Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ

Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 2(3):163–168

C L I N I C A L G U I D E L I N E S

Hellenic Journal of Atherosclerosis 2(3):163–168

Μ. Ελισάφ Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή,

Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, 451 10 ΙωάννιναΤηλ.: 26510-07 509, Fax: 26510-07 016

e-mail: egepi@cc.uoi.gr

M. ElisafProfessor of Medicine, Medical School, University of Ioannina, GR-451 10 Ioannina, GreeceTel.: (+30) 26510-07 509, Fax: (+30) 26510-07 016e-mail: egepi@cc.uoi.gr

Κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας

Αθηροσκλήρωσης για τη διάγνωση

και αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών

Μ. Ελισάφ,1 Χ. Πίτσαβος,2 Ε. Λυμπερόπουλος,3 Β. Άθυρος4

1Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Ιωάννινα, 2Καθηγητής Καρδιολογίας, Ιατρική

Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αθήνα, 3Λέκτορας Παθολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Ιωάννινα, 4Επίκουρος

Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη

Guidelines of the Hellenic Society of Atherosclerosis for the diagnosis and treatment of dyslipidemiaM. Elisaf,1 Ch. Pitsavos,2 E. Liberopoulos,3 V. Athyros4

1Professor of Medicine, Medical School, University of Ioannina, Ioannina, 2Professor of Cardiology, Medical School, University of Athens, Athens, 3Lecturer in Medicine, Medical School, University of Ioannina, Ioannina, 4Assistant Professor of Medicine, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Οι δυσλιπιδαιμίες αποτελούν μείζονα παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της καρδιαγγεια­κής νόσου, ενώ η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση μειώνουν σημαντικά την καρ­διαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Σκοπός είναι η παροχή των πρώτων Ελληνικών κατευθυντήριων οδη­γιών για τη διάγνωση και τη θεραπεία των δυσλιπιδαι­μιών.

ΑΒSTRACT: Dyslipidemia comprises a major risk fac­tor for cardiovascular disease, while its early diagnosis and effective treatment reduce cardiovascular morbid­ity and mortality. The present article presents the first Hellenic guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia in adults.

Λέξεις ευρετηρίου: Δυσλιπιδαιμία, υπερλιπιδαιμία, χυ­λομικροναιμία, οικογενής υπερχοληστερολαιμία, στα­τίνες, φιμπράτες, εζετιμίμπη, νιασίνη, καρδιαγγειακή νόσος.

Key words: Dyslipidemia, hyperlipidemia, familial hyper­cholesterolemia, chylomicronemia, statins, fibrates, ezet­imibe, niacin, cardiovascular disease.

2011 Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης

164 Μ.Ελισάφκαισυν

2011 Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης

Καθορισμόςομάδαςπληθυσμούγιαπροληπτικόέλεγχο↓

Προσδιορισμόςτουκαρδιαγγειακούκινδύνου↓

Οδηγίεςγιατηναλλαγήτουτρόπουζωής(υγιεινοδιαιτητικήπαρέμβαση)

↓Φαρμακευτικήαγωγήανάλογαμετονστόχοτηςαγωγής

Πίνακας 1. Αλγόριθμοςγιατηναντιμετώπισητηςδυσλιπι-δαιμίαςκαιγιατηνπρόληψητηςκαρδιαγγειακήςνόσου.

γ.Κορτικοστεροειδήδ.Διουρητικάσεμεγάλεςδόσειςε.β-αποκλειστές

στ.Αντιρετροϊκάφάρμακαζ.Ιντερφερόνηη.Ρετινοειδήθ.Οιστρογόνα-ταμοξιφαίνη.

Σεασθενείςμεδευτεροπαθήδυσλιπιδαιμίααπαιτεί-ταιαντιμετώπισητηςπρωτοπαθούςνόσου.

3. Καθορισμός ομάδας πληθυσμού για προληπτικό έλεγχο (πίνακας 1)

●Άνδρεςάνωτων40ετώνκαιμετα-εμμηνοπαυσιακέςγυναίκες

●Άτομα με αθηροσκληρωτική νόσο ανεξάρτητα απότηνηλικίαήμεκλινικάευρήματαενδεικτικάδυσλιπι-δαιμίας

●Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ανεξάρτητα απότηνηλικία

●Ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (eGFR<60 mL/min/1,73m2ήπαρουσίαλευκωματουρίας)

●Άτομαμεοικογενειακόιστορικόπρώιμηςστεφανιαί-αςνόσου

●Άτομαμεαρτηριακήυπέρταση

●Άτομαμεχρόνιαφλεγμονώδηνοσήματα(ερυθημα-τώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωρίαση ήσύνδρομοεπίκτητηςανοσοανεπάρκειας)

●Ενήλικαάτομαπουκαπνίζουν

●Ενήλικαάτομαμεσεξουαλικήδυσλειτουργία

●ΥπέρβαρακαιπαχύσαρκαάτομαμεBMI>27kg/m2

●Συγγενείςατόμωνμεκληρονομικέςδιαταραχέςτωνλιπιδίων

●Παιδιάμεκληρονομικόιστορικόυπερλιπιδαιμίαςήκαρ-διαγγειακήςνόσουήάλλουςπαράγοντεςκινδύνου.

1. Εισαγωγή

Ταλιπίδιατουανθρώπινουοργανισμούείναιηχολη-στερόλη (χρησιμεύειγιατησύνθεσητωνκυτταρικώνμεμβρανών, των ορμονών των επινεφριδίων και τωνγονάδων,καιαποτελείσυστατικότηςχολήςπουεκκρί-νειτοήπαρ)καιτατριγλυκερίδια(χρησιμεύουνωςκαύ-σιμηύληκαιωςαποθήκηενέργειαςστονλιπώδηιστό).

Οι δυσλιπιδαιμίες είναι οι διαταραχές (ποσοτικές ήποιοτικές)τουμεταβολισμούτωνλιποπρωτεϊνικώνσω-ματιδίων(LDL,χυλομικρά,HDL,VLDL)πουμεταφέρουνταλιπίδιαστονοργανισμό.

2. Κατηγορίες δυσλιπιδαιμιών2.1. Πρωτοπαθείς δυσλιπιδαιμίες

Οιπιοσημαντικέςπρωτοπαθείςδιαταραχέςτωνλιπι-δίωνείναιοιπαρακάτω:

1.Χυλομικροναιμία (κληρονομική ή επίκτητη): ↑↑↑↑ TRG→κίνδυνοςοξείαςπαγκρεατίτιδας.

2.Οικογενήςυπερχοληστερολαιμία

α.Ομόζυγη(1/1.000.000άτομα):↑↑↑↑↑LDLCHOL

β.Ετερόζυγη(1/500άτομα):↑↑↑↑LDLCHOL.

3.ΜεικτήυπερλιπιδαιμίαΟικογενήςμεικτή(1/300άτομα):↑LDLCHOL,↑↑TRG,↓↓HDLCHOL.

4.Οικογενήςυπερτριγλυκεριδαιμία(1/2.000άτομα):↑↑TRG.

5.ΟικογενήςμείωσητηςHDLCHOL:↓↓HDLCHOL.

Κατά κανόνα σε ασθενείς με πρωτοπαθείς δυσλιπι-δαιμίεςαπαιτείταιφαρμακευτικήαγωγή.

2.2. Δευτεροπαθείς δυσλιπιδαιμίες

Σε ασθενείς με παθολογικές τιμές των λιπιδαιμικώνπαραμέτρων πρέπει να αποκλεισθούν οι δευτεροπα-θείςδυσλιπιδαιμίες,δηλαδήοιδιαταραχέςτουμεταβο-λισμούτωνλιπιδίωνπουοφείλονταισεάλλανοσήματαήφάρμακα:1.Σακχαρώδηςδιαβήτης2.Υποθυρεοειδισμός3.Αποφρακτικήηπατικήνόσος4.Χρόνιανεφρικήνόσος-νεφρωσικόσύνδρομο5.Παχυσαρκία6.Κατάχρησηοινοπνεύματος7.Φάρμακαπουπροκαλούνδυσλιπιδαιμία

α.Προγεστερινοειδήβ.Αναβολικάστεροειδή

ΔΙAγνωΣηΚΑΙθΕΡΑΠΕIΑΤωνΔΥΣλΙΠΙΔΑΙΜIων 165

2011 Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης

4. Προσδιορισμός του καρδιαγγειακού κινδύνουΕάνηαξιολόγησητουκαρδιαγγειακούκινδύνουπα-

ραμένει ατελής, μπορούν να προσδιορισθούν οι δεί-κτεςπουυπολογίζουντονκίνδυνο:

1.FraminghamRiskScore:Περιλαμβάνειτηνηλικία,τοφύλο,τηνολικήκαιHDLχοληστερόλη,καιταεπίπεδατηςαρτηριακήςπίεσης(μπορείναυποτιμήσειτονκίν-δυνοσεμερικούςασθενείς).

2.PROCAMRiskScore:Περιλαμβάνειεπίσηςτατριγλυ-κερίδια,τηνανοχήγλυκόζηςνηστείαςκαιτοοικογε-νειακόιστορικό.

3.Reynolds Risk Score: Περιλαμβάνει το οικογενειακόιστορικόκαιταεπίπεδατηςhsCRP.

4.GreekScore(www.hearts.org/greece).

4.1. Άτομα χαμηλού κινδύνου (πίνακας 2)

ΤοFraminghamRiskScoreδείχνει<10%πιθανότηταγιακαρδιαγγειακήνόσοταεπόμενα10χρόνια.

Αντιμετώπιση κυρίως με υγιεινοδιαιτητική παρέμ-βαση(πίνακας3)ήφάρμακαότανταεπίπεδατηςLDLCHOL>190mg/dLήοαθηρωματικόςδείκτης(TCHOL/HDLCHOL)είναι>6.

Φαρμακευτικήαγωγήείναιαπαραίτητησεάτομαμεοικογενή υπερχοληστερολαιμία με στόχο τη μείωσητηςLDLCHOL<100mg/dL.γιααυτόντονλόγοαπαιτεί-

ταιπροσεκτικήλήψητουοικογενειακούιστορικούκαιενδελεχήςφυσικήεξέταση.

Το Reynolds Risk Score μπορεί να αναταξινομήσειτους χαμηλού κινδύνου ασθενείς σε άτομα υψηλότε-ρουκινδύνου.

4.2. Άτομα μέτριου κινδύνου (πίνακας 2)

ηομάδααυτήπεριλαμβάνεικυρίωςμεσήλικαάτομα.

Το Framingham Risk Score δείχνει 10–19% πιθανό-τητα για καρδιαγγειακή νόσο τα επόμενα 10 χρόνια.ωστόσο,τοθετικόοικογενειακόιστορικόκαιηυψηλήhsCRP (εάν είναι διαθέσιμη) μπορούν να τροποποιή-σουντοεπίπεδοτουκινδύνου.

Σεαυτάταάτομααπαιτείταιαλλαγήτουτρόπουζω-ήςγια3μήνες,μπορείόμωςστησυνέχειαναχρειασθείυπολιπιδαιμικήφαρμακολογικήαγωγήσεάτομαμεδύοτουλάχιστονμείζονεςπαράγοντεςκινδύνουκαιεπίπε-δαLDLCHOL>130mg/dL.ηχορήγησηυπολιπιδαιμικήςαγωγήςσεάτομαμεεπίπεδαLDLCHOL100–129mg/dLσυνιστάταισεάτομαμεπολλούςκαρδιομεταβολικούςπαράγοντεςκινδύνου(σπλαγχνικήπαχυσαρκία,προδια-βήτη, υπέρταση κ.λπ.). η αύξηση του αθηρωματικούδείκτη(>5)καιηπαρουσίαυψηλών(>2mg/L)επιπέδωνhsCRP(εάνείναιδιαθέσιμα)αποτελούνεπίσηςενδείξειςχορήγησης υπολιπιδαιμικής αγωγής ανεξάρτητα απόταεπίπεδατηςLDLCHOL.

Πίνακας 2. θεραπευτικοίστόχοι.

Επίπεδο κινδύνου και έναρξη υπολιπιδαιμικής θεραπείας με στατίνες Πρωτογενής στόχος της αγωγής: Η μείωση της LDL χοληστερόλης (LDL CHOL)

ΥψηλόςΑρχίστεάμεσαστατίνησεόλουςτουςασθενείςμε:ΣτεφανιαίανόσοΑγγειακόεγκεφαλικόεπεισόδιοΠεριφερικήαρτηριακήνόσοΤύπου2σακχαρώδηδιαβήτηήτύπου1>40ετώνΧρόνιανεφρικήνόσομεeGFR<60mL/min/1,73m2

Framinghamscore>20%

<70mg/dLήμείωσητηςLDLCHOLκατά50%

Μέτριος2τουλάχιστονπαράγοντεςκινδύνουχωρίςεγκατεστημένηαγγειακήνόσοΈναρξηαγωγήςεάνμετά3μήνεςυγιεινοδιαιτητικήςπαρέμβασης:

LDLCHOL>130mg/dLΠροαιρετικήχορήγησηστατίνηςσεάτομαμεLDLCHOL100–129mg/dLFraminghamscore10–20%

<100mg/dL

Χαμηλός0–1παράγοντεςκινδύνουχωρίςστεφανιαίανόσοΈναρξηαγωγήςόταν:LDLCHOL>190mg/dLΠροαιρετικήχορήγησηστατίνηςσεάτομαμεLDLCHOL160–190mg/dLFraminghamscore<10%

<130mg/dL(σεάτομαμεοικογενήυπερχοληστε-

ρολαιμία ο στόχος είναι μείωση τηςLDLCHOL<100mg/dL)

166 Μ.Ελισάφκαισυν

2011 Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης

Μείζονες παράγοντες κινδύνου: ηλικία >45 έτη (άν-δρες),>55έτη(γυναίκες),θετικόοικογενειακόιστορικόπρώιμης καρδιαγγειακής νόσου [παρουσία μείζονοςαγγειακούσυμβάματοςσεπρώτουβαθμούσυγγενείς<55 ετών (άνδρες), <65 ετών (γυναίκες)], υπέρταση,HDLCHOL<40mg/dL,κάπνισμα.

4.3. Άτομα υψηλού κινδύνου (πίνακας 2)Το Framingham Risk Score δείχνει >20% πιθανότη-

ταγιακαρδιαγγειακήνόσοταεπόμενα10χρόνια.Σταάτομαυψηλούκινδύνουπεριλαμβάνονται:α.Άτομα με τεκμηριωμένη αθηροσκληρωτική νόσο

(στεφανιαίανόσος,αγγειακόεγκεφαλικόεπεισόδιο,σημαντικούβαθμούστένωσητωνκαρωτίδων,περι-φερική αρτηριακή νόσος, διαλείπουσα χωλότητα ήανεύρυσματηςκοιλιακήςαορτής).

β.Όλοι οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 2 και από τουςασθενείς με διαβήτη τύπου 1 τα άτομα που έχουνηλικίαμεγαλύτερητων40ετών.

γ.Άτομαμεχρόνιανεφρικήνόσομεσπειραματικήδιή-θηση(GFR)<60mL/min/1,73m2.

Σεαυτάταάτομααπαιτείταιεντατικήτροποποίησητουτρόπουζωήςκαιάμεσηχορήγησηφαρμακευτικήςυπολιπιδαιμικήςαγωγής.

5. Yπολιπιδαιμική αγωγή5.1. Στατίνες

Οακρογωνιαίοςλίθοςτηςθεραπείαςτηςδυσλιπιδαι-μίαςείναιοιστατίνες(πίνακας4).Πριντηνέναρξητηςυπολιπιδαιμικής αγωγής απαιτείται ο προσδιορισμόςτων λιπιδαιμικών παραμέτρων {ολική χοληστερόλη,τριγλυκερίδια, HDL χοληστερόλη και υπολογισμόςτηςLDLχοληστερόλης[απότηνεξίσωσηLDLCHOL=ολική χοληστερόλη–(τριγλυκερίδια/5+HDL χοληστε-ρόλη)]} μετά νηστεία 12–14 ωρών, παράλληλα με τονπροσδιορισμό των επιπέδων της γλυκόζης, της TSH(γιατοναποκλεισμόυποκείμενουυποθυρεοειδισμού),καθώς και των τρανσαμινασών (AST/ALT) και της CPKγιατονέλεγχοτηςεμφάνισηςανεπιθύμητωνενεργειών.Επανάληψηπροσδιορισμούαυτώντωνπαραμέτρωνσεασθενείςπουπέτυχαντουςστόχουςτηςαγωγής2φο-

ρέςτονχρόνοήσεπεριπτώσειςαλλαγήςτουθεραπευ-τικούσχήματος.

Επανάληψη εργαστηριακού ελέγχου (λιπιδίων γιατονέλεγχοτηςαποτελεσματικότηταςκαιηπατικώνεν-ζύμωνκαιCPKγιατονέλεγχοτηςασφάλειας)μετά12εβδομάδες:απαιτείταιδιακοπήτηςαγωγήςεάνALT>3φορές τις ανώτερες φυσιολογικές τιμές ή CPK>5 φο-ρέςτιςανώτερεςφυσιολογικέςτιμέςήσεασθενείςμεμυαλγίες.Πρέπειναεπισημανθείότιδενχρειάζεταιηδιακοπήτηςθεραπείαςμεστατίνεςήηαναβολήέναρ-ξηςτηςαγωγήςσεάτομαμεμικρέςαυξήσειςτωντραν-σαμινασώνήτηςCPK,ενώπαράλληλασεαυτούςτουςασθενείςεπιβάλλεταιηαναζήτησηάλλωνυποκείμενωναιτιώναύξησηςτωνηπατικώνκαιμυϊκώνενζύμων.

ηεπιλογήτουφαρμάκουκαιηδοσολογίατουεξαρ-τώνται από την ποσοστιαία μεταβολή της LDL χολη-στερόλης που είναι απαραίτητη για την επίτευξη τωνστόχων. Οι στατίνες χορηγούνται συνήθως το βράδυπριντηνυκτερινήκατάκλιση.ηυπολιπιδαιμικήαγωγήείναιθεραπείαεφ’όρουζωήςκαιέχειιδιαίτερησημα-σίαησυμμόρφωσητωνασθενώνστηναγωγή.ΠρέπειναυπογραμμισθείότιοδιπλασιασμόςτηςδόσηςμιαςστατίνηςέχειωςαποτέλεσμαεπιπρόσθετημείωσητηςLDLχοληστερόληςκατά6%.

Ο βασικός στόχος της αγωγής είναι η μείωση της LDL χοληστερόλης (σχήμα 1)

Δευτερεύοντες στόχοι της υπολιπιδαιμικής αγωγής

ηnonHDLCHOL=TCHOL-HDLCHOLπροτείνεταιωςδευτερεύωνστόχοςτηςυπολιπιδαιμικήςαγωγήςκυρίωςσεάτομαμευψηλάτριγλυκερίδια.ΟστόχοςόσοναφοράστηnonHDLCHOLείναικατά30mg/dLυψηλότεροςτουστόχουόσοναφοράστηνLDLχοληστερόλη.

ημείωσητωντριγλυκεριδίων(<150mg/dL)καιηαύ-ξησητηςHDLχοληστερόλης(>40mg/dLγιαάνδρεςκαι>50mg/dLγιαγυναίκες)θεωρούνταιεπιθυμητοίστό-χοιτηςυπολιπιδαιμικήςαγωγήςκυρίωςσεδιαβητικούς

ΔιακοπήτουκαπνίσματοςΥπολιπιδαιμικήδίαιτα(πτωχήσεζωικάλίπηκαιtransλιπαρά

οξέα,αυξημένησεφυτικές ίνεςκαιφυτικέςστερόλες/στα-νόλες)

Απώλειαβάρους(μείωσηκατά10%μέσασε6μήνες)Σωματικήάσκηση(γιαπαράδειγμαγρήγοροβάδισμα30–60

min/ημέρα)

Πίνακας 3. Βασικέςαρχέςυγιεινοδιαιτητικήςπαρέμβασης.

Στατίνη Δοσολογικό εύρος

Ατορβαστατίνη 10–80mg

λοβαστατίνη 20–80mg

Πραβαστατίνη 10–40mg

Ροσουβαστατίνη 5–40mg

Σιμβαστατίνη 5–40mg

Φλουβαστατίνη 20–80mg

Πίνακας 4. ΟιστατίνεςπουκυκλοφορούνστηνΕλλάδα.

ΔΙAγνωΣηΚΑΙθΕΡΑΠΕIΑΤωνΔΥΣλΙΠΙΔΑΙΜIων 167

2011 Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης

ασθενείς, καθώς και σε ασθενείς με καρδιομεταβολι-κούς παράγοντες κινδύνου. Επίσης έχει προταθεί ωςστόχοςτηςαγωγήςημείωσητουαθηρωματικούδείκτη(TCHOL/HDLCHOL<4).

5.2. Λοιπά υπολιπιδαιμικά φάρμακα5.2.1. Εζετιμίμπη

ηεζετιμίμπημειώνειτηναπορρόφησητηςχοληστε-ρόληςαπότονγαστρεντερικόσωλήνακαικυκλοφορείσε δισκία των 10 mg και ως έτοιμος συνδυασμός μεσιμβαστατίνη(10,20,40mg).

ωςμονοθεραπεία(10mgμιαφοράτηνημέρα)μειώ-νειταεπίπεδατηςLDLχοληστερόλης<20%καιχορη-γείταιμόνοσεάτομαπουδενανέχονταιτηθεραπείαμεστατίνεςεξαιτίαςανεπιθύμητωνενεργειών.ηεζετι-

μίμπη, η οποία δεν εμφανίζει σημαντικές ανεπιθύμη-τεςενέργειες,ότανσυγχορηγείταιμεστατίνεςέχειωςαποτέλεσμα σημαντική (>20%) επιπρόσθετη μείωσητηςLDLχοληστερόληςπουμπορείναβοηθήσειστηνεπίτευξητωνστόχωντηςαγωγής.

5.2.2. Κολεσεβελάμη

η κολεσεβελάμη (colesevelam) είναι μια ρητίνηδέσμευσης των χολικών οξέων στον γαστρεντερικόσωλήνακαικυκλοφορείσεδισκίατων625mg.ωςμο-νοθεραπεία(3,75g/ημέρα,δηλαδή6δισκίασε1–2δό-σεις)μειώνειταεπίπεδατηςLDLχοληστερόλης<20%καιχορηγείταισεάτομαπουδενανέχονταιτηθερα-πείαμεστατίνες(καισεσυνδυασμόμεεζετιμίμπη).Hκολεσεβελάμη αυξάνει την αποτελεσματικότητα τωνστατινώνκαιμπορείνασυγχορηγηθείμεστατίνεςγια

Σχήμα 1.Αλγόριθμοςθεραπευτικήςπροσέγγισηςασθενώνμεδυσλιπιδαιμία.*γιατηνεπίτευξητουστόχουτηςαγωγήςσυνιστά-ταιηχορήγησητηςμέγιστηςδόσηςμιαςστατίνηςπουγίνεταικαλάανεκτή.LDLCHOL=LDLΧΟληΣΤΕΡΟλη,HDLCHOL=HDLΧΟληΣΤΕΡΟλη,ΤRG=τριγλυκερίδια,Κ/Ακίνδυνος=καρδιαγγειακόςκίνδυνος.

Δυσλιπιδαιμία

Στατίνη *

Μη επίτευξη στόχουΓια την LDL CHOL

Διπλασιασμός τηςδόσης της στατίνης

Στατίνη+

Εζετιμίμπη

Στατίνη+

Ρητίνηδέσμευσης

χολικών οξέων (COLESEVELAM)

Φυσιολογικάκαι Η

TRGDL CHOL

Y TRGHDL CHOL/

ψηλά καιχαμηλή

υπολειπόμενος Κ / Ακίνδυνος

Στατίνη+

Φιμπράτη

Στατίνη+

ω-3 Λιπαρά οξέα

Στατίνη+

Νικοτινικό οξύ

Επίτευξη στόχουΚλινικό όφελος

LDL CHOL TRG KAI HDL CHOL

Μη επίτευξη στόχουγια την LDL CHOL

Επίτευξη στόχουγια την LDL CHOL

168 Μ.Ελισάφκαισυν

2011 Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης

τηνεπίτευξητωνστόχωντηςυπολιπιδαιμικήςαγωγής(ήκαιωςτριπλήθεραπείαμεστατίνη+εζετιμίμπησεασθενείςμεοικογενήυπερχοληστερολαιμία).ηκολε-σεβελάμη σε αντίθεση με παλαιότερα φάρμακα τηςίδιαςκατηγορίας(π.χ.μετηχολεστυραμίνη)εμφανίζειήπιεςγαστρεντερικέςδιαταραχές,μπορείόμωςναμει-ώσει την απορρόφηση ορισμένων φαρμάκων, όπωςτης θυροξίνης, των κουμαρινικών αντιπηκτικών καιτωνσουλφονυλουριών.Πρέπεινατονισθείότιηκολε-σεβελάμη βελτιώνει σημαντικά τον γλυκαιμικό έλεγ-χοτωνδιαβητικώνασθενώνκαιμπορείναχορηγηθείμαζίμεδιγουανίδιαγιατηνεπίτευξητουγλυκαιμικούελέγχουσεδιαβητικούςασθενείς.

Πολλά άτομα υπό αγωγή με στατίνη και παρά τησημαντικήμείωσητηςLDLχοληστερόλης,εξακολου-θούνναέχουνυψηλόκίνδυνοεμφάνισηςκαρδιαγγει-ακών συμβαμάτων (υπολειπόμενος καρδιαγγειακόςκίνδυνος).Ουπολειπόμενοςκαρδιαγγειακόςκίνδυνοςμπορεί να οφείλεται σε συνυπάρχουσες διαταραχέςτωνλιπιδαιμικώνπαραμέτρων(αύξησητωντριγλυκε-ριδίωνήκαιμείωσητηςηDLχοληστερόλης).Σεαυτέςτιςπεριπτώσειςησυνολικήβελτίωσητουλιπιδαιμικούπροφίλμπορείναβοηθήσειστημείωσητουκινδύνουεμφάνισηςκαρδιαγγειακώνσυμβαμάτων.Αυτήησυ-νολική βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ μπορεί ναεπιτευχθείμετηνπροσθήκηφιμπρατών(κυρίωςφαι-νοφιμπράτης),ω-3λιπαρώνοξέωνήνικοτινικούοξέοςστηθεραπείαμεστατίνες.

5.2.3. Φιμπράτες

Οι φιμπράτες (φαινοφιμπράτη, μπεζαφιμπράτη,σιπροφιμπράτη και γεμφιμπροζίλη) μειώνουν τατριγλυκερίδια και αυξάνουν την HDL χοληστερόλη.Χορηγούνται ως μονοθεραπεία σε άτομα με πολύυψηλάεπίπεδατριγλυκεριδίων(>500mg/dL),ίσωςκαισεσυνδυασμόμεω-3λιπαράοξέα,γιατημείωσητουκινδύνου εμφάνισης παγκρεατίτιδας. Σε συνδυασμόμεστατίνεςπροτείνεταιηχρησιμοποίησητηςφαινο-φιμπράτης(δισκίατων145,160καικάψουλεςτων200mg/χορήγησημίαφοράτηνημέρα)πουδενεμφανίζεισημαντικού βαθμού αλληλεπίδραση με τις στατίνεςκαιγιααυτόντονλόγοδεναυξάνειτονκίνδυνοεμφά-νισηςανεπιθύμητωνενεργειών (π.χ.μυοσίτιδας), έναεύρημα που επιβεβαιώθηκε από τα αποτελέσματακλινικώνμελετών.ηπροσθήκηφαινοφιμπράτηςφαί-νεταιότιέχειιδιαίτερηαξίασεασθενείςμεαυξημένατριγλυκερίδιακαιμειωμέναεπίπεδαHDLχοληστερό-λης.Οιφιμπράτεςπροκαλούνμικρήαύξησητηςκρεα-τινίνηςτουορούκαιπρέπειναχορηγούνταισεμικρέςδόσειςκαιμειδιαίτερηπροσοχήσεάτομαμεέκπτωσητηςνεφρικήςλειτουργίας.Πρέπειναεπισημανθείότιη

γεμφιμπροζίληδενπρέπειναχορηγείταισεσυνδυα-σμόμεστατίνες.

5.2.4. ω-3 λιπαρά οξέα

Τα ω-3 λιπαρά οξέα μπορεί να χορηγηθούν: (α) σεμικρές δόσεις (1 g/ημέρα) σε ασθενείς μετά από οξύέμφραγματουμυοκαρδίουήσεασθενείςμεκαρδιακήανεπάρκειακαι(β)σευψηλότερεςδόσεις2–4g/ημέρασε ασθενείς με υψηλά τριγλυκερίδια. η συγχορήγησηω-3λιπαρώνοξέωνσεασθενείςυπόαγωγήμεστατί-νεςέχειωςαποτέλεσμαμείωσητωντριγλυκεριδίωνπε-ρίπουκατά30%σεσυνδυασμόμεμιαπολύμικρήαύ-ξησητηςHDLχοληστερόλης.Συνιστάταιηχορήγησηυψηλήςκαθαρότηταςκαισυγκέντρωσηςσκευασμάτωνω-3λιπαρώνοξέων.

5.2.5. Νιασίνη

η νιασίνη χορηγούμενη σε δόση 2 g/ημέρα έχειωςαποτέλεσμααύξησητηςHDLχοληστερόληςκατά15–30%μεπαράλληλημείωσητηςLDLχοληστερόληςκατά5–20%καιτωντριγλυκεριδίωνκατά20–50%.ΤονικοτινικόοξύείναιτομόνουπολιπιδαιμικόφάρμακοπουμειώνειταεπίπεδατηςLp(a),πουεπίσηςθεωρείταιωςέναςεπιπρόσθετοςπαράγονταςκινδύνουγιακαρ-διαγγειακήνόσο,ενώαποτελείκαιτοφάρμακοεκείνοπουπροκαλείτιςμεγαλύτερεςαυξήσειςτηςHDLχολη-στερόλης.Δεδομένακλινικώνμελετώνυποστηρίζουνότιηνιασίνηεπιβραδύνειτηνεξέλιξητηςαθηρωμα-τικήςνόσουκαιμειώνει τακαρδιαγγειακάσυμβάμα-τα. η νιασίνη έχει ως αποτέλεσμα μικρή αύξηση τηςγλυκόζηςτουορούκατά4–5%καιτηςηbA1c(<0,3%),καθώςκαιτουουρικούοξέος.γιααυτόντονλόγοσυνι-στάταιοπροσδιορισμόςτηςγλυκόζης,τηςηbΑ1cκαιτουουρικούοξέοςκάθε6–12μήνεςσεασθενείςυπόαγωγήμενιασίνη.ηπιοσημαντικήανεπιθύμητηενέρ-γειατηςνιασίνηςείναιηέξαψηπουμειώνεταισημα-ντικάμετηνπροσθήκηλαροπιπράντης.Έτσι,σήμερακυκλοφορεί το μόνο διαθέσιμο σκεύασμα νιασίνηςπουπεριέχει1gνιασίνηςκαι20mgλαροπιπράντης,τοοποίομπορείναχορηγηθείσεσυνδυασμόμεστα-τίνηγιατησυνολικήβελτίωσητουλιπιδαιμικούπρο-φίλήωςμονοθεραπείασεάτομαπουδενμπορούνναανεχθούντηθεραπείαμεστατίνη.ηθεραπείααρχίζειμετηχορήγηση1δισκίου(1gνιασίνη)πριντηνυκτε-ρινήκατάκλισηγια1μήνακαιστησυνέχειαχορηγού-νται2δισκία(2gνιασίνης).γιατημείωσητηςπιθανό-τηταςεμφάνισηςεξάψεωνσυνιστάταιηαποφυγήτηςσύγχρονηςκατανάλωσηςαλκοολούχωνποτών,καθώςζεστώνκαιπικάντικωνφαγητών.

Ημερομηνία Υποβολής 13/06/2011 Ημερομηνία Έγκρισης 14/06/2011