ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Δ. Παναγιωτάκος Α. Τσελέπης Βοηθός Σύνταξης Γ. Πούνης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Γ.Κολοβού (Πρόεδρος) Μ. Ελισάφ (Αντιπρόεδρος) Η. Χειμώνας (Γ. Γραμματέας) Δ. Παναγιωτάκος (Ε. Γραμματέας) Ε. Μπιλιανού (Ταμίας) Β. Άθυρος Ε. Γανωτάκης Α. Καραγιάννης Α. Τσελέπης

των Ομάδων Εργασίας της

ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ

ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ—ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2007 ΕΤΟΣ 1o, ΤΕΥΧΟΣ 3o

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΤΕΥΧΟΥΣ

Μήνυμα της Σύνταξης

Το 2ο Συμπόσιο των Ομάδων Εργασίας

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Μαιάνδρου 9, Αθήνα, 115 28

210 7210 055

info@atherosclerosis-gr.org www.atherosclerosis-gr.org

Αγαπητοί Φίλοι,

Σας ευχόμαστε το Νέο Έτος 2008 να είναι γεμάτο

Υγεία, Πρόοδο και Ευημερία.

Το 2ο Συμπόσιο των Ομάδων Εργασίας

Στις 30 Νοεμβρίου & 1 Δεκεμβρίου 2007 πραγματοποιήθηκε το 2ο Συμπόσιο των Ομάδων Εργασίας της Εταιρείας μας στο ξενοδοχείο Divani-Caravel, στην Αθήνα. Ο αριθμός των επιστημόνων που παρακολούθησε το Συμπόσιο ξεπέρασε τους 1500, μέσα στις δύο ημέρες διεξαγωγής των εργασιών. Τα θέματα που συζητήθηκαν κάλυψαν όλους τους επιστημονικούς χώρους της αθηροσκλήρωσης.

Το παρόν τεύχος είναι αφιερωμένο στις θεματικές ενότητες

που καλύφθηκαν από τους προσκεκλημένους ομιλητές. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ. Ετήσια Γενική Συνέλευση των Μελών, την Παρασκευή 15 Φεβρουαρίου, στο ξενοδοχείο Caravel (8 μ.μ.)

Τα Νέα της Εταιρείας μας...

Συντακτική Επιτροπή

Η στήλη στήλη της Ομάδας Εργασίας Ομάδας Εργασίας

Οικογενούς Υπερχοληστερολαιμίας

Συντακτική Επιτροπή Ι. ΣΚΟΥΜΑΣ Ε. Ζάχαρης Ε. Λαΐου Α. Μπουφίδου Χ. Μηλιώνης

Την 30η Δεκεμβρίου 2007 στα πλαίσια του συνεδρίου των Ομάδων Εργασίας της ΕΕΑ, η Ομάδα Εργασίας Οικογενούς Υπερχοληστερολαιμίας, σε στρογγυλό τραπέζι το οποίο οργανώθηκε αναφέρθηκε σε νεότερα στοιχεία τα οποία αφορούν στην νόσο. Ο πρόεδρος της ΟΕ Ιωάννης Σκούμας, Αν. Διευθ, Ά Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπητημίου Αθηνών προλογίζοντας την συνέδρια τόνισε την σημαντικότητα της νόσου στην ανάπτυξη και την εξέλιξη των καρδιαγγειακών νοσημάτων επισημαίνοντας την ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της νόσου.

Ο κ. Γ. Δεδούσης, Επίκουρος Καθηγητής Χαροκοπείου Πανεπιστήμιου ξεκινώντας την ομιλία του τόνισε την σπουδαιότητα της οικογενούς υπερχοληστερολολαιμίας η οποία προκαλεί την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου 10-15 χρόνια πρωιμότερα από ότι στον γενικό πληθυσμό. Η φαινοτυπική εκδήλωση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, οφείλεται σε ελαττωματικά γονίδια που εμπλέκονται στο μηχανισμό πρόσληψης της LDL χοληστερόλης από τους LDL υποδοχείς στα ηπατοκύτταρα. Οι Brown και Goldstein περιέγραψαν τη μέχρι σήμερα γνωστή οικογενή υπερχοληστερολαιμία που οφείλεται σε ελαττωματική ή ελλειμματική δραστηριότητα των LDL υποδοχέων λόγω μετάλλαξης του γονιδίου τους στο χρωμόσωμα 19. Μια άλλη γονιδιακή διαταραχή, της οικογενούς ελαττωματικής apoB (FDP) προκαλείται από μετάλλαξη του υπεύθυνου γονιδίου για την apoB και έχει παρόμοιο φαινότυπο. Επίσης αναφέρθηκε στο νέο γονιδιακό τόπο που αφορά την PCSK9 και αναγνωρίστηκε ως το τρίτο γονίδιο που προκαλεί αυτοσωμική επικρατούσα υπερχοληστερολαιμία. Τέλος, έκανε λόγο για την αναγνώριση του γονιδίου που κωδικοποιεί την πρωτείνη προσαρμογής των LDL υποδοχέων η οποία δεσμεύει τους υποδοχείς και λαμβάνει μέρος στον μηχανισμό ενδοκύττωσής τους. Αδρανείς μεταλλάξεις του γονιδίου αυτού, οδηγούν σε κατακράτηση των LDL υποδοχέων στην επιφάνεια του κυττάρου με αποτέλεσμα την σημαντική μείωση της πρόσληψης της LDL χοληστερόλης και την παραμονή της σε υψηλά επίπεδα στην κυκλοφορία. Η κ. Ε. Λαίου, συνεργάτης της Ιατρικής Σχολής Αθηνών αναφέρθηκε στην γενετική αιτιολογία της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας. Προλογίζοντας, ανάφερε ότι ο φαινότυπος της μονογονιδιακής υπερχοληστερολαιμίας που κληρονομείται με επικρατούντα χαρακτήρα (autosomal dominant hypercholes-terolemia, ADH) χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα ολικής και LDL χοληστερόλης και προκαλείται από μεταλλάξεις σε ένα από τα ακόλουθα γονίδια: στον υποδοχέα της LDL (LDLR), στην απολιποπρωτεΐνη Β100 (ΑpoB100), και στην PCSK9. Σε έναν πληθυσμό με ADH, περίπου 65% των περιστατικών οφείλεται σε μεταλλάξεις του LDLR, ενώ οι μεταλλάξεις της ΑpoB100 περιγράφουν 10-15% των περιστατικών. Ένα ποσοστό 20-30% των περιστατικών δεν οφείλεται σε μεταλλάξεις του LDLR ή της ΑpoB100 και εν μέρει, εξηγείται από μεταλλάξεις της PCSK9. Ανεξάρτητα από το υπεύθυνο γονίδιο, o φαινότυπος είναι ίδιος και οδηγεί στην ανάπτυξη πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου. Η κλινική διάγνωση της ADH επιτυγχάνεται με βάση κριτηρίων σύμφωνα με το Simon Broome Register ή το Dutch Lipid Network. Ο περιορισμός είναι ότι δεν μπορούν να εφαρμοστούν απόλυτες τιμές χοληστερόλης, με αποτέλεσμα να υπάρχουν ψευδώς θετικές/αρνητικές κατατάξεις, σημείο σημαντικό στα άτομα με οριακά επίπεδα χοληστερόλης. Στην Ελλάδα το 60% των περιστατικών περιγράφεται από 6 μεταλλάξεις. Στα πλαίσια αυτά αναπτύχθηκε: 1) μεθοδολογία για τη διάγνωση των 3 συχνότερων LDLR μεταλλάξεων με τεχνολογία μικροηλεκτρονικών συστοιχιών (NanoChip) (Laios Ε, Drogari Ε. (2006) Clinica Chimica Acta 374:93-9) και 2) χημειοφωταυγής μέθοδος για την ταυτόχρονη γονοτύπηση 7 LDLR μεταλλάξεων (Glynou Κ, Laios Ε, Drogari Ε, Tsaoussis V. Clinical Biochemistry, 2008 Jan 3). Ο κ. Α. Βλαχος, Λέκτορας Παιδοκαρδιολογίας Πανεπιστήμιου Ιωαννίνων αναφέρθηκε στις πρώιμες εκδηλώσεις σε παιδιά με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Ξεκινώντας την ομιλία του τόνισε ότι είναι γνωστό ότι η αθηροσκλήρωση αρχίζει από την παιδική ηλικία και μετά από μια μακρά προκλινική φάση εκδηλώνεται κλινικά συνήθως στην ενήλικη ζωή. Η μελέτη του ενδοθηλίου με την βοήθεια απεικονιστικών μεθόδων και βιοχημικών παραμέτρων οδηγεί στην ανίχνευση πρώιμων διαταραχών. Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία εκτιμάται, μη επεμβατικά, με την χρήση υπερήχων υψηλής ανάλυσης της βραχιόνιας αρτηρίας και τον δείκτη αγγειοδιαστολής μέσω ροής- flow-mediated dilation (FMD) ο οποίος στα παιδιά βρέθηκε ελαττωμένος σε σχέση με υγιή άτομα, ιδιαίτερα αν υπήρχε ιστορικό πρώιμων καρδιαγγειακών συμβαμάτων ενώ έχει σχετιστεί αρνητικά με την LDL του πλάσματος. Η σχέση του πάχους του έσω προς

το μέσο αρτηριακό χιτώνα, γνωστό ως ΙΜΤ, είναι ένας άλλος ευαίσθητος δείκτης πρώιμης αθηρογενετικής διαδικασίας. Αυτή είναι η ενδοθηλιο –εξαρτώμενη αγγειοδιαστολή που επιτυγχάνεται δια του μονοξειδίου του αζώτου και είναι γνωστή σαν αγγειοδιαστολή μέσω ροής- flow-mediated dilation (FMD). Η FMD της βραχιόνιας αρτηρίας έχει χρησιμοποιηθεί τόσο για την εκτίμηση της βλαπτικής επίδρασης διαφόρων παραγόντων κινδύνου στο ενδοθήλιο όσο και για τα αποτελέσματα βραχυχρόνιων θεραπευτικών παρεμβάσεων. Σε παιδιά με οικογενή υπερχοληστερολαιμία (FH), η FMD βρέθηκε ελαττωμένη σε σχέση με υγιή άτομα, ιδιαίτερα αν υπήρχε ιστορικό πρώιμων καρδιαγγειακών συμβαμάτων ενώ έχει σχετιστεί αρνητικά με την LDL του πλάσματος. Η σχέση του πάχους του έσω προς το μέσο αρτηριακό χιτώνα, γνωστό ως ΙΜΤ, είναι ένας άλλος ευαίσθητος δείκτης πρώιμης αθηρογενετικής διαδικασίας. Σε παιδιά με FH έχει βρεθεί διαταραχή του IMT, πρωιμότερα στην κοιλιακή αορτή σε σχέση με τις καρωτίδες, από την ηλικία των 12 ετών. Τέλος, στις νεότερες ερευνητικές μεθόδους συγκαταλέγεται το MRI όπου με την συνεχή βελτίωση της τεχνικής απεικόνισης παρέχει την δυνατότητα μελέτης των ιστικών χαρακτηριστικών καθώς και μοριακής απεικόνισης. Το κόστος, η διαθεσιμότητα και η χρονική διάρκεια της εξέτασης αποτελούν προς το παρόν εμπόδιο στην ευρεία χρήση του. Συμπερασματικά η εκτίμηση του ενδοθηλίου μπορεί να ενισχύσει την μελέτη της αθηροσκλήρωσης σε παιδιά με FΗ σε ερευνητικό επίπεδο. Απαιτείται, ωστόσο, η θέσπιση standards μεταξύ των κέντρων καθώς και περαιτέρω μελέτες μετά παρέμβαση ή θεραπεία πριν οι μέθοδοι αυτοί καθιερωθούν στην κλινική πράξη.

Μετά το τέλος των διαλέξεων ακολούθησαν παρουσιάσεις περιστατικών από μέλη της ΟΕ. Η κ. Α. Μπουφίδου Επιμελήτρια Α΄, Καρδιολογικής κλινικής του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ, μετέφερε στοιχεία από την κλινική της εμπειρία στο χειρισμό ενήλικων με ετερόζυγη ΟΥ. Συγκεκριμένα Επιλέχθηκαν αναδρομικά από το αρχείο τους (1992-2006) ασθενείς που πληρούσαν τα Ολλανδικά κριτήρια της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας. Έντεκα ασθενείς είχαν οριστική διάγνωση FH (βαθμοί ≥8) και 14 ασθενείς πιθανή διάγνωση FH (βαθμοί 6-7). 5 ασθενείς είχαν ιστορικό CABG και 3 έπασχαν από παλιό έμφραγμα μυοκαρδιού. Τενόντια ξανθώματα είχε μια ασθενής με την υψηλότερη χοληστερόλη (720mg/dl). Οι βασικές median τιμές (διακύμανση) των λιποπρωτεϊνών (mg/dl) ήταν οι κάτωθι: ολ.χοληστερόλη 400(351-720), LDL 332(282-661), τριγλυκερίδια 101(46-156), HDL 57(32-78), apo A 1,34(0,61-2,87) g/L, apo B 2,35(1,60-3,37) g/L, Lp(a) 18(10-130) mg/dl. Η μονοθεραπεία με στατίνες συνολικά (ατορβαστατίνη, σιμβαστατίνη, πραβαστατίνη, σεριβαστατίνη) πέτυχε σημαντική μείωση LDL κατά 39% (p<0,005). Ο συνδυασμός στατινών (ατορβαστατίνης 20mg, σιμβαστατίνης 20-40mg, ροσουβαστατίνης 10-40mg) με εζετιμίμπη πέτυχε σημαντική μείωση LDL κατά 59% (p<0,01). Ο συνδυασμός στατίνης- εζετιμίμπης πέτυχε σημαντικά χαμηλότερη LDL απ’ότι η μονοθεραπεία με στατίνες, 129mg/dl vs 186mg/dl αντίστοιχα (p<0,05). Κανένας ασθενής δεν παρουσίασε σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια. Δεκαπέντε ασθενείς παρακολουθήθηκαν από 6-156 μήνες, μέση παρακολούθηση 5έτη. Στους ασθενείς αυτούς συμπεριλαμβάνεται και η ασθενής με την υψηλότερη χοληστερόλη. Κανένας ασθενής δεν υπέστη έμφραγμα μυοκαρδίου και δεν υπήρξε κανένας θάνατος καρδιακής ή μη αιτιολογίας. Ένας ασθενής παρουσίασε παροδικό ΑΕΕ και μία ασθενής με ιστορικό CABG ανέφερε στηθάγχη. Η δεύτερη παρουσίαση περιστατικού από τον κ. Ε. Ζάχαρη Επιμελητή Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής κλινικής Νοσοκομείου Ηρακλείου είχε ως θέμα την υπολιπιδιαμική αγωγή σε άτομα με ΟΥ. Ξεκινώντας υπενθύμισε ότι η υπερλιπιδαιμία οδηγεί σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και διαταραχές της μυοκαρδιακής αιμάτωσης ακόμη και όταν δεν ανευρίσκεται οργανική καρδιακή νόσος. Σε μια από τις εργασίες του εξέτασαν τη σχέση της δυσλιπιδαιμίας με τις διαταραχές της αδρενεργικής νεύρωσης του μυοκαρδίου με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με I-123-MIBG ενώ παράλληλα εκτιμήθηκε και την επίδραση της θεραπείας με στατίνες. Συνολικά εξετάσθηκαν 27 υπερλιπιδαιμικούς ασθενείς (18 άνδρες,ηλικίας 59±10 ετών, ολική χοληστερόλη > 240 mg/dl, LDL-C> 160mg/dl), ενώ στη μελέτη μας συμπεριελήφθησαν και 15 υγιείς εθελοντές στην ομάδα ελέγχου. Όλα τα άτομα υπεβλήθησαν σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με I-123-MIBG. Ελήφθησαν δισδιάστατες εικόνες 10 min και 4 ώρες καθώς και τομογραφική απεικόνιση 4 ώρες μετά την ενδοφλέβια χορήγηση 5mCi Ι-123-MIBG. 15 υπερλιπιδαιμικοί ασθενείς έλαβαν 40 mg/day ατορβαστατίνης για 6 μήνες, ενώ οι υπόλοιποι 12 έλαβαν εικονικό φάρμακο. Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με I-123-MIBG επαναλήφθηκε 6 μήνες μετά. Ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι η ολική χοληστερόλη και η LDL-C μειώθηκαν σημαντικά ( από 310±138 και 179±87 mg/dl σε 186±75 και 95±39 mg/dl αντίστοιχα, p<0,05 για όλα). Ο λόγος Κ/Μ στα 10 min και στις 4 ώρες στους υπερλιπιδαιμικούς ήταν 1.79 ± 0.21 και 1.73 ± 0.27 αντίστοιχα, σημαντικά χαμηλότερα από τους υγιείς εθελοντές (2.25±0.9 και 2.19±αντίστοιχα, p<0.05 για όλα) ενώ βελτιώθηκε σημαντικά 6 μήνες μετά τη θεραπεία με ατορβαστατίνη (1,97±0.7 και 1.9±0.22 αντίστοιχα, p<0.05). 17 υπερλιπιδαιμικοί ασθενείς (68%) παρουσίαζαν ελλείμματα περιοχικής αδρενεργικής νεύρωσης του μυοκαρδίου στο κατώτερο τοίχωμα, 9 (36%) παρουσίαζαν ελλείμματα και στο πρόσθιο τοίχωμα και 10 ασθενείς (40%) στην κορυφή. Συμπερασματικά η μελέτη αυτή η οποία αποτελεί μέρος της κλινικής εμπειρίας τους είναι η πρώτη μελέτη που δείχνει διαταραχές της αδρενεργικής νεύρωσης σε υπερλιπιδαιμικούς ασθενείς. Τέλος ο κ Λ. Παπαδημητρίου Επιστ. Συν. Α΄ Καρδιολογικής κλινικής Πανεπιστήμιου Αθηνών στην παρουσίαση του αναφέρθηκε στις στατίνες και την εζετιμίμπη σε άτομα με ετερόζυγη ΟΥ. Ξεκινώντας την παρουσίαση του τόνισε ότι σύμφωνα με τις οδηγίες της ATP III φάρμακα εκλογής αυτών των ασθενών είναι οι στατίνες, ενώ σε ανθεκτικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί διπλή ή και τριπλή υπολιπιδαιμική αγωγή. Ενώ στο παρελθόν είχε δοκιμαστεί η προσθήκη ρητινών και νικοτινικού οξέως, τα τελευταία χρόνια η συγχορήγηση με στατίνες του αναστολέα της εντερικής απορρόφησης της χοληστερόλης (τροφικής και χολικής), της εζετιμίμπης, αναστέλλοντας και τις δύο οδούς παραγωγής χοληστερόλης μπορεί να ανοίγει νέους ορίζοντες στην αντιμετώπιση των ατόμων αυτών, με πολύ αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ο συνδυασμός αυτός άρχισε να δίδεται σε άτομα με hFH με πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Επιστημονικά δεδομένα αναφέρουν ότι η προσθήκη εζετιμίμπης σε μονοθεραπεία με στατίνη επέφερε επιπλέον μείωση των επιπέδων της LDL-C σε ποσοστά από 12 έως 26%, ενώ ο στόχος της LDL-C επετεύχθη σε ποσοστά από 77 έως 85%. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί πως η δράση της εζετιμίμπης φαίνεται να είναι ανεξάρτητη του είδους της μετάλλαξης των LDL υποδοχέων, ενώ παρουσίαζε την ίδια δραστικότητα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Στήν Α’ Καρδιολογική κλινική του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών και συγκεκριμένα στη Μονάδα Λιπιδίων προστέθηκε εζετιμίμπη σε 70 άτομα με hFH που ήδη ελάμβαναν υψηλές δόσεις στατίνης. Η χορήγηση στατίνης προκάλεσε ελάττωση των τιμών των LDL-C και τριγλυκεριδίων(TGL) κατά 41.1%( p<0.001) και 22.7%( p<0.001) αντίστοιχα, και αύξηση της HDL χοληστερόλης(HDL-C) κατά 14.1%(p<0.001). Στο follow up των 2 ετών της συγχορήγησης στατινών με εζετιμίμπη παρατηρήθηκε μια επιπρόσθετη μείωση της LDL-C κατά 25%, ενώ συνολικά το 60% των ατόμων της μελέτης πέτυχαν το στόχο της LDL-C, ποσοστό στατιστικά σημαντικό (p<0.001) συγκριτικά με το 20% των ασθενών που πέτυχαν το στόχο, με μονοθεραπεία με στατίνη. Σημειώθηκε επίσης μια ευρύτερη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ, καθώς μειώθηκαν στατιστικά σημαντικά τα επίπεδα των TGL κατά 12.8%( p<0.05)και της απολιποπρωτείνης Β κατά 15.78%( p<0.05). Η προσθήκη εζετιμίμπης στη θεραπεία με στατίνη δεν αύξησε τα επίπεδα της HDL-C και της απολιποπρωτείνης Α. Διάφοροι ερευνητές απέδωσαν και επιπρόσθετες αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες στη συγχορήγηση εζετιμίμπης με στατίνη, καθώς επετεύχθη μια περαιτέρω μείωση (συγκριτικά με τη χορήγηση μόνο στατίνης) της C αντιδρώσας πρωτείνης(CRP)κατά 16.6%. Στον Ελληνικό πληθυσμό της hFH η CRP δεν μεταβλήθηκε στατιστικά σημαντικά με την προσθήκη της εζετιμίμπης (p=0.16). Όσον αφορά την ασφάλεια χορήγησης αυτού του συνδυασμού υπάρχει ομοφωνία, καθώς τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων και της κρεατινοφωσφοκινάσης δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική αύξηση, και ειδικότερα στην προαναφερόμενη μελέτη κανένας ασθενής δεν ανέφερε ανεπιθύμητη ενέργεια ή διέκοψε τη θεραπεία. Συμπερασματικά η συγχορήγηση στατινών και εζετιμίμπης είναι ασφαλής και αποδοτική σε ασθενείς με hFH καθώς βελτιώνει δραστικά το λιπιδαιμικό προφίλ και ελαττώνει αποτελεσματικά το καρδιαγγειακό φορτίο των ατόμων αυτών.

Η στήλη στήλη της Ομάδας Εργασίας Ομάδας Εργασίας

Τρόπου Ζωής, Ψυχοκοινωνικών Παραγόντων και Αθηροσκλήρωσης

Συντακτική Επιτροπή Ι . ΜΑΝΙΟΣ Ε. Γραμματικάκη Χ. Λιονής Μ. Λουμάκου Α. Μαριδάκη– Κασσωτάκη Γ. Μοσχώνης Δ. Παπανδρέου

Ο Πρόεδρος της νεοσύστατης ΟΕ, Επίκουρος Καθηγητής του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου κ. Ι. Μανιός, αναφέρθηκε σε παρεμβάσεις σε Παιδιά και Εφήβους για τη Μείωση των Παραγόντων Κινδύνου για Καρδιαγγειακά Νοσήματα. Συγκεκριμένα ο κ. Μανιός εστίασε στο ότι οι διατροφικές συνήθειες και τα πρότυπα σωματικής άσκησης που το άτομο υιοθετεί ήδη από την παιδική ηλικία, τείνουν να το ακολουθούν μέχρι την ενήλικη ζωή του. Είναι μάλιστα χαρακτηριστικό ότι το 50% των παιδιών που στην ηλικία των πέντε ετών ακολουθούν καθιστικό τρόπο ζωής, στην ηλικία των 10 ετών αφιερώνουν το μεγαλύτερο μέρος του ελεύθερου χρόνου τους σε καθιστικές δραστηριότητες. Αντίστοιχα, το 80% των εφήβων που κάνει καθιστική ζωή, διατηρεί αυτόν τον τρόπο ζωής και κατά την ενηλικίωση. Στον αντίποδα, η συστηματική σωματική άσκηση και η ισορροπημένη διατροφή, ήδη από την παιδική ηλικία φαίνεται ότι έχουν σημαντική θετική επίδραση σε δείκτες υγείας που ακολουθούν το άτομο μέχρι την ενηλικίωση, μειώνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου. Δεδομένου λοιπόν ότι, τόσο η παθογένεια όσο και η πρόληψη της νόσου, έχουν τις ρίζες τους στην παιδική ηλικία, γίνεται εύκολα αντιληπτή η σημαντικότητα προγραμμάτων παρέμβασης για την υιοθέτηση επιθυμητών αλλαγών στον τρόπο ζωής. Υπό αυτό το πρίσμα, το σχολείο αποτελεί ιδανικό χώρο για την ανάπτυξη και εφαρμογή προγραμμάτων αγωγής υγείας, αφού τα παιδιά περνούν μεγάλο μέρος του χρόνου τους στον χώρο αυτό. Κατ’ αυτό τον τρόπο με μικρή προσπάθεια και κατ’ επέκταση χαμηλό κόστος μπορούν να επιτευχθούν σημαντικές αλλαγές στις καθημερινές συμπεριφορές και δείκτες υγείας στο σύνολο του μαθητικού πληθυσμού. Όπως επισήμανε ο κ. Μανιός, από το σύνολο των προγραμμάτων που έχουν εφαρμοστεί μέχρι σήμερα παγκοσμίως, μόνο αυτά που εστίασαν/συμπεριέλαβαν το κοινωνικό (γονείς, δάσκαλοι) και άμεσο φυσικό περιβάλλον των παιδιών (αθλητικές εγκαταστάσεις, χώροι αναψυχής και εστίασης μέσα και γύρω από το σχολείο) είχαν καλύτερα αποτελέσματα, τόσο στην υιοθέτηση των επιθυμητών συμπεριφορών όσο και στη μείωση των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα. Τέτοιο πρόγραμμα είναι και το Πρόγραμμα Αγωγής Υγείας και Διατροφής στα Δημοτικά σχολεία της Κρήτης στην Ελλάδα. Οι θετικές αλλαγές που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια των παρεμβάσεων αυτών στις διατροφικές προσλήψεις, τα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας, το λιπιδαιμικό προφίλ, την αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα παχυσαρκίας αποδόθηκαν και στα υψηλά επίπεδα γονεϊκής συμμετοχής στο πρόγραμμα, καθώς και στις αλλαγές στη διάρθρωση των μαθημάτων της Φυσικής Αγωγής και στις αλλαγές στο κυλικείο/εστιατόριο των σχολείων. Και στις περιπτώσεις όμως των παραπάνω επιτυχημένων παρεμβάσεων, κάποια από τα θετικά αποτελέσματα χάθηκαν όταν έγινε επανεξέταση μερικά χρόνια μετά από το τέλος της παρέμβασης. Φαίνεται λοιπόν ότι οι τροποποιήσεις των συμπεριφοριστικών παραγόντων κινδύνου έχουν συνήθως σημαντικά αλλά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα που δυστυχώς μειώνονται ή χάνονται τελείως μερικά χρόνια μετά από τη λήξη της παρέμβασης.

Ο Δρ. Γ. Φραγκιαδάκης, Αντιπρόεδρος της ΟΕ και Αναπληρωτής Καθηγητής Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Κρήτης αναφέρθηκε σε πρόσφατες έρευνες στη Διατροφή και την αθηροσκληρωτική νόσος. Μεταξύ άλλων ανέφερε τον ρόλο της οξειδωτικής κακουχίας (stress) στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και στην παθογένεια της καρδιαγγειακής. Η μειωμένη βιολογική διαθεσιμότητα του οξειδίου του αζώτου (NO), η οποία οφείλεται στο οξειδωτικό στρες φαίνεται να είναι μια συνήθης «μοριακή διαταραχή» στις αθηροσκληρωτικές αποφρακτικές βλάβες. Ο κ. Φραγκιαδάκης επεσήμανε ότι η χορήγηση φυσικών αντιοξειδωτικών μέσω των τροφίμων ή διατροφικών συμπληρωμάτων (συνδυασμοί βιταμινών C και Ε, β-καροτένης, Β6, Β12 κ.λπ.) αλλά και του αμινοξέος L-αργινίνη που είναι ένωση πρόδρομη του ΝΟ, έχει προταθεί ως μέθοδος επιβράδυνσης/

περιορισμού των τοπικών οξειδωτικών βλαβών. Η αποτελεσματικότητα της προσέγγισης αυτής πολλές φορές δεν επαληθεύεται πειραματικά, ιδίως σε καταστάσεις προχωρημένων αλλοιώσεων των αγγείων. Ιδιαίτερη αναφορά έγινε και για τις πολυφαινόλες. Οι πολυφαινόλες είναι τα πλέον άφθονα διατροφικά αντιοξειδωτικά. Είναι για παράδειγμα κύριο συστατικό του ελαιόλαδου. Η κατανάλωση ελαιολάδου έχει αποδειχτεί πειραματικά ότι περιορίζει και καταστέλλει την εξέλιξη της αθηρωμάτωσης. Τα τελευταία 7-8 χρόνια επίσης έχει φανεί, σε πειραματόζωα κυρίως, ότι την αθηρωμάτωση και αθηροσκλήρωση περιορίζει ο χυμός του ροδιού (Punica granatum L.), ο οποίος είναι ιδιαίτερα πλούσιος σε ανθοκυανίνες, κατεχίνες και παράγωγα του γαλλικού και ελλαγικού οξέος. Ο ομιλητής κατέληξε στο ότι τα νέα επιστημονικά ευρήματα είναι δυνατόν να αξιοποιηθούν στη διαμόρφωση τρεχουσών διαιτητικών συνηθειών, οι οποίες μαζί με τη σωματική άσκηση και βέβαια την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, να συμβάλουν στην πρόληψη και αντιμετώπιση της αθηροσκλήρωσης.

Ο Δρ. Β. Μούγιος, Αν. Καθηγητής Βιοχημείας της Άσκησης στο ΤΕΦΑΑ του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης αναφέρθηκε στην σχέση της Σωματικής Άσκησης με την Αθηροσκλήρωση. Όπως τόνισε ο ομιλητής πληθώρα ερευνών έχει δείξει ότι η σωματική άσκηση μπορεί να μειώσει τους περισσότερους αθηρογενετικούς παράγοντες κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, υπεργλυκαιμία, παχυσαρκία και υπέρταση). Οι επιδράσεις αυτές συνοψίζονται στη μείωση της συγκέντρωσης των τριγλυκεριδίων και στην αύξηση της συγκέντρωσης της χοληστερόλης των HDL στον ορό. Είναι εμφανέστερες σε χρόνια παρά σε οξεία φάση, ωστόσο μπορεί να παρατηρηθούν και μετά από μια μεμονωμένη συνεδρία άσκησης. Γενικά, φαίνεται ότι για να μειωθούν τα τριγλυκερίδια του ορού, η άσκηση πρέπει να είναι παρατεταμένη (πάνω από μία ώρα), οπότε η μείωση σχετίζεται με την ένταση. Τα τριγλυκερίδια συνεχίζουν την πτωτική πορεία τους για αρκετές ώρες μετά την άσκηση και παραμένουν κάτω από τη βασική τιμή μέχρι και τρεις ημέρες. Αν κάποιος ασκηθεί πάλι στο διάστημα αυτό, τα τριγλυκερίδια μειώνονται ακόμη περισσότερο. Ο κ. Μούγιος τόνισε επίσης ότι αντίθετα προς την ολική χοληστερόλη και τη χοληστερόλη των LDL, η χοληστερόλη των HDL είναι υψηλή σε αερόβια προπονημένα άτομα ή άτομα που κάνουν χειρωνακτική εργασία. Η ποσότητα της σωματικής δραστηριότητας ανά εβδομάδα και η διάρκεια της προπόνησης επηρεάζουν τη χοληστερόλη των HDL με θετικό τρόπο. Διαχρονικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την ευεργετική επίδραση της αερόβιας προπόνησης, αν και οι μετρούμενες διαφορές είναι μικρότερες από εκείνες των ομόχρονων μελετών. Όπως και στην περίπτωση των τριγλυκεριδίων, μια ελάχιστη ενεργειακή δαπάνη 1.200 ως 2.200 kcal ανά εβδομάδα φαίνεται να είναι απαραίτητη προκειμένου να σημειωθούν ευνοϊκές μεταβολές στη χοληστερόλη των HDL. Σε αντίθεση με τη μείωση της ολικής χοληστερόλης και της χοληστερόλης των LDL, η αύξηση της χοληστερόλης των HDL και η μείωση των τριγλυκεριδίων με την αερόβια προπόνηση είναι ανεξάρτητες των μεταβολών της σωματικής ή λιπώδους μάζας.

Ο Δρ. Χ. Λιονής, Αναπληρωτής Καθηγητής στο Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης αναφέρθηκε στους Ψυχοκοινωνικούς παράγοντες και την καρδιαγγειακή νόσο. Όπως τόνισε ο ομιλητής στη διεθνή βιβλιογραφία γίνεται αρκετή συζήτηση για την προστασία έναντι της στεφανιαίας νόσου (ΣΝ), που μπορεί ν’ ασκούν θετικοί ψυχολογικοί παράγοντες, όπως θετικά συναισθήματα, αισιοδοξία και κοινωνική υποστήριξη, αλλά απαιτούνται περισσότερα δεδομένα για την ενίσχυση αυτής της υπόθεσης. Ο πληθυσμός της Κρήτης παρουσιάζει ένα ιδιαίτερο ενδιαφέρον, από την άποψη της δημόσιας υγείας. Την περίοδο εκείνη (δεκαετία του ’60) αρκετή συζήτηση έγινε για τη σχέση της διατροφής και του τρόπου ζωής των Κρητικών με την καλή κατάσταση της υγείας τους. Πριν από περίπου 19 χρόνια (1988), διενεργήθηκε μια επιδημιολογική μελέτη σε ένα θεωρούμενο «χαμηλού κινδύνου» πληθυσμό της αγροτικής Κρήτης. Σύμφωνα με τα δημοσιευμένα αποτελέσματα αυτής της επιδημιολογικής μελέτης ο αγροτικός αυτός πληθυσμός της Κρήτης παρουσίαζε ιδιαίτερα υψηλά επίπεδα των τότε γνωστών παραγόντων κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο. Ο κ. Λιονής επεσήμανε ότι η δεύτερη εξέταση του πληθυσμού αυτού, 12 χρόνια περίπου μετά από την αρχική, επιβεβαίωσε την αρνητική εικόνα, τη σχετική με τους παράγοντες κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο, που είχε αρχικά διαμορφωθεί, την ύπαρξη προστατευτικών παραγόντων της νόσου και ιδιαίτερα την επίδραση του κοινωνικού δικτύου στη φυσική πορεία της νόσου. Η ανάδειξη της αίσθησης ελέγχου και των ψυχοκοινωνικών παραγόντων που την ερμηνεύουν ως ένα ανεξάρτητο προσδιοριστή της στεφανιαίας νόσου στις επιλεγμένες αυτές περιοχές της αγροτικής Κρήτης αποτελεί και τον βασικό στόχο αυτής της μελέτης.

Η στήλη στήλη της Ομάδας Εργασίας Ομάδας Εργασίας

Επιδημιολογίας & Προληπτικής Καρδιολογίας

Συντακτική Επιτροπή

Ι. ΓΟΥΔΕΒΕΝΟΣ

Σ. Λυμπέρη Λ. Παπαδημητρίου Α. Παπαθανασίου Χ. Χρυσοχόου

Στα πλαίσια του συνεδρίου των Ομάδων Εργασίας της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης, η Ομάδα Επιδημιολογίας και Πρόληψης, με πρόεδρο τον Καθηγητή Ι. Γουδέβενο, αναφέρθηκε στους σύγχρονους προβληματισμούς για παράγοντες και θεραπείες. Η συνεδρία ξεκίνησε με αναφορά στο μεταβολικό σύνδρομο από τον κ. Β. Άθυρο, Αναπληρωτή Διευθυντή ΕΣΥ. Στον Ελληνικό χώρο έχουν γίνει διάφορες μελέτες αποτίμησης του μεταβολικού συνδρόμου στον γενικό πληθυσμό, απ όπου φαίνεται ότι ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου 24.5% σε άνδρες και γυναίκες, αυξανόμενος με την ηλικία . Μόνο ένας στους τρεις είχε γνώση της κατάστασης του, ενώ λιγότεροι από ένας στους τέσσερις ελάμβαναν κάποια θεραπεία. Ο ίδιος ομιλητής ανέφερε ότι με την χρήση των κριτηρίων του IDF, ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου στον ίδιο πληθυσμό βρέθηκε μεγαλύτερος (από 43.4% μέχρι 69% σε ορισμένες ηλικιακές ομάδες), ενώ η επίγνωση της κατάστασης και η λήψη θεραπείας σημαντικά μικρότερη. Οι συνήθειες του τρόπου ζωής φαίνεται να παρεμβαίνουν στην εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου. Η κατανάλωση μεσογειακού τύπου διατροφής, όπως αυτή αξιολογήθηκε με τη χρήση βαθμονομημένης κλίμακας από ειδικό διατροφικό διαιτολόγιο, φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου κατά 19% ενώ η παρουσία φυσικής δραστηριότητας ακόμα και σε χαμηλά επίπεδα (< 7 Kcal/min) μείωνε τον κίνδυνο κατά 25%. Το θέμα της χρήσης μοντέλων κινδύνου στην καθημερινή κλινική έχει συζητηθεί ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια. Ο κ. Πιπιλής αναφέρθηκε στη χρήση μοντέλων καρδιαγγειακού κινδύνου. Αναδρομικά η εκτίμηση των μοντέλων καρδιαγγειακού κινδύνου ξεκίνησε στις αρχές της δεκαετίας του 1980 να αποκτά ιδιαίτερο ενδιαφέρον όταν οι ερευνητές από την μελέτη Framingham δημοσιοποίησαν τα πρώτα μοντέλα εκτίμησης της εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου στο μέλλον με βάση απλούς παράγοντες κινδύνου όπως η ηλικία , οι τιμές χοληστερόλης, οι καπνιστικές συνήθειες, η παρουσία ή όχι διαβήτη ξεχωριστά για κάθε φύλο. Στα τέλη της δεκαετίας του 90 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία υιοθέτησε το Αμερικάνικο μοντέλο κινδύνου και το πρότεινε για χρήση στους Ευρωπαϊκούς πληθυσμούς. Πολλοί όμως ερευνητές είχαν ήδη εκφράσει τις έντονες επιφυλάξεις τους για το πώς μπορεί να εφαρμοστεί σε άλλους πληθυσμούς Χαρακτηριστικά αναφέρουμε ότι αν το μοντέλο αυτό εφαρμοζόταν στον Ελληνικό πληθυσμό προέβλεπε διπλάσιους θανάτους ή συμβάντα από καρδιαγγειακά μέσα με μια δεκαετία από όσα πραγματικά θα είχαμε.

Το 2000 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία συγκρότησε μια επιτροπή την SCORE η οποία είχε ως στόχο να λύσει το παραπάνω πρόβλημα της υπερεκτίμησης ή υποεκτίμησης του κινδύνου από την μελέτη Framingham. χρησιμοποιώντας αποκλειστικά Ευρωπαϊκά δεδομένα. Συμπεριέλαβαν 200000 «υγιή» άτομα από χώρες της Βορείου και Νοτίου Ευρώπης που τα είχαν παρακολουθήσει για 10 χρόνια και όρισαν ως καταληκτικό σημείο το θάνατο από στεφανιαία νόσο και δημιούργησαν τους πρώτους Ευρωπαϊκούς πίνακες οι οποίοι δημοσιεύτηκαν το 2003. Οι πίνακες αυτοί προβλέπουν με πολύ απλό τρόπο την πιθανότητα να πεθάνει ένα άτομο την επόμενη δεκαετία της ζωής του με βάση την ηλικία του, το φύλο, τις

καπνιστικές συνήθειες, τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης και ολικής χ ο λ η σ τ ε ρ ό λ η ς . Δημιουργήθηκαν δε ξεχωριστοί πίνακες για Βόρειο και Νότιο Ευρώπη αναγνωρίζοντας έτσι τις διαφορές στον απόλυτο κίνδυνο μεταξύ τ ω ν π λ η θ υ σ μ ώ ν . Δυστυχώς η Ελλάδα δεν συμμετείχε με δικά της δεδομένα, καθώς δεν είχε διαθέσιμα στοιχεία από 10ετή παρακολούθηση του πληθυσμού. Έτσι πιθανόν το μοντέλο κινδύνου που η ESC προτείνει για τον Ελληνικό πληθυσμό να είναι ανακριβές στην εκτίμηση του κινδύνου. Οι ερευνητές της μ ε λ έ τ η ς S C O R E π ρ ό τ ε ι ν α ν έ ν α ν μαθηματικό τρόπο για να εκτιμηθεί ο κίνδυνος ξεχωριστά για κάθε χώρα ά σ χ ε τ α α ν ε ί χ ε συμμετάσχει από την αρχή στην μελέτη. Αυτός ο τρόπος προϋποθέτει τ η ν γ ν ώ σ η τ ο υ επιπολασμού των παραγόντων κινδύνου και της νοσηρότητας στον πληθυσμό. Με βάση τα στοιχεία από μελέτη της Α Καρδιολογικής Κλινική (μελέτη ΑΤΤΙΚΗ) και στοιχεία της Ε.Σ.Υ.Ε. δημιουργήθηκε το Ελληνικό μοντέλο κινδύνου, το οποίο είναι ελεύθερο για χρήση από την ιστοσελίδα της ESC (www. hsc.org). Ο κ Κορατζόπουλος αναφέρθηκε στη δράση των ω-3 λιπαρών οξέων. Φαίνεται από πολλές μελέτες ότι η κατανάλωση ω-3, με κύρια πηγή τα ψάρια, προστατεύει από τον κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου. Οι πιθανοί μηχανισμοί δράσεις τους είναι μέσω σταθεροποίησης της κυτταρικής μεμβράνης, βράχυνσης του QTc διαστήματος και αντιφλεγμονώδους δράσης. Φαίνεται ότι η κατανάλωση 300 γρ ψαριού την εβδομάδα ή η χορήγηση 1 γρ ω-3 μειώνει σημαντικά την ολική θνητότητα όπως έδειξε και η μελέτη GISSI στη δευτερογενή πρόληψη μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Υπάρχουν όμως και πρόσφατες μελέτες που παρουσιάζουν αύξηση του κινδύνου εμφάνισης αρρυθμιών με μηχανισμό επανα-εισόδου, δηλαδή κολπική μαρμαρυγή, κολπικό πτερυγισμό ή κοιλιακή ταχυκαρδία μετά από εμφύτευση απινιδωτή, ενώ φαίνεται να έχουν ιδιαίτερη ευεργετική δράση στις αρρυθμίες από αυξημένο αυτοματισμό. Επίσης το α-λινολεικό οξύ ευοδώνει τον σχηματισμό προσταγλανδίνης Ι3, που είναι αγγειοδιασταλτική ουσία και θρομβοξάνης Α3, που είναι λιγότερο δραστική.

Η στήλη στήλη της Ομάδας Μελέτης Ομάδας Μελέτης

της Παθοφυσιολογίας της Αθηροσκλήρωσης

Συντακτική Επιτροπή Α. ΤΣΕΛΕΠΗΣ Σ. Αντωνοπούλου Κ. Δημόπουλος Σ. Καραμπίνα Π. Κουρουνάκης Γ. Μήτσιος Δ. Περρέα Δ. Σανούδου Α. Ταυρίδου Α. Χρόνη

Η Ομάδα Μελέτης της Παθοφυσιολογίας της Αθηροσκλήρωσης συμμετείχε στο 2ο Συμπόσιο των Ομάδων Εργασίας της ΕΕΑ με ένα στρογγυλό τραπέζι το οποίο διεξήχθη την Παρασκευή 30 Νοεμβρίου. Το στρογγυλό τραπέζι περιελάμβανε 3 κύριες ομιλίες συνολικής διάρκειας 60 λεπτών και 7 προφορικές ανακοινώσεις διάρκειας 10 λεπτών η κάθε μια. Επίσης τα μέλη της ομάδας εργασίας συμμετείχαν στο συμπόσιο με 14 αναρτημένες ανακοινώσεις. Η πρώτη κύρια ομιλία έγινε από την κα Δ. Σανούδου η οποία παρουσίασε πρόσφατα ερευνητικά αποτελέσματα της ερευνητικής ομάδας της σχετικά με τη δράση του μεταγραφικού παράγοντα c-Jun στην έκφραση των απολιποπρωτεϊνών και της ομοιόστασης των λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών. Για να μελετήσουν τη δράση της c-Jun στις παραπάνω παραμέτρους, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν ιούς για την μεταφορά dominant negative (dn) c-Jun (της λείπουν τα αμινοξέα 3-122 του ενεργοποιητικού τομέα) σε κύτταρα HepG2, καθώς και σε C57BL/6 ποντίκια, και apoE-/- ποντίκια. Η κα Σανούδου ανέφερε συμπερασματικά ότι το dn-c-Jun επηρεάζει δύο γονίδια, το γονίδιο της apoE (το οποίο υπερ-εκφράζεται) και το Scd1 (το οποίο υπο-εκφράζεται). Η υπερ-έκφραση του γονιδίου της apoE οδηγεί σε δυσλιπιδαιμία που χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων στο πλάσμα. Επίσης η υπο-έκφραση του γονιδίου του Scd1 έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση των επιπέδων της VLDL επηρεάζοντας την σύνθεση των εστέρων χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων. Η επόμενη ομιλήτρια ήταν η κα Α. Χρόνη η οποία παρουσίασε πρόσφατα ερευνητικά αποτελέσματά της σχετικά με τους μοριακούς μηχανισμούς βιοσύνθεσης των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (HDL). Για να μελετήσει σε βάθος τη βιοσύνθεση και την αναδιοργάνωση των HDL σωματιδίων, η ερευνητική της ομάδα δημιούργησε μεταλλαγμένες μορφές της απολιποπρωτεΐνης Α-Ι (apoA-I). Έκφραση αυτών των μορφών σε ποντίκια που στερούνται apoA-I (με γονιδιακή μεταφορά μέσω αδενοϊών) οδήγησε σε ιδιαίτερους φαινότυπους λόγω της αναστολής διαφόρων βημάτων του μονοπατιού των HDL. Συγκεκριμένα παρατηρήθηκε ότι: α) μεταλλάξεις στην apoA-I που επηρεάζουν τις αλληλεπιδράσεις της με τον υποδοχέα ABCA1 εμποδίζουν τη βιοσύνθεση των HDL, β) μεταλλάξεις στην apoA-I που επηρεάζουν τις αλληλεπιδράσεις της με την LCAT οδηγούν στο σχηματισμό δισκοειδών HDL σωματιδίων, γ) μεταλλάξεις στην apoA-I που αναστέλλουν την PLTP οδηγούν σε μη φυσιολογική αναλογία προβ-HDL και αHDL σωματιδίων και προκαλούν δυσλιπιδαιμία. Τέλος μεταλλάξεις στην apoA-I μπορούν να προκαλέσουν επίσης σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία.

Η κα Χρόνη κατέληξε ότι η σε βάθος μελέτη των φαινοτύπων που δημιουργούνται στα ποντίκια λόγω μεταλλάξεων στην apoA-I, ή στον υποδοχέα ABCA1, την LCAT και σε άλλες πρωτεΐνες του μεταβολικού μονοπατιού των HDL, μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση παρόμοιων φαινοτύπων στους ανθρώπους οι οποίοι μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως δείκτες πρόγνωσης ή/και διάγνωσης διαφόρων τύπων δυσλιπιδαιμιών και βέβαια να οδηγήσουν στην κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση. Τελευταίος ομιλητής ήταν ο κος Δ. Τζιακάς ο οποίος ανέφερε ότι η νεοαγγειογένεση, οι ενδοπλακικές αιμορραγίες και η παρουσία ερυθροκυττάρων εντός της αθηροσκληρωτικής πλάκας είναι σημαντικά γεγονότα που προδιαθέτουν στην αστάθεια της πλάκας. Η υπόθεση αυτή αποτελεί αντικείμενο εκτενούς διερεύνησης από την ερευνητική του ομάδα. Στην ομιλία του ο κος Τζιακάς εστιάστηκε στο ρόλο της ελεύθερης χοληστερόλης των ερυθροκυττάρων ως παράγοντας κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο. Διαπιστώθηκε ότι στεφανιαίοι ασθενείς που παρουσιάζονται με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, χαρακτηρίζονται από σημαντικά υψηλότερες τιμές χοληστερόλης στην μεμβράνη των ερυθροκυττάρων τους συγκριτικά με στεφανιαίους ασθενείς που εκδηλώνουν μόνον σταθερή στηθάγχη. Η συσχέτιση μεταξύ περιεκτικότητας σε χοληστερόλη των ερυθροκυτταρικών μεμβρανών και κλινικής αστάθειας της στεφανιαίας νόσου, ήταν ανεξάρτητη τόσο από τα επίπεδα λιπιδίων του πλάσματος όσο και από την χρήση στατινών. Οι κλινικές εφαρμογές μίας τέτοιας υπόθεσης μπορεί να είναι σημαντικές και ευρείες αφού θα αφορούν τόσο την πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων όσο και την θεραπεία αυτών. Στη συνέχεια της συνεδρίασης , παρουσιάστηκαν με σύντομες προφορικές ομιλίες τα ερευνητικά αποτελέσματα διαφόρων ερευνητικών ομάδων που ασχολούνται ερευνητικά με την αθηροσκλήρωση.

Μετά το τέλος του στρογγυλού τραπεζιού τα μέλη της ομάδας εργασίας συναντήθηκαν και συζήτησαν οργανωτικά θέματα καθώς και προτάσεις για μελλοντικές δραστηριότητες της ομάδας.

Η στήλη στήλη της Ομάδας Εργασίας Ομάδας Εργασίας

για την Υπέρταση

Συντακτική Επιτροπή Α. ΑΧΕΙΜΑΣΤΟΣ Α. Καραγιάννης Ε. Λυμπερόπουλος Κ. Παλέτας Κ. Τζίομαλος

Τη συνεδρίαση της Ομάδας Εργασίας για την Υπέρταση άνοιξε η διάλεξη του αναπληρωτή καθηγητή παθολογίας στο Αριστοτέλειο πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης κ. Α. Καραγιάννη. Ο κ. Καραγιάννης αναφέρθηκε σε μία νέα κατηγορία αντιυπερτασικών φαρμάκων που πρόκειται σύντομα να κυκλοφορήσουν και στη χώρα μας, τους αναστολείς της ρενίνης. Το σύστημα της ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης συμβάλλει στην εμφάνιση βλαβών σε όργανα-στόχους στην υπέρταση και για αυτό το λόγο χρησιμοποιούμε στη κλινική πράξη τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και τους ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων συνοδεύεται από αντιρροπιστική αύξηση της ενεργότητας της ρενίνης πλάσματος. Η aliskiren αποτελεί τον πρώτο εκπρόσωπο μιας νέας κατηγορίας φαρμάκων που αναστέλλουν την

ενεργότητα της ρενίνης πλάσματος. Η aliskiren έχει χρόνο ημίσειας ζωής 40 ώρες και στη συνήθη δόση των 300 mg προκαλεί σημαντική μείωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Ο κ. Καραγιάννης επισήμανε ότι η μείωση της αρτηριακής πίεσης με τη χορήγηση της aliskiren είναι ανεξάρτητη από την ηλικία, το φύλο και την παρουσία διαβήτη ή χρόνιας νεφρικής νόσου. Η aliskiren μπορεί να συνδυασθεί

αποτελεσματικά με τα υπόλοιπα αντιυπερτασικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων και των φαρμάκων του άξονα. Η aliskiren φαίνεται ότι έχει ένα πολύ καλό προφίλ ασφαλείας. Τέλος, ο κ. Καραγιάννης σημείωσε ότι βρίσκεται σε εξέλιξη ένα μεγάλο πρόγραμμα κλινικών μελετών για την τεκμηρίωση του κλινικού οφέλους του φαρμάκου.

Μετά τη διάλεξη του κ. Καραγιάννη ακολούθησε ένα στρογγυλό τραπέζι με

συντονιστές τον πρόεδρο της ομάδας εργασίας για την υπέρταση κ. Α. Αχείμαστο

(αναπληρωτή καθηγητή παθολογίας του πανεπιστημίου Αθηνών) και τον κ. Α. Καρα-

γιάννη με θέμα «Θεραπευτικές παρεμβάσεις (how to treat)».

Ο πρώτος ομιλητής ήταν ο αναπληρωτής καθηγητής νεφρολογίας του πανεπιστημίου Αθηνών κ. Δ. Βλαχάκος, ο οποίος αναφέρθηκε σε ασθενείς με υπέρταση και υποκαλιαιμία. Ο κ. Βλαχάκος επισήμανε ότι το συχνότερο αίτιο υποκαλιαιμίας σε άτομα με υπέρταση είναι η χρήση διουρητικών. Ωστόσο, σε περιπτώσεις ανθεκτικής υπέρτασης και σοβαρής υποκαλιαιμίας ή υποκαλιαιμίας που εμμένει παρά τη διακοπή των διουρητικών πρέπει να αποκλείσουμε την πιθανότητα ύπαρξης πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός αποτελεί το συχνότερο αίτιο δευτεροπαθούς υπέρτασης και οφείλεται σε αδένωμα ή υπερπλασία των επινεφριδίων.

Ο δεύτερος ομιλητής ήταν ο κ. Αχείμαστος, ο οποίος αναφέρθηκε στην αντιμετώπιση ασθενών με υπέρταση και δυσλιπιδαιμία. Ο κ. Αχείμαστος τόνισε τον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο που διατρέχουν αυτά τα άτομα και επισήμανε τα ευεργετικά οφέλη της θεραπείας με στατίνες. Συγκεκριμένα, η θεραπεία με ατορβαστατίνη 10 mg/ημέρα σε υπερτασικούς ασθενείς οδήγησε σε μείωση κατά 36% των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο στη μελέτη ASCOT. Ο κ. Αχείμαστος σημείωσε ότι ο στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής σε άτομα με υπέρταση είναι LDL χοληστερόλη <130 mg/dL, ενώ αν η LDL χοληστερόλη είναι >130 mg/dL πρέπει να γίνει έναρξη υπολιπιδαιμικής αγωγής με στατίνη ταυτόχρονα με τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα.

Ο τρίτος ομιλητής ήταν ο αναπληρωτής καθηγητής παθολογίας στο Αριστοτέλειο πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης κ. Κ. Παλέτας, ο οποίος αναφέρθηκε στην αντιμετώπιση ασθενών με υπέρταση και διαβήτη. Ο κ. Παλέτας επισήμανε ότι η συνύπαρξη διαβήτη και υπέρτασης είναι πολύ συχνή και αυξάνει σημαντικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη μείωση της αρτηριακής πίεσης <130/80 mmHg στα διαβητικά άτομα. Για την επίτευξη αυτού του στόχου απαιτείται συχνά η χορήγηση 2 ή περισσοτέρων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Φάρμακα πρώτης επιλογής για τον διαβητικό υπερτασικό ασθενή θεωρούνται τα φάρμακα του άξονα (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ) που έχουν αποδεδειγμένη νεφροπροστατευτική δράση.

Τελευταίος ομιλητής του στρογγυλού τραπεζιού ήταν ο αναπληρωτής διευθυντής παθολογίας του

πανεπιστημιακού νοσοκομείου Ηρακλείου κ. Ι. Παπαδάκης, ο οποίος αναφέρθηκε στην αντιμετώπιση

ασθενών με ανθεκτική υπέρταση. Ο κ. Παπαδάκης τόνισε ότι ο όρος ανθεκτική υπέρταση αναφέρεται σε

ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν τους στόχους της θεραπείας παρά το γεγονός ότι λαμβάνουν τουλάχιστον 3

αντιυπερτασικά φάρμακα, εκ των οποίων το ένα είναι διουρητικό. Ο κ. Παπαδάκης επισήμανε ότι τα

συχνότερα αίτια «ανθεκτικής υπέρτασης» είναι η μη καλή συμμόρφωση του ασθενή με τη θεραπεία, η

χρήση μη δόκιμων συνδυασμών αντιυπερτασικών φαρμάκων και κυρίως η μη χορήγηση διουρητικών. Αν

αποκλεισθούν οι παραπάνω καταστάσεις και ο ασθενής εμφανίζει αληθή ανθεκτική υπέρταση πρέπει να

αποκλεισθούν αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης, όπως ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός και η

νεφραγγειακή υπέρταση.

Η στήλη στήλη της Ομάδας Εργασίας Ομάδας Εργασίας

για το Μεταβολικό Σύνδρομο

Συντακτική Επιτροπή Σ. ΠΑΠΠΑΣ Β. Άθυρος Ε. Γανωτάκης Α. Μελιδώνης Η. Μυγδάλης

Ενδιαφέρουσα ήταν και η Συνεδρία που διοργανώθηκε από την Ομάδα Εργασίας για τη μελέτη του Μεταβολικού Συνδρόμου. Όπως αναφέρει ο κ. Σ. Παππάς, Διευθυντής ΕΣΥ, το Μεταβολικό Σύνδρομο (ΜΣ) χαρακτηρίζεται από την ταυτόχρονη παρουσία σε ένα άτομο, πολλών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και κυρίως κεντρικής παχυσαρκίας, διαταραχών γλυκόζης ή Σακχαρώδη Διαβήτη, Υπέρτασης και Δυσλιπιδαιμίας. Ο επιπολασμός του ΜΣ στο γενικό πληθυσμό και κυμαίνεται γύρω στο 25%. Το μέγεθος του προβλήματος για τα άτομα με ΜΣ είναι σημαντικό, αφού σε σχέση με άτομα χωρίς ΜΣ, έχουν 5πλάσιο κίνδυνο εκδήλωσης Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), 3πλάσιο κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου (Έμφραγμα Μυοκαρδίου – Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο) και 2πλάσιο κίνδυνο θνητότητας.

Η κ ε ν τ ρ ι κ ή παχυσαρκία και η αντίσταση στην ινσουλίνη μ ε τ η σ υ ν ο δ ό υ π ε ρ ι ν σ ο υ λ ι ν α ι μ ί α φαίνεται να είναι ο κοινός π α ρ α ν ο μ α σ τ ή ς αιτιοπαθολογικά, ενώ Γενετικοί αλλά και Περιβαλλοντολογ ικο ί Παράγοντες όπως είναι η αυξημένη πρόσληψη θερμίδων και λίπους και η έλλε ιψη σωματ ικής άσκησης – που οδηγούν σ ε πα χυσαρκ ί α –

συνεισφέρουν αρκετά στην εκδήλωση του ΜΣ. Η κλινική σημασία του ΜΣ, λόγω του αυξημένου κινδύνου πρόκλησης ΣΔτ2 και καρδιαγγειακής νόσου και βέβαια λόγω της αυξημένης συχνότητας του, είναι αυτονόητη.

Παρόλα αυτά τελευταία έχουν αναπτυχθεί στη βιβλιογραφία πολλές συζητήσεις και προβληματισμοί γύρω από τον ορισμό, τα διαγνωστικά κριτήρια, την κλινική ταξινόμηση, την αιτιοπαθολογική του βάση και την προγνωστική του αξία, που αγγίζουν τα όρια αμφισβήτησης της ίδιας της ύπαρξής του.

Η Ομάδα Μελέτης του Μεταβολικού Συνδρόμου, με τις αξιόλογες εισηγήσεις των ομιλητών στο στρογγυλό της τραπέζι, προσπάθησε να δώσει απαντήσεις στα παρά πάνω και κυρίως σε ερωτήματα που εν πολλοίς ενδιαφέρουν κυρίως τον κλινικό γιατρό. Καταγράφονται παρακάτω βασικά ερωτήματα αλλά και οι απαντήσεις όπως δόθηκαν με

Υπέρταση

Διαβήτης

Υπερτρυλικαιμία

τις εισηγήσεις αλλά και μετά από γόνιμη συζήτηση με το ακροατήριο. 1. Η κλινική ταξινόμηση του ΜΣ, βάσει των διαγνωστικών κριτηρίων ADA, NCEPATP III, IDF και

άλλων Επιστημονικών Εταιρειών, δημιουργούν σύγχυση, αφού υπάρχουν, διαφορές τόσο στα κριτήρια όσο και στις αιτιοπαθολογικές προσεγγίσεις – ένα βασικό ερώτημα είναι: Ποια κριτήρια μπορεί να χρησιμοποιήσει, ο κλινικός γιατρός; Η διάγνωση του ΜΣ, βάσει των αναθεωρημένων κριτηρίων NCEP ATP III 2005, είναι η προτιμότερη, αφού είναι τα πλέον εύχρηστη και εύκολη στην κλινική πράξη.

2. Υπάρχει βασική – κεντρική – κοινή παθοφυσιολογική αιτία;\

Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η κεντρική παχυσαρκία φαίνεται να επικρατούν, ως κοινός παρονομαστής αιτιοπαθολογικά και κύρια η αντίσταση στην ινσουλίνη. Αυτό όμως δεν γίνεται αποδεκτό από όλους αφού μόνο 50-75% των ατόμων με διάγνωση ΜΣ, έχουν αντίσταση στην ινσουλίνη, αλλά και άτομα με αντίσταση δεν πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια του ΜΣ και το ίδιο ισχύει και για την παχυσαρκία. Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος επί ΜΣ είναι αυξημένος; Είναι μεγαλύτερος ο κίνδυνος σε σχέση με τις επί μέρους συνιστώσες και το άθροισμά τους; Υπάρχουν διαφορές ανάλογα με την κατηγοριοποίηση και τελικά η διάγνωση του ΜΣ, προσθέτει προγνωστική αξία σε σχέση με γνωστά μοντέλα που προσδιορίζουν τον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο; (π.χ. Framingham risk model). Η απάντηση στα παρά πάνω ερωτήματα δεν είναι απλή ούτε μοναδική. Υπάρχουν διισταμένες απόψεις στη βιβλιογραφία. Μπορούμε όμως σημαντικά και συμπερασματικά να σημειώσουμε τα κάτωθι: • Το ΜΣ γενικά αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο που εξαρτάται από τα κριτήρια προσδιορισμού

του. Με κριτήρια IDF, ο κίνδυνος δεν είναι πολύ αυξημένος. • Η παρουσία του ΣΔτ2, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο. Το ΜΣ δεν αυξάνει την προγνωστική αξία,

σε σχέση με τα υπάρχοντα μοντέλα προσδιορισμού του καρδιαγγειακού κινδύνου. Προφανώς η συνέχιση της έρευνας θα δώσει τις τελικές απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα αλλά ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να προσδιορίσει καθημερινά τη θέση του απέναντι στο ΜΣ και κυρίως στα ακόλουθα.

• Πως χειρίζεται ο γιατρός ένα άτομο με ΜΣ, • Πως απαντά στο ερώτημα, εάν και κατά πόσο κινδυνεύει να εκδηλώσει καρδιαγγειακή νόσο

και τέλος,

• Ποια είναι η αντιμετώπιση του ΜΣ;

Οι απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα είναι: 1. Δεν χρειάζεται να τίθεται «Διαγνωστική σφραγίδα» ΜΣ. Αποτελεί όμως υποχρέωση του

γιατρού επί παρουσίας ενός παράγοντα κινδύνου η διερεύνηση και διαπίστωση και των άλλων παραγόντων κινδύνου;

2. Στα άτομα με ΜΣ συνιστάται η αλλαγή τρόπου ζωής με δίαιτα, άσκηση και μείωση του σωματικού βάρους και η θεραπευτική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου (Υπέρταση, Δυσλιπιδαιμία, ΣΔτ2, Κάπνισμα), απαραίτητα και σύμφωνα με τις τρέχουσες συστάσεις και στόχους των Επιστημονικών Εταιρειών, θα οδηγήσουν στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και της θνητότητας.