Erhöhte Transaminasen Wann ist welche Diagnostik nö · PDF file1 KLINIK UND...

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  • 1

    KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I

    Erhöhte Transaminasen Wann ist welche Diagnostik nötig ?

    Reiner Wiest

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Einteilung Lebererkrankungen: Enzyme

    GOT, GPT, γ-GT, AP

    Hepatozellulärer Schaden

    Cholestase Toxisch/ Infiltration

    ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

    ↑↑↑↑

    ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

    (↑)

    (↑)

    ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

    ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

    ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

    ↑↑↑↑

    ↑↑↑↑

    ↑↑↑↑

    ↑↑↑↑

    Autoimmun- Virushepatitis Metabol.Stör. Etc.

    Alkohol NASH Tumor Etc.

    Intra- Extrahepat. Cholestase

    GOT

    GPT

    γ-GT

    AP

  • 2

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Diagnostik – Hepatozelluläre Integrität

    Zentro-

    lobulär

    Leber-spezifisch

    Mitochondrial->Indikator Zellnekrose

    18 h

    Hohe MM

    GLDH

    Gleich-

    mässig

    Leber-spezifisch

    Zytosol (>90%)

    47 hGPT (ALT)

    periportalUbiquitär

    Zytosol (80%)

    17 hGOT (AST)

    MusterVorkommen/ FreisetzungT1/2

    Andere Enzyme für hepatozellulären Schaden: Isocitrat-dehydrogenase, Alkohol-

    Dehydrogenase, Lactatdehydrogenase Ł keine diagnostischen Vorteile

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Ø Normwert = Mittelwert + 2 x Standardabweichung

    Ł 2.5% der Normalbevölkerung erhöhte Transaminasen

    Ł pathologisch: Transaminasen > 2-fach NW

    Wann sind Transaminasen relevant erhöht ?

    Ø 19.160 US-Armee-Air Force untersucht

    99 (0.5%) > 2 x NW

    12 % Ursache detektierbar (HBV, HCV, AIH etc.)

    88 % keine Ursache erkennbar

    Ł Diagnostik bei wiederholt 2-fach NW Transaminasen

  • 3

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Differentialdiagnostik erhöhter Leberwerte

    Autoimmunhepatitis AIH 2-17:100.000

    PBC 30:100.000

    PSC 1-5:100.000

    Virushepatitis Hep. C - 1:170 Hep. B - 1:250 andere

    Hämo- chromatose 1:400

    Morbus Wilson 1:30.000

    Nutritiv-toxisch (Alkohol) Alkoholhepatitis (ASH) 1:75

    Medikamente Gifte 1:10000 z.B. Paracetamol Viele andere

    Vaskulär z.B. Ischämie

    Stauung

    Nicht-Alkoholische Fettleber/-hepatitis 1:5

    α1-Antitrypsin- Mangel

    Glykogenspeicher- krankheiten

    Granulomatöse Erkrankungen

    Begleithepatitis Cholangitis

    Sprue Mukoviszidose Porphyrien

    Sepsis, SIRS Hämolyse

    Raumforderung Abszess, Tumor

    Trauma Myopathien Überlastung

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Sicherheitsdiagnostik ?

    50,-SLA, LKM, LP

    38,-ANA, AMA, p/c-ANCA

    55,-HFE-Genmutat.

    26,-TS%, Ferritin, Totale Fe-Bind.kap.

    485,-Anti-HBe , -HBs HBV-DNA, HCV-RNA

    Quant., qualitativ

    HCV-Genotyp.

    Anti-HDV, -HIV

    240,-Hepatitis A-IgM, HBsAg, Anti-HBc

    Anti-HCV, - HEV

    KostenParameter

    220,-Leberbiopsie

    155,-Ultraschall

    99,-CDT, Tfrez., Alkohol

    289,-Porphyrine, OGTT, Fett

    168,-EBV, CMV, HHV etc.

    125,-AFP, Elpho, ACE, sILrez.

    42,-Transglutaminase-AK

    18,-Coeruloplasmin, freies Kupfer, Urindiagnostik

    27,-α1-Antitrypsin Phäno,Genotypisierung

    KostenParameter

    Ge sa

    mt ko

    ste n

    ~2 10

    0, - E

    ur o

  • 4

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Sonographie bei unklaren Transaminasen

    Ø Obligat!

    Ø Fragestellungen:

    üRaumforderung ? (Abszess, Tumor)

    üMorphologie mit Beurteilung:

    üGrösse ?

    üSteatose ?

    ü Zirrhosezeichen ?

    üAndere Organe: z.B. Hypersplenie ?

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Hilfestellungen zur Diagnostik im Alltag

    Ø Transaminasen-Konstellation

    ü Höhe als Absolutwert

    ü Verlauf der Transaminasen

    ü Art der Transaminasenerhöhung

    ØRisikofaktoren des Patienten

    ØBegleiterkrankungen des Patienten

    ØKlinischer Präsentation des Patienten

  • 5

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Differentialdiagnostik erhöhter Leberwerte

    Autoimmunhepatitis AIH 2-17:100.000

    Virushepatitis Hep. C - 1:170 Hep. B - 1:250 andere

    Hämo- chromatose 1:400

    Morbus Wilson 1:30.000

    Nutritiv-toxisch (Alkohol) Alkoholhepatitis (ASH) 1:75

    Medikamente Gifte z.B. Paracetamol Viele andere

    Vaskulär z.B. Ischämie

    Stauung

    Nicht-Alkoholische Fettleber/-hepatitis 1:4

    „KLASSIKER“

    Akut

    Akut

    > 10-fach NW

    Akut

    < 5 - fach NW

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Virus-Hepatitis

  • 6

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Welche viralen Hepatitiden gibt es – sind klinisch relevant ?

    A B (D) C E

    Übertragung: Fäkal-oral + - - +

    Blut-/produkte (-) + + -

    Sexuell (-) + (+) -

    Perinatal - + + -

    Inkub. (Tage) 15-50 30-180 15-180 15-60 Impfung Ja Ja Nein Ja Letalität - Akut

  • 7

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Natürlicher Verlauf der chronischen Hepatitis B

    Monate Jahre

    hoch-replikative

    Phase niedrig-replikative

    Phase

    Anti-HBe

    GPT

    HBsAg

    Symptome Anti-HBc

    Spontane

    Serokonversion (5-7%)

    HBeAg

    0 1 2 3 1 2 3 4 5 6 4 5 6

    HBV-DNA (PCR)HBV-DNA

    Anti-HBs 0,5%/Jahr

    komplette

    Ausheilung Initiale Diagnostik:

    HBsAg und

    Anti- HBc

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Chronische Hepatitis B →→→→ HBsAg-positive

    Leberzirrhose oder starke Leberfibrose

    keine Leberzirrhose keine starke Fibrose

    ++++ HBV-DNA > 104 Kop./ml

    GPT > 2-fach erhöht

    oder Histologie >A1/F1

    ++++

    Therapie

    Kontrolle der

    HBV-DNA und

    Transaminasen

    alle 3-6 Monate

    ++++ nachweisbare HBV-DNA

    Therapie

  • 8

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    erhöhte Transaminasen (GPT > GOT)

    anti-HCV-Test

    NIH Konsensus 2002

    Quant. HCV-RNA-PCR Genotypisierung

    Ausgeheilte Hepatitis C

    negativ

    Qualit. HCV-RNA-PCR

    positiv

    Infektionsereignis? Immunsupression? Dialyse?

    negativ

    weiterer Verdacht

    Kein Verdacht

    Keine HCV- Infektion

    positiv

    Replikative HCV- Infektionpositiv

    Virologische Diagnose der chronischen Hepatitis C

    Wiederholung der qualit. HCV-RNA-PCR

    negativ

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Occulte Hepatitis ?

    1075 Patienten mit GPT > 1.5 NW, > 6 Monate, mind. 2 Messungen

    109 Fälle unklar nach Ausschluss der „Klassiker“ = 10,1%

    d.h. HBsAg negativ und Anti-HCV negativ

    Biopsie und virologische PCR-Analyse:

    NASH 15.8%

    HBV-DNA pos. 18,8%

    HCV-RNA pos. 8,9%

    HGV-RNA 0.9%

    Berasain et al. Gut 2000

    Cave: initial

    Kein Anti-HBc Kein HCV-RNA Mittelmeerraum

    Chemotherapie Immunsuppression Rituximab etc.

    Okkulte Hepatitis B Okkulte Hepatitis B –– Definition:Definition:

    HBsAg-negativer Patient mit

    Nachweis HBV DNA in der Leber

    Serum: HBV-DNA niedrig replikativ

    d.h. (

  • 9

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Ischämische-Hepatitis

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Schockleber ŁŁŁŁ Hypoxisches Enzym-Muster

    Ø Exzessive rapide Transaminasen ↑↑↑↑

    Ø De-Ritis-Quotient > 1

    Ø GLDH ↑↑↑↑ und LDH ↑↑↑↑

    Ø Rasche Rückbildung; < 1 Woche

    Ø Bilirubin nur mässig erhöht

    Ø Abfall Gerinnungsfaktoren

    ŁŁŁŁ Quick-Abfall: < 50% (bei > 80% Fälle)

    Tage

    0 2 4 6 8

    x N

    o rm

    al

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    GOT

    GPT

    LDH

    Bilirubin

    Stat.

    Aufnahme

    Perikard

    Drainage

    Fallbeispiel: Herzbeuteltamponade

  • 10

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Ischämische Hepatitis - Schockleber

    Ø kein Schock bei ca. 45% d. Fälle ŁŁŁŁ keine Conditio sine qua non !

    Ø Schwerer Verlauf bei vorbestehender chron. Schädigung

    Ø Prävalenz: > 1% in allgemein-internistischer ICU (kardial ICU ↑↑↑↑)

    Ø Mittleres Patientenalter: ≈≈≈≈ 70 Jahre

    Ø 1-Monat-/ 1-Jahres-Überleben: ca. 45% bzw. 28%

    Ø Therapie: frühzeitig Perfusion wiederherstellen

    • kardial, pulmonal o. zirkulatorisches Versagen

    • Rapider Transaminasenanstieg > 20-fach NW

    • Ausschluss anderer Ursache

    keine

    Histologie

    nötig

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Autoimmunhepatitis

  • 11

    MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

    Auto-Immunhepatitis

    Ø Epidemiologie: ♀ > ♂, meist 16.-30. Lebensjahr

    Ø Klinik: Müdigkeit, Amenorrhoe, Arthralgie

    andere Autoimmunphänomene

    (Kollagenosen, Rheumat.-, SD-erkrankungen…

    Fulminantes Leberversagen

    ausgebrannte Zirrhose

    asymptomatisch, erhöhte Transaminasen

    MEDIZIN I UNIVERSI