ασθενών μεπροχωρημένη μεταστατική νόσο δεν είναι απαραίτητη, εκτόςκαι αν εμφανιστούν οφθαλμικά συμπτώματα. Αν και είναι πιοασφαλές να συσταθεί ένας περιοδικός οφθαλμικός έλεγχος,αυτοί οι ασθενείς σπάνια συμμορφώνονται λόγω της γενικήςτους κατάστασης και των συχνών επισκέψεων σε νοσοκομείαστην προσπάθεια τους να θεραπεύσουν τη συστηματική τουςπάθηση. Ένας συμπτωματικός ασθενής χρειάζεται μία ενδε-λεχή οφθαλμολογική εξέταση, που να περιλαμβάνει βυθο-σκόπηση. Αν ανευρεθούν ύποπτες βλάβες τότε ανάλογα μετο πάχος της βλάβης μπορεί να πραγματοποιηθεί οπτική το-μογραφία συνοχής ή υπέρηχος. Επίσης μπορεί να χρειαστείνα πραγματοποιηθεί φλουοροαγγειογραφία για περαιτέρωέλεγχο ύποπτων αλλοιώσεων. Ένας ασθενής χωρίς συστημα-τικές μεταστάσεις δε χρειάζεται περιοδικό έλεγχο εκτός καιαν παρουσιάσει συμπτώματα.

4. Ποιος είναι ο ρόλος της ΟΤΣ στη διάγνωση και αντιμε-τώπιση μίας ενδοφθάλμιας μετάστασης;

>>>Dr. Ramasubramanian: Ο προσεκτικός έλεγχος τηςπρόσθιας χοριοειδικής επιφάνειας στην ΟΤΣ μπορεί να είναιχρήσιμος για την διάκριση του μελανώματος και της μετά-στασης. Στα περισσότερα μελανώματα η επιφάνεια είναι λείακαι ομαλή ενώ είναι λοβωτή στις μεταστάσεις. Η ενισχυμέ-νου βάθους απεικόνιση με ΟΤΣ είναι χρήσιμη στη μέτρησητις μεταστατικής βλάβης και του υπαμφιβληστροειδικούυγρού αλλά και στην παρακολούθηση των αποτελεσμάτωντης θεραπείας. Η ενισχυμένου βάθους ΟΤΣ είναι πιο ευαί-σθητη από την υπερηχογραφία στον προσδιορισμό της αντα-πόκρισης στη θεραπεία. Τέλος η ενισχυμένου βάθους ΟΤΣείναι σε θέση να διαγνώσει μικρομεταστάσεις που δε φαίνον-ται στην κλινική εξέταση.

>>>Dr. Shanmugam: Η ΟΤΣ είναι σε θέση να εντοπίσειβλάβες που δε φαίνονται στην κλινική εξέταση. Αν και δεν εί-ναι διαγνωστική, η ΟΤΣ μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροδιά-γνωση μίας μεταστατικής βλάβης από άλλες, όπως έναμελάνωμα ή ένα λέμφωμα. Η ΟΤΣ βοηθάει στον έλεγχο τηςανταπόκρισης στη θεραπεία, όπως συμβαίνει με την υποχώρη-ση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και τη μείωση των δια-στάσεων του όγκου. Η ΟΤΣ επιτρέπει την αξιολόγηση τηςκατάστασης των φωτοϋποδοχέων και του μελάγχρου επιθηλί-ου, βοηθώντας έτσι στην πρόγνωση της οπτικής λειτουργίας.

5. Πως επηρεάζεται η οφθαλμική θεραπεία από το τύποτου όγκου; Αν ο συστηματικός έλεγχος δεν αναδείξειτην πρωτοπαθή εστία, ποια συστηματική θεραπεία θαπροτείνατε;

>>>Dr. Ramasubramanian: Πέρα από το τύπο του όγκου ηαπόφαση για θεραπεία εξαρτάται και από τον αριθμό των χο-ριοειδικών μεταστάσεων, τις άλλες συστηματικές μεταστά-σεις, και τη θεραπεία που θα λάβει ο ασθενής για αυτές. Οιμοριακές θεραπείες έχουν βελτιώσει τα αποτελέσματα, ειδικάσε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα και του μαστού. Οι πε-ρισσότεροι καρκίνοι του μαστού παρουσιάζουν θετικούςυποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης, οπότε ανταπο-κρίνονται στη θεραπεία με ταμοξιφένη και αναστολείς τηςαρωματάσης. Μόνο το 10% με 20% είναι τριπλά αρνητικοί (οιστρογόνα, προγεστερόνη, και HER2 [υποδοχέας για αν-θρώπινο επιδερμικό παράγοντα αύξησης]). Ομοίως, για το μημικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, η θεραπεία περιλαμ-βάνει αναστολείς των αυξητικών παραγόντων του αγγειακούενδοθηλίου, αναστολείς του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητι-κού παράγοντα, και ALK γονιδιακούς στόχους. Αν ο ογκολό-γος πρόκειται να χορηγήσει συστηματική θεραπεία, τότε οιχοριοειδικές εστίες πρέπει να παρακολουθούνται για αντα-πόκριση και μπορεί να δοθεί συμπληρωματική θεραπεία όπωςείναι η διακορική θερμοθεραπεία, η φωτοδυναμική θεραπεία,ή η ενδοϋαλοειδική έγχυση μπεβασιζουμάμπης. Αν ο ασθενήςδεν πρόκειται να λάβει συστηματική θεραπεία τότε η ακτινο-θεραπεία είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία, η βραχυθερα-πεία με πλάκα για μονήρεις εστίες και η θεραπεία μεπρωτόνια για πολλαπλές εστίες.

Αν η πρωτοπαθής εστία δεν ανευρεθεί και δεν υπάρχουνάλλες μεταστατικές εστίες, τότε η συστηματική θεραπεία δενενδείκνυται. Μόνο οι μεταστατικές εστίες στον οφθαλμό θε-ραπεύονται.

>>>Dr. Shanmugam: Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάταιαπό την ύπαρξη ή απουσία συστηματικών μεταστάσεων καιαν ο όγκος είναι άκτινο-ευαίσθητος ή χήμειο-ευαίσθητος. Ανυπάρχουν συστηματικές μεταστάσεις ή αν ο όγκος είναι χή-μειο- ευαίσθητος, η συστηματική χημειοθεραπεία είναι ηπρώτη επιλογή, και δεν απαιτείται θεραπεία στον οφθαλμό.

Αν ο συστηματικός έλεγχος δεν αναδείξει πρωτοπαθήεστία, η προσέγγιση μου είναι να πραγματοποιώ ενδοφθάλ-μια βιοψία που μπορεί να δώσει κάποιο στοιχείο για τον πρω-τοπαθή ιστό, και να πραγματοποιηθεί ένας πιο στοχευμένοςέλεγχος για την πρωτοπαθή εστία. Η άποψη ενός ογκολόγουή ενός ογκοπαθολόγου χρειάζεται πριν ξεκινήσει ο συστημα-τικός έλεγχος. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις χωρίς συστημα-τικές μεταστάσεις ή την ανεύρεση της πρωτοπαθούς εστίας,η βραχυθεραπεία ή η ακτινοθεραπεία είναι καλές επιλογές.Οι οφθαλμικές μεταστάσεις που ανθίστανται στη συστηματι-κή θεραπεία θα χρειαστούν επιπλέον θεραπεία. Οι μικρές το-πικές μεταστάσεις μπορεί να θεραπευτούν με εστιακό laser,φωτοδυναμική θεραπεία, και σπάνια με διακορική θερμοθε-ραπεία ή κρυοπηξία.

Σε ένα ενδοφθάλμιο λέμφωμα χωρίς χαρακτηριστικά συμ-μετοχής του κεντρικού νευρικού συστήματος, η θεραπεία τουοφθαλμού με τοπική χημειοθεραπεία και ακτινοβολία πρέπει



να πραγματοποιηθεί αλλά καλό θα ήταν να χορηγηθεί καισυστηματική θεραπεία για προληπτικούς λόγους.

6. Υπάρχει θέση για τη χρήση ενέσεων μπεβασιζουμάμπηςή μεθοτρεξάτης στη θεραπεία των υαλοειδικών και ρα-γοειδικών μεταστάσεων (π.χ. μελάνωμα δέρματος),όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις ενδοφθάλμιου λεμφώ-ματος;

>>>Dr. Ramasubramanian: Υπάρχουν αρκετές αναφορέςείτε επιτυχής θεραπείας των χοριοειδικών μεταστάσεων με τηχρήση ενέσεων μπεβασιζουμάμπης είτε εξέλιξης τη νόσου.Απουσία μίας μεγάλης κλίμακας προοπτικής μελέτης, δενχρησιμοποιώ την ενδοϋαλοειδική μπεβασιζουμάμπη ως μο-νοθεραπεία. Συνήθως τη χρησιμοποιώ μαζί με ακτινοθερα-πεία ή τη συστηματική θεραπεία. Η μόνη περίπτωση πουχρησιμοποίησα μόνο μπεβασιζουμάμπη ήταν παρηγορητικάγια την απορρόφηση υποωχρικού υγρού.

>>>Dr. Shanmugam: Ναι σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.(1) Σε περίπτωση που απειλείται η ωχρική ή περιθηλαία πε-ριοχή, η ενδοϋαλοειδική έγχυση χημειοθεραπευτικού παρά-γοντα (σε όγκους που είναι χήμειο-ευαίσθητοι)ή η προσθήκημπεβασιζουμάμπης μπορεί να βοηθήσει στην υποχώρηση ήαναστολής της εξέλιξης της πάθησης. Αυτό προσφέρει χρόνοστους συστηματικούς χημειοθεραπευτικούς παράγοντες ναδράσουν και να θέσουν τη πάθηση υπό έλεγχο. Η ενδοϋαλο-ειδική συγκέντρωση χημειοθεραπευτικών παραγόντων είναιπολύ μεγαλύτερη κατά αυτόν τον τρόπο.(2) Σε οφθαλμούςόπου η συστηματική θεραπεία δεν είχε το προσδοκώμενοαποτέλεσμα, η τοπική χημειοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποι-ηθεί ως συμπλήρωμα.(3) Αν πρόκειται να χορηγηθεί ακτινο-θεραπεία, η ενδοϋαλοειδική έγχυση μπορεί να αναπληρώσειγια την καθυστέρηση στην εφαρμογή της πρώτης αλλά καιστα διάκενα μεταξύ των δόσεων.(4) Σε ασθενείς με τελικούσταδίου πάθηση που λαμβάνουν παρηγορητική θεραπεία ή

που δεν ανέχονται τη συστηματική θεραπεία, η ενδοϋαλοει-δική θεραπεία προσφέρει την ελπίδα πως θα διατηρήσουν τηνόραση τους μέχρι το τέλος. (5) Η προχωρημένη μεταστατικήνόσος με νεοαγγειακό γλαύκωμα μπορεί σε ένα βαθμό ναελεγχθεί με τη χορήγηση αντιαγγειογενετικών παραγόντων.(6) Οι υαλοειδικές μεταστάσεις συνήθως ανταποκρίνονταικαλύτερα στους ενδοϋαλοειδικούς παράγοντες.

7. Όταν η βραχυθεραπεία δεν είναι ενδείκνυται ή δεν είναιδιαθέσιμη, πως επιλέγεται τη μέθοδο ακτινοθεραπείας;

>>>Dr. Ramasubramanian: Η βραχυθεραπεία είναι η πρώ-τη επιλογή για μονήρεις ετερόπλευρες μεταστάσεις, απουσίασυστηματικής νόσου του κεντρικού νευρικού συστήματος.Για άλλους ασθενείς η χορήγηση ακτίνων πρωτονίων, αν είναιδιαθέσιμη, είναι προτιμότερη. Αν και η συμβατική ακτινοθε-ραπεία είναι αποτελεσματική, η θεραπεία με πρωτόνια έχειαρκετά πλεονεκτήματα. Λιγότερες συνεδρίες, και μικρότερηέκθεση σε ακτινοβολία για τους υγιείς ιστούς, ελαττώνονταςτη πιθανότητα επιπλοκών όπως η αμφιβληστροειδοπάθειααπό ακτινοβολία, η κερατίτιδα, και ο καταρράκτης.

>>>Dr. Shanmugam: Η ακτινοθεραπεία θα ήταν η πρώτηεπιλογή θεραπείας. Στη συνέχεια ανάλογα με τα αποτελέ-σματα και την έκταση της πάθησης μπορεί να πραγματοποι-ηθεί στερεοτακτική προσέγγιση, ή ακτινοβόληση όλου τουοφθαλμού. Αν η πάθηση είναι διάχυτη, όλος ο οφθαλμός πρέ-πει να ακτινοβοληθεί.

Ο Aparna Ramasubramanian, MD, είναι παιδοφθαλμία-τρος και ογκολόγος οφθαλμού στο University of Louisvilleκαι Graham Brown Cancer Center, Louisville, Kentucky.

Ο P. Mahesh Shanmugam, MBBS, DO, FRCSEd, PhD,FAICO, είναι επικεφαλής του υαλοαμφιβληστροειδικού καιογκολογικού τμήματος στο Sankara Eye Hospital, Banga-lore, India.



Προτεινόμενη Βιβλιογραφία Augustine H, Munro M, Adatia F, Webster M, Fielden M. Treat-ment of ocular metastasis with anti-VEGF: a literature reviewand case report. Can J Ophthalmol. 2014;49(5):458-63.

Demirci H, Shields CL, Chao AN, Shields JA. Uveal metastasisfrom breast cancer in 264 patients. Am J Ophthalmol.2003;136(2):264-71.

Fenton S, Kemp EG, Harnett AN. Screening for ophthalmic in-volvement in asymptomatic patients with metastatic breast carci-noma. Eye (Lond). 2004; 18(1):38-40.

Jardel P, Sauerwein W, Olivier T, et al. Management of choroidalmetastases. Cancer Treat Rev. 2014;40(10):1119-28.

Kaliki S, Shields CL, Al-Dahmash SA, Mashayekhi A, Shields JA.Photo-dynamic therapy for choroidal metastasis in 8 cases. Oph-thalmology. 2012; 119(6):1218-22.

Kamran SC, Collier JM, Lane AM, et al. Outcomes of protontherapy for the treatment of uveal metastases. Int J Radiat OncolBiol Phys. 2014;90(5): 1044-50.

Kanthan GL, Jayamohan J, Yip D, Conway RM. Management ofmetastatic carcinoma of the uveal tract: an evidence-based analy-sis. Clin Exp Ophthal-mol. 2007;35(6):553-65.

Konstantinidis L, Rospond-Kubiak I, Zeolite I, et al. Manage-ment of patients with uveal metastases at the Liverpool OcularOncology Centre. Br J Ophthalmol. 2014;98(1):92-8.

Lally DR, Duker JS, Mignano JE, Martin S, Witkin AJ. Regressionof choroidal metastasis from breast carcinoma treated with gam-ma knife radiosurgery. JAMA Ophthalmol. 2014;132(10):1248-9.

Maudgil A, Sears KS, Rundle PA, Rennie IG, Salvi SM. Failure ofintravitreal bevacizumab in the treatment of choroidal metasta-sis. Eye (Lond). 2015; 29(5):707-11.

Puri P, Gupta M, Rundle PA, Rennie IG. Indocyanine green aug-mented transpupillary thermotherapy in the management of

choroidal metastasis from breast carcinoma. Eye (Lond).2001;15(Pt 4):515-8.

Shah SU, Mashayekhi A, Shields CL, et al. Uveal metastasis fromlung cancer: clinical features, treatment, and outcome in 194 pa-tients. Ophthalmology. 2014;121(1):352-7.

Shields CL, Kaliki S, Crabtree GS, et al. Iris metastasis from sys-temic cancer in 104 patients: the 2014 Jerry A. Shields Lecture.Cornea. 2015;34(1):42-8.

Shields CL, McMahon JF, Atalay HT, Hasanreisoglu M, ShieldsJA. Retinal metastasis from systemic cancer in 8 cases. JAMAOphthalmol. 2014; 132(11):1303-8.

Shields CL, Pellegrini M, Ferenczy SR, Shields JA. Enhanceddepth imaging optical coherence tomography of intraocular tu-mors: from placid to seasick to rock and rolling topography—the2013 Francesco Orzalesi Lecture. Retina. 2014;34(8):1495-512.

Shields CL, Shields JA, De Potter P, et al. Plaque radiotherapy forthe management of uveal metastasis. Arch Ophthalmol.1997;115(2):203-9.

Shields CL, Shields JA, Gross NE, Schwartz GP, Lally SE. Surveyof 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology.1997;104(8):1265-76.

Wang VE, Young L, Ali S, et al. A case of atypical neuroendocrinetumor with ALK translocation and diffuse brain metastases. eOncologist. In press.

Wiegel T, Bottke D, Kreusel KM, et al; German Cancer Society.External beam radiotherapy of choroidal metastases—final re-sults of a prospective study of the German Cancer Society (ARO95-08). Radiother Oncol. 2002; 64(1):13-8.

Wiegel T, Kreusel KM, Schmidt S, Bornfeld N, Foerster MH,Hinkelbein W. Radiotherapy of unilateral choroidal metastasis:unilateral irradiation or bilateral irradiation for sterilization ofsuspected contralateral disease? Radiother Oncol.1999;53(2):139-41.


00_COVER_Layout 1 12/7/2018 12:08 PM Page 2

ΙΟΥΛ

ΙΟΣ - ΣΕ

ΠΤΕ

ΜΒ

ΡΙΟ

Σ2017

• ΤΟΜ

ΟΣ 27 (54) - ΤΕ

ΥΧΟΣ 3

ο• ΟΦ

ΘΑ

ΛΜ

ΟΛ

ΟΓ

ΙΚΑ

ΧΡ

ΟΝ

ΙΚΑ

• JULY - S

EP

TEM

BE

R 2017 • V

OL

. 27 (54) • ISS

UE

3

ΕΝΤΥ

ΠΟ

ΚΛ

ΕΙΣΤ

ΟΑ

Ρ. Α

ΔΕΙ

ΑΣ

1780

/03

ΚΕΜ

ΠΑ

ΟΦΘΑ

ΛΜΟΛ

ΟΓΙΚ

Η ΕΤ

ΑΙΡΕ

ΙΑ -

ΟΡΜ

ΙΝΙΟ

Υ 5 1

1527

Κωδι

κός 0

1688

3

AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGYThe Eye M.D. Association

ΠΛ

ΗΡΩ

ΜΕΝ

ΟΤΕ

ΛΟ

Σ

Ταχ.

Γραφ

είοKE

MΠ.

ΚΡΥΟ

ΝΕΡΙ

ΟΥ

Αριθ

μός

Άδεια

ς37

16



ΤΟΜΟΣ 27 - ΤΕΥΧΟΣ 3ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2017

VOL. 27 - ISSUE 3JULY - SEPTEMBER 2017

ISSN 0030-0683

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑΧΡΟΝΙΚΑ

GREEK ANNALSOF OPHTHALMOLOGY

FOCAL POINTS

Clinical Modulesfor Ophthalmologists

00_COVER_Layout 1 12/7/2018 12:08 PM Page 1

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ OF...

Documents

Transcript of ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ OF...