Βελτίωση της αποτελεσματικότητας της Πρωτοβάθμιας και της Νοσοκομειακής Φροντίδας Υγείας

Ευάγγελος A. Φραγκούλης, MDΓενικός/ Οικογενειακός Ιατρός MSc Διοίκηση Μονάδων Υγείας

Αν. Αρχίατρος ΕΔΟΕΑΠΓεν. Γραμματέας της Ελληνικής Ένωσης Γενικής ΙατρικήςΜέλος Δ.Σ. ΕΛΕΓΕΙΑ

1 •Improve the experience of care

2 •Improve the health of the population

3 •Reduce per capita costs of healthcare

Health Affairs 27, no3 (2008):759-769

“Today, 21st century medical technology is often delivered with 19th century organization structures, management practices, measurement methods, and payment models”

Michael Porter, Professor Harvard Business School

“If you run a company and you don’t know what your client benefit and satisfaction levels are, there is no way you can manage, but in healthcare we have done this over and over”

Dr Fred van Eenennaam, Chairman of Value-Based Health Care Europe

Business as usual is over!!!

Need a fundamental departure from the past, a system with erratic quality and unsustainable costs!

GOAL VALUE

Institute of Medicine’s definition of goals for the health care delivery system

Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. 2001

• Value = Health outcomes achieved per dollar spent

• What matters for the patients

• Unites the interests of all actors of the system If value improves, patients, payers, providers, and suppliers can all

benefit/ improved sustainability of the system

The Value agenda

• a supply-driven health care system organized around what physicians do a patient-centered system organized around what patients need

• volume and profitability of services provided (physician visits, hospitalizations, procedures, and tests) patient outcomes achieved

More care and more expensive care is not necessarily better care…

• Restructuring how health care delivery is organized, measured, and reimbursed.

M. Porter, T. Lee. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review. Oct 2013

Principles of Value-Based Health Care Delivery

Delivering Preventive Care Earlier in Lower Cost Settings is the key for the success of value based care.

Providers must focus on improving individual and population health, reducing the number of avoidable emergency room visits, hospitalizations and readmissions and significantly improving the patients outcomes at an earlier point across their patient population.

Μετατόπιση του ενδιαφέροντος- ευθυγράμμιση των κινήτρων

Όγκος υπηρεσιών

Αξία υπηρεσιών

it is patient health results that matter, not the volume of services delivered

Η αποζημίωση κατά πράξη αντιστρατεύεται την παραγωγή αξίας (προκλητή ζήτηση υπηρεσιών).

Η παραγωγή αξίας για τους ασθενείς θα πρέπει να καθορίζει τις ανταμοιβές όλων των άλλων παικτών του συστήματος.

Measure Outcomes and Cost for Every Patient

Μέτρηση, Αναφορά και Σύγκριση των Αποτελεσμάτων Βελτίωση των Αποτελεσμάτων και Ελάττωση Κόστους

Measuring value in health care

Michael Porter, 2007

Κόστος φροντίδας το συνολικό κόστος όλων των πόρων που χρησιμοποιήθηκαν από τον

ασθενή στην πορεία του μέσα στο σύστημα.

HFMA’s Value Project. Value in Health Care: Current State and Future Directions. 2011

“All effective treatment must be free”

EBM. Evidence Triad“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”

Evidence Based Medicine

• primary purpose of the NHS is ‘… to secure through the resources available the greatest possible improvement to the physical and mental health of the nation’

• EBM is the process of systematically reviewing, appraising and using clinical research findings to aid the delivery of optimum clinical care to patients

• EBM forms part of the multifaceted process of assuring clinical effectiveness, the main elements of which are:

● Production of evidence through research and scientific review ● Production and dissemination of evidence-based clinical guidelines ● Implementation of evidence-based, cost-effective practice through

education and management of change ● Evaluation of compliance through clinical audit and outcomes-focused

incentives

improve outcomes for people using the NHS and other public health and social care services.

Producing evidence based guidance and advice for health, public health and social care practitioners.

• NICE guidelines make evidence-based recommendations on a wide range of topics• Technology appraisals guidance assess the clinical and cost effectiveness of health technologies, to ensure that all NHS

patients have equitable access to the most clinically - and cost-effective treatments that are viable.

Developing quality standards and performance metrics for those providing and commissioning health, public health and social care services.

• Quality Outcomes Framework (QOF). NICE undertakes the development of an annual menu of potential indicators for inclusion in the clinical component of the QOF, the quality element of the contract the NHS has with General Practitioners

• Clinical Commissioning Group Outcomes Indicator Set (CCGOIS). Working with the NHS Commissioning Board, as well as with professional and patient groups, we have developed a framework for measuring health outcomes and the quality of care (including patient reported outcomes and patient experience) achieved by clinical commissioning groups (CCGs).

Αξιολόγηση της Τεχνολογίας της Υγείας - ΗΤΑ

Ακατάλληλη Φροντίδα

Κατάχρηση

Υπερθεραπεία σε νοσοκομεία (πχ χολοκυστεκτομές,

αμυγδαλεκτομές, καισαρικές )

Υπερσυνταγογράφηση (πχ αντιβιοτικά)

Υπερδιάγνωση και κατάχρηση διαγνωστικών δοκιμασιών

(πχ MRIs, CTs)

Ανεπαρκής χρήσηΑνεπαρκής χρήση αποτελεσματικών

παρεμβάσεων (πχ εμβολιασμοί, δοκιμασίες

screening για νεοπλασίες)

Υποδιάγνωση (πχ ΧΑΠ, υπέρταση)

Κακή συμμόρφωση σε αγωγή

Κακή χρήση (βλάβη που

δυνατόν να προληφθεί)

Ανεπιθύμητα συμβάντα στο νοσοκομείο

Ανεπιθύμητα συμβάντα εκτός νοσοκομείου

From Non-System to System

Swenson, Stephen MD, et al. Cottage Industry to Postindustrial Care – The Revolution in Healthcare Delivery. NEJM, January 20, 2010

Κατεστραμμένο, αναποτελεσματικό σύστημα Κατακερματισμένη, επεισοδιακή, χαοτική

μη συντονισμένη φροντίδαΠάροχοι απομονωμένοι

Μοντέλο οικιακής βιοτεχνίας Πολλαπλά σημεία εισόδου

Πολλαπλά μονοπάτια φροντίδαςΔιαφορές σε αποτελέσματα

Αδυναμία σύναψης μακρόχρονης σχέσης,Διάχυση ευθύνης

Αποζημίωση για την όγκο-ποσότητα υπηρεσιών

Ολιστική, συντονισμένη φροντίδαΣυνέχεια φροντίδας- μακρόχρονη σχέση

συνεργασίας με ασθενή Συνεργασία- διασύνδεση ιατρών, επαγγελματιών

υγείας, υπηρεσιών, δομώνΚοινός στόχος η βελτίωση της υγείας του ασθενούς

και του πληθυσμού Ευθυγράμμιση των κινήτρων των παικτών-

αποζημίωση παρόχων βάση της αξίας που παράγουνΜέτρηση- καταγραφή-δημοσιοποίηση

αποτελεσμάτων υγείας και κόστους για κάθε ασθενή Ενσωμάτωση υψηλής τεχνολογίας

Διαφάνεια των αποτελεσμάτων

Building an enabling Information Technology Platform

• Χρήση της τεχνολογίας πληροφορίας (ΙΤ) με τρόπο που να κινητοποιεί την αναδόμηση του συστήματος παροχής υπηρεσιών και την μέτρηση των αποτελεσμάτων

• Επικεντρώνεται στους ασθενείς. Το σύστημα ακολουθεί τους ασθενείς στις διαφορετικές υπηρεσίες, δομές και χρόνους ενός πλήρους κύκλου φροντίδας

• Χρησιμοποιεί κοινούς κώδικες πληροφοριών. Οι πληροφορίες μπορούν να αναζητηθούν, ανταλλαχθούν, ερμηνευτούν από όλα τα μέρη του συστήματος.

• Ενσωματώνει κάθε είδους πληροφορία για τον ασθενή (εικόνες, εργαστηριακά αποτελέσματα, παραπομπές και κάθε άλλο στοιχείο που βοηθά στην πρόσληψη μιας συνολικής εικόνας για τον ασθενή).

• Ο ιατρικός φάκελος είναι προσπελάσιμος σε όποιον συμμετέχει στη φροντίδα του ασθενούς.

• Ενσωματώνει ειδικά εξειδικευμένα πρότυπα για κάθε νόσημα. • Διευκολύνει την εξαγωγή δεδομένων. Τα δεδομένα είναι απαραίτητα για τη

μέτρηση των αποτελεσμάτων υγείας, του κόστους που ακολουθεί τον ασθενή, τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου . Μ. Porter, 2011

Full transparencyon health system performance

• systematically monitor the safety, quality, processes, prices, costs, and outcomes of care

• information available for care improvement and informed choices and decision making by clinicians, patients and their families.

Best Care at Lower Cost, IOM 2012

Outcomes Measurement and Reporting Drive Improvement

DATA SOURCE: CDC

Since public reporting of clinic performance began, in 1997, in vitro fertilization success rates have climbed steadily across all clinics as process improvements have spread.

Determinants of health and health expenditure mismatch

New England Healthcare Institute, 2005

US health care costs are widely out of alignment with the actual determinants of health.

50% of health status is determined by diet, exercise, smoking, stress and safety or lifestyle choices and available options and only 10% by access to health care.

Yet 88% of Americans’ health dollars are spent on access to care and treatment and only 4% on lifestyle option and choices.

This mismatch results in higher and higher costs for less and less health benefit.

ΠΦ- Πρωταρχική Φροντίδα“Η παροχή φροντίδας πρώτης επαφής, εστιασμένης στο άτομο και συνεχιζόμενης στο χρόνο, που αντιμετωπίζει όλες τις σχετιζόμενες με την υγεία ανάγκες των ανθρώπων, παραπέμποντας μόνο αυτούς με αρκετά ασυνήθιστες ανάγκες για να διατηρείται σε επίπεδο ΠΦΥ επάρκεια στην αντιμετώπιση τους,

καθώς και ο συντονισμός της φροντίδας, όταν οι άνθρωποι δέχονται υπηρεσίες σε άλλα επίπεδα του συστήματος”

Πρωταρχική Φροντίδα Υγείας

1 •Πρώτη Επαφή

2 •Εστιασμένη στον άνθρωπο και σε μάκρος χρόνου

3 •Ολιστική

4 •Συντονισμός

+ •Εστιασμένη στην οικογένεια

+ •Προσανατολισμένη στην κοινότητα

conventional health care vs people-centred primary care

The World Health Report 2008. Primary Health Care, Now More Than Ever. WHO 2008

Primary care as a hub of coordination: networking within the community served and with outside partners

The World Health Report 2008. Primary Health Care, Now More Than Ever. WHO 2008

The stronger the Primary Care, the lower the total health care expenditures

Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy 2002; 60(3):201-218

Countries with strong Primary Care had fewer years of life lost than people in the poor Primary Care countries

Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York, NY: Oxford University Press, 1998

Πως η ΠΦΥ ενισχύει την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών υγείας;

• Ως Πρώτη Επαφή συμβάλλει στην αποφυγή μη αναγκαίων επισκέψεων σε ειδικούς

• Περισσότερο ολιστική φροντίδα (ιδιαίτερα σημαντική επί πολύ/ συν- νοσηρότητας, αποφυγή παραπομπών για συνήθεις ανάγκες)

• Αυξημένη προσβασιμότητα• Καλύτερη, εστιασμένη στο άτομο, πρόληψη• Καλύτερη, εστιασμένη στο άτομο, ποιότητα κλινικής φροντίδας σε

μάκρος χρόνου (αποφυγή της επικεντρωμένης στο νόσημα φροντίδας, καλύτερη γνώση του ασθενούς και πρωϊμότερη αναγνώριση προβλημάτων)

• Πρωϊμότερη διαχείριση προβλημάτων (αποφυγή αποφεύξιμων νοσηλειών)

• Καλύτερος συντονισμός φροντίδας (αποφυγή επαναλήψεων και αμφισβητούμενων παρεμβάσεων –καθιστά φροντίδα λιγότερο επικίνδυνη)

Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;83:457-502

Primary Care

Συνεργασία- Διασύνδεση- Ομάδες Υγείας

Integrating Specialty Care

• The ideal combination of primary and specialty care will vary by patients’ subgroup/ medical condition/ individual patients across time.

• A joint team, organized around meeting the needs of patients. Shared goal of improving outcomes and efficiency for their common patient.

• Systematic efforts to share protocols, define handoffs, and build personal relationships.

• Access to the same clinical information system, consistent outcomes data routinely collected and shared.

• Bundled payment systems that reimburse primary care and specialty clinicians as a group for a given patient increases the likelihood that they will collaborate.Porter et al. Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By

Organizing Around Patients' Needs . Health Affairs, 32, no.3 (2013):516-525

Four Levels of Provider System Integration

Pay for Performance (P4P)

• Linking payment to performance measures• International trend- introduced in more than half OECD

countries, more often in Primary Care than Hospitals• Various approaches: - UK (QOFs): 134 Quality Indicators, P4P accounts for

25% of Group Practice income- France: 29 Quality Indicators, P4P accounts for maximum 11% of GP income

• Stimulated the production of useful data on quality and outcomes of care

Creating a Value-Based Health Care Delivery System

Attributes of an Integrated Practice Unit (IPU)

Reimbursing through Bundled Prices for Care Cycles

Copyright © Michael Porter 2011

Aligning reimbursement with value in this way rewards providers for efficiency in achieving good outcomes, while creating accountability for substandard care

Best Care at Lowe Cost- IOM• The digital infrastructure Improve the capacity to capture clinical, delivery process, and financial data for better care,

system improvement, and creating new knowledge.

• Patient-centered care Involve patients and families in decisions regarding health and health care, tailored to fit individual preference

• Care continuity Improve coordination and communication within and across organizations.

• Optimized operations Continuously improve health care operations to reduce waste, streamline care delivery, and focus on activities that improve patient health.

• Performance transparency Increase transparency on health system performance

• Financial incentives Structure payment to reward continuous learning and improvement in the provision of better care at lower cost.