Gama Interferon Salınım Testleri ve Tüberkülin Cilt Testi

Dr. Tülin SevimSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve

Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İnfeksiyon

AsemptomatikAC grafisi normal veyaİyileşmiş lezyon

LTBI

Aktif Hastalık

Aktif Hastalık

%95

%2-5

%5

HIVImmunsupresyon< 5yaşTNF-α inh. kullanımı

Tüberkülin Cilt Testi

Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu Yanlış negatiflik

Ağır hastalık, immun supresyon vb

Yanlış pozitiflik BCG aşısı MOTT infeksiyonları

48-72 saat sonra ikinci bir vizit gerektirir Booster etkisi var Uygulama ve okumada hatalar

•Ucuz ve kolay uygulanabilir•(+) test; çocuklarda LTBI veya hastalık tanısını destekler• Risk gruplarında yeni infeksiyon gelişiminin takibinde kullanılır

TB infeksiyonu Tanısı

1907

TB infeksiyonu Tanısı

2010

TB infeksiyonu tanısında gelişmeler 1990’lı yıllarda TB basilinin genomu ile ilgili çalışmalar

RD-1 segmenti (region of difference -1) tanımlandı ESAT-6 (early secretory antigenic target-6) CFP-10 (culture filtrate protein-10)

IGRA testleri

2001 yılından sonra çok sayıda çalışma yayınlandı

Lenfositlerden salınan gama interferon saptanması esastır.

İmmun yanıt yaratan ESAT-6 ve CFP-10 gibi mikobakteriyel proteinlerin benzeri sentetik peptid antijenler kullanılır.

IGRA TESTLERİ

AvantajlarıAvantajları

ESAT-6 ve CFP-10 proteinleri M. bovis BCG ve birçok çevresel mikobakteride yoktur (M.kansasii, M.szulgai, M.marinum hariç)

Sonuçlar <24 saatte alınır

İkinci vizit gerekmez

DezavantajlarıDezavantajları

Donanımlı laboratuvar gerektirir

Pahalı

Kan örneği 12 saat içinde işleme alınmalı, uygun koşullarda nakledilmeli

Aktif hastalık ile infeksiyonu ayırt edemez

Testi (+) olan hastalarda ileri yıllarda TB gelişme riskini araştıran yeterli prospektif çalışma yok

QuantiFERON-TB Gold (Cellitis, Victoria, Australia)CE marketed, FDA onaylı: CDC ve NICE (UK) klavuzlarında yer alıyor

2 MTB-spesifik antijen (ESAT6/CFP10) Cut-off : 0.35 IU IFN-g

QuantiFERON-TB Gold In Tube (Cellitis, Victoria, Australia) CE marketed, FDA onaylı: CDC klavuzunda yer alıyor 2 veya 3 tüp3 MTB-spesifik antijen (ESAT-6, CFP10,TB 7.7) Cut-off: 0.35 IU IFN-g

T-SPOT.TB (Oxford Immunotec UK)CE marketed, FDA onaylı: CDC (ABD) ve NICE (UK) klavuzlarında yer alıyor2 MTB-spesifik antijen (ESAT-6 ve CFP10) Cut-off: 6 SFC

IGRA Testleri

Tüberkülin Cilt Testi ve IGRA Testleri Arasında Fark Varmıdır ?

T-SPOT.TB QFT-TB Gold TCT

Antijen ESAT-6 ve CFP10 ESAT-6 ve CFP10 PPD

Pozitif internal kontrol Evet Evet Hayır

Metodda uniformite Evet Evet Hayır

Booster etki potansiyeli Hayır Hayır Evet

2.Vizit gereksinimi Hayır Hayır Evet

Sonuç için gereken süre 16-20sa 16-24sa 48-72sa

Testin yeri İnvitro İnvitro İnvivo

Testin yorumlanması Objektif Objektif Subjektif

Okuma ünitesi IFN-γ spot oluşturan hücreler IFN-γ International Unit İndürasyon çapı (mm)

Teknik platform ELISpot ELİSA -

Test maddesi Periferik kan mononükleer hücreler Tam kan Cilt

Sonuç ölçümü IFN-γ oluşturan T hücre sayısı IFN-γ oluşturan T hücre serum konsantrasyonu

-

Okuma şekli Oluşan spotların çıplak göz, büyütücü lens veya otomatik sayıcı ile sayılması

Otomatik okuyucu ile optik dansite değerinin ölçülmesi

Endürasyonun palpasyonu

Richeldi L, AJRCCM 2006

IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı

Aktif TB hastalığı tanısı ?

Latent TB infeksiyonu tanısı

Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar

Seri Ölçümler

IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı

Aktif TB hastalığı tanısı ?

Latent TB infeksiyonu tanısı

Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar

Seri Ölçümler

Aktif Hastalık Tanısı

Her iki test de aktif hastalık ve infeksiyonu ayırt edemez Aktif hastalık tanısında kullanılmaları önerilmiyor

Tanıya yardımcı testler olarak kullanılabilirler Çocuk TB, HV (+) hastalar gibi

T-SPOT.TB duyarlılığı:%83-97

5 çalışmada (toplam n=266)

QFT-TB Gold duyarlılığı: %70-89

5 çalışma (toplam n= 330)

177 HIV (-) TB hastası, 100 sağlıklı kontrol Aktif TB hastalığı tansında, TCT, QFT-IT, IP-10 duyarlılık ve özgüllüğü araştırıldı

Sonuç: LTBI prevalansının yüksek Olduğu yerlerde özgüllükleri düşük olduğu için aktif hastalık tanısında Kullanımları sınırlıdır.

PLoS ONE 2010

IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı

Aktif TB hastalığı tanısı ?

Latent TB infeksiyonu tanısı

Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar

Seri Ölçümler

Latent Tüberküloz İnfeksiyonu Tanısı

LTBI tanısı için “altın standartaltın standart” tanı yöntemi yoktur

Duyarlılık analizi için: Aktif TB hastalarındaki sonuçlar İndeks olgu ile temas yoğunluğu IGRA testleri ile TCT arasındaki uyum

değerlendirilmektedir

Özgüllük analizi için: İnfeksiyon riski çok düşük olan sağlıklı kişiler

değerlendirilmektedir

2007 yılında yayınlanan meta-analize 20 çalışma daha eklendi

Duyarlılık analizinde aktif TB hastaları, özgüllük analizinde ise TB teması olmayan sağlıklı kişilerdeki sonuçlar değerlendirildi

Ann Intern Med 2008;149:177-184

IGRAIGRA Testlerinin Duyarlılığı Testlerinin DuyarlılığıAktif TB

Aktif TB

Aktif TB

QuantiFERON-TB Gold: %78 (55-88)

QuantiFERON-TB Gold In-Tube: %70 (64-93)

T-SPOT.TB: %90 (63-98)

Ann Intern Med 2008;149:177-184

Düşük Risk

Düşük Risk

Düşük Risk

IGRAIGRA Testlerinin Özgüllüğü Testlerinin Özgüllüğü

GFT- BCG (-)%99 (97-100)

GFT- BCG (+)%96 (89-97)

T-SPOT.TB%93 (85-100)

Ann Intern Med 2008;149:177-184

Tüberkülin Cilt Testinin Tüberkülin Cilt Testinin Duyarlılığı ve ÖzgüllüğüDuyarlılığı ve Özgüllüğü

Düşük Risk

Düşük Risk

Aktif TBTCT: %77 (60-100)

TCT – BCG (-): %97 (93-100)

TCT – BCG (+): %59 (35-79)

Ann Intern Med 2008;149:177-184

Respiratory Research 2006;7:77

Latent Tüberküloz İnfeksiyonu Tanısı

IGRA testleri, BCG ile aşılanmış populasyonda TB infeksiyonu tanısında TCT’den daha duyarlıdır Yeni aşılananlar Tekrarlayan aşılanmalar

Yanlış (+) lik oranı TCT’ne göre daha düşük Kemoproflaksi endikasyonunu olan kişilerde LTBI tanısını kesinleştirmek

için kullanılabilir

TCT’ne göre pahalı ve donanımlı laboratuvar gerektiren testler Kontrol programlarında kullanımına o ülke için maliyet-etkinlik analizi

yapılarak karar verilmelidir

Prospektif çalışmalar LTBI tanısındaki yerini daha iyi gösterecektir

Yayma (+) hastaların 2348 ev içi temaslısı TCT ve ELISPOT testleri yapıldıktan sonra 2 yıl izlendi

26 hastada aktif TB gelişti

TB gelişenler: %12 HIV(+), TB gelişmeyenler %2.5 HIV (+) p=0.01

TB gelişen 26 hastada TCT (+): %56 (14/25) ELISPOT (+): %52 (11/21) TCT veya ELISPOT (+): %71 (15/21)

Sonuç: Gambia’da yayma (+)

hasta temaslılarında TB insidansı: 603/100.000

Hastalık gelişen kişilerde TCT veya ELISPOT (+) liği yaklaşık %50

Kemoproflaksi endikasyonu için herhangi bir testin (+) olması kriter alınmalı

ELISPOT testinin TCT’nin yerini alabileceğine dair yeterli veri yok

47 TB hastasının 601 yakın temaslısına (%46 BCG aşılı, immunsupresyonu olmayan) QFT ve TCT uygulandı ve temaslılar 103.3 hafta izlendi

%40 TCT pozitif (5 mm) ve %11 QFT pozitif

QFT-pozitifliği sadece temas süresi ile ilişkiliydi

QFT (+) temaslılara H proflaksisi önerildi %38’i kabul etti

6 (proflaksi almamış) temaslı da aktif hastalık gelişti (tümü QFT pozitif, biri TCT negatif)

Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1164-1170

QFT (+), proflaksi kullanmayan temaslılarda aktif hastalık gelişimi %14.6 (6/41)

TCT (+) temaslılarda hastalık gelişimi: %2.3 ( 5/219 ) p<0.003

QFT LTBI tanısında TCT’den daha üstündür

Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1164-1170

IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı

Aktif TB hastalığı tanısı ?

Latent TB infeksiyonu tanısı

Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar

Seri Ölçümler

Yüksek Riskli Gruplarda Kullanımı

İmmunsupresif Hastalar

Pozitif yanıt oranları daha düşük

TCT’ne göre daha yüksek oranda pozitif yanıt

Tanımlanamayan yanıt oranları daha yüksek QFT-TB testte %12-21,

T-SPOT.TB’de %0-41 Immun supresyon, <5

yaş, >80 yaş vb

Çocuklar

Çalışılan hasta grupları heterojen olduğu için çalışma sonuçlarını değerlendirmek güç

IGRA testlerinin pozitif ve negatif prediktif değerleri henüz tanımlanmamıştır

< 5 yaş çocuklarda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur

IGRA testleri ve TCT birlikte kullanımı ile duyarlılık artar

318 QFT-Gold testi uygulandı 68 (%21.4)= Tanımlanamayan sonuç TCT (-) olanlarda indeterminate yanıt daha fazla

Tek yönlü analizde tanımlanamayan sonuçlar için risk faktörleri

Indeterminate

n=68 (%)

Determinate

n=250 (%)

OR (%95 Cl) p

İmmunsupresif Tedavi 26 (38.2) 39 (15.6) 3.35 (1.84-6.08) 0.00007

Kanser Tanısı 8 (11.8) 33 (13.2) 1.07 (0.49-2.30) 0.85

Yaş <3 veya >80 11 (16.2) 26 (10.4) 1.46 (0.68-3.12) 0.32

HIV infeksiyonu 2 (2.9) 5 (2.0) 2.53 (0.55-11.5) 0.23

Böbrek Yetmezliği 4 (5.8) 6 (2.4 2.26 (0.62-8.25) 0.21

Am J Crit Care Med 2005;172: 631

CD4+ hücre<100/mm3 olduğunda güvenilirliği azalmaktadır

Am J Respir Crit Care Med 2007;175:737

336 HIV (+) hasta Median CD4 sayısı: 335/µI

Sonuç: İki test birlikte

kullanıldığında duyarlılık %91(%95 Cl 85-96)

ELISPOT testinin tanısal duyarlılılığı TCT’inden daha yüksektir

ELISPOT, Malnütrüsyon, HIV pozitifliği ve yaş gibi,az gelişmiş ülkelerde çocuk TB hastalarında sık görülen risk faktörlerinden daha az etkilenir

Lancet 2004;364:2196-203

IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı

Aktif TB hastalığı tanısı ?

Latent TB infeksiyonu tanısı

Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar

Seri Ölçümlerde Değişimi

Seri Ölçümlerde Değişim

Tedavi Yanıtının İzlenmesi Aktif hastalık ve LTBI tedavisi

Konversiyonun İzlenmesi

Kür olan hastaların:

%78’inde ESAT-6’da düşme (ort: 44 SFU/2.105 hücre)

%73’ünde CFP-10’da düşme (ort: 25 SFU/2.105 hücre)

%70’inde PPD’de düşme (ort: 47 SFU/2.105 hücre)

89 olgu 85 HIV (-), Tedavi başarısı: %96

BMC Infectious Diseases 2006;6:66

Sonuç: LTBI tedavisi ile QFT-TB

ölçümlerinde negatifleşme görülmedi İnfeksiyon devam

ediyor ? Reinfeksiyon ?

•Başlangıçta 9/10 (+)•2.kontrol 9/10 (+)

Median düşüş: 5.0 IU/mL

•3.kontrol 9/10 (+)Median düşüş: 7.9

IU/mL

726 sağlık çalışanına TCT ve QFT-TB uygulandı (2004 yılında)

Journal of Cccupational Medicine and Toxicology 2006;1:7

QFT, TCT konversiyon için daha az sensitif ama daha spesifik olabilir

216 Tıp ve Hemşirelik öğrencisi0 ve 18.aylarda TCT ve FT-B ile izlendi

Pai M. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: 349-355

Seri Ölçümlerde Değişim

Testin negatifleşmesi

IGRA sonuçlarında neden reversiyon gözlenir ?

TB infeksiyonunun temizlenmesi (ilaçla veya spontan) ?

Biyolojik varyasyonlar ? Laboratuvardan kaynaklanan

varyasyonlar ?

Testin Konversiyonu

Konversiyonu tanımlayacak yeterli veri yok

IFN-γ düzeyinde ne kadarlık artış yeni infeksiyon bulgusu olabilir ?

Konversiyon gözlenen olgularda hastalık gelişme riski nedir ?

QFT-TB Gold, TCT testinin kullanıldığı tüm durumlarda TCT yerine QFT-TB Gold, TCT testinin kullanıldığı tüm durumlarda TCT yerine (ilave test olarak değil) kullanılabilir(ilave test olarak değil) kullanılabilir

Bulaştırıcı hasta temaslısında, QFT-TB (-) ise test 8-10 hafta sonra tekrarlanmalı

Her iki testinde (-) olması <5 yaş çocuklarda, immunsuprese hastalarda, TNF-α inhibitörü kullanacak hastalar vb durumlarda infeksiyon riskini tamamen dışlayamaz

İndeterminate sonuçlarda hastaya göre karar verilmeli Kan testinin tekrarlanması TCT uygulanması

Birçok klinik durumda kullanımı ile ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç vardır

Sonuç

TCT ve IGRA testleri aslında “Latent TB İnfeksiyonunu” değil “TB İmmun Yanıtını” ölçmektedir

Her iki testte aktif hastalık ile latent TB infeksiyonunu birbirinden ayırt edemez

IGRA testleri, BCG ile aşılanmış populasyonda TB infeksiyonu tanısında TCT’den daha duyarlıdır

Yanıt Bekleyen Sorular

IGRA testlerinin çocuklarda (özellikle <5 yaş) ve immun sistemi baskılanmış kişilerdeki (HIV/AIDS, TNF-α inhibitörü kullanımı vb) performansı

Tanımlanamayan (İndeterminate) sonuçların değerlendirilmesi

Periyodik olarak izlenen kişilerde kullanımı (Konversiyon takibi)

IGRA testleri ile LTBI tanısı konulan veya LTBI tanısı dışlanan kişilerde ileride TB hastalığı gelişme sıklığı

Maruziyetten sonra infeksiyon gelişimi ve testlerin pozitifleşmesi arasında geçen süre

LTBI veya hastalık tedavisinden sonra IGRA test sonuçlarındaki değişim

IGRA testlerinin tedavi sonrası reenfeksiyonu tanımlayabilme gücü