Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και...

of 60 /60
Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και πρέπει να μετράμε Εμμ. Μ. Κανουπάκης MD PhD FESC Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου

Embed Size (px)

Transcript of Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και...

Page 1: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Holter ρυθμού:ποιους άλλους δείκτες

μπορούμε και πρέπει ναμετράμε

Εμμ. Μ. Κανουπάκης MD PhD FESCΠανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου

Page 2: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Norman J. Holter

…the original Holter monitor was a 75-lb backpack with areel-to-reel FM

tape recorder, analog patient interface electronics, and largebatteries

Page 3: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Η εξέλιξη

Page 4: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Indications for AECG to AssessSymptoms Possibly Related to Rhythm

Disturbances• Class I

• Patients with unexplained syncope, near syncope, orepisodic dizziness in whom the cause is not obvious

• Patients with unexplained recurrent palpitation

ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography JACC 1999;34:912–48

Page 5: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Indications for AECG to AssessAntiarrhythmic Therapy

• Class I• To assess antiarrhythmic drug response in individuals

in whom baseline frequency of arrhythmia isreproducible and of sufficient frequency to permitanalysis

• Class IIa• To detect proarrhythmic responses to antiarrhythmic

therapy in high-risk patients

ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography JACC 1999;34:912–48

Page 6: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Indications for AECG forIschemia Monitoring

• Class I• None

• Class IIa• Patients with suspected variant angina

• Class IIb• Evaluation of patients with chest pain who

cannot exercise• Preoperative evaluation for vascular surgery of

patients who cannot exerciseACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography JACC 1999;34:912–48

Page 7: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Indications for AECG Arrhythmia Detection toAssess Risk for Future Cardiac Events in Patients

Without Symptoms From Arrhythmia• Class I

• None• Class IIb

• Post-MI patients with LV dysfunction• Patients with CHF• Patients with HCM

ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography JACC 1999;34:912–48

Page 8: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Ο φόβος…

Page 9: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...
Page 10: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Μειονεκτήματα του ΚΕ ως δείκτηςπρογνωστικής ταξινόμησης

• The greatest number of SCD events occurs inpatients with a preserved or only moderatelyreduced LVEF

• LVEF has a limited "specificity" meaning that areduced LVEF is a risk factor not only for sudden butalso for non-sudden death– only a small portion will benefit from ICD

Page 11: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

“Arrhythmic” risk stratification tools

• imbalance in autonomic tone– HRV, heart rate turbulence

• heterogeneities in ventricularrepolarization– QT interval, QT dispersion, T-wave alternans

• slowed conduction– QRS duration, late potentials

• ventricular ectopy– NSVT, EP study

• extent of myocardial damage and scarformation– CMR-LGE

Page 12: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Δείκτες από το Holter

• imbalance in autonomic tone– HRV, heart rate turbulence

• heterogeneities in ventricularrepolarization– QT interval, QT dispersion, T-wave alternans

• slowed conduction– QRS duration, late potentials

• ventricular ectopy– NSVT, EP study

• extent of myocardial damage and scarformation– CMR-LGE

Page 13: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Heart rate variability

MARKERS OF AUTONOMIC DYSFUNCTION

Page 14: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

“A healthy heart is not ametronome”

Page 15: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Tachograms

Arsenos et al, Hellenic J Cardiol 2013; 54: 301-315

Page 16: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Η εξήγηση για την HRV

Page 17: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Time domain analysis

Arsenos et al, Hellenic J Cardiol 2013; 54: 301-315

...reduced values of SDNN <70msec predict increased risk for mortality aftermyocardial infarction

Page 18: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Frequency domain analysis

Page 19: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Frequency domain analysis

Arsenos et al, Hellenic J Cardiol 2013; 54: 301-315

Page 20: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Prognostic significance of HRV after MI

Page 21: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

HRV as a risk marker for SCD

• Negative predictive value is high• Positive predictive accuracy and sensitivity of

abnormal HRV for adverse outcomes is low

• Unfortunately, prediction of arrhythmic mortalityremains a difficult task and there is no agreementon which HRV parameter is more suitable toidentify high risk patients

Page 22: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Heart rate turbulence

MARKERS OF AUTONOMIC DYSFUNCTION

Page 23: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Heart rate turbulence

Page 24: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Heart rate turbulence physiologyΈκτακτη κοιλιακή συστολή

↓ όγκος παλμού

↓ αρτηριακής πίεσης

Ενεργοποίηση τασεοϋποδοχέων αορτικού τόξου/καρωτίδων

↑ καρδιακής συχνότητας ( βράχυνση RR διαστήματος – Τ.Ο.)

↑ όγκος παλμού

↑ αρτηριακής πίεσης

↓ καρδιακής συχνότητας(επιβράδυνση RR διαστήματος –T.S.)

Απόσυρσηπαρασυμπαθητικού

Ενεργοποίησηπαρασυμπαθητικού

Page 25: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Turbulence Onset

…is the percentage difference between the average value ofthe first two normal intervals following the PVC and of the lasttwo normal intervals preceding the PVC

Page 26: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Turbulence Slope

…μέγιστη θετική κλίση της γραμμικής παλινδρόμησης μιαςχρονοσειράς από 5 διαστήματα RR σε σύνολο 15 RRδιαστημάτων

Page 27: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

HRT classification

1. HRT 0 (T.O. ≤ 0% , T.S. > 2.5 msec/RR)

2. HRT 1 (abnormal T.O or T.S.)

3. HRT 2 (abnormal Τ.Ο. and Τ.S.)

Page 28: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

HRT as a risk marker post-MIProspective studies

…HRT was a strong and independent predictor of adverseevents independent from other risk factors tested

Zuern et al, Frontiers in Physiology 2011

Page 29: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

HRT after MI

…an attenuated improvement ofHRT slope in the initial weeks afterMI is independently associated witha high risk of fatal or near-fatalarrhythmic events

CARISMA & REFINE Investigators

Huikuri et al, Heart Rhythm 2010;7:229–235

Page 30: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

HRT in post-MI with preserved EF

Bauer et al, European Heart Journal 2009;30:576–583

Page 31: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

• For identifying high risk individuals whomight benefit from prophylactic ICD

implantation, HRT should be combinedwith other independent predictors

Page 32: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Deceleration capacity

MARKERS OF AUTONOMIC DYSFUNCTION

Page 33: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Deceleration capacity

• Εκφράζει την επίδραση τουπαρασυμπαθητικού στο φλεβόκομβο καιτην ικανότητα του να επιβραδύνει τονκαρδιακό ρυθμό από beat to beat

Page 34: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Deceleration capacity

Bauer et al, Lancet 2006; 367: 1674–81

• …computation of heartbeatintervals longer than thepreceding interval

Step 1. Definition of anchors

Step 2. Definition of segments

Step 3. Phase rectification

Step 4. Signal averaging

Step 5. Quantification of DC and AC

παθολογικές τιμές ≤4.5 ms

Page 35: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Mortality according to DC

Bauer et al, Lancet 2006; 367: 1674–81

Page 36: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Sensitivity & specificity of DCcompared to EF and HRV

Bauer et al, Lancet 2006; 367: 1674–81

Page 37: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Severe Autonomic Failure (SAF)

Patients with both abnormal HRT(slope ≤2.5 ms/RR and onset ≥0%)

and abnormal DC (≤4.5 ms)

Bauer et al, European Heart Journal 2009;30:576–583

from ISAR-RISK

Page 38: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

SAF & risk stratification

Bauer et al, European Heart Journal 2009;30:576–583

from ISAR-RISK

…in post-MI patients with LVEF>30%, SAF identifies a high-risk group equivalentin size and mortality risk to patients with LVEF<30%

Page 39: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Prolongation of qt interval

MARKERS OF ABNORMAL REPOLARIZATION

Page 40: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

QT interval

Page 41: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...
Page 42: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

…the mean 24-h QTc interval with a cutoff point of >450 ms performed wellas an independent arrhythmia predictor.

...the QTc interval that was derived from the 24-h HM succeeded, while theQTc interval that was derived from 12-lead ECG failed as an arrhythmia riskstratifier in multivariate analysis.

Page 43: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

T-WAVE ALTERNANS

MARKERS OF ABNORMAL REPOLARIZATION

Page 44: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

T-wave alternans

results from heterogeneity of repolarization and abnormalities inintracellular calcium handling

a beat-to-beat fluctuation in ST-segment or T-wave morphology

Page 45: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Time-domain method(Modified Moving Average)

• A TWA level of ≥47 μV isconsidered abnormal and≥60 μV severely abnormalfor elevated risk for SCDand/or cardiovascularmortality

Exercise test, Holter

Page 46: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Abnormal AECG-TWA

Page 47: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

AECG-TWA in different diseases

Verrier et al, Prog Cardiovasc Dis 2013;56:172-185

Page 48: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

AECG-TWA & fatal cardiac events

Quan et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014, 14:198

…in a meta-analysis of more than 1,500 subjects, thepositive TWA result predicted a nearly six-fold risk of a

cardiac event compared with the negative result

Page 49: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Late potentials

MARKERS OF ABNORMAL SUBSTRATE

Page 50: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Criteria for LP

• a filtered QRS complex>114 ms (fQRS>114 ms)

• a low-amplitude signalvoltage <40 μV in theterminal QRS complex thatlasts >38 ms (LAS>38 ms)

• a signal <20 μV in the last40 ms of the filtered QRScomplex (RMS<20 μV)

Page 51: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Holter derived LP

2/3 positive criteriathrough the 45-min high-resolution digital ECGrecording

Page 52: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...
Page 53: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Η κριτική…

• High negative but low positive predictivevalue

• Low “specificity” for sudden cardiac death

Page 54: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Future research

Should focus on:

• optimal timing of measurements

• evolution of these parameters on anindividual basis

Page 55: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

REFINE-ICD

• Post –MI pts with LVEF 36%-49% are randomly assignedto usual care or to usual care plus an ICD if they haveabnormal HRT and TWA test results

• 1400 subjects to be followed for the primary end point ofall cause mortality

• Trial results are expected to be available in 2017

Page 56: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

PRESERVE-EF

Page 57: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...
Page 58: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

DC in post-MI with preserved EF

• …an inexpensive, easily obtainable,and noninvasive post-infarctionscreening method for use in the earlyidentification of low-risk patients inwhom further diagnostic workout isnot warranted

Bauer et al, Lancet 2006; 367: 1674–81

Page 59: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Late Potentials

• Abnormal electric activitydue to depolarization delaymay develop in areas offibrosis and scars aroundthe infarcted myocardialzones

• These scar areas may form the electrical substrate formonomorphic VT

Page 60: Holter ρυθμού: ποιους άλλους δείκτες μπορούμε και …static.livemedia.gr/hcs2/documents/al17319_us147_20151102184509_ka...Holter ρυθμού: ...

Spectral method

Exercise test (treadmill), heart rate 105-110 bpm