Leukemia limfositik kronik Sel leukemia terdiri atas limfosoit yang matur, biasanya limfosit kecl dari jenis limfosit Sel sangat rapuh, mudah pecah merupakan cirri penting pada hapusan darah. = smudge cell = basket ball = Gumprechts shadow Kadang kadang sel rusak lebih banyak dari sel yang utuh Deferential diagnosis CLL1. Leukemoid reaction 2. Lymphoreticular disease limfoma

Leukemia jenis lain yang jarang Leukemia eosinofil kronik Dapat dianggap varian leukemia granulosit kronik Sel leukemia terdiri dari eosinofil muda dan matur Kadang-kadang mirip eosinofilia karena alergi Leukemia basofil kronik Merupakan varian atau lanjutan leukemia granulositik kronik sampai dengan akhir dan segera diikuti menjadi leukemia akut.Leukemia megakaryosit kronik Dapat bersifat primer, dapat berupa kelanjuutan CGL, PV,atau ET D darah tepi dapat ditemukan fragmen atau inti megakaryosit, trombosit besar dan kecil.

Penyakit Myeloproliferativ Penyakit klonal akibat proliferasi sel yang berasal dari sel induk myeloid seri granulositik, monositik, eritroid, megakariosit. Meliputi : Policythemia vera Thrombositemia esensial Mielofibrosis idiopatik CML Leukemia akut non limfositikPolisitemia = penyakit dengan prolferasi seri eritrositKlasifikasi : I. Primer Polisitemia vera Eritrositosis murni (Eritremia)II. Sekunder Fisiologis (ooksigenasi jaringan ) Non fisiologis (oksigenasi jaringan N)III. Eritrositosis relatifPolistemia vera Proliferasi klonal neoplastik sel progenitor hematopoitik pluripoten Kriteria diagnosis P.V : Kategori A (mayor)1. Volume eritrosit meningkat Laki-laki > 36 ml/kg BB (PCV > 54%)Perempuan > 32 ml/kg BB (PCV > 51%)2. Saturasi oksigen > 92%3. Splenomegali Kategori B (minor)1. Trombositosis (>400.000 / l )2. Lekositosis (> 12.000 / l )3. Skor LAP 4. B12 serum > 900 pg/ml Diagnosis PV + bila :A1 + A2 + A3 atauA1 + A2+ 2 kategori B +

Mielofibrosis Primer : a. Idiopatik ( agnogenic myeloid metaplasia ) sekunder b. Penyakit mieloproliferatif lain c. Leukemia sel berambut ( hairy cell leukemia )d. Metastasia Ca ke sutule. Paparan benzene f. Tb milier g. Penyakit granulomatoush. Penyakit paratiroidi. Penyakit paget Kriteria diagnosis Mielofibrosis a. Splenomegali b. Anemia (hemolitik, produksi )c. Lekositosis atau trombositosis (60% kasus)d. Lekoeritroblastik di darah tepie. Dakrositosis di darah tepif. Fibrosis sutulg. Osteosklerosis (x - ray)Trombositopenia Esensial Pe jumlah eritrosit oleh karena proliferasi megakariosit & produksi trombosit yang berlebihan Jumlah trombosit >600.000 m3 yang menetap Klinis trombosit dan perdarahan splenomegali Sediaan apus trombosit besar abN, fragmen megakariosit

Myelodysplastic SyndromesMultiple MyelomaLeukemoid reactionMyelodysplastic syndromes (MDS)Gangguan stem sel sumsum tulang acquired yang dikarakteristikkan dengan adanya displasia & inefektivitas hematopoiesis Diagnosis MDS A. Dis eritropoisis :Sutul : Hiper / hipplasia eritrositik Gangguan maturasi Naturasi megaloblastoid Lobulasi inti, inti ganda Ringed sideroblast (+)Darah perifer : Makrosit oval, hipokromik mikrosit Popikilosit, akantosit, siderosit

B. Dis granulopoiesis Sutul : Hipo / hipoplasia granulositik Jumlah monosit meningkat Hiposegmentasi inti (pseudo pelger heut) Hipersegmentasi inti, inti bentuk cincin (doughnut - shaped)Darah perifer : Netropenia / netrofilia, monositosis Hipo/hipersegmentasi inti Hipogranulasi netrofil, eosinofil C. Dis megakaryopoiesisSutul : Hipo/hyperplasia megakaryosit Megakaryosit mono/bi lobus Mikro megakariosoit (+)

Darah perifer : Trombositopenia / trombositosis giant trombocyte (+)Dysgnaulopoesis : Hipogranular Hipersegmented Hyposegmented Hypolubulation : Pseudo pelger huet Geanut cell Doughtnut cell

Manifestasi klinis Semua umur, >> 60 -75 tahun, beberapa < 50 tahun, pernah dilaporkan pada anak-anak Laki-laki > wanita Tanfa dan gejalah non spesifik menyebabkan sitopenia Lemah, lesu >> Infeksi, perdarahan (jarang) Splenomegali , lebih banyak CMML Hepatomegali jarang Displasia menonjol dibandingkan dengan lekemia Etiologi dan petogenesis MDS primer factor-faktor resiko seperti pada leukemia akut Sitogenetika 50% terdapat defek long arm kromosom 5 atau monosomi kromosom 7 MDS akunder akbat efek samping obat 5 tahun sesudah pemberian alkylating agent Sindroma kadang kadang dikategorikan sebagai : Stadium prelekemi oleh karena beberapa kasus AML didahului fase prodormal yang disebut fase prelekemi Leukemia smouldering : gamabr seperti leukemia akut, tetapi berjalan lamban Gambaran Laboratorium hematopoiesis inefektifA. Sumsum tulang pada umumnya hiperselular (kadang normoseluler, jarang hiposeluler)B. Sitopenia darah tepi (bervariasi) : anemia/bisitopenia (bisa eritropenia dan trombopenia, bisa lekositopenia dan eritropenia/pansitopenia)C. Peningkatan prekusor-prekusor hemopoetik, eritropoesis inefektif ditandai dengan anemia : retikulosittopenia : sumsum tulang hiperplasia eritroid Gambaran dishemopoesis pada darah tepi dan sumsum tulang Peningkatan mieloblast/fase prelekemia : bervariasi tergantung pada klasifikasi MDS kecenderungan transformasi ke AML

Clasifikasion of MDS

FAB ( French America British ) system WHO system

kalsifikasi MDS menurut FAB 1. Refrectory anemia (RA) / refr. Cytopenia (RC)2. Reftactory anemia with ringed sideroblast (RARS)3. Reftactory anemia with excess blast (RAEB)4. REAB in transformation (REABIT)5. Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)

WHO classification of MDS

Classifications System of MDS(FAB System)

Multiple Myeloma Proliferasi sel plasma yang tidak terkontrol di dalam su tul Ditandai adanya akumulasi sel plasma di dalam su tul, kelanan tulang & protein monoklonal di dalam serum atau urine. Meruopakan bagian dari penyakit gamopati monoklonal Sel ganas terdiri dari sel mieloma yaitu plasmosit yang aktif produksi lagi monoklonal Sel mieloma jarang terdaopat di darah perifer, bila ditemukan di darah perifer dalam jumlah banyak disebut lekemia plasmosit

Monoklonal Gammonopathy I. Malignant monoclonal gammonopathyA. Multiple mieloma (IgG, IgA, IgD, IgE..)1. Overt MM2. Smoldering MM3. Plasma cell leukemia 4. Noonsecretory myeloma5. Ostec;erosoitc myelomaB. Plasmacytoma1. Solitary plasmocytoma of bone2. Extramedullary plasmocytoma

Catatan : Meloma Multipel , sel meloma umumnya besar sekali,, karena sarat dengna immunoglobin (bandingkan beratnya dengan netrofil disampingnya). Pada sel meloma, sifat umum plasmosit masih jelas tampak letak inti menepi, sitoplasmanya disekitar inti lebih bening,dalam sitoplasmanya sering tampak vakuol. Sel meloma terutma terdapat dalam sumsum tulang, jarang sekali dalam darah.Sel meloma dapat dibagi menjadi dua fraksi : fraksi yang aktif membentuk immunoglobulin (seperti pada gambar) dan fraksi yang aktif berproliberasi. Fraksi ini morfologinya seperti lmfosit, sukar dibedakan dengan limfosit normal dan jumlahnya sedikit sekali, hanya beberapa %.

Laboratory finding of MMHematologi & urine Analysis

Urine :Bence Jones ProteinCBC Anemia Neutrophilia *, netropenia Thrombocytopenia Increased of ESR

hEMATOLOGY

Peripheral blood smear Erythrocyte : Normocytic normochromic Rouleaux + Plasma cell not commonly found ( positive in severe disease )

Peripheral plasma cells Commonly found In plasma Cell leukemia

Summary :Laboratory findings in MM CBC : anemia Increased ESR Bence Jones protein + Blood film : rouleaux formation, plasma cells (in servere ds) Bonne marrow : increased plasma cells > 10% Increased globulin serum Hypercalcemia Increased ureum, creatinin, uric acid Protein electrophoresis : M peak + Immunoelectrhrophoresis : increased IgG Bone survey : osteolytic, osteoporosis

Differential Diagnosis of Leukemia

Leukemia reactionMDS

RLLRLM

Lekemoid reaction Resemble leukemia Leucocytosis > 50 x 109 / L A neutrophilia with marked left shift (band forms, metamyelocytes & myelocytes and occasionally promyelocytes & myeloblast in the blood film) Or lymphocytosis Occurs in severe and / or chronic infection, metastatic malignancy

Lekemoid reaction

myelocytic Leukemoid reaction : Etiology : Bacterial infection Mild anemia Leucocytosis Granulocytosis ( neutrophilia) Platelet normal / DD. CML chronic phase Lymphocytic leukemoid reaction : Etyology : Viral infaction Mild anemia Atypical or reactive lymphocytes Platelet nkormal / DD. ALL, CLL

Myeloid Bacterial infection : Tuberculosis Occult abcess Gram negative Non infection : Bleeding Carcinoma Maligancy diases with / without bone morrow infiltration Tx G CSF & IL 3

Lymphoid Viral infection : Epstein barr virus (EBV) Lymphocytosis (infaction ds due to other virus )Non virus Bordetella pertusis Salmonella, TBC Hyoperactive malaria with splenomegalyNon infaction Lymphocytosis postsplenectomy Malignancy infiltracion

Myelocytic Lekemoid reaction

Laboratory findings Mild anemia Leucocytosis, < 100.000/mm3, absolute neutrophilia immature granuloocytes (promyelocyte, myelocyte, metamyelocyte) and blasts 2 5 % Leucoerythroblastic : immature granulocoytes & nucleated red cells Vacuolisation & toxi granulation Platelet : increased (reactive trombocytosis) or decreased

Lymphocytic Lekemoid Reaction Mononucleosis syndromes Lymphocytosis Etiology : EBV >> atypical or reactive lymphocytes 80% : < 13 tahun Incubation : 5-7 weeks

Laboratory findings Lymphocytosis (>50%), Minimal 10 20% : reactive lymphocytes Mild anemia Peripheral blood film : Lymphocyte minimal 50% population with atypical or reactive lymphocyte > 10% kissing cell Heterophil agglutination test / paul bunnel test Heterophil antibodoy : positive ELISA : EBV antibodoies