Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

Postadres Postbus 1568, 3500 BN UtrechtBezoekadres Otterstraat 118-124, UtrechtTelefoon �030 27 29 700Fax �030 27 29 729Website www.nivel.nl

www.nivel.eu2 0 1 2

JA A R B O E K

ΣΣ

nivel

jaa

rb

oe

k 20

12

I N H O U D

Kennis voor praktijk en wetenschap 3

1 Gezondheid en ziekte 6Kennisvraag Praktijkondersteuners in de huisartspraktijk 10Overzichtstudie Preventie kan effectiever! 12

2 Wat vinden patiënten eigenlijk? 14De NIVEL Panels 20Eerste resultaten van het Panel Leven met Kanker 22

3 Zorg is mensenwerk 24De NIVEL Zorgregistraties eerste lijn 32Webbased interventies voor mensen met artrose 34

4 Sturen in de zorg 36Concentratie maakt zorg niet altijd beter 44Overzichtstudies en kennisvragen 47

5 NIVEL in cijfers 48

Raad van Toezicht, directie en maatschappelijke adviesraad 50

NIVEL jaarboEk 2012

www.nivel.nlnivel@nivel.nlTelefoon (030) 2 729 700Fax (030) 2 729 729

ISBN 978­94­6122­194­0© 2013 NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN UtrechtVormgeving: Jan van Waarden/ram vormgevingBeeld: iStockphoto en Marcia Vervloet

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of open­baar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, micro­film of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaandeschriftelijke toestemming van het NIVEL te Utrecht. Hetgebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuningin artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.

K E N N I S V O O R P R A K T I J K E N W E T E N S C H A P

Mensen worden steeds ouder, maar steeds meermensen zijn tijdens hun leven chronisch ziek, medeveroorzaakt door allerlei welvaartsziekten: gezond-heidsschade door leefgewoonten die samenhangenmet een ongezonde leefstijl.Preventieprogramma’s zouden een belangrijke bij-drage kunnen leveren aan het verminderen vandeze ziekten. Die preventieprogramma’s zijn echterlang niet altijd effectief.Het is de taak van een onderzoeksinstituut als hetNIVEL om die ontwikkelingen niet alleen waar tenemen, maar er ook over na te denken en onder-zoek te doen. We publiceren over de resultaten van ons onder-zoek en over de betekenis er van. Het NIVEL doetonderzoek dat in de praktijk toepasbaar is enwetenschappelijk meetelt.In dit jaarboek vindt u een greep uit onze activitei-ten in 2012. Die zijn voorzien van verwijzingen naarde NIVEL-website. Daar vindt u meer en actueleinformatie over ons onderzoek. Onderzoek dat vaakgrens- en jaaroverschrijdend en heel divers is.

V o o r w o o r d 3

V O O R W O O R D

j a a r B O E k 2 0 1 24

Preventie

Nederlanders kunnen in de toekomst langer gezondblijven als iedereen meer energie steekt in preventie.Maar deelname aan preventieprogramma’s, die zichrichten op een ongezonde leefstijl is niet vanzelfspre­kend. Het NIVEL onderzocht in de overzichtstudie ‘Preventiekan effectiever’ hoe groot de deelnamebereidheid aandeze preventieprogramma’s is, welke factoren de deel­namebereidheid beïnvloeden, welke trends en ontwik­kelingen er gaande zijn en waar aangrijpingspunten lig­gen voor het beleid. Het blijkt namelijk dat preventie­programma’s wel effectief zijn voor de deelnemers, maardat de ‘niet­deelnemers’ juist het meest gebaat zijn bijpreventie. Preventie heeft al een belangrijke plek in de gezond­heidszorg. Dat blijkt ook uit onze kennisvraag‘Praktijkondersteuners in de huisartspraktijk (POH’s),klaar voor de toekomst’. De praktijkondersteuner deedruim tien jaar geleden zijn intrede in de huisartspraktijken blijkt in een behoefte te voorzien, ondanks grote ver­schillen in opleiding, competenties en taken. In 75 pro­cent van de huisartspraktijken werkt minimaal éénpraktijkondersteuner.

Kennissyntheses

De overzichtstudie ‘Preventie kan effectiever’ en de ken­nisvraag ‘Praktijkondersteuners in de huisartspraktijk(POH’s) zijn onderdeel van de reeks kennissyntheses vanhet NIVEL. Hiermee hopen we bij te dragen aan het ver­strekken van de ‘evidence­base’ van beleid over brede enrelevante onderwerpen in de gezondheidszorg.

In dit jaarboek is een overzicht opgenomen van de totnu toe verschenen kennissyntheses. Ze passen in onsstreven de vaak versnipperde kennis over een onderwerpin de gezondheidszorg bij elkaar te brengen en vervol­gens breed te verspreiden. Al deze publicaties zijn oponze website te lezen en te downloaden.

Technologie en e-health

Om de zorg toekomstbestendiger te maken wordt veelverwacht van de inzet van technologie in de zorg. Ookop het gebied van preventie. De inzet van met name ICTom gezondheid en de gezondheidszorg te ondersteu­nen, oftewel e­health, moet een bijdrage leveren aanbetaalbare toegankelijke zorg van hoge kwaliteit. Ditkan gevolgen hebben voor verschillende facetten van dezorg: organisatie, communicatie en ook voor de inhoudvan de zorg.

V o o r w o o r d 5

Het NIVEL doet onderzoek naar technologie in de zorgen e­health, technologie in de zorg thuis en technologiein de zelfzorg. De afgelopen jaren is onder meer onder­zoek gedaan naar de introductie van nieuwe technolo­gieën, zoals een slim pillendoosje dat therapietrouwverhoogt, en de factoren die samenhangen met de suc­cesvolle implementatie hiervan. Ook onderzoekt hetNIVEL de effectiviteit en het gebruik van specifieke toe­passingen.

De komende jaren voert het NIVEL in samenwerkingmet NICTIZ, het Nationaal ICT instituut in de Zorg, deNederlandse e­health­monitor uit. Deze monitor geeftover meerdere jaren inzicht in de ontwikkeling op hetgebied van e­health.In het onderzoek naar de ontwikkeling van nieuwetechnologie in de zorg thuis participeert het NIVEL metde Universiteit Maastricht, de Universiteit Twente enTNO in het Centre for Care Technology Research (CCTr).

j a a r B O E k 2 0 1 26

1

Wat is de invloed van de plek waar ik woon op mijngezondheid of het jaar waarin ik ben geboren? Een vraag die iedereen zich wel eens stelt. Wat zijn de gezondheidseffecten van het wonen in de nabijheid van een intensieve veehouderij? Een meerjarig onderzoek van het IRAS (Institute forRisk Assessment Sciences) van de UniversiteitUtrecht en het NIVEL zoekt naar een verband tussen luchtwegklachten en de aanwezigheid van intensieve veehouderij.Uit onderzoek bij de Continue Morbiditeits -registratie Peilstations (CMR) van het NIVEL bleekdat er in 2012 sprake was van een langdurige kink-hoestepidemie. Er waren veel meer mensen ziekdan bij de laatste epidemie in 2007/2008. Metbehulp van de rapportages van de peilstations zijnwe in staat het vóórkomen van een aantal ziekten,gebeurtenissen en verrichtingen te volgen en erover te rapporteren.

GEZONDHEID EN ZIEKTE

1 gEzoNdhEId EN zIEktE 7

� Langdurige kinkhoestepidemie

In 2012 was de kinkhoest weer even helemaal terug. Eenkinkhoestepidemie is geen zeldzaamheid meer.Ondanks de DkTP­prik die 96% van de kinderen krijgt,is er eens in de drie tot vier jaar een epidemie.Waarschijnlijk komt dit doordat de bacterie is veran­derd sinds de ontwikkeling van het vaccin. Vanaf 2001wordt daarom een nieuw vaccin gebruikt, dat zo’n viertot vijf jaar bescherming tegen kinkhoest biedt.

De epidemie van 2012 was langdurig en er waren veelmeer mensen ziek dan bij de vorige epidemie, in2007/2008. Vooral baby’s en tieners werden slachtoffervan de bacterie. De epidemie duurde bijna het hele jaaren begon pas vanaf september af te nemen.

Volgens richtlijnen kan een kind met kinkhoest dat zichverder goed voelt gewoon naar school. NIVEL­onderzoe­ker, epidemioloog en huisarts Gé Donker: ‘Wel is hetbelangrijk de omgeving te melden dat deze kinderenkinkhoest hebben, zodat zwangere vrouwen en kinde­ren jonger dan twee jaar uit hun buurt kunnen blijven.Baby’s met een broertje of zusje met kinkhoest kunnenvervroegd worden gevaccineerd. En zo nodig kan eengezin met een zwangere of baby bij risico op besmettingpreventief worden behandeld met antibiotica.’

� www.nivel.nl/nieuws/langdurige­kinkhoestepidemie­in­2012

� Diagnose van buikpijn bij kinderen

Ieder kind heeft wel eens buikpijn. Meestal valt het welmee en is het snel over, maar als de pijn aanhoudt ofsteeds terugkomt, gaan ouders met hun kind naar dehuisarts. Vaak blijft het bij één consult, maar als kinde­ren vaker komen, kan ook de dokter onzeker worden.

De nieuwe NHG­standaard ‘Buikpijn bij kinderen’ biedthuisartsen een richtlijn voor diagnostiek en behande­ling van kinderen van vier tot zestien jaar.Onderzoekers van het NIVEL analyseerden de gegevensvan het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg(LINH) en onderzochten hoeveel kinderen met buikpijnbij de huisarts komen en wat huisartsen zoal doen. Watschrijven ze voor en hoe vaak verwijzen ze naar de spe­cialist?

LaxeermiddelenBij ‘functionele’ buikpijn kan de huisarts geen duidelijkeoorzaak vinden. Dan zijn uitleg en advies de aanbevolenbehandeling. Toch krijgen veel kinderen een genees­middel voorgeschreven. In de leeftijdsgroep van 4 en 5jaar kreeg 1 op de 6 à 7 kinderen een recept, in de groepvan 6 tot 11 jaar was dit 1 op de 5 en in de groep van 12 tot16 jaar 1 op de 3. Bij de jongere kinderen betrof ongeveerde helft van het aantal recepten laxeermiddelen. Bijoudere kinderen werden daarnaast ook vaak maagzuur­remmers voorgeschreven. Kinderen die drie keer ofvaker in één jaar met buikpijn bij de huisarts kwamen,kregen vaker een recept en werden vaker doorverwezennaar de specialist.

druk en hart­ en vaatziekten te hebben dan de algemenebevolking. Dit sluit aan bij eerder onderzoek in gevan­genissen, waaruit blijkt dat ook gevangenen een groterrisico hebben op deze ziekten. In de politiecel wordtbovendien vaker een beroep gedaan op een arts vanwegehiv of aids dan in de huisartspraktijk.

Onmiddellijk naar het ziekenhuisForensisch artsen die medische zorg in de cel verlenen,zien ook vaker andere lichamelijke aandoeningen danhuisartsen. Ze verlenen de meeste zorg vanwege diabe­tes mellitus, verhoogde bloeddruk, astma, scheur­ ensnijwonden, pijn en zwangerschap. Daarbij zien ze ookarrestanten met ernstige gezondheidsproblemen diesnel een medische behandeling nodig hebben. Van deconsulten in de politiecel leidde 1% tot onmiddellijkeverwijzing naar een ziekenhuis. Vergeleken met de alge­mene bevolking komen chronische aandoeningen vakervoor bij arrestanten. Van de geïnterviewde arrestanten is15% het afgelopen jaar opgenomen geweest in een zie­kenhuis.

Andere zorgArrestanten in politiecellen hebben niet alleen meer enandere ziektes dan de algemene bevolking, ze verschil­len ook in hun zorggebruik. In het jaar vóór arrestatiebezoeken ze minder vaak een huisarts, 28% heeft zelfsgeen huisarts. Terwijl de huisarts juist een centrale rolkan spelen in preventie, behandeling van chronischeziekten en verwijzingen.

VergelijkingHet onderzoek richtte zich op de lichamelijke gezond­heid van arrestanten. Voor de vergelijking met de huis­artspraktijk is de informatie over 3232 arrestanten afge­zet tegen gegevens uit de huisartspraktijken van het

j a a r B O E k 2 0 1 28

OnzekerHet is onduidelijk waarom huisartsen kiezen voor eenbehandeling bij functionele buikpijn. Als proefbehan­deling? Omdat het onderscheid tussen obstipatie enfunctionele buikpijn lastig is? Of omdat een recept nueenmaal gemakkelijker en sneller is dan voorlichting enuitleg geven? De NHG­standaard adviseert alleen laxeer­middelen te gebruiken wanneer wordt voldaan aan decriteria voor obstipatie, omdat onvoldoende is onder­zocht of ze bij een kind met functionele buikpijn zon­der obstipatie, effectief zijn.

Het is onduidelijk waarom huisartsen kinderen met fre­quente of langdurige buikpijn relatief vaak verwijzen.Zijn ze onzeker over de oorzaak? Willen de ouders datgraag? ‘Daarvoor is verder onderzoek nodig, want daargeven onze gegevens geen antwoord op,’ stelt NIVEL­programmaleider Joke Korevaar. ‘De nieuwe NHG­stan­daard benoemt de signalen voor een lichamelijke oor­zaak bij langer durende buikpijn, en biedt ook tips voorde communicatie met het kind en de ouders.’

� www.nivel.nl/nieuws/buikpijn­bij­kinderen

� Arrestant vaker chronisch ziek en verslaafd

Arrestanten in de politiecel hebben ruim anderhalf keerzo vaak een chronische ziekte als de algemene bevol­king, zo blijkt uit onderzoek door de GGD­Amsterdam,mede op basis van cijfers van het NIVEL.

In Nederland brengen jaarlijks 40.000 mensen enigetijd door in een politiecel of de gevangenis. Wereldwijdzijn dit er zo’n tien miljoen. Arrestanten blijken vakerchronische longziekten, gewrichtsklachten, hoge bloed­

1 gEzoNdhEId EN zIEktE 9

Landelijke Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH).Daarnaast zijn interviews afgenomen bij 264 arrestan­ten in politiecellen in Amsterdam. De arrestanten ble­ken vooral jonge, laag opgeleide mannen, vaak zonderwerk, alleenstaand en van niet­westerse origine. Veelvan hen zijn ondervoed, roken, gebruiken drugs of over­matig alcohol. Onderzoek onder arrestanten in Londenlevert een vergelijkbaar beeld op.

� www.nivel.nl/nieuws/arrestant­vaker­chronisch­ziek­en­verslaafd

� Vier keer zo grote kans op hart- en vaatziektendoor slecht werkende schildklier en reuma

Schildklieraandoeningen en reuma zijn auto­immuun­ziekten die regelmatig samen voorkomen.Reumatologen uit het VUmc en onderzoekers van hetNIVEL publiceerden er over in de Annals of RheumaticDiseases.

Auto­immuunziekten komen vaak samen voor, zo blijktuit gegevens van het Landelijk Informatie NetwerkHuisartsenzorg (LINH). Deze patiënten hebben daarbijmeer kans op hart­ en vaatziekten. Patiënten met reumahebben vaker hart­ en vaatziekten dan de algemenebevolking en dit geldt ook voor patiënten met eenschildklieraandoening. Patiënten met beide auto­immuunziekten blijken een bijna vier keer zo grote kansop hart­ en vaatziekten te hebben ten opzichte van dealgemene bevolking. Een combinatie van deze ziektenkomt vooral voor bij vrouwen. NIVEL­afdelingshoofdFrancois Schellevis: ‘Artsen moeten er dus extra opbedacht zijn dat patiënten met deze aandoeningen eengrotere kans hebben op hart­ en vaatziekten.

En dus wat eerder dan bij andere patiënten de bloed­druk meten, het cholesterol bepalen en vragen naarleefstijl. Om deze patiënten zo nodig snel te kunnenbehandelen.’

360.000 mensenHet Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg(LINH) bevat gegevens over het zorggebruik van zo’n360.000 mensen. Door dit grote aantal is het mogelijkbij combinaties van aandoeningen die niet zoveel voor­komen, zoals reuma en schildklieraandoeningen, tochvoldoende patiënten in beeld te krijgen om dit soortsamenhangen te ontdekken. Daarnaast geven patiëntenin de huisartspraktijk een meer representatief beeld vande Nederlandse bevolking dan patiënten in de tweedelijn, omdat die vaak ernstiger ziek zijn. Bovendien is hetmogelijk te vergelijken met andere patiënten in de huis­artspraktijk.

� www.nivel.nl/nieuws/slecht­werkende­schildklier­en­reuma­vergroten­kans­op­hart­en­vaatziekten

j a a r B O E k 2 0 1 210

Ruim tien jaar geleden deed de praktijkondersteunerzijn intrede in de huisartspraktijk en deze blijkt tevoorzien in een behoefte, ondanks grote verschillenin opleiding, competenties en taken. Het NIVEL inventariseerde hoe de functie van praktijkondersteuner in de huisartsenzorg zich deafgelopen tien jaar heeft ontwikkeld en publiceerdede uitkomsten in de kennisvraag ‘Praktijkonder -steuners in de huisartspraktijk (POH’s), klaar voor detoekomst?’

Daaruit blijkt dat in 2011 in 75 procent van de huis-artspraktijken minimaal één praktijkondersteunerwerkt. Patiënten zijn tevreden over de verleende zorg

en over de samenwerking tussen de verschillendezorgverleners.

Het grootste deel van de huidige praktijkondersteu-ners heeft een verpleegkundige achtergrond. Twintigprocent heeft een achtergrond als doktersassistentemet bijscholing op HBO-niveau. Praktijkondersteunersworden nu vooral opgeleid om patiënten met diabe-tes, astma en chronische longziekten en hart- en vaat-ziekten te begeleiden. In de mate waarin ze wordeningezet, bestaan aanzienlijke verschillen tussen huis-artspraktijken. Alle praktijkondersteuners voeren con-troles van diabetespatiënten uit, maar als zij wordeningezet voor andere chronische aandoeningen zijnhun taken meer divers.

Aan preventie wordt een toenemend belang gehecht,omdat het een bijdrage kan leveren aan het verminde-ren van chronische ziekten. Daarnaast zijn er steedsmeer patiënten met meerdere aandoeningen tegelijkwaardoor praktijkondersteuners te maken krijgen metmeerdere zorgprogramma’s. Om die reden wordt door-ontwikkeling van de functie van praktijkondersteunerverwacht, bijvoorbeeld voor de ondersteuning vanzelfmanagement bij patiënten. Een deel van de prak-tijkondersteuners zal zich kunnen ontwikkelen tot bij-voorbeeld casemanager.

Betere zorg voor chronisch zieken door inzet praktijkondersteuners

� www.nivel.nl/nieuws/betere-zorg-voor-chronisch-zieken-door-inzet-praktijkondersteuners

> ± { ? } ± <> + { ? } + <> – { ? } – <> = { ? } = <> – { ? } – <> + { ? } + <> ± { ? } ± <> x { ? } x <> ± { ? } ± <> + { ? } + <> – { ? } – <> = { ? } = <> – { ? } – <> + { ? } + <> ± { ? } ± <

kENNISVraaG

Praktijkondersteuners in de

huisartspraktijk (���’s),

klaar voor de toekomst?

1 gEzoNdhEId EN zIEktE 11

‘Winst is dat praktijkondersteuners veel doen

aan leefstijladviezen en preventie’

‘Winst is dat praktijkondersteuners veel doen aanleefstijladviezen en preventie,’ zegt NIVEL-afdelings-hoofd Dinny de Bakker. ‘Dat is geen taakverlichtingvoor de huisarts, maar een betere zorg voor chro-nisch zieken. In 43% van de consulten met praktijk-ondersteuners wordt bijvoorbeeld gesproken overroken, huisartsen deden dat in 2001 slechts in 3%van de gesprekken met mensen met een hogebloeddruk. 74% van de gesprekken gaat over bewe-gen en sport, 73% over voeding, 31% over alcohol-gebruik. Meestal is het de praktijkondersteuner diedit ter sprake brengt.

Controles bij diabetes worden systematischer uitge-voerd, terwijl huisartsen daar voorheen vaak geentijd voor hadden. Dit gaat ook op bij COPD, vascu-lair risicomanagement en geestelijke gezondheids-zorg. Patiënten zijn tevreden en dat is winst. Nu kostdit weliswaar extra financiële middelen voor praktijk-ondersteuners, maar dit is werk dat vroeger doorhuisartsen niet werd gedaan. De zorg wordt er betervan. En door preventie zullen we dit voor een deelweer terugverdienen.’

Preventie kan een grote bijdrage leveren aan eengezonder Nederland. Maar de preventieprogramma’sblijken in de praktijk veel minder effectief dan zoukunnen. Dat blijkt uit onze overzichtstudie ‘Preventiekan effectiever!’.Slechts een deel van de doelgroep wordt met preven-tieprogramma’s bereikt en veel mensen haken af. Datgeldt vooral bij programma’s om de leefstijl te veran-deren, zoals meer bewegen of stoppen met roken.

Als 10% meer mensen jaarlijks hun griepprik zoudenhalen, zouden per jaar zo’n 15.000 minder mensenziek kunnen worden. Nu haalt zo’n 66% van de men-sen die daarvoor in aanmerking komen een griepprik.

Deelname van 90% aan de screeningsprogramma’svoor borstkanker en baarmoederhalskanker in plaatsvan de huidige 80%, zou jaarlijks tientallen sterfge-vallen kunnen schelen. Voor programma’s om eenongezonde leefstijl te veranderen zijn dit soort cijferser nog niet. Uit een eerste onderzoek blijkt dat eenderde tot de helft van de doelgroep er niet aan begintof snel afhaakt.

Inzet en doorzettingsvermogen‘Grootschalige en langdurige deelname aan preventie-programma’s is niet vanzelfsprekend’, stelt NIVEL-pro-grammaleider Joke Korevaar. ‘Vooral leefstijlaanpas-singen vragen om grote inzet en doorzettingsvermo-gen. Dat kunnen mensen niet zonder steun van zorg-verleners, zorgverzekeraars, de overheid, en draagvlakin de samenleving.’Lastig bij preventie is dat het resultaat – gezondheid –pas zichtbaar wordt op de langere termijn. En zeker isdat ook niet. Terwijl de inspanning geleverd moet wor-den op een moment dat iemand nog nergens last vanheeft. Zorgverleners blijken wel in te zijn voor preven-tie, maar zijn huiverig door de onzekere financieringen het wisselende beleid. Zonder op continuïteit tekunnen vertrouwen is het afbreukrisico te groot. Maarzodra de overheid en zorgverzekeraars die continuïteitbieden, lijken veel huisartsen en andere zorgverlenersbereid zich in te spannen voor preventieprogramma’s.

Pleidooi voor maatschappelijk debat over preventie

j a a r B O E k 2 0 1 212

> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <

OVErZICHTSTUDIES

Preventie kaneffectiever! Deelnamebereidheid en deelnametrouw

aan preventieprogramma’s in de zorg

� www.nivel.nl/nieuws/overzichtstudie-preventie-kan-effectiever

‘De kosten gaan vaak

voor de baat uit’

1 gEzoNdhEId EN zIEktE 13

Maatschappelijk debatVoor het zover is, moet eerst een maatschappelijkdebat worden gevoerd, volgens de onderzoekers. ‘Hoe ver willen we gaan om gezond te zijn en te blij-ven? Accepteren we ook dat dit een inperking bete-kent van onze vrijheid of de vrijheid van anderen?Moeten we verder gaan dan het garanderen van eenrookvrije werkplek vanwege de gezondheid van niet-rokers, of moeten we gezonde keuzes goedkopermaken dan ongezonde keuzes,’ betoogt JokeKorevaar. ‘De helft van de bevolking vindt dat de overheid niet mag ingrijpen in onze leefstijl.Tegelijkertijd geeft bijna 40% aan dat de zorg -verzekeraar ongezond levende landgenoten eenhogere premie mag laten betalen. Zolang de keuzevoor deelname aan preventieprogramma’s vrijblijvendis of een individuele aangelegenheid blijft, zullen depreventieprogramma’s niet meer gezondheidswinstgaan opleveren.’

Programmaleider Joke Korevaar: ‘Preventie werktniet als je het alleen bij de mensen zelf neerlegt,zeker niet als het gaat om verandering in leefstijl.Alle partijen zullen hun schouders eronder moetenzetten, dus ook de overheid, verzekeraars en zorg-verleners moeten bereid zijn dat lange tijd vol tehouden. We moeten het vooral zoeken in het stimu-leren of belonen van positief gedrag en een beterevoorlichting. En je kunt gezonde keuzes ook gewoonmakkelijker maken. Bijvoorbeeld door in steden een‘groene zone’ voor fietsers te maken, of doorgezonde producten meer in het zicht te plaatsen insupermarkten. Dat soort stimulerende maatregelenhoeft niet duurder te zijn, maar vaak geldt bij pre-ventie dat de kosten voor de baat uitgaan. En dan ishet de vraag hoe belangrijk we het met z’n allen vin-den. Hoeveel winst levert het uiteindelijk op, en opwelke termijn?’

j a a r B O E k 2 0 1 214

2WAT VINDEN PATIËNTEN EIGENLIJK?

Het NIVEL verzamelt al ruim twintig jaar informatieover de meningen, verwachtingen en ervaringenvan patiënten. Het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ) heeft hetNIVEL geaccrediteerd voor het uitvoeren vanmetingen met de CQ-Index. Met deze gestandaar-diseerde methode worden de ervaringen van patiën-ten met de zorg in kaart gebracht. Met de resulta-ten kunnen verpleegkundigen, artsen, zorgverzeke-raars en beleidsmakers de kwaliteit van de zorgevalueren en verbeteren. Maar wie zijn nu eigenlijk de patiënten en wat wil-len zij? In het zorgstelstel wordt van burgers eenactieve rol verwacht bij de keuze van een zieken-huis of specialist. En dat patiënten zich bewust zijnvan de kosten van de zorg die ze gebruiken. Hoe moet je informatie beoordelen? En is die infor-matie wel betrouwbaar? Veel Nederlanders vindenhet lastig om hierin keuzes te maken. Patiëntengaan daarom vaak af op het oordeel van hun huis-arts.

2 wat VINdEN patIëNtEN EIgENLIjk? 15

� Crisishulp bij dementie schiet tekort

Bij 61% van de mensen met dementie blijft crisishulpuit. Bij mensen die wel crisishulp kregen, kwam deze in15% van de gevallen te laat. Dat blijkt uit een onderzoekvan het NIVEL en Alzheimer Nederland onder 2400mantelzorgers. Hoewel mantelzorgers de professionelezorg over het algemeen niet slecht beoordelen, laat diehen op kritieke momenten in de steek.

Alzheimer Nederland pleit voor casemanagers: per­soonlijke begeleiders van patiënten en mantelzorgers,die hen met raad en daad bijstaan. Uit het onderzoekblijkt dat mantelzorgers ook positief zijn over de case­managers.

DiagnostiekMaar ook in het begin gaat het al mis. Minstens 1 op de5 patiënten krijgt te laat een diagnose, waardoor zegemiddeld 14 maanden rondlopen zonder diagnose.Bijna een vijfde van de mantelzorgers vindt dat de huis­arts na de eerste signalen niet snel genoeg heeft door­verwezen voor diagnostisch onderzoek.

Er zijn op dit moment 250.000 mensen met dementie inNederland. De dagelijkse zorg voor hen ligt voor eengroot deel bij hun partners of kinderen. Het onderzoeklaat zien dat de druk op de schouders van deze mantel­zorgers onverminderd zwaar is ten opzichte van peilin­gen uit 2006 en 2008. Net als in 2008 voelt een op detien zich ‘zeer zwaar belast’ of ‘overbelast’ en ruim eenderde ‘tamelijk zwaar belast’.

� www.nivel.nl/nieuws/crisishulp­te­laat­bij­dementie

� Nederlanders mijden de huisarts bij een hogereigen risico

In 2012 gaf 9% van de mensen aan vanwege het ver­plichte eigen risico minder zorg te gebruiken.Opmerkelijk is dat mensen aangeven door het ver­plichte eigen risico minder vaak naar de huisarts tegaan, terwijl het verplicht eigen risico helemaal nietgeldt voor de huisarts. NIVEL­onderzoeker MargreetReitsma: ‘Mogelijk weten mensen dit niet. Of misschienproberen ze door niet naar de huisarts te gaan een ver­wijzing naar het ziekenhuis te voorkomen, omdat daar­voor het eigen risico wel geldt.’

In 2008 is voor het eerst een verplicht eigen risico bijzorgkosten ingevoerd van 150 euro. In 2013 wordt ditverhoogd tot 350 euro. De verwachting is dat mensendaardoor minder niet­noodzakelijke zorg gebruiken,waardoor de collectieve zorgkosten dalen. Maar een (hoog) eigen risico kan ook het noodzakelijkzorggebruik beïnvloeden. Bij een eigen risico van 300euro lijkt een omslagpunt te liggen waarbij meer dan dehelft van de burgers belemmeringen voorziet om nood­zakelijke zorg te gebruiken, zo blijkt uit onderzoek vanhet NIVEL.

j a a r B O E k 2 0 1 216

Aandacht voor de ouderenNIVEL­onderzoeker Mieke Cardol: ‘Als de begeleidingvan de aWBZ naar de Wmo wordt overgeheveld, hebbende ouderen met een verstandelijke beperking en hunfamilieleden bijzondere aandacht van gemeenten nodig.Zij lijken het meest afhankelijk te zijn van professionelebegeleiding. Hun informele zorgverleners – familiele­den – zijn ook vaak ouder en lijken niet zelf op zoek tegaan naar informatie. Zorgorganisaties spelen vaak eencentrale rol in hun leven. Om de mensen met een ver­standelijke beperking en hun familieleden te bereiken,te informeren en te ondersteunen is het daarom belang­rijk dat zorgorganisaties en gemeenten goed samenwer­ken.’

� www.nivel.nl/nieuws/gevolgen­overheveling­naar­wmo­nog­onduidelijk

� Minder eenzaam door bridge

Deelnemers aan het bridge­project Denken en Doenvoelen zich na een jaar minder eenzaam dan daarvoor.

Een op de drie Nederlanders is wel eens eenzaam dooreen gebrek aan sociale contacten of door gemis van eenlevenspartner. Verlies van werk, de woonomgeving ofhet overlijden van een partner kunnen leiden tot een­zaamheid. Veel van deze gebeurtenissen zijn nietzomaar op te lossen, maar een nieuw sociaal netwerk,buurtcontacten of het lidmaatschap van een club kun­nen wel helpen eenzaamheid te verminderen.

Dure ziekenhuiszorg‘De kans bestaat dat mensen door het sterk gestegeneigen risico gaan afzien van noodzakelijke zorg’, steltMargreet Reitsma. ‘Dit kan door verergering van eenaandoening juist leiden tot hogere zorgkosten.’

� www.nivel.nl/nieuws/nederlander­mijdt­de­huisarts­bij­een­hoger­eigen­risico

� Gevolgen overheveling naar Wmo voor familiele-den nog onduidelijk

Familieleden nemen vaak een groot deel van de onder­steuning van hun naaste met een verstandelijke beper­king voor hun rekening. Wij onderzochten of dezefamilieleden ervan op de hoogte zijn dat de professio­nele begeleiding onder de Wet maatschappelijke onder­steuning (Wmo) gaat vallen, en keken hoe zij zich hierop voorbereiden.

Vooral familieleden van ouderen met een verstandelijkebeperking blijken niet goed op de hoogte en zijn zichniet bewust van mogelijke veranderingen in de professi­onele begeleiding. Terwijl overheveling naar de Wmokan betekenen dat zij in plaats van met de vertrouwdezorgorganisatie ineens met de gemeente te maken krij­gen voor de voortzetting van de ondersteuning die zegewend zijn. Voor informatie hierover vertrouwen zijveelal op de zorgorganisatie die hun familielid met eenbeperking ondersteunt. De familieleden van jongere mensen met een lichte ofmatige verstandelijke beperking zijn meer op de hoogtevan mogelijke veranderingen in de begeleiding danfamilieleden van ouderen.

2 wat VINdEN patIëNtEN EIgENLIjk? 17

Bridge als contactHet project Denken en Doen van de Nederlandse BridgeBond is erop gericht sociale netwerken van ouderen tevormen in samenwerking met gemeenten. Deelnemerskomen wekelijks tweeënhalf tot drie uur bij elkaar om teleren bridgen. Dit is echter geen doel op zich, maar ookeen middel om ouderen met elkaar in contact te bren­gen en sociale samenhang te bewerkstelligen. Bij aan­vang bleek een derde (37%) van de deelnemers eenzaamte zijn, 20% gaf aan graag meer nieuwe mensen te ont­moeten en 27% was niet tevreden met het aantal socialecontacten.

Minder eenzaamNa tien weken bridgen waren de deelnemers al meertevreden met hun sociale contacten. En na een jaar wasbijna 88% tevreden met het aantal contacten. Bij aan­vang was dit nog geen 72%. Nog slechts 4% bleef erbehoefte aan houden nieuwe mensen te ontmoeten. Op het gevoel van eenzaamheid was na tien weken noggeen effect te zien. Maar na een jaar was dit afgenomenvan 37% naar 21%. NIVEL­onderzoeker ChantalLeemrijse: ‘De tevredenheid over het aantal contacten isdus na tien weken al beter, maar kennelijk duurt heteven voordat een toename in contacten leidt tot mindergevoel van eenzaamheid.’

� www.nivel.nl/nieuws/minder­eenzaam­door­bridge

� Gebruik van internet voor gezondheid en zorg

Internet blijkt een belangrijke bron voor mensen die opzoek zijn naar informatie over gezondheid en zorg. Inde beslissing om wel of niet naar de huisarts te gaan,speelt internet een minder grote rol. Toch besluit nogéén op de tien mensen op basis van de gevonden infor­matie niet naar de (huis)arts te gaan en het zelf op telossen, zo blijkt. Mijn kind zit onder de rode vlekken. Wat is dat?NIVEL­programmaleider Judith de Jong: ‘Steeds meermensen raadplegen internet voor informatie over hungezondheid of zorg. Uit onderzoek binnen hetConsumenten panel Gezondheidszorg van het NIVELblijkt dat driekwart van de mensen in het voorafgaandhalfjaar minstens één keer op internet naar gezond­heidsinformatie heeft gezocht.’

Wat mankeer ik?Ruim 90% gebruikt internet omdat dit de snelste manieris om aan informatie te komen, meer dan 80% vanwegede beschikbaarheid van actuele informatie. Als voorbe­reiding op een bezoek aan een arts wordt internet min­der gebruikt. Mensen zoeken vooral naar omschrijvin­gen (83%), behandelingen (77%) en oorzaken (76%) vanklachten, ziekten en aandoeningen. Op basis van degevonden informatie besluit 17% naar de (huis)arts tegaan en 11% dit juist niet te doen. Vanwege informatie opinternet besluit 4% het advies van de (huis)arts niet opte volgen en 2% een andere arts te bezoeken voor eensecond opinion. Bijna een derde past zijn leefstijl aan opbasis van informatie op internet, een kwart gebruiktdaardoor vitamines, mineralen of kruiden.

� www.nivel.nl/nieuws/internet­vooral­gebruikt­voor­zelf­diagnose

j a a r B O E k 2 0 1 218

Aardige dokterKinderen en jongeren zijn zonder uitzondering positiefover de revalidatiezorg. Ze geven hogere rapportcijfersdan volwassenen. Net als volwassen patiënten vindenkinderen en jongeren de bejegening door de zorgverle­ners het belangrijkst: behandelaars moeten aardig zijn.Soms mag het centrum er wel wat gezelliger uitzien, watkleurrijker en zou er wat meer te doen mogen zijn in dewachtkamers, maar het contact met de behandelaarsvinden ze belangrijker.

� www.nivel.nl/nieuws/kinderen­enthousiast­over­kwali­teit­revalidatiezorg

� Actieve zorgconsument laat op zich wachten

In het zorgstelsel wordt van burgers een actieve rol ver­wacht. Ze worden ‘zorgconsumenten’ die zelf kiezennaar welk ziekenhuis of welke specialist zij gaan. Ditkan individueel, maar ook collectief, bijvoorbeeld inpatiëntenorganisaties. Maar willen burgers wel actiefkiezen voor een specialist of een ziekenhuis? En zo ja,hoe kiezen ze dan? Leven patiëntenorganisaties onderde bevolking? Waarom wordt een patiënt lid? Een andere rol die in het zorgstelsel van de burger wordtverwacht is die van ‘kostenbewuste zorgconsument’. Dezorguitgaven zullen naar verwachting de komende jarenflink toenemen. Zijn mensen zich bewust van de kostenvan de zorg die ze gebruiken? Wij legden een aantal vragen voor aan het Consumen ­tenpanel Gezondheidszorg om te weten te komen of enhoe burgers deze rollen op zich nemen.

� Kinderen enthousiast over kwaliteit revalidatie-zorg

Een op de vijf patiënten in een revalidatiecentrum is eenkind of jongere. Toch zijn alle tot nu toe ontwikkeldeCQI (Consumer Quality Index)­vragenlijsten ontwikkeldvoor volwassenen. Het NIVEL ontwikkelde in samenwer­king met het Landelijk Steunpunt Medezeggenschap(LSr) een CQI­vragenlijst Revalidatiecentra Kinderen enJongeren, om ook de ervaringen van kinderen en jonge­ren met de zorg te meten.

NIVEL­onderzoeker Herman Sixma: ‘De ervaringen enmeningen van ouders over de gezondheidszorg wordenvaak gebruikt als substituten voor die van hun kinderen.Kinderen kunnen echter prima zelf hun mening gevenover de zorg die ze hebben gehad. Uit ander onderzoekweten we dat de meningen van kinderen en jongerenover hun gezondheidszorg lang niet altijd overeenko­men met die van hun ouders. Of dat ook geldt voor dezeCQ­index, moet in de toekomst nog worden onder­zocht.’

2 wat VINdEN patIëNtEN EIgENLIjk? 19

De kiezende burgerVeel burgers zeggen niet zelf naar informatie te zoekenom hun keuze te bepalen. Ze geven vooral aan dit tochal weten. Daarnaast komt duidelijk naar voren dat zehet lastig vinden om te kiezen. Op basis waarvan moetje kiezen? Hoe moet je informatie beoordelen en is diewel betrouwbaar? Dit geven ze vaker aan dan dat ze erde meerwaarde niet van inzien om keuze­informatie opte zoeken. In beide gevallen speelt de huisarts overigenseen grote rol bij deze keuze.

� www.nivel.nl/nieuws/actieve­zorgconsument­laat­nog­op­zich­wachten

� Patiënten minder positief over afhandelingklachten dan artsen

Zorggebruikers denken aanmerkelijk minder positiefdan artsen over de afhandeling van klachten binnen degezondheidszorg. Dat blijkt uit onderzoek dat we samenmet de landelijke artsenfederatie kNmG hielden. 16%van de zorggebruikers heeft wel eens een klacht inge­diend en zeven van de tien artsen (71%) heeft weleenseen klacht gekregen over de zorgverlening. Het gaathierbij om zowel formele als informele klachten. Noggeen vier van de tien (38%) zorggebruikers zeggen teweten waar ze met een klacht terechtkunnen, terwijlzeven van de tien artsen denken dat dit duidelijk is.

VertrouwenRuim 85% van de artsen heeft vertrouwen in een cor­recte afhandeling van klachten tegenover nog geenderde van de zorggebruikers. Artsen vinden de klach­tenprocedures eerlijk (85%) en hebben vertrouwen ineen onpartijdige behandeling (71%). Bij zorggebruikersis dat nog geen derde en denkt nog geen vijfde (19%) datklachten onpartijdig worden behandeld. Bovendiendenkt ruim de helft (55%) van de zorggebruikers dat art­sen en ziekenhuizen elkaar de hand boven het hoofdhouden tegenover 12% van de artsen.

OpenheidVan de zorggebruikers heeft slechts 5% het idee dat degezondheidszorg open is wanneer er iets niet goed isgegaan. Van de artsen is dit minder dan een kwart. Eenmeerderheid van 88% van de zorggebruikers en 62%van de artsen vindt dat artsen uit zichzelf moeten vra­gen of alles goed verloopt en of er klachten zijn. Meeropenheid en duidelijkheid zijn wenselijk. NIVEL­onder­zoeker Margreet Reitsma: ‘Het publiek heeft weinig ver­trouwen in de afhandeling van klachten in de gezond­heidszorg. Daarin is dus nog veel verbetering mogelijken er is ook nog winst te behalen vóór dat mensen eenklacht indienen. Eigenlijk moet je proberen klachtenvoor te zijn. En lukt dat niet, zorg dan voor een goedeeerste opvang van klachten, zodat zorggebruikers ver­trouwen krijgen in een correcte afhandeling.’

� www.nivel.nl/nieuws/patienten­minder­positief­over­afhandeling­klachten­dan artsen

De NIVEL Panels maken inzichtelijk hoe verschillendemensen denken over verschillende onderwerpen in degezondheidszorg en hoe ze deze ervaren. De panelsbieden informatie over de zorg vanuit het perspectiefvan de patiënt en zijn omgeving.De panels bestaan in totaal uit ongeveer 20.000leden, verdeeld over het ConsumentenpanelGezondheidszorg, het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten, het Verzekerdenpanel, het Panel Samen Leven en het Panel Leven metKanker. Een bijzonder panel is het Panel Verpleging& Verzorging dat juist informatie biedt vanuit hetperspectief van de zorgverleners.

De NIVEL Panels: Onderzoek in de gezondheidszorg

j a a r B O E k 2 0 1 220

Consumentenpanel Gezondheidszorg

Het Consumentenpanel Gezondheidszorg bestaat uitongeveer 8.000 mensen van 18 jaar en ouder uit dealgemene bevolking in Nederland. Het panel inventa-riseert de ervaringen met en de meningen, verwach-tingen en kennis van consumenten over de gezond-heidszorg. Van ruim 1.500 panelleden is het mogelijkom hun meningen en ervaringen te combineren metgegevens uit de registratie van hun huisartsen.Daarnaast is het mogelijk om specifieke doelgroe-pen, bijvoorbeeld ouderen, te benaderen voor onder-zoek.

Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten

Het Nationaal Panel Chronisch zieken enGehandicapten (NPCG) bestaat uit ruim 3.500 zelf-standig wonende mensen van 15 jaar of ouder meteen somatische chronische ziekte en/of matige ofernstige lichamelijke beperkingen. Het NPCG wordtgebruikt om de situatie van mensen met een chroni-sche ziekte en/of beperking in Nederland op hetgebied van zorg, participatie en werk en inkomen inkaart te brengen en ontwikkelingen daarin te volgen.

2 wat VINdEN patIëNtEN EIgENLIjk? 21

Verzekerdenpanel

Doel van het panel is om inzicht te krijgen in de wen-sen en ervaringen van verzekerden met betrekking totde zorg, de diensten en producten van hun zorgverze-keraar en hun keuzegedrag op de zorgverzekerings-markt. Het Verzekerdenpanel bestaat uit 6.800 mensen dieverzekerd zijn bij een van de labels van coöperatieVGZ.

Panel Samen Leven

Het Panel Samen Leven bestaat uit circa 1.000 men-sen. Ongeveer 600 mensen van 15 jaar of ouder meteen lichte of matige verstandelijke beperking en ruim400 naasten van mensen met een verstandelijkebeperking doen mee. Het doel van het panel is hetvolgen van de participatie in de samenleving en dekwaliteit van bestaan.

Panel Verpleging & Verzorging

Het Panel Verpleging & Verzorging verzamelt infor-matie over de meningen en ervaringen van zorgverle-ners ten aanzien van de inhoud van hun werk,arbeidsomstandigheden en werkbeleving. De 1.500deelnemers werken als verpleegkundige, verzorgende,helpende, begeleider of praktijkondersteuner in dedirecte cliëntenzorg. Zij werken in ziekenhuizen, degeestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg,thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen en huisart-spraktijken.

j a a r B O E k 2 0 1 222

Panel Leven met Kanker:

leven, werken en ervaringen van mensen met kanker

Het NIVEL heeft in 2012 de uitkomsten van de eer-ste peiling van het Panel Leven met Kanker gepu-bliceerd. Het doel van dit panel is om de ontwikke-lingen in de zorg- en leefsituatie van mensen metkanker nauwgezet te volgen vanuit het perspectiefvan mensen met kanker.

Terwijl het panel nog in opbouw is, zijn van de eer-ste groep van 325 panelleden de ervaringen met deziekenhuiszorg, hun kwaliteit van leven en hun werken inkomen in kaart gebracht.De eerste resultaten laten zien dat mensen metkanker over het algemeen positief zijn over de des-kundigheid, samenwerking en afstemming vanoncologische zorgverleners, en de informatie die zij hebben gekregen. De psychosociale begeleiding,de mogelijkheden en informatievoorziening op hetgebied van een second opinion of alternatievegeneeswijzen, en onderzoeken en controles bij erfelijke kanker, kunnen volgens de deelnemers aan het panel nog wel beter.

Het NIVEL en KWF Kankerbestrijding zijn in 2011 insamenwerking met het Integraal KankercentrumNederland (IKNL) het panel, dat inmiddels 650leden telt, begonnen. Aan de start van het panelging een pilot vooraf. ‘Daaruit bleek dat er veeldraagvlak bestaat’, vertelt onderzoeker PetraHopman. ‘Er zijn een aantal vaste thema’s voor hetpanel, zoals ervaren gezondheid en kwaliteit vanleven, kwaliteit van zorg, maatschappelijke participa-tie en zorgbehoefte en zorggebruik. Daarnaast wor-den er in overleg met KWF Kankerbestrijding en deadviesraad actuele thema’s ingebracht.’‘Het unieke van alle NIVEL-panels is het patiënten-perspectief. Met het Panel Leven met Kanker willenwe toe naar een panel waarin we de ontwikkelingenin de zorg- en leefsituatie van mensen met kankergoed kunnen monitoren.‘

2 wat VINdEN patIëNtEN EIgENLIjk? 23

Het panel wordt daarvoor de komende jaren uitge-breid tot zo’n 1.500 leden die representatief zijn voorde volwassen (ex-)kankerpatiënten in Nederland.Hierdoor komt informatie beschikbaar die door KWFKankerbestrijding, overheden, zorgaanbieders, kan-kerpatiëntenorganisaties en andere betrokken par-tijen kan worden gebruikt voor beleidsontwikkelingen -evaluatie. Deelnemers aan het panelonderzoek worden gewor-ven via hun behandelend medisch specialist; dit omervoor te zorgen dat het panel zoveel mogelijk eenafspiegeling vormt van de gehele Nederlandsebevolking, en dat verschillende soorten kanker enfasen van het ziekteproces binnen het panel naarverhouding vertegenwoordigd zijn. In 2013 wordt daarnaast een pilot gestart voor men-sen met kanker die een relatief slechte diagnosehebben. Zij worden niet met vragenlijsten benaderd,maar met hen worden mondelinge interviews gehou-den.

Het aantal mensen dat kanker heeft of heeft gehaden kampt met de langetermijngevolgen van deziekte en behandeling neemt toe tot naar schatting660.000 mensen in 2020. Petra Hopman: ‘Met het Panel Leven met Kankerzijn we een van de eersten die structureel en syste-matisch nagaan wat de ervaringen zijn van mensenmet kanker in de verschillende fasen van hun ziekte-proces en aan welke zorg en ondersteuning zijbehoefte hebben.’

Het zorggebruik zal de komende jaren fors toene-men, maar het is de vraag of er voldoende gekwali-ficeerde verpleegkundigen en verzorgenden zijn.Om de toekomstige tekorten aan zorgpersoneel opte vangen, zouden oudere zorgverleners best langerdoor willen werken. Mits de werkomstandighedengoed zijn. De jongere zorgverleners vinden dat hun ouderecollega’s voor de zorg behouden moeten blijven. Ze zijn ervaren, professioneel, stressbestendig enloyaal.Aan de andere kant denkt driekwart van de ver-pleegkundigen – onder andere door de hoge werk-druk – zijn pensioen niet te halen in zijn werk.Tenslotte vinden zowel artsen als patiënten dat deafstemming en informatieoverdracht tussen artsenbeter moet. Oorzaak van de gebrekkige samenwer-king: artsen hebben niet geleerd samen te werken.

3ZORG IS MENSENWERK

j a a r B O E k 2 0 1 224

3 zorg Is mENsENwErk 25

� Kom communiceren

Besteed niet alleen aandacht aan de manier waaroppatiënten en zorgverleners de communicatie ervaren enwaarderen, maar kijk vooral naar de feitelijke gang vanzaken in de spreekkamer, zo pleitte hoogleraar commu­nicatie in de gezondheidszorg Sandra van Dulmen inhaar oratie aan de Radboud Universiteit in Nijmegen.

‘Lange tijd is het belang van goede communicatie tus­sen zorgverlener en patiënt weliswaar erkend, maar wei­nig uitgedragen. In de recente discussies over grenzenaan behandeling wordt de meerwaarde van een goedgesprek steeds meer geroemd. Heldere en open commu­nicatie kan zowel onder­ als overbehandeling voorko­men, zelfmanagement van patiënten versterken en hetniet opvolgen van behandeladviezen voorkomen. Alsextra tijd voor een goed gesprek gehonoreerd wordt,komt dit patiënten, de kwaliteit van zorg en de zorgkos­ten ten goede. Vooralsnog sneuvelt een goed gesprekechter vaak door gebrek aan tijd en geld’, stelt Sandravan Dulmen. ‘Ondanks vele goede inspanningen, gaatde helft van alle klachten over de zorg nog steeds overbejegening.’

Onderzoek in de spreekkamerSandra van Dulmen pleit ervoor vooral te kijken naar defeitelijke gang van zaken. Vastleggen dat een zorgverle­ner informatie heeft verstrekt, zegt niet dat die informa­tie ook bij de patiënt is overgekomen. Net zo min als hettrainen van zorgverleners in communicatievaardighe­den er automatisch toe leidt dat die ook in praktijk wor­den gebracht. Routinematige observatie op basis vanvideo­opnames van contacten tussen zorgverleners enpatiënten waarborgt het belang van goede communica­tie en daarmee van de kwaliteit van zorg.

Nieuwe consultvormenEmpathie, een luisterend oor en begrijpelijke informatiezijn onmisbare onderdelen van een goed gesprek, maarvooral de urgentie van de zorg, het type hulpvraag en deomstandigheden van een patiënt bepalen welke com­municatie het meest doeltreffend is. De ene patiënt isgebaat bij een persoonlijke ontmoeting, de andere vaartwel bij begeleiding op afstand. Nieuwe consultvormenals groepsconsulten en zorgverlener­patiënt contactenvia internet hebben de toekomst, maar zijn nog onvol­doende getest en ingebed. Dit vraagt om onderzoeknaar wie het meeste gebaat is bij welke vorm van contacten van het actief betrekken van patiënten bij de ontwik­keling van nieuwe consultvormen.

� www.nivel.nl/nieuws/kom­communiceren

� Nazorg kanker bij de huisarts

Ieder jaar krijgen wereldwijd 12,7 miljoen patiënten kan­ker. Gelukkig verbeteren de behandelingen waardoormeer mensen vijf jaar na de diagnose nog in leven zijn.In Nederland is de ‘vijfjaarsoverleving’ toegenomen van47% begin jaren negentig tot 59% tussen 2004 en 2008.Kanker wordt meer en meer een chronische ziekte dieook aandacht van zorgverleners vraagt op de lange ter­mijn. Veel patiënten kampen jaren na de behandelingnog met vermoeidheid, spier­ en gewrichtsklachten ofmet seksuele problemen. Deze klachten bemoeilijkenhun werk en lichamelijke en sociale activiteiten.Huisartsen moeten zich voorbereiden op een grotere rol in de nazorg aan deze patiënten.

j a a r B O E k 2 0 1 226

beroepsgroepen. Onderdeel van deze afspraak zijn decriteria voor verwijzing naar de medisch specialist.

Verschillende verwijscriteriaZiekenhuizen blijken nogal verschillend om te gaan metde verwijscriteria uit de landelijke afspraak.NIVEL­afdelingshoofd François Schellevis: ‘Ondanks deautorisatie van de Landelijke Transmurale AfspraakChronische Nierschade door de wetenschappelijke ver­enigingen van de betrokken beroepsgroepen, wordtdeze kennelijk niet gehanteerd in de regionale samen­werking. De verwijsafspraken komen tot stand in regio­naal overleg tussen huisartsen en specialisten. Echter,voor de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg zijn lan­delijk uniforme verwijscriteria belangrijk. In alle regio’smoeten patiënten worden verwezen op grond vandezelfde criteria.’

� www.nivel.nl/nieuws/kans­op­verwijzing­voor­nier­schade­verschilt­per­ziekenhuis

� Samenwerking tussen artsen kan beter

Een grote meerderheid van zowel zorggebruikers (88%)als artsen (85%) vindt het vervelend als patiënten nietsteeds bij dezelfde arts terechtkunnen, zo blijkt uit eenpeiling van het NIVEL Consumentenpanel en het kNmGartsenpanel. Wel denken 60% van de zorggebruikers en 55% van deartsen dat veel patiënten bereid zijn naar een anderearts te gaan als de informatie over de klacht en behan­deling maar goed wordt overgedragen, zodat ze nietsteeds opnieuw hetzelfde verhaal hoeven te vertellen.

NazorgNa afronding van de specialistische behandeling in hetziekenhuis is de huisarts de aangewezen persoon voorde nazorg. Twee tot vijf jaar na de diagnose blijkenborstkankerpatiënten 24% vaker bij de huisarts tekomen, prostaatkankerpatiënten 33% vaker en darm­kankerpatiënten 15% vaker dan patiënten van gelijkgeslacht en met dezelfde leeftijd. Bij darmkankerpatiën­ten is het zorggebruik vooral verhoogd bij relatief jongepatiënten zonder bijkomende chronische ziekte.

NIVEL­programmaleider Joke Korevaar: ‘Jongere patiën­ten gaan normaal gesproken minder naar de huisartsdan ouderen, dus een kleine toename lijkt al snel veel.Ouderen of mensen met comorbiditeit – bijkomendeaandoeningen – zullen eerder consulten combineren. Ze gaan bijvoorbeeld al vanwege diabetes naar de huis­arts en stellen in hetzelfde consult vragen over andereklachten.’

� www.nivel.nl/nieuws/overlevers­kanker­vragen­meer­nazorg­huisarts

� Kans op verwijzing voor nierschade verschilt per ziekenhuis

Diabetes, hoge bloeddruk en aderverkalking leidensteeds vaker tot chronische schade aan de nieren.Daarbij is chronische nierschade ook een risicofactorvoor hart­ en vaatziekten. Het is daarom belangrijk dezevroeg op te sporen en te behandelen. In 2009 is hiervoorde Landelijke Transmurale Afspraak ChronischeNierschade (LTa CNS) ontwikkeld. De landelijke afspraakis gericht op de samenwerking tussen huisartsen en spe­cialisten, en gebaseerd op de richtlijnen van beide

3 zorg Is mENsENwErk 27

Onder de maatAfstemming en informatieoverdracht zijn nu echter nogonder de maat volgens zowel zorggebruikers als artsen.Slechts 18% van de zorggebruikers en een kwart van deartsen denkt dat duidelijk is welke arts de zorg coördi­neert. Verder heeft ruim een kwart van de zorggebrui­kers geen idee of dit goed is geregeld. Volgens bijna tweederde van de zorggebruikers en bijna 40% van de artsenis de gebrekkige samenwerking te wijten aan het feit datartsen niet hebben geleerd om met elkaar samen te wer­ken. De uitkomsten van het onderzoek komen overeenmet een onderzoek uit 2003. Er is sindsdien geen verbe­tering zichtbaar.

� Minder slaappillen voor nieuwe patiënten

De Nederlandse overheid schafte begin 2009 de vergoe­ding voor benzodiazepines af om de kosten en langdu­rig gebruik te verminderen. Nadat de vergoeding is afge­schaft stelden huisartsen minder nieuwe diagnoses vanslaapstoornissen (2.863 in 2009, vergeleken met 3.254 in2008) en minder nieuwe diagnoses van angststoornis­sen (3.710 in 2009 vergeleken met 3.769 in 2008).

Bovendien nam het aantal patiënten af dat na de eerstediagnose een benzodiazepine kreeg voorgeschreven. Bijangststoornissen van 34 naar 30% en bij slaapstoornis­sen van 69 naar 59%. Ook kregen deze patiënten min­der vaak een herhaalrecept. Bij angststoornissen namdit af van 43 naar 36% en bij slaapstoornissen van 43naar 35%. De benzodiazepines verdwenen uit de top 10van meest voorgeschreven geneesmiddelen en behoor­den tot de top 10 van geneesmiddelen met het sterkstafgenomen aantal voorschriften. De onderzoekers vande Universiteit Utrecht en het NIVEL vonden bovendien

geen toename in gebruik van de alternatieve behande­ling van angststoornis met SSrI’s (Selectieve SerotonineHeropname­remmers). NIVEL­programmaleider Liset van Dijk: ‘Dit betekentdat je met een overheidsmaatregel artsen in hun voor­schrijfgedrag kan beïnvloeden. Je kunt nieuw gebruikvan slaappillen voorkomen en zo het gebruik terugdrin­gen.’Opmerkelijk is natuurlijk wel dat niet alleen het voor­schrijfgedrag beïnvloed wordt, maar ook de diagnostiek.Het onderzoek is uitgevoerd met gegevens uit hetLandelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH).Dit telt 85 huisartspraktijken met 360.000 ingeschrevenpatiënten.

� www.nivel.nl/nieuws/minder­slaappillen­voor­nieuwe­patienten

� Palliatieve zorg én streven naar genezing

Palliatieve zorg is erop gericht de laatste periode van hetleven van patiënten met een dodelijke ziekte en hunfamilie zo aangenaam mogelijk te maken en lijden teverlichten. De palliatieve fase begint met de diagnosevan een levensbedreigende ziekte. Aanvankelijk krijgtde patiënt vaak ook nog behandelingen om de ziekte tegenezen en het leven te verlengen. Als het overlijdendichterbij komt verschuift het accent steeds meer naarpalliatieve zorg.

Over de timing van deze verschuiving en het naastelkaar bestaan van deze uiteenlopende behandeldoelenbestaan weinig gegevens. Onderzoekers van NIVEL enVUmc keken naar de behandeling in de laatste driemaanden van het leven van mensen met kanker en

j a a r B O E k 2 0 1 228

Een casemanager is meestal een verpleegkundige metspecialistische kennis die fungeert als centraal aan­spreekpunt in de zorg. Hij of zij ondersteunt de demen­terende en de mantelzorgers en stemt de zorg van ver­schillende zorgverleners af. Ook geeft hij informatieover dementie en het omgaan met de gevolgen hiervan.NIVEL­programmaleider Anneke Francke: ‘Als mensengeconfronteerd worden met dementie komt er heel veelop de dementerende en de mantelzorgers af. Angst,boosheid, verwarring, maar ook vragen als ‘waar kan ikhulp krijgen als het me straks te veel wordt?’ Een case­manager maakt mensen wegwijs in dementieland enbiedt een luisterend oor.’

ZorggebruikMensen met dementie en hun mantelzorgers bezoekenna de start met casemanagement minder vaak de huis­artsenpost.Belangrijke voorwaarden voor goede implementatie vancasemanagement zijn samenwerking tussen zorgaan­bieders in de regio, inbedding van casemanagementbinnen de regionale zorgketen, een onafhankelijke posi­tie van de casemanager, structurele financiering, en des­kundigheid van de casemanager.

� www.nivel.nl/nieuws/casemanager­maakt­wegwijs­in­dementieland

andere levensbedreigende ziekten. Bij bijvoorbeeldmensen met een hart­ of longziekte fluctueren sympto­men vaak meer dan bij mensen met kanker. Verwachtwerd dat behandeldoelen in de laatste periode van hetleven daarom ook kunnen variëren.

GenezingBij bijna alle patiënten met een niet­plotselinge doods­oorzaak werden genezing en levensverlenging gaande­weg een minder belangrijk behandeldoel. In de laatstetwee tot vier weken voor het overlijden was palliatie bij89% een belangrijk behandeldoel en in de laatste weekvoor het overlijden gold dat voor 95%. Toch was bij 7%van de patiënten in de laatste week voor het overlijdengenezing nog steeds een belangrijk doel. Meestal ginghet daarbij om hart­ en longpatiënten. Vaak kregen zijgelijktijdig ook palliatieve zorg. NIVEL­programmaleiderAnneke Francke: ‘Ons onderzoek laat zien dat bij eenkleine groep mensen tot aan de dood ‘genezing’ eenbehandeldoel blijft, ook bij mensen waar de huisarts hetoverlijden ziet aankomen. Blijven streven naar genezingsluit aandacht voor verlichting van lijden en voor hetcomfort van een patiënt echter niet uit.’

� www.nivel.nl/nieuws/palliatieve­zorg­en­streven­naar­genezing

� Casemanager maakt wegwijs in dementieland

Mantelzorgers die worden ondersteund door een case­manager zijn beter geïnformeerd over dementie en beterop de hoogte van zorgmogelijkheden. Ook kunnen zijbeter omgaan met probleemgedrag van hun naaste. HetNIVEL en het Trimbos­instituut onderzochten de rol vande casemanager in relatie tot de mantelzorger.

3 zorg Is mENsENwErk 29

� Goede zorg is meer dan voldoende handen aan het bed

Een goed inzicht in de behoefte aan zorg van eenpatiënt moet het uitgangspunt zijn voor de bezettingvan verpleegafdelingen in de langdurige zorg.Afdelingen met een gemiddelde bezetting die goed sco­ren op werksfeer, samenwerking en overdracht, tevre­denheid met het werk en een laag ziekteverzuim, scorennet zo hoog op de kwaliteit van zorg als vergelijkbareafdelingen met een bovengemiddelde bezetting.Afdelingen met een vergelijkbare bezetting maar eenmindere ‘werkomgeving’ scoren lager. De ‘werkomge­ving’ blijkt een niet te verwaarlozen factor voor eengoede kwaliteit van zorg.

Afstemming op de zorgvraagEen goede afstemming op de zorgvraag en een goedewerkomgeving blijken in de praktijk lastig te realiseren.Soms is de dagelijkse bezetting vooral gebaseerd op hetbeschikbare personeel en vaste of in het verledengegroeide verhoudingen. Hierdoor hebben niet allemedewerkers het gewenste opleidingsniveau en zijn zeook niet flexibel in te zetten. Dit maakt het voor dezeinstellingen moeilijk op de veranderende zorgbehoeftesvan bewoners in te spelen. Afdelingen waar het perso­neelsbestand is gebaseerd op de zorgvraag van de bewo­ners blijken een betere kwaliteit van zorg te leveren.Taken zijn te koppelen aan competenties van de mede­werkers en pieken door cliënten met een andere zorg­vraag, verlof of een hoog ziekteverzuim, zijn op te van­gen met flexibel inzetbaar goed opgeleid personeel.

LeidraadAfdelingsmanagers hebben behoefte aan een leidraadom hun keuze tussen aantallen en opleidingsniveau vande dagelijkse bezetting te onderbouwen. NIVEL­pro­grammaleider Cordula Wagner: ‘We hebben samen metinstellingen zo’n leidraad ontwikkeld. Belangrijkste aan­knopingspunten zijn dat instellingen werk maken vanwerksfeer en samenwerking op de afdeling. En dat zezorgen voor personeel met verschillende opleidingsni­veaus en vaardigheden. Variatie maakt het makkelijkergoed te plannen.’

� www.nivel.nl/nieuws/goede­zorg­is­meer­dan­voldoende­handen­aan­het­bed

� Oudere verpleegkundige stressbestendig

Veel verpleegkundigen en verzorgenden willen weldoorwerken tot hun 65ste maar hun werkgever moet zedan extra steunen. Bijvoorbeeld door ze minder licha­melijk zwaar werk te laten doen en minder onregelma­tige diensten te laten draaien. Anders dreigt voortijdigeuitval. Maar of dit ook voor iedereen haalbaar is? Wijgingen op zoek naar een antwoord binnen het PanelVerpleging & Verzorging.

Veertien procent van de verpleegkundigen en verzor­genden is 55­plus. En 3,5% is 60 jaar of ouder. Om detoekomstige tekorten aan zorgpersoneel op te vangenzouden zij langer kunnen blijven werken. Volgens huncollega’s moeten oudere werknemers zoveel mogelijkvoor de zorg ‘behouden blijven’. Ze zijn ervaren, kunnende professionele normen en waarden uitdragen, en zezijn relatief stressbestendig en loyaal.

j a a r B O E k 2 0 1 230

� Huisarts verlost nog steeds

Het aantal huisartsen dat bevallingen begeleidt is deafgelopen decennia sterk afgenomen. Het is nog welgebruik in Zeeland, in de regio rond Dordrecht, de west­punt van de Betuwe, het Groene hart, Salland, op Urken enkele Waddeneilanden en in delen van Friesland.

Zo’n 35 jaar geleden kon je in grote delen van Nederlandvoor de bevalling ook bij de huisarts terecht. In 1977begeleidden nog zo’n 2.700 huisartsen bevallingen. In1998 was dat aantal teruggelopen tot 1.120 en in 2002 tot465. Het NIVEL zocht uit hoe het er nu voorstaat. Sinds2002 lijkt het aantal verloskundig actieve huisartsenzich te hebben gestabiliseerd tussen de 200 en 400.Precieze cijfers blijken moeilijk te achterhalen.

Op basis van de landelijke verloskunderegistratie lijkthet aandeel van de huisartsen in de bevallingen te zijngedaald van ongeveer 5% in 2002 tot 0,5% in 2008. Hetgaat daarbij om ongeveer 1.000 bevallingen per jaar.

VerloskundigenHet aantal eerstelijnsverloskundigen nam de afgelopentien jaar juist toe van 1.125 in 2000 naar 1.608 in 2010.NIVEL­onderzoeker Trees Wiegers: ‘Het is niet zo dat deverloskundigen de huisartsen verdrongen hebben.Vooral in de tijd dat de huisartsenposten werden opge­zet, waardoor huisartsen diensten gingen draaien vooreen veel grotere groep praktijken, zijn veel huisartsengestopt met hun verloskundige activiteiten.

� www.nivel.nl/nieuws/huisarts­verlost­nog­steeds

WerkomstandighedenDe panelleden zijn het er vrijwel unaniem (93%) overeens dat goede werkomstandigheden ervoor kunnenzorgen dat ouder personeel in de zorg blijft werken. Eenredelijke werkdruk, waardering, teamgeest en goedeonderlinge communicatie en besluitvorming zijnbelangrijk voor iedereen, oud en jong. Op de lange duurbreken vooral zwaar lichamelijk werk en onregelmatigediensten de werknemers op. Om oudere werknemers tebehouden voor de zorg, moeten werkgevers maatrege­len nemen gericht op werkinhoud, werktijden, loop­baanbegeleiding en de gezondheid van de werknemer.

Extra maatregelenNIVEL­onderzoeker Anke de Veer: ‘Zorgpersoneel wileven vaak tot 65 jaar doorwerken als werknemers inandere sectoren. Maar om dit te verwezenlijken zijn welextra maatregelen nodig die het werk minder zwaarmaken. Dit is echter niet altijd haalbaar. Niet iedereenwil of kan meer begeleiding of administratie gaan doen.Ook allerlei technologie kan het werk minder zwaarmaken, maar is niet in elke situatie in te zetten. Omoudere werknemers te behouden is maatwerk nodig. Dewerkgever zou regelmatig met elke werknemer moetenbespreken hoe het gaat en wat er nodig is om met ple­zier te blijven werken.’

� www.nivel.nl/nieuws/oudere­verpleegkundige­stressbe­stendig

3 zorg Is mENsENwErk 31

� Palliatieve zorg is meer dan terminale zorg

Palliatieve zorg richt zich op de kwaliteit van leven vanmensen met een levensbedreigende, ongeneeslijkeziekte. Tot zo’n jaar of tien geleden werden palliatievezorg en zorg gericht op genezing veelal strikt geschei­den. Tegenwoordig vinden meer en meer zorgverlenersen beleidsmakers dat al kort na de diagnose van eenlevensbedreigende, ongeneeslijke aandoening gestartmoet worden met palliatieve zorg, terwijl daarnaast ooklevensverlengende behandelingen kunnen wordengegeven.

Dit zogenoemde ‘nieuwe palliatieve zorgmodel’ isbeschreven door Lynn & Adamson in 2003 en inNederland geïntroduceerd in beleidsbrieven van hetministerie van VWS. In de praktijk blijkt dit zorgmodelnog geen gemeengoed. Er is verwarring over de termi­nologie en de term ‘palliatieve zorg’ heeft nog steedseen connotatie van sterven op korte termijn.

NIVEL­programmaleider Anneke Francke: ‘Vroeg startenmet palliatieve zorg is de essentie van het model. Ookals er nog levensverlengende behandelingen mogelijkzijn, bied je al emotionele ondersteuning en zorg je datpijn en andere symptomen zijn verlicht. Het is essenti­eel om vooruit te denken en de wensen van een patiënttijdig te bespreken, bijvoorbeeld of hij thuis wil stervenen door wie hij wil worden verzorgd.’

� www.nivel.nl/nieuws/palliatieve­zorg­is­meer­dan­termi­nale­zorg

j a a r B O E k 2 0 1 232

Met de Zorgregistraties maakt het NIVEL zichtbaarhoe de eerstelijnsgezondheidszorg functioneert enhoe dit samenhangt met het zorggebruik in detweede lijn. Dat is belangrijk omdat de vraag naarzorg groter en complexer wordt, de kosten stijgen ener steeds meer sprake is van geïntegreerde eerste-lijnsgezondheidszorg.

De NIVEL Zorgregistraties eerste lijn

De NIVEL Zorgregistraties bieden een continue moni-toring van gezondheid en zorg in de eerste lijn. Met de registraties van de klachten van patiënten ende diagnoses door huisartsen, eerstelijnspsychologenen paramedici wordt het zorggebruik van ongeveer400.000 Nederlanders in kaart gebracht.

Tot voor kort was er sprake van gescheiden registra-ties per type zorgverlener. Met de groeiende behoefteaan een meer samenhangend overzicht van het zorg-gebruik in de eerste lijn heeft het NIVEL in 2012gewerkt aan de voorbereiding van een geïntegreerdemonitoring en informatievoorziening. Want steeds vaker hebben patiënten te maken metmeer dan één zorgverlener en gaan verschillende disciplines steeds meer samenwerken. Verder is voorparamedici en eerstelijnspsychologen geen verwijs-brief van de huisarts meer nodig.

Met een geïntegreerde informatievoorziening kanvoor de hele breedte van de eerste lijn in kaart wor-den gebracht waarvoor patiënten hulp vragen en kanvervolgens het zorggebruik van patiënten door deeerste lijn gevolgd worden. De verschillende zorgregi-straties worden daarom eind 2013 onder één noemergebracht: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn.

Nederlands instituut

voor onderzoek

van de gezondheidszorg

Uw huisarts doet mee aan de

NIVEL Zorgregistraties eerste lijn

Onderzoek om de zorg te verbeteren

Met de NIVEL Zorgregistraties wordt onderzoek gedaan naar gezond­

heid en zorg in Nederland en veranderingen hierin. Door mee te doen

aan de NIVEL Zorgregistraties draagt uw huisarts bij aan het verbeteren

van de gezondheidszorg.

Uw privacy

Het onderzoek wordt gedaan met gegevens uit het computersysteem

van uw huisarts. Uw gegevens worden bij het NIVEL vertrouwelijk

behandeld volgens de Wet bescherming persoonsgegevens. Onderzoe­

kers krijgen geen identificerende informatie zoals uw naam, adres of

uw Burgerservicenummer (BSN). De resultaten van het onderzoek zijn

nooit herleidbaar tot individuele personen. U kunt het privacyregle­

ment inzien bij uw huisartsenpraktijk of opvragen bij het NIVEL.

Als u bezwaar heeft tegen het gebruik van uw gegevens, kunt u dit laten

weten aan uw huisarts. In dat geval worden uw gegevens niet gebruikt

voor het onderzoek.

Meer informatie

Lees voor meer informatie de folder voor patiënten in uw huisartsen­

praktijk. Voor vragen over de NIVEL Zorgregistraties kunt u contact

opnemen met de helpdesk van de NIVEL Zorgregistraties, via

zorgregistraties@nivel.nl, (030) 272 98 14 of de website

www.nivel.nl/zorgregistraties bezoeken.

Wetenschappelijk onderzoek door uw huisarts

3 zorg Is mENsENwErk 33

De eerste rapportages met gecombineerde gegevensvan huisartspraktijken, eerstelijnspsychologen enhuisartsenposten worden in de loop van 2013 ver-wacht. Daarmee krijgen we bijvoorbeeld antwoord opde vraag met welke klachten mensen de huisartsen-post bezoeken en wat er vóór en na zo’n bezoekgebeurde in de huisartspraktijk.

De volgende registraties worden onderdeel van desamenhangende NIVEL Zorgregistraties eerste lijn:het Landelijk Informatie Netwerk EerstelijnsPsychologen (LINEP), het Landelijk InformatieNetwerk Huisartsenzorg (LINH), het SurveillanceNetwerk Nederland (SuNN), de Continue MorbiditeitsRegistratie (CMR) Peilstations van het NIVEL en deLandelijke informatievoorziening Paramedische Zorg(LiPZ). Daarnaast worden in de loop van 2013 de eer-ste rapportages van huisartsenposten en logopedis-ten verwacht.

Databank Communicatie

Sinds 1976 doet het NIVEL onderzoek naar de com-municatie in de gezondheidszorg met video-opnamesvan de dagelijkse praktijk.De Databank Communicatie bevat inmiddels zo’n16.000 onder zeer strikte privacy-maatregelen verza-melde video-opnames van contacten tussen patiën-ten en verpleegkundigen, medisch specialisten enhuisartsen.Deze databank levert steeds actuele gegevens overeen scala aan beleids- en wetenschappelijke vraag-stukken en weerspiegelt de veranderingen in degezondheidszorg door de jaren heen.De resultaten van de projecten die met de databank-gegevens worden uitgevoerd, worden enerzijds alsspiegelinformatie naar de betreffende beroepsgroe-pen gebruikt, anderzijds in wetenschappelijke artike-len beschreven en op internationale congressengepresenteerd.Op Europees niveau vervult de DatabankCommunicatie een belangrijke modelfunctie voorinternationaal vergelijkend onderzoek naar communi-catie in de gezondheidszorg.

� www.nivel.nl/databank-communicatie

j a a r B O E k 2 0 1 234

Webbased interventies voor mensen met artrose

‘Het programma maakt gebruik van beweegadviesop maat’, vertelt onderzoeker Daniël Bossen. ‘Hetinzetten van webbased interventies is nog volop inontwikkeling. Daarom hebben we bij dit beweegpro-gramma veel tijd besteed aan het ontwikkelen enhet testen ervan.’

Het internetprogramma duurt negen weken en richtzich op mensen met artrose tussen de 50 en 70 jaardie niet tegelijkertijd actief onder behandeling zijn bijeen fysiotherapeut of specialist voor artrose. We maken gebruik van filmpjes om oefeningen tetonen en geven gebruikers online advies op maat. We monitoren wat het korte en langetermijneffecten houden kwalitatieve interviews met deelnemersén afhakers over factoren die bepalend zijn voordoorgaan of stoppen met het programma.

Artrose is een veelvoorkomende gewrichtsaandoe-ning, vooral op hogere leeftijd. Zij komt vooral voor in knieën en heupen, en vaker bij vrouwen dan bijmannen. In de volksmond heet artrose een vormvan slijtage van het kraakbeen, maar dat wil nietzeggen dat er niets aan te doen is.

Door voldoende lichaamsbeweging – ook bij pijn –kan het kraakbeen zelfs weer dikker en stevigerworden. Angst voor pijn zet echter vaak een ten-dens naar minder bewegen en meer pijn in gang.Het NIVEL heeft een internetprogramma ontwik-keld om deze cirkel te doorbreken. Het helpt mensen met knie en/of heupartrose meeren gedoseerd te bewegen. Bij de deelnemers wor-den de effecten van het beweegprogramma op deklachten en dagelijkse activiteiten gemeten.

3 zorg Is mENsENwErk 35

*De onderzoeken over technologie in de zorg en e-health

hebben een eigen dossier op de NIVEL-website:

www.nivel.nl/technologie-in-de-zorg-en-ehealth

Door gedoseerd en stapsgewijs meer te bewegenverbetert de conditie, worden de spieren sterker enzijn alledaagse activiteiten, zoals boodschappendoen en het huishouden, makkelijker uit te voeren.

Daniël Bossen: ‘We hebben de resultaten van hetbeweegprogramma geanalyseerd. Het internet pro-gramma blijkt positieve effecten te hebben op onderandere fysiek functioneren, pijn en zelf ervaren her-stel. Dit jaar publiceren we de conclusies.’Intussen wordt dit najaar gestart met een vervolg opdit beweegprogramma. Daarbij zijn ook fysiothera-peuten betrokken.‘Webbased interventies zijn zoals gezegd nog vrijnieuw. Het is een technologie waarmee we nogvolop ervaring op moeten doen. Dit soort program-ma’s helpt zowel mensen met artrose als het onder-zoek naar succesvolle webbased programma’s.’*

� www.artroseinbeweging.nl

Europese landen met een goed ontwikkelde eerste-lijnsgezondheidszorg hebben een gezondere bevol-king. Het NIVEL ontwikkelde de European PrimaryCare Monitor, waarmee de sterke en zwakkere punten van de eerstelijnsgezondheidszorg in 31 Europese landen kon worden vergeleken.De huisartsen in Nederland zijn vrij gelijkmatigover het land verspreid. Er zijn geen tekorten aanhuisartsen op het platteland zoals in veel anderelanden.De manier waarop huisartsen worden betaald heeftslechts een beperkt effect op de betaalbaarheid,toegankelijkheid en kwaliteit van huisartsenzorg.Professionaliteit en beroepsethiek hebben de over-hand in de keuzes die de Nederlandse huisartsmaakt. Concentratie van medische ingrepen en behande-ling in ziekenhuizen, leidt niet noodzakelijkerwijstot een betere kwaliteit van zorg voor patiënten.Dat blijkt uit de rapportage van het ConsortiumOnderzoek van Kwaliteit van Zorg, een samenwer-king tussen iBMG, IQ healthcare en het NIVEL.

4STUREN IN DE ZORG

j a a r B O E k 2 0 1 236

4 sturEN IN dE zorg 37

� Programmatische aanpak zorg wordt langzaamzichtbaar

De overheid zet sinds 2008 in op een programmatischeaanpak van zorg. Zorg voor chronisch zieken wordtbeter afgestemd op de wensen van de patiënten, zorg­verleners werken meer samen en stemmen de zorgbeter onderling af. De samenwerking en afstemmingtussen zorgverleners blijkt verbeterd ten opzichte vaneen paar jaar geleden.

Patiënten geven aan dat zij bij een andere zorgverlenerminder vaak opnieuw hun verhaal hoeven te vertellen.En zorgverleners blijken vaker goed op de hoogte vangemaakte afspraken. Verder merken patiënten regelma­tig dat zij worden betrokken bij keuzes in de behande­ling en dat hen wordt uitgelegd hoe de zorg is georgani­seerd. Toch blijft er nog verbetering mogelijk, zo blijktuit onderzoek binnen het Nationaal Panel Chronischzieken en Gehandicapten (NPCG). Dat zorgverleners enpatiënten gezamenlijk behandeldoelen stellen komt bij­voorbeeld nog weinig voor.

VoorloperNIVEL­onderzoeker Daphne Jansen: ‘De diabeteszorg iseen voorloper op het gebied van programmatische aan­pak van zorg in Nederland. Dit weerspiegelt zich inonze bevindingen. In vergelijking met andere chronischzieken hebben mensen met diabetes bijvoorbeeld almeer ervaring met het stellen van behandeldoelen en zij ervaren de organisatie van zorg ook als duidelijker.’Diabetespatiënten hebben het vaakst (16%) een per­soonlijk zorgplan, een hulpmiddel om de patiënt actiefte betrekken bij de zorg en deze af te stemmen op zijnzorgvraag. In de praktijk wordt er echter nog weinigmee gewerkt. Slechts 9% van alle chronisch zieken heeft een persoonlijk zorgplan.

‘Zelfmanagement’Van patiënten wordt verwacht dat zij samen met zorg­verleners een actieve bijdrage leveren aan hun behande­ling en algehele gezondheid. Uit het onderzoek blijktdat tweederde van de chronisch zieken met gerichteondersteuning een actieve bijdrage aan de eigen zorgkan leveren. Voor ongeveer een derde blijkt dit zelfma­nagement nog te hoog gegrepen. Ze missen hiervoor demotivatie, kennis of vaardigheden. Om hen te stimule­ren is het nodig dat zorgverleners hen ondersteunen.Het blijkt ook ingewikkelder voor mensen met een lageropleidingsniveau, alleenstaanden en voor mensen metbeperkingen en/of meerdere aandoeningen. DaphneJansen: ‘Voor deze toch al kwetsbaardere groepen chronisch zieken is dan ook meer gerichte en uitvoerigezelfmanagementondersteuning nodig.’

� www.nivel.nl/nieuws/programmatische­aanpak­zorg­wordt­langzaam­zichtbaar

j a a r B O E k 2 0 1 238

AanknopingspuntenDionne Kringos: ‘Europese landen variëren in de sterktevan de eerste lijn. De informatie die wij op deze manierover de eerste lijn in een land krijgen, biedt beleidsma­kers aanknopingspunten voor strategieën om de zorg teverbeteren. Zij moeten vooral kijken naar de dimensiesen indicatoren waarop hun land minder goed scoort.’

KostenUit het onderzoek blijkt dat het loont om te investerenin een betere eerstelijnsgezondheidszorg. Een sterkeeerste lijn vermindert vermijdbare ziekenhuisopnamen,verkleint sociaal­economische verschillen in ervarengezondheid en draagt bij aan de volksgezondheid. Datde zorgkosten hierdoor lager worden is nog niet aange­toond. Dionne Kringos: ‘De stijgende kosten in degezondheidszorg de afgelopen jaren in Europa lijkeneerder het gevolg te zijn geweest van economische bloeien nationale beleidsagenda’s dan van de sterkte van deeerste lijn.’

Informatie-infrastructuur‘Het was een uitdaging om in 31 landen complete,betrouwbare en valide eerstelijnszorggegevens te verza­melen’, vervolgt ze. ‘Een belangrijk aandachtspunt voorde toekomst is daarom het verbeteren van de informa­tie­infrastructuur over het functioneren van de eerste­lijnsgezondheidszorg in Europa. Een goed informatie­systeem vergroot de mogelijkheden om beter te sturenin de zorg.’

� www.nivel.nl/nieuws/gezond­door­sterke­eerstelijnsge­zondheidszorg

� Gezond door sterke eerstelijnsgezondheidszorg

Europese landen met een goed ontwikkelde eerstelijns­gezondheidszorg hebben een gezondere bevolking. Ditblijkt uit NIVEL­onderzoek dat de prestatie vanEuropese eerstelijnsgezondheidszorgsystemen in kaartheeft gebracht. Dionne Kringos promoveerde er 12november 2012 op aan de Universiteit Utrecht.

Het is voor het eerst dat Europees onderzoek aantoontdat een sterke, goed functionerende eerstelijnsgezond­heidszorg leidt tot gezondere inwoners van een land. Zeverliezen minder levensjaren door bijvoorbeeld hart­ envaatziekten of astma wanneer zij behandeld zijn in eenland met een sterke eerstelijnsstructuur, een goedecoördinatie van zorg en een breed eerstelijnszorgpak­ket, zoals Finland, Denemarken, Nederland, hetVerenigd Koninkrijk, Spanje en Portugal.

European Primary Care MonitorDionne Kringos en collega’s vergeleken de eerstelijnsge­zondheidszorg in 31 landen met een door het NIVELontwikkeld meetinstrument: de European Primary CareMonitor. Dit brengt de sterke en zwakkere punten vaneerstelijnszorgsystemen in kaart met tientallen indica­toren zoals beleid en wet­ en regelgeving, financiëlemiddelen en de opleidings­ en werkcondities voor eer­stelijnszorgverleners. Ook wordt de toegankelijkheidvan de eerste lijn bekeken, of deze op een coördine­rende en continue wijze zorg verleent, en de beschik­bare zorgdiensten in een land.

4 sturEN IN dE zorg 39

� Met goede basis ggz meer gezondheidswinstvoor zelfde budget

De geestelijke gezondheidszorg (ggz) laat al jaren eentoename zien in zorgvraag en ­kosten. In de strategischeverkenning ‘Optimalisatie van de basis­ggz’ zijn ver­schillende scenario’s voor de inrichting van de basis­ggzdoorgerekend in termen van kosten en baten. Met eengezondheidseconomisch rekenmodel zijn telkens tweescenario’s vergeleken: de huidige zorg versus een alter­natief scenario met bijvoorbeeld meer e­health. De uit­komsten van het rekenmodel zijn afhankelijk van deaannamen, daarom zijn de modeluitkomsten enigszinsspeculatief.

De berekeningen laten zien dat de huidige eerstelijns­ggz (peiljaar 2009) rendeert: elke geïnvesteerde eurolevert gemiddeld € 2,59 op aan gezondheidswinst.Wanneer we ook de effecten beschouwen van een goedeggz op de arbeidsproductiviteit van de beroepsbevol­king dan is de return­on­investment zelfs € 4,24.

Toch is er ruimte voor verbetering. Bijvoorbeeld doormeer inzet op kortdurende behandelvormen. Of doorminder pillen voor te schrijven bij depressieve klachtenen het vaker volgen van de behandelrichtlijn. Ook eenruimer aanbod en gebruik van e­health om zelfmanage­ment te bevorderen, investeren in een hogere therapie­trouw en inzet van de praktijkondersteuner door dehuisarts bij beginnende of milde psychische klachtenbiedt kansen. Wanneer maatregelen worden gecombi­neerd, is een nog grotere doelmatigheidswinst te boe­ken.

Doel van de strategische verkenning is het debat over deinrichting van een meer doelmatige basis ggz te voeden.Behalve gezondheids­economische afwegingen dienenvolgens de onderzoekers zeker ook medisch­ethischeafwegingen een rol te spelen in het debat.

� www.nivel.nl/nieuws/met­goede­basis­ggz­meer­gezond­heidswinst­voor­zelfde­budget

� Aanvullende zorgverzekering zonder basisverze-kering niet altijd mogelijk

Sinds 2006 is iedereen in Nederland verplicht een basis­verzekering af te sluiten. En zorgverzekeraars zijn ver­plicht iedereen hiervoor te accepteren. Daarnaast heb­ben negen van de tien mensen een aanvullende verzeke­ring voor bijvoorbeeld extra fysiotherapie of tandarts ­kosten. Hiervoor geldt de acceptatieplicht van zorgver­zekeraars niet.

De inhoud van de basisverzekering is overal gelijk, maarde prijs kan wel verschillen. Aanvullende verzekeringenverschillen echter sterk in dekking en premie. Voor con­sumenten kan het daarom gunstig zijn een goedkopebasisverzekering bij de ene verzekeraar af te sluiten eneen qua dekking gunstige aanvullende verzekering bijeen andere verzekeraar. Dit is echter maar bij iets meerdan de helft van de zorgverzekeraars mogelijk, zo blijkt.

j a a r B O E k 2 0 1 240

� Veertig procent minder dieetadvies

Dieetadvisering wordt sinds 1 januari 2012 alleen nogvanuit de basisverzekering vergoed als dit onderdeel isvan gecoördineerde multidisciplinaire zorg voor cliën­ten met diabetes, chronische longziekten of een ver­hoogd risico op hart­ en vaatziekten. Dit is bijvoorbeeldzorg die via zorggroepen wordt geleverd. Voorheen werd4 uur dieetadvisering vanuit de basisverzekering ver­goed na verwijzing. Bij cliënten die zonder verwijzing dediëtist bezochten, verschilde het per zorgverzekeraar ofde dieetbehandeling werd vergoed.

Minder cliëntenDe eerste effecten van de verminderde vergoeding vandieetadvisering zijn al zichtbaar. In het eerste kwartaalvan 2012 kwamen 28% minder mensen naar de vrijge­vestigde diëtist dan vorig jaar, zo blijkt uit onderzoek.NIVEL­programmaleider Cindy Veenhof: ‘Het lijkt eropdat de mensen die wegblijven geen aanvullende verze­kering hebben waarin dieetadvisering is opgenomen.Of ze zijn niet bereid of in staat voor diëtistische zorg tebetalen. Hierdoor bestaat de kans dat zij hun voedingen leefstijl niet aanpassen en op den duur complexeregezondheidsproblemen krijgen. Daarom is het belang­rijk te kijken of de dalende trend in de zorg zich voort­zet.’

Minder uren zorgSamenhangend met de daling van het aantal cliëntendaalde het totaal aantal uren zorg met 39%, zo blijkt uitde declaratiegegevens. Cliënten die nog wel kwamen,kregen 17% minder behandeltijd. Cindy Veenhof:‘Behalve door de wijzigingen in de basisverzekering kandit ook komen door prijsafspraken en afspraken over dete leveren uren zorg tussen diëtisten en zorggroepen.

KoppelverkoopBij veel zorgverzekeraars zijn basisverzekering en aan­vullende verzekering gekoppeld. Volgens deZorgverzekeringswet mag dat niet altijd. Als iemandzijn basisverzekering opzegt, mag de verzekeraar nietautomatisch ook de aanvullende verzekering stoppen.Dit om het bijvoorbeeld ook voor chronisch ziekenmogelijk te maken van zorgverzekeraar te wisselen. Welmag een verzekeraar iemand die een aanvullende verze­kering wil afsluiten verplichten ook een basisverzeke­ring bij hem af te sluiten. Ook mag de verzekeraar bijalleen een aanvullende verzekering een hogere premievragen.

ToeslagVerzekeraars rekenen vaak zo’n toeslag aan verzekerdenmet alleen een aanvullende verzekering. Ze raden hetconsumenten ook af om aanvullende verzekering enbasisverzekering bij twee verschillende verzekeraarsonder te brengen omdat dit veel meer administratie metzich meebrengt, bijvoorbeeld bij vergoedingen die deelsonder de basisverzekering vallen en deels onder de aan­vullende verzekering. Maar ze bieden die mogelijkheiddan wel. Aanvullende en basisverzekering bij één verze­keraar heeft ook voordelen, zoals één loket, dezelfdezorgverleners en het soepel afhandelen van declaraties.

Vijfentwintig zorgverzekeraars en vijf internetpolissenzijn benaderd. Bij elf zorgverzekeraars blijkt het nietmogelijk alleen een aanvullende verzekering af te slui­ten. Opmerkelijk is dat het bij vier van de vijf internet­polissen ook niet mogelijk is alleen een aanvullende verzekering af te sluiten.

� www.nivel.nl/nieuws/aanvullende­zorgverzekering­zon­der­basisverzekering­niet­altijd­mogelijk­3

4 sturEN IN dE zorg 41

Minder behandeltijd kan de cliënt gaan merken in eenmindere kwaliteit en minder resultaat. Voor de vrijge­vestigde diëtist betekent het een daling van inkomstenen dat kan bedreigend zijn voor het voortbestaan van deberoepsgroep. Profilering bij zorggroepen, zorgverzeke­raars en cliënten wordt daardoor nog belangrijker.’

� www.nivel.nl/nieuws/veertig­procent­minder­dieetadvies

� Huisarts minder gevoelig voor financiële prik-kels dan gedacht

De manier waarop huisartsen worden betaald heeftslechts een beperkt effect op de betaalbaarheid, toegan­kelijkheid en kwaliteit van huisartsenzorg. De medischeethiek en richtlijnen lijken grote verschillen in de ver­leende zorg tegen te gaan, zo stelt Christel van Dijk. Zijonderzocht het effect van veranderingen in het honore­ringssysteem voor huisartsen.

Met de zorgstelselwijziging in 2006 is het onderscheidtussen particulier en ziekenfondsverzekerden afgeschaften werd een nieuw honoreringssysteem ingevoerd voorhuisartsenzorg. Het inschrijftarief voor ziekenfonds ­verzekerden en de betaling per contact voor particulierverzekerden werden vervangen door een gecombineerdsysteem met een inschrijftarief en betalingen per con­tact voor iedereen. Van Dijk: ‘Bij voormalig zieken­fondsverzekerden en particulier verzekerden zien wedezelfde trends in geleverde zorg. De verandering inhonorering leidt niet tot grote verschillen in het aantalcontacten, de toegankelijkheid, de lengte van de contac­ten en het volgen van de richtlijnen.’

Professionele moraalIn de wetenschappelijke literatuur en theorie wordtervan uitgegaan dat de reactie van huisartsen op veran­deringen in honorering wordt beïnvloed door hun inko­men, vrije tijd en de voldoening die zij halen uit hunvak. Kortom, ‘het goede doen voor de patiënt’ of de professionele moraal. Christel van Dijk: ‘Het beperkteeffect van het honoreringssysteem wijst erop dat de professionele moraal, ‘het goede doen’, de overhandheeft in de keuzes die huisartsen maken in Nederland.Er zijn echter ook aanwijzingen in de internationalewetenschappelijke literatuur dat sterke financiële prik­kels, zoals betalingen per contact of voor kwaliteit, demotivatie van huisartsen om ‘het goede te doen’ voor depatiënt kunnen gaan tegenwerken. Het is belangrijk ditsoort onbedoelde gevolgen van prikkels mee te wegenbij het ontwerpen van nieuwe honoreringssystemenvoor huisartsen.’

� www.nivel.nl/nieuws/huisarts­minder­gevoelig­voor­financiele­prikkels­dan­gedacht

j a a r B O E k 2 0 1 242

uitgaven werd in 2008 door 85% van de chronisch zie­ken en gehandicapten gebruikgemaakt, maar ook doorveel mensen zonder chronische ziekte of handicap. Metde nieuwe wet is de tegemoetkoming zo veel mogelijkautomatisch geregeld.

Lagere inkomens vooruitNa invoering van de Wtcg is 35% van de huishoudens ergemiddeld 329 euro per jaar op vooruit gegaan. Dit zijnvooral huishoudens van chronisch zieken of gehandi­capten met lagere inkomens, mensen die in 2008 geengebruik maakten van de aftrekregeling voor buitenge­wone uitgaven, alleenstaande arbeidsongeschikten enparen die beiden arbeidsongeschikt zijn. De helft van dehuishoudens is er op achteruit gegaan met de Wtcg,gemiddeld 563 euro. Dit zijn vooral mensen met hogereinkomens, huishoudens met een hoge buitengewoneuitgaven­kostenpost in 2008 en echtparen die nietarbeidsongeschikt zijn. Gemiddeld gaan chronisch zie­ken en gehandicapten er zo’n 172 euro op achteruit.

Relatieve tegemoetkomingNIVEL­programmaleider Mieke Rijken: ‘Het lijkt eropdat de wet doet waarvoor hij is bedoeld. Vrijwel allemensen met een chronische ziekte of lichamelijkebeperking krijgen een tegemoetkoming, dus de groepchronisch zieken en gehandicapten die gecompenseerdwordt is niet kleiner geworden. Gemiddeld genomenvalt hun besteedbaar inkomen wel lager uit dan voor2009. Mensen met een laag inkomen, profiteren meervan de nieuwe tegemoetkomingsregeling dan mensenmet een hoger inkomen. De hoogste inkomensgroepheeft gemiddeld bijna 1% minder te besteden.’

� www.nivel.nl/nieuws/wtcg­biedt­chronisch­zieke­met­laag­inkomen­meer­compensatie

� Wtcg biedt chronisch zieke met laag inkomenmeer compensatie

Sinds 1 januari 2009 is de Wet tegemoetkoming chro­nisch zieken en gehandicapten (Wtcg) van kracht. Dezewet regelt voor chronisch zieken en gehandicapten eentegemoetkoming in de meerkosten door hun ziekte ofbeperkingen. De wet kent een algemene tegemoetko­ming en een tegemoetkoming bij arbeidsongeschikt­heid. Daarnaast zijn er aanvullende maatregelen vooreen gedeeltelijke compensatie van meerkosten. Zo zijner maatregelen voor ouderen, korting op de eigen bij­drage voor aWBZ­/Wmo­zorg en een fiscale aftrekrege­ling voor uitgaven die niet worden vergoed.

Systematisch en specifiekDe Wtcg en aanvullende maatregelen vervangen deoude aftrekregeling voor buitengewone uitgaven (BU),een regeling waar ook mensen zonder chronische ziekteof handicap veelvuldig gebruik van maakten, bijvoor­beeld om de kosten van een bril af te trekken. De opzetvan de Wtcg is om de tegemoetkoming meer systema­tisch en specifiek voor chronisch zieken en gehandicap­ten te regelen. Er zijn in Nederland naar schatting 4,5miljoen mensen met een chronische ziekte of handicap.

AutomatischWe vergeleken de werking van de Wtcg en de aftrekre­geling buitengewone uitgaven met behulp van inko­mensgegevens uit 2008 van het Nationaal PanelChronisch zieken en Gehandicapten (NPCG). Daarnaastkeken we naar de werkelijke verschillen in inkomen tus­sen 2008 en 2009. In 2009 blijkt 89% van de chronischzieken en gehandicapten een tegemoetkoming uit deWtcg te ontvangen en te profiteren van aanvullendemaatregelen. Van de aftrekregeling voor buitengewone

4 sturEN IN dE zorg 43

� Hoe geef je burgers invloed op de inhoud van de basisverzekering?

De vergoeding van zorg via de basisverzekering wordtsteeds opnieuw tegen het licht gehouden. Het Collegevoor Zorgverzekeringen (CVZ) brengt jaarlijks een ‘pak­ketadvies’ uit aan de minister van VWS. Dit bevat ondermeer adviezen om behandelingen wel of niet in debasisverzekering op te nemen. Tot dusver worden dezeadviezen opgesteld door een gespecialiseerde commissieen daarna voorgelegd aan een aantal ‘veldpartijen’, zoalsartsen­ en patiëntenorganisaties. Het CVZ wilde wetenof het mogelijk is de voorkeuren van de bevolking meete nemen in de adviezen.

Ordenen en waarderen, betalingsbereidheid ofeen totaalpremieHet CVZ vroeg het NIVEL, LUmC en de VU methoden teontwikkelen om de voorkeuren van burgers te meten enom de betrouwbaarheid, validiteit en effectiviteit vandeze methoden te onderzoeken. Er zijn drie methodengetest. Bij de eerste methode kunnen burgers behande­lingen ordenen in volgorde van belangrijkheid en dezewaarderen. Bij de tweede methode geven burgers aanwat ze maximaal bereid zijn te betalen om een behan­deling op te nemen in de basisverzekering. Bij de derdemethode stijgt en daalt de hoogte van de totale premievoor het basispakket afhankelijk van wat iemand in debasisverzekering wil hebben. De methoden zijn alledriebruikbaar en geven een vergelijkbaar beeld van de voor­keuren van verzekerden.

Prostaatkanker of huismijtEen grote meerderheid van de burgers wil behandelin­gen als een steunhart, lasertherapie bij prostaatkanker,thuisdialyse en stamceltherapie in de basisverzekeringopnemen (rond de 90%). Bedhoezen tegen huismijtal­lergie, anti­snurkbeugels of de behandeling van eenerectiestoornis kunnen met nog geen 50% op minderclementie rekenen, en slechts 20% vindt dat de verwij­dering van lichaamshaar na een geslachtsveranderendeoperatie moet worden vergoed.

Draagvlak en effectNIVEL­programmaleider Judith de Jong: ‘Door de oorde­len van burgers mee te wegen in de besluitvorming zijnal in een vroeg stadium draagvlak en effect van eenmaatregel te bepalen. Toch betekent het niet per se datmaatregelen waar maar weinig burgers vóór zijn, auto­matisch uit het basispakket kunnen worden geschrapt.Er spelen immers ook andere overwegingen mee danwat de burger ervan vindt. Ook is het lastig aan te gevenwaarom burgers de ene behandeling wel en de andereniet in het basispakket willen. Dat is iets wat we in ver­volgstudies willen uitzoeken. Het huidige onderzoekwas er vooral op gericht de methoden te testen.’

� www.nivel.nl/nieuws/hoe­geef­je­burgers­invloed­op­de­inhoud­van­de­basisverzekering

Concentratie van medische ingrepen en behandelin-gen in ziekenhuizen, leidt niet noodzakelijkerwijs toteen betere kwaliteit van zorg voor patiënten. Ditblijkt uit een rapportage van het ConsortiumOnderzoek Kwaliteit van Zorg, een samenwerkingtussen iBMG, IQ healthcare en het NIVEL.

De afgelopen jaren zijn voor de Nederlandse zieken-huizen normen ontwikkeld voor een minimum aantalbehandelingen of ingrepen bij bepaalde aandoenin-gen. De achterliggende gedachte daarvan is dat dekwaliteit van de ingreep hoger is als deze vaker wordtuitgevoerd. Voor een aantal ingrepen is dit zeker hetgeval, maar voor veel behandelingen is dit niet onder-zocht of is een verband niet aangetoond. Is het ver-band tussen ‘volume’ en kwaliteit wel aangetoond,dan is het achterliggende mechanisme daarvan vaakonbekend.

Geen verband tussen behandelvolume en kwaliteitVoor veel aandoeningen blijkt in de wetenschappe-lijke literatuur geen duidelijk verband tussen behan-delvolume en kwaliteit van zorg. Vrijwel alle onder-zoeken gebruiken mortaliteit – het sterftecijfer – alsuitkomstmaat, terwijl dit lang niet voor alle aandoe-ningen relevant is. Er blijkt nauwelijks aandacht voorandere uitkomstmaten.

Het Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg bena-dert kwaliteit van zorg vanuit vier samenhangendeperspectieven: het perspectief van patiënten en cliën-ten, het perspectief van professionals, het organisatie-perspectief en het maatschappelijk perspectief. Dezeperspectieven beïnvloeden en overlappen elkaar. Ookbij de relatie tussen ‘volume’ en kwaliteit.

Concentratie maakt zorg niet altijd beter

j a a r B O E k 2 0 1 244

consortium onderzoek kwaliteit van zorg

De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg

Tijd voor een brede benadering

��������

Teun Zuiderent­Jerak

Tijn Kool

Jany Rademakers

Niet slechterDe onderzoekers namen initiatieven tot concentratievan liesbreukoperaties, verloskunde, gewichtsvermin-derende chirurgie zoals maagbandoperaties, borstkan-kerzorg en de behandeling van hemofilie (bloeder-ziekte) onder de loep. Aanleiding voor bijna al dezeinitiatieven waren het professioneel en organisato-risch perspectief, terwijl het maatschappelijk enpatiëntenperspectief vooral werden gebruikt om deconcentratie te legitimeren. De kwaliteitswinst voorpatiënten blijkt echter niet altijd te worden waarge-maakt. Voor patiënten wordt vooral aangegeven datde uitkomsten niet (veel) slechter zijn geworden, maardus ook niet beter. Wel zijn er vanuit het patiëntenper-spectief nadelen zoals een grotere afstand tot het zie-kenhuis, behandeling op verschillende locaties enminder keuzevrijheid. Deze worden niet altijd gecom-penseerd door een aantoonbaar beter behandelingsre-sultaat of andere voor patiënten relevante voordelen.

Strategisch argument Jany Rademakers: ‘Strategische positionering van hetziekenhuis, efficiënte bedrijfsvoering en bemensingspelen een belangrijke rol bij initiatieven om hetvolume te vergroten. De toegankelijkheid van zorg isin een aantal gevallen in het geding, terwijl de kostenniet worden gemonitord en soms zelfs hoger uitvallen.Betere zorg voor patiënten is dus vaak een strategisch

argument dat door professionals naar voren wordtgebracht. Maar dat is noch de werkelijke aanleidingnoch de gerealiseerde uitkomst van het initiatief.’

Patiëntenperspectief‘Om een substantiëlere bijdrage te leveren aan depublieke belangen zal bij het vormgeven en beoorde-len van initiatieven voor concentratie en volumever-groting meer aandacht moeten zijn voor het maat-schappelijke en het patiëntenperspectief’, stellen deauteurs van het rapport. ‘Dat betekent bijvoorbeelddat doelstellingen op het gebied van kwaliteit, toe-gankelijkheid en betaalbaarheid beter geformuleerden gemonitord worden, onder meer door een patiën-tenbeweging en verzekeraars die zich kritischer opzouden moeten stellen.’

4 sturEN IN dE zorg 45

� www.nivel.nl/nieuws/concentratie-maakt-zorg-niet-altijd-beter

j a a r B O E k 2 0 1 246

‘Welke organisatievorm en welke manier van

zorgverlening optimaliseert de kwaliteit?’

Afdelingshoofd Jany Rademakers: ‘Concentratie vanzorg (bijvoorbeeld door fusies van ziekenhuizen) leidtniet altijd tot betere kwaliteit van zorg. Er is maarvoor vijf specifieke operaties hard bewijs dat er min-der patiënten overlijden als hun arts meer ervaringheeft. Bij de meeste behandelingen zijn de resulta-ten wisselend, of het is niet onderzocht. Vaak isoverlijden van de patiënt of het aantal complicatiesook geen goede uitkomstmaat: bij behandeling vanchronische ziekten gaat het bijvoorbeeld vooral omkwaliteit van leven.

Ook leidt concentratie vaak niet tot lagere kosten inde zorg. Fusies gaan gepaard met een verhuizing ofnieuwbouw. Ook dat kost geld. Patiënten en cliën-tenraden spelen vrijwel geen rol bij een fusiebesluit.Die zouden zich kritischer moeten opstellen tegen-over ziekenhuisbestuurders. Want hoewel er weiniginzicht is in de mechanismen tussen grotere aantal-len behandelingen en de uitkomsten daarvan, gaande fusies maar door. De beleidsdiscussie zou zichmoeten toeleggen op de vraag welke organisatie-vorm en manier van zorgverlening de kwaliteit opti-maliseert, in plaats van eenzijdig te focussen op eenvoldoende aantal patiënten.’

4 sturEN IN dE zorg 47

> ± ∞ ± <> + ∞ + <> – ∞ – <> = ∞ = <> – ∞ – <> + ∞ + <> ± ∞ ± <> x ∞ x <> ± ∞ ± <> + ∞ + <> – ∞ – <> = ∞ = <> – ∞ – <> + ∞ + <> ± ∞ ± <

OVErZICHTSTUDIES

Zorg voor chronisch ziekenOrganisatie van zorg, zelfmanagement,

zelfredzaamheid en participatie

> ± { } ± <> + { } + <> – { } – <> = { } = <> – { } – <> + { } + <> ± { } ± <> x { } x <> ± { } ± <> + { } + <> – { } – <> = { } = <> – { } – <> + { } + <> ± { } ± <

kENNISVraaG

Wat heeft vijf jaar CQ­index opgeleverd?

> ± { ? } ± <> + { ? } + <> – { ? } – <> = { ? } = <> – { ? } – <> + { ? } + <> ± { ? } ± <> x { ? } x <> ± { ? } ± <> + { ? } + <> – { ? } – <> = { ? } = <> – { ? } – <> + { ? } + <> ± { ? } ± <

kENNISVraaG

Praktijkondersteuners in de

huisartspraktijk (���’s),

klaar voor de toekomst?

> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <> ± H ± <

OVErZICHTSTUDIES

Preventie kaneffectiever! Deelnamebereidheid en deelnametrouw

aan preventieprogramma’s in de zorg

> ± { ? } ± <> + { ? } + <> – { ? } – <> = { ? } = <> – { ? } – <> + { ? } + <> ± { ? } ± <> x { ? } x <> ± { ? } ± <> + { ? } + <> – { ? } – <> = { ? } = <> – { ? } – <> + { ? } + <> ± { ? } ± <

kENNISVraaGVijf patiëntenrechten

uit het wetsvoorstel

Wet cliëntenrechten zorg (Wcz)

anno 2012

> ± { ? } ± <> + { ? } + <> – { ? } – <> = { ? } = <> – { ? } – <> + { ? } + <> ± { ? } ± <> x { ? } x <> ± { ? } ± <> + { ? } + <> – { ? } – <> = { ? } = <> – { ? } – <> + { ? } + <> ± { ? } ± <

kENNISVraaG

Zorg en sport

bewegen in de buurt

kENNISS$NTHESE

Chronisch zieken werk

Arbeidsparticipatie door mensenmet een chronische ziekte of lichamelijke beperking

> ± { } ± <> + { } + <> – { } – <> = { } = <> – { } – <> + { } + <> ± { } ± <> x { } x <> ± { } ± <> + { } + <> – { } – <> = { } = <> – { } – <> + { } + <> ± { } ± <

OVErZICHTSTUDIES

De eerste lijn

De enorme groei van het aantal informatiebronnendoet de behoefte toenemen aan synthese van al dieinformatie. Daarnaast is er grote behoefte aan over-zicht om tegemoet te komen aan de roep om ‘evidence-based health care’ en ‘evidence-informedhealth care policy’.Het NIVEL geeft met overzichtstudies en kennisvra-gen inzicht in de stand van de kennis, toegesneden opeen gerichte beleidsvraag en in de thema’s die op datmoment van belang zijn, de kansen en mogelijke risico’s. Leidend is dat we vooral bijeen brengen watwij en anderen al hebben gedaan en wat is opgesla-gen in onze databases.

Er zijn inmiddels acht studies verschenen, onderandere over deelnamebereidheid en deelnametrouwaan preventieprogramma's, zorg en sport, chronischziek en werk, de eerste lijn, de toekomst van depraktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk en deopbrengsten van vijf jaar CQ-index.De studies zijn gratis te downloaden via onze website.

� www.nivel.nl/dossier/nivel-overzichtstudies-en-kennisvragen

Overzichtstudies en kennisvragen

5

Aantal medewerkers 2008-2012

Peildatum 31 december 2012

Aantal medewerkers 2012 naar functie

Peildatum 31 december 2012

0

0 50 100 150 200

0 10 20 30 40 50 60

2 4 6 8 10 12 14 16 18x miljoen euro

Omvang subsidies NIVEL 2004-2012

� Basissubsidie � Projectgelden 2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2008

2009

2010

2011

2012

wetenschappelijk management, programmaleiders

onderzoekers > 6 anciënniteitsjaren

onderzoekers < 6 anciënniteitsjaren

onderzoeksondersteuning, kenniscentrum

niet-wetenschappelijk personeel

Aantal koppen soep in 2012: 17680

NIVEL IN CIJFERS

Ziekteverzuim excl. zwangerschap

NIVEL publicaties in 2012

Afgeronde en gestarte projecten in 2012

0,0% 0,5% 1,0% 1,5% 2,0% 2,5% 3,0% 3,5%

0 20 40 60 80

0 100 150 200 250

Nederlandse wetenschappelijke artikelen

Nederlandse artikelen in vaktijdschriften

Abstracts

NIVEL Rapporten

Internationale artikelen

Lezingen-workshops-posters

Aantal afgeronde projecten in 2012

Aantal gestarte projecten in 2012

2008

2009

2010

2011

2012

50

De Raad van Toezicht van het NIVEL ziet toe ophet besturen van de stichting door de directie. In het verslagjaar is de Raad van Toezicht vijfmaalbijeen geweest.

Naast de Raad van Toezicht kent het NIVEL een Maatschappelijke Adviesraad. De Maatschappelijke Adviesraad adviseert dedirectie over het onderzoeksprogramma en de rela-tie tussen onderzoek, beleid en veld. Bij de samen-stelling van de Maatschappelijke Adviesraad isrekening gehouden met het krachtenveld waar hetNIVEL in werkt. Het gaat in dat krachtenveld danom de volgende partijen: de overheid, de financiersvan zorg, de beroepsverenigingen, de koepelorgani-saties en de patiëntenverenigingen.

RAAD VAN TOEZICHTMAATSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD

50 j a a r B O E k 2 0 1 2

51raad VaN toEzICht EN maatsChappELIjkE adVIEsraad

� Samenstelling Raad van Toezicht NIVEL(op 31 december 2012)

– Prof. dr. N.A.M. Urbanus voorzitter– Drs. W. Geerlings, arts lid– Prof. dr. J. Gussekloo lid– Mr. G.J.A. Hamilton lid– Prof. dr. P. Hooimeijer lid

� Directie– Prof. dr. P.P. Groenewegen

� Samenstelling Maatschappelijke Adviesraad(op 31 december 2012)

– Prof. dr. J.J. Polder voorzitter– J.J.M. Becker Hoff KNOV– Dr. E.P. Beem ZonMw– Dr. A. Boer CVZ– Dr. J. Bont LHV– Dr. M.E. Homan NZa– L. Kliphuis, mPH LVG– Drs. A.J. Lamping ZN– Drs. W.C.M. Zijlstra V&VN– Dr. C. Smit oud­voorzitter VSOP– O. Suttorp, arts mBa NVZ– Dr. R.F. Dijkstra NHG– Dr. L. Wigersma KNMG– Drs. J.K. van Wijngaarden IGZ– W. Wind NPCF

j a a r B O E k 2 0 1 252

� Overzichtstudies van het NIVEL

Verschenen: • Overzichtstudie De eerste lijn (2011)• Overzichtstudie Zorg voor chronisch zieken (2011)• Kennisvraag Wat heeft 5 jaar CQ ­index opgeleverd?

(2011)• Kennisvraag Praktijkondersteuners in de huisartsprak­

tijk (POH’s), klaar voor de toekomst? (2012)• Overzichtstudie Preventie kan effectiever! (2012)• Kennisvraag Vijf patiëntenrechten bij de indiening van

het wetsvoorstel Wet Cliëntenrechten zorg (2012)• Kennissynthese Chronisch ziek en werk (2013)• Kennisvraag Zorg en sport, bewegen in de buurt (2013)

Gepland:• Overzichtstudie Technologie in de zorg (2013)• Kennisvraag Populatiegebonden bekostiging (2013)• Kennisvraag Substitutie (2013)• Overzichtstudie Zorg voor ouderen (2014)• Kennissynthese Wijkverpleegkundigen (2014)