LIJEČNIČKI VJESNIKGOD. L X IV . Z A G R E B , SR P AN J 1 9 4 2 BROJ 7

(Iz zaraznog odjela H. Κ. M. bolnice Osijek, predstojnik Doc. Dr. F. Mihaljević).

K r v n a s l ik a k o d pjegavca.*Doc. dr. F. Mi hal je v i ć i dr. B. R a d i č e v

Pjegavac je akutna zarazna bolest, koja je da­nas dobro karakterizirana etiološki, patološiko-ana- tomski, klinički i epidemiološki. On je za nas kao epi- demijska bolest najvažniji predstavnik iz grupe R i c k e t t s i o z a . l'o su bolesti, koje su izazvane posebnom vrsti mikroba; R i c k e t t s i a m a (tako nazvanim po amerikanskom učenjaku Ric k e t t - s u, koji je sam pao žrtvom pjegavca.) Uzročnik epi- demijskog, odnosno klasičnog pjegavca je Rick e t t - s i a P r o wa z e . k i . Ona dolazi u čovječji .organizam posredstvom prtene uši.

Po svojoj naravi pjegavac je opća bolest s izrazi­tim promjenama na sitnim krvnim žilicama (sitne ar­terije i kapilare). Patološko-histološki substrat su upalno-granullomatozne promjene na žilicama svih or­gana u obliku čvorića, koje je 1914. opisao patolog E. F r ä n k e l kao specifične promjene kod pjegavca.

Čvorići se sastoje iz nabujalih stanica oko sitnih žilica (adveniticijalne i periadveniticiijalne stanice, lim., fociti i plazmatske stanice). Endotelne stanice žilica su na tim mjestima nabrekle i nabujale (mitoze), des- kvamiraju i stvaraju u lumenu žilica stanične trombe. I sama stijenka žilice je u predjelu čvorića nabrekla. Kako smo već gore spomenuli, nalaze se čvorići u svim organima. Iznimku međutim čine slezena, ko­štana moždina i limfni čvorići, u kojima nisu te pato- loško-histološke promjene sa sigurnošću ustanovlje­ne ( R a n d e r a t h ) . Organi, u kojima su žilice naj­jače promijenjene, jesu centralno živčevlje i to siva supstancija medulle oblongate (histološki pregled va­žan za diagnazu in abductione (vidi A s c hoff), kore, ali i drugih dijelova mozga, zatim koža, u kojoj te promjene stvaraju substrat za exanthem (histološki pregled kože je ponekad još za života bolesnika od­lučujući za diagnozu.) Osim toga iste su promjene u srcu, bubregu, nadbubrežnoj žlijezdi, jetri itd.

Klinička slika pjegavca uvjetovanja je patofi- ziološki tim promjenama sitnih žilica. Ona je ovisna s jedne strane o njihovoj gustoći, težini i lokaliza­ciji, s druge strane o osjetljivosti organa, u kome se te promjene nalaze.

Bolest je karakterizirana:1. Vrućinom, koja ima karakteristični tok (tempe­

raturna krivulja).2. Živčanim pojavama, koje se za razliku od dru­

gih zaraznih bolesti već rano javljaju, kao glavobo­lja, vrtoglavica, zujanje u ušima, nesanica, adinamija, tremor, ataksija, u težim slučajevima delirij, sopor i koma.

3. Karakterističnim exanthemom, koji se doduše u stanovitom postotku slučajeva klinički ne manife­stira.

* Predavanje održano 13. V. 1942. u Hrv. liječn. zboru.

4. Karakterističnim poremećajem krvotoka, na­pose u periferiji: jaka hipotenzija i promjene, koje nastaju zbog usporenog krvotoka u ekstremitetima (edem, cijanoza, krvarenja, gangrena: sindrom eks­tremiteta po D a n i e l o p o 1-u).

5. Serološki pozitivnom W e il -F e l i x o v o m reakcijom, t. j. aglutinacijom bakterija Proteus X 19 (paraaglutinacija). Iako ta reakcija nije do danas bio­loški do kraja razjašnjena, ona ima ipak veliko prak- tično-diagnostično značenje, jer su rijetki slučajevi pjegavca, kod kojih se ona ne javlja,

6. Bolest je osim toga karakterizirana posebnom krvnom slikom. Našia će biti zadaća, da osvijetlimo tu karakteristiku krvne slike kod pjegavca.

Moramo odmah na početku spomenuti, da mi­kroskopska pretraga krvi kod pjegavca nema neku absolutnu diagnostičku važnost. Niti nalazimo uzroč­nika u perifernoj krvi u nekoj za nas jače uočljivoj formi, kao na pr. parasite kod malarije (o nalazima Rickettsia u neutrofilnim leukocitima govorit ćemo kasnije), niti· je morfološka slika krvi tako sasta­vljena, da bi bila specifična za pjegavac. Međutim, na temelju iskustava autora, koji su se bavili klinikom pjegavca, a i naših iskustava, možemo mirno ustvr­diti, da nam krvna slika kod pjegavca može dobro po­služiti u diagnostičke svrhe, jer predstavlja u općoj slici pjegavca karakteristični simptom, koji će nam često put upotpuniti kliničku sliku. K tome dolazi još važnost krvne slike kao sredstva za prognozu bolesti.

Kraj ovakvog stanja stvari ne moižemo se složiti s mišljenjem onih autora, koji pridaju krvnoj slici kod pjegavca malo važnosti, prelazeći preko nje u svojim referatima s nekoliko neodređenih napomena. To nas to više čudi, što kod drugih autora nalazimo već dosta sasvim određenih i preciznih napomena o morfologiji krvne slike kod pjegavca i njenoj dia- gnostičkoj važnosti.

Za ilustraciju toga citirat ćemo nekoliko primjera iz literature:

U M a i n s o n o v i m T r o p i c a l D i s e a s e s (1935.) stoji u tom pogledu, slijedeće: »krvna slika ne pokazuje . ništa, odre­đenoga, iako postoji umjerena leukocitoza (12—.15000).

W e r n e r S c h u l t z spominje u svojoj knjižici o za­raznim bolestima (1936.), da je kod pjegavca broj leukocit.a najprije normalan, a kasnije se nalazi leukocitoza s meutro- f ilijo m i skretanjem na lijevo. Na visini bolesti govorila bi neutrofilija za pjegavac, a protiv trbušnog .tifusa

H. S c h u l t e n kaže u svojoj knjižici (Klinische Haema- tologie, 1939.) doslovce: »Podatci o krvnoj slici (kod pjegavca) ne .podudaraju se; ponekad leukocitoza, ponekad leukopanija, eozinofilni su smanjeni, ali ne manjkaju kao kod abdomi- malnog tifusa.«

G. H o l l e r piše u najnovije vrijem e (Med. Kl. br 19, 1941..): U krvi postoji polinukleoza sa skretanjem na lijevo, u najtežim slučajevima ponekad i leukopeni.ja. Tu i tamo naila­zimo na mielocite. U rekonvalescenciji može postinfekciozna eozinotfilija doseći visoke brojke

M A G N E S I U M - P E R H Y D R O L

originaln i pripravak M g 0 2,

v e ć d e s e t l j e ć i m a u k l i n i č k o j p r i m j e n i

Pločice po o,g g

Supstancija s ig i 2g°/0

KEMIJSKA TVORNICA - DARMSTADT OSNOVANA 1827.

Zastupstvo: „ A l k a l o i d “ , Z a g r e b , M o š i n s k o g a u l . 1 4

Kod ljetnih proljevat e k o d ž e l u č a n i h i c r i j e v n i h i n f e k c i j a , a b n o r m a l n i h f u n k c i j a p r o b a v n i h o r g a n a , i n t o k s i k a c i j a p o k v a r e n o m h r a n o m

R H E O C A R B O NCarbo med. act 0,25Exfr, rhei sicc 0,03Extr. condur. fl 0,10Exfr. genfian 0,02Magnes, peroxyd 0,12

Crijevni i želučani katari,

Srdoboija, fifoidna oboljenja,

Autoinfoksikacije,

Hiperaciditet

Hipersekrecija kod ulkusa

Meteorizam

Flatulencija

Orig, kut. sa 100 tabl. ä 0,5 Kn 80.— za pacijenta.

Z A G R E B

M a s t ka tran - su m p o r-k a m fo r

K o d d erm a t o z a οd z a n a t a E p i d e r n i o f i t i j e I n t e r t r i g o

s odbojadisanim katranom i koloidalno otopljenim sum porom , zbog toga optim alnog djelovanja.

H ir io nH e x a m e th y len te tram in -d i jo d id g e la t in a t

kοd l u e s a(kao adjuvans osobito u sekundarnom t tercijarnom stadiju)

G o n o r o i č n e k o m p l i k a c i j e(ali samo kod subakutnih slučajeva)

A r t h r i t i s d e f o r m a n s

sadrži jod u labilnom spoju, koji u tijelu djeluje in statu nascendi. Z b og

toga osobito prikladan za intenzivno liječenje.

A L P I N E C H E M I S C H E A . G . B E R L I N N W 7

Z a s t u p s t v o : Mr.. Draško Vilfan, Srebrnjak br. 55, Zagreb.

Jetra raznih riba sadržavaju A i D vitamine a od najstarijih vremena uvedeno je u Terapiji ba- kalarevo riblje ulje (ol. jecoris aselli), kao najpopularnije sredstvo protiv rahitide.

Istraživanjem i proučavanjem riba sredozem­nog mora pronašlo se je da su jetra od tuna (thunnus thynnus) najbogatiji izvor prirodnih A i D vitamina.

ULYTIN je ulje tuninih jetara, kojemu je na- dodato toliko najčišćeg maslinovog ulja da mu je vitaminski sadržaj standardiziran na 2.000 in­ternacionalnih jedinica A vitamina i 500 int. jed. D vitamina po ccm.

ULYTIN je osim toga izvrstnog okusa.Nalazi se u prometu:ULYTIN u bocama po 125 ccm.

i u koncentriranom stanjuULYTIN KA PLJIC E po 12.5 ccm.Upotreba: X>— 3 žličice odnosno 4— 30 kap lji­

ca na dan, prema liječničkoj odredbi.

D E K A L C IFI K A C I JA - B R O N H I A L N A A S T M A - U R T I K A R l i A - R A H I T I S K R V A R E N J A S V I H VRS TI - VAGOTONIČNO STANJE - K R O N I Č N I P R O L J E V I ITD.C A L C I O S O L ERBA u zrncima (granuliran sa šećerom ): 1 do 2 žličice prije je la , dvaput na dan.

Kutije po 100 g.C A L C I O S O L ERBA , rastopina 10-/o, za intramuskularne i intravenozne injekcije : 1 do 2 injekcije na dan.

Kutije sa 5 i 10 ampula po 5 ili 10 ccm.Klinička pakovanja sa 50 i 100 ampula po 5 ili 10 ccm.

CARLO ERBA S. A. - MILANOGg. l i j e č n i c i n e k a s e i z v o l e o b r a t i t i z a l i t e r a t u r e i u z o r k e na: FARM. KEM. LABORATORIJ „ V IS -V IT ” ZAGREB, Langov trg 3, - BRZOGLAS Br. 99-68

Zdravlje na morskim žalimaU stara vremena čo v jek se kupao u moru isprva tek da se rashladi od ljetne sparine. Kako je iz mora

izlazio osvježen i raspoložen, p očeo je s vrem enom naslućivati i ljekovitost morskog kupanja. Od tada je na morske obale dolazilo sve v eće i v eće m noštvo ljudi; oni su svi vjerovali, a mnogi su od njih već i osjećali, da je morsko kupanje za vrijem e ljetnih m jeseci ljekoviti činbenik prvoga reda.

M edicinska znanost potvrdila je terapeutsko d jelovan je morskog kupanja i boravka na morskim obalama, a putničarstvo je nastojalo, da boravak u tim krajevima učini što ugodnijim. Mnoga mala, jedva poznata mjestanca, zahvaljujući svom e položaju, razvila su se u glasovita morska kupališta s dugim plažama i lječilišta, koja su um edjusobnoj utakmici privlačila uvijek sve više i više ljetnih gostiju.

Proučavanje biološkog djelovanja m orskog podneblja ustanovilo je u glavnom slijedeće učinke: veći potrošak

kisika, jače izdisanje ugljične kiseline, posp ješen je asimilacionog procesa i jačanje teka, poboljšanje kožnog disanja,olakšanje remineralizacije, povećan je količine hemoglobina i crvenih krvnih tjelešaca, te jačanje funkcije žlijezda. O vaj posljednji učinak proizlazi poglavito iz helioterapije na moru, gdje je spektar sunca osobito bogat svijetlom i infra-crvenim zrakama.

M orsko podneblje, v eć prema sastavu atmosferskih elemenata, umiruje ili podražuje organizam. Podneblje na obalama, ko je su zaštićene od vjetra i ko je nijesu podvrgnute naglim m eteorološkim promjenama, razvija umirujuće djelovanje, dok na nezaštićenim obalama, sa žestokim vjetrovim a i jakim udarom valova podneblje naprotiv ima podražajno djelovanje. Na otocim a je podneblje takodjer različito. Zato se na moru — u svrhu da se postignu povoljni, profilaktični ili terapeutski e fek ti — za svaki organizam m ože naći najprikladnije podneblje. Razumije se, da bolesni na srcu, slabokrvni, skrofuložni, neurasteničari, limfatična djeca i arteriosklerozni, rahitični i tuber­

kulozni ne mogu svi bez razlike odabrati jednu te istu obalu. Priroda je za svaku pojedinu vrst bolesnika stvorila prikladnu, idealnu obalu, a tamo se d jelovan je m orskog podneblja m ože upodpuniti ili morskim kupanjem (za poboljšanje izm jene tvari te za izlječen je posljedica nekih upala) ili pak pješčanim i blatnim kupeljima (kod neural­gije, mišičnog reumatizma i zglobnih bolesti).

Kada se radi o boravku na obalama, nastaje pitanje: K oja se zemlja m ože smatrati idealnijom od one s razvu­čenom obalom, s velikim nizom prostranih žala i to u prostoru od više stupnjeva zem ljopisne širine, a s ogrom­

nom raznolikošću obalnih krajobraza i o toka? Italija sa svojim od sjevera prema jugu protegnutim poluotokom i divnim otocim a doista je u stanju pružiti u 185 kupališta svakom čov ječ jem organizmu prikladan ljekovit boravak. T ko iz vlastitog iskustva poznaje makar i samo nekoliko talijanskih kupališta, taj znade cijeniti veliku ljekovitu m oć, koju tamo imaju m ore i podneblje, te raznolikost i razvedenost obale.

Izuzevši Piem ont i Lombardiju s njihovim prekrasnim jezerim a te nekoliko apeninskih predjela, svi krajevi Italije imaju prekrasne plaže, medju kojim a su žali Ligurske R ivijere, Romagne, Julijske V enetije , Toskane i Kam- panije s pravom stekli svjetski glas. U toku godina prije ovog rata, broj posjetitelja iz inozemstva, a osobito iz sjevernih zemalja, bio je u stalnom porastu. Da se tim m nogobrojnim strancima izidje u susret, da im se om o­

gući što udobniji, ljepši, radostniji boravak u kupalištima, a posebno onima, ko ji dolaze na talijanske m orske obale u svrhu oporavka, odnosno liječenja, bila su uredjivana sve brojnija i suvrem enija kupališta kako na Jadranskom, tako i na Tirenskom Moru. Isto tako je i u kupalištima Tripolitanije te na otocim a Egejskog Mora stvoren izvrsno organizirani putničarski obrt.

U pravo čarobna talijanska morska kupališta privlače ljeti m nogobrojne strance, ko ji znadu, da u tim primor­skim krajevima svježi morski povjetarci uvijek ublažuju ljetnu vrućinu. Poznato je takodjer i to, da se u blizini gotovo svakog žala nalazi po neko m jesto, k o je je zanim ljivo u povjesnom ili um jetničkom pogledu i ko je se zato isplati posjetiti. Oni, ko ji se najviše zanimaju za šport, naći će na talijanskim morskim obalama veliki užitak. Od M letačkog Lida s njegovim otm jenim svjetskim općinstvom pa do raja Ligurske Rivijere, od Viareggia s njegovom prekrasnom šumom pinija do ubave i u prekrasnom položaju sm ještene A bbazie, od obale Amalfia do Lida Mondella niže se skoro neprekidan lanac divnih primorskih mjesta.

O vom prirodnom bogatstvu i njegovom praktičnom iskorišćenju Italija posveću je vrlo veliku brigu usavrša­vajući neprestano cjelokupnu organizaciju putničarstva u svim obalnim predjelim a; velike i krasne morske pješčane plaže najpom nije se poljepšavaju i proširuju, dok se razne ustanove, ko je zadovoljavaju zahtjeve i najrazmaženijih gostiju, prometna sredstva i javne službe svakodnevno poboljšavaju i prilagodjuju napredku našega doba. Ta briga za kupališta u Italiji n ije prekinuta ni sada, kada se vodi rat, v eć se u istom e smjeru i nadalje marljivo radi, kako bi se pravovrem eno stvorili svi potrebni preduvjeti za prim anje stranaca, ko ji će poslije ovog rata u jo š većem broju opet dolaziti na prekrasne talijanske obale.

( E N I T - R I M )

UZORKE I LITERATURU NA Z A H T J E V Š A L J E ZASTUPSTVO

- t a b l e t e

S A S T A V : B-tablete su dekstroza, vitaminizirana sa grupom vitamina B (B1— Be). Svaka tableta sadrži vitamine i djelotvorne tvari od 0,4 g kvasca, koji je naročito priređen po patentiranom postupku (ukupni sadržaj vitamina Bx 200 γ), osim toga 10 mg (200 i. j.) vitamina C, 0,2 kalci-

jevog glicerino-fosfata i 28 mg primarnog natrijevog fosfata.

IN D IK A C IJE : B-tablete su indicirane kod smetnja u ishrani i izmjeni tvari, kod hipovitaminoza, u rekonvalescenci, za općenitu zaštitu zdravlja i za jačanje sposobnosti i energije na potpuno fiziološki

način, brzo i sigurno.

UPOTREBA: Prema potrebi V2 tablete do 1 tabletu.

OM OT: 10 tableta po 5 g.

pčele u formi masti po Forsferti

iskusan kod m ialgija, neuralgija, išiasa, lumbaga, arfrilida, afroza i svagd je , gdje je ind ic iran a fe rap ijan a d r a ž i v a n j a ( o p s e ž n a k l i n i č k a l i t e r a t u r a )

N ajprije freba prepisati FO R A P IN I (običan)

a kod tvrdokornih slučajeva FO R A PIN II (torte)

Cijene: FORAPIN I (običan) Din. 4 8 .- FORAPIN II (forte) Din 5 6 -

Heinrich M ack Nachf., Ulm a. D.

L i t e r a t u r u i u z o r a k š a l j e

"Theaeus" D. S .O .J ., Zagreb.

228

V a u c k) pišući o pjegavcu u »KramMieiten u. Hygiene đ. warmen Länder«, 1938. ne spominje krvnu sliku uopće.

Kod drugih autora nailazimo na određenije po­datke o krvnoj slici kod pjegavca, Nekoji nalazi idu u detalje.

M a t t h e s ( M a t t h e s —C u f s c h m a m , Lehrbuch đ. Differentialdiagnose, 1934. našao je kod pjegavca u nekih 80°/0 slučajeva na visini bolesti umjerenu leukocitozu s izrazitom neutrofilijom i aneozinofilijom (najčešće 8—15000) Veći| brojevi (do 20000) svojstveni su samo teškim slučajevima. U kasnijem stadiju bolesti ostaju brojkel sve do u rekonvalescenciju visoke, međutim polinuklearni leukociti padaju, a limfociti se dižu i, prosječno tri tjedna nakon pada temperature, javlja se eozi- mofflijai (do 9°/0). U 20°/0 slučajeva nalazimo niže brojke, po­gotovo kod slučajeva s osipom sličnim morbillima (9000 do 4000). Polinukleoza je i tu redovita pojava. Interesantno: je, da ovaj autor upozorava, da se u limfodtima nalaze u nekih 50°/q slučajeva azurofilne granulacije i da i u tome ima slič­nosti s krvnom slikom kod ospica (pored leukopenije i poli- nukleoze). Protiv afodomiinalnog tifusa govorila bi polinukle­oza, koju nalazimo1 i kod slučajeva s niskim brojevima (4—9000). Diferencijacija odi morbilla n ije moguća na temelju krvne slike

H e g l e r ( J o c h m a n n—H e g l er , Lehrbuch d. Infek- tioinskrankheiten, našao je kod većine slučajeva na visini bolesti umjerene leukocitoze (8— 12000) sa relativnim umno- ženjem neutrofnlnih stanica (često preko 90°/0). Eozinofilni išče­zavaju. U početku bolesti česti su niski brojevi, ali i tada govori relativna neutrofilija protiv tifusa. U teškim slučajevima nala­zimo pojedine mielooite i Riederove (?) pođražajne stanice. U rekonvalescenciji povećavaju se brojevi limfocita i eozino- filnih. Konstantna je naklonost većoj (relativnoj) neutrofilnoj leukocitozi) Autor je nalazio Döhleove tvorbe često kod pjegavca.

Po S c h i t t e n h e l m u (Hdb. inneren Med., Bergmann— Staehelin 1925.) pokazuje crvena krvna slika u toku bolesti laganu anemiju. Broj leukocita je u početku normalan ili malko| snižen, rijetko silazi ispod 6000. Često raste do 15—16000, ponekad i više. Ima slučajeva, koji već rano imaju leukocitoze (10—20000). Te brojke postepeno padaju u toku bolesti. Autor dolazi do zaključka, da nema jedinstvenog pravila, pa se zato razilaze mišljenja u literaturi. Diferencijalna slika bila bi slična onoj kod abdominalnog tifusa. Eozinofilni rijetko sasvim iščezavaju. Kasnije se opet penju. Na visini leukocitoze su neutrofilni obične! umnoženi, limfociti sniženi Kasnije se odnos normalizira.

Po P l e t n e w u t (Erg. gesamt. Med., 1925.) je broj leuko­cita u prvim danima normalan, ponekad se opaža i kratko­trajna leukopenija. Od 5 dana dalje umjerena leukocitoza. U glavnom 10—16000, ev. 30—45000 Uvijek postoji neutrofilna leu­kocitoza (80 do 95°/q). Jako skretanje na lijevo s metamieloci- tima i mdelocitima. Eozinofilniiščezavaju u prvim danima pot­puno. Tiirckove stanice javljaju se do 10%. Česte su mitoze. Monocitoze mogu biti jake (naročito na kraju drugog tjedna kod hiipotenzije i cianoze (40—454). P l e t n e w opisuje i sliku eritrocita. U toku bolesti javljaju se anemije sa makro i mik- rocitima, polihromazijom, rjeđi su normoblasti. Trombociti pa­daju do niskih brojeva, međutim njihovi se brojevi dižu još prije pada temperature ( prognostički važno). Kasnije se javlja kompenzatorna trombocitoza

Lijepo opisuje na temelju tuđeg ( E p s t e i n i M o r a - w e t z , F. S c h i f f , M a r c o v i c i etc.) i vlastitog iskustva krvnu sliku] kod pjegavca N. J a g i ć u svojoj knjižici (Die dia­gnostische Verwertung des Leukocytenbildes bei Infektions­krankheiten, 1919). U prvim danilma su normalna opći brojevi ili sklonost leulkopeniji (4000 do 5000). Leukopenija je u čita­vom toku bolesti jako rijetka. Od 4. do 6. dana leukocitoza umjerenog stupnja (12—18000). Na koncu] drugog tjedna s padom temperature pada i broj leukocita. Kod komplikacija su visoke brojke (do 50.000). Leukocitoza je uvjetovana! neutrofilijom. Kod osobito teških slučajeva opaža se .pad leukocita kod visoke temperature. Eozinofilhe stanice iščezavaju 2. do 4. dana iz periferne krvi. Na visini bolesti je aneozinofilija redovita. U rekonvalescenciji je postinfekoiozna eozinofilija. Ponovna po­java eozinofilnifa znači i kod pjegavca dobar prognostički znak. Limfociti su u prvim danima bolesti i u drugom tjednu umnoženi, ponekad nalazimo u tom stadiju izrazitu limfocitozu. S pojavom osipa snizuju se nešto brojke limfocita. Od điagno- stičke je važnosti progresivni · porast limfocita u drugom tjednu kraj opće leukocitoze. Monociti pokazuju na početku normalne vrjednote, u drugom tjednu razvija se momocitoza, koja biva pođ| konac bolesti često izrazita. Skretanje na lijevo je u svim slučajevima jako izraženo. Na početku i na kraju febrilne periode nalazimo često pođražajne forme (Reizungsformen).

V. S c h i l l i n g opisuje kod pjegavca neutrofiliju s izra- zatim skretanjem na lijevo i to regenerativne naravi. U svojim primjerima krvnih slika kod pjegavca,1 koje on navodi u svojoj

knjižici (Das Blutbild, 1939.) imamo prilično veliki broj mlađih stanica (5—9%) i štapićastih (16 do 34,5%) kraj normalnog ili povećanog općeg broja leukocita. Skretanje na lijevo pojačava se s pogoršanjem bolesti, a od 9. dana dalje postepeno se sma­njuje prema poboljšanju bolesti. Autor opisuje atipične lim fo- cite i momiocite, u kasnijim danima bolesti monocitozu, zatim plazmatske i Türckove stanice. Za vrijeme febrilnog stadija označuje aneoizinofiliju, a u rekonvalescenciji eo(zilnofiliju. Po S c h i l l i n g u nosi slika karakteristiku » š a r e n e k r v n e s l i k e « , koju još nalazimo kod morbilla i rubeola.

Rumunjski autor D a n i e l o p o l u drži, da je bijela krvna slika kod pjegavca tolika karakteristična, da nam može dobro služiti1 u diagnostičke i prognostičke svrhe. U lakšim slučajevima našao je slabije leukocitoze,; normalne brojeve leu­kocita, a ponekad i leukopenije. Važno je, da se u tim sluča­jevima kreću brojevi leukocita paralelno s krivuljom tempe­rature i uporedb s drugim simptomima intoksikacije. Kod srednje teških slučajeva rastu brojevi leukocita još koji dan nakon] pada temperature, ali se onda skoro normaliziraju. Kod teških slučajeva penju se leukociti progresivno do visokih brojeva (126000) još poslije đeferveecemcije pa sve do smrti. Taj uspon prati pojačanje drugih kliničkih simptoma. D a n i e l o ­p o l u nalazi, za razliku od d'rugih autora, koji opisuju polinu- kleozu, u velikoj većini slučajeva mononukleozu (umnoženje limfocita,, monocita, monocitoidnih stanica i plazmatskih stanica). Plazmastanice i mono'Ci'toidne stanice su to jače umnožene što je slučaj teži. Monocitoidi su po njemu đeskvamirane enđo- telne stanice ili retikuiloenđotelijalnog podrijetla. One bi imale veliku diagnostačku važnost. Komplikacije pokazuju leukocitoze s polinukleozom. Nae g e l i citira u svom poznatom udžbeniku o krvnim bolestima druge autore među inim R o t h a c k e r a , K l i e n b e r g e r a , M u n k a i dr., jer nema vlastitog iskustva. Nakon svega ovoga, što smo dosada spomenuli, neće biti potrebno, da se kod njega duže zadržimo.

Baš radi tih razmimoilaženja u mišljenjima o kli­ničkoj vrijednosti krvne slike kod pjegavca postavili smo si za zadaću, da studiramo na našem materijalu promjene u morfološkoj krvnoj slici kod pjegavca i njenu kliničku vrijednost.

Naša iskustva baziraju se na pretragama krvi kod preko 85 slučajeva, od tih je 14 umrlo. Ove slu­čajeve imali smo prilike promatrati na našem odjelu od početka mjeseca studenoga prošle godine pa sve do danas. Već prijašnjih godina posvetio je jedan od nas osobitu pažnju leukocitarnoj krvnoj slici kod pje­gavca savezno sa studijem krvne slike kod akutnih zaraznih bolesti općenito'. Međutim, tada se Je mo­glo raditi samo o pojedinačnim slučajevima. Kod to­ga smo se bavili više s leukocitarnom krvnom slikom, a crvenu krvnu sliku nismo sistematski studirali. Bi­jelu smo krvnu sliku uzimali redovito kod dolaska bolesnika na odjel, ali smo kod većine njih pregle­davali krv i poslije toga više puta u toku bolesti tako, da smo najzad mogli sastaviti i krivulje kretanja op­ćeg broja leukocita i njihovih specijalnih forma u toku bolesti i to ikoid većeg 'dijela pacijenata.

Učinili smo u svemu više od 250 pretraga. U svakom smo preparatu izbrojili 200 leukocita, pored toga polagali smo osobitu važnost na kvalitativnu sli­ku leukocita, eritrocita i trombocita. Naša opaža­nja u tom smislu označili smo u komentaru krvnoj slici. Mnoge smo leukocitame oblike risali, da bi ih na taj način fiksirali za bolje proučavanje i za uspo­redbu sa sličnim oblicima u ostalim ikrvnim prepa­ratima.

Kod nekojih bolesnika učinili smo i punkciju ko­štane moždine, da bismo na taj način dobili bolji uvid u citogenezu.

Najveću važnost davali smo leukocitarnoj krvnoj slici kao diagnostičnom i prognostičnom sredstvu pretrage bolesnika. Sasvim je razumljivo, da nas je kod toga najviše zanimala diagnostična strana, jer nam za prognozu bolesti stoje na raspolaganju mnogi drugi simptomi, pa se po njima često i bolje i jedno­stavnije možemo orijentirati. Nesumnjivo ima i za prognozu krvna slika kao objektivni simptom veliku važnost.

229

Osim toga ispitivali smo 'kod pacijenata i sedi­mentaciju eritrocita po W e s t e r g r e e n u na po­četku i u toku bolesti. Iako ova metoda pretrage krvi ne spada u užu temu našeg referata, to je ipak moramo spomenuti, jer je lako izvediva i praktički u diferencijalnoj diagnostici prema drugim febrilnim bo­lestima važna,

Ne moramo napose naglasiti, da je krvna slika kod pjegavca kao i kod drugih zaraznih bolesti samo jedan simptom, koji neće imati ni u kojem slučaju odlučujuću ulogu kod postavljanja diagnoze. Prema tome ona i ne može na pr. zamijeniti serološku reak­ciju po Weilu i Feilixu, ali kaosimptom treba da zauzima pored ostalih simptoma dostojno mjesto u simptomatologiji pjegavca. Osim toga je pravljenje krvne slike lako izvedivo, pa se i zbog toga ne smije propustiti. Nema sumnje, da treba izvjesno iskustvo za čitanje te slike, ali to iskustvo je u klinici inače i za druge pretrage potrebno.

U W e i l - F e l i x o v o j r e a k c i j i imamo važno diagnostičko pomagalo, koje nam ne samo po­tvrđuje kliničku diagnozu, već i služi za otkrivanje atipičnih slučajeva bolesti. Ta reakcija nas doista ri­jetko ostavlja na cjedilu. Rijetki su naime slučajevi, kod kojih ona sasvim zataji, ali ih zato sigurno ima. Češći su slučajevi pjegavca, kod kojih se ona kasnije javlja. Kao primjer navest ćemo slučaj osamnaest- godišnjeg mladića, koji je tek 14. dan bolesti dao pozitivnu W . F. reakciju (1:250), diok s,u prve dvije, učinjene 5. i 9. dan bolesti, bile negativne. Ima ne rijetkih slučajeva, kod kojih se titar Weil-Felixove reakcije ne diže do uobičajenih visokih brojeva od 1:500 i 1:1000 i više, kako to najčešće viđamo, već ostaje i u kasnijim danima bolesti u nižim razrjeđe- njima ođ 1:100 ili 1:250, U tim slučajevima neće nam ni Weil-Felixova reakcija moći poslužiti u diagno- stičke svrhe, jer je poznato, da ljudi iz krajeva s en­demskim pjegavcem mogu imati pozitivni Weil Felix u tim raizrjeđenjimia. Kod njjih se što više može po­visiti titar reakcije u toku drugih febrilnih bolesti (anamnestička aglutinacija). Najzad znamo, da ima pozitivnih Weil Felixovih reakcija i kod ljudi, koji nikada nisu imali pjegavac, a i ne potječu iz endem­skih krajeva.

Prema tome nam mora biti jasno, da će nam uvi­jek dobro doći i svako drugo pomagalo za diagnozu pjegavca, pogotovo ako je ono i lako izvedivo, kao na pr. krvna slika.

Prelazeći na temu našeg razmatranja, moramo već na početku ustvrditi slijedeće: Po našim isku­stvima ima pjegavac karakterističnu krvnu sliku, a ta karakteristika leži u skupu znakova, koji obuhva­ćaju opći broj leukocita, diferencijalnu sliku i kvali­tativnu sliku.

O p ć i b r o j l e u k o c i t a varira prema slu­čaju, ali i prema danu bolesti. Možemo uzeti kao pra­vilo, da je opći broj u prvim danima bolesti norma­lan, ili bolje rečeno, da se kreće u granicama nor­malnih brojeva (5000 do 8000) ili je slabo povišen. Ri­jetki su slučajevi, koji počinju s leukopenijom, ali ih ima sigurno. Za praktično-diagnostički rad važna je činjenica, da se početni broj leukocita idući prema kulminaciji bolesti sve više diže. Taji rast leukocita nije u svakom slučaju jako izražen, on može biti i umjeren. Niu svejedno možemo mimo ustvrditi, da tendencija rasta skoro uvijek postoji, iako nije uvi­jek izrazita. U tome se poklapaju naša iskustva s is­kustvima drugih autora (vidi prije). Ta spoznaja tu­mači nam, zašto su mišljenja o općem broju leuko­cita kod pjegavca, koja nalazimo u literaturi, tako nesigurna. Sve naime ovisi o danu, kada smo boles­

nika po prvi put pregledali. U ranim danima bolesti nailazit ćemo na manje brojeve (normalne, subnor- malne ili slabije povišen), a u kasnijim danima na leukocitoze. Ako si predočimo, da na brojeve leuko­cita kod pjegavca, kao i kod drugih bolesti, moraju utjecati još i biološki faktori samog uzročnika i na­padnutog organizma, a i u tom pravcu ima uvijek varijacija, onda će nam krvna slika kod pjegavca biti još jasnija, a bit će nam i lakše shvatljiva mišljenja u literaturi, pa će nam biti jasno, da si samo na oko protuslove.

Što su slučajevi teži, to su i leukocitoze u toku bolesti jače. Najviše su leukocitoze kod slučajeva, koji svršavaju letalno.

Spomenuli smo ,da se broj leukocita penje sve do kulminacije bolesti, t. j. do onog stadija bolesti, kada su i svi ostali klinički simptomi na visini (exanthem, simptomi živčevlja i krvotoka). Budući da će taj sta­dij kod slučajeva različite (težine biti postignut u raz­ličitim danima bolesti, to će i vrhunac leukocitoze vremenski varirati već prema težini slučaja.

Kod lakših slučajeva postignut je maksimum leu­kocitoze već rano, koncem prvog ili početkom drugog tjedna, najčešće oko 9. ili 10, dana bolesti, kod težih slučajeva na koncu drugog ili početkom trećeg tjedna (12. do 13. d.) Što je slučaj teži, to je i leukocitoza viša.

U usporedbi s temperaturnom krivuljom treba naglasiti, da kod lakših slučajeva ide krivulja leuko­cita više manje paralelno s krivuljom temperature, dok kod težih i teških slučajeva ne ide uporedo s kri­vuljom temperature, već se povodi za ostalim klinič­kim simptomima intoksikacije. Poznato je naime, da kod težih slučajeva postoje još izraziti patološki simptomi i nakon pada temperature. Slučajevi, koji svršavaju smrtno, pokazuju obično progresivnu leu- kocitozu sve do smrti. Međutim, ovaj tip krivulje kod letalnih slučajeva nije konstantan, iako je možda naj­češći, U našem bolesničkom materijalu bilo je letal­nih završetaka uz niske opće brojeve, odnosno uz pad općeg broja leukocita. To je međutim i biološki razumljivo.

Pad leukocita na normalu traje već prema težini slučaja kraće ili duže vrijeme. Samo kod lakših slu­čajeva odvija se paralelno s padom temperature, ka­ko smo to već spomenuli, kod težih slučajeva nastupa nekoliko dana kasnije, što odgovara i kliničkom isku­stvu o toku bolesti.

Leukocitoze, koje se razvijaju na visini bolesti mogu naročito kod teških slučajeva doseći visoke brojke (oko 20.000 i više, Da n ie l οpοl u spominje slučaj sa 126.000 L.) Važno je znati da ima kod pje­gavca visokih leukocitoza bez komplikacija!

Leukocitoza je uvjetovana većim dijelom ne- utro f i l ijom. Umjerene leukocitoze uvjetovane su umjerenom neutrofilijom, kod jačih leukocitoza imamo jače neutrofilije. Ali i inače su opći brojevi leukocita u glavnom dirigirani brojevima neutrofilnih stanica. Kod normalnih brojeva leukocita kreću se neutrofilne istanice u normalnim granicama. U leuko- peničnim slučajevima sniženi su brojevi neutrofilnih stanica. U teškim se slučajevima broj neutrofilnih leulkocita penje odgovarajući rastu općih brojeva, a prema rekonvalescenciji padaju i neutrofilni elementi paralelno padu leukocita. Rijetki su slučajevi, kod kojih je leukocitoza uvjetovana limfocitozom.

Neutrofilni leukociti pokazuju osim toga simptom skretanja na lijevo (po A r n e f h u ) . To znači, da imamo među njima više nego normalno stanica s ne- segimentiranom jezgrom (do visokih postotaka). Me-

230

đuitm za razliku od trbušnog tifusa to skretanje nije degenerativne, već regenerativne naravi. To se očituje pojavom normalnih ili sto više mlađih nesegmenti­ranih, a i skoro konstantnom pojarvom metamielocita (mlade stanice po S c h i l l i n g u ) (u našim slučaje­vima u 2 do 5%). Ponekad nalazimo i mielocita, ali njihova pojava nije tako česta, kako se to obično

D an i b o l e s t i

moždina počinje oporavljati, dakle pri koncu same bolesti.)

Skretanje na lijevo pojačava se u eruptivnom stadiju, pa se u isto vrijeme pored regenerativnih nesegmentiranih javljaju i štapići s piknotičnom kro- matinskom strukturom (degenerativni štapići). To regenerativno - degenerativno skretanje (miješano)

B. C. Povijest bolesti br. 1206/42., žena, 28. g. st. Sređnje- teški slučaj. Febrilna kroz 13 dana. Jasni exanthem. Živčani i kardiovaskularni simptomi slabije izraženi.

Izvučena crta . . . temperatura. L . . . leukociti. N . . . neutrofilne stanice. Ly . . . limfociti. Pl. . . plazmatske stanice. Umjerena leukocitoza, pada uporedo s temperaturom, nešto zaustavljena rekonvalescentnom limfocitozom.

S. M. Povijest bolesti br. 1477/42., muškarac, 22 god. st. Teški slučaj. Kontinua oko 39° C. kroz 8 dana. Febrilan kroz 15 dana. Jasni exanth,em, jaki živčani i kardiovaskularni sim ­ptomi. T . . . . temperatura. L . . . leukociti. N . . . neutrofilne stanice. Ly . . . limfociti. P l . . . plazmatske stanice.

Postepeni rast leukocita do visokih brojeva. Brojevi neutrofilnih se uporedu dižu. Jasni rast brojeva limfocita od 5. dana bolesti, od 8. dana padaju. Plazmatske se stanice dižu do visokih brojeva.

navodi. I ova činjenica ima neku diferencijalno- diagnostičku važnost prema trbušnom tifusu. Znamo, da su i kod abdominalnog tifusa jaka skretanja na lijevo redovita pojava, međutim su iti nesegmentirani većim dijelom grube piknotičke kromatinske struk­ture, a metamielociti su, bar kod odraslih, na po­četku bolesti rijetki (metamielociti i mielociti jav­ljaju se kod trbušnog tifusa u času, kada se koštana

Skica idealnih krivulja neutrofilnih stanica i limfocita za vrijeme pjegavca'. Prikaz »patološke« i »rekonvalescentne« lim- focitoze.

javlja se naročito kod teških slučajeva. Skretanje na lijevo nije jedina pojava na jezgrama, koja, daje krv­noj slici »toksično, obilježje«. Treba paziti i na druge promjene kao »bizarnost« jezgara i t. d.. To znači, da registracijom samog skretanja na lijevo ne ćemo dovoljno ocijeniti težinu i napredovanje procesa. U tu svrhu potrebna nam je i ostala »kvalitativna slika«.

Samo skretanje na lijevo predstavlja već pro­mjenu u kvalitativnoj slici neutrofilnih. Bilo bi ne­potpuno, kada bismo, se osvrnuli samo, na ovu stranu kvalitativne neutrofilne slike, a da ne spomenemo

231

u isti čas još i druge kvalitativne promjene na jezgrama, protoplazmi i granulacijama, jer su od diagnostičke i od prognostičke važnosti.

Osim piknotične kromatinske strukture kod ne- segmentiranih i segmentiranih jezgara nalazimo i nabrekle jezgre s blijedom izbrisanom (nejasnom) kromatimskom strukturom, osobito kod teških slu­čajeva.

Skoro redovito nalazimo kod težih slučajeva u stanovitom postotku promjene na jezgrama neutro- filnih u smislu jače patološke segmentacije. Td su neutrofilni obično veći od normalnih (hipersegmen- tirani makroneutrofilni). Vidimo i jezgre oblika lista djeteline i slično. U nekim slučajevima nalazimo velike neutrofilne stanice s dvostrukom jezgrom (neutrofilni dvojci po Sc h il l ingu). Sve te pojave poznate su nam iz krvnih slika kod drugih zaraznih bolesti {sepsa itd.), pa prema tome ne predstavljaju ništa specifično za pjegavac. Međutim, uz oistale sitne simptome periferne krvne slike daju i oni krvnoj slici kod pjegavca neko obilježje. Kod abdo- minalnog tifusa su na pr. pojave u smislu hiper- segmentacije i atipične podjele jezgre rijetke.

Od ostalih kvalitativnih promjena spomenut će­mo Döhl e-ove tvorbe u protoplazmi neutrofilnih, koje je već H e g l e r našao kod pjegavca. One se javljaju rano, u prvim danima bolesti, dok se kod abdominalnog tifusa javljaju u kasnijim stadijima bolesti i kod teških bolesnika i to u manjoj, mjeri (osim najteže slučajeve i komplicirane tifuse). Osim toga viđamo skoro redovite {iako možda nešto kasnije) v a k u o l i z a c i j u protoplazme neutrofil­nih leukocita. G r u b e g r a n u l a c i j e javljaju se u jačoj mjeri u kasnijim danima bolesti, što odgovara značenju tih granulacija (defenzivni karakter).

Iz literature znamo, da su P r o w a z e k i H e g l e r 1913. opisali u neutrofilnim leukocitima kod pjegavca u preparatima obojadisanima po G i e r n s i neka crvenkasta zrnca, za koje drže, da ne odgovaraju neutrofilnoj granulaciji. Na temelju naših iskustava mislimo, da se tu ne radi o nekim posebnim tjelešcima, koja bi imala možda neku vezu s uzročnikom pjegavca, već o crvenoj varijanti pato­loške granulacije, t. zv. »a« granulaciji po G l o o r u .

Sve te promjene su jače razvijene kod težih i kod kompliciranih slučajeva. TJ teškim slučajevima

DIFERENCIJALNO DIAGNOSTlCKA TABLICA NA TEMELJU KRVNE SLIKE:

Ty. abdomimalis Ty. exanthem. Sepsis acuta

Opći broj Leuk. Tendencija leukopeniji. U po­četku viši brojevi, koji pro­gresivno padaju do leukope- ničnih ili relativno leukope- ničnih. Rijetke su leukocitoze.

Tendencija leukocitozi. U početku normalni ili nešto povišeni brojevi, rjeđe leukopenije. Progresivni sad slabiji sad jači porast do umjerenih ili jačih leukocitoza. Rijetke su leukopenije.

Varira prema virulenciji uz­ročnika i biološkom stanju organizma. Obično leukocito­ze i to jake.

Neutrofilni Leuk. Tendencija neutropeniji. Progresivna neutropenija.

Tendencija neutrofiliji. Progresivna neutrofilija.

Obično neutrofilija.

Myelociti i Metam. U početku ih nema. Kasnije pojedini eksemplari.

Metamyelociti u početku redoviti, myelociti rjeđi.

Sad slabija sad jača mieloci- toza.

Skretanje na lijevo Jako, degenerativno. Jako, regenerativno. Regenerativno-đegenerativno.

Jezgre neutrofiln. Više piknotične, štapićaste. »Mirna neutrofilna slika«.

Više normalne kromatinske struk­ture, ev. mlađeg izgleda, kasnije piknotične. »Mirna neutrofilna krv­na slika«, ali pojedini hypersegmen- tirani i dvojci. U teškim sluč. jezgre bizarne, prelazi »septičnoj slici«.

Bizarne forme jezgara. »Ne­mirna neutrofilna slika«. Hy- persegmentirani i dvojci. — Jezgre piknotične i nabrekle.

Granulacije Grube- u teškim sluč. agra- nulociti.

Grube — u teškim sluč. agranuloci- ti. Prowazekova zrnca.

Grube i agranuloćiti.

Döhle Na visini bolesti slab, samo kod teških sluč. . jak. Kod njih i regionarna bazofilija.

Javlja se rano. Jasan. Jasan i čest. Regionarna ba­zofilija.

Vakuole Na visini bolesti rijetke. Već rano i česte, naročito kod teških slučajeva.

Ceste.

Eozinofilni

Monoc.iti

Rano iščezavaju.

Brojevi sniženi. Jezgre nagi- nju piknozi.

Rano iščezavaju.

Umnoženi. Jezgre pokazuju tenden­ciju segmentaciji, protoplazma va- kuolizaciji i plazmatskoj reakciji.

Obično održani iako u ma­njim proc.Sniženi.

Lymphociti U početku limfopenija. Kasnije limfocitoza.

Od 5. dana sad slabija sad jača limfocitoza sa patološkim obilježjem (atipija, plazmatska reakcija i t. d.) Od 10. do 15. dana limfopenija. Ka­snije rekonvalesc. Ly.-citoza.

Sniženi.

Plasmociti Pojedini. U više procenata, najviše ih ima koncem drugog tjedna. Sve vrsti.

Pojedinačni.

Histiociti i Endotelne stanice

Pojedinačni kod težih sluča­jeva.

I,ma ih redovito, najviše kod teških slučajeva.

Naročito kod akutnih sept. enđokarditiđa.

232

razvijaju se aseptične« 'kvalitativne slike s bizarnim oblicima jezgara, e regionamom bazofilijom, agranu- 1 očitima itd. U tim slučajevima je dakle granica prema sepsi u krvnoj slici izbrisana.

Poznato je, da je P r o w azek u uspjelo naći u perifernoj krvi kod pjegavca na početku bolesti uzročnike bolesti u neutrofilnim leulkocitima (Ri­ckettsia Prowazeki). Moramo spomenuti, da je taj nalaz težak i da prema tome nema neke praktično- diagnostičke vrijednosti. I mi smo našli u pojedinim slučajevima u neutrofilnim leulkocitima neke tvorbe, koje bi po morfološkoj slici mogle odgovarati Ri- ckettsiama. Nu, teško· je ustvrditi identičnost virusa bazirajući se samo na morfološkom izgledu.

Da su neutrofilni leukociti doista nosioci uzroč­nika, proizlazi i iz eksperimenata N ico l l e-a, C o n s e i l - a i C on o r-a, koji su mogli izazvati bolest kod majmuna s neznatnom količinom leuko­cita onako isto kao s cijelom količinom krvi, koju su upotrijebili za centrifugiranje.

Za razliku od ostalih akutnih zaraznih bolesti, osim boleisti izazvanih limfotropnim virusom (angina s limfatičnom reakcijom i slične, rubeola) limfociti su kod pjegavca za vrijeme borbene faze ili održani u granicama normale ili su što više i umnoženi. Po svemu izgleda, da se l i m f o c i t i (nakon početnog pada u prvim danima bolesti) od 4. do 5. dana dalje penju paralelno s općim brojem leukocita. Ova lim- focitoza traje kroz nekoliko dana. Poslije toga, pada ponovno broj limfocita (između 10. i 15. dana), pa se tek na kraju bolesti, odnosno u rekonvalescenciji povećava u smislu nama dobro poznate rekonvale- scemtne limföcitoze. Prema tome moramo razlikovati kod pjegavca »patološku« i rekonvalescentom limfo- citozu. One se ne razlikuju samo vremenski, već i kvalitativno. K tome dolaze još i biološke varijante (težina bolesti, starost bolestnika itd.). S obzirom na valovitost krivulje limfocita u toku pjegavca na- ilazit ćemo kod pravljenja krvne slike na različite kvantitativne brojke limfocita, već prema tome, u kojem smo· stadiju bolesti pregledali krv.

Osim ovog kvantitativnog momenta, koji ne mora biti u svakom slučaju jasno· izražen, od velike je važnosti kvalitativni moment limfocita. Ako naime točnije motrimo limfatičnu sliku kod pjegavca, tada nam upada u oči jaka patološka nota i to· u smislu hiperplazije i u smislu nekih kvalitativnih promjena, koje su vjerojatno u vezi s jačom funkcijom ovih sta­nica. Mnogi su limfociti atipični. Napadan je veći broj većih i velikih limfocita s obilnom protoplaz- mom i mnoštvom azurofilne granulacije. Protoplazma je često·, barem na rubovima, tamnoplave boje, tako da nam te stanice imponiraju kao prelazne forme plazmatskim stanicama (limfociti s plazmatskom re­akcijom). Azurofilna granulacija ne samo da je češća, već je ona i grublja (na to upozoruje M a t h es). Ponekad nailazimo u limfocitima i na druge azuro­filne tvorbe, kao na Auerove štapiće.

Iz krvnih slika limiatičnih angina znamo, da se Auerovi štapići ne javljaju samo u mleloblastima, već i u limfatič nim elementima.

Kromatinska struktura jezgre je često nježna, oblačasta (limfoblastičnog habitusa), U nekim stani­cama, i to naročito u onima s plazmatskom reakci­jom, bazikromaitin jezgre je složen u grudice. Te stanice mogu biti prilično velike (veličine monocita i veće), oblik jezgre je ovalan ili više nepravilan kao u monocita (monocitoidi). Mi smo te stanice ubrojili među limfoeite radi toga, što imaju u isvojoj profo-

plazmi azurofilnu granulaiciju istog tipa kao limfociti. Kao znak hiperplastičnog procesa nalazimo naročito kod težih slučajeva mitoze limfocita i duge oblike djelidbe u perifernoj krvi.

Prema tiim nalazima na limfatičnim stanicama u perifernoj krvnoj slici očekivali bi smo, da i u klinici pjegavca dolazi simptomatologija sa strane limfatičnog sistema do jačeg izražaja. Međutim, poznato je, da hiperplazija limfatičniih čvorova kod pjegavca đefacto ne poistojij pa čak ni kod djece. Samo je sle­zena kao limfatični organ u svakom slučaju povećana, iako se to povećanje klinički ne da uvijek ustanoviti. Što više, histo­loški pregledi nas uče, da specifični granulomi niisu sa sigur­nošću ustanovljeni u limfatičndm čvorovima

Uzevši sve te činjenice u obzir, postavljamo hipotezu, da je stanoviti broj tih tzv. limfocita drugog, a ne limfatičnoig pod­rijetla. Nije isključeno, da se tu radi o tkivnim ili histiocitamim stanicama. Kao dokaz za to navodimo· nalaz sličnih stanica u sternalnim punktatima kod! pjegavca d to u vezi s retikulum- stanicama·. Ova pređpostavka postaje nam razumljivom, kad se sjetimo, da su granulomi kod pjegavca sastavljeni većim dije­lom iz »limfati'čnih« stanica. Za te tzv. »limfoeite« trebalo bi dokazati limfatičnu genezu! To isto vrijedi za plazmatske sta­nice ili, histiocite, o kojima će kasnije biti govora.

Spomenuli smo već, da se na kraju bolesti i u rekonvalescenciji broj limfocita opet diže odgovara­jući rekonvalescentnoj limfocitozi. U tom stadiju pre­vladavaju manji limfociti bez patološkog obilježja onako isto, kako ih nalazimo· kod limfocitoza na kraju drugih zaraznih bolesti. Ova rekonvalescentom limfo­citoza započinje naročito kod lakših slučajeva dosta rano· i može u tim slučajevima biti izdašna, tada će utjecati i na opći broj leukocita,

Diagnostički je važno, da se u toku pjegavog tifusa brojevi m o n o c i t a u glavnom drže na visini normale ili su povišeni. Iznimku čine slučajevi s leukopenijom, koija ima islabu prognozu (kako je to bio slučaj kod jedne naše bolesnice, koja je umrla s leukopenijom i monocitopenijom.) Inače su mono­citi zastupani absolutno u normalnim brojevima, a najčešće postoje monocitoze, koje se razvijaju kon­cem prvog i početkom drugog tjedna i koje mogu doseći visoke brojke (u našim slučajevima do 2000) i to· naročito kod težih slučajeva. Ovom nalazu u perifernoj krvi odgovara umnožen broj monocita u sternalnom punktatu. Tu nalazimo redovito, i lijepe oblike monoblasta.

U perifernoj krvnoj slici pokazuju monociti naro­čito u teškim slučajevima nepravilno razgranate i skupljene jezgre. Protoplazma je grubo vakuolizi- rana, što· odgovara pojačanoj makrofagiji. Često imaju i monociti plazmatsku reakciju protoplazme.

Kao kod većine akutnih zaraznih bolesti iščeza­vaju i kod pjegavca e o z i n o f i l n e stanice iz peri­ferne krvi za vrijeme febrilne periode. U tome se dakle pjegavac ne razlikuje od trbušnog tifusa. Pro­gnostički je važno, da ponovna piojava eozinofilnih ukazuje na povoljan imunobiološki tok, te nam ta pojava označuje kao kod pneumonije ili abdominal- nog tifusa »zoru ozdravljenja«. Prve eozinofilne sta­nice javljaju se već prema težini slučaja u drugom tjednu ili kasnije. Letalni slučajevi imaju do· kraja aneozinofiliju.

U rekonvalescenciji povećavaju se brojevi eozi­nofilnih stanica (postkifehciozna eozinofilija), nu ni­kada nijesmo vidjeli one jake eozinofilije, koje spo­minje na pr. H o l l e r .

Za razliku od eozinofilnih našli smo bazofilne stanice za vrijeme febrilne periode i to u većim bro­jevima, nu tu se ne radi o nekoj redovitoj pojavi.

Skoro kod svih akutnih zaraznih bolesti pojav­ljuju se u perifernoj krvi pojedini primjerci p 1 a z- m a t s k i h s t a n i c a (plazmociti). Kako su te

233

stanice u tkivu izraz upale, tako- su one, kada se pojave za vrijeme zaraznih bolesti u krvi, izraz one velike upale u organizmu, koju zovemo infekcioznom bolešću. Međutim, kod izvjesnih zaraza isu plazmnt- ske stanice u većoj mjeri umnožene. Ovaj nalaz ima tada neko diagnostičko značenje. U ove bolesti spadaju rubeola, žljezdana vrućica, angina s limfa- tičnom reakcijom i pjegavi tifus. Autori, koji su se podrobnije pozabavili krvnom slikom kod pjegavca, opisuju ovu plazmocitozu kao redovitu pojavu ( S c h i l l i n g , P l e t n e w , Daniel οpοl u i dru­gi). I mi smo nailazili redovito na izvjestan postotak plazmastanica, pa smo mogli konstatirati, da se nji­hovi brojevi penju od početka bolesti dalje dosižući svoj maksimum koncem drugog tjedna (od 10. do 14. dana). Njihov procenat iznosi do· 10%, a i više. U nekim je slučajevima visok još i pri koncu bolesti. Tako je na temelju tog nalaza u perifernoj krvi uz ostale simptome moguća retrogradna diagnoza pje­gavca u slučaju, da nam serološki nalaz zakaže.

Slučaj M. S. Br. 758'42, Došao na naš odjel na koncu svog febrilnog stadija. Kod njega nam je uz ostale simptome (relativno rani pad vrućine, živčano stanje, lumbalna punkcija itd.) krvna slika omogućila diagnozu, iako je Weil-Felixova reakcija bila samo u niskom titru pozitivna.

S obzirom na kvalitativnu sliku plazmocita mo­ramo spomenuti, da smo osim žbicastih stanica viđali dosta često i veće plazmocite limfoblastičnog tipa s mukleolima onako kao kod rubeola. Ima i osobito velikih plazmatskih stanica s velikom nepravilnom jezgrom, koje su u literaturi poznate pod imenom retikuloendotelijalnih plazmastanica. Relativno često, naročito kod težih slučajeva, nailazili smo na oblike dijeljenja i na mitoze,

Da su ti oblici plazmatskih stanica kod pje­gavca tako raznoliki, najbolje će nam protumačiti hipoteza amerikanskih autora O s g οoda i A s h - b u r n a . Oni drže, da imaju i plazmatske stanice svoj posebni ciklus razvitka, da se razvijaju iz sta­nica sličnih proeritroblastima, t. zv. plazmoblasta preko proplazmocita u zrele plazmocite. Sve te forme nalaze se kod pjegavca u perifernoj krvi.

U težim slučajevima pjegavca naći ćemo u krvi skoro redovito stanice, koje ne spadaju u hemato- poetske elemente, a to su h i s t i o c i t i i e n d o t e - l ijal ne stanice.

Endotelijalne stanice su vjerojatno periferne ge­neze i ne predstavljaju ništa drugo nego odljruštene stanice kapilarnog endotela. Njih je lako prepoznati, jer imaju sve karakteristike epitela. Teže je sa dia- gnozom histiocita, ali uz malko vježbe uspijeva i to. Jedna i druga forma su često u funkciji makrofagije pa zbog toga nalazimo u njima vakuole ili ostatke jezgara stanica. Te dvije vrste stanica ubrajaju se često među monocite, iako nemaju ništa zajednič­koga s pravim krvnim monooitima (monocitoiđi).

C r v e n o j k r v n o j s l i c i pjegavca nismo po­svetili neku naročitu pažnju, jer nema diagnostičkog značenja. Ukratko možemo spomenuti, da se u toku bolesti razvija lakša anemija, koja Se u kvalitativnoj slici očituje u anizocitozi, polihromaziji i u bazofilno punktiranim eritrocitima, a ponekad i u pojavi eri- troblasta. U isteimalnom punktatu nalazimo veći broj mlađih eritroblasta. Po P l e t n e w u se crvena krvna slika teže oporavlja u rekonvalscelnciji od leu- kocitame, što je lako razumljivo.

Broj t r o m b o c i t a je za vrijeme pjegavca smanjen ( P l e t n e w) . U krvnom razmazu vidimo za

vrijeme febrilne periode redovito samo pojedine trombocite ili male grupice trombocita. Ali i njihova kvalitativna slika je izmijenjena; česti su nalazi ve­likih zdepastih trombocita. Pod kraj bolesti dižu se opet brojevi trombocita što je po P l e t n e w u pro­gnostički važno, a poslije toga razvijaju se kompen- zatome hipertrombocitoze.

Nećemo završiti ovaj naš referat, a da ne spo­menemo još jednu metodu pretrage krvi, koja je lako izvediva i koja ima uz ostale simptome za pjegavac neku diagnostičku važnost, a to je ispitivanje na se­dimentaciju eritrocita po Westergreenovoj metodi.

Kao kod abdominalnog tifusa, a za razliku od sepsa i pneumonija, seđimentacija je eritrocita kod pjegavca na početku bolesti niska ili slabo povišena, pa se u toku bolesti progresivno diže.

Spomenut ćemo nekoliko primjera:Gr. J. 2. d. b. 21/37 mm. St. M. 4. d. b. 18/50 mm.

16. d. b. 37/68 „ 7. d. b. 35/72 „S. M. 5. d. b. 11/24 „ 10. d. b. 40/74

6. d. b. 9/21 „ 15. d. b. 50/80 „10. d. b. 24/58

Međutim i kod pjegavca ima iznimaka. Kod ne­kojih slučajeva vidjeli smo već na početku relativno visoke brojke.

Još nekoliko riječi o krvnoj slici kod k o m p likacij a (pneumonije, septične komplikacije). Kom­plikacije su praćene redovito jakom leukocitozom uslijed neutrofilije. K tome dolazi jaka promjena u kvalitativnoj slici neutrofilnih u smislu »septičke slike«, v

Resimirajući sve, što smo spomenuli o krvnoj slici kod pjegavca, dolazimo do slijedećih zaključaka:

Pjegavac spada među akuitne zarazne bolesti, koje prave — bar na visini bolesti — leukocitoze. Iako ta leukocitoza nije kod izvjesnog broja sluča­jeva jače razvijena, osobito na početku bolesti, to ipak postoji redovito u toku bolesti tendencija leuko- citozi, odnosno povišenju leukocita. Samo kod manjeg broja ostaju niski brojevi za čitavo trajanje bolesti (normalni brojevi ili leukopenije). Karakterističan je za pjegavac progresivni rast općeg broja leukocita, koji ide kod lakših i srednje teških slučajeva upo- redo s krivuljom temperature, u težim slučajevima premašuje taj rast evoluciju te krivulje (već prema težini slučaja slabije ili jače) i proteže se još u stadij nakon pada temperature.

Leukocitoza je uvjetovana neutrofilijom, koja u toku bolesti također progresivno raste i koja u gla­vnom upravlja općim brojem leukocita. Neutrofilni leukociti pokazuju jasno skretanje na lijevo, koje se očituje pojavom mnogih nesegmentiranih neutrofilnih mlađeg tipa i u skoro konstantnoj pojavi metamielo- cita. To skretanje na lijevo ima prema tome regene- rativni karakter. Ovim promjenama na jezgrama pri­družuju se hipersegmentacija i patološke djelidbe jez­gara neutrofilnih.

Kvalitativna slika neutrofilnih pokazuje osim toga već rano promjene na granulacijama i na proto­plazmi u smislu Döhleovih tvorbi i vakuolizacije.

Limfociti sudjeluju u početku bolesti — iako u manjoj mjeri -— kod stvaranja leukocitoze i daju patološke, atipične oblike (veliki limfociti s plazmat- skom reakcijom, patološka limfocitoza). Kasnije na­staje rekonvalescentna limfocitoza.

Monociti su umnoženi, osobito pri kraju bolesti.Od neke specijalne važnosti je pojava plazmat-

skih stanica u većem broju. Najviši brojevi postignuti su u drugom tjednu.

Skoro redovito nailazimo na histiocitarne i endo- telne stanice u perifernoj krvi.

234

Na temelju naših iskustava s krvnom slikom kod pjegavca ne možemo potvrditi mišljenje D a n ie l ο­p οί u-a, da se kod pjegavca radi u većini slučajeva o mononukleozi, a ne o polinukleozi, kako to drugi autori tvrde, (Pod mononukleozom razumijeva autor umnoženje svih stanica sa više manje okruglom jez­grom, dakle limfocita, monocita, monocitoidnih sta­nica i plazma-stanica). M i š t o v i š e m o r a m o u s t v r d i t i , d a j e k o d p j e g a v c a g l a v n o o b i l j e ž j e b i j e l e k r v n e s l i k e s a d j ač a , s a d s l a b i j a n e u t r o f i l i j a i l i b a r t e n ­d e n c i j a n e u t r o f i l i j i , uz u m n o ž e n j e r a ­z l i č i t o g s t e p e n a p a t o l o š k i h i a t i p i č ­ni h s t a n i c a l i m f oc itarn og i m o n o c i t a rn

og r e d a i uz p o j a v u n e k i h rt k i v n i h e l e ­m e n a t a k a o p l a z m o c i t a , hi s ti o č i t a i e n d o - t e i n i b s t a n i c a . P o r e d t o g a p r i d a ­j e m o n a r o č i t u v a ž n o s t i k v a l i t a t i v n o j p r o m j e n i l eu k -ocitar ne k r v n e s l i k e i to n e u t r o f i l n e , l i m f o c i t a r n e i p l a z m o ci ­t a m e u s mi s l u , k a k o s m o t o prilj e o z n a ­č ili .

Pjegavac nam opet dokazuje, kako je važno ne samo u prognostičke, nego baš i u diagnostičke svrhe praviti krvnu sliku više puta u toku bolesti, a ne samo jedamput. Jednokratno uzimanje krvne slike ne može nas uputiti u smisao gibanja leukocita i nji­hovih podgrupa, a to je važnije od samog statičnog broja. Neophodno je potrebno, da se kod toga pazi na absolutne brojeve.

Zanemarivanje ovih činjenica stvorilo je neku za­bunu i dovelo do toga, da se krvnoj slici kod pjegavca ne pridaje ona važnost, koja joj po našem sudu pri­pada.

Kako se diagnoza jedne akutne zarazne bolesti ne može napraviti samo na temelju krvne slike, tako je isto nemoguće postaviti p r o g n o z u za ishod zarazne bolesti samo na temelju morfološke krvne analize, a da se pri tom ne služimo i rezultatima dru­gih kliničkih pretraga. Prema tome, ako sada govo­rimo o prognozi pjegavca na temelju leukocitame krvne slike, onda mislimo iznijeti one momente ove krvne pretrage, koji su važni za prognozu bolesti uz

ostalu savjesnu kliničku pretragu. Koliko je važna ova ostala pretraga vidimo iz toga, da jedan te isti rezultat krvne pretrage može imati različito znače­nje, već prema biološkom stanju organizma, a to pro­suđujemo savjesnom kliničkom pretragom (na pr. opći broj leukocita).

Iznijet ćemo slijedeće činjenice.1, Slabu prognozu imaju slučajevi s visokim općim

brojevima, naročito onda, ako se te brojke kreću od 20.000 dalje. Svi naši slučajevi s ovakovim brojkama leukocita svršili su letalno '(iznimku čine slučajevi kod mlađih individua).

2. Slabu prognozu imaju i oni slučajevi, kod kojih se opći brojevi progresivno dižu u toku bolesti, pa ne pokazuju nakon izvjesnog vremena tendenciju da se spuste. I oni slučajevi, kod kojih silaženje tih brojeva znači oslabljeni biološki otpor organizma (što prosuđujemo na temelju drugih kliničkih simp­toma). Ovamo spadaju slučajevi pjegavca, koji imaju iz istih razloga a priori niske brojeve ili kod kojih se u toku bolesti razvija t. zv. pad leukocita (Leukocy- tensturz).

5 Možemo računati s lošim ishodom bolesti, ako u toku bolesti limfociti padaju na niske brojeve (ako nije taj pad limfocita uvjetovan pojavom neke kom­plikacije).

Kao teški slučajevi imaju se kvalificirati oni, kod kojih je neutrofilna krvna slika jako promijenjena u kvalitativnom smislu. Osobito značenje ima »nemirna neutrofilna slika«, koja je karakterizirana bizarnošću jezgara neutrofilnih stanica. Ako je uz to i inače kvalitativno jako promijenjena, dobiva »s-eptički« iz­gled. Tada su diferencijalno-diagnostičke razlike pre­ma sepsi u krvnoj slici izbrisane (vidi krivulju).

5. Teži su slučajevi s jasnom plazmocitozom, s mnogo histiocita i endotelnih stanica u perifernoj krvi.

Literatura:A s c h o f f, Med. Kl. 1936., p 478. — D. D a n i e l o p o l u ,

Off. intern. d’Hygiene publique, 1940., T X XX II, br. 3. —O s g o o d i A s h b u r n cit. po S c h ul t en u. E. R a n d e ­r a t h , Med. Kl. 1941., p 434. — F. M i h a l j e v i ć , Liječnički Vjesnik, 1932., br. 10., Referat u Zboru liječnika u lipnju 1932.

Iz oto-rino-laringološke klinike medicinskog fakulteta Hrvatskog Sveučilišta u ZagrebuNadstojnik Prof. Dr. Ante Šercer.

O f r a k t u r a m a baze lu b a n je .Dr. Šandor Č a n j i, asistent klinike

Iaiko isu danas ozljede lubanje vatrenim oružjem u središtu imlteresa, mi se ne ćemo u ovom prikazu baviti njima, jer taj predmet spada u oikvir ratne kirurgije, te je o tome bilo iscrpno govora u seriji predavanja glavne godišnje skupštine Zbora liječnika u siječnju 1942. godine.

Fraktura baze lubanje, koja u današnje doba opće mehanizacije zauzima sve veće razmjere, pred­stavlja poseban problem u kirurškom liječenju. Neka mi je dozvoljeno, kao oto-rino-kirurgu, da s nekoliko riječi ukažem na one momente, koji su po našim iskustvima i mišljenju od najveće važnosti za uspjeh liječenja. Mislim, da je suvišno naglasiti aktuelnost tog pitanja. Sve je motorizirano i pješaka je sve ma­nje; u obrtu i veleobrtu sve više dolazi do primjenemehanizacija, a posljedica toga je, da čovjek, koji je sve to izumio, postaje žrtvom svoga vlastitog djela. Baš mehanizacija prometa ima najveći broj žrtava

(60%) i to, što je vrlo zanimljivo, ne iz redova pje­šaka, nego baš između samih onih koji rukovode me­haniziranim sredstvima. K i r s c h n e r-ova statistika nam lijepo pokazuje, koji su dijelovi tijela najviše ugroženi od tih nezgoda: od 100 živih unesrećenika 62 imaju ozlijeđene udove, 28 imaju ozljede na glavi, dolk !je kod smrtnih ozljeda ta relacija obrnuta: 60°/o odlpiaida na -ozljede na području lubanje, a ostalo na druge dijelove tijela·. Iz ovoga jais-no vidimo, da su ozljede glave najopasnije po život i da njima moram'o posvetiti osobitu pažnju. Od ozljeda glave 60°/o pak ođpada na prelom baze lubanje, na kojima mi -otorinolozi imamo najviše interesa i ikoje najviše zasijecaju u naše područje. Ovom prilikom ne mogu zalaziti u razne neriješene probleme, koji još po­stoje između kirurga i otorinologa, no moram na­glasiti, da žalibože ni izdaleka ne postoji istovjetnost mišljenja u pogledu kompetencije i -da akta u tom

235

pogledu još nijesu. zaključena. Zahvaljujući isprav­nom mišljenju naših kolega kirurga vlada kod nas upravo uzorna suradnja između kirurga i oto-rino- lo'ga s jedne, te okuliste i neurologa is drage strane i u toj suradnji leži, 'držim, jedan važan razlog naših uspjeha. Kirurška klinika kao sabiralište svih nezgo­da smjesta 'traži mišljenje sjplomenutih struka u oprav­danim slučajevima, a daljnja sudbina ozlijeđenog je uvijek rezultanta konzilija i zajedničkog rada. Mi smo svakodnevni gosti naše kirurške klinike i veliki se dio naših bolesnika regrutira iz materijala kirur­ške klinike. Sada u doba rata ta je suradnja još uža. Ova me je činjenica i ohrabrila, da istupim s našom temom, da je pokažem našim kolegama iz prakse, ne bismo li u suradnji na još širim temeljima postigli još bolje uspjehe. Kraj tolikih divergentnih tendencija nije na odmet jedna, koja želi sve struke povezati konvergirajući jedino prema dobru naših bolesnika bez ličnih pretenzija i bez pitanja prestiža.

Kako smo dakle vidjeli, frakture lubanje pred­stavljaju veliku opasnost po život ozlijeđenog, što nam je posve razumljivo s obzirom na sadržaj luba­nje. Ona sama lje sastavljena kao kutija iz plosnatih kosti, koje imaju posve osebujnu struktura i ponašaju se kod povrede sasma drugačije nego cjevaste kosti.

Slika 1. Uzdužne, kombinirane frakture baze i lconveksiteta.

Osim toga je i mehanizam postanka povrede na luba­nji drugačiji nego kod cjevastih kosti. Kod cjevastih kosti se djelovanje isile dade točno ispitati, iskorobi se moglo reći mjeriti eksperimentalnim putem. Raznim opterećenjima, koja imitiraju dinamiku postanka fraktura ustanovljena je za te kosti točna granica, do koje mogu (biti bez štetnih posljedica opterećene. Ta se metoda ispitivanja ne može upotrijebiti kod lubanj­skih kosti baš radi nljihiove osebujne građe i radi pre­velike raznolikosti djelovanja sile. No kako god je to pitanje zamršeno ipak možemo opažati nekoliko ti­pičnih slučajeva: to su pad na glavu ili tupi udarac, kada je glava komprimirana sa dvije strane, te pad na noge ili gluteuse, kada dakle sila djeluje samo- u jednom smjeru, a glava nije poduprta. U jednom slu­čaju nastaju pukotine, koje idu od pola gdje sila djeluje prema polu gdje je glava naslonjena u smjera meridiana, a u drugom slučaju možemo uzeti kao da je glava nabijena na hrpteni stup i fraktume pukotine u tom slučaju idu oko točke gdje djeluje sila kao oko epicentra. Naravno1 i kod ovih t. zv. »ti­pičnih fraktura« nastaju vrlo šarolike slike, jer je teško pretpostaviti, da će kod nezgoda djelovati sila

baš u jednom smjeru, Obično nastaju pod djelovanjem sile razna pomaknuća i dislokacije u svim mogućim smjerovima i lubanja puca odgovarajući sili kombi­nacijom smjerova i tako nastaju bizarne slike svih mogućih smjerova i razmjera. Tok tih pukotina modi­ficiraju koštana pojačanja baze lubanje, t. zv. trajek-

Sli-ka 2. Poprečne kombinirane frakture baze i komveksiteta.

toriji kojih imamo- šest: fronto-etmoidalni u prednjoj lubanjskoj šupljini, okcipitalni u stražnjoj, sfenoidal- ni između prednje i srednje jame, lijevo i desno-, -te piramidalni između srednje i stražnje šupljine tako­đer obostrano. Svakako kod naglog udarca ili -jake sile idu pukotine i preko tih pojačanja, što najčešće vidimo kod prometnih nezgoda, gdje je baš piramida najviše ugrožena. Opažamo, da je kod svake malo teže ozljede lubanje zahvaćena i baza lubanje, pred­nja, stražnja, a najčešće srednja jama lubanje strada kod toga, a to je najvažnije za naše stanovište. Na četiri frakture lubanje odpada jedna fraktura pira­mide. Toj činjenici nalazimo tumačenje u okolnosti, što je baš ovdje kost manje elastična, sadrži više vapna, a manje elastičnih sastojina, dakle što je kost sklerotična.

Po lokalizaciji razlikujemo frakture konveksi- teta, frakture baze i kombinirane frakture; ove zadnje su najčešće. Razumljivo je, da jedna impresija, koja djeluje na pr. na bregmu ostaje lokalizirana na kon- veksitet u obliku zvjezdolike frakture. Ali ako je sila jača ili udarac nagliji i tup, onda susrećemo nove

236

pojave, koje dovode do kombiniranih fraktura. Kra- kovi zvjezdaste pukotine mogu kod toga preći na bazu svojim izdancima ili, alko je sila posve tupa, dolazi do c o n t r e - c o u p-a, t. j. sila udarca se prenosi preko sadržaja lubanje na udaljeniju, protivnu stranu i tu nastaju također pukotine ili fisure. To se obično de­šava kod jakih udaraca na tjeme, kod čega puca k r o v o r b i t e ili t e g m e n - t i m p a n i , dakle oso­bito tanki dijelovi lubanje. Ovi su slučajevi dosta ri­jetki dllii pak toliko teški, da ih samo kod obdukcije vidimo s posve razmrskanim sadržajem lubanje. To nam je i posve razumljivo, jer kod toliko snažnih udaraca uslijed hidrođinamičnih odnošaja u lubanji mora u većem razmjeru doći i do uništenja velikih ploha moždane substancije.

Cijelo ovo zbivanje tumačimo tom činjenicom, što je sadržaj lubanje zatvoren između zidova mini­malne popustljivosti ili rastezljivosti. Ako promatra­mo lubanju kao cjelinu sa njenim sferično zaobljenim zidovima, rađa nam se misao· o inkompresibilnosti tog tijela. Same kosti na svojim dodirnim rubovima čvrsto su povezane i kod odraslog su čovjeka prak­tički nepomične. Jedino kod dječje lubanje, čiji su koštani dijelovi još spojeni dosta širokim vezivnim slojem, smijemo računati s pomicanjem rubova, ali čim su koštani dijelov međusobno· povezani ne|p|o- siredno koštanim suturama, pomicanje je praktički minimalno. Ako k tomu uzmemo još polutekući sadr­žaj te koštane kugle, .koji je posve ispunja, odpada po zakonu hidrostatike svaka mogućnost kompresije u cijelosti, jer su tekućine same po sebi inkompresi- bilne. Dječja je glava dokaz za ovu činjenicu, jer se ona rađa kroz usku zdjelicu jedino deformacijom oblika, a nikako smanjenjem volumena. Koliko je na jednoj strani inprimirana glava, t. j. koliko je iz nje istisnut sadržaj, toliko mora na drugoj strani popu­stiti i učiniti mjesta istisnutom sadržaju. Sve pato­loške pojave u porođnišitvu svodimo na tu činjenicu. Možemo dakle reći. da je lubanja kao cjelina đefor- mibilna, ako sila djeluje u jednom pravcu, ali ako djeluje u dva pravca i to pod kutem od 90°, onda to više nije moguće. Kako lubanja nije ni kompresibilna, mora doći do prsnuća, ako na nju djeluju gore spo­menute dvije sile.

Naš zavod za sudbenu medicinu ima tjedno 2— 3 smrtna slučaja od prometnih nezgoda na svojim obdukcionim stolovima. Znamo, da po prilici polovina ozljeda na lubanji svršava letalno i samo ona druga polovina dospije živa u bolnicu s manje ili više iz­gleda na uspješno liječenje. Iz ovih podataka možemo razabrati od kolike je praktične važnosti ovo pitanje. Oni prvi obično umiru od velikih krvarenja ili opsež­nih razmrskanja mozga. Hematomi, koji zauzimaju pol lubanjske šupljine, ili slučajevi, u kojima je jedna čitava hemisfera mozga razmrskana, pružaju uvjer­ljivu sliku o onome, što smo· prije rekli.

Za nas su dakako važniji oni slučajevi, koji su još pristupačni liječenju. No kod pukotina, koje pre­laze s konveksiteta na bazu, te je raskinuta arterija meningea media, ekstraduralno krvarenje iz te arte­rije s povišenjem intrakranijalnog tlaka za 5% već predstavlja ozbiljnu opasnost, koja zahtijeva brzo odlučivanje i veliku spretnost. Ako je povišenje tla­ka poraslo do 8°/o onda je već uspjeh operativnog zahvata dvojben. Osim krvarenja može i otok mozga, onaj intracelularni porast tekućine kao i edem, dakle ekstracelulama nakupina, imati isti efekat. Tu leži razlog, zašto veliki postotak onih unesrećenih, koji su preživjeli samu katastrofu i budu još živi dopre­mljeni u zavod, umru u roku od 24 sata. Borba proti

povišenog tlaka u endokraniumu samo hipertoničnim otopinama ne može imati uvijek efekta. Potres mozga, edem mozga, krvarenja u meninge i mozak i traumatizacija same moždane substancije područja su rada naših kirurga, gdje će oni razviti svoju blago­tvornu djelatnost. Jedna dekompresivna trepanacija ili podvezivanje krvareće žile predstavlja spasonosni zahvat, na koji kirurzi mogu biti s pravom ponosni.

Druga je stvar pitanje pomoći kod fraktura, kod kojih sadržaj lubanje nije neposredno oštećen, ali ipak postoji opasnost za život. Ovo je područje rada za nas oto-rino-kirurge, koje kanimo ovdje prikazati. Fisura, koja ide kroz paranazalne šupljine na meninge ili kroz piramidu u labirint i 'srednje uho, može vrlo lako imati kao posljedicu smrtnu komplikaciju. Puko­tina, koja ide kroz cavum timpani, obično raspara i bubnjić, a sam cavum. ispunjen je krvlju, (hematotim- panon). Ako je uz to napuknut i labirint, ili ako je poderana i dura, saibrat će se u cavumu likvor (li- kvortimpanon) ili će, što više, likvor curiti iz vanj­skog uha. Komunikacija s vanjskim svijetom postoji, i do infekcije cavuma, a zatim i meninga, samo je je­dan korak. Zato je kontraindicirana svaka neumjesna i nestručna manipulacija u zvukovodu, kao što je odstranjivanje ugrušaka i s p i r a n j e m , jer se time samo propagira razvoj infekcije. Ugrušci krvi pred­stavljaju odlična hranilišta za razne mikroorganizme, koji se razvijaju kao u termostatu. Ako je napuknuta ljuska labirinta, onda je gnojni labirintitis za čas tu i samo najžurnije izvedena operacija može odkloniti smrtnu opasnost. Ne moram ni naglasiti, da je kod postojeće kronične upale srednjeg uha s gnojenjem i granulacijama ta opasnost još kud i kamo veća. Pi­ramida može puknuti po dužini, poprijeko, koso ili preko samog vrška. Ona puca po dužini obično kod fraktura parietotemporalne regije, pa je prirodno, da je kod tih pukotina, koje prolaze kroz srednje uho, bubnjić uvijek poderan, ali je s druge strane nervus facialis i sam labirint skoro uvijek sačuvan, što je od velike diagnostičke i prognostičke važnosti, jer pu­kotina prolazi ispred facialisa, ispred labirinta i is­pred unutrašnjeg zvukovoda.

Poprečne i kose frakture piramide kao i frakture vrška piramide nastaju obično kod udarca na zati­ljak. Kod ovakovih fraktura je naprotiv srednje uho uvijek intaktno, ali je zato frakturiran ili labirint ili je ozljeđen nervus facialis u canalisu fascialisu ili u unu­trašnjem zvukovodu ili su oštećena ova obadva or­gana zajedno. Konačno kod frakture vrška piramide može biti ozlijeđena arteria carotis. Razlika između ovih dviju vrsti fraktura, t. j. uzdužnih i poprečnih, na prvi je pogled uočljiva. U prvom slučaju postaji opasnost po život bolesnika, koji ovisi ne samo o težini pretrpljene traume, nego i o infekciji, koja može nastati iz srednjeg uha. U drugom slučaju ne znači pukotina opasnost po život, nego po funkciju, t. j. za sluh i inervaciju lica. Prirodno je, da su i kli­nički simptomi kod ovih dviju vrsti fraktura bitno različiti.

Posebnu grupu sačinjavaju frakture processus mastoideusa, koje se mogu širiti prema labirintu ili prema vanjskom zvukovodu ili prema natrag u smjeru okciputa. Kod takovih fraktura je bubnjić ta- tađer intaktan, ali ipak postoji opasnost i za život i za sluh, jer se infekcija može proširiti direktno iz vanjiskog zvukovoda prema endokraniumu ili in­direktno preko sekundarne upale srednjeg uha. Kod ovakovih fraktura nastaju redovito žestoka krvare­nja, koja mogu i sama po sebi biti po život opasna, ako se prigodom nezgode rastrga i sinus sigmoideus, koji, kako je poznato, velikim dijelom prolazi kroz

237

processus mastoideus. Sve te vrlo ozbiljne opasnosti zorno nam ilustrira shematska slika prof, Šercera. (br. 4).

Slika 4. Tipične frakture piramide, ί — Uzdužna fraktura piramide, II — Kosa fraktura piramide, III — Poprečna fraktura piramide, IV — Fraktura kroz vršak piramide, V — Fraktura mastoida, koja ulazi u) zvukovod ispred bubnjića, VI — Fraktura mastoida, koja prolazi kroz sinus sig-

I moiđeus. MAE — Meatus acustious externus, MAI — Meatus aeustieus

internus, SS — Sinus sigmoideus, TE — Tuba Eustachii.

Još su nepovoljniji odnošaji u predjelu prednje lubanjske šupljine, gdje fraktura ide kroz nos i para- nazalne šupljine na meiniinge i endokranium. Svaki rinogeni meningitis ima već unaprijed vrlo lošu pro­gnozu, a pogotovo poslije frakture, jer su sinusi, ispu­njeni ugrušcima najopasniji izvor vrlo teških infek­cija. Sam nos je uvijek pun klica, koje pod ovakovim povoljnim uvjetima dostignu nevjerojatnu virulenciju i u najkraćem vremenu dovode do spomenutih teških posljedica. Tu ne pomaže ni dekompresivna trepa- nacija, ni uspješno suzbijanje intrakranijalnoig tlaka, bilo kojim načinom, ni liječenje sulfamidima, ako nijesmo uklonili primarni uzrok i to na mjestu frak­ture u nosu, a ta regija pristupačna je samo verzira­nom oto-rino-kirurgu.

Danas znamo na osnovu histoloških istraživanja, da fisure i pukotine lubanjskih kosti mogu postojati godinama, a i nakon decenija: nalazimo samo fibrozne zaraslice. Periost unutrašnjosti lubanje pretvorio se u tivildu opnu mozga i kao takav ne stvara periio- stalni callus, fisura se zatvara proliferacijom fibro- blasta, dlakle vezivom, među koje se onda talože vapnene soli. Pravog koštanog zarašćenja dakle i nema, nego je pukotina ispunjena, tek nekim manje vrijednim ovapnjenim vezivom. Piramida pokazuje osobito slabu tendenciju zarašćenja, a koštana kap­sula labirinta gotovo nikakvu. Zato nije ni čudo, ako nakon više godina poslije sretno preboljele frak­ture baze lubanje, koja je išla kroz srednje uho, bolesnik umre od kakve postgripozne upale srednjeg uha s meningitisom. Ulasku bakterija i gnojnoj upali moždane opne stoji otvoren put kroz nezaraslu puko­tinu iz srednjeg uha prema endokraniumu, Ali ta opasnost je kud i kamo veća, ako prilikom frakture

baze budu oštećene, kraj paranazalnih šupljina ili srednjeg uha i moždane opne. Tu treba najžumije intervenirati, ukloniti otvoreno žarište infekcije n a s a m o m m j e s t u u nosu ili uhu i operacijom spa­siti bolesnika od neminovne smrti. Naglašujemo i ističemo, da samo operacija izvedena na s a m o m m j e s t u može bolesnika spasiti, kako to< dokazuju iskustva profesora V o s s-a, koje i mi možemo pot­puno potvrditi. Svakako je izvan diskusije, da za­hvati u tom kompliciranom području spadaju u ruke samo dobro kirurški školovanog otologa, a nipošto u ruke općeg kirurga, kojemu zamršeni odnošaji u tom pravom labirintu šupljina i po život važnih organa nijesu i ne mogu biti tako poznati, kao što moraju biti poznati oto-rinologu,

Dijagnoza frakture lubanje obično nije jedno­stavna: bolesnik je u nesvijesti, manjkaju anamnes- tički podatci, a mjesto njih imamo pretjerane i ne­točne navode pratioca. Tu je liječnik prepušten sa­mom sebi i svom umijeću i iskustvu. Vara vrlo često i sama klinička slika: nesvijest, nešto usporen, dobro punjen puls, duboko disanje, bez ikakvih vanjskih znakova oštećenja, može skrivati tešku frakturu labi­rinta, s letalnim svršetkom. I obratno, unesrećenik s velikim ranama mekih dijelova glave s krvarenjem na nos, usta i uho, može ozdraviti u postelji s kla­sičnom ledenom vrećicom na glavi. Već iz ova dva ekstrema vidimo, da je dijagnoza strogo specijalis­tička, koja spada na zavodskog, dobro verziranog i iskusnog kirurga, koji će po potrebi smjesta sam in­tervenirati ili pak znati, da mora staviti u pogon cijeli kirurški aparat i sve zainteresirane struke, a to stj oto-laringologij a, okulistika i neurologija. Dužnost je praktičnog liječnika, da i koid proste sumnje na pre­lom baze lubanje, nakon pada na glavu ili nakon nezgode, pošalje unesrećenog u kirurški zavod, gdje će se stvar privesti kraju. Praktični liječnik treba unesrećenog dopremiti što prije u zavod i to što opreznije, da ne bi eventualno stišano krvarenje po­novno razbuktao. Nesvijest i usporen puls nijesu razlogom za štrcan je omiljelog Coramina, usporeni puls je znak kompresije, odnosno povećanja tlaka u endokraniumu i taj će vrlo dobro djelovati kod ma­njih krvarenja svojom tamponadom. Nadalje n i j e p o t r e b n o bezuvjetno vidjeti unutrašnjost nosa ili zvukovoda, ako su isti ispunjeni sgruševinama krvi. Nema veće pogrješke, nego u ovako svježim sluča­jevima nespretnim postupkom nanijeti nepopravljivu štetu. Ispiranje ili uopće brisanje po uhu s t r o g o je k o n t r a i n d i c i r a n o iz razloga, koje smo prije naveli: time samo propagiramo infekciju, koja je vje­rojatno nastupila kod same ozljede. Ispiranjem utje­ramo infekt kroz puknuti bubnjić ravno u srednje uho, pa čak i u labirint, ako je i on napuknut. Bri­sanjem pak ne posve sterilnim pomagalima ne ćemo ništa postići, osim što unosimo infekt dublje, tamo gdje ga još nema. Uho ili nos smije pregledati samo oto-rinolog, dobro verziran u svojoj struci.

Prirodna je, da će kirurg, u slučaju da bolesnik ne čuje na jedno ili oba uha, žestoko povraća i ima jaki Ny, odmah znati, da se radi s velikom vjerojat­nošću o frakturi piramide i labirinta, te će predati dotičnog u ruke oto-rinologa. To se isto mora učiniti kod bolesnika, koji ima jake glavobolje, a curi mu sumnjiva tekućina na nos (Likvorea).

Vrijednost rentgenskih snimaka u ovakim slu­čajevima je upravo neprocjenjiva. One nas točno informiraju ne samo o lokalizaciji, nego i opsegu frakture. Treba naglasiti, da to vrijedi samo za teh­

238

nički savršene snimke, jer kadkada ima i takvih pu­kotina, koje su uske poput vlasi, te se i na najboljoj slici jedva primjećuju.

Tek kada je m o r t a l i t e t od fraktura baze lu­banje kraj na j savršeni je konzervativne njege još uviek ostao na 50% i više, odlučili su se ljudi svijesni svoje odgovornosti napustiti sterilno stanovište ne­aktivnosti i stali su se ogledavati za mogućnošću, da spase što više unesrećenika. Ne možemo na ovom mjestu zalaziti u sve pojedinosti operativne terapije; ona bi nas vodila predaleko. Ograničit ćemo se samo na glavne smjernice i načela, koja rukovode našim postupcima. Kod teških ozljeda sadržaja lubanje ima spretan kirurg pune ruke posla oko toga, da održi život bolesnika i u tom momentu prevladavaju načela opće i specijalne kirurgije. Samo je po sebi razum­ljivo, da će kod rastrganih arterija meninga, kirurg morati otvoriti lubanju u svrhu podvezivanja ili druge vrsti hemostaze. Isto tako ne će moći izbjeći dekom - presivnoj trepanaciji u slučaju, kad instrakranialni tlak stalno· raste. Ovdje su ti zahvati spasonosni i moraju biti što- prije izvedeni, bilo kod hematoma bilo kod edema. Kirurga kod toga u prvom redu zanima sadržaj lubanje, kako to naglašuje B a u e r i on će postupati po načelima neurokirurgije, bez obzira na lokalizaciju frakture. On će dakako izabrati najkraći, bolje rečeno najlakši put za svoju tehniku i tako će se dogoditi, da će kod bolesnika s frakturom baze u predjelu piramide i labirinta biti izvedena dekompre- sivna trepanacija na zatiljku, u svrhu spašavanja me- dule oblongate s njezinim vitalnim centrima. No ne će nijedan kirurg poreći činjenicu, da je u ovakvim slučajevima najkraći put do izvora opasnosti ipak onaj preko srednjega uha ili nosa, jer zahvaćajući oboljeli predio odstranjuje se istovremeno i uzrok neposrednim kao i kasnijim komplikacijama s izdaš­nom dekompresijom baš nad kritičnim dijelom ozli­jeđenog sadržaja. Taj put je previše kompliciran i nepristupačan kirurgu, pa zato se i kirurg pomaže na taj način, što izabire za svoj zahvat sebi pristu­pačan put. Naprotiv predio piramide, čeone šupljine i etmoidalnog labirinta je za svakog kirurški školova­nog oto-rinologa lako pristupačan, pa se na toj činje­nici i bazira zahtjev V oss-a , da svi takvi slučajevi spadaju u domenu otorinologa. Neki autori su Voss-u prigovarali, da je njegov materijal,· na kojemu te­melji ovaj svoj zahtjev izabran, dakle da su to bo­lesnici, koji su preživjeli kritično vrijeme te bi možda bili ozdravili i bez zahvata u predjelu nosa ili uha. Međutim istina je baš obrnuta. Materijal koji je po­služio Voss-u kod izrađivanja smjernica terapije za oto-rinologe, nije došao u kirurškim rukama dalje od konzervativne njege, pa su tako neki slučajevi dobili meningitiđe otogenog ili rinogenog podrijetla. Tek pošto je opća kirurška terapija ostala nemoćna, pre­pušteni su ti bolesnici njemu na daljnje liječenje.

Bolesnici s razmrskanim kostima u predjelu čela, s otvorenim sinusima ili razmrskanim mastoidima, s brojnim fragmentima utisnutim u duru i ispod nje imaju vrlo malo izgleda da će ozdraviti bez vrlo opse­žne denudacije dure i odstranjenja fragmenata. Makar danas raspolažemo s odličnim profilaktičnim i tera- peutskim sredstvima protiv infekcije meninga gnojnim uzročnicima, ipak ne možemo i ne smijemo očekivati, da će i u takvim slučajevima, gdje postoji otvorena komunikacija između inficiranog područja i meninga, sve dobro svršiti izdašnim doziranjem i ispravnom aplikacijom sulfamida. Te su nade skupo plaćene i danas si više ne stvaramo iluzije u tom pogledu, Ke-

moterapija meningitide post fracturam odlično nam služi, pogotovo u profilaktične svrhe, ali ona ne na­domješta radikalnu operaciju, koja jedina može uklo­niti sve mogućnosti skrivanja i razvoja klica. Moramo biti na oprezu kod prosuđivanja uspjeha kemotera- peutskim sredstvima, jer znamo, da su zavidni re­zultati starijih autora postignuti bez takvih sred­stava isključivo operativnom terapijom. Ali osim raz­loga tehničke prirode, koji govore u prilog zahtje­va, da se frakture baze u predjelu uha i nosa prepuste kirurški školovanim ctolaringolozima, ima ih još koji su ne manje važni, a to je funkcija nosa i uha. Uspo­staviti normalnu respiratornu funkciju nosa, regulirati drenažu sinusa, odstraniti iz nosa ono što se smije, a sačuvati ono što je za funkciju neophodno potrebno, može samo iskusan rinolog, baš tako, kao što i uzrok gluhoće može dijagnosticirati i ispravno liječiti samo iskusan otolog. Da stvari nijesu tako jednostavne pokazuje činjenica, da gluhoća kod frakture lubanje može imati vrlo mnogostruke uzroke, Gluhoća u ovakvim slučajevima može nastati:

1. uslijed izljeva krvi u srednje uho, te uslijed svih ostalih komplikacija, koje mogu iz toga slijediti;

2. uslijed loma samog labirinta, te izljeva krvi u kohleu;

3. uslijed potresa (komocije) labirinta, t. j. mi­kroskopskih promjena u kohlei ili u ganglionu spi­rale, koje nastaju kao posljedica potresa i kom­presije;

4. uslijed prekinuća ili samog prignječenja ner- vusa acusticusa u unutrašnjemu zvukovodu ili u nje­govom centralnom toku;

5. uslijed oštećenja samog kortikalnog centra i konačno

6. uslijed sekundarne upale u labirintu, koja može nastati kao posljedica upale srednjeg uha.

Kako vidimo, uzroci su vrlo različiti, a prema tome treba i terapija da bude adekvatna, što je mo­guće samo kod ispravne dijagnoze i kod pravovre­mene aplikacije. Iskustvo naime pokazuje, da ne­stručni zahvati u području nosa i uha dovode često do nepopravljivih oštećenja. Ideal naših nastojanja mora biti ne samo da bolesnika održimo na životu, nego da mu sačuvamo· i funkciju, koliko je god bo­lje moguće.

Nastojat ćemo na kraju još jedanput izložiti u kratko, na osnovu prije rečenog, postupak kod ozli­jeđenog s frakturom baze lubanje. Sva nastojanja liječnika moraju biti usredotočena na to, da ozlije­đeni dođe što prije i na što štedljiviji način u koji kirurški zavod, jer je to jedini sigurni način, da mu se pruži djelotvorna pomoć. Tu će kirurg izvršiti stručnu pretragu i iznaći lokalizaciju frakture, te po­duzeti sve potrebne mjere. Ne možemo dovoljno na­glasiti, da se ne smiju poduzeti nikakva ispiranja zvukovoda ni nosa u slučaju da bolesnik krvari na te organe, da bi se liječnik osvjedočio o lokalizaciji preloma. Ma kako bezazleno izgleda krvarenje, mogu iza njega postojati znatne promjene, kao što smo prije istaknuli. Lumbalnom punkcijom i rentgenskim slikanjem uz ostale pretrage obično se vidi što se može učiniti: da li slučaj spada na stol kirurga ili pak oto-rinologa, kao što i to, da li je zahvat vrlo žuran ili nije. Postoji li frakturna pukotina u predjelu prednje ili srednje lubanjske šupljine, dakle kroz nos i sinuse ili kroz uho, mastoid ili piramidu, treba bo­lesnika odmah premjestiti u oto-rinološki zavod. 0 momentu premještenja ovisi često i ishod liječenja.

Bolesnika treba premjestiti što prije, po mogućnosti prije razvitka meningitide, jer ta već u mnogome kvari izglede za ozdravljenje bolesnika, Oto-rino- kirurg će po izvršenoj pretrazi odlučiti o mjestu i na­činu operacije, Kod frakture mastoida s razmrskanom kosti učinit će radikalno čišćenje fragmenata, da bi spriječio daljnje komplikacije i mogućnost infekcije. U tim slučajevima treba provesti t, zv. asanaciju ozli­jeđenog područja. Ovo je vrlo važno· i za kasniji tok bolesti, jer, kako smo vidjeli, i mnogo kasnije poslije frakture i prividnog izlječenja može nastati t. zv. »kasni meningitis«, kojemu se dade izbjeći samo radi­kalnom operacijom. U slučajevima povrede srednjeg uha ili labirinta ovisi naš postupak u glavnome u tome, da li se je u srednjem uhu razvila infekcija ili ne. U čistim slučajevima ćemo postupati ekspekta­tivno, a u gnojnim slučajevima ćemo redovito odmah izvesti t. zv. radikalnu trepanaciju, a ako je napuknut i labirint, onda ćemo radikalnoj trepanaciji pridružiti odmah i labirintektomiju. Isto tako ćemo postupati i kod t. zv. kasnih slučajeva, kada bolesnici s prebo- Ijelom frakturom baze lubanje naknadno, makar i nakon više godina, dobiju upalu srednjeg uha.

Kod već razvijenih meningitida naš se postupak ni u čem ne razlikuje od klasičnog postupka kod otogene ili rinogene meningitide. Kako se iz toga vidi,

stanovište, koje zauzima naša klinika, je bliže radi­kalnom stanovištu Voss-ovom, nego konzervativnom stanovištu francuske škole (Ramadier).

I hematomi kao i površne ozljede mozga mogu se najlakše i uspješno liječiti samo na mjestu frak­ture. Isto tako moraju biti i dublji slomljeni dijelovi piramide, pogotovo oni blizu vrška privedeni isprav­nom liječenju i (drenirani lege artis. Kod toga čini najviše poteškoća komplicirani tok karotide kroz sam vršak piramide, što kadkada znači nesavladive teh­ničke poteškoće, a kadkada životnu opasnost za bolesnika.

Frakture kroz nos i paranazalne šupljine iziskuju također stručni postupak. Tu je radikalnost kod čiš­ćenja fragmenata isto tako važna kao i ispravna dre­naža. Jedna ostavljena inficirana ćelija etmoidalnog labirinta može nam pokvariti uspjeh operacije isto tako, kao i nesavršena drenaža komplicirano građe­nih sinusa, u kojima najlakše dolazi do opasne reten- cije. Na ovim se područjima jedino oto-rino-kirurg kreće slobodno i sigurno, pa zato je i opravdan za­htjev, da aktivno sudjeluje u liječenju fraktura baze lubanje.

Nadamo se, da nam je uspjelo dokazati, da je takav postupak u interesu naših bolesnika, a za nas je S a l u s a e g r o t i s u p r e m a l ex.

Iz bakteriološkog zavoda med. fakulteta u Zagrebu; nadstojnik prof. dr. VI. Sertić

P ri log l i je č e n ju autovakcinam a i n esp ec i f ič n o m terapijom.Dr. Kruna T o m ić -K a ro v ić , sveučilišni asistent

Terapija vakcinama bazira se na mišljenju W rig th -o v o m , da kod mnogih lokalnih bakterijal- nih oboljenja, a osobito kroničnih, dolazi do prema­lene resorbicije toksina u krv, a radi tako malenog kvantuma antigena u krvi organizam je premalo po- dražen za stvaranje dovoljne količine antitijela, ko­jima bi mogao kupirati daljnje štetno djelovanje bakterija. No ne varira samo virulencija pojedinih so­jeva bakterija, već variraju i antigena svojstva poje­dinih sojeva. Da bi se za pojedini slučaj što speci­fičniji antigen dobio, a time postiglo i što uspješnije djelovanje, pripremaju se autovakcine iz mikroba, koji je uzrokovao dotično oboljenje. Na taj način liječimo mnoge kronične furunkuloze, cistitise, upale žučnog mjehura, sepse i t. d.

Od posljednjih 30 autovakcina, što smo ih učinili u našem zavodu za pedijatričku, kiruršku, internu, ginekološku i ostale klinike, radilo se o slijedećim slučajevima: Staphylococcus aureus izolirali smo iz gnoja u 24 slučajeva. Furunkulozu je staphylococcus aureus uzrokovao 18 puta, a od toga otpada 8 slu­čajeva furunkuloze na pedijatriju. Daljnja 2 slučaja iz pedijatrije bila je furunkuloza sa sekundarnom sepsom. Nadalje slijede po jedan slučaj lymphade­nitis purulenta, carbunculosae i abscessa. B. coli smo izkultivirali iz urina jednog cystopvelitisa post Wert- heim (ca coli uteri), b. paracoli u jednom slučaju iz krvi pacijenta, koji je primamo imao veliki glutealni absces (700 ccm gnoja), a u drugom slučaju iz žuči pacijenta s cholecystitisom. B. proteus vulgaris izo­lirali smo iz urina kod slučaja pyelonephritisa, di- plobacillus Morax- Axenfeld i staphylococcus albus haemoliticus kod jednog teškog kroničnog konjuncti- vitisa s čestim komplikacijama s furunkulozom i abscesima. Konačno smo iz gnoja pacijenta, koji je

bolovao od actinomycoze lica u jednom slučaju izo­lirali actinomyces.

Kako vidimo od 35 autovakcina, što smo ih pri­premali, 29 put radili smo ih sa staphylococcus-om aureus-om i to u većini slučajeva radi kožnih afek- cija. Mnogo rjeđi staphylococcus pyogenes citreus ni­smo izolirali ni u jednom slučaju, a staphylococcus albus u jednom slučaju. On dolazi samo kao sekun­darna infekcija. Staphylococcus epidermis albus, ko­jega često nalazimo na zdravoj koži, je apatogen i on ne cijepa manit, kako to čine ostali staphylococci.

Teško je utvrditi, u kolikoj mjeri postoji kod lju­di prirođeni imunitet proti infekciji staphylococcima. Vjerojatno kod mnogih ljudi postoji u dosta velikom stupnju, jer usprkos raširenosti staphylococcusa i njegovoj velikoj rezistenciji prema vanjskim utjeca­jima, relativno velik broj ljudi ne oboli nikada od infekcije staphylococcima. Od mase fermenata i tok­sina, koje staphylococcus aureus producira u ljud­skom organizmu, važni su osim neurotoksina, hae- molysin, leukocydin, a za patogenezu furunkuloze kožni otrov, koji izaziva nekrozu kože i podkožnoga tkiva.

Radi boljeg pregleda poslanog materijala prila­žemo tabele.

Kako vidimo negativni rezultat terapije auto- vakcinom bio je kod jednog cystopyelitisa post W e r t -h e im (Ca coli uteri) prouzrokovanom s b. coli, zatim kod jedne paracoli sepse i aktinomycosae lica. Jedan pyelonephritis uzrokovan s b. proteus vulgaris bio je tek nešto poboljšan. Kao neizliječeno bilo je otpušte­no dijete s megacolonom i megasigmom, sepsa od 5 mj. sa cystopyelitis-om, bronchitisom i furunkulozom, koju je uzrokovao staphylococcus pyog. aureus, a dvoje djece, jedno od mjesec dana s megacolon-om i

240

DJEČJA KLINIKA

Rednibroj

Ime i starost pacijenta Klinička diagnoza Materijal Kultura Terapija Rezultat O p a s k a

1 . Μ. Η. 1 dan Partus praematurus, Icterus neonat. Furunkulosis

G noj iz furunkuloze

Staphylococcus pyogenes aureus

Autovakcina Izliječen

2. M. S. 2 mj. Furunkulosis

3. J. Κ. 1 mj. Furunkulosis i t Poboljšan Na zahtjev roditelja otišao kući, primio autovakcinu

4. S. D. 4 mj. Atrophia, vernix caseosa, Fu­runkulosis

Autovakcina + om nadin

Izliječen

5. V. D. 14 d. Spina bifida, ineoiitinentio alviii et urinae, Furunkulosis

6. V. D. 4 mj. Eccema exudativum, Furun­kulosis

7. s. V. 5 m,i. Bronchopneumon. Furunkulo­sis

8. Z. H. 3 mj Vernix caseosa persistans, Fu­runkulosis

Autovakcina Be- sredkin antivirus

I I Komplikacijaerisipel

9. N. K. 2 mj. Cystopyelitis Furunkulosis, Bronchitis

A utovakcina Neizliječen

10. J. B. 5 mj. Sepsis, Furunkulosis Eccema capitis

U m ro Septicemin

11. M. G. 1 mj. Sepsis, Megacolon et mega- sigma, Furunkulosis

Cardiasol

OSTALI PACIJENTI

Rednibroj

Ime i starost jacijenta Klinička diagnoza Materijal Kultura Terapija Rezultat Opaska

12. C. s. K. Furunkulosis Gnoj iz furunkula

Staphylo­coccus

Autovakcina Izliječen Brzo recidiv

13. Dr. P.

14. Dr. B. D.

15. J. S.

16. E. T. Liječenje kombinirano s antivirusom po Besredki

17.

18.

H. K.

F. M,

Liječenje kombinirano s antivirusom po Besredki

19. P. Z.

20. C. s. A.

21. S. K.

22. Dr. D. Canbunkulus

23. E. B. Lymphadenitis purulenta axillae dextrae

24. Dr. R. K. Abscessus i i a

25. T. K. Furunkulosis-Conjumctivitis Konjuncti- valni sekret

prim. B. Morax-Axen- feld, streptococ. Sta- phcoc. alb. (sek.)

26. E. J. Cholecystitis žuč b. paracoli27.

28.

B. U.

A. M.

Primarno Abscessus glutealis (700 ccm gnoja)

sekundarno sepsis paracoli

Pyelonephritis

krv

urin

b. paracoli

b. proteus vulgaris

bezdjelovanja

neštopoboljšan .

U kontroli urina na­kon dovršene terapije s autovakcinom i*/.o- iran b. prot. vulg29. F. R. Cystopyelitis post Wertheim

(ca coli uteri)urin b. coli bez

djelovanja30. I. S. Actinomyces gnoj actinomyces i i

241

megasigmom, sepsom i furunkulozom, a drugo od 5 mj. sa sepsom, eccemom i furunkulozom umrla su uspr­kos terapije sa Cardiazol-om i septicemin-om. U oba slučaja izolirali smo ;iz gnoja furunkuloze staphylo­coccus pyog. aureus.

Svi ostali slučajevi bili su izliječeni, osim jedne furunkuloze ruke, koja je u relativno kratko vrijeme recidivirala.

Prikazujemo nekoliko slučajeva, koje smo radi vlastitog interesa uzeli u obradbu. Imali smo· dva slučaja, gdje smo tre­bali uz autovakcinu upotrijebiti i Besređkin antivirus. U pr­vom slučaju pacijent H. K. star 34 godine, koji radi kao pred- radnik u tvornici čepova, gdje stalno dolazi u dodir s grubo- i sitnozmatom plute-nom prašinom (Schleifmehl) i s kremenom prašinom (Kieselgur). U tom poduzeću radi tri godine. Pred dvije godine bolovao je pacijent na obim podlakticama od fu­runkuloze, koja mu je potrajala 3 mjeseca. Sadanja mu je bo­lest počela pred 4 nedjelje i pacijent nije reagirao na nikakovu medikamentoznu terapiju. Dobivao je per os streptazol table­te, a lokalno žuti živin praecipitat, ichtyol i t. d., ali furunku- loza mu se je usprkos te terapije pogoršavala i pacijent nije sposoban za rad. Pacijent je srednje visok, dobro razvijen, mršav, dosta blijed, afebrilan. Koža obih podlaktica sve do lakata edematozna, tamnocrvene boje, na dodir bolna i vruća, upravo je posuta mnogobrojnim furunkulima, koji leže duboko u .njoj. Wassermann je negativan. U urinu su šećer i bjelanče­vina negativni. Krvna slika: neutrofilnih štapićastih leukocita imade 3 posto, segmentiranih 65 posto, eozinofilnih 4 posto, bazofilnih 1 posto, lymphocita 23 posto, granulocita 4 posto. Haemokultura je nakon 7 dana stajanja u termostatu kod 37° C ostala sterilna, a iz gnoja furunkla na bujonu, na krvnom1 običnom agaru raste staphylococcus pyogenes aureus. Učinili smo autovakcinu u razrjeđenju od 5 hiljada do 1 milijarde klica u 1 ccm. Za vrijeme primanja autovakcine stanje se je pacijenta poboljšalo, otok se je na obim podlakticama sma­njio, ali furunkuli su se još uvijek novi stvarali, nu manji i površniji. Sama autovakcina nije u tom slučaju radi djelovanja kremene kiseline bila dovoljna za kupiranje furunkuloze, jer kremena kiselina i u neobično malim koncentracijama otoplje­na u sokovima našega tkiva koči fagocitozu u upalnim žarišti­ma. Zato smo lokalno aplicirali obloge natopljene s Besređki- nom antivirus tekućinom, da podignemo lokalni imunitet kože, pa je nakon te aplikacije furunkuloza promptno prestala. Za vrijeme liječenja predradnika obolio je kod istog poduzeća od furunkuloze radnik F. M. 19 god. star, kod poduzeća zaposlen2 i pol mjeseca. Trga i sortira pluto, a kod toga posla stvara se dosta prašine. Od furunkuloze nije do sada nikada bolovao. Sadanja je bolest počela pred nedjelju dana.

Status praesens: visok, dobro razvijen, panikulus primje­ran, koža i vidljive sluznice ružičaste. Na podlaktici nalazi se nekoliko furunkula razasutih - po cijeloj njezinoj cirkumfe- renciji.

Oni ne prodiru tako duboko u kožu, kao što je to bio slu­čaj kod prvoga pacijenta. Koža je tek kao uski rub oko fu­runkula zacrvenjena i infiltrirana, a koža ostale podlaktice je nepromijenjena. U urinu su šećer i bjelančevina negativni. Krvna slika: Neutrofilnih štapićastih leukocita 3 posto, segmen­tiranih imade 62 posto, eosinofilnih 5 posto, basofilnih 0.5 po­sto, limfocita 24 posto i granulocita 6 posto. Haemokultura je nakon kultivacije od 7 dana u termostatu kod 37° C ostala sterilna, a iz gnoja furunkula u glukoze bujonu, na krvnom i običnom agarovom hranilištu raste staphylococcus pyogenes aureus. Bacijent reagira dobro na ichtyol.

Kod oboljenja kože igra veliku ulogu dispozicija i prirođena rezistencija. Nekoji ljudi imadu od pri­rode jače izražen vulnerabilitet kože i sluznica i pod­liježu lakše raznim infekcijama kože. Nadalje muš­karci imadu rezistentni ju kožu od žena, djece i sta­raca, a tamno pigmentirani od bjeloputnih. Smetnje sa strane probavnoga trakta, diabetes, anemija, tu­berkuloza, lues, pcdhranjenost, alkoholizam i nephri­tis su jedan od otežavajućih faktora, Nagomilavanje većih i manjih zrnaca prašine na kožu radnika može na nju djelovati štetno fizikalno i kemijski. Koža na ovakove razne štetne podražaje reagira često ekce­mom. On je najčešća forma oboljenja kože kod obrt­nih bolesti, ali može doći i do stvaranja sićušnih ero­zija na koži, a koža se brani proti prodiranja bakte­rija izlučivanjem loja, koji poput tankog plašta oba­vija svu kožu i brani je od prodiranja bakterija, a

izlučivanjem kiseloga znoja imade koža svoju nor­malnu kiselu reakciju, dok je za veliku većinu bakte­rija optimum rasta alkalična reakcija od pH 7.2 — pH 7,4. Prikazana dva slučaja vjerojatno su posljedica konstantnog nadražaja kože prašinom pluta i kisel- gura, koja radnicima kožu upravo impregnira. Iza potrebnog energičnog pranja ruku sapunom i vodom odstrani se prašinom impregnirani tanki sloj loja i dok se ne izluči u dovoljnoj količini novi loj, može lakše doći do infekcije kože. No da se ruke namažu kakovom masti ili uljem, koje u sebi sadržava u do­voljnoj količini vitamina A, mogla bi se tom profi- laktičkom mjerom mnoga furunkuloza spriječiti.

Pacijentica E. T. već 3 mjeseca pati od jake furunkuloze obiju podkoljenica. Liječila se je u glavnom kirurškim zahva­tima, ali furunkuli, koji duboko sjede u subkutisu i koji za sobom imaju jake pigmentirane tragove, neprekidno se javlja­ju. Da pacijenticu posve oslobodimo furunkuloze, morali smo uz autovakcinu upotrijebiti i obloge antivirusa po Besredki.

Nespecifičnom terapijom uz autovakcinu, kao što se iz priložene tabele vidi, mnogo se služi pedija- trička klinika, I mi smo upotrijebili uz autovakcinu i nespecifičnu terapiju. Kao primjer specifične tera­pije možemo uzeti difterični serum, koji ma kako raz­rijeđen u sokovima našega organizma specifično dje­luje na toksin b. difterije, dok na stanice našega organizma ne djeluje. Kod nespecifične terapije radi se o djelovanju parenteralno apliciranih tvari na same stanice organizma. Nespecifična terapija pove­ćava umanjenu odnosno· oštećenu funkciju našeg ti­jela i dovodi do jedne aktivacije protoplazme stanica organizma.

Kod nespecifične terapije služimo se aplikacijom visokomolekulamih bjelančevina i njihovim sastav­nim dijelovima. Možemo se služiti samim sterilizira­nim mlijekom kao i tvorničkim preparatima iz mlije­ka, nadalje parenteralnom aplikacijom vlastite krvi i serumom pacijenta kao i sa krvi i serumom drugih ljudi i životinja, sanartritom dobivenim ekstrakcijom iz hrskavice, neuroosmonom dobivenim ekstrakcijom, iz mozga, novoprotinom, kristaliničnim ekstraktom biljne bjelančevine, detoksinom dobivenim hidroliza- cijom kože i još mnogim drugim sličnim preparatima. Nadalje upotrebljavamo kao antigene za podražajnu terapiju ekstrakte raznih bakterija same ili u kombi­naciji s drugim tvarima. U prometu se nalazi omnadin, vakcineurin iz autolizata prodigiosusa, staphylococca i pyocyaneusa zatim pyrifer, neurovatreni i mnogi drugi. Za istu svrhu upotrebljavaju se i razne vakcine kao vakcina b. typhi, b. coli, vakcine iz staphylococ­ca i t. d. Davanjem 'stanovitih metala i njihovih soli u malenim dozama postizavamo također djelovanje pođražajne nespecifične terapije. Fizikalni podražaji mogu u istom smislu djelovati. Razrijeđen zrak u gorskoj klimi djeluje kao nespecifična terapija, a pod djelovanjem ultravioletnih zraka istvara se u organiz­mu histamin, koji također ima svojstvo, da aktivira protoplazmu stanica. Kao posljedica djelovanja ne­specifične terapije rezultira aktivacija protoplazme stanica. Stanica prima više hrane, postaje veća i teža, vrši intenzivnije svoju funkciju. Stvara se više krvi, krvne žile postaju nepropusnije, pojačava se funkci­ja cijelog relikulo-endotelijalnog aparata. Dolazi do leukocitoze. U krvi se stvara više fibrinogena, globu­lina i albumina, temperatura se diže i time dolazi do raznih pirogenih djelovanja. U cijelom organizmu pojačana je mijena tvari, povišeno je razgrađivanje bjelančevina, a radi preplavljenja krvi s animo kise­linama dolazi do prelazne acidoze, u jetri se na ra­čun koagulabilne bjelančevine umnožava inkoagu-

labilna, te nam i ona može služiti kao iftdikator za utjecaj proteina na stanovite funkcije jetre. Povišeno je izlučivanje dušika u mokraći. U prvoj fazi djelo­vanja nespecifične terapije povišen je krvni šećer u krvi, a količina holesterina u ikrvi pada, ali u drugoj fazi smanjen je krvni šećer, a povišen je kvantum holesterina u krvi.

Cijela rezistencija organizma je povećana; poja­čano je djelovanje medikamenta i povišena je mno­žina raznih protutijela u krvi. Nespecifična terapija sama kao takova nema sposobnosti izazivati stvara­nje novih protutijela, koje organizam u isebi ne posje­duje, već samo djeluje da se broj i količina prisutnih protutijela umnoži i time da njihovo djelovanje bude što uspješnije.

Pacijent E. J., 50 godina, bolovao je na čiru dvanaesnika s većim ili manjim tegobama od godine 1921. Koncem 1938. njegove su se tegobe tako povećale, da se je u siječnju 1939. morao podvrći operaciji. Četiri mjeseca iza operacije najed­nom je počeo povraćati žuč i nije mogao podnositi jaja, mli­jeko ili bilo koju hranu, u kojoj imade samo traga jaja ili mlijeka, jer mu se odmah javlja singultus, mučnina i , povra­ćanje. Izgubio je na težini 7 kilograma. Kultivacijom povraćene žuči u temostatu kod 37° C na drigalski- i endoagaru raste b. ool'i u čistoj kulturi. Iz dobivene kulture načili smo autovakci- nu i nakon završene kure, pacijent je potpuno prestao povra­ćati žuč i može bez ikakovih poteškoća uživati mlijeko i jaja, kao i od istih pripravljenu hranu. Pacijent je godinu dana bio bez tegoba. Zadnje vrijem e počeo je osjećati male smetnje sa strane gastrointestinalnog trakta, ali te su nakon jedne injek­cije omnađina potpuno prestale.

Pacijentica T. K. 50 godina, boluje na očima od 1934. god. kad su je počele oči peći i svrbiti, conjunktiva je postala in ji- cirana i bijeli sekret počeo se sakupljati u medialnom očnom angulusu, vjeđe su se zacrvenile, epitel se je macerirao i na­stale su sitne ranice na njihovim rubovima, a na donjoj vjeđi ispale su joj postepeno sve eilije. Kroz cijelu 1935. godinu ne­prestano je uz male intervale bolovala od horđeoluma obih očiju. Prošle godine otekla joj je cijela desna strana lica i glave, a na gornjoj i donjoj vjeđi izbila su dva abscesai. Pred nedjelju dana dobila je pacijentica jaku glavobolju, tempera­turu je 'imala 37.5°, a nad desnim okom izbio je furunkul iz kojega smo izolirali staphylococcus albus, koji je na krvnoj ploči stvarao izrazitu hemolizu, a iz očnog sekreta izolirali smo staphylococcus albus, dipjobac'illus M orax-Axenfeld i Streptococcus haemoliticus. Radi boljeg djelovanja autovakcine kod prvih injekcija 1 ccm autovakcine dodavali smo i pola ccm omnađina.

U svim slučajevima, kad je došlo u pitanje davanje auto­vakcine i nespecifične terapije uopće, uzeta je kao kontra- indikacija u prvom redu kronična latentna tuberkuloza, koju možemo na taj način aktivirati, zatim diabetes, dekompenzi- rani vitium cordis, menses, i teži slučajevi histerije i neura­stenije.

Literatura

A. B e s r e d k a : Antivirustherapie, Masson et Cie, edi- teurs, Paris 1930. — K o l l e und H e t s c h : ExperimentelleBakteriologie und Infektionskrankheiten mit besonderer Berück­sichtigung der Immunitätslehre, Verlag Urban und Schwarzen­berg Wien-Berlin 1938. — L u t z : Gewerbehygiene, Wissen­schaftliche Verlaggeselschaft m .b .H . Stutgart, 1932. — W e i ­c h e r d t W.: Die Grundlagen uiqgpezifischen Therapie, Verlag Julius Springer, Berlin, 1936.

R a z v i t a k k i r u r š k o g rada kod 42. h r v a t s k e d o m o b r a n s k e d i v i z i j e na r at i š t u od 1 9 1 4 —1917.*

Dr. Vatroslav F l o r s c h ü t z :

U Zboru liječnika slušali smo u siječnju ove godine pre­davanja o ratnoj kirurgiji. Kao nastavak tih razlaganja izvi­jestit ću Vas danas o razvitku kirurškog rada na fronti kod naše 42. domobranske divizije, koju sam pratio kao kirurg na fronti kroz pume tri godine. Odlučio sam da Vam predočim taj rad sa svim njegovim lošim i dobrim osebinama, da time vjerno ocrtam rad kirurga u teškim ratnim prilikama, kad je kirurška pomoć najhitnija.

Pošao sam na ratište 1914. kao liječnik jednog bataljona11. hodne pukovnije, a to je bila prva pričuvna pukovnija za­grebačke 25. domobranske pukovnije. Prvo pomoćište bilo je smješteno u jednoj maloj kući na obali Save u Srijemskoj M i- trovici, jer je pukovnija1 branila tu obalu. Na pomoćištu pove­zivali smo samo lakše ranjenike, dok su teži odmah preneseni u civilnu bolnicu u Mitrovici, tako da mi nismo imali nikakav kirurški rad. Nakon nekoliko dana je pukovnija izvađena iz boja, te premještena u Bosnu na Drinu. I tu se u početku rad ograničio na povezivanje rana iz povojnih svežčića, a prelome sam imofoilizirao s odrezanim vrbovim šibama i štapovima, koji bi se uz put našli, a ranjenike sam slao odmah natrag na divi- zijsko previjalište. Ali i onda, kada sam bio premješten kao kirurg na diivizijsko previjalište, gdje sam našao kirurga dr. Filipa J u r č i ć a, n ije naš rad prekoračio granice običnog previjanija rana, jer smo radili većinom pod šatorom, a nismo smjeli izvaditi iz košara i sanduka nužni kirurški pribor, jer se divizija pomicala duž Drine na jug, te smo uvijek morali biti spremni na brzi odlazak. Tek u K o z l u k u na Drini počeo je 23. IX. 1914. prvi kirurški rad, jer je na G u č e v u B r d u i C r n o m V r h u trajao neko vrijem e pozicioni boj.

U K o z l u k u radili smo tri kirurga (dr. K l e c k n e r , dr. A. G o t l i e b i dr. V. F l o r s c h ü t z ) , jer je radi množine ranjenika došla u pomoć mobilna bojna bolnica. Tu su izvr­šene prve trepanacije i amputacije, a ja sam se odvažio, da. laparatomiram dva slučaja a sa prolapsom omenta i crijeva; slučajeve bez prolapsa liječili smo konzervativno. Nije to ni čudio, jer smo radili pod vrlo teškim ratnim prilikama u maloj seoskoj školi i u jednoj Deckerovoj barakl, koja je bila na

Predavao na sjednici hrv. kirurškog društva dne 26. ožujka1942.

brzu ruku postavljena, a ranjenike smo smještavali na slamu i mokri zemljeni pod u dvije velike obične barake od dasaka. Bilo je kišno vrijeme, hladno, s pomalo mokrog snijega, blato do koljena, odijelo od ranjenika blatno, rublje prljavo, blato na pođu u prostoru gdje smo operirali, a ranjenici izcrpljeni, ozebli i izkrvareni, a mi operateri smo operirali u čizmama na nogama i đemperima pod liječničkom kabanicom s ozeblim i popucanim rukam a.,A ipak se bolnički rad počeo zaslugom sto­žernog liječnika Dr. Mile S e r t i ć a pomalo organizirati, očiš­ćene su prostorije za povijani© i pod namazan krečom, u bara­kama postavljen pod od dasaka, da ne bude blata, postavljena su dva operaciona stola i izvađen potrebni kirurški pribor, za- vojna roba i lijekovi. K raj svega toga nastojanja rezultati na­šega kirurškog rada bili su očajni, tako da je šef saniteta XIII. kora dr. L a n g jednom zgodom rekao, da će na vojničkom groblju u Kozluku dati postaviti tablu: »Umrli zaslugom naših kirurga«. A ipak mi nismo bili krivi, jer smo radili savjesno dan i noć, već se krivnja imade pripisati teškim ratnim prili­kama, kojima mi, a niti organizacija sanitetske ratne službe u početku rata, još n ije bila dorasia. U početku nismo znali iza­brati slučajeve za operaciju, koji mogu dati nađiu, da bi se mogli operacijom spasiti, već smo operirali od reda sve najteže ranjenike, nismo još imali izkusitva s teškim anaerdbnim infek- cijiama, a i kirurški pribor bio je još nedovoljan i obzirom na instrumente i sterilizaciju. Nakon 42 dana rada u K o z l u k u ja sam morao poći dalje kao kirurg naše divizije u Srbiju i budući je sad opet počeo pokretni rat te nigdje nismo stajali diuže od 1—2 najviše tri dana, to se kirurški rad opet ograničio samo na najnužnije amputacije, ligature žila kod teških krva­renja te najobičniju improviziranu imotoilizaciju teških prelama. Kad smo u prosincu 1914. izašli iz Srbije te bili premješteni na rusko bojište, zaokupila me jedna pomisao, kako bi mogao bolje organizirati kirurški rad, da budu uispjesi bolji. To mi je tije­kom vremena i· uspjelo.

Iz prvog vremena kirurškog rada u Bosni i Srbiji nemam slilka, jer onda pod prvim dojmom rata nije nitko ni mislio na slikanje. Početkom zime 1915. prešli smo u bojevima T a t a r ­s k i k l a n a c u Karpatima i došli u istočnu G a l i c i j u i B u k o v i n u i doprli u B e s a r a b i j u . Na tom putu bilo je i ljepših i mirnijih dana, tako da je bilo prilike i za slika­

243

nje i za intenzivniji kirurški rad, dapače i za pisanje povijesti bolesti i za promatranje operiranih ranjenika po 8 do 14 dama. Sad sam opet imao priliku da opažam, kako ranjenici sa po­vrijeđenim crijevom polagano i sigurno umiru i došao sam do uvjerenja, da treba preći na aktivniju kiruršku terapiju. Ne­posredni povod da usavršim pribor za laparatomije bilo je obo­ljenje kolege dr. H a g e m a n a od teške upale slijepoga cri­jeva, a operaciju sam izvršio pod najskromnijim ulslovlma asepse. U loncu izkuhane vojničke košulje zamijenile su ste­rilizirane kabanice, izkuha'ni ručnici bili su kompreise, izkuhani komadi vate tupferi, operacioni stol dvije školske klupe i Ipak je operacija apenđiksa, koji bi bio sigurno u najkraće vrijeme perforirao glatko prešla. Taj mi je slučaj1 pomogao da uvjerim zapovjednika divizije Podmaršala Antuna L i p o š ć a k a da nužno trebam pribor za laparatomije i njegovom pomoći i uz zagovor prof. Eiselsberga dobio sam od Crvenog Križa u Beču potrebne instrumente i sterilizator i time je započeo aktivniji kirurški rad. Taj je rad bio vezan jedanput uz bolje, drugi put u iz lošije prilike, već prema tomu; na kakvom se je mjestu m o­ralo raditi. Ja ću vam sada pokazati kuće raznog oblika u ko­jima smo morali raditi, a poslije ću izvijestiti o načinu i us­pjesima stručnog kirurškog rada. (Demonstracija slika o ubika- cijama)

Najveći broj ranjenika imade ozljede okrajnina, rijetko su ozlijeđeni samo mekani dijelovi, većinom je prelomljena i kost. Ozljeda mišice kod preloma te zabadanje šiljaka ulo­maka i iverja kosti djeluju na mišice kao jaki podražaj na c i­jeli mišićni sistem i zato su mišice skoro nakon preloma tvrdo napete. Z u p p i n g e r-Ch r is t e n naziva ru napetost šok mišice. Na svaki pokušaj tu mišicu izpružiti odgovara mišica s još većom napetosti i skraćenjem, a ako se sada upotrebi sila, onda ćemo prije raztrgati mišićna vlakanca, nego li će mišica popustiti svoju napetost. Kod teških strijelnih preloma fali od­mah iza ozljede ta napetost, mišice se nalaze u stanju stupora. Za to vrijeme ranjenici ne osjećaju velike boli i zato lako trpe baratanje s prelomljenom okrajlninom kratko iza preloma. Sad postoji kod neopreznosti velika pogibelj', da oštri rubovi ili šiljci prelomljene kosti ili oštri ruto željeza od projektila rani još neozlijeđenu žilu ili živac i učini ozljedu veću "nego što je bila. Iz toga slijedi p r v o p r a v i l o z a p r v u p o m o ć n a r a t i š t u , a to je dobra, i oprezno provedena i m o b i l i ­z a c i j a p r e l o m a . Paziti treba na smjer uzdužne osi pre­lomljene kosti, da šiljci preloma u povoju ne prave kut te bodu u susjedne žile i živce i time aktiviraju mišice na mišićni nemir. U položaju mira zgloba nijedna mišica nije. niti osobito napeta niti potpuno mlohava. U tom položaju mira treba najmanja sila za repozeiju preloma. Položaj mira je semifleksija zglo­bova. Zato treba uz imobilizaciju preloma već kod prvog povoja smjestiti zglobove u semifleksiju. Prema tomu je prva pomoć strijelne ozljede s prelomom kosti opskrba rane, zatim imobili- zaci'j'a u položaju semifleksije zglobova s ekstenzijom. Za prvu pomoć morat ćemo se u ratu kod gornje otorajnine zadovoljiti s povojem po D e s a u l t u ili V e l pe a u , ako oni i ne odgo­varaju zahtjevu ekstenzije. U te povoje dobro je umetnuti daš­čice ili sadrenu udlagu za bolju imobilizaciju zsl. transport ra­njenika. Za prelome donje okrajnine upotrebit ćemo uđlage, koje moraju prelaziti susjedna dva zgloba, a dopuštaju semi­fleksiju, dobru imobilizaciju i ekstemziju. Budući da takvih uđ- laga često nema pri ruci, to ćemo najčešće morati takve povoje improvizirati sa štapovima, letvama, sadrenim langvetama i t. d. Ja sam se izdašno služio sa C r a m e r o v i m udlagama, kako ćete vidjeti na projiciranim slikama.

Na drugoj povojmoj stanici, t. j\. na divizijskom previja- liištu mora pomoć biti savršenija. Pažnja je sada uperena, na saimu ozljedu, na razvitak subfaiscijp.lnog hematoma, koji sve više raste, te komprimira krvno žilje i ugrožuje život mišica i živaca, a sigurna mu je posljedica gangrena. Mnogi su meiiz- kusni kirurzi takav suibfascijalni hematom držali za obični in­ficirani hematom te su odvažimo bez drugih nužnih priprava zarezali u tu oteklinu i time prouzročili teška krvarenja, jer je uzrok subfascijalnog hematoma uvijek ozljieđa jedne veće arterije. Takav subfascijalni hematom mora se otvoriti, jer inače je sigurna gangrena, ali mora biti sve pripravno za podvezi­vanje arterijeiinog krvarenja, dakle Essmarchova sveza, in­strumenti, asistencijia i narkoza. Važno je paziti na infekciju anaerobima, koja sat za satom sve više ugrožuje život, a pogi- befl|j se dade ukloniti saimo brzom kirurškom intervencijom. Zato je potreban točni pregled inficirane rane, kod tvrde i jialke napetosti razrezati kožu i fasciju, ozlijeđene žile pođvezati, ne- kratično tkivo, strana tijela, slobodno iverje kosti bez saveza s periostom odstraniti, ranu đesinficirati, a prelom opskrbiti takovim povojem, da je opažanje ne samo rane nego i cijele okoline lako moguće.

Prelomi strijelnih ozljeda u ratu spadaju u dinamičke pre­lome. Radi se tu o mehanizmu, kod kojeg se vrlo jaka sila pre­nosi na .mali d;io kosti. Samo mali dio kosti dobiva brzinu pro­jektila, dok drugi dijelovi zaostaju. Veliku važnost imade i ot­por, na koji brzina i jakost sile naiđe te veličina i oblik pro­jektila, koja djeluje na kost. Radi toga će prelomi trupca poka­zivati mnogo iverja, dok će ista s ila n a krajevima dugih kosti pokazivati samo ruipu. Važna je i udaljenost iz koje se puca. Na 700 metara pravi ta,ne sa šiljkom okrugli kanal u kosti, dok iz 1000—2000 metara rasprsne se kost u mnogo ivera. Cim je brzina tam-eta manja, tim više ivera, a iverje prenosi silu i uči­nak i na mekane dijelove i zato će kod ozljeda iz veće daljine i ozljeda u mekanim dijelovima biti veća. Ako je udaljenost vrlo velika, dakle preko 2000 metara, onda je tane već izgubilo na snazi i brzini i zato će iverje kosti biti veće, ali manje na broju. Kod ozljede iz neposredne blizine do 200 metara je dje­lovanje na periferiju kosti i mekane dijelove uslijed hidrodina- mićniog i hidrauličnog djelovanja koštan© moždine osobito jako i zato će razprsnuće kosti, ozljeda mekanih dijelova te pukotine u koži biti osobito jake i velike.

Na kraljevima dugih kosti imade prelom od tanefa često oblik leptira t. j. u sredini je rupa, a desno i lijevo odcijepio se veliki iver u obliku leptirovih krila. Istrijelni otvoir je veći od ustrijelnog, jer je tane izgubilo na brzini i jačini na putu kroz kost uslijed otpora kosti. Zato je i iverje na istrljelnoj strani veće. Kod debele i tvrde kosti može biti i obratno, ako sila nije u stanju da brzo cjelokupna SKupa s odlomljienim di­jelovima kosti prođe kroz kost, već se zubušuje i djeluje na­trag u protivnom smjeru ođ kojeg je došla. Čim je kost tvrđa, a sila veća, bit će dulje i uzdužne pukotine u kosti. Sve strijel­ne ozljede zglobova ujedno su i prelomi kosti, jer ni u jednom zglobu nema toliko slobodnog prostora, da bi tane moglo proći bez ozljede kosti. Zglob može biti ozlijeđen i tako, da je uz­dužna pukotina preloma doprla u zglob. U takovom slučaju može gnojna upala od preloma duž pukotine doći u zglob. Gnojna upala zgloba daje sliku teške infekcije, a postoji mo­gućnost opće sepse. Gnojna se upala širi brzo po cijeloj nutrini zgloba, jar se mikroorganizmi u kratko vrijem e rašire po svim naborima i kutićima zglobne šupljine. Zglob brzo jako natiče, jako boli, te se radi upalnog eksudata postavlja u polo­žaj kontrakture. Nakupljeni eksudat razteže čahuru te time pripravlja razvitak labavog zgloba. Isto čini i krv, ako se u većoj količini nakuplja u> zglobu. Zato je potrebno, da se veća količina krvi ili eksudata punkcijom iz zgloba odstrani. Dobro je, da nešto tekućine ostane u zglobu, jer to sprečava, da se susjedne zglobne površine slijepe ili dapače srastu. Kod in­fekcije je najbolje uštrcati fenolkamfor ili riblje ulje. Protiv zgrčavanja čahure djelovat ćemo ekstenzijom, koja smanjuje pritisak u zglobu i boi. Kod nekoliko slučajeva imao sam uspjeh sa trajnom irigacijom zgloba na kap sa 3% otopinom perhi- drola, kojoj se otopini dodaje 10% tinet. jodi. Kod teških stri­jelnih ozljeda zgloba pojedini su iveri otrgnuti i imterponirani među zglobne plohe. Ti su iveri često i nekrotični, dijelovi ča­hure i spona su raztrgani, sinovija odebljana i pokrita gnojem, a gnoj ne može da izteče iz zglobne šupljine. U takovom slu­čaju treba zglob otvoriti, nekrotičmo iverje izvaditi, raztrgane dijelove čahure odrezati te urediti dobre prilike za drenažu. Poznato je, da ne trpi artikulacija zgloba niti nakon izdašne operacije takvog operiranog zgloba, samo ako mišice mogu da pokreću taj operirani zglob. Rad mišica modelira ozlijeđeni i operirani zgloib za ponovnu funkciju, zglob se regenerira i obzirom na -zglobnu šupljinu i obzirom na čahuru i spone. Zato nema koristi, da kod! operacije teško ozlijeđenog zgloba štedimo oine dijelove zgloba, koji su uslijed ozljede raztrgani, upalom promijenjeni ili nekrotični, te koji ne samo da podržavaju in­fekciju i gnoj'enje, nego i smetaju regeneraciji i funkciji zglo­ba. Kod tih teških inficiranih preloma u zglobu samo rana operacija vraća zglobu funkciju, a često epasava ranjeniku život.

S t r i j e l n e k o s t o l o m e n a d l a k t i c e možemo lije ­čiti na udlagi ili ekstenzijom na krevetu. Povoji po D e s a - u l t u , V e l p e a u - u ili Bar d e n h e u e r -C l ar k eu , u ko­jima nadlaktica visi dolje uz prsište, nisu dobri, jer je u svim tim pojavama donji dio čahure ramenog zgloba skvrčen. Taj se dio čahure s vremenom zalijepi i skrati te poslije ne dopušta od- micanje nadlaktice od tijela. U tom pogrješnom adukcionom po­ložaju je mišica subskapulaTis maksimalno skraćena, a mišica deltoiđeus maksimalno nategnuta. I mišice supr.a — i infraspi­natus te teres minor su radi rotacije unutra odviše napete, a ro­tacija na unutra zaokreće i donji ulomak preloma u dislokaciju ad periferiam. U trogo frontalnoj abdukciji nategnuta je mi- šioa peotoraliis major. Sve su te mišice kod navedenih pojava u nefiziološkom položaju i zato moraju s vremenom atrofirati. Jedini izpravni položaj kod preloma nadlaktice je abdukcija

244

od 90 stupnj eva od prsišta a uz to 30 stupanja pred frontalnom ravninom. Najbolje se to dade načiniti na udlagi od Z u p p i n - ger - C h r i s t e n a ili na P f an e r ov o j ili na improvizi­ranoj udlagi od C r a m e r o v i h udlaga«. Radi previjanja rane mora se načiniti ekstenzija sa žicom kroz olecranon, kako sam ja to publicirao u Liječ. Vjes. br. 5 god. 1917. i u Medizinische Wschr. No 7- god. 1917.

Kod svih p r e l o m a p o d l a k t i c e važno je znati, da je međulkostna membrana (membrana interossea) u supinaoiji glatko razapeta, dok se u pronaoiji slaže u nabor. U potpunoj pronaoiji križaju se i obje kosti podlaktice te mogu iza pre- loma srasti s mostnim kaiusom. Zato je kod proloma podlak­tice jedini fiziološki položaj između pronacije i supinacije, jer kod tog srednjeg položaja ne štetuju mišice. Praktično. može se reći, da ranjenik mora da gleda u dlan svoje ruke a ne u hrhat.

Kod s t r i j e l n e o z l j e d e s t e g n a u iole stabilnim prilikama pravi se ekstenzija na krevetu u semifleksiji i sus­penziji, jer je to jedini način, koji dopušta kontrolu infekta. koji čuva funkciju mišica i zglobova, te kod kojega je nai- pristupačmija njega i najlakše prematanje.- Tek kad je rana čista i kad se je infekcija smirila, onda se stavlja sadreni po- voj. Isto vrijedi i za strijelne ozljede pođkoljenice. Na sadreni povoj treba uvijiek staviti datum, kad je pravljen i odmah iz­rezati mjesto, gdje se nalaze rane da se može i na eventual­nom transportu previ'jati rane, a da se ne mora skinuti imobi- liziraijući sadreni povoj. Svi se sadreni povoji za transport mo­raju dobro podstaviti pamukom, jer za vrijeme transporta ozli­jeđena okrajmina ponovno naliče te može doći do smetnja u cirkulaciji krvi. Sadreni povoji bez podstave bili su u raitu od 1914—1918. uzrok mnogim gangrenama, a i amputacijama. Sa­dreni povoj stavlja se ili na krevetu prije nego M se ekstenzija skine ili se stavlja na posebnom stolu za ekstemziju, jer samo .tako je moguće da reponirani ulomci prelama ostanu u dobro reponiranom položaju. Bez takvog stola je suvremeno liječenje proloma u miru i ratu nemoguće.

SI. 1. Domobran Mato Bijοnda od 2. kumpandje 28. dom. pukovnije ranjen iz puške. Desna podkoljenica jako nate­čena i bolna. U donjoj trećini vidi se na međijalnoj strani ustri­jelili otvor a na vanjskoj strani široki izstrijelni otvor iz kojega vire iveri prelomljene kosti. Tjelesna toplina 39.6, bilo 128. Ra­di toga se obje rane urede tako da se odrežu nekrotične krpe i odstrane slobodni iveri kosti, rane se izperu sa perhidrol- otopinom, umetne dren od gume i podkoljenica imobilizdira na udlagi. Nakon 8 dana liječenja temperatura pala na mormalu ali prelom stoji loše. Zato se načini ekstenzija sa žicom kroz petu, i namjesti ekstenzija u semifleksiji i suspenziji. Stanje ranjenika je povoljno, rane su se očistile nakon što se odbilo još nekoliko nekrotičnih koštanih ivera, onda se rana pokrila čistim gramula-cijaima. 38 dana nakon ozljede je stanje tako dobro, da je načinjen sadreni povoj i ranjenik otpremljen u pozadinu.

U K o z l u k u na Drini mi smo 1914. kod preloma nad- koflijeniee stavljali s pamukom podstavljene sadrene langvete, koje smo pojačali s drvenim šipkama (Schusterspäne). Te smo ranjenike morali odmah ođpremiti dalje u B i j e l j i n u i B r ­č k o , odkuda su dalje odpremljeni u zaleđe. Transport je tra­jao dva dana i dulje, a svi su ti ranjenici prispjeli u bolnice u vrlo teškom stanju tako, da je trebalo izvesti veliki broj ampu­tacija. Krivnja za taj neuspjeh pripisivala se nedovoljnoj ob- skrbi preloma na glavnom povijalištu. Radi toga je došao iz Beča specijalista kirurg s visokom šaržom, te je preuzeo sve prelome nadkoljenice i pravio sadrene langvete u koje je ula­gao vlati od raži, jer je vlat raži vrlo čvrsta. Sadrene langvete je stavljao na golu kožu a pričvrstio ih je cirkularnim sadre­nim povojem. Taj povoj je bio vrlo čvrst, ali ranjenici su već nekoliko sati nakon stavljanja povoja vikali od boli, jer su po­voji postali preuski. Radi zapalinog edema u tkivu, koji se uvi­jek razvija nakon teških ozljeda mi smo morali po zapovijedi davati marfij, a nismo smjeli povoj otvoriti, a rezultat je bio gangrena noge i velik broj amputacija i smrti. Posljedica tog neuspjeha bila je, da je specijalista kirurg jednog dana izne­nada otputovao natrag u Beč, a mi na fronti smo opet pravili povoje s debelom podstavom od vate i bez cirkularnih sadre­nih povoja, ranjenici nisu tupili velike boli i gangrena je bilo imanje. Te činjenice su me poučile, da je opasno teške prelome nadkolljeniice u prvim danima iza ozljede transportirati u sa­drenom povoju, već ih treba liječiti s ekstenzijom na licu mjesta tako dugo, dok pogibelj jakog zapadnog edema ne prođe, pa makar previjalište bilo još tako blizu neprijatelju i makar pribor ekstenzije bio još tako primitivan. Sadreni povoj stav­ljen isti dan ili drugi dan iza ozljede , je opasan, te je često uzrok gangrene i smrti. Zato sam i prešao na ekstenziono iiije- čemjte i blizu iza fronte, a sadreni povoj za transport načini«

sam tek 8.—14. dan ili još kasnije, ako su to ratne prilike do­puštale. Tim postupkom uspjelo je zapriječiti mnogu gangrenu i smanjiti broj amputacija. I vrhovno zapovjedništvo vojske se uvjerilo o dobrom uspjehu te m oje metode, te je dalo tiskati posebnu uputu za sve bojne i etapne bolnice, u kojoj1 se prepo­ručuje ta.j način liječenja. Ja sam tu metodu i poslije u bolni­cama rabio i bio sam s uspjehom uvijek zadovoljan. Ja ću vam (pokazati cijeli red slika koje prikazuju taj način liječenja. Tu moju metodu preporučili su prof. E i s e l s b e r g iz Beča, pro-f. S t u b e n r a u c h , nadzorni kirurg njemačke južne vojske, prof. J i r ä s e k u Pragu, uvedena je bila kod francuzke vojske, samo kod nas se n ije udomila — po starom pravilu: nemo propheta in patria.

Postotak infekcije s t e t a n u s o m bio je malen. U nje- mačko-francuzkom ratu 1870. i 7il. iznašao je 0.35% svih ranje­nika, na n-j'emačko-francuzkoj fronti u Belgiji 1914. 1.13%, na franouzkoj strani1, 0.4% na njemačkoj strani. Ja sam zabilježio u K o z l u k u od 2000 ranjenika samo 6 slučajeva, a to iznosi0.3%, dakle još manje nego kod Nijemaca. Naravski da nisam siguran, da nije još tko od onih vojnika, koje smo odmah slali dalje, još Obolio od tetanusa. Kod svih 6 slučajeva u Kozluku bila je infekcija osobito jaka s inkubacijom od nekoliko dana, a i bolest je trajala kratko, jer su svi umrli. Poslije Kozluka u opće nemam zabilježen niti jedan slučaj tetanusa. Mislim, da se to može pripisati ranoj i dobroj reviziji i desinfekciji teških slučajeva s ozljedama od granata.

Cijelo vrijem e rata trajala je borba s a n a e r o b n o m i n f e k c i j o m , koja se razvija nakon ozljeda od iver ja raznih granata ili kod strijelnih ozljeda s prelomom kosti. Ja sam opa­žao tri oblika anaerobne infekcije:

P r v i o b l i k pokazuje samo·, da je tekućina iz rane po­miješana s mjehurićima plina. To je najblaži oblik, koji ne­staje na drenažu rane sa cijevi od gume uz ispiranje sa 3% otopinom perhidrola, kojoj smo dodali 10% jodove močevine.

D r u g i o b l i k je prava p l i n o v i t a f l e g m o n a ( p h l e g m o n a e m p h y s e m a t o s a ) , koja se širi sa bakre- miasto-ervenim, mrljama· na koži duž vena, te na opip pod kožom pokazuje osjećaj plina, dakle potkožni emfizem. Taj se emfizem i mrljie šire silnom brzinom i to epifascijalno ili subfascijalno ili kod fudrojantnog oblika na obadva pačina. Ta je infekcija osobito toksična, pravi silne boli i visoki broj bila, a često i amputacija ne spašava ranjenika, jer se već razvila opća anae- robna sepsa. Kod tih teških slučajeva može nastupiti smrt već 12 do 48 sati nakon ozljede.

T r e ć i o b l i k je p l i n o v i t a g a n g r e n a ( g a n ­g r a e n a e m p h y s e m a t o s a ) . Tu se u okolišu rane mišice pretvaraju u tamno crvenkastu kašu. Taj oblik nije tako tok­sičan te daje bolju prognozu.

Patologiju 1 kliničku sliku anaerobne infekcije iz rata opi- sam sam u m ojoj knjizi: nauka o prelomu kosti i isčašenju zglo­bova. Ja ću vam sada samo na slikama pokazati, kako sam te slučajeve u ratu na fronti liječio. Taj način otvorenog liječe­nja rana bez povoja vrlo je dobar, a osobito ako postoji manjak povojnog materijala. Mortalitet mojih slučajeva iznašao je 27.7% dok po drugim autorima iznaša najniži 14 do 20°/o, a n a j­viši 80 do 85%. (Demostracija slika preloma).

Strijielni prelomi kosti mogu biti komplicirani s o z l j e ­d a m a v e l i k i h ž i l a k u c a v i c a . Većinom su velike žile kucavice ozlijeđene od velikih nepravilnih ivera rasprsnute granate, jer ti iveri imadu jako oštre rubove. Ja sam na ruskom ratištu izvršio slijedeće ligature:

Artaris rađialis 1„ glutea superior 1„ glutea inferior et sutura n. ischiadici 1„ femoralis 2„ tibialis antica 1„ tibialis postica 1

Vena femoralis 1I za izoibraženog kirurga je l i g a t u r a a r t e r i j e g l u ­

t e a e i a r t e r i j e t i b i a l i s p o s t i c a e teška operacija, jer se ozlijeđena arterija glutea duboko retrahira u foramen ischiadicum majus, a arterija hipogastrica se ne dade dokučiti kroz foramen ischiadicum za privremenu kompresiju. Arterija tibialis postica također ležj duboko pod mišicom gastroenemius i soleus i zato je i tu žilu nemoguće podvezati s onim malim tipičnim rezom, kako se to lijepo vidi naslikano u udžbenicima.

Arteria «gluitoa superior i inferior izlazi iz foramen ischi­adicum majus, «dijeli ih musculus pyriformis, a po«kriva m. glu­teus maximus i medius, dakle se nalaze duboko, pod mišićjem. Kraj arteriae gluteae inferior izlazi i n. ischiadicus. Ako ho­ćem o naći arteriju gluteu onda moramo naći m. piriformis. On se nalazi u trokutu c«rta, koje zajedno polaze o«đ spinae ilei posterior superior, a završuju jedna na vršku trochanter majus, a druga na tuber ischii. Ako treba podveza«ti a.rteriju gluteu

245

superior, orada se zareže u gornjoj trećini crte spinotroohante- ricae, jer arteria glutea superior dolazi iz foramen suprapiri- forme, ako pak krvari arteria giliutea inferior, koja izlazi iz fo ­ramen imfrapiriforme, onida treba zarezati u smjeru orte od spinae ilei posterior prama tuber ischid.

Kod a. gl ut e a e s u p e r i o r zareže se gornja trećina lineae iratertrochantericae, prereze faisicija, razdijele vlakanca m. gluitei maximi te dolazi na donji rub mi glutei medii. Sad se njegova fascija prereze i potegne se tupom kvakom rub glutei medii na stranu i time smo došli na gornji ruib foramen ischia­dicum majus, gdje izlazi vrlo kratka arteria glutea superior, koja se baš radi svoje kratkoće daleko1 retrahira u dubinu, da se mora iz dubine izvući s Koeherovom štipaljkom.

Kod l i g a t u r e a r t e r i e g l u t e a e i n f e r i o r , koje dolazi iz foramen infrapiriforme skupa s nervus ischiadicus zareže se od spinae ilei posterior superior prama lateralnom rubu tuber ischdi, razreže fascija, raširi snopiće mišice glutei maximi u njihovom smjeru te dolazi izpođ mišice na donji rub mišice piriformis i na arteriju gluteu inferior. Ovdje se još na­lazi i arterija pudenda i nervus pudendus communis.

Baš radi toga, 'što je podvezivanje arterije gluteae vrlo te­ško, preporučio je među drugima i v. H a b e r e r , da se pre­ventivno podveže transperitonealno arterija hipogastrica. Go­spodo, to znači laparatomirati pod teškim ratnim prilikama tik iza fronte na slabom, izkrvarenom ranjeniku, jer arterija glu­tea nevjerojatno jako krvari. Baš iz tih razloga ja sam na rati­štu kod dva slučaja izveo operaciju tako, da sam široko i to popreko prerezao m. gluteus maximus, čija su vlakanca i tako bila jako razderana od ozljede od granate i tako sam dobio do­bar uvid na cijeli musculus piriformis i na obje arteriae glu teae, i na nervus ischiadicus, kojega sam u jednom slučaju sašio. Oba su ranjenika 10 dana· nakon ligature u dobrom sta­nju odpremljen u pozadinu, premda je u oba slučaja postojala teška anemija i infekcija velike rane.

I ligatura a r t e r i j e t i b i a l i s p o s t i c a e je teško izvediva, jer smeta medijalna glava m. gastrocnemdi i m. soleus sa svojim prianjanjem za medialni rub tibije. Kod operacije tre­ba zarezati na medijalnom rubu tibije u cijeloj gornjoj trećini, razrezati fasciju, odrezati temporerno medijalnu glavu m. ga- strocnemii na njezinom hvatilištu i onda još odrezati inserciju m. solei s međijalnog ruba tibije. Nakon toga tek smo došli u sloj, gdje se nalazi arteria tibialis postica. S malim rezom, kako je to lijepo naslikano u udžbenicima, nije moguće kod teških ozljeda postići cilj.

I u tečaju liječenja teško inficiranih preloma može doći do jakog i ponovnog arterijalnog krvarenja. To se događa ili zato, što se otkirauo inficirani trombus, koji je začepio lumen arterije ili uslijed gangrene jednog dijela arterije zbog trajnog pritiska dislociranog ivera prelomljene kosti ili zbog pritiska drena. Takva jaka krvarenja nastaju iznenada, često noću, takovom žestinom, da se samo, ako je pomoć odmah pri ruci, može ra­njenik spasiti. U području teško inficirane rane ne dade -e podvezati brvareća žila, jer je sve tkivo krhko, a i same arte­rije se trgaju, ne drži niti pean niti ligatura, dakle je mulca operatera uzaludna. Radi toga je potrebno, da se arterija pod­veže centralnije, na mjestu izbora u pcđručju još zdravog, čvr­stog tkiva. Budući da se u svakom takovom slučaju radi o teško septičnim ranjenicima, s teško inficiranim kostolomima, koji bi po svojoj naravi još zahtijevali vrlo dugo i mučno liječenje, ko­jemu sile izcrpljenog bolesnika nisu više dorasle, a uz to postoji pogibelj opće amiloidoze, to je bolje, da se u takovom slučaju izvrši amputacija i time spasi teško ugroženi život ranjenika. Kao primjer navađam slijedeći slučaj:

Si. 2. Domobran D. S. od treće kumpanije 27. dom. pu­kovnije ranjen je iz puške te imade teški strijelnd prelom u donjoj trećini lijeve nađkoljenice. Kod pregleda rane nađe se ozljeda v-ane femoralis i zato se ta vena podveže, arterija fe­moralis nije pokazivala ozljedu. Načini se ekstenzija u semi- fleksiji i suspenzji. Rana se jako gnoji, temperatura se drži između 38 i 39. Dvanaesti dan nakon ozljede jako arterijalno krvarenje. Kod ponovne revizije rane nađe se, đ!a arterija po- plitea imade rupicu, koja je kod. prve pregledbe rane bila za- čepljema i n ije krvarila, Radi toga amputacija naiđkoiljenice. Još 8 dana traje povišena temperatura, onda pada na normalu i ranjenik se oporavlja, te je 29. dan nakon ozljede otpremljen u pozadinu. Rana od amputacije pokrita je čistim graniulaci- jama.

Na previjališbu 42. domobranske divizije bilo je na r u s ­k o m r a t i š t u od siječnja 1915. do 25. veljače 1917. t. j , za vrijeme od dvije godine i diva mjeseca zabilježeno 351 sllučaj ozljeda lubanje. Šteta što ti slučajevi u popisu nisu razdijeljeni po točnijoj topografskoj điagnozi već su svi vođeni kao ozljede lubanje. Samo kod operiranih slučajeva zabilježio sam u svoj operacioni protokol točniju diagnozu. Najteži slučajevi ozljede

lubanje ostaju na bojnom polju ili umiru na pomoćištu pukov­nije. Na divizijsko previjalište došli su oni, koji su jedan do dva dana nakon ozljede ostali na životu. Od 351 slučaja umrlo je još kod mene na divizijskom previjaiištu 20, t. j1. mortalitet ovih ozljeda lubanje kod divizijskog previjališta bio je 5.6%. Ipak i taj broji n ije točan, jer su me ratne prilike često prisilile da po kojeg ranjenika otpremim u pozadinu, prije nego je za njega opasnost smrti prošla ili sam ga radi težine slučaja osta­vio na licu mjesta, ako je otprema bila nemoguća, jer smo izne- nadia morali krenuti natrag. Često n ije bilo vremena niti prilike da operiram i tako je broj trepanacija razmjerno malen. Izvršio sam na ruskom bojištu ukupno 45 trepanacija, od kojeg broja otpada 25 slučajeva na tangencijalnu ozljedu Lubanje, 4 na segmentalnu, 5 na transverzalnu, a 11 na slučajeve, gdje je pro­jektil ostao u glavi. Te slučajeve mogao sam nakon operacije promatrati i liječiti 8—14 dana. Slučajevi iz početka rata u K o ­z i u k u na D r i n i nisu ubrojeni niti znam za njihov točan broj, ali imadetm zabilježeno u moj'em dnevniku, da ih je bilo 10—20 na dara, dakle velik broj, jer onda maši vojnici još nisu imali šljem. Onda smo operirali samo one tangencijalne ozlje­de, koje su pokazivale znakove povišenog tlaka u lubanji i po- dražajne simptome. Transverzalne ozljede mozga nismo dirali. Ali i kod tangencijalnih ozljeda samo smo s kvakama raširili ranu, slobodno iverje kosti smo s pincetom odstranili i onda ranu aseptički pokrili. Nakon toga opazili smo često, da se na­kon nekoliko dana diže tjelesna temperatura, da1 se ranjenici sve gore osjećaju, te da se uz prolaps mozga razvijaju sve teži simptomi infekta u mozgu tako da snjo se morali odlučiti na ponovnu reviziju rane. Kod toga smo često našli još po koji iver kosti·, koji je pritiskao na mozak, a kojega koiđ prve re­vizije rane nismo opazili. Uspjesi nakon te kasno provedene operacije nisu bili dobri i mi smo si već onda stavljali pita­nje, nebi li bilo bolje, da se tamgenc:jalne ozljede lubanje odmah primamo temeljito trepaniraju. Tu primarnu trepanaciju počeo sam provađati na ruskom ratištu u siječnju 1915. Primao sam takve ranjenike najdulje 12—24 sata nakon ozljede. Dao sam odmah temeljito obrijati glavu, izrezao sam rubove rane u koži, odgurao raspatorijem periost, odstranio slobodno iverje i sada sam sa L u e r o v i m kliještima obilno proširio otvor u kosti, tak da sam potpuno oslobodio rubove ozlijeđene dure, odstranio sam dakle ne samo slobodno iverje lubanje, već sam cijeli m b kosti okolo na okolo sa I . u e r o v i m kliještima iz­gladio. Još sam s elevatorijem izpipao prostor između dure i kosti, da ne bi udaljeno zaostao koji iver. Nakon toga počeo je mozak opet lijepo pulzirati i to je gotovo siguran znak, da je sve iverje odstranjeno. Na ozlijeđeni mozak nalio sam Bal­samum peruvianum i sada preko toga sašio kožu, samo sam u uglove rane umetnuo mali smotak hidrofilne tkanine za dre­nažu pod kožom, dakle smotak hidrofilne tkanine ne sm ije le­žati na ozlijeđenom mozgu. Moj instrumentarij za tu operaciju bio je malobrojan i vrlo jednostavan te sam ga uvijek nosio sobom u lijevoj torbi na sedlu. Imao sam jedna ravna i jedna sviinuta L u e r o v a kliješta za kost, jedno okruglo dlijeto i kladivac te jedan elevatorij. Uspjesi nakon te primame trepa- nacije bili su kod tangencijalnih ozljeda lubanje vrlo dobri. Slu­čajevi koji su doneseni u besvjesnom stanju sa grčevima na ekstremitetima ležali su nakon operacije u mirnom snu, a mno­gi su nakon što su se probudili odmah zahtijevali jelo. Dobi­vali su crnu kavu i niti jedara to n ije povratio. Oporavljali su se neobično brzo, rijetko je bila temperatura poslije operacije povišena. Smotak hidrofilne tkanine iz uglova rane odstranio sam 4. dan, opet nalio u te rupice baiizam i pokrio ranu. Nikad nisam ponovno drenirao ranu. Većinu tih slučajeva mogao sam 8.—10. dan iza operacije odpremiti u pozadinu.

Kod segmentalnih ozljeda, gdje u lubanji imade 2 otvora, koji su si blizu, spojio sam oba otvora tako, da je nastao jedan defekt u kosti. Tako je doduše nastao veliki defekt u kosti ali su priliko za iizcjelemje bile bolje. Kod šHučajeva kod kojih se razvio veliki prolaps mozga tu je stanje od dana u dan bilo gore i obično je radi encephalitisa uslijedila i smrt.

Od 45 trepanacija bilo je 25 t a n g e n c i j a l n i h o z l j e ­d a l u f o - amj e i mozga, od kojih je umrlo 5, a 20 je odprem- ljeno poboljšano u pozadinu. 15 od tih slučajeva bilo je ozlije­đeno iz puške, trojica iverom mine iz bacača mina, a dvojica su imali impresije od udarca kundakom. Prim am i mortalitet m ojih operiranih tangencijalnih ozljeda iznaša prema tomu 20%.

Kod s e g m e n t a l n i h o z l j e d a izvršio sam 4 puta trepanaciju, jedan je umro dok su trojica odpremljeni u po­zadinu·, prema tomu se primarni operativni mortalitet kod segmentalnih podigao na 25%.

Mnogo goru prognozu daju t r a n s v e r z a l n e o z l j e d e l u b a n j e i m o z g a , jer je od 6 operiranih umrlo, 5 t. j·. pri­m am i operativni mortalitet diže se na 73.3%. Kod jedinog slu­čaja te vrsti, koji je bio otpremljen u pozadinu, dašao sam kod operacije na izstrijelnom otvoru jezgru projektila, koja je izpod kosti u lubanji zaostala. Nema dvojbe, da je baš operacijom

247

Kod š k r l e t a su uspjesi liječenja Prontosiiom još sporniS e p t i č k a o b o l j e n j a dobro reagiraju na Tibatin,

koji se injicira dnevno 4—6 g. Kod liječenja ž a r i š n i h i n ­f e k c i j a pokazalo se dobro profilaktično davanje Prontosila. Za razliku od streptokoknih infekcija uspjesi kod s t a f i l o k o k - n i h i n f e k c i j a nisu tako izraziti: tu se daje prednost s u l f a- t h i a z o l u (Cibazol i Eleudron) i Marfanil-Prontalbinu. Dok su kod eksperimentalne pneumokokne infekcije uspjesi sa sul- fonamidima relativno slabi, pomoću kemoterapije je (Sulfapiridin, Eubasin) smrtnost k o d p n e u m o n i j a pala na 5—10% (prije 20—30%)i. Štoviše, prije apsolutno smrtna pneumonija prerano ro­đenih ima danas smrtnost samo 50% Kod peroralne nepođnoš- Ijivosti daje se sulfapiridin kao klizma ili per injectionem. I kod m e n i n g i t i s e p i d e m i c a osvjedočili su se izvanredno Prontalbin i Sulfapyridin, koji se prema potrebi kombiniraju sa serumslkom terapijom (mortalitet je pao od 50% na 5—>10 % ), a u svakom slučaju s čestim i izdašnim punkcijama. Premda .ie vrijednost Prontosila kod p u e r p e r a l n e s e p s e osporava­na, ipak su se posljednjih godina postigli i na tom području uspjesi.

Kod terapije g o n o r e j e pokazala se terapija sulfonami- dirna daleko najbolja. I kod m e k o g č i r a i i n g v i n a l n e l i m f o g r a n u l o m a t o z e viđeni su uspjesi. Kod l i j e č e ­n j a r a n a dobro se osvjedočila lokalna primjena sulfonamida. Pri tomu je najbolji slijedeći postupak.

1. Sve inficirane ili na infekciju sumnjive rane napraše se što prije s Marfanil-Prontalbin praškom, prema veličini rane, 5—25 g. I veće se doze dobro podnose. Kod mijenjanja zavoja prašenje ise ponovi.

2. K od opasnosti opće infekcije daju se uz prašenje rane i per os tablete Marfanil-Prontalbin 3—6 g pro die, po moguć­nosti ne dulje od 6— 8dana. Prema potrebi učini se pauza u liječenju od 8 dana.

3. Kod p l i n s k o g e d e m a ili sumnje na njega daje se uz lokalnu terapiju praškom i 6—8 g Marfanila na dan, t. j. od­mah 2 g, pa onda u razmaku od 4—6 sati (po mogućnosti i noću) daljnji! 1 g. Osim toga serum protiv plinskog edema što prije i po mogućnosti intravenozno.

H. H e t s c h : Zaštitno cjepivo protiv pjegavca. (Med. Kl. God. 38, br. 15, str. 341 (1942).

Profilaktički se može imunizirati čovjek protiv pjegavca injekcijom rekonvalescentnog seruma ili seruma specifično dmu- nizirandh životinja. Ali trajanje te pasivne zaštite je kratko. Mnogo je pouzdanije aktivno cijepljenje. Za prošlog svjetskog rata davala se subkutano injekcija 100 ccm krvi, uzete od bo­lesnika u stadiju vrućine ili u prva 4 dana nakon pada vrućine. Ta se krv defibrinirala i jedan sat grijala na 56°—60°. Ta me­toda međutim nije imala utjecaja na morbiiditet, ali je povoljno utjecala na letalitet.

Najbolji uspjesi postignuti su s cjepivima iz Rickettsija, koja se dobivaju iz ušjih crijeva ili iz tunike vaginalis štakora ili iz tkivnih kultura. Za evropska područja dolazi u obzir samo cjepivo po We i g l u . Crijevni kanali umjetno inficiranih prte- nih ušiju se sterilno lisprepariraju i sadržaj njihov natopi u karbol fiziološkoj solnoj otopini, đai u 1 ccm sadrži oko 100 mi­lijarda Rickettsija. Od te temeljne otopine prave se razrjeđentja, koja se injiciraju 3 put u razmacima od 3—5 dana. Kod prvog cijepljenja 1250 milijona, kod drugog 2500 i ko trećeg 5000 mi- lijona . Do nastupa aktivnog imuniteta može davanje 20 com rekonvalescentnog seruma pružiti pasivnu zaštitu ako je cije­pljeni u osobito velikoj životnoj opasnosti. Reakcije su većinom malene. Najjači je imunitet oko 14 dana nakon posljednjeg ci­jepljenja. Imunitet traje oko 1 godinu dana, stoga nakon toga vremena treba ponovo cijepiti jedanput s dozom 3 (5000 mil. R.). Gd metoda s tkivnim kulturama pokazala se upotrebljiva mem­brana horioalantoisa kokošjeg em brija.Infekciozni materijal se unosi 6. do 7. dan nakon oplodnje jajeta. Otprilike nakon dalj­njih 10 dana nalaze se obilno Rickettsije kod jednog dijela jaja u žumanjkovoj vrećici. Iz toga pripravljeno cjepivo cijepi se tri put, u razmacima, kod 1. i 2. cijepljenja 0.5 ccm, kod trećeg 1 com subkutano. Po dosadašnjim rezultatima to cjepivo iz žu- manjkove opne jednako je djelotvorno kao i Weigel-ονο cjepivo. Kod oba.ju cjepiva javljaju se kod jednog dijela cijepljenih jasne pozitivne Weil-Felixove reakcije. S obzirom na to, da je teško dobiti veće količine cjepiva, mora se cijepljenje ograni­čiti samo ina osobito ugrožene osobe, liječnike, bolničare, rasku- žitelje i t. d.

H. G ü n t h e r : Socijalni problem diabetesa. (Klin. Wschr. sv. 9. str. 205, 1942).

Već je u 19. stoljeću ustanovljen porast diabetesa prema prijašnjim stoljećima. U našem stoljeću, međutim, znatno je i dalje porastao diabetes, osobito kod žena. Dok je u prijašnje vrijeme obolijevao osobito muški spol od dijabetesa, zadnjih je desetljeća nastao obrat u tom pogledu, pa žene čine danas

većinu dijabetičara. Kod djece nema razlike po spolu, tek u pubertetu i u srednjoj dobi je muška prevalencija, u starijim godinama bolesnih žena .ima više. U amerikanskim statistikama i u pogledu kome su žene u prevalenciji. I u pogledu letaLiteta žene su jače izastupane od muškaraca. Kao uzrok te pojave dolaze u glavnom u obzir oštećenja koja nosi sobom civiliza­cija. Jer porast diabetesa utvrđen je samo kod civiliziranih naroda. Dva štetna faktora dolaze kod toga u obzir, u ž i v a -n j e š e ć e r n i h t v a r i i p u š e n j e . Utjecaj pušenja na diabetes nije doduše još dokazan, ali nije isključen, jer je po­znato, da nikotin izravno djeluje na hromafine stanice nad­bubrežne žlijezde i uzrokuje jako secerniranje adrenalina. Adrenalin je međutim antagonist insulina. Prema tome abusus nikotina uvjetuje funkcionalno opterećenje pankreasa, koje kod manje vrijednog ili bolesnog organa dobiva značenje oštećenja. Isto vrijedi i za uživanje šećernih jela, koja za čovjeka sklona diabetesu znače funkcionalno ipreopterećenje njegovog anormal- nog pankreasa. Značenje toga faktora proizlazi iz toga, da je potrošnja šećera po glavi pučanstva znatno porasla. Osobito neka šećerna jela (torte, praline i si.) koja su se u prošlom stoljeću jela samo u iznimnim zgodama u umjerenoj količini, danas su u velikim količinama na tržištu i osobito kod žena predstavljaju dnevno sredstvo uživanja. Uzrok porasta diabe­tesa, osobito s obratom na žensku prevalenciju u kasnijim go­dinama života, treba dakle u biti svesti na promjenu navika u životu i prehrani, pri čem kao štetni faktori dolaze u prvom redu u obzir pušenje i slatkiši.

T. L e a r y : Geneza arterioskleroze. (A. P. 32, 4, 507, 1941).

U toj svojoj radnji izvješćuje autor o eksperimentalnoj aterosklerozi kod kunića nakon hranjenja holesterinom. Utvr­dio je slijedeće činjenice:

1. Aterosklerozu kod čovjeka i kunića treba pripisati pre- tičku holesterolestera u fagocitamim stanicama. Te se stanice najprije nađu u intimi arterija.

2. Holesterol se ulaže u stanice jetre i nadbubrežne žli­jezde, kad se kunić hrani suviškom holesterola.

3. To se događa u obliku estera, koji, čim se nakupe u velikoj količini, mogu djelovati kao opterećenje organizma, na­kon čega ih (estere) Kupfferove stanice u jetri i odgovarajuće stanice u nadbubrežnoj žlijezdi odstranjuju. Te stanice postaju tako lipoiđne stanice i napuštaju jetru i nadbubrežnu žlijezdu krvnim i limfnim putem, pri čem se limfni prostori mogu zabrtviti.

5. Te lipoiđne stanice prolaze kroz plućni filtar i pokazuju afinitet za intimu arterija. Na taj afinitet utječu stanovita opterećenja cirkulacije, ali je vjerojatnije, da zavisi od pozi­tivne hemotakse.

6. Latentno vrijem e između početka prehrane holesterinom ‘ i prvih lezija aorte zavisno je od spomenutih faktora.

7. lipo iđn e stanice su kadre cijepati holesterolestere i otopiti ih u pretičku masnih kiselina.

8. Pretičak holesterolestera je sličan po svom djelovanju siliciju. Oiba su kompliciranog metabolizma, imaju tendenciju, da dugo ostaju u tkivu i da potiču na stvaranje vezivnog tkiva. Od svih tvari jedino intravenozne injekcije silicija i holesterola mogu proizvesti kod kunića jetrnju cirozu, a isto tako i pove­ćavanje slezene, a u bubrezima promjene, koje podsjećaju na intersticijalni nefritis.

10. Kod čovjeka je arterioskleroza skopčana s povremenim nagomilavanjem holesterolestera, dok je u eksperimentu na kuniću spojena s kontinuiranim nakupljavanjem tih tvari. V je­rojatno je ta razlika uvjetovana načinom prehrane.

U. Autor tvrdi, da su kod geneze eksperimentalne atero- skleroze ispunjeni Kochovi zakoni. Pretičak holesterola nalazi se uvijek kod aktivne forme oboljenja, a u lezijama se može vidjeti kao kakav parasit ili bakterij.

13. Na metabolizam holesterola utječe spol i tireoideja; starost i nasljeđe također. A. V.

T u berk u lozaB o c h a l l i R.: Simptomatsko liječenje plućne tuberkuloze,

Dtsch. Tbk. bi. sv. 2, 4 i 11, 1940.

Simptomatsko liječenje ne predstavlja bit liječenja tuber­kuloze. Temelj liječenja tuberkuloze unatoč uspjeha modeme proširene koiapsoterapije čini još uvijek općenito liječenje u smislu h i g i j e n i č ko -d i j e t e t s k o g l i j e č e n j a , koje su uveli B r e h r a e r pred 85 godina u smislu zatvorenog zavod­skog liječenja (lječilišta) i n jegov najuvaženiji učenik D e t t - we i l e r , uvođenjem liječenja ležanjem na zraku na ležaljci.

Dok nemamo sredstva za liječenje tuberkuloze, upućeni smoi na m e d i k a m e n t o z n o l i j e č e n j e nekih važnijih simptoma.

248

Od općih simptoma je v r u ć i c a najvažniji simptom i najveći neprijatelj plućnih bolesnika. Važno je, da upoznamo individualnu temperaturu bolesnika, jer svaki bolesnik ima svoju vlastitu temperaturu. Ne smije se nekritički svakoi povi­šenje temperature dovoditi u vezu sa tuberkulozom. Tempe­raturu treba ustanoviti mjerenjem kroz dulje vrijeme. Kod žena treba promatrati tečaj temperature dulje od 4 tjedna radi čestih pre-, rijeđih inter- ili postmentrualnih gibanja tempe­rature. Kod nejasnih dugotrajnih subfebrilnih temperatura (37—38 C) treba misliti na fokalnu infekciju. Najsigurnije ali najnepodesnije mjerenje temperature je rektalno, nejnesl'gurnlje aksilarno, a dovoljno pouzdano je mjerenje u ustima kroz 10 minuta, koje iznosi u jutro ispod 37 C, a tokom dana ne prelazi 37.2 C. Mjeriti treba 4 puta dnevno za vrijeme mirovanja, da ustanovimo tempetaturu mirovanja. Nakon kretanja tuberku­lozni bolesnici reagiraju lakše i sa povišenim temperaturama nego zdravi. Nakon šetnje potrebno je dulje vrijeme, da se temperatura kod tuberkuloznog bolesnika vrati na temperaturu mirovanja nego kod zdravoga. Kod zdravog se temperatura pola sata nakon šetnje vrati na normalu. I psihičko uzrujavanje i mali napori mogu kod plućnih bolesnika izazvati! povišene temperature. Labilnost temperature je često karakteristična.

Vrućica je većinom uzrokovana toksički uslijed resorpcije produkata mijene tvari i raspada bacila tuberkuloze, no može biti uzrokovana i drugim bakterijama. Ne postoji stanoviti tip vrućice za produktivne, eksudativne ili cirotične oblike. Ipak eksuđativno-sirasto-pneumonički oblik prati visoka vrućica če­sto u napadima, kod teške kavem ozne tuberkuloze postoji inter- mitirajuća septična vrućica, a kronični fibrozni oblici često nemaju povišenih temperatura. Naravno, to n ije pravilo.

Kod liječenja vrućice treba pokušati najprije apsolutnim mirovanjem u krevetu bez lijekova protiv vrućice. Malo povi­šene temperature obično nestanu za nekoliko dana. Ako ne dostaje miTovanje u krevetu, može se pokušati na vrućicu dje­lovati ponajprije općenitim mjerama kao trljanjem i oblozima oko prsiju 1—3 puta dnevno kroz 2 sata. Tek kod uporne vru­ćice, koja nakon mirovanja u krevetu i općih mjera ne iščezne, treba upotrijebiti lijekove. Kod kronične vrućice djeluju anti- piretika ne samo na vrućicu, već i na popratne poremećaje vrućice kao pomanjkanje teka i besanicu.

Treba pokušati izići sa malim količinama medikamenta. Piramidon, ili jeftinije nađomjestcj piramiđona, su suvereno, gotovo patognomoničko sredstvo protiv vrućice kod tuberkuloze. Piramidon se daje u malim dozama u tabletama 0.1, 3—4 puta dnevno, 2 sata prije očekivanog porasta vrućice. Ako se boles­nik nakon piramiđona znoji, može se dati bolesniku piramidon otopljen u vodi i polako piti. Ako opterećuje želudac, prepo­ruča se u nešto neugođnijem obliku kao’supozitorij. Ne uspijemo li sa čistim piramidonom, možemo ga kombinirati ovako: Pyra­miden 0,05, Lactophenin 0,25; kod pleuritičnih bolova: Pyra- midon 0,05, Aspirin 0,25. Čisti aspirin n ije podesan za tuberku­loznu vrućicu, osobito ne u većim dozama, jer ga bolesnici radiželudčanih tegoba ne podnašaju tako lako kao piramidon, a i uslijed porasta krvnog tlaka može kod bolesnika, koji na- ginju na krvarenja, uzrokovati hemoptoe. Naprotiv kod eksu­dativne pleuritide preporuča se aspirin u vezi sa oblozima. Kod visoke vrućice se preporuča mlaki oblog oko prsa ili potpuno umatanje trupa sa mlakom vodom, mijenjati svaka 3 sata i ostaviti preko noći, ako ne smetaju snu. Preporuča se i kinin sa fenacetinom i kamforom:

Rp. Chinini salicyl. 0, 2 Phenacetin 0,15Camphorae 0,025D. tal. dos. in caps. amyl.S. 1—3 puta dnevno po 1 kapsulu.

Kod dugotrajne vrućice preporučaju se i zrna cardiazol- chinina. Uspije li međikamentoznim liječenjem odstraniti vru- čicu, doza medikamenta se postepeno smanjuje i međikamenat se konačno izostavi, da se vidi, ne će li temperatura ostati normalna i bez lijeka. Tek po tom može bolesnik ustati.

Ako je temperatura povišena uslijed poremećene ekspek- toracije, odredit će se ekspektorans uz oblog oko prsiju. Kod teških, beznadnih slučajeva sa hektičnom vrućicom, komplika­cijama grla i crijeva, treba uz lijekove proti vrućice davati i , narkotika. Inverzni tip vrućice je znak nepovoljne prognoze.

Uz vrućicu postoje često i n o ć n a z n o j e n j a . Noćno znojenje bez vrućice je često rani simptom. I kod noćnog zno- jenja se preporuča pokušati ponajprije s općenitim mjerama, koje su često posljedica manjkave higijene. Prvi su uvjeti hladna spavaonica, otvoren gornji prozor, odstraniti perine. Noćno znojenje je često upravo onaj simptom, kojega jbolesniči najprije izgube, čim dođu u klimatski povoljne predjele, u lje ­čilišta, i čim dobiju upute o higijenskom spavanju. Njegovanje kože" i otvrdnuće je često važno. Trljanje s alkoholom ili razri­jeđenim octom pomaže također kod noćnog znojenja. u kraj­njem slučaju treba pokušati medikamente: acid, camphor. 1,0,

1 prašak u večer. Često pomaže čaj od žalfije ili salvysat Bürger, 3 puta dnevno 20 kapi. Atropin i agaricin ćemo upo­trijebiti samo u rljeđim slučajevima. Tako su kod liječenja vrućice i noćnog znojenja važnije u prvom redu higijenske pri­like i općenite mjere, nego liječenje medikamentima.

Ž e l u d č a n e t e g o b e su često prvi simptom plućne tuberkuloze, ali se obično odmah kao takve ne prepoznaju. Prigodom rentgenske pretrage želudca ustanovi se umjesto navodnoga nedužnoga katara želudca, manifestna plućna tuber­kuloza. Stoga je važno kod svih želudčanih tegoba pretražiti također pluća.

iDispeptične tegobe prouzrokoju pomanjkanje teka, osjećaj težine u želucu, prigođice boli i podražaj na bljuvanje. T u b e r ­k u l o z a ž e l u d c a je vrlo rijetka, dolazi u oko 1% sluča­jeva, i to radi pomanjkanja limfatičnog tkiva i slobodne želud­čane kiseline, koja oslabljuje virulencu bacila i tako štiti želudac. Prolazne tegobe uslijed p o g r i j e š k e u d i j e t i mogu se lako odstraniti kratkotrajnim postom i čajnom dijetom kroz 24 sata.

Pokaže li se potreba pregledbe želudca, treba želudac frakcionam o iscrpsti sa napitkom kofeina, jer se samo tako može doći do ispravne dijagnoze. Zeludčani čir ili čir u dva- naestniku ili druge komplikacije mogu se izlučiti rentgenskom pretragom. Ako se kod crpenja želudca ustanovi pomanjkanje ili smanjenje slobodne solne kiseline, treba bolesniku dati solnu kiselinu (acid, hydrochloricum dilutum) 10—15 kapi za vrijeme jela ili citropepsin. Vrlo dobri acidolpepsin, koji je u prometu u dvije jakosti (»stark« i »schwach«), a daje se 3 puta dnevno po 1 tabletu za vrijeme jela, je skup. Kod prevelike količine kiseline daje se uz dijetu medikamentozno: natr. bicarb., magnes, ust, bismut. carb. aa. na vršku noža iza jela ili neu- tralon. Kod težine u želudcu i ibolova doda se extr. bellađ. ili gelon. stomach. Proti podražaja na b l j u v a n j e i bljuvanja daje se sa uspjehom peremesin. Ako je podražaj ili bljuvanje uzrokovano kašljem, daju se sredstva protiv kašlja ili ako dolazipodraža j iz ždrijela, maže se ždrijelo lijekovima.

Ako se kod crpenja želudca ustanove normalni odnosi kise­line i ako se radi o nervoznoj h i p e r e s t e z i j i , daju se sred­stva za poboljšanje teka.. Preporuča se tinet. strychni sa extr. condur. fluid. 1,0 : 30,0, 3 puta dnevno 20 kapi. Daje se i chlo- ralhydrat 1,0 :200,0, svaka 2 sata 1 veliku žlicu ili orexin, tan., 3 puta dnevno· 0,3 1 sat prije jela. Može se pokušati i tinet. jodi, chlorof. aa. 5,0, 2 puta dnevno u jutro i u veče 5 kapi u vodi za vrijem e jala. Korisne su i opće m jere kao trljanja tijela, Priessnitzov oblog ili topli oblozi. Neki preporučaju i preparate kreosota. Neki bolesnici podnašaju kreosot dobro i dobiju dobar tek, dok ga drugi izgube i smeta ih neugodan miris i okus. Silikatni preparat mutosan popravlja tek. Glavno je ipak kod dispeptičnih tegoba liječenje dijetom. Pri tom treba računati sa željama bolesnika, koji najbolje zna, što mu prija. Ako se prigodom točne pregledbe ustanovi1, da nema razloga za mijenjanje prehrane, nije potrebno popuštati neopravdanim zahtjevima bolesnika u pogledu prehrane. Ako obična sredstva za poboljšanje teka zataje, može se pokušati popraviti tek ukla­panjem dana voća i povrća.

T e g o b e s a s t r a n e c r i j e v a mogu biti specifične i nespecifične: tuberkulozni poremećaj crijeva i poremećaj cri­jeva kod tuberkuloznih. T u b e r k u l o z a c r i j e v a je u 60 do 80% slučajeva komplikacija plućne tuberkuloze. Diagnozu je teško ustanoviti na temelju kliničkih simptoma. Obično se điagnosticiraju tek terminalni oblici sa profuznim proljevima. Simptomi, koji pobuđuju sumnju na oboljenje crijeva, su pro­ljevi, boli u trbuhu, opstipaci'ja, a osobito karakteristične po­jave za tuberkulozu crijeva su opstipa.cije, koje se izmjenjuju sa proljevima, napetost u trbuhu i grčevi nakon jela. Važna je za diagnozu pregledba rentgenom. Liječenje tuberkuloze cri­jeva je pretežno dijetetsko. Kod napredovalih stadija ne valja biti odviše strog sa dijetom. Treba izbjegavati odviše masnu, odviše oštru hranu kao i hranu, koja nađuva, ali ipak neka bude hrana ukusna i neka se prilagodi ukusu bolesnika. Mlijeko podnaša bolesnik bolje, ako se doda aqua calc., nadalje se daje žirov kakao, čaj, crveno vino. Kako uslijed pomanjkanja vita­mina C nastaje često tuberkuloza crijeva, to treba davati vita­min C u obliku ribljeg ulja, soka od naranča, rajčica i dr. I topli oblozi ublažuju ne samo boli, već također i smanjuju upalu. Nadalje se daju preparati vitamin C, cantan, cebion i redoxon. Medikamentozno može se dati· blaga sredstva kao živo­tinjski ugljen, tanalbin, allisatdn.

Od nespecifičnih tegoba tuberkuloznih pojavlju je se o p- s t i p a c i j a u početku liječenja mirovanjem u lječilištima. Uređenjem dijete osobito kompotima, voćnim sokovima, a oso­bito sa nešto više kretanja može se probava urediti. Ako je opstipacija tvrdokorna, mogu se pokušati male količine salinič- kih sredstava kaio karlsbadska- sol, u jutro na tašte 1 veliku žlicu. Nadalje normacol,, agarol, parafinsko ulje, koje se može kroz dulje vrijem e uzimati u veče 1 veliku žlicu. Kod n e s p e ­c i f i č n i h p r o l j e v a kod tuberkuloznih uslijed pogriješke u

dijeti, dostaje kroz 24 sata čajna -dijeta uz prethodno davanje nekog lakog purgansa. Povoljno djeluju uz to i mirovanje u krevetu i Priessnitzovi oblozi. Uporni nespecifični proljevi mogu bolesnika jako oslabiti, pa im treba posvećivati osobitu pažnju. Treba upotrijebiti dijetetska i medikamentozna sredstva kao kod proljeva uslijed tuberkuloze crijeva, jer je često i najtočnijom pregleđbom teško isključiti tuberkulozu crijeva. Opium se može većinom izbjeći ili se daje u ovom obliku:

Rp. Bo-llus alba 30,0 Tannalbind 3,0 Tinct. Op-ii gtts. X X X .Aq. đest. ad. 200,0 Svaika 2 sata 1 veliku žliou.Prije upotrebe protresti.

Kod spazama i sumnje na tuberkulozu crijeva daje se i eupaco i octin kao supozitorij ili u obliku tableta.

Bolesnici sa plućnom tuberkulozom često trpe od b e s a- n i c e . Treba pokušati najprije sa općenitim mjerama kao higi­jenom spavaće sobe, dobro zračiti sobu, bolesnik treba da je pravilno pokriven. Ako su uzrok besanice kašalj i pleuritične boli, treba ih odgovarajuće liječiti. Sa sredstvima za spavanje treba biti oprezan i suzđržljiv, da se bolesnici ne nauče na njihovo uživanje. Treba početi sa nedužnim kućnim sredstvima kao čaj od -baldrijana u veče, tinct. valerian, -rekvalysat (u veče 30 kapi). Kod nervoznih tegoba može se dati blago sredstvo bromural 0,3, u veče 1 tabletu ili bellergal kao vegetativni sti­mulans i lubrocal 3 puta dnevno 1—2 tablete. Ako bolenik teško zaspi, može se dati evipan 1 ta-beta po 0,25 kao neotrovno sred­stvo za uspavlj-ivanje, ili seđormiđ 1—2 tablete. Ako je san jako poremećen, može se dati malo otrovan phanodorm 0,2 u toploj tekućini ili Phanodorm-calcium 0,2 u toploj tekućini, koji se brzo res-orbira. Ovi su preparati podesniji nego veronal, koji ostavlja slijedećeg dana neugodno naknadno djelovanje.

K a š a l j može biti rani simptom tuberkuloze pluća, a može kroz dugo vrijeme manjkati i pojaviti se samo u konačnom sta­diju i u radnoj jakosti. Centar «za kašalj leži u moduli oblongati. Suhi kašalj bez ispljuvka, podražaj-ni kašalj, može proizaći od pleure ili uslijed pritiska limfnih čvorova na vagus. Kod t. zv. nervoznog kašlja ili dugotrajnijeg kašlja nakon dugotrajnije gripe, treba uvijek misliti na tuberkulozu i rentgenski pregle­dati pluća i pregledati ispljuvak. I kod starih ljudi, koji kašlju, treba misliti na tuberkulozu pluća, i ne zadovoljiti se điagnozom bronhitis i emfizem.

Kod kašlja n ije potrebno odmah međikamentozno liječenje, već treba bolesnika pokušati odgojiti, da se disciplinira od kašlja, da se ne napreže kašljem nakon svakog malog podražaja u vratu Kod jačeg podražaja može se zaustaviti kašalj čestim kratkim i brzim disanjem, jer se kroz to glasilnice ne zatvore. Ili se preporuča duboko polagano disanje sa snažnim izđisanjem. Treba disati kroz nos. Treba izbjegavati pušenje, loši zrak go­stionica. Ako se tako ne dođe do cilja, mora se posegnuti za sredstvima za umirivanje i ublaživanje kašlja. Oblozi mogu također ublažiti kašalj, a poboljšavaju i ekspektoraciju.

Ima nebrojeno mnogo sredstava za ublaživanje kašlja. — Schweokenbecker je god. 1937. na kongresu u Wiesbadenu u svom pozdravnom govoru rekao: »Die besten Aerzte zu allen Zeiten kamen mit den wenigsten Arzneimitteln aus«. To osobito vrijedi za sredstva protiv kašlju, koja se u beskorisnoj prerev- nosti često potpuno upotrebljavaju nekritički. Može se izići sa nekoliko preparata. Stariji preparati nisu najgori. Mogu se najprije pokušati nedužna sredstva kao islandski lišaj (lichen islandicus) Nadalje su sredstva proti kašlju alkaloidi opija. Najjači alkaloid, m orfij, treba radi pogibli navikavanja davati samo u najvećoj nuždi. Staro, prije mnogo upotrebljavano sred­stvo, Pulvis Doweri, koje umiruje, ublažuje boli i kašalj, i dje­lu je kao ekspektorans, može se vrlo korisno dati .u veče, osobito da se ublaži kašalj, koji smeta noćni mir. Codein se rado daje, ali o-ps-tipira. B olje je dati heroin (diacetylmorphinum hydro- chloricum), koji može potpuno nadomjestiti morfij. i to u otopini 0,1 na 10,0 10—15 kapi više puta dnevno. Nadalje paracođin tablete 0,01 acedicon tablete 0,005, te dioodid osobito kod jakog Ikašlja u obliku tableta 0,005 i 0.01, ne smije se dati na tašte-, ineki ga bolesnici ne pođmašaj-u, ali djeluje brzo i dugotrajno. Kod jakog kašlja, koji- se teško može ublažiti, djeluje -dobro- -otpina:

Rp. Dico-dlid 0,1—0,2Mucil. Gu-m. ara-b .40, 0- Aq. đest. ad 300.M. D. S. 3 puta dnevno 1 veliku žlicu.

Kod beznadnih slučajeva, ako bolesnika kašalj muči dan i noć. treba dati bolesniku -morfij interno- ili subkutamo.

Kašalj ima kod plućne tuberkuloze i korisnu ulogu, da od­strani sekret iz bronhija i plućnih šupljina. Mnogi bolesnici

imadu za- rana već nešto ispljuvka, dok kod drugih može pače kod opsežnih kavernoznih oboljenja pluća kroz dulje vrijeme manjkati. Sekretomotomo djeluje ammon. chloratum. Čisto sekretol-itički djeluje kalijev jodat, -koji se kao najjači ekspek­torans prije -davao često za dobivanje ispljuvka za pregledbu Danas- se -općenito više ne -upotrebljavaju takove provokatornp metode davanjem ekspektorancija u dijagnostičke svrhe, jer se uzimanjem sekreta iz grla može na bolji d neškodljivi način -do­biti ispljuvak za pregledbu. Industrija lijekova donijela je o b i lje . medikamenata u promet. To je za liječnika s jedne strane udob­nije, ali s -druge strane nezgodniije, jer liječnik ne pozna sastav go-tov-og fabrikata. Zato se s nepravom radije prepisuju novi gotovi parapati, -nego dobra stara sredstva za ekspektoraciju kao što su:

Rp. Infus. rad. Ipec. 0,6 : 180,0 Liqu. ammon. anis 3,0 Sir. simpl. ili Althaeae ad 200,0 M. D. S. Svaka 2 sata 1 veliku žlicu

,Rp. Decocti senegae 8,0 : 180,0 Liqu. ammon. anis 4,0 Sir. simpl. ad 200 M. D. S. Svaka 2 sata 1 veliku žlicu.

Dobar je polygalysat Bürger, preparat iz korijena senege, više puta dnevno 10—20 kapi u vodi nakon jela. Tussipekt sadrži osim komponente za ublaživanje kašlja ephedrina, amonijevu sol primule saponina, koja otapa i odstranjuje sekret. Ipecopan,3 puta. dnevno 1 tabletu, je nadomjestak za infus. ipecac., a u novije vrijeme se preporuča Ipecopan-Epheđrin-Hustensaft. Siran se sastoji iz quajacola i thymiana i djeluje dobro, kao i stara mixtura solvens, koja djeluje i purgativno. Kod osjetlji­vog želudca može se dati intramuskularno transpulmin, oto­pina kamfora i bazičnog kinina u eteričkim uljima, 1—2 cm3 dnevno.

P l u ć n a k r v a r e n j a su najčešća kod tuberkuloze. Kod krvarenja bez pozitivnog nalaza bacila tuberkuloze, treba misliti na bronhiektaze i plućne tumore. Razlikujemo krvare­nja per diapedesin, arozio-na i zastojna krvarenja. Po Alexan­dra možemo ih shodno podijeliti u upalna alergična rana i u kasna krvarenja: Najveći broj krvarenja, osobito kasna krva­renja, su venozne naravi. Inicijalna haemoptoa smatra se pro­gnostički povoljnim znakom, jer je time bolesnik upozoren na svoju bolest i p-cčne se liječiti. Haemoptoe su ovisne i od vre­menskih prilika, češće nastupaju za južnog vremena. Krvare­nja imadu i kcnstitucionalni uzrok, osobito kod asteničara sa malim srcem i labilnim vegetativnim živčanim sistemom.

Kod liječenja plućnih krvarenja dolaze u obzir u prvom redu općenite mjere. Najvažnije je, da se psihičkim liječenjem umiri bolesnika. Mirovanje u krevetu osim kod neznatnih tra­gova krvi u ispljuvku, je uvijek potrebno. Kod većih krvare­nja sa vrućinom potrebno je mirovanje u krevetu još kroz 8 dana nakon što je prestalo krvarenje. Važan je položaj boles­nika u krevetu. Najpovoljniji je sjedeći položaj. Bolesnik ne mora ležati posve ukočen. Vrećica s ledom meće se na mjesto krvarenja, ako je poznato, inače na srce. Treba se brinuti za stolicu. Time se odterećuje mali optok krvi, a time, što se brzo ispražnjuju probavni organi, osobito kod većih krvarenja, spriječava se pogibelj sekundarne infekcije crijeva. Nije po­trebno, da se za hranu daje samo ledeno mlijeko, već se može bez daljnjega dati mlaka hrana. Bolesnik može jesti sve, samo ne prevruća ili prehladna jela i ne sm ije piti kave, čaja ili alkohola. Kao hitna pomoć kod krvarenja daje se velika žlica kuhinjske soli u čaši mlake vode i to bolesnik polagano ispije. Podražaj na bljuvanje, koji se pri tom pojavi, djeluje korisno, jer se tako isprazni i- progutana krv.

Od lijekova dolaze kod plućnih krvarenja u obzir sred­stva za zgrušavanje krvi i fizikalne metode liječenja. M orfij je kod svakog plućnog krvarenja zabranjen radi pogibli aspiracione pneumonije. Kod jakog kašlja, ako je neophodno potrebno, daju se male količine kodeina ili drugih naprijed navedenih narkotika, ali nikako morfij. Principijelno se treba klonuti narkotika i rađe dati neki blagi ekspektorans, da se spriječi aspira-cioni r-asađ. Ginekološka styptica nema sm-isla ni poku­šavati, jer ne djeluju kod plućnih krvarenja. Kod plućnih krva­renja medikamenti djeluju općenito slabo i često ne koriste sva sredstva, dok krvarenje ne stane samo. Želatina u obliku injekcija se radi boli i vrućice, koja pri tom nastane, ne daje, ali se može dati u obliku pudinga ili voćnih želea. Nadalje se može upotrijebiti hipertonična 10% otopina kuhinjske soli sa

i 1% oalc. chloratum intravenozno. Nadalje calc. Sandoz 10 ili 20% instramuskulamo ili intravenozno, Clauden, tvar izolirana iz životinjskog plućnog tkiva, koja zaustavlja krvarenje i skra­ćuje vrijem e grašanja, u oblik-u subkutanih injekcija 10—-20 ccm, u teškim slučajevima intravenozno, ali ne kod povišenog krvnog tlaka. Vitamin C (Cantan) subkutano je pokušan, ali bez uvjer­ljivog uspjeha.

250

Kod poremećenja i opterećenja maloga optoka krvi pre­poruča se digitalis i kamfor. Kamfor 5 ccm kao depot. Kod zastojnih krvarenja, preporuča se venesekcija (150—200 ccm) za odterećenje malog optoka krvi.

Da se odstrani krv i spriječi aspiracija u zdrave dijelove, preporučaju se emetika. Mjesto venesekcije u novije se vri­jeme preporuča transfuzija 100—200 ccm eitratne krvi. Od fizikalnih sredstava preporuča se podvezivanje udova. Mora nastati samo venoznj zastoj krvi, bilo se mora pipati. Udovi ostanu podvezani %—1 sat i postepeno se zavoji odstrane. Pod­vezivanjem udova se odtereti mali optok krvi i poveća gruša- nje krvi. Nekoć se za umirenje pluća preporučivao zavoj sa leukoplastom ili vrećica s pijeskom na bolesnu stranu pluća. Danas to nije potrebno, jer se to može postići umjetnim pneu­motoraksom bolje, ako je poznato mjesto krvarenja. Kod životu pogibeljnih krvarenja indiciran je umjetni pneumotoraks kao vitalna indikacija. Treba uvesti veće količine zraka, da bi se izvršilo kompresivno djelovanje.

VI. Ć e p u l i ć .

N eu rolog ija i psih ijatrijaŠ v e h l a ai V i n a r : Neurološke pojave kod spondylosis

deformans. (Čas. lek. čes. 1941. br. 40.)

tSimptomi se dijele na subjektivne poteškoće, neurološke znakove i rentgenološki nalaz. I najmanje poteškoće mogu biti uzrokovane sponđilitičnim procesom, zato je potrebno pri sva­kom slučaju načiniti rentgensku sliku. Slika bolesti dijeli se najbolje anatomski na cervikalni, torakalni i lumbalni tip. Autori iznose svoja iskustva na osnovu 92 ambulantna i 28 kli­ničkih slučajeva.

C e r v i k a l n i t i p : Poteškoće subjektivne trajale su 2 mjes. do 3 god. Bili su to radikularni bolovi s osjećajem sla­bosti u jednom ili obim gornjim ekstremitetima, anginozni bo­lovi u lijevoj ruci, bolovi među lopaticama, u zaglavlju, pri okretu glave, strujanje, mravinjanje i palenje u lijevoj ruci, bolovi pri kihanju u šiji, lakša disfagija s bolovima u ramenu i lijevoj ruci, paravertebralni bolovi u vratu. Objektivno: Ple­xitis cervioobrachialis, funieulitis bi- ili unilateralis, osjetlji­vost kralježaka cervikalnih na udar, a neki put i negativni neurološki nalaz. Rentgenski nalaz bio je uvijek jasan t. j. spondilotični proces.

T o r a k a l n i t i p : Trajanje 14 dana do 10 godina. Subj.: interkostalna neuralgija, bolovi, osobito pri hodu, bolovi u hipogastriju, u leđima, među lopaticama. Obj.: osjetljivost grudnih kralježaka, funieulitis thoracalis. Rentg. nalaz uvijek pozitivan.

L u m b a l n i t i p : Trajanje i d'o 20 godina. Osobito kod ljudi koji rade stojeći. Subj.: bolovi u križima, produžujući se u okrajine, ishialgije jednostrane ili obostrane. Poteškoće pri stolici, dispeptični bolovi, bolovi u trbuhu, osjećaj slabine i umora, bolovi u leđima, osobito pri kašlju, bolovi u nogama podsjećajući na claudicatio intermittens, grčevi u listovima, a i u cijeloj nozi. Obj.: osjetljivost kralježaka na udar, radiculitis bilateralis, radiculo-funiculitis, lumbago, trunculitis, lumbalni plexitis i slič. Rjeđe piramidni simptomi i hipestetične zone, patološki likvor. Rentg. nalaz uvijek jako izražen.

Starost bolesnika bila je u većini slučajeva preko 40 god. Veliki dio slučajeva bio je kombiniran. Terapija: fizikalna te­rapija, Bj-vitamin, antineuralgika, a s najboljim uspjehom Thorium u injekcijama. Autori su svjesni, d'a je uspjeh bio privremen, jer se anatomske promjene ne dadu lako izmijeniti. Thoriosol su davali dva put tjedno intramuskularno u dozama 0,5—2,5 ccm, oko 12 injekcija ev. s jodom. Kontraindikacije bile su bolesti jetara, bubrega i kaheksije.

R. Lo p a š i ć .

J. E. S t a e h e l i n : Pervitinska psihoza. (Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psychiatrie, Bd. 173., H. 3-4., S. 598—620 (1944).

Neka sredstva s jako stimulirajućim djelovanjem iz niza adrenalina i efedrina dolaze u prodaju pod raznim imenima: Pervitin, Akteđron, Benzedrin, Kratedyn i dr. Njihova se upo­treba toliko proširila, da prijeti opasnost, da se razvije u novu narkomaniju, pa se u nekim zemljama izdaju samo na recept.

Autor opisuje, slučaj bolesnika, koji je Pervitin uzimao kroz mnogo mjeseci u sve većim dozama, a koje su kasnije bile vrlo velike (jednom 230 tableta za 48 sati). Bolesnik potječe iz psihopatski opterećene familije, u djetinjstvu je navodno prebolio eneefalitis. U prijašnjem toku života pokazivao je sklonost uživanju opojnih sredstava (alkohol, nikotin, hipnotika).

Za vrijeme akutnog pervitiniziranja većim količinama jav­ljali su se vazom otom o uvjetovani bolni grčevi prstiju ruku i nogu, suhoća sluznica nosa i usta, cijanoza usnica, jako zno­jenje, opadanje turgora tkiva, bljedoća, gubitak osjeta gladi, ubrzanje pulsa i disanja, proširene zjenice, lagani tremor prstiju.

Krvni tlak ostaje isti ili opada. Kod bolesnika, koji je reagirao pretežno vagotonički, bio je san kod malih doza (2-^1 tablete) nepromijenjen, uz 15—25 tableta mogao je još nekoliko sati spavati, a tek kod vrlo visokih doza ostajao je dugo vremena (do 96 sati) budan. Kod osoba, koje reagiraju simpatikotonički, nastaju promjene sna već kod malih doza.

D jelovanje na seksualnost očitovalo se nakon kroničkog uzimanja malih doza u smanjenju libida i potencije. Kod velikih doza pojačavala se psihička strana libida, ali se potencija nije pojačala. Bolesnik je uz žive seksualne predodžbe satima ona­nirao dok bi nastala ejakulacija.

U psihičkoj sferi je orjentacija bila čitavo vrijeme održana. Svijest je bila promijenjena u toliko, što je kod jakih doza postojala preduga budnost, kod duljeg izostajanja sna pod večer i po noći lagano zamućenje svijesti. Predočivanje i opažanje je u početku bilo ubrzano. Asocijacije su postale labave, prevla­davaju vanjske asocijacije, nastaje opširnost do bijega ideja. U mišljenju sve veća neđiscipliniranost, neurednost, površnost. Javlja se nemir i slabljenje nutarnjih voljnih radnji (aktivne, pažnje, odlučivanja, izdržljivosti itd.). Kad nastupi zamućenje svijesti, shvaćanje i mišljenje postaje neoštro, nekoncentrirano, određeno je afektima (straha) i nagonima (seksualnim), i na kraju perseverira. Bolesnik zadržava veću ili manju samokri­tiku prema svojim doživljajima. U afektivnom području male doze djeluju euforizirajući, postoji aktivno raspoloženje s čuv­stvom zadovoljstva i sposobnosti za rad. Kod velikih doza nastaje strašivi nemir.

Nagonska strana je kod bolesnika pojačana (seksualni na­gon, nagon za kretanjem: živa mimika, geste,_nemir i t. d.). Bolesnik ima tendenciju da sve vidi u pokretu.

Senzibilni i senzorni aparati su podraženi, tako da predo­čivanje i opažanje postaje plastičnije. Nastaju halucinacije, koje mnogo podsjećaju na one kod kokainske psihoze (paraziti po koži it . đ.). K oje na temelju halucinacija, a koje uvjetovane strahom, koji treba shvatiti kao neposredni učinak pervitina, nastaju patološke misli, i to persekutorne ideje i misli o otkri­ćima.

Ne može se kazati, da li kronična upotreba pervitina uzro­kuje trajne tjelesne i duševne promjene. Vjerojatno je, da one nastaju kod visokih doza zbog poremećenja sna, psihotičkih pojava, stanja iscrpljenosti i kolapsa, koje pojave mogu brzo dovesti do smrti. Intenzitet psihotičkih pojava ovisan je ođ količine uzetog pervitina, ali su ođ važnosti i sugestivni utje­caji, osobito faktor očekivanja, kao i neurotički mehanizmi. Nakon prestanka uzimanja pervitina, nestaju tjelesni i duševni simptomi u toku 1—2 dana bez rezidualnih simptoma ili znakova abstinencije, iako je uzimanje pervitina naglo prekinuto.

Pervitin i slična sredstva djeluju na periferiju razmjerno slabo stimulirajući, dok je njihovo centralno djelovanje znatno jače i često dulje nego kod kave, čaja i nikotina Djeluje naj­sličnije kokainu, kojem je i kemijski sličan. Kao mjesto na koje djeluje pervitin dolazi u obzir dieneefalon. Simptomatologija pervitinske psihoze u mnogome odgovara oboljenjim a đien- cefalona. Pervitin i slična sredstva su tako reći ključ za izvjesne dijelove ove regije mozga, koje su mjerodavne za funkcije svi­jesti, nagona, afekta i ličnosti, a preko njih i za procese opaža­nja i mišljenja.

H. D a u b e : Pervitinska psihoza. (Der Nervenarzt, Η. 1·, 1942. S. 20.).

Prikazana su 4 slučaja psihotičkih pojava u vezi s uzima­njem velikih količina pervitina kroz duže vremena (1 mj. — 3 i po god.). Djelomično se radi o bolesnicima kod kojih je već prije došla do izražaja narkomanska sklonost. Navika na per­vitin nastupa vrlo brzo, doze se moraju sve više povećavati, a oduzimanje pervitina se u psihičkom i somatskom pogledu opisuje kao mučno i nepodnosivo.

U psihotičkom stadiju je raspoloženje većinom strašivo, rjeđe razdražljivo. Javljaju se paranoidne ideje odnosa i ošte­ćenja, prožete u početku više iluzionarnim gledanjem okoline, a kasnije obično vrlo živahnim i plastičnim halucinacijama, koje se većinom odigravaju na slušnom području, ali i u njuš- nom, kao i u tjelesnoj osjetnoj sferi. Svi su bolesnici došli na kliniku u uznemirenom stanju, tjelesno i duševno su pravili utisak teške iscrpljenosti. Svi su bolesnici bili u psihotičkom stadiju dobro orijentirani, a svijest im n ije bila zamućena. Psihotičke pojave su, osim u jednom, slučaju, brzo nestale, i nastupila je potpuna korektura patoloških misli.

K u l k o v , A. E.: Prilog simptomatologiji i dijagnozi cisti-cerkoze mozga. (Zeitschrift für die gesammte Neurologie und Psychiatrie, Bd. 172, 643—666).

Rijetko oboljenje, koje zbog razne lokalizacije pojedinih cista, zatim broja cista, faze njihovog razvitka i bioloških ose-

251

bina, ima tako različite simptome, da po nekim autorima uopće nema karakteristične i patognomske slike. Autor drži, da je dijagnoza intra vitam doduše vrlo teška, ali ipak na temelju kliničkih, rentgenekih i likvorskih simptoma u nekim slučaje­vima moguća.

Klinička slika odgovara ili sindromu povišenog intrakra- nijalnog tlaka sa znakovima hydrocephalus internus-a (ciste se često lokaliziraju u četvrtoj komori), ili bolest teče pod slikom epileptičkih napadaja, katkada po Jacksonovu tipu. Karakte­ristično je da se Jacksonovi napadaji odigravaju često u raznim grupama mišića, sad na jednoj, sad na drugoj strani tijela (multipla cisticerkoza).

Rentgenski nalaz može nam mnogo pomoći u postavljanju dijagnoze, ako nam uspije naći ovapnjele parazite. Osim u lubanji, važno je tražiti parazite u mišićima i koži. U miši­ćima se vide ovalne ili vretenaste sjenke, duge do 2 cm, kojih uzdužna osovina teče paralelno s mišićnim nitima. Mišićna cisticerkoza počinje katkada pod slikom mišićnog reumatizma. U koži nalazimo cisticerkus rjeđe i kasnije. Oblik sjenki je više zaobljen.

Od humoralnih nalaza važna je eozinofilija u krvi, a oso­bito u likivoru. Veličina eozinofilije ovisi o stadiju razvitka 1 biološkim osebinama parazita, te je u toku bolesti promjenljiva, a može i ne postojati. Drugi nalazi u likvoru pokazuju pove­ćanje bjelančevina, naročito u albuminskoj frakciji, pleocitozu (pretežito limfocitozu), zatim povećanje kalcija, klorida i šećera. Pozitivna reakcija skretanja komplementa, izvedena antigenom dobivenim iz svinjskog mesa inficiranog cisticerkusom, može nam potvrditi dijagnozu.

S D o g an

O fta lm olog ijaS o r i a : O operativnom liječenju ođljepljenja mrežnice.

(Rev. espan. med. y guerra. Sv 4.).

Pisac smatra, da se od operativnih metoda za odljepljenje mrežnice mogu preporučiti one, koje uz minimalno oštećenje tkiva izazivlju adhezivnu horioiditidu. Vrlo dobri rezultati se postizavaju pomoću multipla diatermije po Safćru. Kod sluča­jeva s velikim ođljepljenjem, koja ali nijesu smještena u gor­njem dijelu očne jabučice, postizavaju se povoljni rezultati injiciranjem zraka u staklovinu. Udaljenost pokutine od ora serate i papile mjeri se pomoću papilarnog promjera, te se unosi na Amslerovu shemu. Pisac je pomoću ovog postupka kod nepovoljnog materijala postigao izliječenje kod preko 50% slučajeva, koje je imao pod kontrolom od 5—18 mjeseci. Za uspjeh kod operacije imade značenje: 1. Početak ođljepljenja.2. Veličina i položaj pukotine (nepovoljni su slučajevi, kod kojih je pukotina gore, zatim u području žute pjege, velika pukotina uz oru seratu, multiple pukotine, kao i slučajevi sa cističkom degeneracijom mrežnice). Nepovoljni su nadalje slučajevi s po­višenim intraokularnim tlakom, afakijom, nistagmusom i kroni­čnom horioiditiđom. Naknadno liječenje imade svrhu, da stvori uvjete za sljepljenje mrežnice: (Ležanje, atropin, binokularni zavoj najmanje 12 dana, promjena zavoja istom 4-ti dan). Kasnije treba zabraniti naprezanje tijela i očiju.

Arr u g a : O modernom liječenju ođljepljenja mrežnice.(Rev. espan. med. y. guerra. sv. 3.).

Pisac ističe, da je za najnovije liječenje ođljepljenja mrež­nice vrlo važno, da se svaki slučaj pretraži točno oftalmoskopski i da se lokalizira postojeća pukotina (jedna ili više njih). Kod svježih slučajeva s neznatnim ođljepljenjem treba odmah izvesti operaciju, a kod drugih slučajeva treba kao pripremu prepo­ručiti punkciju mrežničnog mjehura ili višeđnevno mirovanje. U svrhu prenošenja pukotine na vanjsku stranu upotrebljuje Arruga markiranje meridijana pomoču dvije suprotne točke sa 5—10% alkoholičnom otopinom: gencijanovog plavila na limbusu, a uz to treba provesti điafanoskopiju na mjestu pukotine. Površna ili perforirajuća diatermička koagulacija se aplicira već prema patološko-anatomskim osobinama pojedinog slučaja. Kod malenih mrežničnih pukotina i neznatnih ablacija je dovoljna površna koagulacija, ali kod svakog slučaja treba ipak preporučiti ispuštanje subretinalne tekućine. Kod većih odljep- ljenja naročito u području ore serate, treba provesti multiplu diatermiju. Za vrijem e operacije treba bezuvjetno kontrolirati tok operacije. Površnu koagulaciju valja izvesti prije perfori- rajuće, jer je ista u protivnom slučaju zbog sniženja intra- okulaimoig tlaka uslijed perforacije oteščanai Nakon operacije mora bolesnik mirno ležati 8—14 dana, a iza toga treba nositi još 14 dana do 2 mjeseca stenopeičke naočale. Ako je p o t ie n a još jedna operacija, tada ju treba izvesti 12—14 dana iza prve. Arruga smatra, da se poprečno kod 75% slučajeva postizava povoljni rezultat, a kod povoljnijih slučajeva može se postići uspjeh kod 95% slučajeva, Za uspjeh je važna osim patološko-

anatomskih uslove i starosti ođljepljenja još i točna lokaliza­cija. Kod ođljepljenja gornje ili nazalne polovice mrežnice postoji manja pogibao za žutu pjegu. Za sprječavanje reci­diva treba zabraniti sagibanje i dizanje teškog tereta, a čitanje, pisanje i posao na blizu nije potrebno zabraniti Zbog psiho­loških momenata.

M e. K e e i H a n f o r d : Očna pozadina kod šećernebolesti. Klinička analiza pojava na očnoj pozadini kod 2360 slu­čajeva. (Arch. f. Ophthalm, sv. 25.).

Pisac navodi, da je od 2360. slučajeva sa šećernom bolesti 476 pokazivalo promjene na očnoj pozadini, koje su bile više ili manje u vezi sa šećernom bolesti. Od toga radilo se kod 205 o arteriosklerozi mrežničnih žila, kod 105 o mrežničnim krvarenjima, kod 54 o upalama mrežnice, kod 41 o diabetičnoj retinitidi, kod 28 o diabetičnoj retinitidi s arteriosklerozom, kod 26 o arteriosklerotičnoj retinitidi, kod 1.1 o neuroretinitiđi, kod 30 o hipertoničnoj retinitidi, kod 2 o proliferativnoj· reti­nitidi i kod 1 o retinalnoj. lipemiji. Svi bolesnici su bili pre­traženi kod široke zjenice. Osim toga je provedena brižna) fizi­kalna pretraga krvnog optoka, krvnog tlaka i veličine srca itd. Rentgenske pretrage nožnih žila, koje su uobičajene u bolnici u Montreal-u izvršene su samo kod slučajeva, koji su pokazi­vali promjene na očnoj pozadini zbog toga, što se pomoću rentgena mogu mnogo prije otkriti d vrlo nježne promjene. Promjene žila na điabetičkoj pozadini nastupaju na venama i arterijama. Kao prvi znak nastupa općeniti venozni zastoj sa povećanjem promjera i proširenjem svijetlog refleksa. Iza toga se vene produljuju i zakrivljuju prema arterijama, što označuje početak vijugavosti (tortuositas), koja predstavlja naklonost za krvarenja. Na arterijama nastupaju tri stadija skleroze: U prvom stadiju je proširen svijetli refleks i smanjena transparentnost žilnih stijenki, u drugom stadiju postaje transparentnost izra- zitija, te se pojačava erteriovenozna kompresija kao i Pro­mjenljivost kalibra, u trećem stadiju je promjenljivost kalibra jako izražena, žile pokazuju vijuge, a njihove stijenke opale- sciraju. Histološki se mogu razlikovati 2 vrste mrežnične arterio- skleroze i to: ateromatozne promjene endotela na velikim žila­ma, koje češće izazivlju začepljenje žila — i hialino odebljanje medije bez začepljenja kod malenih žila, koje nemaju elastične membrane. Ovakove arteriosklerotične promjene nađene su kod 205 slučajeva Od 96 pretraženih bolesnika u dobi od 6—·21 go­dine, pokazivali su samo 4 promjene na očnoj pozadini i to: Kod 2 slučaja su postojala krvarenja, 1 je pokazivao tipičnu sliku diabetične retinitide, a kod četvrtog je postojala hiper- tonična retinitida s edemom papile. Kod jedne serije od 105 bolesnika, starih većim dijelom preko 50 godina, nađena su samo mrežnična krvarenja. Walle i Beetham su našli duboka mrežnična krvarenja samo kod bolesnika, koji su bili stari više od 58 godina. Sa svakim decenijem popušta težina dia- betesa, a krvarenja postaju češća. Waite i Beetham ne pri­znaju, da bi insulin povećavao mogućnost za mrežnična krva­renja. Razlika između renalnih i arteriosklerotičnih vrsta mrežničnih promjena, koje se katkada teško razlikuju od diabetičnih, sastoji se u slijedećim pojavama: Diabetična žarišta imadu oštre uglove, imadu solidni izgled poput sapuna ili voska, te su nepravilno poredane oko žute pjege. Renalna slika poput.zvijezde je (kod šećerne bolesti neobična, a ako nastane, tada je nepravilna. Mrlja nalik na pamuk nema kod điabe- tesa. Edem mrežnice je obično preslabo razvijen, pa nije u stanju, da izazove odljepljenje mrežnice. Krvarenja leže u du­bokim slojevima) mrežnice, pa su zbog toga više okrugla, a ne poput plamena. Kod diabetesa nema pigmentnih retinalnih mrlja, koje dolaze vrlo često kod renalne vrste retinitide. Kod 41 slučaja je .bila ustanovljena tipična diabetična retinitide, a kod 28 si. obična slika diabetične retinitide i uz to izraziti znakovi retinalne arterioskleroze. Jedini slučaj lipemije smatra dijelom kao posljedicu općenite kaheksije sa smetnjama per- meabiliteta stanica i njihove funkcije. O postanku diabetične retinitide postoje razna mišljenja s obzirom na prosuđivanje vaskularnih i toksičnih odnosa biokemičkih komponenata. B i­jela žarišta nijesu izraz upale, nego masne i hialine degene­racije. Jednolike venozne promjene kod diabetične retinitide drži Buffington direktnom posljedicom smetnje mijene tvari, a ne posljedicom skleroze žila. U novije vrijem e ne umiru dia- betičari pod utjecajem insulina u komi nego uslijed produženja života na bilo kojem žilnom oboljenju, na koje insulin nema povoljnog upliva.

T u n g - S u n g C h a o : O metastatičkim upalnim žarištima u vidnom živcu. (Graefes Arch. f. Ophthalm. sv. 143.).

Pisac izvješćuje o statusima i anatomskim nalazima kod 4 slučaja sa općenitom sepsom, kod kojih su uz ostalo usta­novljeni infiltrati odnosno sitni abscesi u prednjem odsjeku vidnog živca, dočim stražnji odsječci nijesu bili pretraženi,

Žarišta su uvijek izlazila iz septalnih ođsječaka vidnog živca, a kod nekih slučajeva su se razorila i živčana vlakna. Kod jednog slučaja su promjene nastupile uslijed općenite sepse stafilokocima, kod drugog uslijed piemije, kod trećeg uslijed općenite infekcije diplo-stafilokocima, a kod četvrtog uslijed sepse str. viridans. Osim žarišta u vidnom živcu nađeni su kod prvog i -drugog slučaja in filtra tii abscesi u uvei bez pro­mjena u mrežnici, a kod trećeg i četvrtog samo neznatne pro­mjene u žilnici dočim su i u mrežnici postojale promjene na­ročito kod trećeg slučaja u obliku žarišta. Sve abscese i infil­trate smatra posljedicom embolije, premda se nijesu mogla provesti bojadisanja na bakterije, jer se je radilo o slučaje­vima, koji su bili opažani pred više godina. Kod jednog dje­teta, koje je umrlo od škrleta, koji je bio izazvan streptoko­cima, nađeni su u septalnim žilama vidnog živoa koci. Ispiti­vanje očne funkcije nije se zbog teškog stanja moglo kod pa­cijenata provesti, ali ipak pisac na temelju histološkog nalaza zaključuje, da bi se morali ustanoviti često centralni skotomi, jer smatra, da kod ovakovih slučajeva s obzirdm na razvitak postoje dodirne točke s dragim retrobulbarnim neuritiđama.

A Š p a n i ć .

G in ekolog ija i p orod n ištvoH. R u n g e i A. R e s c h : O postanku i liječenj'u habi­

tuelnog abortusa. (Med. Kl. 1942.).

Glavni uzrok habituelnog abortusa je h i p o p l a z i j a u t e r u s a . Postanak abortusa počiva na tome, što mali uterus sa slabim mišićjem ne daje dovoljno prostora za brzi rast decidue i jajeta, tako da se jaje prerano istisne iz maternice. Kod žena s habituelnim abortusom potrebno je, za vrijeme kad nisu trudne, za raspoznavanje toga stanja primijeniti histero- salpingografiju. Hormonalnom terapijom dade se u tim sluča­jevima mnogo postići j bez Strassmannove operacije, ko-ja se izvodi tek ako zataji hormonalna terapija.

Drugi uzrok habituelnog abortusa je h i p e r m o t i l i t e t u t e r u s a , koji počiva na vegetativnoj prenadraženosti. Abor­tus nastupi oko polovine trudnoće, dok kod hipoplazije do3. ili 4. mjeseca. Promjene na plodu su rijetko uzrok habi­tuelnog abortusa.

Terapija habituelnog abortusa daje to bolje rezultate, što se prije započne. Najveći izgled u uspjeh ima profilaktično lije­čenje još prije nastupa trudnoće Daje se kroz 2—3 mjeseca 3 put dnevno p o - 1 tableta sintetskog vitamina E, a kad nastupi trudnoća, hastavi se isto litječenje kroz 6 mjeseci. Kod hipo­plazije kombinira se to liječenje s davanjem folikularnog hor­mona, najbolje u obliku kapljica. Kroz više mjeseci daje se dnevno 4 do 5 kapi Menformona forte ili Progynona 15 mg od 10. dana poslije menstraacije do nastupa menstruacije, da bi se postigao rast uterusa. Ako ne nastupi gravidi-tet, pre­stane se davati folikulin s početkom menstruacije. Nakon izo­stanka menstruacije počinje se davati Proluton u vrijeme kad po anamnezi abortus običava nastupiti: daje se 3 put dnevno peroralno 10 mg, istodobno 2—4 tablete dnevno vitamina C. Za vrijeme periode treba -odrediti najstrože mirovanje u po­stelji. Spolno općenje djeluje u svakom slučaju nepovoljno.

Operativno odstranjivanje retroflexije uteri mobilis u glav­nom nije potrebno, jer ona nije uzrok abortusu.

Ako nastupe simptomi prijetećeg abortusa, potrebno je naj­strože mirovanje u postelji. Osim toga daju se sedativa, kao i Tct. opii za umirenje uterusa Hormon Corpusa luteuma se daje per os, 4 do 5 put na dan po 2 tablete od 10 mg. Izvanredno se osvjedočila intravenozna primjena vitamina C, koji se kod postojećeg bljuvanja kombinira s vitaminom Bi. Mnoge žene imaju za vrijeme trudnoće ciklička krvarenja (katkad i znatna), a da ne dola-zi do pometnuća.

Prof. R. H a n s e n : Nesvijest i trudnoća. (K. Wschr., God. 21, sv. 11. str 241, 1942. g.).

Nagli napadaji nesvijesti kod zdravih, mladih, žena imaju razne uzroke, ali ipak treba misliti i na početnu trudnoću. Pod nesvijesti se razumijeva stanje nesvjestice i olalbavljenosti cijele voljne muskulature, spojene s poremećenjima krvotoka. Kod toga je osobito karakteristično, da te pojave brzo prolaze i da trudnice vrlo brzo ozdrave. Po Eppingeru može krvni tlak pasti -od 135 mm Hg, na 55 mm Hg, a- minutni volumen srca može se smanjiti od 4,1 na 2,9. I veiičina srca se smanjuje. Prema tome se predpostavlja, da se -kod nesvijesti radi o akut­nom zatajivanju periferije, koja je vjerojatno izazvana pore- mećenjem vazomotora, tako da se funkcionalno teško razaznaje nesvijest od tipičnog kolapsa. Kao uzroci takve nesvijesti do­laze u obzir: psihički podražaji, kao strah, bol, osjećaj gađenja, nadalje tjelesna naprezanja i osobito dugo stajanje, velika stu­den i velika vrućina. I stanje želuca je od značenja, jer pTazara

želudac, osobito u jutro, može izazvati stanja slična nesvijesti. Osobito je izražena sklonost nesvijesti -kod rekonvalescenata, nakon jakih gubitaka krvi, kod srčanih bolesti, u babinjama. Ustanovljeno je, da od nesvjesnih stanja trpe najviše visoke, suhe, astenične žene s napađn-o malim srcem. Autor je ispitivao kod 92 zdrave trudnice vladanje krvnih žila, vazomotora l tonusa muskulature, pa je -našao, da u ranoj trudnoći više od polovine zdravih žena pokazuje smetnje u regulaciji. (Pad krv­nog tlaka preko 20 mm Hg). Kod velike je većine po srijedi hipotono poremećenje. Samo kod 4 žene našao je jači pad dia- stoličkog tlaka kod stajanja u smislu hipodinamične regulacione smetnje. Za skladišta krvi dolaze u prvom redu u obzir velike vene gravidne maternice i ligamentuma latum. Trudna mater­nica je krvno skladište drugoga reda. Nadalje se nalazi u prvim mjesecima trudnoće često i mišićna hi-potonija. Izgleda, da u tome sudjeluje funkcija nadbubrežne žlijezde. U prvoj polovini trudnoće mora nastati hipertrofija ko-re nadbubrežne žlijezde, da bi se trudnica sačuvala u zdravlju.

Ako iz bilo kojeg razloga ne dođe do te biološki važne hipertrofije kore, tada nastaje relativni nedostatak hormona kore. Do konca 4. mjeseca trudnoće opaža se već i funkcije letusove nadbubrežne žlijezde, zbog čega se mogu izravnati takve relativne insuficijencije. Kod rane trudnoće nalazimo prema tome adinamiju, brzo umaranje, povećanu pospanost, slab tek, mršavljenje, jutarnju mučninu i povraćanje, opsti- paciju i sklonost kolapsu, slično -kao što te simptome nalazimo kod Morbus Addison. Prema tome se uzima, da adinamija u trudnoći potječe od smanjene funkcije kore Stoga se terapeut- ski preporučuju preparati hormona kore. Prema Kretschmern vlada se vegetativni sistem kod različitih konstitucija razno. Kod asteničara prevladava vagotonus, kod pikničara Simpatiko- tonus. Atletičar je po srijedi. Stoga je i trajanje duševnog učinka kod asteničara najdulje, dok se pikničari i atletičari mnogo brže umiruju. Kako je trudnoća, pored menstruacije i klimakterija, jedno od najlabilnijih faza u životu žene, to tim konstitucionalnim raznolikostima treba posvećivati osobitu pažnju. Stoga asteničarke u trudnoći naginju raznim poremet- njama regulacije mnogo više od pikničkih i atletičkih tipova.

A. V.

D erm a tov en ero log ija TH. B r a u n : Liječenje perifernih cirkulacionih poremeće­

nja u dermatologiji Priscolom. (Med. Klin, God. 38, br. 14, etr. 324 god. 1942.).

Koža je o-d uvijek bila osobito pogodan organ za ispiti­vanje perifernog sistema krvnih žila. Farmakološko ispitivanje može se provoditi- uz izravno promatranje. K -dobro poznatim tvarima, kao što su histamin, acetilh-olin i t. d. pridošli su u posljednje vrijeme novi lijekovi, koji pripadaju efedrinovoj skupini. Jedan od tih potječe od imidazola i nalazi se u pro­metu pod imenom Priscol. On izaziva proširenje malih arterija i aTteriola i bolji o-ptjecaj u arteriovenozmim anastomozama.

Prema tome postoji principijelna raizilika u usporedbi -s histamin-om, koji proširuje u glavnom kapilare. Naj-bliži je a-ce- tilholinu, ali mu učinak n jje tako prolazan. Glavno područje primjene Priscola jesu oštećenje, koja izaziva studen, jer svim tim oštećenjima je uzrok u funkcionalnom zatajivanju perifer­nog sistema krvnih žila. Sve što se dosad poduzima hidrotera­peutskim mjerama i si., danas se kombinira s Priscolom, ili se njim e po-đpuno nadomještava. Autor je upotrebljavao Priscol u obliku masti. Koža se najprije eterom očist, -od masti, a zatim se mast utrljava u kožu -dok ne izčezne. In-dikaciono područje su sva oboljenja, kod kojih su oštećene krvne žile, kao a k r o ­č i j an o z a , e r i t r o c i j a n o z a , p e r n i o n e s i t. d. Kod nekih slučajeva izaziva masaža iz početka bolove, tako da je svrsishodno, da je liječnik sam provodi. Kod -tvorbe mjehurića treba trljanja nekoliko dana izostaviti-. Osim u obliku masti upotrebljavao je autor Priscol i u injekcijama. Pri tome valja biti oprezan, zbog pada krvnog tlaka. Autor je Imao dobre re­zultate i kad a l o p e c i a a r e a ta, uz istodobno osvjetljiva- nje kremenom svjetiljkom. Kod akrodermatitis chronica atro­phicans autor n ije imao uspjeha.

Osobito su se in jekcije Priscola osvjedočile kod p a r a- v e n o z n i h s a l v a r z a n s k i h i n f i l t r a t a . Odmah na­kon paravenozne injekcije davao je autor jed-nu ampuiu Pris­cola s tankom iglom subkutano u mjesto, gdje je uslijedila salvarzanska injekcija. Ako nakon 2—3 sata dođe do upalne reakcije, injekcija se ponovi. Bol subjektivno popusti oko jedan sat iza injekcije, a tvrda napetost na mjestu injekcije postaje mekša. Nakon 3. dana postala je u svim slučajevima vena opet prohodna. Ko-d opisane primjene Priscola autor nije imao spo­rednih djelovanja. A. V.

253

M. J e n t s c h : Testovi i njihova primjena za praktičara. KMed. Klin. God. 38. br. 14, str. 319, god. 1942.).

Ispitivanja se vrše e p i k u t a n e m ili in t r akutan om m e t o d o m , već prema tome, predpostavljamo li, da alergen dospijeva u kožu ili sluznicu epikutaino ili vaiskuilarno. E p i k u ­t a n ! t e s t ima veću vrijednost, jer nam on u daleko većem broju otkriva uzročni alergen.

U tu svrhu se 1—2 kapi otopljenog alergena stavi na ko­madić fiiterpapira i pričvrsti flasterom na koži leđa kroz 18—24 sata. Ispitivanja se vrše istodobno s 50—80 alergena, koji dolaze u obzir. Pozitivna reakcija se pozna kao crvenilo ili kao infil­tracija kože s tvorbom čvorića. iili pače mjehurića.

I n t r a k u t a n ! t e s t se vrši strogo intrakutanom injek­cijom 0,05 do 0,1 cm, odprilike l°/o otopine alergena, u fiziološkoj solnoj otopini. Taj način testiranja daje smjesta reakcije, t. j. pozitivna reakcija nastupi već nakon 10—20 minuta. Testiranje se provodi) ambulantno. Ta metoda međutim n ije pogodna za praktičara, jer uzima previše vremena.

Od alergija, koje se mogu ustanov'ti epikutanom metodom, stoji na prvom mjestu e k c e m . Općenito je svaka kožna bo­lest, koja je u glavnom lokalizirana na slobodnim dijelovima tijela (lice, vrat, ruke) većinom sumnjiva na alergiju. Kao tvaTi, koje tu alergiju izazivaju, dolaze u prvom redu kozmetična sredstva, eterična ulja, boje, cvijeće, lijekovi. Nadalje p r o f e ­s i o n a l n i e k c e m i kod1 pekara, ličilaca, lakirera, bolničar­ki, zidara, brijača, radnika is gumom. Mora se međutim ukazati na meke kožne bolesti, koje se pogrješno označuju profesional­nim ekcemima, na pr. akne odi mazivih ulja, ekcematoidna obo­ljenja kod zidara, prailja, domaćica. Koid tih bolesti n ije dosad uspjelo utvrditi n i u jednom slučaju alergični uzrok. Kod p a- z i u š n i h e k c e m a , kod kojih je izazivajući uzrok, povrh obilne sekrecije znoja, guma i gumeni nadomjestei, te formalin-

Rad skupština i sekcija H

Redovita mjesec, skupština Hrvatskog liječničkog zbora»držana dne 11. VI. u 18 sati u predavaonici Hrvatskog

liječničkog do ma

Predsjeda: Prof. Dr. Vladimir Ć e p u l i ć Zapisničar: Dr. Zvonimir P a v i š i ć

Predsjednik otvara skupštinu i prelazi na dnevni red.

1. Dr. Zvonimir P a v i š i ć (očna klinika, prof. Dr. A. Botteri):

Slučaj konglobirajuće tuberkuloze šarenice.Granulaciona proliferativna forma tuberkuloze šarenice

jest razmjerno rijetka pojava, a u posjednje vrijeme postaje sve rijeđa dok je eksuđativna, serozna, serofibrinozna i pla­stična forma tuberkuloze šarenice zadržala svoju frekvenciju kao i prije. M iliami oblik tuberkuloze šarenice je vrlo rijedak, :a važni je simptom opće miliame tuberkuloze.

Granulaciona proliferativna tuberkuloza šairemice nastaje hematogenim putem najčešće iz otečenih žlijezda plućnoga hi- llusa, te je većinom nalaz na plućima neznatan.

Proliferativna tuberkuloza šarenice dolazi u glavnom u obliku kongloibirane form e čvoričaste diseminirane upale šare­nice, slijevanjem diseminiranih čvorića u veće čvorove ili u obliku jedinog ovećeg lumoroznog konglobiranog čvora. Kod malenih čvorića govorimo o diseminiranim miliamlm tuberkli- ma. Pored toga možemo imati i miješani oblik kao u našem sliučaju, gdje imamo pored konfluiranih većih čvorova i čitav niz diseminiranih čvorova, koji brzo rastu i međusobno kon- fluiraju u veće čvoraste nakupine, koje ispunjaju prednju so­bicu oka.

Slika nalšeg slučaja je skoro potpuno slična čvoričastom obliku ppale šarenice nakon precjepljivanja tuberkuloznog materijala u prednju sobicu kunića, ili (kod hematogene infek­cije kunića.

Bolest se najčešće razvija k odm a le slabunjave i anemične djece, kao i u našem slučaju, te primarno zahvaća šarenicu obično jednoga oka, a onda prelazi na ciliam o tijelo i skleru u području komornoga kuta, gdje, ako ne dođe do perforacije granulacija prema van, nastaje interkalami stafilom kao i u naišem slučaju. Osim toga bude većinom zahvaćena i rožnica u obliku parenhimatozne duboke upale kako se to vidi i u na­šem slučaju.

Dif. — dijagnostički dolazi u obzir gulmožna i čvoričasta luetična upala šarenice, pseudoleukemija, lepra, oftalmija no­dosa, leukosarkom šarenice i glioma, koji je infiltrirao sekun­darnim čvorovima šarenicu.

ska sredstva protiv znojemja, test je često pokazao štetnu tvar, pa se njime isključio alergen. Kod p e r i a n a l n i h i g e n i t a l - n i h ekcema igraju četo izazivajući! ulogu oni medikamenti, koji se upotrebljavaju protiv hemeroiđa, oksiura i. fluora ili kao aintiiconcipientia. Često se preporučuje, da se podvrgnu epikutanom pokusu i ona sredstva, koja se upotrebljavaju u dermatološkoj praksi. Na taj način mogu se izbjeći seozilbiliza- cije uslijed naše terapije. Kao alergeni su s time u svezi ane- stezin, živa, katranski preparati, Pellidol, Perubalsam, sumpor, resorem, Arnika. Dok se kod bolesti, koje se mogu ispitivati epikutanom metodom, uzročni alergeni mogu naći u vrlo veli­kom postotku (kod profesionalnih ekcema do 100°/o), kod) intra­kutane metode je nažalost postotak relativno malen. Najpo­voljn iji su uspjesi još koid p e l u d n e . hu a j a v i c e , b r o n ­h i j a l n e a s t m e i e n d o g e n o g e k c e m a . Kao· alergeni su ovd je travni peludi, perje, životinjske 'dlake i živežne na­mirnice. Kod endogenog ekcema, koji se javlja kod dojenčadi kao i tjemenjačaj u školskoj dobi kao ekcemi u predjelu kože zglobova, koid odraslih kao neurod ermatitiB i t. đ., treba istaći, da s godinama starosti rijetko uspijeva dokaz alergena. Kod dojenčeta se većinom radi o alergiji od jajeta, rjeđe od mlijeka, a kod odraslog je teško utvrditi uzrok, i ako se i tu često radi o preosjetljivosti prema jajetu. K od urfcikarija autor odbija navedene testove, jer vrlo rijetko dovode do pozitivna re­zultata. Među· raznim toksičnim eksamtemima, s a l v a r z a i n s k i d e r m a t i t i s zauzima posebno mjesto, jer se salvarzanska alergija može dokazati skoro kod svih slučajeva, za· razliku od ostalih toksičnih eksantema, kod kojih vrlo rijetko .uspijeva ustanoviti alergični uzrok. Taj test ima osobito značenje u profilaktičnom sjnislu i, što je zanimljivo', dokaz salvarzanske reakcije uspijeva lakše epikutanom metodom, što bi značilo, da se počinje brisati granica između alergoza, koje nastaju epi- kutanim putem i onih, koje nastaju vaskularnim putem.

A. V.

rvatskog l i ječničkog zbora.

Prognoza je ozbiljna, osobito što se tiče vida, jer se on popravi, te većina očiju, ako ne dođe do perforacije granula- cija prema van i phthize očne jabučice, ipak podliježu atrofiji sadržaja očne jabučice, tako da se takove amaurotične oči zbiog bolova moraju enukleirati.

Eperon navodi da je tok bolesti naročito loš kad se ona pojavi prije 12-te godine života, a kasnije je nešto povoljniji. Procentualno kod čvoričaste konglobirane forme tuberkuloze očne šarenice izliječenje nastupa kod 29% si., osljepljenje sa sačuvanom očnom jabučicom kod 14% si., a potpuni gubitak oka kod 57% si.

Osim toga postoji i životna opasnost jer prema Groenouwu kod 18% sviju slučajeva neposredno ili nekoliko mjeseci na­kon početka bolesti može doći zbog m iliam e disipacije bolesti do letalnog svršetka načešće zbog tuberkulozne upale meninga. Mortalitet je najveći do 10 god. života i to 27%, od 11—>15 god. 8% , između 16—20 nema mortaliteta, od 21—25 god. je 14%, a 'od 26—30 god. 25%.

Dakle u pogledu života najpovoljnija prognoza kod bolesni­ka u drugoj polovici drugog desetljeća prema Groenouvu. U pogledu liječenja provodi se tuberkulinsko oprezno liječenje uz opće tonizirajuće liječenje, ali se mora biti sa tuiberkulinoim vrlo oprezan, da ne dođe dol propagacije procesa. Osim toga povoljno djeluje i rentgenskoi zračenje. No međutim u većini slučajeva ne možemo zapriječiti razvoj procesa i uništenje oka. Ako je oko potpuno izgubilo vid, onda emukleiramo oko, no iipak moramo enukleirati prije nego· nastupi perforacija granu- laicija kroz skleru, jer tada možemo enukleacijom izazvati tu­berkuloznu meningitiđui a time i exitus. Ipak je u svim sluča­jevima, gđe je vid oka uništen, najbolje okoi enukleirati prije nego proces prodre kroz skleru, jer tako rješavamo naglo orga- tnizam tuberkuloznog žarišta, te se organizam, ibrzo popravi.

No svakako moramo uvijek imati na umiu, da niti eruukle- acija oka kod tuberkuloze oka nije jedan potpuno bezopasan zahvat, jer prema Fage-u kod 61 enukleacija bilo je 7 smrtnih slučajeva uslijed sekundarnog meningitisa. Prema tome mora­mo i u najtežim slučajevima nastojati proces smiriti konzerva­tivnim putem, jer operacija može biti kod stanovitih slučajeva vrlo opasna.

Naš slučaj pruža potpurio tipičnu sliku razvoja konglo­birajuće form e tuberkulozne upale šarenice.

Stoga ga i prikazujemo zbog rijetkosti ovakove kliničke slike u današnje vrijeme.

Ag. Nem., 11 god., kći poljodjelca.A n a m n e z a : Roditelji zdravi. Dječjih bolesti se ne

sjeća. Godinu dana osjeća probadanje u prsima. Desno oko se

254

počelo crveniti i boldti od 5. travnja 1942. i od tada na to oko više me vidi, dok na lijevo· oko vidi dobro. Na očnui (kliniku je primljena 12. V. 1942. sa slijedećim nalazom.

Općenito slabunjava i astenične građe, te blijedolika, vid­ljive sluznice bijede. Limfne žlijezde ma vratu nešto povećane. D e s n o o k o : Spojnica, vjeđe i siuzna kesica b. o. Jaka svje- tlloplahost. Oko jako· ciliam o podiraženo. Na limbusu od 12—3—6 sati postoji ektazija tamne sklere, koja odgovara· projekciji imterkalamog stafiloma. Rožnica ektatična, između 3—7 sati postoje pahuljasti duboiki infiltrati i mnoštvo nepravilnih du­bokih krvmlih žila. Šarenica je zamazano žuto smeđe boje, ci­jela je posuta s mnoštvom narančasto-sivo-žućkastih sitnih čvorića, koji se međusobno slijevaju. Čvorići tvore i ruto zje­nice, koji je uslijed toga nepravilan s nazulbčanim mnogobroj­nim sinehijama; u pupili fibrozmi nježni eksudat. Iz pupile se dobije kod oftalmoskopiranja· tamni refleks. Fundus se ne vidi. Langeovom lampom dade se oko· diaskleralno prosvijetliti, te se tada vidi, da je šarenica izmeđul konglobiranih čvorića pot­puno stanjana sa, atrofičnim uivealnim pigmentom, tako da svi­jetli poput rešeta. Jednako se dade i stafilom prosvijetliti. Hi- potomija oka —-1.

V i d : Osjet svjetla na 6 met. Projekcija uredna.U i j e v o o k o : bez patoloških nalaza.V i d : 6/36 + 2.0 Dcyl 85 6/12.I n t e r n i n a l a z :

Pluća: Svuda perkutarno jasan plućni zvuk, disanje veziku- larno, respiratorna pomičnost dobra.

R e n t g e n s k i n a l a z : Jako ocrtani hilusi.D i a g n o z a : S t a r i f i b r o z m i s p e c i f i č n i p r o ­

c e s n a h i l u s i m a .

Vi jećanja međunar odnog

U Berlinu zasijedalo je 17. do 21. travnja o. g. upravno povjerenstvo Međunarodnog saveza proti tuberkuloze. —- Vi­jećanjima su prisustvovali uz predsjedništvo i tajništvo· sa­veza, službeni izaslanici 15 država i to. Belgije, Bugarske, Fin­ske, Francuske, Grčke, Hrvatske, Italije, Japana, Mađarske, Nizozemske, Njemačke, Norveške, Rumunjske, Slovačke i Špa- nije. Hrvatsku je zastupao prof. dr. Vladimir Č e p u l i ć.

Predsjedništvo je priredilo za ovo zasjedanje obilan pro­gram rasprava, koji je obuhvatio najvažnije i najaktuelnije probleme sa čitavog područja tuberkuloze. Sve su referate održali njemački stručnjaci osim referata o suzbijanju tuber­kuloze na selu·, koji je povjeren zastupniku Mađarske.

Vijećanja je otvorio državni tajnik za zdravstvo, njemački vođa liječnika dr. C ο n t i, koji je naglasio kao· svrhu sastanka i to, da se raspravi također o mjerama, koje će biti od utjecaja, da bi se spriječio porast od tuberkuloze poslije rata. Naročito je naglasio, da sadanji manjak liječnika otežava kontrolu zdravstvenog stanjai ugroženih osoba, a važno je, da se uipravo ta kontrola i nadzor provodi za vrijeme rata.

Predsjednik upravnog povjerenstva saveza Dr. Oto W a l ­t e r izvješćujući o tekućim poslovima saveza priopćio je me­đu ostalim, da će doskora počeii izlaziti list Međunarodnog sa­veza za suzbijanje tuberkuloze pod imenom »Tuberculosis«. Na- (ročito je naglasio obilan program rasprava, koje su stavljene na dnevni red. Rezultati tih rasprava imiadu služiti kao podloga za daljnji rad saveza.

Izvješćeno je i raspravljano o ovim pitanjima:

R e d e k er : Problemi statistike tuberkuloze.R. je izvjestio vrlo opširno o svojim vrlo zanimljivim istra­

živanjima na području statistike tuberkuloze, o kojima ću opširnije izvjestiti, kad bude stavljena u prodaju Redekerova monografija o tom pitanju, koja je već u tisku.

U l r i c i : Standardiziranje terminologije tuberkuloze.Već se desetljećima raspravlja o tom problemu, učinjeno

je mnogo pokušaja., da se riješi to pitanje, ali. su se svi ti pjo- kušaji doskora pokazali nedostatni. Najstarija razdioba plućne tuberkuloze po T u r b a n —G e r h a r d t u je danas· potpuno: zastarjela, jer je izrađena na osnovi fizikalne dijagnostike opse­ga procesa, a karakter procesa se određuje u glavnom na te­melju promatranja temperature. Danas naprotiv možemo tu­berkulozni proces u njegovoj biti mnogo točnije prepoznati pomoću rentgenske pregledbe, biološkog ispitivanja djelovanja toksina i dugotrajnijim opažanjem tečaja bolesti. B a r d — P i e r r y - o v a razdioba polazi sa podloge anatomskih promjena i razlikuje parenhimatozne, intersticijalne, foronhitičke i post- pleuritičke oblike tuberkuloze. Svaka od tih glavnih grupa po­dijeljena je u podgrupe. Kako je nemoguće iz rentgentske slike pročitati, da li je neko Ognjište parenhimatozno ili dntersticijel- no, to se klinički glavne grupe ne mogu neposredno prepozna-

H e m o g r a m : E =3 ,860.000 Hb. 67% I. b. 0,87 L. 9.500 lo- sa'uof. 8% nesegment. 12% segment 61% limf. 9% monociti 102.

L a g a n a a n e m i j a i r e l a t i v n a e o z i n o f i l i j a ii m o n o c i t o z a s a l i m f ό fern i j om. R e a k c i j a i n- f r a k u t a n a n a t e b e p r o t i n s o l II j a k o p o z i ­t i v n a . Otorinilarnigolioški nalaz normalan. Zubni nalaz nor­malan. Seroreakcija na lues negativna.

Lokalno je liječena atropinom i dioninom, a općenito ca.1- cipotom —D.

Pored toga provodi se R e n t g e n t e r a p i j a desnoga oka 5—20% Hed. svakol 8 dana. i općenito l i j e č e n j e s t e ­b e p r o t i n o m solut IV. od 0,10—0,4 pro dosi. svaki 4 dan i dvije ture živine inunkcione kure zai resorpciju.

Unatoč liječenja kroz mjesec dana proces napreduje, t»ko da je sada gotovo cijela rožnica zauzeta od dubokog pa- renhimatoznog procesa s vijugavim dubokim žilama, a i šare­nica zauzeta od konglobiranih čvorova, koji ispunjavaju pred­nju sobicu kuteve, te je šarenica dzbočeoa uslijed granulacija sve do rožnice, a sadrži i novo: stvorene krvne žile·, dok se je zjenica skoro posve sakrila u granulacijama.

Hipotonija je veća —2, vid je ostao isti kao· i prije.

2. Prof. Dr. Ante Še r c e r (otorinolaringološka klinika):

»Strana tijela u gornjem dijelu probavnog trakta«(Izaći će in extenso)

Predsjednik zahvaljuje g. prof. Dr A. Še r c e r u na vrlo lijepom predavanju, pa moli, da se isto publicira u Liječničkom Vjesniku.

U 20 sati zaključuje predsjednik skupštinu.

saveza proti t uberkul o ze .

ti. N e u m a n n je pokušao tu interpretirati francusku raz­diobu, ali ini on ne određuje slike bolesti na temelju rentgen- äke snimke, ipa to oteščava upotrebu razdiobe, i Za praktične svrhe suzhijamja tuberkuloze u đispanzer- skom terenskom radu odredile su njemačke državne zdrav­stvene vlasti vrlo jednostavnu kratku razdiobu, koja razlikuje samo dvije glavne grupe, i to·:

I. Slučajeve, koji se uzimaju u s k r b . Ta grupa obuhvaća 4 podgrupe aktivnih tuberkuloza:

a) zarazne tuberkuloze disaćih organa sa nalazom bacila;b) zarazne tuberkuloze disaćih organa bez nalaza bacila;c) nezarazne aktivne tuberkuloze disaćih organa;d) aktivne tuberkuloze drugih organa,II. Slučajeve, koji ostaju pod n a d z o r o m . Ova grupa obu­

hvaća također 4 podgrupe, u koje se svrstavaju izliječene tu­berkuloze i ugrožene osobe, i to:

a) klinički izliječene tuberkuloze disaćih organa;b) klinički izliječene tuberkuloze drugih organa;c) eksponirane i bivše eksponirane;d) nediagnosticirane slučajeve.III. U ovu grupu spadaju netuberkulozna oboljenja disaćih

organa kao pneumokonioze, astma, karcinom i t. d.IV. Zdrave osobe.

) U l r i c i je nastojao, da· stvori razdiobu, koja bi odgo­varala za sve svrhe, dakle za znanstvene, kliničke, dispanzerske, i statističke svrhe. I za tu svrhu može izvrsno poslužiti gornja jednostavna razdioba, u koju· je U l r i c i pokušao svrstati razne kliničke oblike tuberkuloze. U tu okosnicu raznih oblika mogu se uvrstiti i novi oblici tuberkuloze. Ulrici drži, da se u tu osnovnu šemu može uvrstiti i svaka druga podjela, tako na pr. francuska, a i svaka uobičajena, u kojoj drugoj zemlji. Time doduše ne bi bilo međunarodno znanstveno sporazumije­vanje na području tuberkuloze i njezine patogeneze olakšano, ali je za internacionalne svrhe neophodno potrebno statističko uspoređivanje najvažnijih grupa ipak moguće.

U l r i c i j e v a p o d j e l a z a k l i n i č k e s v r h e je slijedeća:

I. Slučajevi, koji se uzimaju u s k r b (skrb =z S).Z a r a z n a t u b e r k u l o z a d i s a ć i h o r g a n aS. a. s a n a l a z o m b a c i l a , (obavezne za prijavu).S. b. b e z n a l a z a b a c i l a , (obavezne za prijavu).1. A k u t n e t u b e r k u l o z e :Primarna tuberkuloza.Akutni raspadni infiltrat bez ili sa rasađom.Hematogana tuberkuloza sa kavernom.Lobularna i lobam a sirasta pneumonija.2a. K r o n i č n a t u b e r k u l o z a ;Piostpleuritična tuberkuloza sa kavernom.Produktivno-hematogena tuberkuloza sa, kavernom.Produktivno-citrotična tuberkuloza sa kavernom.b) isto sa tuberkulozom grla i crijeva.

255

ί 3. K r o n i č n a t u b e r k u l o z a sa a k u t n i m p o ­g o r š a n j e m , i f t i z a u t e r m i n a l n o m s t a d i j u .

S. c. N e z a r a z n e , a l i a k t i v n e t u b e r k u l o z e d i s a ć i h o r g a n a '(nisu obavezne za prijavu).

1. D j e č j a t u b e r k u l o z a :Dojenčađ sa pozitivnom tuiberkuliinskom reakcijom. Primarna infiltracija.Tuberkuloza bronhijalnih žlijezda sa ili bez sekundarne

ünfiUtlraicije.Akuitni i suibakutni miilijami rasad.Meningitis tuberculosa.2. I z o l i r a n a e k s u d a t i v n a p l e u r i t i d a .3. A k u t n a h e m a t o g e n a t u b e r k u l o z a .4. A k u t n i i n f i l t r a t b e z r a s p a d a .5. d. A k t i v n a t u b e r k u l o z a , d r u g i h o r g a n a

(obavezna za prijavu).Tuberkuloza kosti i zglobova.Tuberkuloza kože.Tuberkuloza žlijezda Peritonitis tuberculosa Tuberkuloza mezenterijalnih žlijezda Urogenitalna tuberkulozaII. Slučajevi, koji ostaju p o d n a d z o r o m (nadzor = N). iN. a. K j l i n i č k i i z l i j e č e n e · , t u b e r k u l o z e d i-

s a ć i h o r g a n a .Stara hematogena rasaćfaa (diseminirana) ognjišta Stara ciroza vrška Stari infiltrati i induraciona polja Stacionarna cirotična tuberkulozaN. b. K l i n i č k i i z l i j e č e n a i l i s t a c i o n i r a n a

t u b e r k u l o z a ž l i j e z d a , k o ž e i k o s t i .

D i s k u s i j a :Ć e p u l i ć V.: Standardiziranje terminologije tuberkuloze.Pred od prilike dvadesetak godina uveo je Ć e p u l i ć u

antituberkuloznom dispanzeru u Zagrebu radi što jednostav­nijeg i uspješnijeg odvijanja asanacionog terenskog rada i provođenja evidencije kod tuberkuloze u principu istu ovakovu podjelu oblika tuberkuloze, kakovu su pred više godina uvele njemačke državne zdravstvene vlasti za asanacioni rad dispan­zera u Njemačkoj.

Svi slučajevi, koji se nalaze u zagrebačkom dispanzeru u skrbi ili pod nadzorom, podijeljeni su u ove grupe:

1.) Otvorene plućne tuberkuloze sa pozitivnim nalazom ba­cila u ispljuvku. One su najjača i najopasnija vrela zaraze. Opa­snim vrelom zaraze smatraju se i bolesnici sa plućnom tuberku­lozom, koji imadu izraziti plućni nalaz sa konstantnim promije­njenim disanjem i vlažnim hropcima, a sa negativnim nalazom bacila u ispljuvku Kod te obje grupe zaraznih slučajeva imade se u iprvom redu provesti asanacija prije svih ostalih sluča­jeva, koji se uzimaju u skrb.

2.) Ostale aktivne tuberkuloze disaćih organa sa toksičnim simptomima, koje nisu zarazne za okolinu. Kod slučajeva ove vrsti potrebne su najjednostavnije asanacione mjere, svakako disciplina kašlja i pljuvanja, te poseban krevet za bolesnika. U ovu grupu spadaju i tuberkuloze drugih organa.

3.) Članovi obitelji, gdje je kod jednog člana obitelji ili kućanstva ustanovljeno oboljenje od tuberkuloze, imadu se držati u dispanzeru pod liječničkim nadzorom barem kroz 5 godina, a prema potrebi i dulje i pregledati svakih 6 mjeseci, ako dotični nema takovih tegoba, da je potrebno, da se pregleda i prije.

4.) Izliječene tuberkuloze disaćih organa moraju ostati pod liječničkom kontrolom također bar kroz 5 godina, iza kako je bolesnik izliječen.

5.) Posebnu grupu čine osobe, koje se nalaze u opažanju radi ustanovljenja dijagnoze.

6.) Bolesnici, koji d'olaze u dispanzer na liječnički pre­gled, te se ustanovi, da ne boluju od tuberkuloze, već od dru­ge bolesti, upućuju se u druge ustanove ili privatnom liječniku na daljnje liječenje.

7.) Izlučuju se i osobe, koje su prigodom pregledbe u di- spanzerui pronađene zdrave.

Sve ove grupe imadu na svojim spisima posebne oznake radi lakše orijentacije liječnika i sestara pri radu.

U našem đispanzerskom i terenskom radu sestara pokazala se ova razdioba vrlo dobra i praktična i držim, da za asanaci­one dispanzerske potrebe po pr<of. Ul ri c i u ponovno prepo­ručena razdioba može potpuno zadovoljiti dispanzerske potrebe.

U kliničkom radu služimo se razdiobom, kojoj je temelj B a r d - P i e r r y - o v a podjela oblika tuberkuloze, modificirana po N e u i m a n n u. I ta razdioba, koja na prvi pogled izgleda komplicirana, postaje jednostavna, ako se raščlani na temelju ftizeogenetskog zbivanja i podjeli u neke glavne grupe. Po U l r i c i - u predložena klinička razdioba sadrži oblike, koje diferencira i francuska razdioba, a to je i potpuno razumljivo. Razlike postoje samo u nazivima. Prema tome je ono, što predmi-

jeva Ulrici, da će se u osnovnu šenau za ddspanzerski rad moći uvrstiti i oblici, kako ih predviđa francuska razdioba ili druga koja, potpuno ostvarivo.

U svakoj razdiobi doći će do izražaja primami kompleks i njegovi razvojni oblici: Tuberculosis ( = T.) gangliopulmonalis conigestiva i obsoleta ili calcificata. Morat će doći do izražaja slika tuberkuloze bronhijalnih žlijezda, T. glanđul. tracheo- bronchialium i hili, kao i slika perihilarne infiltracije, T. con­gestive perihilanils — Epituberculosis perihilaris. Morat će doći do izražaja primarna ftiza, Ph. gangliopulm. caseosa (!Ph. — Phthisis = proces sa znacima kaheksije). Iz dalnj^g razvoja fti­zeogenetskog zbivanja morat će doći do izražaja -u terminologiji milii'jami oblici: T.. pulm. miliaris discreta, T. ρ· "m. miliar, ge­neralisata peracuta, acuta, chronica i migrans. Viorat Će doći do izražaja ostatci hematogenih rasada u ranoj periodi ftizeo- genetskoj zbivanja, T. fibrocalcaria circumscripta, T. fabro- calcaria diffusa, kao i fibrozni hematogenil oblici: T. fi­brosa densa i diffusa (c. emphysemate i congestiva), i njihovi maligni oblici pod slikom ulceracija i kaverniziranja: Ph. fi- broulcerosa (cathectisans), T. fibrosa cavitaria stationaria i Ph. cavitaria ulcerosa. Specifični bronhitis, Bronchitis tuberc., početni infiltrat i n jegov daljnji razvoj: T. pulm. congestiva, infra — retro — clavicularis, iuxtascissuralis (= Periscissuritis), lobaris (lobitiis = Pneumonia tbc congestiva), Ph. filbrocas ill caseofibrosa commun. incip. (prema tome, da li prevladava fi- brozna ili kazeozna komponenta), Ph. fibrocas. communis in re­missione, Ph. fibrocas. incipiens secundarie fibrosa, Ph. fibrocas. incip. cavernosa, T. caseofibrosa cavitaria stationaria, Ph. fibro­cas. confirmata i confirm, sec. fibrosa, Ph. filbrocas. desperata. Cirotični oblici: T. pulm. cirrhotica circumscripta i diffusa, T. abortiva. Kazeozne pneumonie predstavljaju također po­sebne oblike: Pneumonia caseosa, Ph. caseosa (Ph. galopans). Bronchopneumonia tuberculosa acuta, 'Pleuropneumonia caseosa, koja može pod utjecajem eksudata preći u T. fibrocas. corticalis i dalje u T. cavitaria stationaria basalis postpleritica. Trebat će razlikovati pleuritide: Pleuritis exsud., Pleuritis adhaesiva api- calis, costalis, interlobaris, diaphragmatiea, mediastinalis, Pleu­ritis recidivans, kao i daljnje postpleuritične oblike: T. post- pleuritica fibrosa, T. postpleurit. fibrocas., te tuberkuloze dru­gih organa kao samostalne slike ili komplikacije plućne tuber­kuloze.

Iz toga slijedi, da će u svakoj šemi morati biti sadržan veći broj kliničkih slika, za lakše sporazumijevanje sa po­sebnom oznakom. Naravno, nazivi moraju biti dobro izabrani. Upravo svim tim prednostima i zahtjevima odlikuje se i fran­cuska razdioba. Držim, da će kod stanđariziranja terminologije unatoč raznih razdioba, koje su u upotrebi kod raznih naroda, biti manje teškoća, nego što se na prvi pogled čini.

W a l t e r : Skrb za zdravlje inozemnih državljana.W. je izvjestio o skrbi njemačke države za inozemne rad­

nike, koji se nalaze sada za vrijem e rata na radu u Njemačkoj. Oni su u pogledu skrbi u slučaju bolesti potpuno izjednačeni sa njemačkim radnicima. Sa pojedinim državama učinit će se utanačenja glede skrbi za te radnike u slučaju, da se žele vra­titi još ne potpuno ozdravili u domovinu.

U r a s p r a v i o tom pitan jul sudjelovali su Ć e p u l i ć (Hrvatska), B r o n c h m a n n (Norveška), B ö h m (Slovačka) i N e d e l k o v (Bugarska). Svi prijedlozi govornika u raspravi išli sui za tim, da se što bolje riješi pitanje skrbi za zdravlje u Njemačkoj zaposlenog inozemnog radništva.

W a l t e r : Uzajamna pomoć sa krevetima u lječilištima.U Njemačkoj je veliki broj lječilišta pretvoren u bolnice

za ranjenike, pa je broj kreveta za liječenje tuberkuloznih znatno ograničeni. Radi se na tom, da zemlje, koje raspolažu sa većim 'brojem kreveta za tuberkulozne, stave krevete za liječenje tuberkuloznih na raspolaganje drugim zemljama.T h o n n r a d - N e u m a n n : Međunarodna izmjena liječnika.

Važno je, da liječnici raznih zemalja objavljuju radi izmjene mišljenja svoia iskustva u stručnim časopisima dru­gih zemalja, ali je daleko važnije, da se orga'nizra i međuna­rodna izmjena liječnika. Na tom osobito radi njemačka liječ­nička komora. Tom bi izmjenom trebalo započeti već za vri­jem e rata i trebalo bi ustanoviti, na kojim ustanovama bi se ta izmjena vršila.

U r a s p r a v i upozoruje prof. B o c h e t t i , na velike te­škoće izmjene liječnika za vrijeme rata. Italija, a osobito Institut Forlanini, radi već veći broj godina u smislu izmjene liječnika i podjeljuje u tu svrhu stipendije. — W a l t e r : I. njemačka država podjelju je stipendije u tu svrhu. Treba kod te izmjene polagati važnost na to, da liječnici ne rade samo na kliničkim ustanovama, već da upoznaju također i socijalnu djelatnost države na raznim područjima. Njemačka pruža mogućnost, da u svako vrijeme primi inozemne liječnike u službu za zamjenu liječnika, koji su u ratu. Time se Njemačkoj pomaže i ona tu pomoć rado prima. Ovaj načini pomoći može se spojiti sa izmje­

256

nom liječnika, kako se predlaže od strane njemačke liječničke komore.W a l t e r i G u s s m a n n : Međunarodni savez za suzbijanje

tuberkuloze kao nosilac propagande protiv tuberkuloze.Na internacionalnim sastancima važno je, da i u tom po­

gledu iznesemo svoja iskustva. Naravno, pri tom treba uzi­mati u obzir i psihološke momente, koji su kod raznih naroda različiti. Metode političke propagande trebalo bi prenijeti ta­kođer i na područje zdravstvene propagande i stupiti u vezu sa političkim propagandistima.

U d i s k u s i j i je govorio T o m c z i k (Mađarska) o raznim načinima propagande: o danima zdravlja i poglavito o propa­gandi na selu. — Ć e p u l i ć (Hrvatska) govorio je o suradnji društva za suzbijanje tuberkuloze u Zagrebu sa velikim gospo­darskim organizacijama, koje imadu svoje ogranke u selima, a isto tako i s ženskim vrlo razgranjenim prosvjetnim organi­zacijama, s kojima je uspjelo u suradnji širiti propagandu pro­tiv tuberkuloze u daleko udaljenim i zabačenim selima. Prika­zuje uspjeh propagande u školama, koji je kontroliran na taj način, da je učenicima zadana školska zadaća o tuberkulozi prije pređavanljla o tuberkulozi i nakon toga. Dok su uičenici prije predavanja o tuberkulozi u školskoj zadaći pisali u glav­nom o siimptomatologiji i liječenju tuberkuloze, nakon održa­nog predavanja pišu učenici više o profilaksi, jer se poglavito na profilaksu položilo težište kod predavanja. — B o c h e t t i (Italija) govori o uspjesima u Italiji. 10% svih izdataka za tu­berkulozu daje se u Italiji za propagandu protiv tuberkuloze. Ako se provodi uspješna propaganda, može se sakupiti velike svote novca za svrhe suzbijanja tuberkuloze. Predlaže, da se svakog mjeseca jeđanputa· za vrijeme od 10 minuta vodi svjet­ska krugovalna promilčba. Predlaže, da se raspiše svjetski na­tječaj za međunarodnu izložbu protiv tuberkuloze.

K a y s e r - P e t e r s e n : Cijepljenje protiv tuberkuloze.Najveći opseg cijepljenja protiv tuberkuloze zauzele su

metode po C a l m e t t e-u i A r i m i . O obim tim metodama nije još rečena posljednja riječ. Osobito su uvjerljive skandi­navske statistike, koje jie iznio H e im b e c k . I u Njemačkoj se je stavila na dnevni red cijepljenje protiv tuberkuloze kod bolničkog osoblja.

U d i s k u s i j i je izvjestio C o d v e l l e (Francuska), da je u Francuskoj napuštena oralna ealmetteizacija osim kod male djece. Vajccinacija po. C a l m e t t e-u je neškodljiva i daje po­zitivnu Icuti-realkciju. Transkutaoim cijepljenjem postizava se 100% pozitivnih tuberkulinskih reakcija. — B r o n c h m a n (Norvešika) upozoruje, da u Norveškoj postoji zakonski prijed­log u pogledu cijepljenja protiv tuberkuloze. Obligatno bi se imali cijepiti svi studenti medicine i sestre uqenice, nadalje sve osoblje, koje poslužuje u bolnicama i zavodima, gdje se njeguju tuberkulozni i članovi obitelji tuberkuloznih bolesnika. Za ostale pučanstvo bilo bi cijepljenje dobrovoljno. — E n jo j i (Japan): O cijepljenju po A r i m i postoje razna mišljenja. Posljednjih godina to se cijepljenje upotrebljavalo vrlo malo. Vrijeme entuzijazma za cijepljenje po Arimi je prošlo i u Ja­panu se sada više bave proučavanjem cijepljenja po C a l m e t - te-u. — S a v o n e n (Finska): U Finskoj će se nakon rata u

velikom opsegu poduzeti cijepljenje protiv tuberkuloze po Calmetteovoj metodi.

To m cs i k : Organizacija suzbijanja tuberkuloze na selui u rijetko naseljenim krajevima

Teškoće suzbijanja tuberkuloze na selu u poredbi sa ra­dom u gradu me leže u teškoći smiještavamja tuberkuloznih u lječilišta, već je u prvom redu teže pronaći bolesnike, podvrći ih stručnoj pregleđbi. a i terenski rad u kućama bolesnika, koji su ostali u svom domu, na selu, je teži. Najrjeđe naseljene zemlje u Evropi su skandinavske zemlje, gd!j:e dolazi 9—14 sta­novnika na km2, dok u Njemačkoj i Italiji dolazi ma km2 140 stanovnika i više, u Mađarskoj 97, u Danskoj 86, u Francuskoj 76, Rumunjskoj 66. Sto je rijeđe napučen predjel, to je više potrebno, da se rad na suzbijanju tuberkuloze upotpuni na taj način, da se između stručnjaka, koji vodi dispanzer i pučan­stva uklopi jedan posredni organ. Taj organ može biti i seoski liječnik, koji vodi zdravstvenu postaju dotičnog kraja, ako ondje postoji, a terenski rad obavlja sestra pomoćnica, koja obavlja terenski rad i za druge grane zdravstva. U Mađarskoj je pred nešto više odi jednog decenija uvedena ova metoda rada, a od god. 1941. su dispanzeri za matere i dojenčad preuređeni za opće zdravstvene postaje.

Učitelji, sestre pomoćnice, primalje, osobe, namještene u proizvodnji i trgovinama živežnih namirnica, nadalje brijači i vlasuljari·, dužni su podvrći se pregleđbi prije namještenja i svake 3 godine kontrolnoj pregleđbi. Isto tako djeca, koja se primaju u skloništa i dječje domove, imadu se obligatno pre­gledati kao i školska djeca u 6., 10. i 15. godini života. Te pre- gledbe obavljaju zdravstvene postaje. Kod sve djece se učini tuberkulinski pokus i samo djeca, koja reagiraju pozitivno na

tuberkuilin, šalju se na rentgenski pregled u antituberkuiozni dispanzer. Zdravstvena postaja obuhvaća obično 4—6.000 sta­novnika, pa jie njezina zadaća, da na temelju anamneze, fizikalne pretrage i opažanja pronađe osobe, koje su sumnjive, da bo­luju od tuberkuloze i te se upute od! strane zdravstvena postaje na specijalistički pregled u antituberkuiozni dispanzer. Rremosi- vim rentgen aparatima kao i snimanjem sa rentgenskog sjenila moći će se sistematski rad na pronalaženju tuberkuloznih na selu upotpuniti. Snimanje sa rentgenskog sjenilai ne će sei irpak moći tako organizirati, da bi moglo nadomjestiti tekući rad zdravstvene postaje na selu.

U Mađarskoj se nastoji oko toga, da se terenski rad orga­nizira pomoću sestara pomoćnica, koje bi na stanovitom teri­toriju obavljale sve vrsti zdravstvene skrbi u obiteljima pod nadzorom jedne kotarski nadzornice sestre pomoćnice, koja po­država vezu sa antitUberkuloznim dispanzerom, koji se nalazi u dotičnom kotarskom mjestu. Jedna sestra pomoćnica može skrbiti za 4—8.000 stanovnika, važno je, da svoje područje dobro pozna i da na njem živi. Taj princip j e d n e sestre za s v a područja zdravstvenog rada u obitelji treba primijeniti u svakom sistemu organizacije suzbijanja tuberkuloze na selu, a može se primijeniti i u gradu.

Kako je poznato, u Njemačkoj se u dispanzerima, ne liječi niti se ne nadopunjuje pneumotoraks. U Mađarskoj su naprotiv dispanzeri dužni nadopunjavati pneumotorakse, pače prave i prvo punjenje. Nesumnjivo je, da u zemlji gdje nema na raspo­laganje dovoljno kreveta za .tuberkulozne u bolnicama i gdje su dispanzeri udaljeniji oci bolnica, moraju antituberkuiozni dispanzeri barem nadopunjavati pneumotoraks.

U organizaciji dispanzerskog rada postoje razlike između gradske i seoske organizacije, dok u pogledu lječilišta takovih razlika nema. U Mađarskoj je broj kreveta za tuberkulozne u bolnicama i lječilištima bio nedovoljan, pa su zato organizirani na selu seoski domovi za tuberkulozne. Klimatski faktor nije se pri tome uzimao u obzir. Zadaća je takvih domova bila s jedne strane aziliranje i njega neizlječivih bolesnika, a s dru­ge strane imadu domovi nadomjestiti manjak kreveta· u lje ­čilištima. Samo kao ustanove za aziliranje i umiranje tuberku­loznih nisu se mogle održati, uslijed odpora pučanstva. Po­dizanje doma za tuberkulozne ispod 10O kreveta sa vlasti­tim pogonpm nije ekonomično·. Ipak su te ustanove radi svoje jednostavnije izvedbe i jeftinijeg pogona jeftinije, nego druga lječilišta. Podizanje tih zavoda n ije bitno pojeftinilo smještavanje bolesnika i ustanove sa više od 100 kreveta ne mogu se smatrati kao tipične seoske ustanove za subijanje tuberkuloze.

Za izolaciju bolesnika u kućnoj njezi na sefu. upotreblja­vale su se u Mađarskoj prenosive drvene male kućice i šatori, koji su se smještavali u dvorištu bolesnikovog doma. Pučanstvo nije osobito rado prihvatilo ni te vrste izolacije, pa su se sve te prenosive kućice smjestile na jedan slobodni prostor u sje­dištu kotara i tako stvorio novi tip jednostavnog doma za tu­berkulozne na selu. Kasnije Su ti domovi reorganizirani na male seoske domove za tuberkulozne sa 10—20 kreveta i poka­zali su se rentabilnima. Oni se uzdržavaju putem socijalnih akcija, a opskrbljuju se hranom lilz gostionica. Liječnik dispan­zera upravlja domom.

U d i s k u s i j i su .sudjelovali B r o c h m a n n (Norveška), N e d e l j k o v (Bugarska), S a v o n e n (Finska) i

V. Ćepl ić : Organizacija suzbijanja tuberkuloze na seluRad na organiziranju suzbijnja tuberkuloze na selu u

Hrvatskoj započinje god. 1923.-24. osnivanjem zdravstvenih postaja u Šestinama, Donjoj Bistri i Kaišini kraj Zagreba. Te je postaje osnovao antituberkuiozni dispanzer u Zagrebu, da proširi rad na suzbijanju tuberkuloze kao i opću akciju oko unapređenja narodnoga zdravlja i na selo. U sjedištu zdrav­stvene postaje bilo je i sjedište sestre pomoćnice. Dva puta u mjesecu radila je u zdravstvenoj postaji ambulanta za tu­berkulozne, koju je obavljao jedan liječnik antituberkuloznog dispanzera iz Zagreba, a dva puta mjesečno obavljao je ambu­lantu za djecu jedan specijalista iz dječjeg dispanzera u Za­grebu. I jedan drugi liječnik obavljao je istodobno uz speci­jalni rad i najpotrebniju opću ambulantu. Sestra pomoćnica obavljala je sav terenski, asanacioni i zdravstveni rad na te­ritoriju, koji je potpadao pod dotičnu zdravstvenu postaju. Osobe, koje su bile sumnjive, da boluju od tuberkuloze, upući­vane su na specijalni pregled u antituberkuiozni dispanzer u Za­greb. Da bi se pronašli tuberkulozni bolesnici i bez rentgenske pregledbe, u svim sumnjivim slučajevima pregledavan je isplju­vak i u mnogo slučajeva na taj način otkrivena mnoga tu­berkuloza. Kod djece pravio se u velikom opsegu tuberkulinski pokus, a sumnjiva djeca sa pozitivnom tulberkulinskom reakci­jom također su se upućivala na rentgenski pregled.

U budućnosti zamišljena je antituiberkuloizna organizacija u Hrvatskoj tako, da je prva terenska jedinica u organizaciji suzbijanja tuberkuloze zdravstvena postaja na selu sa. sestrom pomoćnicom, koja- obavlja terenski rad za sve vrsti zdrav-

257

stvene skrlbi kod seoskog pučanstva svoga područja. Zdrav­stvene postaje surađuju s antiituberkuloznim dispanzerom, koji se nalazi u sijelu kotara. Dispanzeru je na čelu struč­njak za tuberkulozu. Tako dugo, dok nema posvuda na selu zdravstvenih postaja, imali bi općinski liječnici i njima· pridi­jeljena općinska sestra pomoćnica surađivati sa antituberkuloz­nim dispanzerom svoga kotara. Mi smo ii u glavnom gradu Za­grebu uveli već pred 15 godina sistem skrbi po obiteljima! t, j. da j e d n a seestra obavlja s v u soeijalno-medicinsku djelatnost i skrb u obiteljima svoga područnog kotara i osnovali u tu svrhu za cijeli grad Središte za socijalno-međicinski rad se­stara pomoćnica. )

U novije vrijeme započelo se i u Hrvatskoj osnivanjem malih lječilišta za tuberkulozne na selu, koja bi imala služiti za izolaciju i njegu teških bolesnika i smještavanje izliječivih tuberkuloznih bolesnika do njihovog primitka u lječilište.

U Hrvatskoj· je ustanovljeno, da· tuberkuloza u gradovima opada, dok je na selu u porastu Da bi se spriječilo širenje tu­berkuloze na selu, potrebno je osobitu pažnju posvetiti pu­čanstvu, koje fluktira između sela i grada, a to su u prvom redu sezonski radnici. Oni se često oboljeli od tuberkuloze vraćaju svojim kućama i predstavljaju na selu rasadišta tu­berkuloze. Trebalo bi u ambulantama radničkog osiguranja provesti u svrhu suzbijanja tuberkuloze godišnju rentgensku pregledbu svih posjetilaca ambulanata, koji dolaze u ambulante i radi drugih bolesti. U bolnicama bi trebalo kod) svakog boles­nika pregledati i pluća rentgenom. Na taj bi se način otkrila mnoga tuberkuloza u svom početnom stanju prije nego čini bolesniku subjektivne tegobe.

K a y s e r - P e t e r s e n : O izolacijiIzolacija se može provesti podesnim mjerama, ostavlja­

jući bolesnika u njegovoj dotadanjoj okolini ili smještavanjem bolesnika u drugu okolinu. Može se provesti po nalogu zdrav­stvenih vlasti (dobrovoljna izolacija) ili putem redarstvenog naloga (prisilna izolacija). Može se provesti na preporuku li­ječnika ili dispanzera, lječilišta ili bolnice. Svrha je izolacije zaštita okoline od zaraze. Kod provođenja izolacije sudjeluju prema vrsti izolacije razne ustanove i vlasti kao: redarstvo, mjesne zdravstvene vlasti, antituberkulozni dispanzeri, radnič­ko osiguranje, lječilišta, bolnice itd. Kod provođenja izolacije mora se nastojati oko toga, da je bolesnik sa izolacijom spo­razuman i da uvidi potrebu tih mjera. Prisilna izolacija ima se provesti samo iznimno i u skrajnjem slučaju kod asocijalnih tuberkuloznih bolesnika. Radi teškoća oko lječničke skrbi za takove asocijalne bolesnike i iz ekonomskih razloga najbolje je ustanove za prisilnu izolaciju priključiti na druge veće za­vode, najbolje na psihijatri&na lječilišta, kako je to u Njemač­koj provedeno kod zavoda u Stadroda, jer se kod tih prisilno izoliranih bolesnika radi pretežno o psihički abnormalnim ljudima, psihopatima itd., čije je liječenje i socijalno kao i karakterologično proučavanje skopčano sa psihičkim stručnim znanjem i iskustvom. Takove ustanove mogu se priključiti J na neku bolnicu ili lječilište za tuberkulozne, ali je tada po­trebno, da su takovi bolesnici prostorno odijeljeni. Računa se, da su potrebna il·—2 kreveta za prisilnu izolaciju na 100.000 sta­novnika, tako da bi za cijelu Njemačku na 90 milijuna sta­novnika bilo potrebno 1.400 kreveta.

A u e r s b a c h : Rad uz liječenje.Svrha je rada uz liječenje, da se postepeno i smišljeno tu­

berkuloznog bolesnika opet privede radu. Time se kompenzi­raju loše posljedice liječenja tuberkuloznih mirovanjem. Ujed­no se pomnim liječničkim nadzorom ustanovi sposobnost tu- berkuloznoga za rad, kod bolesnika se odgaja disciplina, volja i priučavanje za rad. Također se kod postepenog povratka

radu uz liječničku kontrolu postizava stanovito jamstvo, da će se uspjeh liječenja zadržati. Kod bolesnika sa opsežnim tuber­kuloznim procesom, kod kojih nema izgleda, da bi se mogli opet osposobiti za rad, treba nastojat; mučni osjećaj manje vrijed­nosti na podesan način suzbijati.

U d i s k u s i j i upozorio je prof. B o c h e t t i na orga­nizaciju, koja je provedena u pogledu rada tuberkuloznih u Italiji. U Italiji vrijedi princip, da se što prije pređe na rad tuberkuloznih uz provođenje potrebnog liječenja. — U l r i c i je naglasio, da se sa liječenjem mirovanjem i sa ležanjem tjeralo previše nepodopština.

M a r t i n e c k : Uposlivanje tuberkuloznih.

Svaki 60. Nijemac boluje od tuberkuloze. Od toga veliki dio boluje na zaraznim oblicima plućne tuberkuloze. Od toga broja najveći broj ljudi otpada na životno doba od 20.—40. godine. Većina tih bolesnika može pod stanovitim uvjetima raditi, a da pri tom ne trpi štete ni on niti njegovi drugovi kod rada. Među bolesnicima sa otvorenom tuberkulozom imade mnogo takovih, ikoje će zajednica u svom interesu vrlo rado privesti radu, jer predstavljaju vrlo vrijedne radne snage. I tuberkulozni imade prema svojim zdravstvenim mogućnostima ne samo dužnost, već d pravo na rad d odgovarajuću zaradu. Ako se tuberkuloznoga izluči iz rada, postaje asocijalan. Naša je dužnost, da se brinemo, da tuberkulozni zadrži svoj soci­jalni položaj, u kojem je bio prije svoje bolesti. Nedisciplini­rani bolesnik sa otvorenom tuberkulozom je pogibeljan za okolinu. Ipak treba bolesnike sa otvorenom tuberkulozom kod rada rasuđivati individualno. Tako ne ćemo dozvoliti, da nauč­nik radi obzirom na svoje mlado životno doba u blizini pa bilo to i najdisciplinarnijeg bolesnika sa otvorenom tuberku­lozom. Isto tako ne smije učitelj bolovati od otvorene tuber­kuloze. K od rada mora mjesto, gdje radi tuberkulozni, biti zaštićeno od nepovoljnih vremenskih utjecaja. Mora biti uda­ljen barem oko 2 m od svoga druga, ili ako sjedi kod istoga stola, mora biti drug, koji mu sjedi nusuprot, zaštićen zaštit­nom stijenom. U blizini bolesnika s otvorenom tuberkulozom ne smije raditi osoba ispod 25 godina. Zdravstveni nadzor ima provoditi mjesni antituberkulozni dispanzer ili liječnik dotič­nog poduzeća, da bi se ustanovilo pravovremeno recidive ili pogoršanja tuberkuloznih oboljenja i pravodobno okolina za­štitila. Izmedju poduzeća i dispanzera mora postojati tijesna suradnja. Tuberkulozni mora biti potpuno podučen u disciplini kašljanja i pljuvanja i mora je strogo održavati. To osobito vrijedi za rad u uredima. Tuberkulozni ne smiju upotrebljavati skupni pribor za jelo ili piće. Mogu se služiti skupnim blago­vaonicama u poduzećima samo uz liječničku privolu. Sa oso­bama ispod 25 godina ne smije dolaziti tuberkulozni u podu­zeću u bliži dodir uopće. Za sve ove m jere snosi odgovornost liječnik poduzeća.

Na prijedlog predsjednika W a l t e r a imenovano je više povjerenstava za razna pitanja, o kojima se raspravljalo. Ta će povjerenstva izraditi smjernice, koje će moći poslužiti država­ma kod provođenja organizacije suzbijanja tuberkuloze i biti od koristi kod međunarodne suradnje na tom području. Od liječ­nika iz Hrvatske izabran je u povjerenstvo za statistiku Dr. Josip Ra s u h i n , a prof. Vladimir C e p u l i ć izabran je u povjerenstvo za stanđariziranje terminologije i u povjerenstvo za organizaciju suzbijanja tuberkuloze na selu.

Neka saopćenja hrvatskog izaslanika u. diskusiji iznijeli smo opširnije pod posebnim naslovom, jer se prikazuju nasto­janja oko suzbijanja tuberkuloze u Hrvatskoj, koja potpuno odgovaraju načelima, koja su se prigodom rasprava postavljala za pravilnu organizaciju suzbijanja tuberkuloze.

Vlad. C e p u l i ć

Književnost.K l a r e - K o e s t e r : Škola konstitucije (Konstitutions­

schule), naklada Thieme, Leipzig, 1941.Kroz dugo vrijeme tuberkuloza se je smatrala s a m o

zaraznom bolesti. Razlike u tečaju tuberkuloznog zbivanja svo­dile su se samo nai to, koliko su česte i obilne zaraze, svodile su se na raznu virulencu Koehovog bacila i poglavito na utje­caje okoline. Ipak to jednostavno i jasno tumačenje nije mo­glo 'trajno zadovoljavati i dnevna opažanja i iskustva su to gledište često opovrgla. Zašto kod općenite raširenosti tuber­kuloze zaraze oboli samo mali postotak ljudi? U ćem leži ođ- pom a snaga djece u školskoj dobi, da ona umiru od tuberku­loze samo 1.7 na 10.000 prema 9 na 10.000 odraslih. Zašto je kod djece plućna ftiza tako rijetka (samo 3 posto svih plućnih tuberkuloza), dok su drugi oblici tuberkuloze češći? Sva su ta pitanja upućivala na unutarnje snage, koje leže u čovjeku sa­

mom, na k o n s t i t u c i j u , koja je sigurno od bitnog utje­caja na tuberkulozno zbivanje. Cini se, da upravo ta izmje­nična igra između individua i bolesti sačinjava bit tuberku­loze.

F e n o t i p j e p r o d u k t n a s l j e đ e n i h f a k t o r a ii u t j e c a j a o k o l i n e . Pri tom je gen bitni, odlučni, uvi­jek jednaki faktor, kojega mogu utjecaji okoline (metastaza) fenotipički različno oblikovati.

Kod površnog promatranja čovjeka najprije upada u oči njegov h a b i t u s , a tek dugotrajnije promatranje daje nam uvida u način reagiranja, koji je samo dotičnom svojstven. Stoga je razumljivo, da se je u početku nauke o konstituciji uzelo habitus za ishodišnu točku istraživanja konstitucije. Određene su stanovite vrste habitusa, koje je S i g a u d podijelio u mu- skularni, digestivni, respiratorni i cerebralni habitus, a K r e t -

258

s c h m e r u atletički (muskularni), piknički i leptosomi (lep- tos = uzak) ili astenički (stenos — snaga). Danas u glavnom razlikujemo tri glavna tipa i to: 1) muskularni, 2> digestivni ili piknički i 3) leptosomi habitus, koji obuhvaća astenički, respiratorni i cerebralni habitus.

Za liječnika je od najvećeg značenja, kako neki indivi­duum odgovara na prodiranje uzročnika bolesti ili na neki podražaj, i u kojem se obliku neka bolest kod njega razvija. Taj i n d i v i d u a l n i n a č i n r e a g i r a n j a , n a č i n r e a g i r a n j a n a p o d r a ž a j e , j e n a ji v a ž n i j i f a k ­t o r k o d i s p i t i v a n j a k o n s t i t u c i j e , jer on u pr­vom redu određuje tečaj bolesti. Ta konstitucionalna raznoli­kost reagiranja na podražaje odražava se u mnogostrukim pojavama dnevnoga života kao ustrajnost, umornost, osjetljivost na boli, podnošljivost zime, vrućine, sunca i t. d.

Veliki broj konstitucionalnih anomalija, koje zavise od disfunkcije (hiper- odnosno hipofunkcije) ž l i j e z d a sa u n u t a r n j o m s e k r e c i j o m , izuzev tireoideju, nemaju kod tuberkuloze praktičnog značenja. Drugačije je sa h ip o- o d n o s n o h i p e r f u n k c i j o m t k i v a . Radi se o ano­malijama normalnog reagiranja na podražaje u mezenhimal- nom sistemu. Ljude sa potpuno normalnim načinom reagiranja na podražaje označujemo prema S t a n d e n a t h u noim o- mezenhimaticima, ali ono, što razumijevamo pod normalnom konstitucijom, je za različito životno doba, spol i rasu nešto različno. Ljude sa sporim, nedovoljnim reagiranjem na podra­žaje nazivamo hipomezenhimaticima, a one sa vrlo jakim na­činom reagiranja hipermezenhimaticima. Hipermezenhimatičar je prototip čovjeka, kojega je najprije C z e r n y opisao pod imenom eksudativno-limfatičkog čovjeka. Nadređeni skupni pojam, pod koji se mogu svrstati pojedine hipermezenhimalne anomalije reagiranja, je p o d r a ž l j i v a k o n s t i t u c i j a , koja obuhvaća eksudativnu i limfatičku dijatezu, neurolimfa- tizam, spazmofiliju, vagotoniju, alergičnu dijatezu i artritizam. Nedovoljni način reagiranja hipomezenhimatičara je as t h e- n i a universalis congenita.

Mnogostrana slika e k s u d a t i v n o - l i m f a t i č k e i l i p o d r a ž l j i v e k o n s t i t u c i j e očituje se U preosjetljivosti i naginjanju na upale k o ž e , s l u z n i c a i l i m f o i d n i h o r g a n a , koja se osobito jasno pojavlju je kod djece. Kao popratne pojave pojavljuju se naginjanje na banalne infekcije, dijete se teško uspava, a u jutro je umorno, naginje na vru­ćice s nepoznatih uzroka, pojavljuju se vazomotorička poreme­ćenja, astma, urtikarija, a kod odrasloga se pojavljuju uloge, reuma, kamenci, dijabetes, alergične bolesti, želudčani čir, mi­grena, ateroskleroza i druga bolesna stanja, koja se ne dovode općenito u vezu sa pođražljivom konstitucijom, jer se drži, da podražljiva konstitucija spada samo u djetinjstvo i da kasnije ne čini pojava. No taj nazor je pogriješan. Kao svaka anoma­lija konstitucije, tako je i podražljiva konstitucija u stanovitom smislu vezana na dobu, pa se u raznom obliku pojavljuje od najranije mladosti do u odraslo doba. Vrijeme najjače aktiv­nosti očituje se pretežno pod slikom eksuđativno-limfatične dijateze između 3. i 14. godine, a iza doba razvoja gubi na aktivnosti i pojavljuje se u odrasloj dobi pod navedenim ka­rakterističnim oblicima, koji također spadaju u veliki kompleks simptoma podražljive konstitucije. Slika, pod kojom se konsti­tucija pojavljuje, se dakle mijenja, ali s a m a d i j e t e za o s t a n e i n a d a l j e i d a l j e s e n a s l j e đ u j e , i kod potomaka opet prolazi isti ciklus od bujnih pojava u djetinjoj dobi do više subakutnih manifestacija u srednjoj životnoj dobi l .u starosti, a u srednjim godinama pače nerijetko i izostanu pođražajne pojave.

Podražljiva konstitucija pojavlju je se kod djece uz obilje prelaznih oblika u glavnom u dvije vrste habitusa: pastozni (masni) tip i eretički (mršavi) tip. Eretički habitus eksudativ­no-limfatičkog djeteta označuje se često » a s t e n i č n i m « ; međutim se radi o principijelno različnim tipovima, kako ćemo kasnije vidjeti.

Od važnosti za dijagnozu podražljive konstitucije je k o m- p l e k s i j a (karakter pigmenta) t. j. boja kože, kose i očiju. Svjetla boja je izraz osjetljivosti. Kod djeteta možemo kom- pleksiju lako ustanoviti, dok se kod odrasloga morai uzeti u obzir, da je kosa naknadno potamnila.

Za d i j a g n o z u podražljive konstitucije je važno:1. Iscrpiva anamneza, koja se odnosi ne samo na bolesni­

ka samog, već i na njegovu braću, roditelje i po mogućnosti djedove.

2. Vanjsko promatranje:a) kompleksija;b) habitus:c) psihičko vladanje (plašljiv, tjeskoban, živahan, grub,

tup>;3. Inspekcija ždrijela (pharinx adenoidalds, povećane i ra­

zorene tonzile.4. Palpacija žlijezda.5. Ispitivanje kože i reagiranje kože (dermografizam).

6. Bijela krvna slika (povremena eozinofilija).Bit i uzrok podražljive konstitucije još nilje potpuno raz­

jašnjen. Vjerovatno se radi o poremećajima razne vrsti i to vagusa, mijene tvari) masti i izmjene vode. Uzrokom eksuđativ- no'-limfatteke dijateze smatra se porem ećeaje mijene tvari minerala i to natrijevih i kalcijevih soli. Posljedica toga je povećano naginjanje na retendju vode (hiđrolabilnost), a s druge strane podraživost autonomneg živčanog sistema (vago- hipertonija, i pojačano naginjanje na upale uslijed nedovoljne količine kalcijevih soli.

Podražaji, koji izazivaju reakcije, mogu biti eksogene ili endogene naravi. Ne moraju biti jači od normalnih fizioloških podražaja, pa su za normalne konstitucije ispod granice podra- živosti. Među takove podražaje brojim o u prvom redu hranu i rast, a osim toga kemijske, fizikalne, termičke i mehaničke podražaje, infekcije, prehlade, utjecaj sunca, klime, školu, odgoj, milieu i dr.

Protivna konstitucija od podražljive je a s t e n i j a . Kod koje se radi o h ip o f u n k c i j i tkiva, dakle o u m a n j e n o j sposobnostireagiranja na podražaj. Astenija je funkcija tijela, a ne stanje. Po S t i l l e r u radi se o hipoplaiziji i funkcio­nalnoj slabosti mišičja i veziva. Kao posljedica toga stanja razvija se poznata slika astenije: paraiitični oblik prsnog; koša sa strmim rebrima i šiljatim epigastrijskim kutem, stršećim lopaticama, niskim ošitom, malim obješenim srcem, spuštena utroba. Uskogrudnost se sama po sebi ne smije identificirati sa astenijom, jer se ona može dl obiteljski i rasno pojaviti· kod ljudi potpuno bez astenije. Protivno od podražljive konstitucije kod astenije, gdje je podraživost smanjena, stvaranje antitje- lesa i novo stvaranje tkiva j!e nedovoljno, a to je kod tuber­kuloze od bitnog značenja, u dječjoj dobi astenija nema nikakve bitne uloge; ona se prema općem nazoru pojavljuje tek iza 10. godine života i razvija najvišu aktivnost u dobi od 15. do 30. godine. Ispod 10. godine nema asteničke djece. Obično se radi o mršavom tipu eksuđativns konstitucije.

Jedva da ima bolesti, koja u svom postanku i tečaju ne bi ovisila od konstitucije. Osobito utječe konstitucija na posta­nak, vrstu i razvoj t u b e r k u l o z e . Stanoviti oblici tuberku­loze vezani su na životno doba. Siraste pneumonije, primarne infiltracije, tuberkuloze bronhijalnih žlijezda, meningitide, se­kundarne infiltracije, skrofuloderme, lupus, tnberkuloze kosti i zglobova, desiminirani oblici, rani infiltrati, ftize u pubertetu, plućne ftize kod odraslih, su karakteristični oblici tuberkuloze za pojedino životno doba.

Od davnine se nastojalo tuberkulozu dovesti u vezu sa stanovitom konstitucijom. Da postoji d i s p o z i c i j a z a t u ­b e r k u l o z u , dokazuju ispitivanja na dvojcima. Shvaćanje, da kod asteničara imade plućna tuberkuloza brži i zloćudniji tečaj nego kod drugih ljudi, ponovno je utvrđeno. Nedovoljna od- pornost asteničara od tuberkuloze leži vjerojatno u biti aste­nije, kod koje je način reagiranja slab, reaktivno bubrenje veziva i produkcija antitjelesa manjkava. Kakovu konstituciju imadu ludi, koji ne obole od tuberkuloze ili obole od benig- nih oblika tuberkuloze? Upalo je u oči, da upravo djeca, kojoj se posvećivala naročita pažnja u početku izgradnje anti- tuberkuiozne organizacije, ostanu pošteđena od tuberkuloze, a osobito od teških oblika tuberkuloze. To su djeca sa izrazitom podraživom konstitucijom i kako je kasnije ustanovljeno, n e s a m o d j e c a , v e ć i odi r a s l i. Ustanovljeno je, dal imfa - t i z a m p r e d s t a v l j a i z r a z i t u o d p o r n o s t o d t u ­b e r k u l o z e . Da li limfatizam sam po sebi predstavlja obran- t-enu funkciju od tuberkuloze ili se kod tih kompliciranih zbi­vanja radi o samostalnom genu, koji je usko vezan sa limfati- zmom, nije se moglo do sada sa sigurnošću ustanoviti. Napadno je, da dječje doba, u kojem limfatizam razvija svoj najjači aktivitet, ostaje pošteđeno od ftize. U toj dobi nalazimo po­glavito benigne ebstrapulmonalne oblike tuberkuloze. Sa pu­bertetom dolazi do regresivnih promjena u llmfatičkom sistemu, a istodobno i do poraste, tuberkuloze.

Odrasli pripada uvijek istom konstitucionom tipu, kojemu je pripadao kao dijete. Promjene konstitucije na pr. iz podra- žive u asteničnu neon®, i ako nastupe regresivne promj.ene u limfatičkom sistemu i drugi karakteristični izražajni oblici di­jateze hine drugu konstituciju. Za to moramo kod odraslog uvijek zahvatiti u djetinjstvo. Ne mali broj djece pripada tipu podražljive konstitucije, a da se prdi tom ne moraju pojaviti eksudativno-limfatičke manifestacije. Djlečje e k s t r a p u l m o - n a l n e t u b e r k u l o z e (skrofuiloza, skrotfulođerma, tuberku­loza kosti i zglobova) pripadaju gotovo toeziznimno ovom kon­stitucionom tipu. Svi ovi Oblici tuberkuloze su benigni, jedini oblik ekstrapuimonalne tuberkuloze, k o ji nastaje na ibazi eksu- clativne dijateze i ima maligni tečaj, je t u b e r k u l o z n i m e ­n i n g i t i s , koji predstavlja Damaklov mač nad eksudativnim djetetom.

Kod initratoirakalmih oblika tuberkuloze vezani su uz po- đraživu konstituciju p l u ć n e i n f i l t r a c i j e . Preosjetljivo

259

pllučmo tkivo kod eksudativne konstitucije odgovara na tuber- kulotoksični podražaj sa više ili manje opsežnom upalom pluć­nog tkiva serozno limfocitarnog karaktera. Upala je nespeci­fična, praktično neifekciozna i izrazito benigna.

Sa p u b e r t e t o m i već u prepubertetu očito se m ije­njaju povoljni uslovi obrane od tuberkuloze. Da li imademo pri tom pripisati veće značenje hormonalnim procesima ili stupnju regresije limfatičkog tkiva·, ne znamo. Kod pubertetskih ftiza je broj čisto eksudativnih oblika sa naglim tečajem raz­mjerno velik. B r a e u t t i g i dr. su dokazali, da je prognoza kod odraslih također nepovoljna i nakon dovoljno duigog vre­mena opažanja (10— 13 godina) dostizava gotovo pubertetske ftize. Ip.ik predpostavljamo, da su komstitucionalni preduslovi za tuberkuloznog odraslog čovjeka povoljn iji nego u pubertetu. Upravo kod odraslog ne možemo pustiti s vida kondicio- nalne uslove, koje donosi dnevni život sa svojim brigama i potrebama, a koje predstavljaju u tom nepovoljni faktor. Kod odraslih su češći produktivni mješoviti oblici, nego čiste eksu- dativne ftize. Kod odraslog već sam oblik tuberkuloze upućuje na konstituciju oboljeloga. U drugu ruku pomni konstitucioni status, upotpunjen aaamnestičkim podatcima, daje nam moguć­nost, da predvidimo tečaj bolesti. I tu se opet l i m f a t i č a r i , kod kojih su izgledi, da će preboljeti tuberkulozu na temelju njihove konstitucije najpovoljniji, pa ćemo· kod njih izrabiti sva sredstva, da pomognemo obranu organizma.

U svakom slučaju bolesti doživljava liječnik nove oblike, koji proizlaze iz uzajamne igre između uzročnika bolesti i orga­nizma. Borba između bacila tuberkuloze i obrambenih snaga tijela stvara kod raznih individua slike sada nagle smrtonosne zarazne bolesti, a drugi puta dolazi do kroničnih oblika tuber­kuloze, koji traju godinama i imadu nedužni tečaj. Da bismo razumjeli te raznolikosti u tečaju, potrebno je, da liječnik upozna i odnose i prilike u obitelji bolesnika, dosadanje sklo­nosti bolesnika za bolesti i dosadanje bolesti, a u prvom redu da upozna potpunu sliku organizma, pod kojom se taj indivi- dum pojavio. Tako dobivamo uvid u unutarnje i vanjske sile, koji utječu na tečaj tuberkuloze. I okolina bez sumnje imade stanoviti utjecaj, ali samo u umjerenim granicama utječe na razvoj1 tuberkuloze u smislu regulacije načina reagiranja na tuberkulozni infekt, k o ji je vezan na unutarnje snage tijela. Niti različita viruienca uzročnika, niti masivnost zaraza nisu odlučne za oblik i stanoviti tečaj tuberkuloze. Odlučan je u prvom redu način reagiranja tijela na tuberkulozni infekt; a ta reakcija je vezana na unutarnje snage i na endogene fakto­re u organizmu; odlučan je fiziološki i funkcionalni ustroj tijela. Samo tako možemo protumačiti, da ovisno od nasljeđene dispo­zicije za tuberkulozu i individualnog načina reagiranja poje­dini članovi neke obitelji reagiraju ma zarazu klicama tuber­kuloze općenito sa benignim oboljenjima i . pretežno stvara­njem vezivnog tkiva, dok u drugim obiteljima prevladavaju maligni oblici, oboljenja sa eksuđativnim jojavam a i raspadom, a u trećim obiteljima dolaze do izražaja ekstrapulmonalne tu­berkuloze.

Pojave podražljive konstitucije očituju se u k a r a k t e r u p i g m e n t a (kompleksija) t. j. u boji kose a očiju, kao i u kakvoći kože, u osjetljivosti kože, u nalazu ždrijela, nadalje povećanju žlijezda i funkciji štitnjače.

Slabo pigmentirani nordijci, čiji je karakter pigmenta prilagođen geografskom položaju i intenzitetu sunčanih zraka nordijskog kraja, imadu mnogo osjetljiviju kožu nego tamno pigmentirani pripadnici dinarske rase. Na jednaki podražaj sunca odgovaraju oboje raznoliko. Miješanjem rasa mogu se ti odnosi djelomično izbrisati. Ipak nailazimo kod pojedinih rasa još uvijek na stanovite konstitucione tipove, koji naginju na stanovite bolesti. Važno je, da za ustanovljenje konstitucije nisu mjerodavni samo vanjski znakovi, već je u prvom redu mjero­davan fiziološki način reagiranja na podražaje kao i funkcio­nalne pojave. Samo tako možemo protumačiti, da kod miješa­nja rasa imadu ljudi sa tamnim pigmentom funkcionalne zna­kove podražljive konstitucije.

Način reagiranja k o ž e možemo ustanoviti pomoću tuiber- kulinske reakcije, jer ispad tuberkulinske reakcije odgovara uvijek osjetljivosti kože, a ne stupnju specifične alergije. Isto tako i dermografizam, prema tomu, da li se može izazvati lako ili teško, daje nam uvid u način reagiranja kože. I labilnost kožnih krvnih žila, prema tome, da li se netko zacrveni ili da li se pojavljuju prolazni eritemi, su znaci, po kojima ćemo pre­poznati način reagiranja kože.

Nalaz ž d r i j e l a i ž l i j e z d a su važni za ustanovljenje limfatičke reakcije. Povećane i razorene tonzile, odebljali po- strani djelovi i limfatička granula na stražnjoj stijeni ždrijela su znak naginjanja· ma pojačanu limfatičnu reakciju. Povećane žlijezde imadu isto značenje.

Za stvaranje antitjelesa važna je funkcija š t i t n e ž l i ­j e z d e . Kod ustanovljenja opće slike konstitucije treba i na

nju uzeti obzir. Kod mladih tireotoksičnih bolesnika ea plućnom tuberkulozom opažamo često naglo poboljšanje i brzo liječenje, tako da moramo predpostaviti da postoji veza između funkcije štitnjače i jake temdence izliječenja plućne tuberkuloze. Laka hiperplazija štitnjače je povoljni znak za razvoj tuberkuloze. Povoljan utjecaj trudnoće u kasnijim mjesecima kod isto­vremene plućne tuberkuloze ima se tumaćiti ne samo mehani­čkim momentima, jer ošit više stoji, već i time, što je u trud­noći funkcija štitnjače općenito pojačana. Radi ustanovljenja funkcije štitnjače u okviru određivanja konstitucije, bit će važno ustanoviti i bazalni metabolizam.

Kako je kod svakog ustanovljenja dijagnoze od važnosti a n a m n e z a , tako je to osobito važno kod određivanja kon­stitucije. Anamneza ima ustanoviti osobite sklonosti u d ječjoj •dobi, ali i pojave eksudativno-limfatičke dijateze kod odra­slog. Ona ima obuhvatiti ne samo bolesnika, već i roditelje i djedove. Treba· ispitati sklonosti kože, sluznica i žlijezda, kod dojenčadi kraste po licu i glavi, kasnije ekcemi, upale srednjeg uha, upale vrata, angine, bronhitide, itd. U odrasloj dobi spadaju u okvir podražive konstitucije ove bolesti i naginjanja na bo­lesti: migrena, astma, poludna hunjavica, druga alergična obo­ljenja, išijas, uloge, diabetes, reumatična oboljenja, kaimenci, gastroiiintestinalna poremećenja, arterioskleroze, razne derma- toze, urtikarija itd!.

Odi osobite je važnosti i t u b e r k u l o z n o o p t e r e ć e ­n j e . Prije se pod opterećenjem tuberkulozom mislilo općenito na pr. tako, da je jedan od roditelja ili jedan ili više braće bo­lovalo od tuberkuloze. Da li se kod tog opterećenja radi o intra- fam ilijam oj zarazi ili o naslijeđenoj dispoziciji za tuberkulozu, nije bilo precizirano, a· za ustanovljenje veze između konsti­tucije i tuberkuloze je točno preciziranje toga pojma od veli­kog značenja. Sa konstitucionaltnog gledišta je za tečaj bolesti vrlo različno, da li se kod opterećenja radi samo o intrafami- lijarnoj· zarazi ili se radi o naslijeđenoj dispoziciji za tuber­kulozu. Zaraza unutar obitelji, koja je uslijedila na pr. kroz nekog od braće, koji «boluje od otvorene tuberkuloze, a taj član obitelji se je zarazio ev. za vrijeme boravka, što ga je proveo polaskom sa sela u grad, može biti za druge članove uže obitelji neopasan i u slučaju oboljenja ostane bez težih posljedica, ako predleži povoljan način konstitucijom nasljeđene obTane. Na­dalje možemo opažati, da obitelji unatoč jake dispozicije uslijed oboljenja jednog od roditelja na otvorenoj tuberkulozi, jedan dio djece oboli od tuberkuloze, dok se drugi samo zarazi, a· ne oboli, premda su bili izvrženi jednakim mogućnostima zaraze. I opažanja kod tuberkuloze supruga, koja je unatoč jake ekspo­zicije relativno rijetka, govore za to, da jedan dio ljudi, koji su izvrženi najtežim razarazama tuberkulozom, ne obole od tuber­kuloze. Ako se djeca roditelja, od kojih jedan boluje od otvo­rene tuberkuloze, zaraze i obole od tuberkuloze, tad je bez sumnje dokazana intrafamilijarna zaraza tuberkulozom, ali još uvijek nije odgovoreno na pitanje, da li se radi o naslijeđenoj dispoziciji za tuberkulozu. Da to ustanovimo, potrebna su dalj­nja anamnestička ispitivanja. Nasljedno konstitucionailno rea­giraju dječaci prema nasljednim osebinama matere, a d jevoj- čioe prema ocu. Ako se dijete u nekoj obitelji zarazi od matere, koja boluje od otvorene tuberkuloze, i svojom konstitucijom i načinom reagiranja spada u liniju matere, tad je dijete na­sljedno tuberkulozno opterećeno, i oblik i tečaj tuberkuloze kod matere je važan za rasuđivanje tečaja tuberkulobe kod kod djeteta. Ali ako to· dijete nasljedno konstitucionalno spada u liniju zdravog oca·, tad se radi o intrafamilijarnoj zarazi sa posljedicama oboljenja, ali se ne radi· o tuberkuloznom opte­rećenju u smislu nasljeđene dispozicije za tuberkulozu. Treba dakle uvijek ispitati način reagiranja dotičnoga, kao i očeva i materina svojstva u pogledu reagiranja na· tuberkulozu·, da bi se ev. na taj način ustanovila nasljeđena dispozicija. Ta ispi­tivanja treba proširiti i na djedove.

D o b a bolesnika je važno kod rasuđivanja opterećenja tuberkulozom. Doba puberteta je negativni faktor, jer oboljenja od tuberkuloze, koja padaju u to životno doba, imadu maligni tečaj i prognostički su nepovoljna, dok kod odraslih ta kompo­nenta dobe otpada^

Sve te pojedine znakove konstitucije i razne faktore, koje treba klinički-funkcionalno ustanoviti, skupio je( K l a r e u jednu šemn, koja se kod rasuđivanja konstitucije ima ispuniti. Svi pozitivni ili povoljni znaci označuju se točkom, a negativni ili nepovoljni znaci za tuberkulozno zbivanje označe se crta­njem. K l a r e je te znakove rezimirao ovako:

1. Doba puberteta se ima uvijek smatrati negativnim.2. Ako manjka opterećenje tuberkulozom, tad je to pozi­

tivan znak, dok opterećenje tuberkulozom predstavlja nega­tivni faktor. Uvijek je važno ustanoviti, da li se radi o intra­familijarnoj zarazi ili o nasljeđenoj dispoziciji za tuberkulozu.

3. Svijetle oči i sve vrste svijetlih kosa od· zlatne kose do kose sa crvenkastim tonom, nadalje nježna bijelo-crvena koža

u većini slučajeva vrijede kao pozitivni faktori. Iznimku čine istočno-baltiljaski karakter pigmenta sa-svijetlim očima, ali pe­peljasto svijetlim kosama i grulbom sivo-bijelom kožom. Tamna kompleksija predstavlja negativni faktor.

4. Izraziti đenmografizam i jaka tuberkulinska reakcija kod nježne kože su znak pojačane reaktivnosti i pozitivan su znak.

5. Pozitivnim znakom ima se smatrati i općenita osjetlji­vost, koja je osobito izražena u djetinjstvu, kao i naginjanje r.a angine.

6. Nalaz u vratu (povećane i razorene tonzile) i u ždri­jelu (granulacije) kao i u žlijezdama (hipertrofija), po kojima

možemo zaiključiti, da je limfatička obrana pojačana, ima se smatrati pozitivnim znakom.

7. Povećanje i hiperfunkcija štitnjače kao znak pojačane obrane, ima se također smatrati pozitivnim faktorom.

P o d r a ž l j i v a k o n s t i t u c i j a utječe na tuberkulozu u povoljnom smislu, kako u njezinom tečaju, tako i u konačnom ishodu i p r e d s t a v l j a z a š t i t n i f a k t o r o d t u b e r ­k u l o z e .

Raspravi je dodan veliiik broj praktičnih primjera sa nala­zima konstitucije kod oboljenja od tuberkuloze djece i odraslih.

Vl ad. C e p u l l i ć

Iz Hrvatskog liječničkog zbora.

Zborov muzej za povijest zdravstva u Hrvatskoj.Sve, što bi moglo biti od važnosti za Zborov muzej za po­

vijest zdravstva u Hrvatskoj, dostavite Zboru ili upozorite Zbor na to.

U koliko posjedujete ili su Vam poznate slike, fotografije, crteži, književna djela, zdravstvene naredbe, liječničke sprave (instrumenti), važne za muzejski prikaz zdravstva, uspomene na razne ličnosti sa područja zdravstva u Hrvatskoj, predmeti,

važni za prikaz naše pučke medicine i dr., poklonite Zboru ili pomozite, da Zbor do tih predmeta dođe.

*Knjižnica Hrvatskog liječničkog zb°ra.

otvorena je ponedjeljkom i četvrtkom od 17—19 sati.Kolege!Sve nepotrebne knjige i časopise (i nepotpune, pa i poje­

dine brojeve pojedinih godišta) darujte knjižnici Zbora.

R a zn e v i jes t i .O DR ED BO M P O G L A V N IK A

P r o m a k n u t j e :D r. Stjepan V i d a k o v i ć , izvanredni p ro fe s o r M ed icin sk og fakul­

teta hrvatskog sv eu čiliš ta u Z agrebu , d osada šn ji č in ovn ik iV . položa jn e grupe — I. stupnja, u B i. položa jn u grupu 2 . stupnja.

D r V inko V u l e t i ć , izvanredni .profesor M ed icin skog fakulteta hrvatskog sv eu čiliš ta u Z a j e b u , dosadašnji č in ovn ik IV . p o loža jn e grupe — 1. stupnja, U 111. položa jn u grupu 2. etuipnja.

P r e m j e š t e n j e :

Dr. Eugen Ne ž i ć , zdravstven i sav je tn ik VI. č in ov n og razreda — 1. p laćevn og stupin,a, s istim p o lo ža je m i istim čin ovn im razredom o d mi­n istarstva zdravstva u Zagrebu k Zdravstvenom zavodu :u Zagrebu.

U m i r o v l j e n j e ;

D r. F ed or M i k i ć . , zdravstven i nadzorn ik IV. grupe — 2. stupnja kod .Škole narodn og zdravija .

D r. Z o ra I l i ć, * zdravstvena sav jetn ica VI. č in ov n og razreda —1 3. p la ćev n og stupnja k o d m in istarstva zdravstva s pravom na m irovinu, k o ja jo j prem a .godinama službe pripada.

I m e n o v a n j e :Dr. Zvonim ir K u š e v i ć , stru čn i vježibenilk M ed io imsskog fakulteta,

asisiemtskim v ježben ik om X . č in ov n og razreda n a istom fakultetu H rvat­sk og sv eu č iliš ta u Aagrebu.

D r. L ju dev it Ž e m v a , lie čn ik -v o lon ter, asis teniskim v ježben ik om X . č in ov n og razreda na M edicinskom faku ltetu hrvatskog sv eu čiliš ta u Zagrebu .

Dr. N i'kola C a r e v i ć , asistentsikim. v ježb en ik om X. č in o v n o g ra z ­reda ina M edicinskom fakultetu hrvatskog sv eu čiliš ta u Zagrebu.

D r. BLamka J u t r i š a , asisten tica d n evn iča rk a M ed icin sk og fa k u l­teta asistentslkom v ježb en icom X . č in ovn og razreda k od istog iakultetahrvatskog sv eu č iliš ta u Zagrebu .

Dr. R en e B a i l e y , zdravstveni v ježb en ik , asistentsikim vježben ikom X . č in ovn og razreda na M edicinskom faku ltetu hrvatskog sv eu čiliš ta u Zagrebu.

Dr. Dragutin K r e s e r , asisteutsk im v ježben ik om X . č in o v n o g ra z ­re d a na M edicinskom fakultetu hrvatskog sv eu čiliš ta u Zagrebu.

Dr. A n te S t r o j a n , iz Zagreba, asistentskim v ježben ik om X. čin ovn og razreda na M edicinskom takultetu hrvatskog sveu čiliš ta u Zagrebu .

D r. Vladim ir G v o z d an o v i ć , lie čn ik -v o lo n te r M edioinsikog fakul­teta, asistentskim v ježben ikom X . č in ov n og 'razreda k o d istog fak u lte tahrvatskog sv eu čiliš ta u Zagrebu.

Dr. Vladim ir H u m i , lie čn ik iz Zagreba , zdravstvenim^ v ježben ik om X . čin ovn og razreda k o d .Bolnice m ilosrdnih sestara u Zagrebu .

D r. S ilv ije K ad rn k a, l ie čn ik P rivatn o-dru žtven e b laga jn e M erkur u Zagrebu, predsto jn ikom roentgen , od je la u V il . čin ovn om razredu — 1. .plaćevnog stupnja k o d Zak ladne b o ln ice u Zagrebu.

F ran jo K u l j a n a c , d o č in o v n ik III. razreda, č in ov n ičk im v je ž b e ­n ikom XII. č in ovn og razreda k o d D ržavnog l je č iliš ta u Laktašim a.

D r. Ivan K o š i ć , honorarni lie čn ik , kotarsk im lie čn ik om IX . č in o v ­n og razreda, 1. stupnja k o d K otarske oblasti u K ra ljev ici

D r. Fran jo P e r n u š a , lie čn ik iz Z agreba zdravstvenim vježben ikom X. č in ovn og razreda k o d D ržavnog dom a za malu d jecu u Zagrebu.

D r. S tjepan P i u i k o v i ć , asistentski v ježben ik X . č in ovn og razreda k o d D erm ato-ven eroložk e k lin ik e u Zagrebu , asisten tom i v , d. p red sto j­n ika d en m ato-ven eroložk og odjeLai u IX . č in ovnom razredu — l . p laćevn og stupnja kod Zakladne b o ln ice na R ebru u Zagrebu.

D r. V jok oslav R o c c o , um irov ljeni oibćinsiki liečn ik iz Zagreba, zdravstvenim «pristavom X . č in ovn og ra zred a — 3. stupnja k o d Školske p olik lin ik e u K a r lo v cu .

Dx. Oskar S e i d l , asistentsk i v ježben ik X . č in ov n og lazred a , asi­stentom i V. preuisio^idta cu e ia za u je e 'Doiesti u iA . cm u viiom, razreau— «1 . p iU čevnog totupaija «ko<ij Aajkiaane b o im ce na R ebru u Zagrebu.

is iB etar Si m i ć , obćmsiki l ie čn ik -v ježb en ik X . č in ov n og razreda, oLćinsKun u ećn ik u m A. Činovnog razreaa — X,. stupnja k oa ozaua uzejte zuravstvene oucine u i>oŠJijacima.

D r. P eta r S o k o l i ć, lie čn ik podružnice( osiguranja radnika u Zagrebu prim am im liecnukOm i v. d. p red sto jn ik a odijela u V ln . č in ovn om razredu— 1. piaeevmo.g stupnja k o u z. a m aune b o ln ice n a R e b ru u /.agrebu,

D r. Ivan T r ifan o v , zdravstven i v ježben ik X . č in ov n og razreda, ubćiniaiicim liečn ik om X_ či«novnog razreda k o d U zadružene zdravstvene υ učine uj Slamom.

D r. A n drija S e r m a n , obćin sk i lie čn ik V111. č in ovn og razreda 1. p la ćev n og stupnja ikod uzaoruzene zdravstvene obćin e u lNovom, župskim iiz ikom istog č in ovn og razreda ikod V elike žu p e V in od o l i P od g o i’je u ben,u.

N A R E D B O M M IN IST R A Z D R A V S T V A

P r e m j e š t e n j e :

Dr. B ogoslav B a r a c , zdravstven i v ježben ik X. č in ovn og razreda, Si istim p o lo ža je m i istim č in ovn im razredom o d B oln ice M ilosrdnih s e ­stara u /.agretm k Zak ladnoj bo ln ici n a R ebru u Zagrebu.

Dr.j Franjo B u n t j e l i ć , zdravstven i n a d zorn ik VI. č in ov n og razreda 1. p la ćev n og stu pn ja , od Školske polikiimiike u B je lovaru k D om u n arodn og z o ra v lja u B je lovaru .

D r. L ju b ica C a r , zdravstvena «v,ežbenica X . č in ov n og razreda, s istim položajem ) i istim čin ovn im razredom od D ržavne bo ln ice na Sv. Duhu u Z agrebu k Zakladnoj, bo ln ici na R eb ru u Zagrebu .

D l. Vladim or Č u k a c , asisten t VIII. č in ov n og razreda, «1. .plaćevnog stupnja i v. d. upravitelja D ržavne b o ln ice u K otor išću , s istim svojstvom i istim čin ovn im razredom naj K ota rsk u ob last u H rv. M itra v ic i.

D r. M ilovan C u r k o v i ć , asistent IX . č in ov n og razreda — L. p lo - ćcvm og stupn ja , s istim p o loža jem i istim čin ovn im razredom o d B oln ice m ilosrdnih sestara u Zagrebu k Zak lad noj b o ln ici na R ebru u Zagrebu.

D r. N oelia D e b e r t i zdravstven i v ježben ik X . č in ov n og razreda, «s istim p o loža j trn i istim čin ovn im razr edom od A n tim alaričn e etan ice uK ninu k Domu naro,dnog zdravlja ii| Vukovanu.

D r. G rigorije J e l a t a m c e v , obćin sk i lie čn ik X . č in ovn og razreda,1. p laćevn og stu pn ja k o d uzadružene zdravstvene ob ć in e u D voru n a Uni, s istim sv o jstv om i istim čin ovn im razredom na K otarsku oblast u K o -tcr iš ću . j

D r, Stjepan K a r l i ć , obćin sk i lie čn ik X č in ovn og razreda , ii. stupnjak o d uzadružene zdravstven e o b ć in e u Otoku,, s istim .položajem i istimčin ovn im razredom n a K ota rsk u ob last u G ra ča cu .

Dr. N evenika K aisumo v i ć , asistentica V II. č in ov n og razreda, 1. p la ćevn og stupnja, is istim p o loža jem i istim čin ovn im razredom od D ržav­ne b oln ice u G ospnću ikj (Bolnici m ilosrdnih sestara u Zagreebu .

D r. O to K r i v e c , sekundarni l ije čn ik X . č in ovn og razreda, 1 p la ­ćevn og stupnja, s istim p o loža jem i istim čin ovn im razreedom , od B o ln ice m ilosrdnih sestara u Z agrebu ik Z ak ladnoj b o ln ic i n a iRelbru u Zagrebu .

D r. N ikola L j ah o v , obimsiki l ie čn ik X . č in ov n og razreda, s istim po loža jem i istim čin ovn im razredom od uzadružene zdravstven e obćine u Z irovcu na K otarssku ob last u iPoisušju.

D r. Bramislav , M a t i š i ć zdravstveni v ježben ik X . č in ovn og razreda, e istim p o loža jem i istim čin ovn im razredom , od D ržavne b o ln ice nft Sv. Duhu u Zagrebu k Zalkladnoj b o ln ici na R eb ru u Zagrebu.

261

Dr. M arijan M i š i k o v , kotarski lie čn ik IX . Činovnog razreda , 1. s tu p ­nja, od Kotainsisike oblasti u K ninu ® istim. po loža jem i istim činovnim ra z ­redom ikj Utzadružemoj zdravstvenoj ob ć in i u Ivamlkovo

D r . V ladim ir R a ž e n j , zdravstven i v ježben ik X . č in ovn og razreda, s istim p o loža jem i istim činovniku razredom od D ržavne bo ln ice na Sv. Duihu u Zagrebu k Zaldladnoj b o ln ici na R ebru u Zagrebu.

D r. iKnsto R e g j o , zdravstven i v ježben ik X . č in ovn og razred a , s istim po loža jem i istim čin ovn im razredom od K ota rsk e oblasti u B ileću na K otarsku oblast u BoeOj K rupu.

D # Želim ir R uka v i n a , zdrav . v ježben ik X . čin . razreda, ® istim po loža jem i istim čin ovn im razredom ođ D ržavne b o ln ice .Sv. Duh u Z a ­grebu k Z ak ladnoj b oln ici na R ebru u Zagrebu.

D r. Sefik Sadik o v i ć , zdravstven i v ježben ik X . čin ovn og ra z ­reda, od D ržavne b o ln ice u Sarajevu s istim položa jem i istim činovnim razredom n a K otarsku ob la st u R og a tic i.

Dr. Ivan S c h r e c k e i s , asistent IX . čin ovn og razreda, 1. p la-ćevn og stupnja, s istim p o loža jem i istim čin ovn im razredom od B oln icem ilosrdnih sestaaTu! u Zagrebu k Zak lad noj b o ln ic i na R eb ru u Zagrebu.

iDr. Đ uro S u š e c , zdravstven i v ježben ik X , čin ovn og razreda 0istim po loža jem i istim čin ovn im razredom ikod G radske b o ln ice u K o p ­riv n ic i k Zak ladnoj b o ln ici u Zagrebu,

D r. D ragutin T h a l l e r , , asistent IX . čin ovn og razreda, li. p la ­ćevn og stupnja, od D ržavne b o ln ice z a ž iv ča n e i duševne b o lesti u V rabču , s istim položa jem i istim č in ovn im razredom ik Z ak ladnoj b o ln ici na R e ­bru 11 Zagrebu .

Dr. A lija To m i ć , kotarski liečn ik VIII. č in ovn og razreda — stupnja, od K ota rsk e ob lasti u R og a tic i k| V elik o j župi V rhbosna u S ara­jevu .sa svo 'e tvom zd ravstven og -višeg pristava u istom čin ovnom razredu.

Dr,. S tjepan H e r c e g , obćin sk i lie čn ik X . č in ovn og razreda, 1. stupnja, o-d uzadružene zdravstvene obćin e u V r lic i , s istim p o loža jem i istim čin ovn im razredom k uzadruženoj zdravstven oj obćin i u K rašić.

D r. Ivan S p a n i ć , obćinski lie čn ik IX . č in ovn a g razreda, 1. stupnja, od uzadružene zdravstvene obćin e u K rašiću , e istim čin ovn im razredom k uzadruženoj zdravstven oj o b ć in i uj Vrilici

D r. N ikola D u h o v i ć obćinsk i lie čn ik VIII. č in ovn og razreda, 2. ßtupnja, s istim p o loža jem i) istim čin ovn im razredom o d uzadružene zdrav­stvene obći-ne u D alju n a K otarsku ob la st u Glini.

P r o ma k n u t j e :Dr. Franjo A r n a u t o vi ć, kotarsk i lie čn ik VIII. č in ovn og razreda,

2. stupnja za k o ta rsk og liečn ik a VII. č in ov n og razreda -kod K otareke oblasti u Luđbregu.

D r. A n te B i b i c a , zdravstven i v iš i pristav VILI. č in ovn og raz­reda, 2. stupnja, za zdravstven og nadzornika VII. č in . razreda kod D o ­ma narodn og zdravlja u D ubrovniku.

Dr. Fran jo B o r o v e č k i, kotarski lie čn ik X . č in ovn og razreda, 2. stupnja, za kotarsk og lie čn ik a IX č in ovn og razreda, 1. stupnja k o d K otarske ob lasti u D erventi.

D r, M ara Br č i ć - R oj e, zdravstveni .pristav X . č in ovn og razreda, za v išeg zdravstven og pristava IX . č in ovn ag razreda, 1 / stupnja k o d šk o lsk e p o lik lin ik e u Zagrebu.

Dr.] Jelena C a r e v s k y , obć. liečn ica X . č in ovn og razreda, 2 stup­nja za ob ć . lie čn icu IX . č in ovn og razreda, li. . .stupnja kod uzadružene zdravstvene obćine u M aruševcu .

D r. A n te D a n č e v i ć , kotarski lie čn ik VIII. č in ovn og razreda, 2. stupnja, za kotartskog l ’ ečn ik a VII. č in ovn og razreda] k o d K ota rsk e ob lasti u P isa.ro v ini

.Dr, M ilan F o r e n b a c h e r , ikotarsski lie čn ik VIH. čin ovn og ra z ­reda , 2. stupnja, za k otarsk og lie čn ik a V II. č in . razreda k o d K otareke Oblasti u D elnicam a.

D anilo M a i ć , teh n ičk i čin ovn ik VIII. čin ovn og razreda, .2 p la ­ćevn og stupnja, za teh n ičk og nadzorn ika VII. č in ovn og razreda k o d D o ­ma n arod n og zdravlja u Livnu.

D r. T om islav R u k a v i n a , k otarsk i liečn ik X . č in . razreda, 2. stupnja za k o ta rsk og lie čn ik a IX . čin ovn og razreda, 1 stupnja k o d K o ­tarske ob lasti ul D jundjevcu,

D r. .Stjepan S . u t a r i ć , zdravstveni pristav X . čin ovn og razreda, 2 stupnja, za v išeg zdravstven og pristava IX . č in ovn og razreda '1. stupnja, k o d D om a n arodn og zdravlja u V irov itic i. ,

O d p u š t e n j e :Dr. A n te J a m n i c k i , kotarsk i liečn ik , .zdravstveni v ježben ik X.

čin,, razreda 'kod Kotarske) ob lasti u Poeušju.Dr. M ihajlo K l i m o v , zdravstven i v ježben ik VIII. grupe k o d K o ­

tarske ob lasti u G lam oču . (D r. Željk o M a đ j e r e k , zdravstven i v ježben ik X . čin ovn og raz­

reda k o d D ržavne b o ln ice u Banl'oj L u ci.D r . N ikola S u č i ć , zidravstveni nadzorn ik VII č in ovn og razreda 1.

iplaćevnog stupn'ja k o d m inistarstva zdravstva.

Z a h v a l i o s e :Dr . I vo I v e k o v i ć , k otarsk i

liečnik VII. čin. razreda, 1. stupnja

kod] K otarske ob lasti u G oepiću. X. činovnog razreda kodD r. D ragan S u d i ć , zdravstveni v ježben ik

D om a narodn og zdravlja u Osieiku.

ISPRAVI! U članku B. P e r i č i ć a »O liječenju lobarne pneumonije« (Liječ. Vjes. br. 7, 1942.) podkrala se pogrješka na str. 198, 17. redku odozgor, pa mjesto 5,56% treba da stoji 15,56%.

kao fto su dispepsije uslijed vrljenja i trulenja, meteorlzam,

slabost fermenata, pankreatogeni proljevi, osjetljivost n a di­

jetu, nedostatak teka za jelo i za bolje Iskorišćivanje hrane,

koja se tefko probavlja ili koja jako nadima.

R H E N A N I A F A R M A C E U T S K O O D J E L E N J E T V R D K E K A L I - C H E M I E A. G.. B E R L I N

Zo i t ups l vo : " U l i " d.d., Zag r e b

Kod bolova za umirivanje

N O VI P R E P A R A T S A D R Ž I S V E A L K A L O ID E O P IJAPrašak, otopina 2%, ampule sa 0.02 i 0.04 g tablete, sa 0.01 0.02 g, supezitorije sa 0.02 g

N E O P A N - K O M B I N A C I J E :Neopan - Atropin - injekcije jač. I i II Neopan - Scopolamin - injekcije jač. I i II

FABRIK CHEMISCHER PRODUKTE IN HRASTNIGG A. G. EICHTAL, UNTERSTEIERMARK

ZASTUPSTVO ZA NEZAVISNU DRŽAVU HRVATSKU:

„Remedia“, Zagreb, Ilica 12 — Brzgl. 58-80

GOTOVO SVE BIOLOŠKI VAŽNE SASTOJINEu sokovima tijela mogu se kvantitativno utvrditi pomoću apsolutne kolorimetrije sa

Z E I S S P U L F R I C H - P H O T O MET ROM

P R E D N O S T I :1. Nepotrebne su otopine za usporedbu

2. Velika osjetljivost 3. Brz i jednostavan rad T r a ž i t e b e z p l a t n o p r o s p e k t e , o b a v i j e s t i i p o n u d e o d t v o r n i c e :

C A R L Z E I S S , J E N Aili tke: MEHANOPTIKA, ZASTUPSTVO ZEISSOVIH TVORNICA

ZAGREB, JADRANSKA UL. 2.