Αθανάσιος Τραγιαννίδης

Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής-Παιδιατρικής

Αιματολογίας, Ογκολογίας

Β’ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

ΜΕΤΑ ΤΗ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΑ ΤΙ;

Απρίλιος 2017

Επίχρισμα αίματος

Ανισοκυττάρωση-μακροκυττάρωση-πολυχρωματοφιλία

Σφαιροκύτταρα: σφαιροκυττάρωση, ΑΑΑ, έγκαυμα

Σχιστοκύτταρα: μικροαγγειοπαθητικές ΑΑ

Στοχοκύτταρα: θαλασσαιμίες, ηπατικές παθήσεις

Ελλειπτοκύτταρα: ελλειπτοκυττάρωση, ΣΑ, ΜΒΑ

Ακανθοκύτταρα: ηπατικές παθήσεις, μικροαγγειοπαθητικές

ΑΑ,υποθυρεοειδισμός

Δαγκωμένα κύτταρα/bites cells: έλλειψη G6PD

Σωμάτια Heinz: ΑΑ, αιμοσφαιρινοπάθεια Η

Διαφορική διάγνωση με βάση τον μεταβολισμό του Fe και το RDW

Fe

TIBC

Φερριτίνη

Marrow

hemosiderin

Σιδηροβλάσ

τες

RDW

Τιμές M 80-160

g%

F 50-150 g%

250-410 g% 20-150 ng% 30-50% 11.5-

14.5

%

ΣΑ Absent

ΑΧΝ or normal Normal or Normal or N

ΘΣ normal or normal or Normal or N

ΣΒΑ or normal ringed

sideroblasts

1. Κακή θρέψη 2. Δυσαπορρόφηση Κοιλιοκάκη Νόσος του Crohn H.pylori Ολική γαστρεκτομή Χειρουργική παράκαμψη στομάχου

3. Παθολογική λειτουργία τρανσφερρίνης Συγγενής ατρανσφερριναιμία Αυτοαντισώματα έναντι του υποδοχέα της τρανσφερρίνης Πολυμορφισμοί τρανσφερρίνης

4. Αιμορραγία 5. Ενδαγγειακή αιμόλυση 6. ΧΝΑ/αιμοκαθαρση 7. IRIDA (μετάλλαξη γονιδίου ματριπτάσης)

ΑΙΤΙΑ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ/ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ Fe ΑΥΞΗΜΕΝΩΝ ΑΝΑΓΝΩΝ

ΑΝΑΙΜΙΑ και ΛΟΙΜΩΞΗ

Ερυθρά αιμοσφαίρια

• Αναιμία με οξείες λοιμώξεις πιο συχνές στα παιδιά

• Ήπια-μέτρια αναιμία σε ιογενείς –βακτηριακές λοιμώξεις

Οξεία αιμολυτική αναιμία

• Μηχανισμός αιμόλυσης: έκλυση αιμολυσίνης (Clostridium),

• Εισβολή στα ερυθρά (malaria)

• Mεταβολή στη μεμβράνη των ερυθρών (μυκόπλασμα, EBV, ερυθρά)

• Mηχανικός μηχανισμός (μικροαγγειοπαθητικός όπως σε DIC, HUS)

1. Αναιμία χρονίων λοιμώξεων

2. Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

3. Μη αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

4. Υποπλαστική/απλαστική αναιμία

5. Οξεία/χρόνια απώλεια αίματος

ΑΝΑΙΜΙΑ ΟΞΕΙΩΝ/ΧΡΟΝΙΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Επικράτηση του όρου «αναιμίας της χρονίας νόσου»

Χαρακτηρίζεται κυρίως από ελάττωση του

χρησιμοποιούμενου σιδήρου με ταυτόχρονη αύξηση των

αποθηκών του σιδήρου στον οργανισμό

Χρόνιες λοιμώξεις που συνοδεύονται από αναιμία είναι:

1. Απόστημα (πνευμονικό, ηπατικό, νεφρικό, εγκεφαλικό)

2. Ενδοκαρδίτιδα

3. Χρόνια οστεομυελίτιδα

4. Σηπτική αρθρίτιδα

5. Εμπύημα

6. Ιογενείς λοιμώξεις συμπεριλαμβανομένης και της HIV λοίμωξης

7. Μυκητιασικές λοιμώξεις

8. Παρασιτικές λοιμώξεις

ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Διαταραχή ομοιόστασης Fe

Εισβολή μικροοργανισμού

Ενεργοποίηση Τ-ΛΚ, ΜΚ,ΜΦ

INF-γ,TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10

Αναστολή ερυθροποίησης (IFN-γ,TNF-α)

EPO (IFN-γ, TNF-α)

Διαταραχή ομοιόστασης Fe

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ Fe: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΨΙΔΙΝΗΣ

ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ

• Εξωαγγειακή αιμόλυση -

–Απομάκρυνση των κατεστραμένων ή κεκαλυμμένων με

Ab ερυθρών από τα μακροφάγα στο σπλήνα, στο ήπαρ

και στο μυελό

• Ενδοαγγειακή αιμόλυση

–Καταστροφή των ερυθρών στην κυκλοφορία και

απελευθέρωση της αιμοσφαιρίνης

–Ασύμβατη μετάγγιση, ΔΕΠ, ΘΘΠ, νόσοι συνδετικού

ιστού (μικροαγγειοπαθητικού τύπου αιμολυτική αναιμία)

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (ΑΑΑ)

• Χαρακτηρίζεται από καταστροφή των ερυθρών

αιμοσφαιρίων από αντισώματα (IgG ή IgM) που

στρέφονται κατά αντιγόνων της μεμβράνης τους.

• Εκδηλώνεται με αναιμία, αύξηση των ΔΕΚ, της

έμμεσης χολερυθρίνης και της LDH και θετική

αντίδραση Coombs.

• Μπορεί να είναι Ιδιοπαθής ή Δευτεροπαθής

οφειλόμενη σε λοιμώξεις, αυτοάνοσα νοσήματα,

λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα ή σε διάφορα φάρμακα.

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

• Διακρίνεται σε αναιμία από θερμού (37ο C, IgG), ψυχρού

(<37ο C, IgM), ή μικτού τύπου αντισώματα. H πρώτη μορφή

αντισωμάτων απαντάται συχνότερα στην παιδική ηλικία

• Οφείλονται συχνότερα σε λοίμωξη από μυκόπλασμα, CMV,

EBV, άλλες ιογενείς/βακτηριακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις

• ΔΕΚ,έμμ. Χολερυθρίνης, LDH, Fe++

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

A. Αιμόλυση σπάνια

B. Εμφανίζεται 1-2 εβδομάδες μετά την έναρξη

C. Ab τύπου IgM anti-I, IgM anti-i ή IgG anti-i.

D. Αυτοπεριοριζόμενη, ΚΣ ενδείκνυνται

ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ

A. ~50% των ασθενών συνοδεύονται από ψυχροσυγκολλητίνες

και η αιμόλυση είναι σπάνια

B. Η αιμόλυση εμφανίζεται τη 2η-3η εβδομάδα της λοίμωξης και είναι

αιφνίδια

C. Ab τύπου IgM

D. Αυτοπεριοριζόμενη, περιορισμένη δράση των ΚΣ

EBSTEIN BARR ΛΟΙΜΩΞΗ

Άνοσες αιμολυτικές αναιμίες

• Άμεση Coombs θετική έχουμε σε:

Aυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

Αιμολυτική νόσος των νεογνών (στο νεογνό)

Ασύμβατη μετάγγιση

Φαρμάκευτική ΑΑ

• Έμμεση Coombs θετική έχουμε σε:

Ασύμβατη μετάγγιση

Αιμολυτική νόσος των νεογνών( στη μητέρα)

Σε ύπαρξη ψυχροσυγκολητινών και αιμολυσινών

Aυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (συχνά, όχι πάντα)

Άνοσες αιμολυτικές αναιμίες

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

Παροξυντική αιμοσφαιρινουρία από ψύχος (IgG)

Φαρμακευτικές ΑΑ (κεφαλοσπορίνες, μη στεροειδή

αντιφλεγμονώδη, λεβακίνη, οξαλιπλατίνη,

τεϊκοπλανίνη)

Ασύμβατες μεταγγίσεις αίματος

Αιμολυτική νόσος νεογνών

Μη άνοσες αιμολυτικές αναιμίες

Χημικοί παράγοντες και οξειδωτικά φάρμακα

Λοιμώξεις

Μηχανικά, τραυματικά αίτια (ενδοκαρδίτιδα, εγκαύματα,

ανευρύσματα, τεχνητές βαλβίδες,αιμοσφαιρινουρία από

βάδιση).

Μικροαγγειοπαθητικό αιμολυτικό σύνδρομο (ουραιμικό

αιμολυτικό σύνδρομο, ΘΘΠ)

Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία PNH)

Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων

(κληρονομική έλλειψη απολιποπρωτείνης Β, βαριά ηπατική

ανεπάρκεια, υποσιτισμό)

ΛΕΙΣΜΑΝΙΑΣΗ

ΛΕΙΣΜΑΝΙΑΣΗ

ΛΕΙΣΜΑΝΙΑΣΗ

Παγκυτταροπενία Σπληνομεγαλία

Πυρετός Αναιμία (C’, αιμολυσίνες)

Απώλεια βάρους

ωχρότητα υπολευκωματιναιμία

υπεργαμμασφαιριναιμία

ΥΠΟΠΛΑΣΤΙΚΗ/ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

• Ιοί: EBV, CMV, HSV-6,7, Parvo B-19,

HIV, HAV, HBV, HCV, HGV, ιλαράς,

ανεμευλογιάς, παρωτίτιδας

• Βακτήρια: Σαλμονέλλα, βρουκέλλα,

μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης

• Παράσιτα: ιστοπλάσμωση

ΥΠΟΠΛΑΣΤΙΚΗ/ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

•Αυτοάνοση βλάβη HSCs

•1. Άμεση ανταπόκριση στα ανοσοκατασταλτικά

•2. Αυξημένες συγκεντρώσεις κυτταροκινών

•3. Υπερέκφραση HLA-DR2/πολυμορφισμών TNF-α

•Ελαττωμένη ανεύρεση CD34+ κυττάρων στον μυελό των

οστών

•Ποσοτικές διαταραχές

•Ποιοτικές διαταραχές (ανεύρεση τελομερών των λευκών

αιμοσφαιρίων που χαρακτηρίζονται από ελάττωση του

μήκους τους)

ΥΠΟΠΛΑΣΤΙΚΗ/ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

Parvovirus B-19

• DNA ιός.

• Προσβάλλει και καταστρέφει τις πρόδρομες μορφές

των ερυθρών στο μυελό, προκαλώντας αναστολή

της ερυθροποίησης για 7-10 ημέρες σε υγιή παιδιά

• Απλαστική κρίση σε παιδιά με υποκείμενη χρόνια

αιμόλυση λόγω παρουσίας ερυθροβλαστών με

ταχείς ρυθμούς πολλαπλασιασμού

(δρεπανοκυτταρική, σφαιροκυττάρωση,

ελλειπτοκυττάρωση, ενζυμοπάθειες, μεσογειακά

σύνδρομα, επίκτητες αιμολυτικές αναιμίες) ή

ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.

Καρδιαγγειακό σύστημα

• Αιμολυτική αναιμία από μηχανική καταστροφή ερυθρών στις προσθετικές βαλβίδες-σχιστοκύτταρα

• Ενδαγγειακή αιμόλυση-Αιμοσφαιρινουρία

• Μηχανική καταστροφή-Σφαιροκύτταρα-Υπερκαλιαιμία-Αρρυθμίες

• Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία σε πρόσθετα υλικά-Συσχέτιση με υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα

Παγκρεατική νόσος

• Οξεία αιμορραγική παγκρεατίτιδα: οξεία αναιμία, λευκοκυττάρωση-

θρομβοπενία

• Σύνδρομο Shwachman-Diamond: εξωκρινής παγκρεατική

ανεπάρκεια + ουδετεροπενία

• Σύνδρομο Pearson: Σιδηροβλαστική αναιμία + εξωκρινή

παγκρεατική δυσλειτουργία

Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου • Νόσος Crohn-Ελκώδης κολίτιδα

• Αναιμία 70-80% (Crohn)

• Aπώλεια από το ΓΕΣ-Δυσαπορρόφηση λόγω ελκών

• Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

• Έλλειψη φυλλικού οξέος και βιτ Β12

Νεφρική νόσος

• Αναιμία της νεφρικής νόσου (ορθόχρωμη ορθοκυτταρική)

Αιτίες:

• Μειωμένη παραγωγή ερυθροκυττάρων

(ο κυριότερος λόγος-έλλειψη ερυθροποιητίνης, τοξική καταστολή αιμοποίησης-ουραιμία)

• Μειωμένος χρόνος ζωής ερυθροκυττάρων (ουραιμία-τοξίνες)

• Ανεπάρκεια φυλλικού οξέος: μακροκυτταρική αναιμία-ουδετεροπενία

Νεφρική νόσος

• Αιμολυτικό ουραιμικό

σύνδρομο (HUS) (αναιμία-

θρομβοπενία)

• Μικροαγγειοπαθητική

αιμολυτική αναιμία-

καταστροφή αιμοπεταλίων

Ενδοκρινολογικές νόσοι

• Επίπτωση στην αιμοποίηση

• Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

στη νόσο Graves

• Αυτοάνοση

θυρεοειδίτιδα/Yποθυρεοειδισμός:

ορθόχρωμη ορθοκυτταρική

αναιμία

-διαταραχή αιμοποίησης, ΑΑΑ,

ΑΑ

• Μικροκυτταρική

-Δυσαπορρόφηση Fe

• Μακροκυτταρική

-Δυσαπορρόφηση Β12, φυλλικού

-Διαιτητικοί λόγοι

•

Μεταβολικά νοσήματα

Μεταβολικά νοσήματα

Κολλαγονώσεις

• Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ)

• Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα-Σύνδρομο διέγερσης μακροφάγων (ΜΑS)

Διαφορική Διάγνωση Αναιμίας

Μεγαλοβλαστική αναιμία

Διαταραχή σύνθεσης DNA

95% των περιπτώσεων στα παιδιά

Έλλειψη βιταμίνης B12

Έλλειψη φυλλικού οξέος

Εικόνα μακροκυττάρωσης

Μεγαλοβλαστική ερυθροποίηση

Έλλειψη βιταμίνης Β12

(κοβαλαμίνης)

Ανεπαρκής πρόσληψη (φυτοφάγοι!)

Δυσαπορρόφηση (κοιλιοκάκη)

Κακοήθης αναιμία (συγγενής/επίκτητη

διαταραχή παραγωγής του ενδογενούς

παράγοντα)

Μερική/ολική γαστρεκτομή

blind loop syndrome

fish tapeworm

Έλλειψη φυλλικού οξέος

Ανεπαρκής πρόσληψη, αυξημένες ανάγκες

(κακοήθεια, αιμόλυση, εγκυμοσύνη)

Φάρμακα (φαινυτοίνη, τριμεθοπρίμη, MTX)

Απώλειες (χρόνια διαρροικά σύνδρομα)

ΜΔΣ

• Μητρικό και βρεφικό γάλα είναι πλούσια και εμπλουτισμένα σε φυλλικό σε αντίθεση με το

γάλα κατσίκας. Το φυλλικό καταστρέφεται σε υψηλές θερμοκρασίες και συμπληρωματική

του χορήγηση συνιστάται στα βρέφη ΠΧΒΓ.

Μεγαλοβλαστική αναιμία

Εκδηλώνεται αργά (προσαρμογή ασθενή)

Αργεί ιατρικής συμβουλής

Κλασικά συμπτώματα αναιμίας

Ίκτερος

Δερματολογικές και νευρολογικές εκδηλώσεις

έλλειψης Β12 (περιφερική νευροπάθεια,

άνοια, κώμα)

Περιφερικό αίμα

Οβάλ μακροκύτταρα

ανισοκυττάρωση

ποικιλοκυττάρωση

Κατάτμηση πυρήνα ουδετεροφίλων (>5% με περισσότερους από 5 πυρήνες)

Αιμοπετάλια γιγάντια

Ουδετεροπενία, θρομβοπενία

Χαμηλά ΔΕΚ

Μυελός: μεγαλοβλαστική ερυθροποίηση, πλούσιος, γιγάντια

μεταμυελοκύτταρα, σωμάτια Howell-Jolly, δακτύλιοι του

Cabot

Εργαστηριακά ευρήματα

Έμμεση χολερυθρίνη

LDH

Fe ορού

(εκτός αν συνυπάρχει ΣΑ)

vitamin B12 ↓(<100pg/ml)

Φυλλικό οξύ ↓ (<3ng/ml)

ΟΜΒ

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!