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LES DOSSIERS

La loi Hôpital Patients Santé et Terri-

toire (HPST) a donné la possibilité de

aux établissements privés à but lucratif

et notamment la mission d’enseigne-

ment universitaire et post-universitaire.

Les décrets d’ap-

plication parus en

2011 ont concréti-

sé cette disposition

législative faisant

-

tains cette dispo-

sition d’ « OPA »

sur l’Hôpital Public

même s’il existait

bien avant la parution des textes des ini-

tiatives locales ayant abouties à l’ouver-

ture de terrains de stage en privé.

Il est maintenant possible d’agréer des ter-

rains de stage en privé mais uniquement

dans les établissements hospitaliers.

Sur le plan extra-hospitalier, l’accès au

cabinet des médecins libéraux n’est pas

encore acté sauf pour les internes de

médecine générale qui peuvent accéder

à des stages de pédiatrie, de gynécolo-

gie-obstétrique et de médecine générale.

Actuellement, deux régions sont pilotes

pour la mise en place de stages en cabi-

net de ville sur le modèle de la médecine

générale par des stages de type SASPAS

(Stage Autonome en Soins Primaires

Ambulatoire Supervisé). Le cadre régle-

mentaire reste à construire de même

des maîtres de stage.

En pratique, c’est une trentaine de ter-

rains de stage qui ont été ouverts à la

rentrée universitaire 2011 – 2012 dans

une quinzaine d’établissements hospita-

liers privés à but lucratif.

Stage dans le privé ?

Le premier argument avancé pour

l’agrément et l’ouverture de tels terrains

de stage est la possibilité d’augmenter

le nombre de terrains de stage offerts

aux internes. Certains terrains de

stage sont saturés pour certaines dis-

ciplines et/ou spécialités dans cer-

taines subdivisions. Plus particulière-

ment celles où le numerus clausus a le

plus fortement augmenté en raison des

besoins démographiques. Le numerus

clausus a doublé en 10 ans avec un ob-

jectif de 7500 étudiants admis en 2012

aux concours de la PACES (Première An-

née Commune des Etudes de Santé). Ces

étudiants hospitaliers d’aujourd’hui se-

ront les internes de demain. Cependant,

l’intérêt de ces terrains de stage doit

rester avant tout pédagogique et nous

ne souhaitons pas que ces ouvertures

de stages soient considérées comme un

« ersatz ».

C’est, ou cela devrait être, la valeur formatrice d’un terrain de stage qui permet l’obtention d’un agrément pour une spécialité avant les besoins démographiques.

Faire face à l’augmentation du numerus clausus

Ces éléments pédagogiques s’articulent autour de 3 axes :

3- troisième point, l’émulation public – privé : au delà

des antagonismes anachroniques public - privé, la possibi-

lité d’ouverture de terrains de stage formateurs en secteur

privé pourrait être l’occasion de (re)créer une saine émula-

tion permettant d’améliorer encore un peu plus la qualité

des enseignements théoriques comme pratiques destinés

aux internes et notamment là où nos facultés peinent à

créer les dynamiques nécessaires.

La compétitivité éducationnelle est probablement le meil-

leur levier pour augmenter le caractère formateur des

terrains de stage actuellement disponibles dans le secteur

public si chacun s’en donne les moyens. Ces moyens, à la

portée de chacun, nous semblent plutôt d’ordre organisa-

Quand le protectionnisme cherche à limiter cette saine

émulation : -

sion de la loi du plus fort mais il faut noter qu’un terrain

de stage de bonne qualité n’a pas besoin de mesures pro-

tectionnistes pour être attractif. Le protectionnisme n’est

qu’une tentative de changer par la force une situation dé-

favorable (adapté de l’encyclopédie Wikipédia). La Confé-

rence des doyens a co-signé avec la Conférence des prési-

dents de CME de CHU et la Conférence des directeurs géné-

raux de CHU une déclaration (sans valeur juridique et non

rendue publique à ce jour NDLR) selon laquelle les stages

-

ment en cas de saturation des possibilités de stage dans le

secteur CHU, CH et ESPIC ou bien si la spécialité concernée

n’existe pas dans le secteur CHU-CH niant ainsi tous les

autres apports pédagogiques potentiels de tels terrains de

stage. A méditer…

2- découverte d’un nouveau mode d’exercice : le sec-

teur privé à but lucratif, secteur d’exercice profession-

nel d’un nombre important d’internes à terme : Compa-

rativement à d’autres pays européens, l’accès à des terrains

de stage dans le privé n’était pas permis alors que nombre

d’internes s’y installeront plus tard. Nous pouvons faire un

parallèle historique avec les internes en médecine générale

qui n’avaient pas de stages de médecine générale alors qu’ils

avaient embrassés cette spécialité. Cherchez l’erreur…

La comparaison des fonctionnements est probablement

l’intérêt majeur de ces terrains de stages pour un jeune mé-

decin : appréhender les forces et les faiblesses de chacun

pour en tirer parti pour sa pratique future tant sur l’organi-

sation que sur les modes de prise en charge.

Les remplacements ne peuvent se substituer complètement

à un semestre complet en structure privée. Ceux-ci sont trop

courts et souvent non représentatifs de l’activité habituelle

du service pour donner une idée d’ensemble à l’interne du

fonctionnement du service en particulier et de l’établisse-

ment en général ; d’autant plus que lors d’un remplacement

l’interne n’est pas encadré ni formé par l’équipe médicale.

1- terrain de stage dit « généraliste » et limitation de

l’hyperspécialisation enseignée en CHU : beaucoup

de terrains de stage proposés notamment en CHU sont

hyperspécialisés pour répondre à des prises en charge de

deuxième voire troisième recours. Ils ne permettent pas

d’acquérir une vision globale de la spécialité alors qu’un

interne est d’abord en formation initiale avant d’acquérir

une sur-spécialisation. Un certain nombre de pathologies

ne sont peu ou plus enseignées (pour des raisons diverses

et variées) au CHU, et à l’Hôpital Public en général, car très

majoritairement traitées et suivies en secteur privé. Des

exemples classiques sont ceux de la chirurgie prothétique

de hanche ou de l’endoscopie digestive qui sont aujourd’hui

largement réalisées dans le secteur privé. L’hospitalisa-

tion privée possède aujourd’hui une longueur d’avance en

chirurgie ambulatoire ainsi que dans l’optimisation de l’or-

différente. Comment alors permettre une formation initiale

complète de l’interne si nous limitons les terrains de stage

de stage pour faire simple.

Ouverture des stages d’internes en privé : état des lieux

Découvrir un nouveau mode d’exercice

Ouverture des stages en privé pour les internes en médecine :

état des lieux

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Au delà des apports pédagogiques potentiels, l’ISNIH et les internes en médecine seront particulièrement vigilants et

intransigeants sur un certains nombre de points :

Les remplacements « à bas prix » où aucune tolérance ne sera accordée. La révision de l’agrément sera systématique-

ment demandée en cas de dérives comme les textes le permettent sur simple demande motivée du représentant des internes.

Ceci sera probablement facilité compte tenu de la réticence d’un nombre important de coordonnateurs à l’ouverture de tels

terrains de stage.

Le respect des deux demi-journées universitaires dédiées à la formation théorique, du repos de sécurité.

La qualité de l’encadrement pédagogique et du compagnonnage pour permettre de réels apprentissages et ne pas

laisser en défaut l’interne lorsque la prise en charge du patient nécessiterait des compétences non encore acquises par celui-ci.

La possibilité pour tout interne de choisir un stage en privé quelque soit l’avancement de son cursus de formation :

un interne en début de cursus doit pouvoir être accueilli, et aussi bien formé et encadré qu’un interne plus avancé dans sa

maquette de formation.

La participation active aux activités de soins et de recherche du service : le rôle propre de l’interne ne se limite pas à

une activité d’observation mais s’intègre dans une démarche active avec autonomisation progressive de soins et éventuelle-

ment de recherche.

L‘application des mêmes critères d’agréments entre terrains de stage publics et privés. L’existence d’un différentiel

sur les critères d’agrément entre public et privé n’est pas acceptable. Comme le souligne le président de la Conférence des

Doyens de médecine, Patrice DETEIX, « Ces stages doivent bien sûr répondre aux mêmes exigences que les stages en CHU et

CH ». Les critères proposés par les collèges de spécialités ne sont pas opposables mais peuvent néanmoins éclairer l’évaluation

du caractère formateur de tel ou tel terrain de stage. A la condition bien sûr, que ces critères respectent les textes législatifs

relatifs à l’agrément des terrains de stage et leur philosophie, ce qui n’est pas toujours le cas en pratique.

Le volontariat pour accueillir en stage des internes en médecine doit être la règle : c’est bien le responsable potentiel

de terrain de stage et son équipe qui doivent être à l’origine de la demande d’agrément pour accueillir de jeunes praticiens en

formation et non pas les directions des établissements hospitaliers privés comme nous avons pu le voir à la rentrée universi-

taire 2011 - 2012. La concertation avec l’organisation représentative des internes et les coordonnateurs n’est également pas

une option pour articuler cette offre de formation avec celle existante.

Pourquoi les établissements privés à

but lucratif souhaitent-ils accueillir

des internes en stage ? Le premier

argument avancé a été celui du « rem-

placement à bas prix » et de la possi-

bilité d’augmenter l’activité de soins à

moindre coût grâce à une main-d’œuvre

bon marché. Cet argument est proba-

blement réducteur et cette pratique est

malheureusement déjà largement maî-

trisée et usitée dans certains services de

l’Hôpital Public : « Faites ce que je dis,

pas ce que je fais ! ». Il faut néanmoins

-

cessaire pour qu’un interne puisse se

former correctement à la pratique de sa

spécialité. Les réels objectifs se situent

plutôt à moyen et long termes : recru-

ter plus facilement de jeunes médecins

dans un marché concurrentiel et valo-

riser l’image des établissements hos-

pitaliers privés par le biais d’activité

de soins, de recherche et maintenant

d’enseignement.

L’ouverture sur l’Europe pour dépas-

ser les blocages idéologiques de nos

maîtres. Dans bon nombre de pays

européens, les établissements, cliniques

privées et cabinets libéraux, participent

depuis longtemps à la formation des in-

ternes en complémentarité avec le sec-

teur public et universitaire sans qu’une

levée de boucliers ait lieu.

Un certain nombre de coordonnateurs

sont en opposition avec la possibi-

lité d’agréer un terrain de stage privé ;

même si certaines facultés et/ou coor-

donnateurs font preuve d’une ouver-

ture d’esprit plus marquée. Les arguties

concrètes ne sont que rarement décli-

nées. La sensation de combattre à armes

inégales prédomine de même que, la

peur de perdre les prérogatives univer-

sitaires bien que ceci soit discutable.

Ces positions sont le fruit d’une vision

généralement basée sur des préjugés

acquis aux contacts de personnes (leurs

maîtres) et de leur expérience (générale-

ment faible dans ce domaine car ils n’ont

jamais exercé dans le secteur privé pour

la plupart) et se résume le plus souvent

à une confrontation public – privé. Ceci

conduit généralement à une vision par-

cellaire et donc partiale du système de

santé privé qu’il nous faudra dépasser

jeunes médecins d’aujourd’hui.

Relation médecin – malade et posi-

tionnement de l’interne en structure

privée : la question est épineuse et nous

n’avons eu que peu de réponse de la part

des responsables potentiels de terrains

de stage privé. Quid de la patientèle qui

refuserait d’être prise en charge par un

jeune médecin au motif qu’elle paie plus

cher cette prise en charge ? Comment

sera présenté l’interne aux patients

en structure privé ? Comment sera t-il

intégré dans l’équipe de soins ? Un des

motifs de prise en charge dans un éta-

blissement de santé privé à but lucratif

pour les patients est la volonté de ne pas

être pris en charge par un interne en

médecine (praticien en formation spé-

cialisée) mais par un médecin aguerri.

Les réticences de certains patients

sont donc réelles. Le positionnement

de l’interne dans ces structures reste à

construire mais il est néanmoins certain

que l’accueil d’internes en médecine

dans les services doit être pleinement

assumé par l’équipe d’accueil.

Financements et responsabilités : le texte réglementant les conventions liant

les établissements de santé privés au CHU de rattachement des internes est paru

terrains de stage proposés en secteur public.

pour permettre une protection adaptée de l’interne. Les contrats de responsabi-

lité civile professionnelle devront être revus pour bon nombre d’établissements

privés.

Les internes seront probable-

ment les meilleurs juges de

l’intérêt et du caractère for-

mateur de ces stages notam-

ment au travers des évalua-

tions de stage rigoureuses et

objectives en privé comme

en public qui ne manqueront

pas d’être analysées par nos

Facultés lors des commissions

d’agrément biannuelles.

L’ouverture de terrains de stage en cabinet de ville semble également avoir un

intérêt pour faire découvrir cet exercice mais reste à construire à ce jour.

Jean-Christophe FAIVRESecrétaire général et Porte parole de

l’ISNIHInterne des Hôpitaux de Nancy en

oncologie radiothérapie

Le sujet a fait couler beaucoup d’encre ces derniers mois. Pour prolonger le débat, nous

vous proposons à la suite de cet article un panorama des différentes positions développées

par certains acteurs du monde de la santé sur l’ouverture des terrains de stage en privé.

Références bibliographiques

Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Arrêté du 4 février 2011 relatif à l’agrément, à l’organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en troisième cycle des études médicales

Instruction N° DGOS/RH1/2011/141 du 13 avril 2011 relative à la réforme de l’organisation du troisième cycle des études de médecine

Décret du 10 août 2011 relatif à la commission d’inter-région du troisième cycle long des études odontologiques et aux modalités d’agrément des stages

Arrêté du 24 mai 2011 relatif aux conventions permettant l’accueil d’internes effectuant des stages en dehors de leur centre hospitalier universitaire de rattachement

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