ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ - CORE1.1 Βιταμίνη D Η κ *ρια...

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ

ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α Μ Ε Τ Α Π Τ Υ Χ Ι Α Κ Ω Ν Σ Π Ο Υ ΔΩ Ν

Η ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗ ΝΟΣΟ

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

«O ρόλος της βιταμίνης D στην συστηματική σκλήρυνση»

“The role of vitamin D in systemic sclerosis’’

Χαρούλα Ξηρογιάννη

Απόφοιτος Πανεπιστημίου Νοσηλευτικής

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σακκάς Λάζαρος Ι., Καθηγητής Παθολογίας-Ρευματολογίας, Επιβλέπων Καθηγητής

Μέλη Τριμελούς Επιτροπής

Μπόγδανος Δημήτριος Π., Αν. Καθηγητής Παθολογίας και Αυτοάνοσων Νοσημάτων

Κατσιάρη Χριστίνα, Επ. Καθηγήτρια Ρευματολογίας

ΛΑΡΙΣΑ, ΜΑΙΟΣ 2017

Institutional Repository - Library & Information Centre - University of Thessaly09/12/2017 12:16:08 EET - 137.108.70.7

O ρόλος της βιταμίνης D στην συστηματική σκλήρυνση 2

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ

ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α Μ Ε Τ Α Π Τ Υ Χ Ι Α Κ Ω Ν Σ Π Ο ΥΔ Ω Ν

Η ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗ ΝΟΣΟ

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

«O ρόλος της βιταμίνης D στην συστηματική σκλήρυνση»

“The role of vitamin D in systemic sclerosis’’



ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ……………………………………………………………………....4

ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ………………………………………………………...5

ΠΕΡΙΛΗΨΗ…………………………………………………………………….……8

ABSTRACT………………………………………………………………………..…9

ΕΙΣΑΓΩΓΗ………………………………………………………………………….10

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ - ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

1.1 Βιταμίνη D ………………………………………………………………………10

1.2. Κύριες λειτουργίες της Βιταμίνης D………………………………….................10

1.3. Πηγές Βιταμίνης D………………………………………………………………11

1.4. Βιοσύνθεση και Επάρκεια Βιταμίνης D………………………………………..12

1.5. Δράσεις της 1,25(ΟΗ)2D……………………………………………………….14

1.6. Αυτοάνοσα νοσήματα…………………………………………………………...16

1.7. Αυτοαντισώματα σε αυτοάνοσα ρευματολογικά νοσήματα……………..……19

1.8 Βιταμίνη D και αυτοάνοσα νοσήματα…………………………………………...22

1.9 Σκληρόδερμα - συστηματική σκλήρυσνη……………………………………..…27

1.9.1 Συμπτώματα και σημεία…………………………………………….....30

1.9.2 Εργαστηριακά ευρήματα………………………………………………32

1.10. Βιταμίνη D και Σκληρόδερμα………………………………………………….33

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ - ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

2. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ………………………………………………………………....34

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ……………………………………………………..…...42

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ……………………………………………………………….....42

ΣΥΖΗΤΗΣΗ………………………………………………………………………….82

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ……………………………………………………………………..85

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ…………………………………………………………………….....94



ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμότατα τον επιβλέποντα καθηγητή μου κ. Σακκά Λάζαρο Ι.,

Καθηγητή Παθολογίας-Ρευματολογίας, Διευθυντή της Πανεπιστημιακής Κλινικής

Ρευματολογίας και κλινικής Ανοσολογίας του Τμήματος Ιατρικής, Σχολής Επιστημών Υγείας

(Σ.Ε.Υ.),του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας (Π.Θ.) για την ευκαιρία που μου έδωσε να

συνεργαστώ μαζί του σε αυτή την πτυχιακή εργασία, την υποστήριξη και την επίβλεψη του

κατά τη διάρκεια της πτυχιακής μου διατριβής. Θα ήθελα επίσης να τον ευχαριστήσω για την

πρόσβαση σε βιολογικό υλικό της Κλινικής που ήταν απαραίτητο για την εκπόνηση της

μελέτης.

Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τον κ. Μπόγδανο Δημήτριο Π., Αναπληρωτή Καθηγητή

Παθολογίας και Αυτοάνοσων Νοσημάτων, ΣΕΥ, Π.Θ για την στήριξη και την επίβλεψή του

καθώς και για τις χρήσιμες και δημιουργικές του παρατηρήσεις καθώς και την κ. Κατσιάρη

Χριστίνα, Επίκουρη Καθηγητήτρια Ρευματολογίας, Σ.Ε.Υ, Π.Θ για την επoικοδομητική της

συμβολή και τα κριτικά της σχόλια κατά τη διάρκεια εκπόνησης και συγγραφής της

διπλωματικής μου εργασίας.

Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τα μέλη του εργαστηρίου του Τμήματος (Διευθυντής

Καθηγητής Λάζαρος Ι. Σακκάς) και ιδιαίτερα τους κ. Γκουτζουρέλα Θάνο, κ. Λιάσκο

Χρήστο, κ. Μαυρόπουλο Αθανάσιο, για την βοήθειά τους στην συλλογή των δειγμάτων, και

την πειραματικής τους επεξεργασίας καθώς και την επιμέλεια της επεξεργασίας των

δεδομένων και την στατιστική τους ανάλυση. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω όλους

εκείνους που άμεσα ή έμμεσα υποστήριξαν την εργασία μου όπως τους ιατρούς και το

παραιατρικό προσωπικό του Τμήματος. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τους κ.

Χατζηγεωργίου Γεώργιο, Καθηγητή Νευρολογίας, Διευθυντή της Πανεπιστημιακής

Νευρολογικής Κλινικής, ΠΓΝ Λάρισας, Π.Θ. και κ. Δαρδιώτη Ευθύμιο, Επ. Καθηγητή

Νευρολογίας για την πρόσβαση σε βιολογικό υλικό (ορούς) ασθενών με κατά πλάκας

σκλήρυνση.

Ιδιαίτερη αναφορά θα ήθελα να κάνω στους ασθενείς και υγιείς μάρτυρες χωρίς τους οποίους

δεν θα μπορούσε να είχε ολοκληρωθεί η μελέτη.

Θα ήθελα τέλος να ευχαριστήσω τους δικούς μου ανθρώπους, τα μέλη της οικογένειάς μου,

και τους φίλους μου για την ανυπέρβλητη υποστήριξη και έμπρακτη βοήθεια που μου

προσέφεραν και την υπομονή και αγάπη που μου έδειξαν όλα αυτά τα χρόνια. Γι’ αυτό το

λόγο θα ήθελα να τους αφιερώσω αυτήν την εργασία.



ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ

ANA Αντιπυρηνικά Αντισώματα

ΣΔΙ Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι

ΣΕΛ Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος

ΣΣκλ Συστηματική Σκλήρυνση

ACR American College of Rheumatology

anti-Jo-1 Antihistidyl–tRNA synthetase

anti-MDA Anti-Malondialdehyde Antibody

CD Crohn's disease

CENP Centromere protein

CIA Collagen Induced Arthritis

CO Carbon monoxide

CPK Creatine Phosphokinase

CREST Calcinosis, Raynaud phenomenon, esophageal dysmotility,

sclerodactyly, and telangiectasia

CYP2R1 Cytochrome P450 2R1

CYP24 Cytochrome P450 24

CYP24A1 Cytochrome P450 24A1

CYP27B1 Cytochrome p450 27B1

DCSSc Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis

DLCO Diffusing capacity for carbon monoxide

EAE Experimental Allergic Encephalomyelitis

EIA Enzyme ImmunoAssay



ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay

FEV1 Forced expiratory volume in one second

FVC Forced vital capacity

GVHD Graft-versus-host disease

HLA-DRB1 Histocompatibility Antigen DRB1

HPLC High-performance Liquid Chromatography

HRCT Ηigh Resolution Computated Tomography

IBD Inflammatory Bowel Disease

ILD Interstitial Lung Disease

IL-10 Interleukin 10

ΚΟ Knock-out

LCSSc Limited Cutaneous Systemic Sclerosis

MS Multiple Sclerosis

ng/mL Nanograms per milliliter

nΜ Nanometer

PAH Pulmonary Arterial Hypertension

PF Pulmonary Fibrosis

pO2 Partial pressure of oxygen

PPARs Peroxisome Proliferator Activated Receptors

PTH Parathyroid Hormone

RA Rheumatoid Arthritis

RANK Receptor Activator of Nuclear Factor



rhupus Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus

RIA Radioligand ImmunoAssay

RNA Ribonucleic acid

RNPol RNA Polymerase

Ro/SSA Sjögren syndrome antibodies (Ro)

RRMS Relapsing-remitting Multiple Sclerosis

Scl-70 Sclerosis-70 topoisomerase 1 autoantibodie

SD Standard Deviation

SPMS Secondary Progressive Multiple Sclerosis

SSc Systemic Sclerosis

TGF-β Transforming Growth Factor beta

TMB Tetramethylbenzidine

TNFa Tumor Necrosis Factor alpha

TRIM33 Tripartite Motif Containing 33

TRPV Transient Receptor Potential Vanilloid

UVB Ultra Violet B

VDR Vitamin D Receptor

1,25(ΟΗ)2D 1,25-Hydroxy Vitamin D

9Κ Calbindin-D protein

25-OH D 25-Hydroxy Vitamin D



ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Σκοπός: Η βιταμίνη D έχει ανοσορυθμιστικές δράσεις και η δραστική της 25-OH D μορφή

φαίνεται ότι ανεπαρκεί στα περισσότερα αυτοάνοσα νοσήματα, συμπεριλαβανομένης και της

συστηματικής σκλήρυνσης, ενός αυτοάνοσου ρευματικού νοσήματος που χαρακτηρίζεται

από αγγειοπάθεια και ίνωση του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων. Η παρούσα

πτυχιακή εργασία προσδιόρισε τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D σε ασθενείς με

συστηματική σκλήρυνση από την Θεσσαλία και τα συνέκρινε με εκείνα παθολογικών και

υγιών μαρτύρων. Συσχέτισε επίσης τα κλινικοεργαστηριακά χαρακτηριστικά σε ασθενείς με

ανεπάρκεια, ή όχι, της 25-OH βιταμίνης D.

Μεθοδολογία: Ο προσδιορισμός των επιπέδων της βιταμίνης D πραγματοποιήθηκε σε ορούς

από δείγματα αίματος 51 ασθενών με SSc, 19 ασθενών με MS και 10 υγιών μαρτύρων

χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της ELISA της EUROIMMUN (Lübeck, Germany) που

βασίζεται σε μονοκλωνικά αντισώματα τα οποία αναγνωρίζουν ειδικά την 25-ΟΗ βιταμίνη

D3 και την 25-ΟΗ βιταμίνη D2.

Αποτελέσματα: Δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στις μέσες τιμές των επιπέδων

της βιταμίνης D ανάμεσα στους ασθενείς με SSc (32,22 ± 14,24 ng/ml), MS(35,54 ± 21,15

ng/ml) και τους υγιείς μάρτυρες (24,47 ± 6,42 ng/ml). Δεν υπήρχε διαφορά ανάμεσα σε

ασθενείς με περιορισμένο και διάχυτο σκληρόδερμα (30,32 ± 12,86 vs 34,73 ± 15,84 ng/ml).

Τα επίπεδα της βιταμίνης ή η ύπαρξη ή όχι ανεπάρκειας (<30 ng/ml) συσχετίστηκαν με τα

βασικά δημογραφικά (ηλικία, φύλο), κλινικά (τύπος νόσου, διάρκεια νόσου ορισμένη ως

προς την έναρξη των συμπτωμάτων του φαινόμενου Raynaud’s, πνευμονική ίνωση,

πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, έλκη, γαστρεντερική προσβολή, αρθρίτιδα, ορογονίτιδα,

τηλαγγειεκτασίες, ασβεστώσεις, νεφρική προσβολή, σύνδρομο επικάλυψης), καθώς και

ανοσολογικά όσον αφορά στα τρία βασικά αυτοαντισώματα που χαρακτηρίζουν το SSc (Scl-

70, CENP, RNPol). Δεν υπήρξε καμία στατιστικώς σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στα

παραπάνω χαρακτηριστικά τόσο με κριτήριο τα επίπεδα βιταμίνης D όσο και με κριτήριο την

επάρκεια ή μη βιταμίνης D.

Συμπεράσματα: Μας δόθηκε για πρώτη φορά η δυνατότητα να μελετήσουμε τα επίπεδα της

βιταμίνης D σε ασθενείς με σκληρόδερμα από την περιοχή της Κεντρικής Ελλάδας. Τα

πρώτα αποτελέσματα δεν αναδεικνύουν συσχετίσεις μεταξύ ανεπάρκειας της βιταμίνης D και

του νοσήματος αλλά ο αριθμός των δειγμάτων είναι πολύ μικρός για ασφαλή συμπεράσματα.

Λέξεις Κλειδιά: αυτοανοσία, βιταμίνη D, συστηματική σκλήρυνση



ABSTRACT

Objectives: Vitamin D has immunoregulatory effects and its active 25-OH D form appears to

be deficient in most autoimmune diseases, including systemic sclerosis (SSc), an autoimmune

rheumatic disease characterized by angiopathy and fibrosis of the skin and internal organs.

This diploma thesis has identified levels of 25-OH vitamin D in patients with systemic

sclerosis from Thessaly and compared those with pathological and healthy controls. It also

correlated the clinical and laboratory characteristics of SSc patients with 25-OH vitamin D

deficiency or not.

Methods: Determination of vitamin D levels was performed in sera from blood 51 patients

with SSc, 19 patients with multiple sclerosis (MS) and 10 healthy controls using the

EUROIMMUN ELISA method (Lübeck, Germany) based on monoclonal antibodies that

specifically recognize the 25-OH vitamin D3 and 25-OH vitamin D2.

Results: There was no statistically significant difference in mean values of vitamin D levels

between patients with SSc (32.22 ± 14.24 ng / ml), MS (35.54 ± 21.15 ng / ml) and healthy

controls (24.47 ± 6.42 ng / ml). There was no difference on vitamin D levels between

patients with limited and diffuse scleroderma (30.32 ± 12.86 vs. 34.73 ± 15.84 ng / ml). There

was no statistically significant correlation between the presence or not of vitamin D

insufficiency and demographics (age, sex), clinical (type of disease, duration of disease

defined as the onset of Raynaud's symptoms, pulmonary fibrosis, pulmonary arterial

Hypertension, ulcers, gastrointestinal upset, arthritis, serogonitis, telangiectasia,

calcifications, renal involvement, overlap syndrome) as well as immunological on the three

basic autoantibodies that characterize SSc (Scl-70, CENP, RNPol.

Conclusions: This was the first study to measure vitamin D levels in patients with

scleroderma from the region of Central Greece. The first results do not indicate correlations

between vitamin D deficiency and disease characteristics but the number of samples is too

small for safe conclusions.

Keywords: autoimmunity, vitamin D, systemic sclerosis



1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

1.1 Βιταμίνη D

Η κύρια λειτουργία της βιταμίνης D είναι η ρύθμιση της ομοιόστασης του ασβεστίου, η οποία

είναι απαραίτητη για το σχηματισμό των οστών και την αναδιαμόρφωση αυτών. Παρά το

γεγονός ότι η διατροφή αποτελεί μια πηγή βιταμίνης D, τα περισσότερα τρόφιμα στερούνται

βιταμίνης D. Μια ακόμα πηγή βιταμίνης D είναι το δέρμα μέσω μιας διαδικασίας

φωτόλυσης, για την οποία υπεύθυνη είναι η επίδραση της υπεριώδους ηλιακής ακτινοβολίας

(UVB). Η δραστική μορφή της βιταμίνης D, η 1,25-διυδροξυβιταμίνης D (καλσιτριόλη),

συντίθεται στο νεφρό μέσω της υδροξυλίωσης της 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλης από το

ένζυμο CYP27B1. Έχει βρεθεί ότι πολλά κύτταρα του ανοσοποιητικού εκφράζουν τον

υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR) και το ένζυμο CYP27B1. Σύμφωνα με πρόσφατα

δεδομένα, η σύνθεσή της καθορίζεται από διάφορα ανοσο-ειδικά σήματα. Η

συνειδητοποίηση ότι η βιταμίνη D εμπλέκει αρκετούς μοριακούς μηχανισμούς για τη

ρύθμιση της έμφυτης ανοσιακής απόκρισης είναι πιο πρόσφατη. Επιπλέον, τα στοιχεία που

συλλέχθηκαν από μελέτες παρέμβασης υποδεικνύουν ότι συμπληρώματα βιταμίνης D μπορεί

να ενισχύσουν τις κλινικές αποκρίσεις του οργανισμού σε λοιμώξεις. Η αναθεώρηση αυτή

εξετάζει την τρέχουσα γνώση του πώς το ανοσοποιητικό σύστημα εμπλέκεται στη ρύθμιση

της βιταμίνης D και του πώς η έμφυτη ανοσία ρυθμίζεται από τον συνδεδεμένο με πρόσδεμα

VDR.

1.2 Κύριες λειτουργίες της βιταμίνης D

Οι λειτουργίες της βιταμίνης D είναι στενά συνδεδεμένες με το ό,τι αφορά στο μεταβολισμό

των μετάλλων και στην υγεία των οστών. Η βιταμίνη D προάγει την εντερική απορρόφηση

του φωσφόρου και του ασβεστίου, διεγείρει τη διαφοροποίηση των προγονικών κυττάρων σε

οστεοκλάστες, ανακτά ασβέστιο από τα οστά και συμμετέχει στην επιμετάλλωση των οστών.

Έρευνες σε άτομα με οστεομαλακία και ραχίτιδα παρείχαν πρώιμες ενδείξεις για το

σημαντικό ρόλο της βιταμίνης D [1]. Αυτές οι ασθένειες είναι αντιπροσωπευτικές της

ανεπάρκειας βιταμίνης D και παρουσιάζουν συμπτώματα υπασβεστιαιμίας (χαμηλά επίπεδα

ασβεστίου στον ορό) και σκελετικής δυσμορφίας λόγω ανεπαρκούς επιμετάλλωσης των

οστών [2]. Οι ασθενείς με αυτές τις ασθένειες έχουν συνήθως επίπεδα βιταμίνης D στον ορό

κάτω από 20 nmol/L. Προκειμένου να μειωθεί η επίπτωση της ραχίτιδας, τα βρέφη στις ΗΠΑ

και σε άλλες χώρες συνήθως λαμβάνουν καθημερινά συμπληρώματα βιταμίνης D



τουλάχιστον 200IU (5 μg). Αν και αυτή η στρατηγική έχει μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης

της ραχίτιδας, δεν έχει καταφέρει να την εξαλείψει, καθώς η τελευταία εξακολουθεί να

υφίσταται ως νοσολογική οντότητα[3]. Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D δεν περιορίζεται μόνο

σε ασθένειες που σχετίζονται με τα οστά, αλλά επίσης σχετίζεται με καρδιαγγειακές νόσους,

αυτοάνοσες παθήσεις όπως ο Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου Ι, διάφορες μορφές καρκίνου,

φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, και με τη σκλήρυνση κατά πλάκας [4]. Ο ρόλος της

βιταμίνης D, όπως ισχύει για την υγεία του ανθρώπου, έχει υποβληθεί σε επαναξιολόγηση

μετά την ανακάλυψη ότι VDR και CYP27B1 εκφράζονται σε διάφορα κύτταρα, όπως του

γαστρεντερικού, του παγκρέατος, του προστάτη, καθώς και σε κάποια κύτταρα του

ανοσοποιητικού, μη άμεσα εμπλεκόμενα με το μεταβολισμό των οστών και την

επιμετάλλωση αυτών[4]. Η βιοσύνθεση της καλσιτριόλης από κύτταρα του ανοσοποιητικού

και των περιφερικών ιστών είναι ιδιαίτερου ενδιαφέροντος όσoν αφορά τη μελέτη του

ανοσοποιητικού. Αυτό το μόριο πιστεύεται ότι ρυθμίζει την λειτουργία του ανοσοποιητικού

συστήματος με τρόπο παρόμοιο με αυτό των κυτταροκινών[5]. Αυτό το review υπογραμμίζει

το ρόλο της βιταμίνης D και τις επιπτώσεις της στην έμφυτη ανοσία.

1.3 Πηγές Βιταμίνης D

Υπάρχουν τρεις πηγές της βιταμίνης D: η ενδογενής παραγωγή της μέσω της επίδρασης της

υπεριώδους ακτινοβολίας (UVB), τα συμπληρώματα διατροφής, και διάφορες θρεπτικές

πηγές. Μέχρι στιγμής η πιο σημαντική πηγή βιταμίνης D είναι η έκθεση στην UVB, ενώ

αντίθετα τα διαιτητικά συμπληρώματα είναι η μικρότερη. Υπάρχουν αρκετά ανάλογα της

βιταμίνης D. Oι δύο μορφές της που είναι πιο σχετικές με τον άνθρωπο είναι η

εργοκαλσιφερόλη (D2) και η χοληκαλσιφερόλη (D3). Ο αριθμός των μη εμπλουτισμένων

τροφίμων που περιέχουν επαρκή ποσότητα των διαφόρων μορφών της Βιταμίνης D, είναι

περιορισμένος, τα λιπαρά ψάρια (σκουμπρί, σολομός, σαρδέλες κ.ά.), το μουρουνέλαιο, και

ορισμένα είδη μανιταριών, όπως λιαστή shiitake [4, 6].

Η μετατροπή της 7-διυδροξυχοληστερόλης σε βιταμίνη D3 συμβαίνει στο επιδερμικό στρώμα

του δέρματος. Η 7-διυδροξυχοληστερόλη κυρίως απορροφά την UVB ακτινοβολία από τον

ήλιο με μήκη κύματος 300-325 nm, η παρουσία της οποίας επηρεάζεται από το γεωγραφικό

πλάτος, το υψόμετρο, την εποχή, και τη νέφωση. Για περίπου ένα εξάμηνο κάθε έτους, σε

περιοχές που βρίσκονται στο επίπεδο της θάλασσας και σε γεωγραφικά πλάτη των 45ο, η

ένταση της UVB είναι ανεπαρκής για τη σύνθεση της βιταμίνης D. Αυτό το φαινόμενο του



«χειμώνα της βιταμίνης» εκτείνεται και σε αποστάσεις αρκετά μακρινές από τον ισημερινό

[7].

Η διαιτητική πρόσληψη βιταμίνης D εξαρτάται από την πολιτική εμπλουτισμού της κάθε

χώρας και τις διατροφικές συνήθειες ενός ατόμου. Εμπλουτίζοντας βασικά τρόφιμα, όπως τα

γαλακτοκομικά προϊόντα, μερικές χώρες όπως ο Καναδάς και οι ΗΠΑ προσπάθησαν να

περιορίσουν τις περιπτώσεις ανεπάρκειας της βιταμίνης D. Παρά τις προσπάθειες αυτές, μια

παγκόσμια προοπτική επανεξέταση έδειξε ότι τα συμπληρώματα διατροφής συμβάλλουν

περίπου 6-47% στην πρόσληψη της βιταμίνης D [8]. Το γεγονός αυτό υποδεικνύει ότι σε

περιοχές με μειωμένη ενδογενή παραγωγή βιταμίνης D συνέπεια ανεπαρκούς UVB, η

διατήρηση ασφαλών επιπέδων βιταμίνης D σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από τα

συμπληρώματα. Σύμφωνα λοιπόν με όσα αναφέρθηκαν νωρίτερα σχετικά με την επάρκεια

της UVB, η ενδογενής παραγωγή βιταμίνης D ενός ατόμου επηρεάζεται από τα γονίδια τους,

τη μελάγχρωση του δέρματός τους, τον τρόπο ενδυμασίας τους, τον τρόπο ζωής, και τη

χρήση του αντηλιακού [9].

1.4 Βιοσύνθεση και Επάρκεια Βιταμίνης D

Προκειμένου να γίνει βιοενεργή, η χοληκαλσιφερόλη (D3) υποβάλλεται σε δύο

τροποποιήσεις. Στην πρώτη, τα ηπατικά ένζυμα υδροξυλίωσης CYP2R1 και CYP27A1, και,

ενδεχομένως και άλλα, καταλύουν την αντίδραση μετατροπής της D3 στην προ-ορμόνη

25υδροξυχοληκαλσιφερόλη (25OHD), η οποία πραγματοποιείται στο ήπαρ[4]. Αυτός είναι ο

κυρίαρχος μεταβολίτης της κυκλοφορίας, έχει χρόνο ημίσειας ζωής αρκετών εβδομάδων και

χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των επιπέδων της βιταμίνης D. Η προορμόνη στη

συνέχεια υφίσταται 1α-υδροξυλίωση από το CYP27B1 (επίσης γνωστή ως 1,25(ΟΗ)D-1α-

υδροξυλάση και εκφράζεται στα κύτταρα του άπω εσπειραμένου σωληναρίου του νεφρού),

καταλήγοντας στην ενεργή μορφή της, την 1,25-διυδροξυβιταμίνη D (1,25D). Αυτή η

δεύτερη τροποποίηση επιτυγχάνεται στο νεφρό, όπου η ρυθμιζόμενη παραγωγή της επάγεται

από την παραθυρεοειδή ορμόνη (ΡΤΗ) (Σχήμα 1). Αρχικά θεωρήθηκε ότι τα κυκλοφορούντα

επίπεδα της 1,25D προέρχονται αποκλειστικά από το νεφρό. Η πρόσφατη έρευνα έχει

διαπιστώσει ότι η έκφραση του CYP27B1 δεν περιορίζεται στο νεφρό [10] και ότι και άλλοι

διάφοροι ιστοί βιοσυνθέτουν 1,25D τοπικά, η οποία δρα ενδοκυτταρικά παίζοντας σημαντικό

ρόλο στη ρύθμιση των ενδοκυττάριων γεγονότων ή παρακρινικά. Μέσα από ένα μηχανισμό

αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης, η 1,25D πυροδοτεί την έκφραση του CYP24A1, το οποίο

κωδικοποιεί για το ένζυμο CYP24. Αυτό το ένζυμο αποδομεί την 25D και την 1,25D με



υδροξυλίωση του άνθρακα 24, με αποτέλεσμα την παραγωγή βιολογικά αδρανών

μεταβολιτών.

Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D ορίζεται ως κυκλοφορούντα επίπεδα 25D κάτω από 20ng/mL

(50 nΜ) και μειωμένη θωρείται σε επίπεδα 20-30ng/mL (50-75 nΜ) [4]. Πολλοί ερευνητές

ορίζουν την επάρκειά της σε επίπεδα της τάξης των 30-32ng/mL ή μεγαλύτερα. Αυτά τα

επίπεδα προσδιορίστηκαν με βάση την αντίστροφη σχέση που υπάρχει μεταξύ των

κυκλοφορούντων επιπέδων της 25D και της PTH, η τελευταία εκ των οποίων (PTH)

καθίσταται ανεπαρκής, όταν τα επίπεδα της 25D αυξηθούν πάνω από 30ng/mL. Ωστόσο, μια

έκθεση από το Ινστιτούτο Ιατρικής ορίζει την επάρκειά της ως κυμαινόμενη μεταξύ 20 και

50ng/mL (75-125 nΜ), με τα επίπεδα τα μεγαλύτερα από 50ng/mL (125 nM) να θεωρούνται

υπερβολικά αυξημένα[11]. Η αναφορά αυτή προκάλεσε διαφωνία καθώς οδηγούσε

αυτομάτως στο συμπέρασμα ότι λίγοι μόνο στο γενικό πληθυσμό έχουν μειωμένα ή

ανεπαρκή επίπεδα βιταμίνης[12]. Επιπλέον, η έκθεση αυτή ισχυρίστηκε ότι υπήρχαν

ελάχιστες πειραματικές μελέτες όσον αφορά τις φυσιολογικές λειτουργίες της βιταμίνης,

πέραν του οστικού μεταβολισμού. Χωρίς την πραγματοποίηση επαρκών τυχαιοποιημένων,

placebo-controlled κλινικών μελετών διερεύνησης των μη οστικών εκδηλώσεων της

ανεπάρκειας της βιταμίνης D, δεν είναι δυνατή η θέσπιση οδηγιών σχετικά με την

προτιμώμενη διαιτητική πρόσληψή της. Ωστόσο, στο πλαίσιο των τελευταίων ετών, έχουν

υπάρξει αρκετές μελέτες που αποδεικνύουν ότι, ως απόκριση σε μια λοίμωξη, τα κύτταρα του

ανοσοποιητικού συστήματος συνθέτουν και αντιδρούν στην ύπαρξη 1,25D. Υπάρχει πλέον

ένας συνεχώς αυξανόμενος όγκος κλινικών στοιχείων που συλλέγονται από μελέτες

παρέμβασης και υποδεικνύουν ότι η επάρκεια της βιταμίνης D έχει προφυλακτική ικανότητα.

Τέλος, αν και δηλητηρίαση από βιταμίνη D δεν είναι συνηθισμένη, μπορεί να συμβεί, και

προϋποθέτει τα κυκλοφορούντα επίπεδα να υπερβαίνουν τα 125ng/mL [4]. Η τοξίκωση

χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στον ορό.



ΕΙΚΟΝΑ 1: Πηγές βιταμίνης D (υπεριώδης ακτινοβολία και διατροφή)*

*Clark A and Mach N (2016) Role of Vitamin D in the Hygiene Hypothesis:The Interplay between Vitamin

D,Vitamin D Receptors, Gut Microbiota, and Immune Response.Front. Immunol.7:627.

1.5 Δράσεις της 1,25(ΟΗ)2D

Η 1,25(ΟΗ)2D ασκεί τη βιολογική της δράση μέσω της ένωσής της με ένα μέλος της

υποοικογένειας πυρηνικών υποδοχέων, τον υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR:

vitaminDreceptor). Στην ίδια υποοικογένεια περιλαμβάνονται και οι υποδοχείς της

θυρεοειδικής ορμόνης, του ρετινοϊκού οξέος καθώς και οι υποδοχείς PPARs

(peroxisomeproliferatoractivatedreceptors). Ο VDR ενώνεται με αλληλουχίες DNA ως

ετεροδιμερές με τον υποδοχέα του Χ ρετινοϊκού οξέος, εμπλέκοντας μια σειρά

συνενεργοποιητές που τροποποιούν τη χρωματίνη και προσεγγίζουν το VDR στη βασική



συσκευή μεταγραφής και έχουν σαν αποτέλεσμα την ενεργοποίηση της έκφρασης των

γονιδίων στόχων. Ο μηχανισμός της μεταγραφικής καταστολής από το VDR ποικίλλει με τα

διαφορετικά γονίδια στόχους, αλλά φαίνεται ότι γίνεται είτε μέσω της επίδρασης του στην

ενεργοποίηση των παραγόντων μεταγραφής, είτε με την επιστράτευση νέων πρωτεϊνών στο

σύμπλεγμα VDR, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα την καταστολή της μεταγραφής.

Η τάση του VDR να συνδέεται με την 1,25(ΟΗ)2D είναι περίπου τρεις φορές μεγαλύτερη από

αυτή για τους άλλους μεταβολίτες της βιταμίνης D. Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, οι

διαφορετικοί αυτοί μεταβολίτες θεωρείται ότι δεν ενεργοποιούν τις εξαρτώμενες από τον

υποδοχέα λειτουργίες. Εντούτοις, σε καταστάσεις δηλητηρίασης από βιταμίνη D, τα

υπερβολικά υψηλά επίπεδα της 25(ΟΗ)D μπορεί να οδηγήσουν σε υπερασβεστιαιμία μέσω

της άμεσης αλληλεπίδρασης με τον VDR και της μετατόπισης της 1,25(ΟΗ)2D από τη θέση

δέσμευσης της δραστικής βιταμίνης D του ορού, προκαλώντας έτσι την αύξηση της

βιοδιαθεσιμόητας της ενεργής ορμόνης.

Ο VDR εκφράζεται σε πολλά κύτταρα και ιστούς. Οι μοριακές δράσεις της 1,25(ΟΗ)2D

έχουν μελετηθεί εκτενέστερα σε ιστούς που εμπλέκονται στη ρύθμιση της ομοιόστασης των

μεταλλικών ιόντων. Η ορμόνη αυτή αποτελεί το βασικό παράγοντα ενεργοποίησης της

καλβιδίνης 9Κ, μιας πρωτεΐνης που δεσμεύει το ασβέστιο και εκφράζεται στο έντερο και η

οποία θεωρείται ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ενεργή μεταφορά του ασβεστίου

μέσα στα εντεροκύτταρα. Οι δύο βασικοί μεταφορείς ασβεστίου που εκφράζονται στα

εντερικά επιθηλιακά κύτταρα, ο TRPV5 και TRPV6 (transientreceptorpotentialvanilloid),

αντιδρούν επίσης στην παρουσία της βιταμίνης D. Με την ενεργοποίηση της έκφρασης

αυτών και άλλων γονιδίων στο λεπτό έντερο, η 1,25(ΟΗ)2D προκαλεί αύξηση της

αποτελεσματικότητας στην απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο και έχει επίσης βρεθεί

ότι έχει σημαντικές επιδράσεις στον σκελετό. Ο VDR εκφράζεται στους οστεοβλάστες και

ρυθμίζει την έκφραση πολλαπλών γονιδίων στα κύτταρα αυτά. Τα γονίδια αυτά

περιλαμβάνουν τις πρωτεΐνες της θεμέλιας ουσίας των οστών, την οστεοκαλσίνη και την

οστεοποντίνη, των οποίων η παραγωγή διεγείρεται από την 1,25(ΟΗ)2D, καθώς και το

κολλαγόνο τύπου Ι, του οποίου η μεταγραφή καταστέλλεται από την 1,25(ΟΗ)2D. Τόσο η

1,25(ΟΗ)2D όσο και η PTH, προκαλούν την έκφραση του προσδέτη του RANK, ο οποίος

προάγει τη διαφοροποίηση των οστεοκλαστών και αυξάνει τη δράση τους μέσω της σύνδεσης

με το RANK στους αρχέγονους οστεοκλάστες και στους ώριμους οστεοκλάστες. Αυτός είναι

ο μηχανισμός μέσω του οποίου η 1,25(ΟΗ)2D προάγει την οστεοαποδόμηση. Ωστόσο, αυτά

τα σκελετικά γνωρίσματα που σχετίζονται με ποντικούς με απενεργοποιημένο το VDR

(ραχίτιδα, οστεομαλάκυνση) διορθώνονται σε μεγάλο βαθμό μέσω της αύξησης της



πρόσληψης ασβεστίου και φωσφόρου, υπογραμμίζοντας τη σημασία της δράσης της

βιταμίνης D στο έντερο.

Ο VDR εκφράζεται και στον παραθυρεοειδή αδένα και η 1,25(ΟΗ)2D έχει βρεθεί ότι

καταστέλλει τον πολλαπλασιασμό των παραθυρεοειδικών κυττάρων καθώς και τη μεταγραφή

του γονιδίου της PTH. Οι επιδράσεις αυτές της 1,25(ΟΗ)2D στους παραθυρεοειδείς

αποτελούν σημαντικό μέρος της λογικής, στην οποία στηρίζονται οι αρχές της σύγχρονης

θεραπευτικής αντιμετώπισης και πρόληψης του υπερπαραθυρεοειδισμού, του σχετιζόμενου

με τη νεφρική ανεπάρκεια.

Ο VDR εκφράζεται επίσης σε ιστούς και όργανα που δεν συμμετέχουν στην ομοιόσταση των

μεταλλικών ιόντων. Σημαντική υπό αυτή την έννοια είναι η παρατήρηση ότι η 1,25(ΟΗ)2D

καταστέλλει τον πολλαπλασιασμό πολλών τύπων κυττάρων συμπεριλαμβανομένων των

κερατινοκυττάρων, των κυττάρων του καρκίνου του μαστού και του καρκίνου του προστάτη.

Οι επιδράσεις της 1,25(ΟΗ)2D και του VDR στα κερατινοκύτταρα είναι ιδιαίτερα

ενδιαφέρουσες. Η αλωπεκία παρατηρείται σε ανθρώπους και ποντίκια με μετάλλαξη του

VDR, ωστόσο, η αλωπεκία δεν αποτελεί χαρακτηριστικό της βιταμίνης D. Συνεπώς, οι

δράσεις του VDR στο θύλακο της τρίχας είναι ανεξάρτητες από την ορμόνη. [13]

1.6 Αυτοάνοσα νοσήματα

Τα αυτοάνοσα νοσήματα αποτελούν μια σειρά διαταραχών που ποικίλλουν από

οργανοειδικές (π.χ., θυρεοειδίτιδα Hashimoto) έως συστηματικές διαταραχές με συμμετοχή

πολλών οργάνων. Διαταραχές που κυρίως, αλλά όχι αποκλειστικά, προσβάλλουν αρθρώσεις

και μύες ομαδοποιούνται και αποκαλούνται συνολικά ως Αυτοάνοσες Ρευματικές Παθήσεις.

Αυτές περιλαμβάνουν τη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, το Συστηματικό Ερυθηματώδης Λύκο, το

πρωτοπαθές σύνδρομο Sjogren, τη Συστηματική Σκλήρυνση (Σκληρόδερμα), τις Ιδιοπαθείς

Φλεγμονώδεις Μυοσίτιδες, και τις συστηματικές Αγγειίτιδες. Αυτά τα πολυσυστηματικά

αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα είναι ετερογενείς διαταραχές που σχετίζονται με σημαντική

νοσηρότητα και θνησιμότητα. Αν και αυτές οι ασθένειες μπορεί να εκδηλωθούν με τα

χαρακτηριστικά συμπτώματα και σημεία, γεγονός που καθιστά τη διάγνωσή τους σχετικά

απλή, μπορούν επίσης να εμφανίζουν γενικά συμπτώματα, όπως αρθραλγίες και αρθρίτιδες,

μυαλγίες, ξηροφθαλμία, ξηροστομία, καθώς και πνευμονική, νεφρική και νευρολογική

συμμετοχή, που μπορεί να δημιουργήσουν διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα.



Έως και 50% των ασθενών με προφανές αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα δεν μπορούν εύκολα

να χαρακτηριστούν ότι πάσχουν από μια συγκεκριμένη διαταραχή κατά τους πρώτους 12

μήνες παρακολούθησης [14]. Ο όρος αδιαφοροποίητη νόσος συνδετικού ιστού συχνά

χρησιμοποιείται για να περιγράψει αυτή την ομάδα ασθενών. Μερικοί ασθενείς με αυτό τον

αρχικό χαρακτηρισμό, θα αποκτήσουν συγκεκριμένη διάγνωση σε ένα διάστημα περίπου 5

ετών από την έναρξη παρακολούθησής τους, ένα μικρότερο ποσοστό θα επανέλθει και θα

μείνει ελεύθερο συμπτωμάτων, ενώ οι περισσότεροι παραμένουν συμπτωματικοί και

αδιάγνωστοι [15-17]. Ασθενείς που παραμένουν συμπτωματικοί γενικά έχουν καλή

πρόγνωση, αν και η επιμονή των συμπτωμάτων και η αβεβαιότητα σχετικά με τη διάγνωση

μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική απογοήτευση και συνεπώς αυξημένη νοσηρότητα του

ασθενούς. Λιγότερο συχνές είναι οι περιπτώσεις όπου υπάρχουν χαρακτηριστικά

συμπτώματα από δύο αυτοάνοσα νοσήματα ταυτόχρονα, οπότε και συχνά χρησιμοποιούνται

όροι όπως rhupus (Ρευματοειδής αρθρίτιδα και συστηματικός ερυθηματώδης λύκος –

RheumatoidArthritisandSystemicLupusErythematosus) ή σύνδρομο επικάλυψης (π.χ.,

επικάλυψη σκληροδέρματος και λύκου). Η διαχείριση αυτών των ασθενών σε μεγάλο βαθμό

καθορίζεται από το κυρίαρχο κλινικό φαινότυπο. Μια πιο συγκεκριμένη διάγνωση μπορεί να

επιτευχθεί με επανεξέταση από έναν έμπειρο κλινικό, ορθή χρήση και αξιολόγηση των

ανοσοπαθολογικών δοκιμασιών, με την προσεκτική συχνή παρακολούθηση (follow-up),

οδηγώντας έτσι σε ορθότερη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία και την πρόγνωση

των ασθενών.

Η Ρευματολογία εισέρχεται σε μια συναρπαστική εποχή. Αρκετά αναθεωρημένα κριτήρια

ταξινόμησης των αυτοάνοσων ρευματικών νοσημάτων είναι διαθέσιμα προκειμένου να

βοηθήσουν στις διαγνωστικές προκλήσεις και στις θεραπευτικές επιλογές.



ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις αυτοάνοσων ρευματικών νοσημάτων***

***Fiona Goldblatt, Sean G O’Neill. Clinical aspects of autoimmune rheumatic diseases- Autoimmune

rheumatic diseases 1.Lancet 2013; 382: 797–808



1.7 Αυτοαντισώματα σε αυτοάνοσα ρευματολογικά νοσήματα

Οι προσπάθειες για τη θέσπιση συγκεκριμένων κριτηρίων ταξινόμησης των διαφόρων

αυτοάνοσων νοσημάτων φανερώνουν τα διλήμματα που καλούνται να αντιμετωπίσουν οι

κλινικοί όσον αφορά στην έγκαιρη διάγνωση και πρόγνωση της κατάστασης των ασθενών

τους. Αν και η διάγνωση μπορεί να είναι άμεση όταν παρουσιάζονται κάποια από τα

χαρακτηριστικά συμπτώματα συγκεκριμένων νοσημάτων, οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται

με οποιοδήποτε αυτοάνοσο νόσημα αποτελούν πάντα διαφοροδιαγνωστική πρόκληση. Πολλά

από τα πρόδρομα συμπτώματα των ασθενών αυτών αποτελούν γενικά συμπτώματα τα οποία

παρατηρούνται και σε πολλές άλλες νοσολογικές οντότητες (όπως πυρετός, απώλεια βάρους,

αρθραλγίες, πολυμυαλγία, πονοκέφαλος, δυσφορία και κόπωση), καθώς επίσης και άλλες

οργανοειδικές εκδηλώσεις όπως ξηροφθαλμία-ξηροστομία ή το φαινόμενο Raynaud’s, οι

οποίες είναι πιθανό να μην αποτελούν ειδικά ευρήματα συγκεκριμένων νοσημάτων (π.χ.

σύνδρομο Sjogren ή σκληρόδερμα, αντίστοιχα) (Πίνακας 1). Στην αρχική εκτίμηση των

ασθενών πρέπει πάντα να αποκλείεται η πιθανή ύπαρξη λοίμωξης ή κακοήθειας, προτού μπει

η διάγνωση οποιουδήποτε αυτοάνοσου ρευματικού νοσήματος.

Στα πλαίσια των μη προφανών ασθενειών, ο κλινικός θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός

στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων του ανοσολογικού ελέγχου που διενεργείται και να τα

συσχετίζει πάντοτε με την κλινική εικόνα, την ευαισθησία και ειδικότητα καθώς και τη

σημασία του συγκεκριμένου κάθε φορά ελέγχου. Ένας συνεχώς αυξανόμενος αριθμός αυτο-

αντισωμάτων έχει ειδικότητα για συγκεκριμένους κλινικούς φαινοτύπους και μπορεί να

προσφέρει πληροφορίες, χρήσιμες τόσο για τη διάγνωση όσο και για την πρόγνωση των

ασθενών (Πίνακας 2). Επίσης, σε ασθενείς με ΣΕΛ, σύνδρομο Sjogren, και σκληρόδερμα,

αρκετά αυτοαντισώματα ανιχνεύονται στον ορό έως και μερικά χρόνια πριν την εμφάνιση

των πρώτων συμπτωμάτων [18-20]. Ασθενείς με ΣΕΛ είναι πιθανό να έχουν ανιχνεύσιμα

αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) αρκετά χρόνια πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων, και

ακόμη ευρήματα από μελέτες σε στρατιώτες φανερώνουν μια σταδιακή αύξηση στη

συγκέντρωση πιο ειδικών αντισωμάτων, λίγους μήνες πριν τη διάγνωση [18].

Ασυμπτωματικές μητέρες παιδιών, που γεννιούνται με πλήρη καρδιακό αποκλεισμό, συχνά

έχουν αντισώματα έναντι του Ro/SSA και πολλές από αυτές τελικά θα εμφανίσουν σύνδρομο

Sjogren ή Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο [20]. Ασθενείς με φαινόμενο Raynaud’s και

αλλοιώσεις στην τριχοειδοσκόπηση των δακτύλων, οι οποίοι επίσης έχουν θετικά

αντικεντρομεριδιακά αντισώματα ή αντισώματα έναντι τοποϊσομεράσης Ι ή έναντι της RNA-

πολυμεράσης ΙΙΙ, είναι 60 φορές πιο πιθανό να αναπτύξουν συστηματική σκλήρυνση

(σκληρόδερμα) σε σχέση με αυτούς που παρουσιάζουν μόνο το φαινόμενο Raynaud’s, με



περίπου το 85% αυτών των ασθενών να αναπτύσσουν σκληρόδερμα μέσα στα επόμενα 15

χρόνια [21].

Ολοένα και περισσότερα αυτοαντισώματα ανιχνεύονται πλέον και σε ασθενείς με μυοσίτιδα,

και η παρουσία αποκλειστικά αυτοαντισωμάτων ειδικά για μυοσίτιδες βοηθά στην

επιβεβαίωση της διάγνωσης μιας ιδιοπαθούς φλεγμονώδους μυοσίτιδας και στην ταξινόμηση

βάση φαινοτύπου, στην κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση και στην πρόγνωση. Η ύπαρξη

πολλών από αυτά τα αυτοαντισώματα μπορεί πλέον να ελεγχθεί με τη χρήση ειδικής

ανοσολογικής μεθόδου (anti-Jo-1, Mi-2, Ku, PM-Scl100, PM-Scl75, SRP, PL-7, PL-12, EJ,

OJ). Από τα ειδικά για μυοσίτιδες αυτοαντισώματα έναντι συνθετάσης τα οποία

κατευθύνονται έναντι συνθετάσης των αμινοακυλ-tRNA, τα anti-Jo-1 είναι τα πιο συχνά και

ανιχνεύονται στο 20-25% των ασθενών με πολυμυοσίτιδα ή δερματομυοσίτιδα. Αυτοί οι

ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν την κλασική κλινική εικόνα του συνδρόμου αντισυνθετάσης

με πυρετό (80%), πνευμονική ίνωση (70%), τα «χέρια μηχανεργάτη», πολυαρθροπάθεια (μη

διαβρωτική που προσβάλει δάκτυλα, καρπούς, αγκώνες και γόνατα) και φαινόμενο

Raynaud’s (60%) σε συνδυασμό με μυοσίτιδα. Έχει αναφερθεί επίσης η ανίχνευση ενός

πρόσφατα παρατηρούμενου αντισώματος, του TRIM33 (επίσης γνωστό ως TIF1γ), το οποίο

βρίσκεται στο 15% περίπου των ασθενών με ιδιοπαθή φλεγμονώδη μυοσίτιδα. Η

Αμυοπαθητική Δερματομυοσίτιδα αποτελεί υποκατηγορία της δερματομυοσίτιδας, κατά την

οποία οι ασθενείς παρουσιάζουν τα κλασικά εξανθήματα (επιβεβαιωμένα και με βιοψία) για

χρονικό διάστημα 6 μηνών ή και περισσότερο, με παράλληλη απουσία των υπολοίπων

συμπτωμάτων της τυπικής δερματομυοσίτιδας. Οι μισοί περίπου από αυτούς τους ασθενείς

είναι θετικοί για τα αντισώματα CADM-140 (επίσης γνωστά ως anti-MDA-5), τα οποία

μπορούν να βοηθήσουν στην ταξινόμηση των διαγνώσεων [22].



ΠΙΝΑΚΑΣ 2: Συχνότητα αυτοαντισωμάτων στα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα****

****Fiona Goldblatt, Sean G O’Neill. Clinical aspects of autoimmune rheumatic diseases-

Autoimmune rheumatic diseases 1.Lancet 2013; 382: 797–808



1.8 Βιταμίνη D και αυτοάνοσα νοσήματα

Κατά τη διάρκεια των τριών τελευταίων δεκαετιών, έχει καταστεί σαφές ότι ο ρόλος της

βιταμίνης D δεν περιορίζεται μόνο στη ρύθμιση της ομοιόστασης του ασβεστίου και της

υγείας των οστών. Μια σημαντική εξωσκελετική δράση της βιταμίνης D αποτελεί αυτή που

αφορά στη ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος. Όσον αφορά στα αυτοάνοσα

νοσήματα, ο ρόλος της βιταμίνης D αντικατοπτρίζεται από τη συσχέτιση των επιπέδων της

βιταμίνης και των πολυμορφισμών στο γονίδιο του υποδοχέα της, με την επίπτωση και την

εμφάνιση των διαφόρων νοσημάτων αυτής της κατηγορίας. Αυτές οι συσχετίσεις οδήγησαν

στην αναζήτηση στοιχείων για την ενδεχόμενη χρήση της βιταμίνης D στη θεραπεία ασθενών

με αυτοάνοσα νοσήματα. Τα τελευταία χρόνια, αρκετές κλινικές μελέτες έχουν διεξαχθεί για

να διερευνηθεί η θεραπευτική αξία της βιταμίνης D στη σκλήρυνση κατά πλάκας, τη

ρευματοειδή αρθρίτιδα, τη νόσο του Crohn, το διαβήτη τύπου Ι, και το συστηματικό

ερυθηματώδη λύκο. Επιπλέον, ένα δεύτερο πεδίο έρευνας έχει επικεντρωθεί στην

διαλεύκανση των μοριακών μηχανισμών που χρησιμοποιούνται από τη βιταμίνη

D,προκειμένου να βρεθούν νέοι πιθανοί θεραπευτικοί στόχοι.

Τα αυτοάνοσα νοσήματα, συμπεριλαμβανομένης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (RA), της

σκλήρυνσης κατά πλάκας (MS), και της νόσου του Crohn(CD), προκύπτουν από μια

ανώμαλη ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος, κατά την οποία η ανοσιακή

απάντηση κατευθύνεται ενάντια σε αυτοαντιγόνα. Αυτό οδηγεί σε εμφάνιση φλεγμονής,

ιστικής καταστροφής και απώλεια της λειτουργικότητας των προσβεβλημένων οργάνων ή

αρθρώσεων. Λόγω της συνεχώς αυξανόμενης επίπτωσης της αυτοανοσίας στις δυτικές χώρες

[23], το κοινωνικό βάρος αυτών των ασθενειών αυξάνεται επίσης. Παρόλο που η

θεραπευτική προσέγγιση των αυτοάνοσων νοσημάτων έχει γνωρίσει ιδιαίτερη πρόοδο λόγω

της ανάπτυξης των αποκαλούμενων βιολογικών παραγόντων, όπως είναι οι αναστολείς του

παράγοντα νέκρωσης όγκων-άλφα (TNFa - tumornecrosisfactoralpha), ένα μεγάλο ποσοστό

των ασθενών δεν ανταποκρίνεται ακόμη ικανοποιητικά σε αυτές τις θεραπείες [24]. Ως εκ

τούτου, εξακολουθεί να είναι σημαντική και αναγκαία η προσπάθεια βελτίωσης των ήδη

υπαρχουσών θεραπειών ή ανακάλυψης νέων θεραπευτικών επιλογών.

Σε αυτό το πλαίσιο, οι ανοσοτροποποιητικές επιδράσεις της βιταμίνης D παρέχουν την

πιθανότητα ανεύρεσης τρόπων για την ενίσχυση της θεραπείας των αυτοάνοσων νοσημάτων.

Κατ 'αρχάς, δεδομένου του υψηλού επιπολασμού της ανεπάρκειας της βιταμίνης D σε

ασθενείς που πάσχουν από αυτοάνοσα νοσήματα, τα συμπληρώματα βιταμίνης D μπορεί να



μειώσουν τη σοβαρότητα της νόσου ή να αυξήσουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα της

τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής. Δεύτερον, γνωρίζοντας τους μοριακούς μηχανισμούς

στους οποίους βασίζονται οι ανοσοτροποποιητικές επιδράσεις της μπορεί να οδηγήσει στην

ανακάλυψη νέων πιθανών θεραπευτικών στόχων.

Από την ανακάλυψη του VDR σε λεμφοκύτταρα αίματος [25, 26], η επίδραση της βιταμίνης

D στο ανοσοποιητικό σύστημα και σε ασθένειες που σχετίζονται με διαταραχή αυτού έγινε το

αντικείμενο ενός μεγάλου αριθμού μελετών. Σε αυτό το πλαίσιο, ανακαλύφθηκε ότι η λήψη

συμπληρωμάτων με 1,25(ΟΗ)2D3 μπορούσε να εμποδίσει τόσο την έναρξη όσο και την

πρόοδο της αυτοάνοσης εγκεφαλομυελίτιδας σε πειραματικό επίπεδο (ΕΑΕ) και της

προκαλούμενης από κολλαγόνο αρθρίτιδας (CIA), πειραματικά μοντέλα της σκλήρυνσης

κατά πλάκας και RA, αντίστοιχα [27-29]. Επιπλέον, η ανεπάρκεια του VDR φάνηκε να

επιδεινώνει τη σοβαρότητα της αρθρίτιδας σε διαγονιδιακά ποντίκια με ανθρώπινο TNFα

[30]. Ομοίως, η ανεπάρκεια βιταμίνης D συσχετίστηκε με αυξημένη σοβαρότητα

εντεροκολίτιδας σε IL-10 knock-out (ΚΟ) ποντίκια, τα οποία χρησιμοποιούνται ως ένα

σύστημα μοντέλο για φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (IBDs).

Τέτοιου είδους μελέτες σε πειραματικά μοντέλα αυτοανοσίας υπογραμμίζουν την ανάγκη να

εξεταστεί η πιθανή ύπαρξη προστατευτικού ρόλου της βιταμίνης D ενάντια στα αυτοάνοσα

νοσήματα. Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, πολυάριθμες μελέτες έχουν διερευνήσει τη σχέση

μεταξύ βιταμίνης D με την επίπτωση και σοβαρότητα των αυτοάνοσων νοσημάτων. Μία από

τις πρώτες ενδείξεις ήταν η συσχέτιση μεταξύ της αύξησης του επιπολασμού της MS σε

πληθυσμούς που διέμεναν σε περιοχές υψηλότερου γεωγραφικού πλάτους, και κατά συνέπεια

με μειωμένη έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία. Εξαιρέσεις σε αυτήν την παρατήρηση

μπορούν, τουλάχιστον εν μέρει,να εξηγηθούν από γενετικές ποικιλομορφίες (όπως το

αλληλόμορφο HLA-DRB1) ή τις διαφορές στον τρόπο ζωής, όπως για παράδειγμα η

αυξημένη κατανάλωση ψαριών [31]. Παρόμοια συσχέτιση μεταξύ του γεωγραφικού πλάτους

και του επιπολασμού νοσήματος βρέθηκε επίσης για άλλες αυτοάνοσες ασθένειες όπως ο

σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι (ΣΔΙ) και οι IBD [32, 33]. Περαιτέρω ενίσχυση της σχέσης

μεταξύ έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία και αυτοανοσίας αποτελεί η παρατήρηση ότι ο

κίνδυνος εμφάνισης MS μπορεί να συσχετίζεται με το μήνα γέννησης, με υψηλότερο κίνδυνο

τον μήνα Απρίλιο και το χαμηλότερο τους μήνες Οκτώβριο και Νοέμβριο όσον αφορά στο

βόρειο ημισφαίριο [34, 35]. Είναι ενδιαφέρον επίσης το γεγονός ότι αυτή η συσχέτιση



παρατηρήθηκε μόνο σε περιοχές όπου τα επίπεδα της UV ακτινοβολίας μεταβάλλονται κατά

τη διάρκεια του έτους [36].

Εκτός από την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, η βιταμίνη D μπορεί επίσης να αποκτηθεί

από διάφορες διαιτητικές πηγές και από συμπληρώματα διατροφής. Σε μια μετα-ανάλυση από

το Song et al. βρέθηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης της RA παρουσιάζει αντίστροφη

συσχέτιση με την πρόσληψη βιταμίνης D, ανεξάρτητα από τον τρόπο λήψης (διαιτητικά σε

συνδυασμό με συμπληρώματα ή απλά συμπληρώματα) [37]. Επιπλέον, η λήψη

συμπληρωμάτων βιταμίνης D στην πρώιμη παιδική ηλικία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο της

εμφάνισης ΣΔ-Ι έως και 30%, ανάλογα με τη συχνότητας λήψης τους [37, 38]. Επίσης, έχει

μελετηθεί η επίδραση της πρόσληψης βιταμίνης D από τη μητέρα με τον κίνδυνο εμφάνισης

ΣΔ-Ι στους απογόνους, αλλά λόγω του περιορισμένου αριθμού μελετών δεν υπάρχουν προς

το παρόν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν την οποιαδήποτε συσχέτιση [38].

Η διερεύνηση της συσχέτισης μεταξύ της πρόσληψης βιταμίνης D και της αυτοανοσίας είναι

ιδιαίτερα δύσκολη, καθώς οι μετρήσεις της διαιτητικής πρόσληψης και της έκθεσης στην

υπεριώδη ακτινοβολία συχνά βασίζονται σε εκτιμήσεις. Ως εκ τούτου, μπορεί να είναι πιο

χρήσιμο να μελετηθεί η συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων 25(OH)2D3 του ορού και της

αυτοανοσίας. Πράγματι, σε πολλές αυτοάνοσες ασθένειες, οι ασθενείς έχουν χαμηλότερα

επίπεδα 25(OH)2D3 στον ορό από τους υγιείς μάρτυρες [39-42]. Επιπλέον, οι ασθενείς με

χαμηλότερα επίπεδα 25(OH)2D3 φαίνεται να έχουν εντονότερη δραστηριότητα της νόσου [39,

41, 43]. Αν και δεν είναι σαφές εάν τα χαμηλότερα επίπεδα 25(OH)2D3 αυξάνουν όντως τον

κίνδυνο της αυτοανοσίας, η μελέτη από τους Hiraki et al. πρότεινε ότι υπάρχει μια ισχυρή

συσχέτιση μεταξύ του κινδύνου εμφάνισης RA και των επιπέδων της 25(OH)2D3, σε

διάστημα μεταξύ 3 μηνών και 4 ετών πριν από τη διάγνωση [44]. Αξίζει να σημειωθεί ότι

όλες αυτές οι μελέτες απλώς φανερώνουν κάποια συσχέτιση, χωρίς να γίνεται ακόμη σαφές

το εάν τα χαμηλά επίπεδα της 25(OH)2D3 είναι η αιτία ή το αποτέλεσμα σε ένα αυτοάνοσο

νόσημα.

Μια άλλη ένδειξη του ρόλου της βιταμίνης D στα αυτοάνοσα νοσήματα είναι η συσχέτισή

τους με πολυμορφισμούς του VDR. Υπάρχουν τέσσερις γνωστοί πολυμορφισμοί του VDR, οι

οποίοι έχουν μελετηθεί εκτενώς για τον πιθανό ρόλο τους στην αυτοανοσία: ApaI, BsmI, TaqI

και FokI. Όλοι αυτοί οι πολυμορφισμοί έχουν συσχετιστεί με τον κίνδυνο ανάπτυξης κάποιας

αυτοάνοσης ασθένειας, αν και μεταξύ των ασθενειών και πολυμορφισμών υπάρχει διαφορά

στο αν ο ρόλος τους είναι προστατευτικός ή αν αποτελεί παράγοντα κινδύνου. Επίσης, η



εθνικότητα φαίνεται να παίζει κάποιο ρόλο στη σχέση μεταξύ των πολυμορφισμών και των

αυτοάνοσων ασθενειών [45-53].

Συνοπτικά, οι αυτοάνοσες ασθένειες συσχετίζονται με τα επίπεδα της 25(OH)2D3 στον ορό,

την πρόσληψη βιταμίνης D, την έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία, και τους

πολυμορφισμούς του VDR. Περαιτέρω, η 25(OH)2D3 καταστέλλει τα συμπτώματα της νόσου

σε πειραματικά μοντέλα. Παρά το γεγονός ότι αυτά τα δεδομένα δεν αποδεικνύουν κάποια

αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ της βιταμίνης D και των αυτοάνοσων νοσημάτων, απαιτείται

περαιτέρω έρευνα σχετικά με το αν άτομα υψηλού κινδύνου και ασθενείς θα μπορούσαν να

επωφεληθούν από τη λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D.

ΕΙΚΟΝΑ 2: Επίδραση του Δυτικού τρόπου ζωής στην εμφάνιση αυτοανοσίας*

**Clark A and Mach N (2016) Role of Vitamin D in the Hygiene Hypothesis:The Interplay between Vitamin

D,Vitamin D Receptors, Gut Microbiota, and Immune Response.Front. Immunol.7:627.



ΕΙΚΟΝΑ 3: Σύνοψη των επιδράσεων της βιταμίνης D στα διάφορα κύτταρα του ανοσοποιητικού**

**Clark A and Mach N (2016) Role of Vitamin D in the Hygiene Hypothesis:The Interplay between

Vitamin D,Vitamin D Receptors, Gut Microbiota, and Immune Response.Front. Immunol.7:627.



1.9 Σκληρόδερμα - Συστηματική σκλήρυσνη

Το σκληρόδερμα (ή συστηματική σκλήρυνση, systemic sclerosis, SSc) αποτελεί μια

ετερογενή αυτοάνοση νόσο η οποία χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία των ινοβλαστών,

αγγειοπάθεια και διαταραχή της ρύθμισης του ανοσοποιητικού συστήματος. Αυτός ο

μηχανισμός είναι υπεύθυνος για την αγγειακή ισχαιμία, που ακολουθείται από απόκριση του

ανοσοποιητικού συστήματος και καταλήγει σε ίνωση.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του σκληροδέρματος μπορεί να ποικίλουν ευρύτατα κάνοντας τόσο

τη διάγνωση όσο και τη θεραπεία της νόσου ιδιαίτερα δύσκολες. Η ένταση της νόσου μπορεί

να ποικίλει από τα puffy fingers (πρησμένα δάχτυλα, χαρακτηριστικό της σκληροδακτυλίας),

που θεωρείται ήπια κλινική εκδήλωση, έως την πιο βαριά μορφή όπου παρατηρείται

γενικευμένη σκλήρυνση όλων των άκρων, του προσώπου και του θώρακα.

Το σκληρόδερμα προσβάλλει περίπου 20 νέους ασθενείς ανά 1.000.000 κάθε χρόνο και έχει

εκτιμώμενη επίπτωση περίπου 250 ασθενείς ανά 1.000.000 στις ΗΠΑ. Όπως και τα

περισσότερα αυτοάνοσα νοσήματα, έτσι και το SSc είναι 4-5 φορές συχνότερο στις γυναίκες

από ότι στους άνδρες. Η μέση ηλικία του ασθενούς κατά τη διάγνωση είναι περίπου τα 50

έτη.

Το Σκληρόδερμα είναι γενικά, όπως φαίνεται παραπάνω, μια σπάνια διαταραχή που

χαρακτηρίζεται από συμπτώματα τα οποία εμφανίζονται συχνά στο γενικό πληθυσμό και

αυτά αποτελούν κυρίως το φαινόμενο Raynaud’s, τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, την

γενικευμένη κόπωση και τους μυοσκελετικούς πόνους. Για το λόγο αυτό, είναι σημαντικό οι

εργαζόμενοι στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας να γνωρίζουν τη νόσο αυτή, καθώς η

πρώιμη αναγνώριση του ασθενούς που πάσχει από σκληρόδερμα μπορεί να μειώσει τη

νοσηρότητα και να ανιχνεύσει θεραπεύσιμες, απειλητικές κατά τα άλλα για τη ζωή

επιπλοκές.

Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR) έχει θεσπίσει τα διαγνωστικά κριτήρια του

σκληροδέρματος τα οποία φαίνονται στον παρακάτω πίνακα.



ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Διαγνωστικά κριτήρια σκληροδέρματος

Συμπτώματα Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά Βαρύτητα

Βαθμολόγηση

Πάχυνση του δέρματος των

δακτύλων και των δύο χεριών

εκτεινόμενη γύρω από τις

μετακαρποφαλαγγικές

αρθρώσεις (μείζον κριτήριο)

9

Πάχυνση του δέρματος των

δακτύλων

Puffyfingers

Σκληροδακτυλία (εγγύτερα

προς τις εγγύς

μεσοφαλαγγικές)

2

4

Αλλοιώσεις των άκρων των

δακτύλων

Έλκη άκρων δακτύλων

Ουλές άκρων δακτύλων

2

3

Τηλαγγειεκτασίες 2

Παθολογική τριχοειδοσκόπηση 2

Πνευμονική αρτηριακή

υπέρταση ή/και Διάμεση

Πνευμονική Ίνωση

PAH

ILD

2

Φαινόμενο Raynaud’s 3

Αντισώματα σχετιζόμενα με

σκληρόδερμα

Αντι-κεντρομεριδιακά

(CENPA-B)

Αντι-τοποϊσομεράσης (Scl-70)

Aντι-RNA πολυμεράσης-ΙΙΙ

3



1. Τα παραπάνω κριτήρια πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε κάθε ασθενή με

υπόνοια Σκληροδέρματος.

Τα κριτήρια αυτά δεν εφαρμόζονται σε:

a. Ασθενείς με κάποια διαταραχή που μοιάζει με σκληρόδερμα και μπορεί

να εξηγήσει τις όποιες κλινικές εκδηλώσεις, όπως η νεφρογενής

σκληρωτική ίνωση, γενικευμένος μορφέας, ηωσινοφιλική περιτονιΐτιδα,

διαβητική σκληροδερμία, ερυθρομυαλγία, πορφυρία, σκληρυντικός

λειχήνας, νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή (GVHD) και διαβητική

χειροαρθροπάθεια.

b. Ασθενείςμε «Skin thickening sparing the fingers»

Ασθενείς με συνολικό score≥ 9 θεωρείται ότι έχουν σκληρόδερμα.

Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (PAH) προσδιορίζεται μέσω δεξιού καρδιακού

καθετηριασμού. Η Διάμεση πνευμονική ίνωση (ILD) ορίζεται ως η ύπαρξη

ευρημάτων υπέρ πνευμονικής ίνωσης σε HRCT (Ηigh Resolution Computated

Tomography) ή σε ακτινογραφία θώρακος, περισσότερο εμφανή στις βάσεις των

πνευμόνων, ή η παρουσία ήχων Velcro κατά την ακρόαση των πνευμόνων οι οποίοι

δεν αποδίδονται σε κάποιο άλλο αίτιο, όπως για παράδειγμα η συμφορητική

καρδιακή ανεπάρκεια.

Διάγνωση σκληροδέρματος μπορεί επίσης να γίνει σε ασθενείς που παρουσιάζουν τρία ή

περισσότερα ευρήματα χαρακτηριστικά του συνδρόμου CREST (ασβεστώσεις, φαινόμενο

Raynaud’s, οισοφαγίτιδα, σκληροδακτυλία, τηλαγγειεκτασίες), αν και πλέον προτιμάται να

χρησιμοποιείται ο όρος περιορισμένο/εντοπισμένο σκληρόδερμα (limited) για την εν λόγω

κλινική οντότητα. Ασθενείς με επιβεβαιωμένο φαινόμενο Raynaud’s, παθολογικά ευρήματα

κατά την τριχοειδοσκόπηση ή με παρουσία αυτοαντισωμάτων συμβατών με σκληρόδερμα

στον ορό τους, μπορεί να θεωρηθεί ότι έχουν ήπια εκδήλωση της νόσου.

Αν και οι μεταβολές του δέρματος είναι συνήθως τα κύρια διαγνωστικά στοιχεία που

αναζητούνται, το σκληρόδερμα αποτελεί μια συστηματική νόσο που κυρίως προσβάλλει την

περιφερική κυκλοφορία, τους μύες, τις αρθρώσεις, το γαστρεντερικό σωλήνα, τους

πνεύμονες, την καρδιά και τους νεφρούς. Συμπτώματα τα οποία συχνά συσχετίζονται με τις

πρώιμες εκδηλώσεις της νόσου είναι η μυϊκή αδυναμία, κόπωση, απώλεια βάρους, θωρακικό

καύσο που οφείλεται σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Όταν τα παραπάνω συμπτώματα

συνοδεύονται από πρόσφατης σχετικά έναρξης ευαισθησία στο κρύο ή φαινόμενο Raynaud’s,



τότε θα πρέπει να μπαίνει η υποψία πιθανού σκληροδέρματος και να διενεργείται περεταίρω

διαγνωστικός έλεγχος.

Το σκληρόδερμα μπορεί να διακριθεί σε εντοπισμένο( limited) και διάχυτο (diffused).

Εντοπισμένο θεωρείται το σκληρόδερμα που χαρακτηρίζεται από ύπαρξη φαινομένου

Raynaud’s από ετών, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και δυσφαγία, διόγκωση και πάχυνση

του δέρματος των δακτύλων, διάφορα συστηματικά συμπτώματα όπως αρθραλγίες, απώλεια

βάρους και δύσπνοια. Ως διάχυτο χαρακτηρίζεται το σκληρόδερμα με πρόσφατης έναρξης

φαινόμενο Raynaud’s, ταχεία μεταβολή των χαρακτηριστικών του δέρματος με οίδημα,

κνησμό και άλγος, σημαντικά συστηματικά συμπτώματα όπως έντονες αρθραλγίες, απώλεια

βάρους, προσβολή εσωτερικών οργάνων με εμφάνιση δύσπνοιας και υπέρτασης.

1.9.1 Συμπτώματα και σημεία

Τα χαρακτηριστικά κλινικά γνωρίσματα της νόσου είναι η σκληρία του δέρματος και το

φαινόμενο Raynaud, ενώ συχνά υπάρχει δύσπνοια προσπαθείας λόγω πνευμονικής ίνωσης.

Δέρμα. Η προσβολή του δέρματος αρχίζει συνήθως από τα δάκτυλα και επεκτείνεται

κεντρομελικά. Το προσβλημένο δέρμα μετά την αρχική οιδηματώδη φάση, σκληρύνεται,

φαίνεται τεταμένο, προσκολλημένο σφικτά στον υποκείμενο ιστό, δεν αίρεται σε πτυχές και

συνοδεύεται από κνησμό. Στο πρόσωπο η μύτη γίνεται λεπτή, τα χείλη λεπτύνονται και

συρρικνώνονται και το άνοιγμα του στόματος μικραίνει. Τελικά το πρόσωπο παίρνει

ανέκφραστη όψη. Οι ιδρωτοποιοί αδένες και οι τρίχες εξαφανίζονται, εμφανίζονται

τηλεαγγειεκτασίες και, αρκετές φορές, στικτός αποχρωματισμός ώστε το δέρμα μοιάζει με

αλατοπίπερο. Οι ράγες των δακτύλων ατροφούν και έχουν ατροφικές ουλές ή έλκη. Ελκη

μπορεί να εμφανισθούν και στην εκτατική επιφάνεια των μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων.

Δερματικές ασβεστώσεις μπορεί να υπάρχουν κυρίως στις ράγες των δακτύλων.

Φαινόμενο Raynaud. Η επεισοδιακή αγγειοσύσπαση των δακτυλικών αρτηριών με

λεύκανση των δακτύλων, στη συνέχεια κυάνωση και τελικά ερυθρότητα, απαντά πρακτικά σε

όλους τους ασθενείς και πολλές φορές εκδηλώνεται μήνες έως έτη πριν την εμφάνιση των

άλλων εκδηλώσεων της ΣΣκλ. Το φαινόμενο Raynaud είναι συχνό στις γυναίκες, αλλά μόνο

ένα μικρό ποσοστό αυτών αναπτύσσει νόσο του συνδετικού ιστού, πιο συχνά ΣΣκλ. Στη

ΣΣκλ το φαινόμενο Raynaud οδηγεί σε ισχαιμικά έλκη στις ράγες των δακτύλων ή σε

απορρόφηση της τελικής φάλαγγας. Φαίνεται ότι το φαινόμενο Raynaud δεν συμβαίνει μόνο

στο δέρμα αλλά και σε εσωτερικά όργανα.



Μυοσκελετικό σύστημα. Αρθραλγίες είναι συχνές και πρώϊμες εκδηλώσεις και εντοπίζονται

στα δάκτυλα, στους καρπούς και στις ποδοκνημικές αρθρωσεις. Αρθρίτιδα είναι σπάνια,

αλλά σε ασθενείς με διάχυτη ΣΣκλ αρκετές φορές ψηλαφείται τριβή τενόντων. Οι πιο πολλοί

ασθενείς έχουν λανθάνουσα μυοπάθεια λόγω ίνωσης και ατροφίας, ενώ μια μειοψηφία των

ασθενών έχει μυϊκή αδυναμία λόγω μυοσίτιδας.

Γαστρεντερικό σύστημα. Η προσβολή των λείων μυϊκών ινών του οισοφάγου είναι πολύ

συχνή και προκαλεί δυσκινησία οισοφάγου και ατελή σύγκλιση του κάτω οισοφαγικού

σφιγκτήρα που εκδηλώνονται με δυσφαγία και γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμιση. Η τελευταία

μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα και να οδηγήσει σε στένωση του κατώτερου οισοφάγου

και, σπάνια, σε μεταπλασία του κατώτερου οισοφάγου (οισοφάγος Barrett). Σπάνια,

αιμορραγία μπορεί να προκληθεί από τηλεαγγειεκτασίες στο στόμαχο.

Η προσβολή του εντέρου προκαλεί υποκινητικότητα, ανάπτυξη μικροβίων και

δυσαπορρόφηση και εκδηλώνεται σαν ψευδο-απόφραξη με μετεωρισμό της κοιλίας,

δυσκοιλιότητα ή επεισοδιακή διάρροια. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν εκκολπώματα του

παχέος εντέρου και, σπάνια, κυστοειδή πνευμάτωση του εντέρου (pneumatosis cystoides

intestinalis).

Πνεύμονες. Οι εκδηλώσεις των πνευμόνων είναι κύρια αιτία νοσηρότητας στην ΣΣκλ και

οφείλονται σε διάμεση πνευμονική ίνωση και σε πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. Διάμεση

πνευμονική ίνωση απαντά στο 70% των ασθενών και εκδηλώνεται με δύσπνοια προσπαθείας

και συχνά με ξηρό βήχα. Στην εξέταση ακούγονται εισπνευστικοί λεπτοί τρίζοντες. Η

διάμεση πνευμονική ίνωση μπορεί να προκαλέσει πνευμονική υπέρταση. Πνευμονική

υπέρταση χωρίς διάμεση πνευμονική ίνωση εκδηλώνεται σε ασθενείς με περιορισμένη ΣΣκλ.

Σε νεκροτομικό υλικό 40-80% των περιπτώσεων έχουν πλευρίτιδα ή πλευριτικό υγρό.

Μπορεί να υπάρχει βράγχος φωνής που οφείλεται σε γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση.

Καρδιά. Η προσβολή της καρδιάς είναι συχνή (80%) σε νεκροτομικό υλικό αλλά κλινικές

εκδηλώσεις αναγνωρίζονται μόνο σε μικρό ποσοστό ασθενών. Η προσβολή του μυοκαρδίου

περιλαμβάνει διάσπαρτες μικρές εστίες νέκρωσης και ίνωσης που οδηγούν σε στηθάγχη,

συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και αρρυθμίες, υπερκοιλιακές ή και κοιλιακές. Οι

αρρυθμίες μπορεί να προκαλέσουν αιφνίδιο θάνατο από συγκοπή. Συχνά ανιχνεύεται με

υπερήχους υγρή περικαρδίτιδα (μέχρι 40%), που συνήθως είναι ασυμπτωματική και σπάνια

οδηγεί σε καρδιακό επιπωματισμό.



Νεφροί. Η προσβολή των νεφρών εκδηλώνεται με την νεφρική κρίση σκληροδερμίας η οποία

απαντά σε ποσοστό μέχρι 20% των ασθενών με διάχυτη ΣΣκλ. Εκδηλώνεται αιφνιδίως με

ταχέως εξελισσόμενη υπέρταση που φθάνει σε κακοήθη υπέρταση με νεφρική ανεπάρκεια,

μικροαγγειοπαθητική αναιμία και υπερ-ρενιναιμία. Παράγοντας κινδύνου είναι η χορήγηση

πρεδνιζόνης σε δόση > 15 mg/ημέρα.

Άλλες εκδηλώσεις. Πολλοί ασθενείς με περιορισμένη ΣΣκλ έχουν το σύνδρομο CREST

(ασβέστωση, φαινόμενο Raynaud, οισοφαγική δυσκινησία, σκληροδακτυλία, και

τηλεαγγειεκτασίες). Σε ποσοστό 20-30% των ασθενών εκδηλώνεται σ. Sjogren και ήπιος

υποθυροειδισμός.

1.9.2 Εργαστηριακά ευρήματα

Μπορεί να υπάρχουν μη ειδικά ευρήματα φλεγμονής και αναιμία από έλλειψη Fe ή

βιταμίνης Β12, λόγω δυσαπορρόφησης. Στον ορό υπάρχουν νοσοειδικά ή σχετιζόμενα με το

σκληρόδερμα αυτοαντισώματα. Υπερ-γ-σφαιριναιμία μπορεί να ανιχνεύεται στο 50% των

ασθενών.

Σε διάμεση πνευμονική ίνωση οι πνευμονικές δοκιμασίες δείχνουν αλλοιώσεις

περιοριστικού τύπου (ελάττωση της FVC με φυσιολογικό FEV1/FVC) και ελάττωση της

διάχυσης του CO (DLCOsb) και της pO2 με την προσπάθεια. Η απλή ακτινογραφία δείχνει

επίταση γραμμοειδών σκιάσεων κυρίως στις βάσεις των πνευμόνων. Η αξονική τομογραφία

υψηλής ευκρίνειας είναι πιο ευαίσθητη εξέταση για τη διάμεση πνευμονική ίνωση και δείχνει

γραμμική ή δικτυωτή απεικόνιση σαν μελισσοκηρύθρα στην περιφέρεια των πνευμόνων και

παρεγχυματικές ταινίες. Οταν υπάρχει πνευμονική υπέρταση, υπάρχει πάντα ελάττωση του

DLCO.

H ακτινογραφία των άκρων χειρών μπορεί να δείξει απορρόφηση της τελικής

φάλαγγας των δακτύλων και ασβεστώσεις. Στην προσβολή του οισοφάγου, η μανομετρία

του οισοφάγου δείχνει περισταλτικά κύματα τα οποία έχουν χαμηλή πίεση και δεν είναι

προωθητικά, και χαμηλή πίεση στο κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα. Κινηματοσκόπηση της

κατάποσης βαριούχου γεύματος δείχνει ελάττωση ή απουσία περισταλτικής κίνησης στον

κατώτερο οισοφάγο και διάταση του οισοφάγου. Εμβια μικροσκόπηση (τριχοειδοσκόπηση)

της ονυχικής πτυχής δείχνει εξαφάνιση ή διάταση της αγκύλης των τριχοειδών αγγείων,

εύρημα ειδικό της ΣΣκλ. Σε νεφρική κρίση σκληροδερμίας υπάρχει λευκωματουρία ή



μικροσκοπική αιματουρία, αύξηση της κρεατινίνης ορού και σχιστοκύτταρα στο περιφερικό

αίμα.

1.10. Βιταμίνη D και Σκληρόδερμα

Όπως ήδη αναφέρθηκε και παραπάνω η βιταμίνη D φαίνεται να έχει σημαντικό ρυθμιστικό

ρόλο στο ανοσοποιητικό σύστημα μέσω της έκφρασης του υποδοχέα της από διάφορα

αντιγονο-παρουσιαστικά κύτταρα και ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα. Επίσης διάφορες

μελέτες όσον αφορά τη σχέση της βιταμίνης D με τα αυτοάνοσα νοσήματα έχουν

πραγματοποιηθεί και έχουν παρουσιάσει σημαντικά δεδομένα σε νοσήματα όπως η

ρευματοειδής αρθρίτιδα, η πολλαπλή σκλήρυνση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι και ο

συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Στη συστηματική σκλήρυνση, ο ρόλος αυτός της

βιταμίνης D δεν έχει γίνει ακόμα πλήρως κατανοητός, αν και πρόσφατες μελέτες έχουν

αποδείξει την εμφανή ανεπάρκεια βιταμίνης D σε ασθενείς με SSc. Ακόμη έχει παρατηρηθεί

κάποια συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα της βιταμίνης D με τη δραστηριότητα και τη

βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D στο SSc

μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, όπως η μειωμένη έκθεση στην ηλιακή

ακτινοβολία λόγω της αναπηρίας της νόσου ή της ίνωσης του δέρματος, καθώς και η

ανεπαρκής διατροφική πρόσληψή της, η οποία οφείλεται στην προσβολή του γαστρεντερικού

σωλήνα και συνεπώς στη δυσαπορρόφηση αυτής. Αν και συστήνεται να γίνεται τακτική

παρακολούθηση των επιπέδων της βιταμίνης D στους ασθενείς με SSc, δεν υπάρχει ακόμα

ομοφωνία ως προς το πιο συμπλήρωμα βιταμίνης θα ήταν το καταλληλότερο ώστε να

ρυθμίσει επαρκώς την ομοιόσταση του ανοσοποιητικού συστήματος και κατά αυτό τον τρόπο

πιθανώς να μειώσει τη δραστηριότητα και την ένταση της νόσου. Έτσι λοιπόν μελέτες για

την ανεύρεση ενός νέου συμπληρώματος ανάλογου της βιταμίνης D που να έχει την

απαραίτητη ανοσορυθμιστική δράση, μειώνοντας την ένταση και έξαρση των διαφόρων

αυτοάνοσων νοσημάτων θα μπορούσαν να αποδειχθούν ιδιαίτερα καινοτόμες.

Το εργαστήριο στο οποίο εκπονήθηκε η μεταπτυχιακή εργασία (Εργαστήριο της Κλινικής

Ρευματολογίας και κλινικής Ανοσολογίας, Διευθυντής Καθηγητής κ. Λάζαρος Ι. Σακκάς)

έχει επιδείξει ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην μελέτη της παθογένειας της SSc και των κύριων

κλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών με SSc, όπως αποδεικνύεται από την βιβλιογραφία

[57-86]. Ωστόσο, δεν έχει μελετήσει τον ρόλο της βιταμίνης D στην SSc, αν και μέλη της

ερευνητικής ομάδας του εργαστηρίου έχουν μελετήσει το ρόλο αυτό σε άλλα αυτοάνοσα

νοσήματα.



2. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

Ο προσδιορισμός των επιπέδων της βιταμίνης D πραγματοποιήθηκε σε ορούς από δείγματα

αίματος 51 ασθενών με SSc, 19 ασθενών με MS και 10 υγιών μαρτύρων χρησιμοποιώντας τη

μέθοδο της ELISA (ή Δοκιµασία Ενζυµο-Συζευγµένης Ανοσοπροσρόφησης). Για το σκοπό

αυτό χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία 25-OH Vitamin D της EUROIMMUN (Lübeck,

Germany).

Τα κύρια δημογραφικά, εργαστηριακά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με

συστηματική σκλήρυνση αναφέρονται στον Πίνακα 5.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4. Κύρια δημογραφικά, εργαστηριακά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών

με SSc που μελετήθηκαν.

Χαρακτηριστικά Νόσου Αριθμός ασθενών (ποσοστό %)

n=51

Περιορισμένο SSc (LCSSc) 29 (56,9%)

Διάχυτο SSc (DCSSc) 22 (43,1%)

Διάρκεια Νόσου(σε έτη) (mean±sd) 8 ± 8,03

Ηλικία(mean ±sd) 58,98 ± 12,06

Φύλο

Θ:

Α:

42 (82,4%)

9 (17,6%)

Πνευμονική Ίνωση (PF) 17 (33,3%)

Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση

(PAH)

5 (9,8%)

Έλκη 19 (37,3%)

Γαστρεντερική Προσβολή 29 (56,9%)

Αρθρίτιδα 9 (17,6%)

Ορογονίτιδα 5 (9,8%)

Τηλαγγειεκτασίες 34 (66,7%)

CPK-αιμία 1 (2%)

Ασβεστώσεις 6 (11,8%)

Νεφρική Προσβολή 1 (2%)

Σύνδρομο Επικάλυψης 5 (9,8%)

Αυτοαντισώματα

Scl-70 21 (41,2%)

CENP 13 (25,5%)

RNPol 8 (15,7%)

Για την εκπόνηση της μελέτης πάρθηκε γραπτή συγκατάθεση από όλους τους ασθενείς και

τους υγιείς μάρτυρες ελέγχου σύμφωνα με τη δήλωση του Ελσίνκι (Declaration of Helsinki).



Το πρωτόκολλο εγκρίθηκε από το Επιστημονικό Συμβούλιο του Πανεπιστημιακού Γενικού

Νοσοκομείου Λάρισας.

Μέτρηση των επιπέδων 25-OH βιταμίνης D

Το συγκεκριμένο κιτ ELISA είναι σχεδιασμένο για τον in vitro προσδιορισμό της 25-OH

βιταμίνης D σε δείγματα ανθρώπινου ορού ή πλάσματος.

Στο πρώτο βήμα της ανάλυσης, τόσο τα δείγματα βαθμονόμησης (calibrators) όσο και τα

δείγματα των ασθενών διαλύονται με σημασμένη με βιοτίνη 25-OH βιταμίνη D, και

τοποθετούνται σε φρεάτια μικροπλακών, καλυμμένα με μονοκλωνικά αντι-25-ΟΗ βιταμίνη D

αντισώματα.

Αντισώματα βιταμίνης D: Τα φρεάτια αντιδραστηρίου επικαλύπτονται με μονοκλωνικά

αντισώματα τα οποία αναγνωρίζουν ειδικά 25-ΟΗ βιταμίνη D3 και 25-ΟΗ βιταμίνη D2.

Κατά τη διάρκεια της επώασης η ποσότητα 25-OH βιταμίνης D στον ορό του ασθενούς που

εξετάζεται και μια γνωστή ποσότητα σημασμένης με βιοτίνη 25-OH βιταμίνη D

ανταγωνίζονται για τις θέσης σύνδεσης με τα αντισώματα των φρεατίων. Η μη συνδεδεμένη

25-OH βιταμίνη D στη συνέχεια απομακρύνεται μέσω της πλύσης.

Για την ανίχνευση της συνδεδεμένης πλέον με βιοτίνη 25-OH βιταμίνη D, πραγματοποιείται

μια δεύτερη επώαση κατά την οποία χρησιμοποιείται σημασμένη με υπεροξειδάση

στρεπταβιδίνη. Στη συνέχεια, σε μια τρίτη επώαση στην οποία χρησιμοποιούμε το

υπόστρωμα υπεροξειδάσης τετραμεθυλοβενζιδίνης (TMB), η συνδεδεμένη υπεροξειδάση

προάγει μια αντίδραση παραγωγής χρώματος. Η ένταση του χρώματος είναι αντιστρόφως

ανάλογη προς τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D στον ορό.

ΠΙΝΑΚΑΣ 5. Περιεχόμενα του test kit της 25-OH βιταμίνης D ELISA

Συστατικά Χρώμα Format Σύμβολο

1. Κεκαλλυμένα με αντίσωμα φρεάτια

μικροπλακών (12 σειρές

μικροπλακιδίων, καθεμιά περιέχει 8

ξεχωριστά αποσπώμενα πηγαδάκια, σε

μια θήκη, έτοιμα για χρήση)

--- 12 × 8 STRIPS



2. Δείγμα Βαθμονόμησης (Calibrator) 1

0 ng/mL25-OHβιταμίνη D

Κόκκινο-

καφέ

1 × 1.0 ml CAL 1



Κόκκινο-

καφέ

1 × 1.0 ml CAL 2



Κόκκινο-

καφέ

1 × 1.0 ml CAL 3



Κόκκινο-

καφέ

1 × 1.0 ml CAL 4


60 ng/mL25-OH βιταμίνη D

Κόκκινο-

καφέ

1 × 1.0 ml CAL 5


120 ng/mL25-OH βιταμίνη D

Κόκκινο-

καφέ

1 × 1.0 ml CAL 6

8. Control 1, 25-OH βιταμίνη D Κόκκινο-

καφέ

1 × 1.0 ml CONTROL 1

9. Control 2, 25-OH βιταμίνη D Κόκκινο-

καφέ

1 × 1.0 ml CONTROL 2

10. Βιοτίνη, συγκέντρωση × 100 μπλε 1 × 1.2 ml BIOTIN 100×

11. Ρυθμιστικό Διάλλειμα κίτρινο 1 ×100 ml SAMPLE

BUFFER

12. Enzyme conjugate, έτοιμο για χρήση μπλε 1 × 12 ml CONJUGATE

13. Washing Buffer (Ρυθμιστικό Διάλυμα

πλύσης) 10×

άχρωμο 1 ×100 ml WASH

BUFFER 10×

14. Chromogen/substrate solution (διάλυμα

χρωμογόνου/ υποστρώματος) ,

TMB/H2O2, έτοιμο για χρήση

Άχρωμο 1 × 12 ml SUBSTRATE

15. Stop Solution, 0.5 M sulphuric acid,

έτοιμογιαχρήση

Άχρωμο 1 × 12 ml STOP

SOLUTION



16. Test instructions --- 1 booklet

17. Quality control certificate --- 1 protocol

Προετοιμασία και σταθεροποίηση των αντιδραστηρίων

Όλα τα αντιδραστήρια θα πρέπει να βρίσκονται σε θερμοκρασία δωματίου (από +18oC έως

+25oC) περίπου 30 λεπτά πριν τη χρησιμοποίησή τους. Μετά την πρώτη χρήση τους, τα

αντιδραστήρια μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέχρι την ενδεδειγμένη ημερομηνία λήξης τους,

αν βρίσκονται σε θερμοκρασία από +2 oC έως +8

oC και προστατευμένα από πιθανή

επιμόλυνση.

Επικαλυμμένα φρεάτια: έτοιμα για χρήση. Ανοίγουμε το επανασφραγίσιμο

περιτύλιγμα της μικροπλάκας, αλλά όχι πριν αυτή να έχει φτάσει σε θερμοκρασία

δωματίου, ώστε να αποφύγουμε την επίδραση της υγρασίας.

Calibrators (βαθμονομητές) and Controls (μάρτυρες) : τα αντιδραστήρια πρέπει

να αναμειχθούν επαρκώς πριν τη χρήση.

Βιοτίνη: η βιοτίνη βρίσκεται σε συγκέντρωση 100×. Αναμειγνύουμε επαρκώς πριν

την αραίωση. Ο απαιτούμενος όγκος πρέπει να αφαιρεθεί με τη χρήση καθαρής

πιπέτας και η αραίωση γίνεται με το Samplebuffer, 1:100.

Sample buffer: χρησιμοποιείται για την αραίωση των ορών, αφού προστεθεί το

διάλυμα βιοτίνης.

Συζευγμένο ένζυμο (Enzyme Conjugate): έτοιμο για χρήση. Πρέπει να αναμειχθεί

επαρκώς πριν τη χρήση του.

Wash buffer (ρυθμιστικό διάλυμα πλύσης) : για την παρασκευή του αραιωμένου

διαλύματος έκπλυσης αραιώνουμε ποσότητα του ρυθμιστικού διαλύματος πλύσης με

απιονισμένο νερό, 1:10.

Chromogen/substrate solution (Διάλυμα χρωμογόνου/υποστρώματος):

έτοιμογιαχρήση.

Stop solution: έτοιμο για χρήση.



Η προετοιμασία και σταθεροποίηση των δειγμάτων των ασθενών περιλαμβάνει:

Δείγματα

Παρασκευή δειγμάτων: τα δείγματα των ασθενών που χρησιμοποιήθηκαν είναι

δείγματα αποθηκευμένα τουλάχιστον στους -200C. Αφού τοποθετηθούν σε

θερμοκρασία δωματίου μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πραγματοποίηση των

αραιώσεων.

Τα δείγματα βαθμονόμησης, ελέγχου και οι οροί των ασθενών που πρόκειται να

ελεγχθούν αραιώνονται 1:26 σε working strength biotin. Πάντα τοποθετούμε τα

δείγματα των ασθενών και τα δείγματα βαθμονόμησης σε δοκιστικούς σωλήνες

αραίωσης και στη συνέχεια προσθέτουμε το working strength biotin εντός 5 λεπτών

και το αφήνουμε να δράσει για 10 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου.

Επώαση

1. Επώαση Δειγμάτων: τοποθετούμε 200 μL δείγματος διαλυμένου σε

βιοτίνη/samplebuffer σε κάθε φρεάτιο μικροπλακών. Επωάζουμε για 2 ώρες σε

θερμοκρασία δωματίου (από +180Cέως +25

0C).

2. Πλύσεις: αδειάζουμε τα φρεάτια και στη συνέχεια πραγματοποιούμε 3 πλύσεις

χρησιμοποιώντας 300 μLδιαλύματος έκπλυσης σε κάθε πλύση. Το διάλυμα έκπλυσης

θα πρέπει να παραμένει σε κάθε φρεάτιο για 30 έως 60 δευτερόλεπτα σε κάθε κύκλο

πλυσίματος, οπότε και αδειάζουμε τα φρεάτια. Μετά την πραγματοποίηση των

πλύσεων φροντίζουμε να απομακρύνουμε από τα φρεάτια όλη την ποσότητα

διαλύματος χτυπώντας τη μικροπλάκα σε απορροφητικό χαρτί, ώστε να

απομακρυνθεί η μεγαλύτερη δυνατή ποσότητα υπολειμματικού υγρού.

3. Επώαση του συζευγμένου ενζύμου: τοποθετούμε 100 μL συζευγμένου ενζύμου

(streptavidin-peroxidase) σε κάθε φρεάτιο και επωάζουμε για 30 λεπτά σε

θερμοκρασία δωματίου (από +18oCέως +25

oC).

4. Πλύσεις: αδειάζουμε τα φρεάτια. Πλένουμε όπως περιγράψαμε παραπάνω.

5. Επώαση υποστρώματος: τοποθετούμε 100 μLchromogen/substratesolutionσε κάθε

φρεάτιο. Επωάζουμε για 15 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου προστατεύοντάς το από

έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία.

6. Διακοπή της αντίδρασης: τοποθετούμε 100 μLstopsolutionσε κάθε φρεάτιο με την

ίδια σειρά και ταχύτητα με την οποία τοποθετήσαμε και το

chromogen/substratesolution.



7. Μέτρηση: πραγματοποιείται φωτομετρική μέτρηση της έντασης του χρώματος σε

μήκος κύματος 450nmκαι σε μήκος κύματος αναφοράς μεταξύ 620nmκαι 650 nm,

μέσα σε 30 λεπτά από τη στιγμή που τοποθετήσαμε το stopsolution. Πριν τη

μέτρηση, ανακινούμε τη μικροπλάκα για να βεβαιωθούμε ότι υπάρχει ομοιογενής

κατανομή της αντίδρασης.

Σύμφωνα με τον κατασκευαστή υπάρχει πολύ καλή συσχέτιση μεταξύ των τιμών της ELISA

και των τιμών μέτρησης των επιπέδων 25-OH vitD με την μέθοδο HPLC



EIKONA 4. Συσχέτιση μεταξύ των τιμών της ELISA και των τιμών μέτρησης των επιπέδων 25-OH vitD με την HPLC μέθοδο (Δεδομένα από τον

κατασκευαστή, Euroimmun, Lubeck, Germany)



EIKONA 5. Συσχέτιση μεταξύ των τιμών της EUROIMMUN ELISA και των τιμών μέτρησης των επιπέδων 25-OH vitD με την IDS 25-ΟΗ vitD Direct EIA

(Enzyme ImmunoAssay) και την DiaSorin 25-OH vitD Radioligand ImmunoAssay (Δεδομένα από τον κατασκευαστή, Euroimmun, Lubeck, Germany)



Τα μέσα επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D προσδιορίστηκαν σε 32 ορούς από το ινστιτούτο

αξιολόγησης της ποιότητας DEQAS (Λονδίνο, Ηνωμένο Βασίλειο) χρησιμοποιώντας την

IDS 25-ΟΗ vitD Άμεση EIA (Enzyme ImmunoAssay) και την DiaSorin 25-OH vitD RIA

(Radioligand ImmunoAssay). Τα αποτελέσματα με τις μεθόδους αυτές συγκρίθηκαν με τα

αποτελέσματα της 25-ΟΗ vitD ELISA από την EUROIMMUN. Όπως φαίνεται και στην

Εικόνα 5 η συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων της ELISA EUROIMMUN και των άλλων

συστημάτων δοκιμών ήταν πολύ μεγάλη (IDS 25-ΟΗ βιταμίνη D άμεση EIA: r2= 0,90;

DiaSorin 25-ΟΗ Βιταμίνη D RIA: r2= 0,93).

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ

Όλα τα δεδομένα αναφέρονται ως ποσοστά (%) ή διάμεσος (εύρος). Η διακύμανση των τιμών

σε κάθε ομάδα καθορίστηκε με τυπική απόκλιση (SD) όπου χρειάστηκε. Οι διαφορές μεταξύ

των τιμών ανά ομάδα εξετάστηκαν με t-test.. Οι τιμές p μικρότερες ή ίσες με 0,05

θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές. Όλοι οι στατιστικοί υπολογισμοί πραγματοποιήθηκαν

με το λογισμικό IBM SPSS Statistics 20.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Σκοπός της συγκεκριμένης εργασίας ήταν η μελέτη των επιπέδων της βιταμίνης D σε

ασθενείς με Συστηματική Σκλήρυνση (SSc) και η συσχέτιση αυτών με τα διάφορα

δημογραφικά κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά των ασθενών με SSc.

Για το λόγο αυτό προσδιορίστηκαν τα επίπεδα της βιταμίνης D σε 51 ασθενείς με SSc,

καθώς επίσης και σε 19 ασθενείς με MS (disease controls) και σε 10 υγιείς μάρτυρες

(negative controls). Ο προσδιορισμός πραγματοποιήθηκε με τη μέθοδο της ELISA.

Δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στις μέσες τιμές των επιπέδων της βιταμίνης D

ανάμεσα στους ασθενείς με SSc (32,22 ± 14,24 ng/ml), MS(35,54 ± 21,15 ng/ml) και τους

υγιείς μάρτυρες (24,47 ± 6,42 ng/ml). Στη συνέχεια, μοιράσαμε τους ασθενείς με SSc σε δύο

κατηγορίες: περιορισμένο σκληρόδερμα – LCSSc (30,32 ± 12,86 ng/ml) και διάχυτο

σκληρόδερμα – DCSSc (34,73 ± 15,84 ng/ml), καθώς και τους ασθενείς με MS: σε RRMS

(41,68 ± 22,37 ng/ml) και SPMS (30,01 ± 19,44 ng/ml), όπου επίσης δεν υπήρξε στατιστικώς

σημαντική διαφορά ανάμεσα σε οποιαδήποτε υποκατηγορία νόσου (γραφήματα 1 και 2)



Ακολούθως , ομαδοποιήσαμε και βαθμονομήσαμε τις συγκεντρώσεις της βιταμίνης D

σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα:

Συγκέντρωση 25-OH

βιταμίνης D

ng/ml Grade

very severe vitamin D

deficiency

<5 1

severe vitamin D

deficiency

5-10 2

vitamin D deficiency 10-20 3

suboptimal vitamin D

provision

20-30 4

Optimal vitamin D level 30-50 5

Upper norm 50-70 6

Overdose, not toxic 70-150 7

Vitamin D intoxication >150 8

Τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης με βάση την παραπάνω βαθμονόμηση φαίνονται

στα αντίστοιχα γραφήματα, ανά νόσο (γραφήματα 4 και 5) και ανά τύπο νόσου (γραφήματα 6

και 7) χωρίς και πάλι να εμφανίζουν στατιστικώς σημαντική διαφορά.

Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, φυσιολογικά θεωρούνται τα επίπεδα βιταμίνης D

μεγαλύτερα των 30 ng/ml. Έτσι λοιπόν συγκρίναμε τους ασθενείς με SSc, MS και NC με

κριτήριο την επάρκεια ή μη σε βιταμίνη D (</> 30 ng/ml και </> grade 5), χωρίς να υπάρχει

στατιστικώς σημαντική διαφορά. Δεδομένου του γεγονότος ότι υπάρχει μια σχετική διαφωνία

όσον αφορά τα φυσιολογικά επίπεδα της βιταμίνης D, πραγματοποιήσαμε αντίστοιχη

στατιστική ανάλυση ορίζοντας ως όριο επάρκειας-ανεπάρκειας της βιταμίνης D τα 20 ng/ml,

χωρίς να παρατηρήσουμε σημαντικές διαφορές.



Στη συνέχεια, πραγματοποιήσαμε στατιστική ανάλυση για τα βασικά δημογραφικά (ηλικία,

φύλο), κλινικά (τύπος νόσου, διάρκεια νόσου ορισμένη ως την έναρξη των συμπτωμάτων του

φαινόμενου Raynaud’s, πνευμονική ίνωση, πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, έλκη,

γαστρεντερική προσβολή, αρθρίτιδα, ορογονίτιδα, τηλαγγειεκτασίες, ασβεστώσεις, νεφρική

προσβολή, σύνδρομο επικάλυψης), εργαστηριακά (CPK-αιμία) ευρήματα καθώς και

ανοσολογικά όσον αφορά στα τρία βασικά αυτοαντισώματα που χαρακτηρίζουν το SSc (Scl-

70, CENP, RNPol). Δεν υπήρξε καμία στατιστικώς σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στα

παραπάνω χαρακτηριστικά τόσο με κριτήριο τα επίπεδα βιταμίνης D όσο και με κριτήριο την

επάρκεια ή μη βιταμίνης D. Τα τελευταία αυτά αποτελέσματα συνοψίζονται στον πίνακα 6.

Τα γραφήματα 1-35 λεπτομερώς συνοψίζουν τα αποτελέσματα σε ασθενείς με σκληρόδερμα,

παθολογικούς και υγιείς μάρτυρες.



Γράφημα 1. Επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D (mean ± SD) σε ασθενείς με SSc, MS και υγιείς μάρτυρες (controls)



Γράφημα 2. Επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D (mean ± SD) ανά κατηγορία νόσου.

LCSSc : Περιορισμένο σκληρόδερμα, DCSSc : Διάχυτο σκληρόδερμα, RRMS : Υποτροπιάζουσα – διαλείπουσα MS, SPMS: Δευτεροπαθής προϊούσα MS,

NC: Υγιείς μάρτυρες



Γράφημα 3. Επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D (mean ± SD) σε ασθενείς με SSc, MS και υγιείς μάρτυρες (NC) ανά φύλο.



Γράφημα 4. Αριθμός ατόμων ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-ΟΗ βιταμίνης D σε ασθενείς με SSc, MS και υγιείς μάρτυρες

(NC).



Γράφημα 5. Ποσοστό ατόμων ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-ΟΗ βιταμίνης D σε ασθενείς με SSc, MS και υγιείς μάρτυρες

(NC).



Γράφημα 6. Αριθμός ατόμων ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-ΟΗ βιταμίνης D σε κάθε κατηγορία νόσου.



Γράφημα 7. Ποσοστό ατόμων ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-ΟΗ βιταμίνης D σε κάθε κατηγορία νόσου.



Γράφημα 8. Αριθμός ατόμων ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-ΟΗ βιταμίνης D σε σχέση με το φύλο στο σύνολο των

ατόμων που μελετήθηκαν.



Γράφημα 9. Αριθμός ατόμων ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-ΟΗ βιταμίνης D σε σχέση με το φύλο στο σύνολο των

ατόμων που μελετήθηκαν.



Γράφημα 10. Συσχέτιση των επιπέδων της βιταμίνης D με την ηλικία στους ασθενείς με Σκληρόδερμα.



Γράφημα 11. Αριθμός ατόμων με επάρκεια και ανεπάρκεια 25-ΟΗ Βιταμίνης D σε ασθενείς με SSc, MS και υγιείς μάρτυρες (cut off : 30 ng/ml).



Γράφημα 12. Ποσοστό ατόμων με επάρκεια και ανεπάρκεια 25-ΟΗ Βιταμίνης D ανά κατηγορία νόσων (SSc, MS, υγιείς μάρτυρες) (cut off : 30 ng/ml).



Γράφημα 13. Αριθμός ατόμων με επάρκεια και ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D ανά υποκατηγορία νόσων (cut off : 30 ng/ml).



Γράφημα 14. Πσοστό ατόμων με επάρκεια και ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D ανά υποκατηγορία νόσων (cut off : 30 ng/ml).



Γραφημα 15. Αριθμός ατόμων με επάρκεια και ανεπάρκεια 25-ΟΗ Βιταμίνης D σε ασθενείς με SSc, MS και υγιείς μάρτυρες (cut off : 20 ng/ml).



Γράφημα 16. Ποσοστό ατόμων με επάρκεια και ανεπάρκεια 25-ΟΗ Βιταμίνης D σε ασθενείς με SSc, MS και υγιείς μάρτυρες (cut off : 20 ng/ml).



Γράφημα 17. Αριθμός ατόμων με ή χωρίς πνευμονική ίνωση (PF) σε σχέση με την επάρκεια ή ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D (cut off: 30 ng/ml).



Γράφημα 18. Ποσοστό ατόμων με ή χωρίς πνευμονική ίνωση (PF) σε σχέση με την επάρκεια ή ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D (cut off: 30 ng/ml).



Γράφημα 19. Αριθμός ατόμων με ή χωρίς πνευμονική ίνωση (PF) σε σχέση με την επάρκεια ή ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D (cut off: 20 ng/ml).



Γράφημα 20. Ποσοστό ατόμων με ή χωρίς πνευμονική ίνωση (PF) σε σχέση με την επάρκεια ή ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D (cut off: 20 ng/ml).



Γράφημα 21. Διάγραμμα Venn για τη συσχέτιση της επάρκειας της 25-ΟΗ βιταμίνης D με τα αυοαντισώματα Scl-70, CENP και RNPol.



Γράφημα 22. Διάγραμμα Venn για τη συσχέτιση της ανεπάρκειας της 25-ΟΗ βιταμίνης D με τα αυτοαντισώματα Scl-70, CENP και RNPol.



ΠΙΝΑΚΑΣ 6. Κύρια δημογραφικά, κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά των ασθενών με σκληρόδερμα (SSc) σε σχέση με ανεπάρκεια και επάρκεια

της 25-ΟΗ βιταμίνης D

Ανεπάρκεια Βιταμίνης D

(<30 ng/ml)

Επάρκεια Βιταμίνης D

(>30 ng/ml)

n = 51 23 (45,1%) 28 (54,9%)

Φύλο

Γυναίκες

Άνδρες

19 (82,6%)

4 (14,4%)

23 (82,1%)

5 (17,9%)

Ηλικία 58,78 ± 12,43 59,14 ± 12

Διάρκεια Νόσου 7,48 ± 7,77 8,43 ± 8,35

Πνευμονική Ίνωση (PF) 4 (17,4%) 13 (46,4%)

Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (PAH) 1 (4,34%) 4 (14,3%)

Έλκη 9 (39,1%) 10 (35,7%)

Γαστρεντερική προσβολή 13 (56,5%) 16 (57,1%)

Αρθρίτιδα 4 (17,4%) 5 (17,9%)



Ορογονίτιδα 3 (13%) 2 (7,1%)

Τηλαγγειεκτασίες 15 (65,2%) 19 (67,9%)

CPKαιμία 0 1 (3,6%)

Ασβεστώσεις 4 (17,4%) 2 (7,1%)

Νεφρική προσβολή 1 (4,34%) 0

Σύνδρομο επικάλυψης 3 (13%) 2 (7,1%)

Αυτοαντισώματα

Scl-70 7 (30,4%) 14 (50%)

CENP 9 (39,1%) 4 (14,3%)

RNPol 3 (13%) 5 (17,9%)



Γράφημα 23. Αριθμός υγειών μαρτύρων ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 24. Ποσοστό υγειών μαρτύρων ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 25. Ποσοστό ασθενών με MS ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 26. Αριθμός ασθενών με RRMS ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 27. Ποσοστό ασθενών με RRMS ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 28. Αριθμός ασθενών με SPMS ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 29. Ποσοστό ασθενών με SPMS ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 30. Αριθμός ασθενών με SSc ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 31. Ποσοστό ασθενών με RRMS ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 32. Αριθμός ασθενών με LCSSc ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 33. Ποσοστό ασθενών με LCSSc ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 34. Αριθμός ασθενών με DCSSc ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



Γράφημα 35. Ποσοστό ασθενών με DCSSc ανά grade της βαθμονομημένης κλίμακας για τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D.



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η παρούσα πτυχιακή εργασία μελέτησε τα επίπεδα βιταμίνης D σε ασθενείς με SSc

(περιορισμένη και διάχυτη), σε παθολογικούς μάρτυρες (MS) και υγιείς μάρτυρες. Η μελέτη

δεν μπόρεσε να αναδείξει διαφορές ανάμεσα σε ασθενείς με SSc και μάρτυρες. Τα δεδομένα

αυτά συμφωνούν με κάποιες από τις προηγούμενες μελέτες, αν και το σύνολο των μελετών

έχει παρουσιάσει δεδομένα που δείχνουν ότι ασθενείς με SSc έχουν χαμηλότερα επίπεδα

βιταμίνης D από τους υγιείς μάρτυρες.

Τα επίπεδα της βιταμίνης D στον ορό για τους ασθενείς με SSc αναφέρονται σημαντικά

χαμηλότερα από εκείνα των παθολογικών και υγειών μαρτύρων σε διάφορες μελέτες [87,

88].

Ωστόσο, υπάρχουν μελέτες που δεν βρίσκουν διαφόρες ή οι διαφορές που βρίσκουν

ποικίλουν μεταξύ μελετών. Ως εκ τούτου, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για τον

προσδιορισμό του υποκείμενου μηχανισμού ανεπάρκειας βιταμίνης D σε ασθενείς με SSc.

Επιπλέον, η συγκέντρωση της βιταμίνης που ορίζεται ως cut off ανεπάρκειας βιταμίνης D,

διαφέρει ανάμεσα σε μελέτες. Οι διαφορές στη γεωγραφική περιοχή, την εποχή λήψης

δειγμάτων, την εθνικότητα και τη μεθοδολογία των μετρήσεων στον ορό μπορεί να

συμβάλλουν στη διαφορά του επιπολασμού της έλλειψης βιταμίνης D μεταξύ των μελετών.

Εάν η σχέση ανεπάρκειας βιταμίνης D και SSc είναι σχέση αίτιου ή αιτιατού παραμένει

άγνωστο. Για να μελετηθεί η συγκεκριμένη σχέση απαιτείται η μελέτη του ρόλου της σε

άτομα που έχουν ανεπάρκεια βιταμίνης D αλλά δεν έχουν υποκλινικό ή κλινικό σκληρόδερμα

που παρακολουθούνται για πολλά έτη και κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης τους

ανέπτυξαν σκληρόδερμα σε αντίθεση με μάρτυρες. Δεδομένα σε ασθενείς με πρώιμο

σκληρόδερμα θα ήταν επίσης εξαιρετικά χρήσιμα.

Μελέτες που έχουν γίνει σε πειραματικά μοντέλα σκληροδέρματος είναι χρήσιμα για την

καταννόηση της άμεσου ή έμμεσου ρόλου της βιταμίνης D. Όπως προαναφέραμε, ο

υποδοχέας της βιταμίνης D (VDR) είναι μέλος της υπεροικογένειας του πυρηνικού υποδοχέα.

Οι Zerr P, et al, μελέτησαν τον ρόλο της σηματοδότησης του VDR στην ίνωση που

αναπτύσσεται στα πλαίσια της SSc. Φαίνεται ότι η έκφραση του VDR μειώνεται σε

ινοβλάστες ασθενών με SSc και SSc πειραματικά μοντέλα ποντικού με TGF-β-εξαρτώμενο

τρόπο [89]. Η εξάλειψη του VDR ενισχύει την ευαισθησία των ινοβλαστών προς τον TGF-β

ενώ αντιθέτως η ενεργοποίηση του VDR από την paricalcitol μειώνει τις διεγερτικές



επιδράσεις του TGF-β στους ινοβλάστες και αναστέλει την απελευθέρωση κολλαγόνου και

τη διαφοροποίηση των μυοϊνοβλαστών. Η παρικιλκιτόλη διεγείρει τον σχηματισμό

συμπλεγμάτων μεταξύ VDR και φωσφορυλιωμένου Smad3 σε ινοβλάστες. Τα δεδομένα αυτά

υποδηλώνουν ότι η μειωμένη σηματοδότηση VDR με μειωμένη έκφραση του VDR και

μειωμένα επίπεδα του συνδέτη του μπορεί να συνεισφέρουν στην υπερδραστική

σηματοδότηση του TGF-β και στην ενεργοποίηση των ινοβλαστών σε SSc, αναδεικνύοντας

τον σημαντικό ρόλο του VDR στην παθογένεση της ίνωσης στο SSc.

Σε κλινικό επίπεδο, διάφοροι παράγοντες συμπεριλαμβανομένων και της ανεπαρκούς

διατροφής, του πάχους του δέρματος, των διαταραχών δυσαπορρόφησης αλλά και της

μειωμένης έκθεσης στον ήλιο εξαιτίας της μειωμένης φυσικής λειτουργίας μπορεί να έχουν

παίξει ρόλο στην ανεπάρκεια της βιταμίνης D σε ασθενείς με SSc. Ειδικά σε ασθενείς με

SSc, η πιο πιθανή αιτία ανεπάρκειας βιταμίνης D μάλλον είναι η ίνωση του δέρματος που με

βάση την παθοφυσιολογία της βιταμίνης D συμβάλλει τα μέγιστα στην εξασθένηση της

σύνθεσης της δραστικής βιταμίνης D [88,90]. .Η συμμετοχή του γαστρενετρικού σωλήνα ως

χαρακτηριστικό της νόσου δεν φαίνεται να επηρεάζει τα επίπεδα της βιταμίνης D,

τουλάχιστον στα δεδομένα που δημοσίευσαν πρόσφατα οι Park et al. [88]

Αν η δυσαπορρόφηση της βιταμίνης D λόγω της παθολογικής βλάβης του γαστρενερικού

σωλήνα ήταν η κύρια αιτία ανεπάρκειας βιταμίνης D σε ασθενείς με σκληρόδερμα θα

περιμέναμε ασθενείς με γαστρεντερικές βλάβες να έχουν πιο συχνά ανεπάρκεια αλλά από ότι

φαίνεται δεν υπάρχει τέτοια συσχέτιση [88]

Στην μελέτη μας δεν βρήκαμε διαφορές ανάμεσα σε ασθενείς με SSc και παθολογικούς ή

υγιείς μάρτυρες. Επίσης δεν βρήκαμε διαφορές μεταξύ μορφών της νόσου (SSc ή MS). Τέλος

δεν βρήκαμε συσχέτιση με τα δημογραφικά, κλινικά και ανοσολογικά χαρακτηριστικά των

ασθενών και τα επίπεδα ή την ανεπάρκεια ή όχι βιταμίνης D. Ο κυριότερος λόγος για την

απουσία στατιστικά σημαντικών διαφορών είναι η μελέτη μικρού αριθμου δειγμάτων. Λόγω

των περιορισμένων οικονομικά πόρων μπορέσαμε να εξασφαλίσουμε μετρήσεις

χρησιμοποιώντας μόνο δυο κιτ ELISA. Στο άμεσο μέλλον ευελπιστούμε ότι θα μπορέσουμε

να αναλύσουμε περισσότερα δείγματα. Άλλες αιτίες θα μπορούσαν να είναι και όσες έχουμε

προαναφέρει με κυριότερες εκείνες που έχουν να κάνουν με το γεγονός ότι στην Ελλάδα μια

χώρα πλούσια σε ηλιοφάνεια και τροφές πλούσιες σε βιταμίνη D μπορεί η ανεπάρκεια της

βιταμίνης D να μην είναι τόσο συχνή όσο σε άλλες χώρες της Δ. Ευρώπης ή της Β. Αμερικής.

Η διαπίστωση αυτή δεν συμβαδίζει με πρόσφατα δεδομένα που δείχνουν ότι ακόμη και στην

Ελλάδα, η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι χαρακτηριστικό ενός σημαντικού ποσοστού του

πληθυσμού. Mια άλλη εξίσου σημαντική πιθανότητα που μπορεί να εξηγεί την έλλειψη

συσχέτισης ανεπάρκειας βιταμίνης D με την SSc μπορεί να είναι το γεγονός ότι πολλοί από



τους ασθενείς που μελετήθηκαν γνωρίζουν ότι το νόσημα συσχετίζεται με την ανεπάρκεια

της βιταμίνης και είτε από μόνοι τους είτε με ιατρική συμβουλή λαμβάνουν συμπληρώματα

που περιέχουν βιταμίνη D ή φαρμακευτικά σκευάσματα βιταμίνης D (ειδικά εκείνοι που

λαμβάνουν κορτιζονούχα σκευάσματα).

Συμπερασματικά, μας δόθηκε για πρώτη φορά η δυνατότητα να μελετήσουμε τα επίπεδα της

βιταμίνης D σε ασθενείς με σκληρόδερμα από την περιοχή της Κεντρικής Ελλάδας. Με τις

επιφυλάξεις που προαναφέρθηκαν, τα πρώτα αποτελέσματα δεν αναδεικνύουν συσχετίσεις

μεταξύ ανεπάρκειας τις βιταμίνης D και του νοσήματος αλλά ο αριθμός των δειγμάτων είναι

πολύ μικρός για ασφαλή συμπεράσματα.



ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

[1] R. Bouillon, G. Carmeliet, L. Verlinden et al., “Vitamin D and human health: lessons

from vitamin D receptor null mice,” Endocrine Reviews, vol. 29, no. 6, pp. 726–776, 2008.

[2] M. Hewison, “An update on vitamin D and human immunity,” Clinical Endocrinology,

vol. 76, no. 3, pp. 315–325, 2012.

[3] V. P. Walker and R. L. Modlin, “The vitamin D connection to pediatric infections and

immune function,” Pediatric Research, vol. 65, no. 5, pp. 106R–113R, 2009.

[4] M. F. Holick, “Vitamin D deficiency,”The New England Journal of Medicine, vol. 357,

no. 3, pp. 266–281, 2007.

[5] J. S. Adams and M. Hewison, “Update in vitamin D,” Journal of Clinical Endocrinology

and Metabolism, vol. 95, no. 2, pp. 471–478, 2010.

[6] C. Lamberg-Allardt, “Vitamin D in foods and as supplements,” Progress in Biophysics

and Molecular Biology, vol. 92, no. 1, pp. 33–38, 2006.

[7] L. E. Tavera-Mendoza and J. H. White, “Cell defenses and the sunshine vitamin,”

Scientific American, vol. 297, no. 5, pp. 62-72, 2007.

[8] L. Tripkovic, H. Lambert, K. Hart et al., “Comparison of vitamin D2 and vitamin D3

supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status: a systematic review and

metaanalysis,” American Journal of Clinical Nutrition, vol. 95, no. 6, pp. 1357–1364, 2012.

[9] T. J. Wang, F. Zhang, J. B. Richards et al., “Common genetic determinants of vitamin D

insufficiency: a genome-wide association study,” The Lancet, vol. 376, no. 9736, pp. 180–

188, 2010.

[10] D. Zehnder, “Extrarenal expression of 25-hydroxyvitamin D3-1,”The Journal of Clinical

Endocrinology & Metabolism, vol. 86, no. 2, pp. 888–894, 2001.

[11] A. C. Ross, J. E. Manson, S. A. Abrams et al., “The 2011 report on dietary reference

intakes for calcium and vitamin from the Institute of Medicine: what clinicians need to

know,” Journal ofClinical Endocrinology and Metabolism, vol. 96, no. 1, pp. 53–58, 2011.

[12] R. P. Heaney and M. F. Holick, “Why the IOM recommendations for vitamin D are

deficient,” Journal of Bone and MineralResearch, vol. 26, no. 3, pp. 455–457, 2011.

[13] Harrison Εσωτερική Παθολογία, 2ος

Τόμος, 17η Έκδοση, Επιστημονικές Εκδόσεις

Παρισιανού, F.Richard Bringhurst, Marie B. Demay, Stephen M. Krane, Henry M.

Kronenberg, Κεφάλαιο 346: Μεταβολισμός των οστών και των μετάλλων σε φυσιολογικές

και παθολογικές καταστάσεις, σ.2397-2402.

[14] Alarcon GS, Williams GV, Singer JZ, et al. Early undifferentiated connective tissue

disease. I. Early clinical manifestation in a large cohort of patients with undiff erentiated



connective tissue diseases compared with cohorts of well established connective tissue

disease. J Rheumatol 1991; 18: 1332–39.

[15] Willi ams HJ, Alarcon GS, Joks R, et al. Early undifferentiated connective tissue disease

(CTD). VI. An inception cohort after 10 years: disease remissions and changes in diagnoses

in well established and undiff erentiated CTD. J Rheumatol 1999; 26: 816–25.

[16] Bodol ay E, Csiki Z, Szekanecz Z, et al. Five-year follow-up of 665 Hungarian patients

with undiff erentiated connective tissue disease (UCTD). Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 313–

20.

[17] Mosca M, Tani C, Talarico R, Bombardieri S. Undifferentiated connective tissue

diseases (UCTD): simplifi ed systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev 2011; 10: 256–

58.

[18] Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Development of autoantibodies

before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 1526–33.

[19] Eriksson C, Kokkonen H, Johansson M, Hallmans G, Wadell G, Rantapaa-Dahlqvist S.

Autoantibodies predate the onset of systemic lupus erythematosus in northern Sweden.

Arthritis Res Ther 2011; 13: R30.

[20] Julkunen H, Eronen M. L ong-term outcome of mothers of children with isolated heart

block in Finland. Arthritis Rheum 2001; 44: 647–52.

[21] Koenig M, Joyal F, Frit zler MJ, et al. Autoantibodies and Microvascular damage are

independent predictive factors for the progression of Raynaud’s phenomenon to systemic

sclerosis: a twenty-year prospective study of 586 patients, with validation of proposed criteria

for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2008; 58: 3902–12.

[22] Hoshino K, Muro Y, Sugi ura K, Tomita Y, Nakashima R, Mimori T.

Anti-MDA5 and anti-TIF1-gamma antibodies have clinical significance for patients with

dermatomyositis. Rheumatology(Oxford) 2010; 49: 1726-33.

[23] Lerner A, Jeremias P, Matthias T. The world incidence and prevalence of autoimmune

diseases is increasing. Int J Celiac Dis (2015) 3(4):151–5. doi:10.12691/ijcd-3-4-8

[24] Chang C. Unmet needs in the treatment of autoimmunity: from aspirin to stem cells.

Autoimmun Rev (2014) 13(4–5):331–46. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.052

[25] Bhalla AK, Amento EP, Clemens TL, Holick MF, Krane SM. Specific

high-affinity receptors for 1,25-dihydroxyvitamin D3 in human peripheral

blood mononuclear cells: presence in monocytes and induction in T lymphocytes following

activation. J Clin Endocrinol Metab (1983) 57(6):1308–10. doi:10.1210/jcem-57-6-1308



[26] Provvedini DM, Tsoukas CD, Deftos LJ, Manolagas SC. 1,25-dihydroxyvitamin D3

receptors in human leukocytes. Science (1983) 221(4616):1181–3.

doi:10.1126/science.6310748

[27] Lemire JM, Archer DC. 1,25-dihydroxyvitamin D3 prevents the in vivo induction of

murine experimental autoimmune encephalomyelitis. J ClinInvest (1991) 87(3):1103–7.

doi:10.1172/JCI115072

[28] Cantorna MT, Hayes CE, DeLuca HF. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 reversiblyblocks the

progression of relapsing encephalomyelitis, a model of multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci

U S A (1996) 93(15):7861–4. doi:10.1073/pnas.93.15.7861

[29]. Cantorna MT, Hayes CE, DeLuca HF. 1,25-Dihydroxycholecalciferol inhibits the

progression of arthritis in murine models of human arthritis. J Nutr(1998) 128(1):68–72.

[30] Zwerina K, Baum W, Axmann R, Heiland GR, Distler JH, Smolen J, et al. Vitamin D

receptor regulates TNF-mediated arthritis. Ann Rheum Dis (2011) 70(6):1122–9.

doi:10.1136/ard.2010.142331

[31] Simpson S Jr, Blizzard L, Otahal P, Van der Mei I, Taylor B. Latitude is significantly

associated with the prevalence of multiple sclerosis: a metaanalysis. J Neurol Neurosurg

Psychiatry (2011) 82(10):1132–41. doi:10.1136/ jnnp.2011.240432

[32] Mohr SB, Garland CF, Gorham ED, Garland FC. The association between ultraviolet B

irradiance, vitamin D status and incidence rates of type 1 diabetes in 51 regions worldwide.

Diabetologia (2008) 51(8):1391–8. doi:10.1007/ s00125-008-1061-5

[33] Szilagyi A, Leighton H, Burstein B, Xue X. Latitude, sunshine, and human lactase

phenotype distributions may contribute to geographic patterns of modern disease: the

inflammatory bowel disease model. Clin Epidemiol(2014) 6:183–98.

doi:10.2147/CLEP.S59838

[34] Dobson R, Giovannoni G, Ramagopalan S. The month of birth effect in multiple

sclerosis: systematic review, meta-analysis and effect of latitude. J NeurolNeurosurg

Psychiatry (2013) 84(4):427–32. doi:10.1136/jnnp-2012-303934

[35] Torkildsen O, Grytten N, Aarseth J, Myhr KM, Kampman MT. Month of birth as a risk

factor for multiple sclerosis: an update. Acta Neurol Scand (2012) 126(Supp. 195):58–62.

doi:10.1111/ane.12040

[36] Song GG, Bae SC, Lee YH. Association between vitamin D intake and the risk of

rheumatoid arthritis: a meta-analysis. Clin Rheumatol (2012)31(12):1733–9.

doi:10.1007/s10067-012-2080-7



[37] Zipitis CS, Akobeng AK. Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type

1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child(2008)93(6):512–7.

doi:10.1136/adc.2007.128579

[38] Dong JY, Zhang WG, Chen JJ, Zhang ZL, Han SF, Qin LQ. Vitamin D intake and risk of

type 1 diabetes: a meta-analysis of observational studies. Nutrients(2013) 5(9):3551–62.

doi:10.3390/nu5093551

[39] Lin J, Liu J, Davies ML, Chen W. Serum vitamin D level and rheumatoid arthritis

disease activity: review and meta-analysis. PLoS One (2016) 11(1):e0146351.

[40] Del Pinto R, Pietropaoli D, Chandar AK, Ferri C, Cominelli F. Association between

inflammatory bowel disease and vitamin D deficiency: a systematic review and meta-

analysis. Inflamm Bowel Dis (2015) 21(11):2708–17.

[41] Lu C, Yang J, Yu W, Li D, Xiang Z, Lin Y, et al. Association between 25(OH)D level,

ultraviolet exposure, geographical location, and inflammatory bowel disease activity: a

systematic review and meta-analysis. PLoS One (2015) 10(7):e0132036.

[42] Sadeghian M, Saneei P, Siassi F, Esmaillzadeh A. Vitamin D status in relation to

Crohn’s disease: meta-analysis of observational studies. Nutrition (2016) 32(5):505–14.

[43] Feng R, Li Y, Li G, Li Z, Zhang Y, Li Q, et al. Lower serum 25 (OH) D concentrations

in type 1 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract (2015) 108(3):e71–5.

[44] Sahebari M, Nabavi N, Salehi M. Correlation between serum 25(OH)Dvalues and lupus

disease activity: an original article and a systematic review with meta-analysis focusing on

serum VitD confounders. Lupus (2014) 23(11):1164–77.

[45] Hiraki LT, Arkema EV, Cui J, Malspeis S, Costenbader KH, Karlson EW. Circulating

25-hydroxyvitamin D level and risk of developing rheumatoid arthritis.Rheumatology

(Oxford) (2014) 53(12):2243–8.

[46] Tizaoui K, Kaabachi W, Hamzaoui A, Hamzaoui K. Association between vitamin D

receptor polymorphisms and multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis of case-

control studies. Cell Mol Immunol (2015) 12(2):243–52.

[47] Tizaoui K, Hamzaoui K. Association between VDR polymorphisms and rheumatoid

arthritis disease: systematic review and updated meta-analysisof case-control studies.

Immunobiology (2015) 220(6):807–16.

[48]Lee YH, Bae SC, Choi SJ, Ji JD, Song GG. Associations between vitamin D receptor

polymorphisms and susceptibility to rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus: a

meta-analysis. Mol Biol Rep (2011) 38(6):3643–51.



[49] Xue LN, Xu KQ, Zhang W, Wang Q, Wu J, Wang XY. Associations between vitamin D

receptor polymorphisms and susceptibility to ulcerative colitis and Crohn’s disease: a meta-

analysis. Inflamm Bowel Dis (2013) 19(1):54–60.

[50] Wang L, Wang ZT, Hu JJ, Fan R, Zhou J, Zhong J. Polymorphisms of the vitamin D

receptor gene and the risk of inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Genet Mol Res

(2014) 13(2):2598–610.

[51] Tizaoui K, Kaabachi W, Hamzaoui A, Hamzaoui K. Contribution of VDR

polymorphisms to type 1 diabetes susceptibility: systematic review of case-control studies and

meta-analysis. J Steroid Biochem Mol Biol (2014) 143:240–9.

[52] Wang G, Zhang Q, Xu N, Xu K, Wang J, He W, et al. Associations between two

polymorphisms (FokI and BsmI) of vitamin D receptor gene and type 1 diabetes mellitus in

Asian population: a meta-analysis. PLoS One (2014) 9(3):e89325.

[53] Zhou TB, Jiang ZP, Lin ZJ, Su N. Association of vitamin D receptor gene polymorphism

with the risk of systemic lupus erythematosus. J Recept SignalTransduct Res (2015) 35(1):8–

14.

[54] Current Diagnosis and Treatment, Rheumatology 3rd

Edition, McGraw HILL Education-

LANGE, John D. Imboden, David B. Hellmann, John H. Stone, Chapter 25 - Scleroderma,

p.214-223

[55] Σημειώσεις παθολογίας: Διαταραχές του Ανοσιακού Συστήματος και Ρευματικά

Νοσήματα, Λάζαρος Ι. Σακκάς, Εκδόσεις Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Βόλος 2010,

Κεφάλαιο: Συστηματική Σκλήρυνση, σελ. 161-166.

[56] Vacca A, Cormier C, Mathieu A, Kahan A, Allanore Y. Vitamin D levels and potential

impact in systemic sclerosis.Clin ExpRheumatol. 2011 Nov-Dec;29(6):1024-31. Epub 2011

Dec 22.

[57] Mavropoulos A, Liaskos C, Simopoulou T, Bogdanos DP, Sakkas LI. IL-10-producing

regulatory B cells (B10 cells), IL-17+ T cells and autoantibodies in systemic sclerosis. Clin

Immunol. 2017 May 11. pii: S1521-6616(16)30565-4. doi: 10.1016/j.clim.2017.04.013.

[Epub ahead of print] PubMed PMID: 28502678.

[58] Sakkas LI, Bogdanos DP. The Role of B Cells in the Pathogenesis of Systemic Sclerosis.

Isr Med Assoc J. 2016 Sep;18(9):516-519. PubMed PMID: 28471595.

[59] Marou E, Liaskos C, Efthymiou G, Dardiotis E, Daponte A, Scheper T, Meyer W,

Hadjigeorgiou G, Bogdanos DP, Sakkas LI. Increased immunoreactivity against human

cytomegalovirus UL83 in systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 2017 Feb 27. [Epub ahead

of print] PubMed PMID: 28240591.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vacca%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22011638

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cormier%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22011638

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mathieu%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22011638

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kahan%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22011638

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Allanore%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22011638

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22011638


[60] Marou E, Liaskos C, Simopoulou T, Efthymiou G, Dardiotis E, Katsiari C, Scheper T,

Meyer W, Hadjigeorgiou G, Bogdanos DP, Sakkas LI. Human cytomegalovirus (HCMV)

UL44 and UL57 specific antibody responses in anti-HCMV-positive patients with systemic

sclerosis. Clin Rheumatol. 2017 Apr;36(4):863-869. doi: 10.1007/s10067-017-3553-5. Epub

2017 Jan 26. PubMed PMID:28124759.

[61] Daoussis D, Melissaropoulos K, Sakellaropoulos G, Antonopoulos I, Markatseli TE,

Simopoulou T, Georgiou P, Andonopoulos AP, Drosos AA, Sakkas L, Liossis SN. A

multicenter, open-label, comparative study of B-cell depletion therapy with Rituximab for

systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Semin Arthritis Rheum. 2017

Apr;46(5):625-631. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.10.003. Epub 2016 Oct 13. PubMed

PMID: 27839742.

[62] Botou A, Bangeas A, Alexiou I, Sakkas LI. Acro-osteolysis. Clin Rheumatol. 2017

Jan;36(1):9-14. doi: 10.1007/s10067-016-3459-7. Epub 2016 Oct 29. Review. PubMed

PMID: 27796661

[63] Klavdianou K, Liossis SN, Sakkas L, Daoussis D. The role of Dickkopf-1 in joint

remodeling and fibrosis: A link connecting spondyloarthropathies and scleroderma? Semin

Arthritis Rheum. 2017 Feb;46(4):430-438. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.014. Epub 2016

Aug 23. Review. PubMed PMID:27670695.

[64] Sakkas LI, Bogdanos DP. Infections as a cause of autoimmune rheumatic diseases. Auto

Immun Highlights. 2016 Dec;7(1):13. doi: 10.1007/s13317-016-0086-x. Epub 2016 Sep 14.

Review. PubMed PMID: 27629582; PubMed Central PMCID: PMC5023637.

[65] Sakkas LI. Spotlight on tocilizumab and its potential in the treatment of systemic

sclerosis. Drug Des Devel Ther. 2016 Aug 29;10:2723-8. doi: 10.2147/DDDT.S99696.

eCollection 2016. Review. PubMed PMID: 27621593; PubMed Central PMCID:

PMC5010079.

[66] Sakkas LI, Bogdanos DP. Systemic sclerosis: New evidence re-enforces the role of B

cells. Autoimmun Rev. 2016 Feb;15(2):155-61. doi: 10.1016/j.autrev.2015.10.005. Epub

2015 Oct 21. Review. PubMed PMID: 26497107.

[67] Mavropoulos A, Simopoulou T, Varna A, Liaskos C, Katsiari CG, Bogdanos DP, Sakkas

LI. Breg Cells Are Numerically Decreased and Functionally Impaired in Patients With



Systemic Sclerosis. Arthritis Rheumatol. 2016 Feb;68(2):494-504. doi: 10.1002/art.39437.

PubMed PMID: 26414243.

[68] Bogdanos DP, Smyk DS, Rigopoulou EI, Sakkas LI, Shoenfeld Y. Infectomics and

autoinfectomics: a tool to study infectious-induced autoimmunity. Lupus. 2015 Apr;24(4-

5):364-73. doi: 10.1177/0961203314559088. Review. PubMed PMID: 25801879.

[69] Sakkas LI, Simopoulou T, Katsiari C, Bogdanos D, Chikanza IC. Early systemic

sclerosis-opportunities for treatment. Clin Rheumatol. 2015 Aug;34(8):1327-31. doi:

10.1007/s10067-015-2902-5. Epub 2015 Feb 26. Review. PubMed PMID: 25711876.

[70] Cantarini L, Rigante D, Vitale A, Napodano S, Sakkas LI, Bogdanos DP, Shoenfeld Y.

Intravenous immunoglobulins (IVIG) in systemic sclerosis: a challenging yet promising

future. Immunol Res. 2015 Mar;61(3):326-37. doi:10.1007/s12026-014-8615-z. Review.


[71] Smyk DS, Koutsoumpas AL, Mytilinaiou MG, Rigopoulou EI, Sakkas LI, Bogdanos DP.

Helicobacter pylori and autoimmune disease: cause or bystander. World J Gastroenterol. 2014

Jan 21;20(3):613-29. doi: 10.3748/wjg.v20.i3.613. Review. PubMed PMID: 24574735;

PubMed Central PMCID: PMC3921471.

[72] Guillevin L, Hunsche E, Denton CP, Krieg T, Schwierin B, Rosenberg D, Matucci-

Cerinic M; DUO Registry Group.. Functional impairment of systemic scleroderma patients

with digital ulcerations: results from the DUO Registry. Clin Exp Rheumatol. 2013 Mar-

Apr;31(2 Suppl 76):71-80. Epub 2013 Jul 22. PubMed PMID: 23910613.

[73] Liberal R, Grant CR, Sakkas L, Bizzaro N, Bogdanos DP. Diagnostic and clinical

significance of anti-centromere antibodies in primary biliary cirrhosis. Clin Res Hepatol

Gastroenterol. 2013 Dec;37(6):572-85. doi: 10.1016/j.clinre.2013.04.005. Epub 2013 Jul 19.


[74] Koutroumpas A, Ziogas A, Alexiou I, Barouta G, Sakkas LI. Mycophenolate mofetil in

systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Clin Rheumatol. 2010 Oct;29(10):1167-

8. doi: 10.1007/s10067-010-1498-z. Epub 2010 Jun 10. PubMed PMID: 20532938.

[75] Anagnostopoulos I, Zinzaras E, Alexiou I, Papathanasiou AA, Davas E, Koutroumpas A,

Barouta G, Sakkas LI. The prevalence of rheumatic diseases in central Greece: a population

survey. BMC Musculoskelet Disord. 2010 May 26;11:98. doi: 10.1186/1471-2474-11-98.

PubMed PMID: 20504294; PubMed Central PMCID:PMC2890601.



[76] I Sakkas L, C Chikanza I. Editorial [Hot Topic: Systemic Sclerosis: Recent

Developments are Promising (Guest Editors: Lazaros I. Sakkas and Ian C. Chikanza)]. Curr

Rheumatol Rev. 2010;6(4):275. PubMed PMID: 25693041.

[77] Papaioannou AI, Zakynthinos E, Kostikas K, Kiropoulos T, Koutsokera A, Ziogas A,

Koutroumpas A, Sakkas L, Gourgoulianis KI, Daniil ZD. Serum VEGF levels are related to

the presence of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. BMC Pulm Med. 2009

May 9;9:18. doi: 10.1186/1471-2466-9-18. PubMed PMID: 19426547; PubMed Central

PMCID: PMC2685370.

[78] Sakkas LI, Chikanza IC, Platsoucas CD. Mechanisms of Disease: the role of immune

cells in the pathogenesis of systemic sclerosis. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006

Dec;2(12):679-85. Review. PubMed PMID: 17133253.

[79] Sakkas LI. New developments in the pathogenesis of systemic sclerosis. Autoimmunity.

2005 Mar;38(2):113-6. Review. PubMed PMID: 16040330.

[80] Kalogerou A, Gelou E, Mountantonakis S, Settas L, Zafiriou E, Sakkas L. Early T cell

activation in the skin from patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2005

Aug;64(8):1233-5. PubMed PMID: 16014686; PubMed Central PMCID:PMC1755597.

[81] Sakkas LI, Platsoucas CD. Is systemic sclerosis an antigen-driven T cell disease?

Arthritis Rheum. 2004 Jun;50(6):1721-33. Review. PubMed PMID: 15188347.

[82] Derk CT, Sakkas LI, Rasheed M, Artlett C, Jimenez SA. Autoantibodies in patients with

systemic sclerosis and cancer: a case-control study. J Rheumatol. 2003 Sep;30(9):1994-6.


[83] Mountantonakis SE, Sakkas LI, Papadopoulos D, Stathakis N. Systemic sclerosis with

bilateral hilar adenopathy. Rheumatology (Oxford). 2003 Aug;42(8):1007-9. PubMed PMID:

12869672.

[84] Sakkas LI, Xu B, Artlett CM, Lu S, Jimenez SA, Platsoucas CD. Oligoclonal T cell

expansion in the skin of patients with systemic sclerosis. J Immunol. 2002 Apr

1;168(7):3649-59. PubMed PMID: 11907131.

[85] Sakkas LI, Tourtellotte C, Berney S, Myers AR, Platsoucas CD. Increased levels of

alternatively spliced interleukin 4 (IL-4delta2) transcripts in peripheral blood mononuclear



cells from patients with systemic sclerosis. Clin Diagn Lab Immunol. 1999 Sep;6(5):660-4.

PubMed PMID: 10473513; PubMed Central PMCID: PMC95750.

[86] Sakkas LI, Moore DF, Akritidis NC. Cancer in families with systemic sclerosis. Am J

Med Sci. 1995 Dec;310(6):223-5. PubMed PMID: 7503100.

[87] Zhang L, Association between the serum level of vitamin D and systemic sclerosis in a

Chinese population, Int J Rheum Dis 2015;

[88] Park EK Vitamin D deficiency is associated with digital ulcer but not with

atherosclerosis Clin Rheum 2017

[89] Zerr P, Vollath S, Palumbo-Zerr K, Tomcik M, Huang J, Distler A, Beyer C, Dees C,

Gela K, Distler O, Schett G, Distler JH. Vitamin D receptor regulates TGF-β signalling in

systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):e20. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-

204378. Epub 2014 Jan 21.

[90] Giuggioli D, (2017) Serum 25-OH vitamin D levels in systemic sclerosis: analysis of

140 patients and review of the literature. Clin Rheumatol 36(3):583–590



ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

ΠΙΝΑΚΕΣ………………………………………………………………......ΣΕΛΙΔΕΣ

Πίνακας 1…………………………………………………………………………….18

Πίνακας 2…………………………………………………………………………….21

Πίνακας 3…………………………………………………………………………….28

Πίνακας 4…………………………………………………………………………….34

Πίνακας 5…………………………………………………………………………….35

Πίνακας 6…………………………………………………………………………….67

ΕΙΚΟΝΕΣ……………………………………………………………………………

Εικόνα 1……………………………………………………………………………...14

Εικόνα 2……………………………………………………………………………...25

Εικόνα 3…………………………………………………………………………......26

Εικόνα 4……………………………………………………………………………..40

Εικόνα 5……………………………………………………………………………..41

ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ……………………………………………………………………..

Γράφημα 1…………………………………………………………………………..45

Γράφημα 2…………………………………………………………………………..46

Γράφημα 3 ………………………………………………………………………….47

Γράφημα 4…………………………………………………………………………..48

Γράφημα 5…………………………………………………………………………..49

Γράφημα 6…………………………………………………………………………..50

Γράφημα 7…………………………………………………………………………..51

Γράφημα 8…………………………………………………………………………..52



Γράφημα 9……………………………………………………………………………..53

Γράφημα 10……………………………………………………………………………54

Γράφημα 11……………………………………………………………………………55

Γράφημα 12……………………………………………………………………………56

Γράφημα 13……………………………………………………………………………57

Γράφημα 14……………………………………………………………………………58

Γράφημα 15……………………………………………………………………………59

Γράφημα 16……………………………………………………………………………60

Γράφημα 17 ……………………………………………………………………….…..61

Γράφημα 18…………………………………………………………………………....62

Γράφημα 19 …………………………………………………………………………..63

Γράφημα 20…………………………………………………………………………...64

Γράφημα 21……………………………………………………………………….......65

Γράφημα 22…………………………………………………………………………..66

Γράφημα 23…………………………………………………………………………..69

Γράφημα 24…………………………………………………………………………..70

Γράφημα 25…………………………………………………………………………..71

Γράφημα 26…………………………………………………………………………..72

Γράφημα 27…………………………………………………………………………..73

Γράφημα 28…………………………………………………………………………..74

Γράφημα 29…………………………………………………………………………..75

Γράφημα 30………………………………………………………………………..…76

Γράφημα 31…………………………………………………………………………..77



Γράφημα 32…………………………………………………………………………..78

Γράφημα 33…………………………………………………………………………..79

Γράφημα 34…………………………………………………………………………..80

Γράφημα 35…………………………………………………………………………..81


ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ - CORE1.1 Βιταμίνη D Η κ *ρια...

Documents

Transcript of ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ - CORE1.1 Βιταμίνη D Η κ *ρια...