EFEK PEMBERIAN FISH OIL TERHADAP KADAR TNF-α PADA KEADAAN DEPRESI

THE EFFECT OF FISH OIL SUPLEMENTATION ON TNF- α LEVEL IN DEPRESSIVE CONDITION

Marani, Agussalim Bukhari, Nurpudji A. Taslim

Bagian Ilmu Gizi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Alamat Korespondensi :

dr. Marani Bagian Ilmu Gizi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP : 081355303917 Email : marani.malik@gmail.com

Abstrak

Prevalensi gangguan depresi semakin meningkat dan penyebabnya multifaktorial sehingga perlu penaganan secara holistik, diantaranya dengan fish oil yang mengandung omega 3. Penelitian ini bertujuan untuk menilai efek pemberian fish oil terhadap kadar faktor nekrosis tumor Alfa (TNF-α) pada keadaan depresi. Metode penelitian uji klinis acak tersamar tunggal. Tiga puluh empat wanita keadaan depresi dengan indeks massa tubuh ( IMT) 23 – 30 kg/M2, usia 20-50 tahun dibagi 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan (n = 17) mendapat antidepresi dan fish oil (300 mg EPA, 200 mg DHA) 2 x 2 soft gel per hari dan kelompok kontrol (n = 17) mendapat antidepresi saja, selama 8 minggu. Penilaian IMT, Skor Beck Depression Inventory (BDI), asupan nutrisi dan pemeriksaan kadar TNF-α dilakukan sebelum dan sesudah intervensi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada kelompok perlakuan terjadi penurunan rerata kadar TNF-α yang tidak bermakna, 2,67 ± 1,48 pg/ml menjadi 2,34 ± 1,29 pg/ml setelah intervensi ( p = 0,155). Sedangkan kelompok kontrol terjadi peningkatan yang tidak bermakna rerata kadar TNF-α 1,67 ± 0,63 pg/ml menjadi 2,07 ± 1,16 pg/ml setelah intervensi ( p = 0,063). Perbandingan rerata perubahan kadar TNF-α antara kelompok perlakuan (-0,32 ± 1,16) dan kelompok kontrol (0,39 ± 0,87) terdapat perbedaan bermakna, (p = 0,017). Pasien keadaan depresi yang mendapat obat antidepresi dan fish oil terjadi penurunan rerata kadar TNF-α yang lebih besar dibanding pasien keadaan depresi yang mendapat antidepresi saja. Kata Kunci : Fish oil, TNF-α, Depresi Abstract

Comorbid depressive occur frequently and its cause multifactorial so that need holistic intervention, among other with fish oil contain omega 3 . We aims to evaluate the effects of suplementation fish oil on tumor necrosis factor alpha (TNF-α) levels in depressive condition. Methos of the study is single blind randomized controled trial. Thirty-four women in depressive condition with Body Mass Index (BMI) 23 - 30 kg/M2, age 20-50 years, randomised to intervention groups (n=17) received antidepressant and fish oil (300 mg EPA, 200 mg DHA) 2 x 2 soft gel per day and control group (n=17) received antidepressant only, for 8 weeks. Assessment of BMI, Beck Depression Inventory (BDI) Scores, intake of nutrients and the examination of TNF-α levels were obtained before and after intervention. The Results indicate that average of TNF-α level at treatmen group the decrease from 2,67 ± 1,48 pg/ml to 2,34 ± 1,29 pg/ml after intervention, but not significant (p = 0,155), while in the control group there was increase trend from 1,67 ± 0,63 pg/ml to 2,07 ± 1,16 pg/ml after intervention, but no significant (p= 0.063). There was significantly differences in the decrease level of TNF-α before and after intervention between treatment group, 0,32 ± 1,16 pg/ml and control group, 0,39 ± 0,87 pg/ml (p=0,017).The depressive condition patient's who received antidepressant and supplementation fish oil have mean differences of TNF-α levels higher compared with patients received antidepressant only. Key words: Fish oil, TNF-α, depressive symptoms

PENDAHULUAN

Gangguan depresi adalah salah satu gangguan jiwa yang paling sering terjadi.

Prevalensi gangguan depresi pada populasi dunia adalah 3-8 % dengan 50% kasus terjadi

pada usia produktif yaitu 20-50 tahun (Depkes RI, 2007).

Sistem imunitas memegang peranan terjadinya depresi dan pada pasien depresi mayor

terjadi peningkatan biomarker inflamasi. Depresi merupakan proses inflamasi yang ditandai

dengan meningkatnya produksi sitokin proinflamasi seperti IL-1β, IF-γ, dan TNF-α (Miller

dkk., 2008).

Defisiensi omega 3 berkaitan dengan gangguan depresi dan inflamasi sehingga

pemberian fish oil yang mengandung omega 3 dan mempunyai efek antiinflamasi bermanfaat

pada keadaan depresi. Penelitian sebelumnya yang bertujuan untuk menilai efek pemberian

suplementasi fish oil (omega 3) pada keadaan depresi yang membandingkan kelompok dosis

rendah (1,25 gr omega 3), kelompok dosis tinggi (2,5 gr omega 3) dan kelompok placebo,

mendapatkan terjadi penurunan kadar TNF-α pada kelompok dosis rendah 0,2% dan pada

kelompok dosis tinggi -2,3% sedangkan pada kelompok placebo terjadi peningkatan 12 %

(Kiecolt-Glaser dkk., 2012). Penelitian lain menemukan bahwa pemberian fish oil (omega 3)

menurunkan produksi TNF-α oleh makrofag yang diinduksi lipopolisakarida pada tikus

(Novak dkk., 2003). Mengkonsumsi ikan yang mengandung asam lemak omega 3 dapat

menurunkan ekspresi TNF-α (Rudkowska dkk., 2010).

Penelitian ini bertujuan untuk menilai efek pemberian fish oil yang mengandung

asam lemak omega 3 terhadap proses inflamasi dengan mengukur kadar TNF-α pada

keadaan depresi yang dinilai berdasarkan skor BDI.

BAHAN DAN METODE

Lokasi dan Desain Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP Wahidin Sudirohusodo dan jejaringnya serta RSKD

Provinsi Sulawesi Selatan. Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar tunggal.

Populasi dan Sampel

Populasi adalah pasien depresi yang berkunjung di poliklinik Jiwa RSUP Wahidin

Sudirohusodo dan jejaringnya serta RSKD Provinsi Sulawesi Selatan. Sampel sebanyak 34

orang adalah pasien keadaan depresi yang memenuhi kriteria inklusi yaitu skor BDI > 16,

IMT 23 – 30 kg/M2, wanita usia 20 – 50 tahun dan bersedia untuk mengikuti penelitian ini

dengan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi penelitian adalah tidak

menderita skizoprenia, tidak menderita penyakit/infeksi kronik. Penelitian ini mendapat

persetujuan Etik dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Informasi

dan penjelasan rinci tentang penelitian diberitahukan kepada pasien yang memenuhi kriteria

inklusi.

Sampel penelitian dialokasikan dalam dua kelompok yaitu kelompok perlakuan yang

mendapat anti depresi dan fish oil 1 gr (500 mg omega 3, 300 mg EPA, 200 mg DHA) 2 x 2

soft gel per hari dan kelompok kontrol yang hanya mendapat anti depresi selama 8 minggu,

dapat dilihat pada gambar 1 tentang alur penelitian.

Metode Pengumpulan Data

Data dasar tentang identitas pasien tentang nama, umur, dan jenis kelamin

diperoleh dengan menggunakan formulir. Data keadaan depresi dinilai dengan menggunakan

daftar pertanyaan (kuesioner) berdasarkan skor BDI, data IMT yang diukur adalah tinggi

badan dengan menggunakan microtoice dengan ketelitian 0.1 cm dan Berat badan dengan

menggunakan Timbangan dengan ketelitian 0.1 cm. Data asupan nutrisi diperoleh dengan

wawancara dan menggunakan formulir Food Recall 24 jam yang dianalisis dengan

nutrisurvey versi Indonesia dan kadar TNF alfa diperiksa di laboratorium Prodia dengan

metode ELISA .

Analisis Data

Data dianalisis dengan menggunakan program Statistical Package for Social Science

(SPSS-x). Analisis Data diawali dengan uji normalitas distribusi data. Untuk membandingkan

kadar TNF-α sebelum dan sesudah intervensi baik pada kelompok perlakuan maupun pada

kelompok kontrol, dianalisis dengan uji Wilcoxon. Untuk membandingkan perubahan kadar

TNF-α antara kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol dianalisis dengan Uji Mann

Whitney. Batas kemaknaan yang digunakan pada penelitian ini adalah 5% (p = 0,05).

HASIL

Tabel 1 memperlihatkan karakteristik dan asupan nutrisi sampel, semua berjenis

kelamin perempuan, berumur 23 - 50 tahun, pada kelompok perlakuan berkisar 23 - 47

tahun dan kelompok kontrol berkisar 32 - 50 tahun. Rerata IMT sampel penelitian adalah

28,02 ± 2,37 pada kelompok perlakuan 27,57 ± 2,25 sedang pada kelompok kontrol 26,76 ±

2,49 pada awal penelitian tidak berbeda signifikan, p = 0,258 dengan uji t tidak berpasangan.

Rerata skor BDI pada kelompok perlakuan 22,13 ± 4,60 sedang pada kelompok kontrol

21,88 ± 3,667 pada awal penelitian tidak berbeda signifikan nilai p = 0,849 dengan uji Mann

Whitney. Asupan energi, karbohidrat, protein, lemak, kolesterol dam PUFA tidak terdapat

perbedaan bermakna antara kelompok perlakuan dan kontrol pada awal penelitian.

Tabel 2 memperlihatkan perubahan kadar TNF-α pada kelompok perlakuan terjadi

penurunan rerata kadar TNF- α sebelum (2,6781±1,4868) dan sesudah (2,3494±1,2911)

intervensi, tetapi tidak bermakna, nilai p = 0,155 dengan uji Wilcoxon, sedangkan pada

kelompok kontrol terjadi peningkatan rerata kadar TNF- α sebelum (1,6794 ± 0,6321) dan

sesudah (2,0788 ± 1,1675) intervensi, tetapi tidak bermakna, nilai p = 0,063 dengan uji

Wilcoxon.

Tabel 3 menunjukkan perbandingan rerata perubahan kadar TNF-α antara kelompok

perlakuan (-0,3288±1,1661) dan kelompok kontrol (0,3994±0,8719) terdapat perbedaan

bermakna, nilai p = 0,017 dengan uji Mann Whitney.

PEMBAHASAN

Perbandingan perubahan kadar TNF-α antara kelompok perlakuan dengan kelompok

kontrol terdapat perbedaan bermakna. Hasil tersebut sesuai yang diharapkan, bahwa pada

kelompok perlakuan terjadi penurunan rerata kadar TNF-α yang lebih besar dibanding pada

kelompok control karena pada keadaan depresi merupakan inflamasi low grade yang kronik.

Pemberian fish oil yang mengandung omega 3 mempunyai efek antiinflamasi demikian juga

pemberian antidepresi juga mempunyai efek anti inflamasi. Hasil tersebut sesuai yang

ditemukan penelitian sebelumnya, yang menilai hubungan omega 3, depresi dan proses

inflamasi, dengan mengukur IL-6, TNF-α dan reseptor IL-6 menunjukkan bahwa sampel

dengan diet rasio omega 6 : omega 3 yang tinggi memiliki kecenderungan mengalami depresi

lebih tinggi dan memiliki kadar IL-6 dan TNF-α yang juga lebih besar sehingga

meningkatkan resiko inflamasi. Sebaliknya sampel yang mendapat asupan Omega 3 yang

cukup terjadi perbaikan mood, mencegah penyakit kardiovaskular, inflamasi dan penyakit

autoimun (Kiecolt-Glaser dkk., 2011). Penelitian lain menyimpulkan bahwa fish oil (EPA)

dapat memperbaiki depresi melalui efek antiinflammation dan upregulasi pada NGF (Song

dkk., 2009). Menurut Mamalakis (2006) defisiensi omega 3 mempengaruhi kondisi kesehatan

yang dapat menyebabkan gangguan depresi dan gangguan pemusatan perhatian. Pemberian

1 gram omega 3 (EPA) selama 2 bulan dapat memperbaiki mood dan memperbaiki gejala

klinis depresi tanpa efek samping (Zanarini dkk., 2003).

Pada kelompok perlakuan terjadi penurunan yang tidak bermakna rerata kadar TNF-α.

Penurunan yang tidak bermakna pada penelitian ini karena waktu intervensi hanya 8 minggu.

Rudkowska dkk (2010) melaporkan terjadi penurunan ekspresi TNF-α oleh makrofag sebesar

9 – 11 % setelah pemberian omega 3 dikombinasi dengan protein ikan terhidrolisa (FPH).

Penelitian sebelumnya juga menemukan bahwa pemberian omega 3 menurunkan produksi

TNF-α oleh makrofag yang diinduksi lipopolisakarida pada tikus (Novak dkk., 2003). Hasil

tersebut berbeda yang didapatkan penelitian sebelumnya yang menunjukkan pemberian

omega 3 tidak menurunkan kadar TNF-α, bahkan pemberian DHA secara bermakna

meningkatkan ratio IFN-γ/IL-10 dan EPA tidak bermakna meningkatkan produksi sitokin,

sedangkan AA menurunkan kadar TNF-α secara bermakna (Maes dkk., 2007).

Pada kelompok kontrol kadar TNF-α terjadi peningkatan yang tidak bermakna,

setelah intervensi, hal ini terjadi karena faktor genetik yang tidak dikontrol dan adanya

stressor yang tidak teridentifikasi yang menyebabkan peningkatatan kadar TNF-α. Hasil

tersebut sesuai dengan meta-analysisis oleh Hannestad dkk (2011) menyimpulkan bahwa

terapi antidepresi tidak menurunkan kadar TNF-α tetapai dapat memperbaiki keadaan depresi.

Pengaruh pemberian fish oil terhadap kadar TNF-α pada pasien keadaan depresi dapat

dijelaskan melalui beberapa mekanisme yaitu EPA dan DHA dapat menghambat produksi

sitokin melalui pathway eikosanoik (menekan produksi eikosanoik oleh AA terutama PGE2)

dan juga secara langsung dapat mempengaruhi signal intraseluler yang selanjutnya

menghambat aktivasi faktor transkripsi seperti NF-kB serta mengubah mikroorganisasi

membrane plasma. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa EPA dapat menghambat

ekspresi TNF-α melalui penghambatan aktivasi NF-kB dan EPA mencegah aktivasi NF-kB

dengan menghambat fosforilasi dari IkB-α (Zhao dkk., 2004; Chapkin dkk., 2009). Sintesis

sitokin diatur oleh NF-κB. Secara in vitro EPA mencegah aktivasi NF-κB dan ekspresi TNF-

α mRNA yang diinduksi oleh LPS (Duda, 2009). Efek omega 3 (DHA) pada depresi

dimediasi melalui inhibisi produksi sitokin proinflamasi (Bradbury dkk., 2012).

Faktor yang mempengaruhi proses inflamasi dan keterlibatan sitokin pada keadaan

depresi sangat kompleks, seperti status gizi (IMT), penyakit/infeksi kronik, umur, jenis

kelamin, dan asupan nutrisi. Pada penelitian ini hal tersebut dikendalikan sedangkan beberapa

faktor seperti stressor psikososial, faktor genetik dan lama menderita depresi, onset depresi

(depresi pertama atau depresi berulang) serta lama mengkonsumsi antidepresi merupakan

variabel perancu yang tidak dikontrol pada penelitian ini.

Kelebihan penelitian ini adalah merupakan penelitian uji klinis acak tersamar tunggal.

Pada penelitian ini sampel semua perempuan, umur dibatasi 20 – 50 tahun yang menilai efek

fish oil (omega 3) terdadap kadar TNF-α, suatu sitokin proinflamasi pada keadaan depresi .

Keterbatasan penelitian ini pertama penilaian skor depresi dengan BDI hanya

menunjukkan keadaan depresi, lama keadaan depresi beragam. Kedua penilaian asupan gizi

dengan metode food recall 24 jam, dimana recall bisa bias, sampel lupa atau tidak melaporkan

hal yang sebenarnya, bias interviewer terjadi perbedaan persepsi antara sampel dengan

pewawancara tentang porsi makanan.

KESIMPULAN DAN SARAN

Pasien keadaan depresi yang mendapat suplementasi fish oil dan antidepresi terjadi

penurunan rerata perubahan kadar TNF – α yang lebih besar dibanding dengan pasien

keadaan depresi yang hanya mendapat antidepresi. Pemberian fish oil pada pasien keadaan

depresi dapat dipertimbangkan. Perlu dilakukan penelitian dengan rancangan dan dosis yang

sama tetapi menilai kadar omega 3, serotonin dan kadar CRH plasma.

DAFTAR PUSTAKA

Bradbury J., Brooks L., Myers SP., (2012). Are The Adaptogenic Effect of Omega 3

Fatty Acid Mediated via Inhibition of Proimflamatory Cytokines ?. Hindawi Publishing Corporation Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Volume, Article ID 209197, 14 pages doi:10.1155/2012/209197.

Chapkin RS, Kim W, Lupton JR, McMurray DN. (2009). Dietary Docosahexanoic And Eicosapentaenoic Acid : Emerging Mediators of Inflamation. Prostaglandins, Leukot, Essent Fatty Acid. 81 (2-3) : 187 – 191.

Departemen Kesehatan RI. ( 2007). Farmaceutikal Care Untuk Penderita Gangguan Depressif. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, Ditjen BinaKefarmasian.

Duda MK, O’Shea KM, Stanley WC. (2009). Review ω – 3 Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation for The Treatment of Heart Failure : Mechanisms and Clinical Potential. Cardiovasc. Research : 84 : 33 – 41.

Hannestad J, Gioia ND, and Bloch M. (2011). The Effect of Antidepressant Medication treatment on Serum Levels of Inflamatory Cytokines : A Meta-Analysis. Neuropsychopharmacology, 36 : 2452 – 2459.

Kiecolt-Glaser, J.K., Belury, M.A., Andridge R., Malarkey WB., Glaser, R. (2011) Omega 3 Supplementation Lowers Inflammation and Anxiety in Medical Students: A randomized controlled trial. Journal Brain Behav. Immun, 20 : 1-11.

Kiecolt-Glaser, J.K., Belury, M.A., Andridge R., Malarkey WB., Hwang BS., Glaser, R. (2012). Omega 3 Suplementation Lowers Inflamation in Healthy Midle-Aged and Older Adults: A randomized controlled trial. Journal Brain Behav. Immun 26 : 988-995.

Maes M, Mihaylova I, Kubera M, Bosmans E. (2007) Why Fish oil May Not Always be Aadequate Treatment for Depression or Other Inflamatory Illnesses : Docosahexaenoic Acid, an Omega 3 Polyunsaturated Fatty Acid, Induces a Th-1-Like Immune Respon. Neuroendocrinology Letters. Vol 28 No.6.

Mamalakis G., Kiriakakis M., Tsibinos G., Hatzis C.,Flouri S., Mantzoros C., dkk. (2006). Depression and serum adiponectin and adipose omega 3 and omega-6 fatty acids in adolescents. Journal Pharmacology, Biochemistry and Behavior. 85 : 474–479.

Miller AH, and Raison C. (2008) Immune System Contributions to The Pathophysiology of Depression, Focus. The Journal of lifelong Learning in Psychiatry. Winter. Vol. VI, No.1:36-45.

Rudkowska I., Marcotte B., Pilon G., Lavigne C., Marette A., and Vohl MC. (2010). Fish Nutrients Decrease Expression Levels of Tumor Necrosis Factor-α in Cultured Human Macrophages, Physiol.Genomic, 40 : 189 -194

Novak TE, Babcock TA, Ong E, Jho DH, Helton WS, Espat NJ. (2003) Modulation of lipopolysaccharide-stimulated macrophage tumor necrosis factor-alpha production by omega 3 fatty acid is associated with differential cyclooxygenase-2 protein expression and is independent of interleukin-10. J Surg Res 107: 135-139.

Song C., Zhang XY., and Manku M. (2009). Increased Phospholipase A2 Activity and Inflammatory Response But Decreased Nerve Growth Factor Expression in the Olfactory Bulbectomized Rat Model of Depression: Effects of Chronic Ethyl-Eicosapentaenoate Treatment. The Journal of Neuroscience, January 7, 29 (1) : 14 –22.

Zanarini M.C. and Prankenburg F.R. (2003). Omega 3 Fatty Acid Treatment of Women With Borderline Personality Disorder: A Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study. Am J Psychiatry, Vol. 160 : 167-169.

Zhao Y, Joshi-Barve S, Barve S, Chen LH. (2004). Eicosapentaenoic acid LPS- induced TNF-α expression by preventing NF-kappaB activation. J Am Coll Nutr, 23: 71–78.

Gambar 1. Alur Penelitian

16 Subjek

16 Subjek

Pasien Keadaan Depresi

Informed Consent 6 orang tdk bersedia

52 Orang

Kriteria Penelitian Eksklusi 12 Orang

5 org : IMT < 18,5 kg/M2

2 org : IMT > 30,5 kg/M2 5 org : Skor BDI < 13

46 Orang Bersedia Ikut Penelitian Ikut penelitian

Randomisasi Tersamar Tunggal 34 Subjek

Kelompok Perlakuan 17 Subjek

Kelompok Kontrol 17 Subjek

Skor BDI Food Recall 24 Jam

Pengukuran Berat Badan Pemeriksaan Kadar TNF-α

Antidepressan (2 Bulan)

Fish Oil + Antidepressan (2 Bulan)

Skor BDI Food Recall 24 Jam

Pengukuran BB Pem. Kadar TNF-α

DO 1 Subjek Tidak bersedia pengambilan darah lagi.

DO 1 Subjek: Tidak bersedia pengambilan darah lagi.

Skor BDI Food Recall 24 Jam

Pengukuran BB Pem. Kadar TNF-α

Analisis Data 16 Subjek

Analisis Data 16 Subjek

Tabel 1. Karakteristik sampel pada awal penelitian Variabel Perlakuan

(n = 16) Kontrol (n = 16)

Nilai p

Umur (Tahun) {median (min-max)} IMT (kg/M2) (Mean ±SD) Skor BDI median (min-max) Asupan Energi (kkal) (mean ± SD) Asupan Protein (gram) (mean ± SD) Asupan Karbohidrat (gram) (mean ± SD) Asupan Lemak (gram) (mean ± SD) Asupan Kolesterol (gram) (mean ± SD) Asupan PUFA (gram) (mean ± SD)

41,50 ( 23-47)

27,5713± 2,2589

20(17 – 28)

1796,250 ± 191,7974

66,725 ± 13,1143

283,138 ± 44,0600

47,550 ± 14,9667

241,581±115,6414

9,094 ± 4,8735

42(32-50)

26,76±2,49

20(17 – 28)

1780,706 ± 241,1361

66,025 ± 13,3568

286,531 ± 52,4458

41,127 ± 12,5810

197,656±108,9703

9,363 ±4,5110

0,308**

0,258*

0,849**

0,830*

0,882*

0,844*

0,199*

0,278*

0,872*

*Uji T Independent, ** Uji Mann Whitney IMT : Indeks Massa Tubuh, BDI : Beck Depression Inventory, PUFA : Polyunsaturated Fatty Acid Tabel 2. Perbandingan kadar TNF-α, sebelum dan sesudah perlakuan Pada kelompok perlakuan dan Kontrol

Variabel

TNF-α Pre (pg/ml) Median(min-Max)

TNF-α Post (pg/ml) Median(min-Max)

Nilai p

Perlakuan (n=16) Kontrol (n=16)

1,9950 (1,37 - 5,68)

1,44 (0,68-2,69)

1,8800 (1,44 - 6,47)

1,67 (0,88 – 5,25)

0,155

0,063 TNF-α : Tumor Necrosis Factor Alfa Tabel 3. Perbandingan Perubahan kadar TNF alfa antara kelompok perlakuan dan Kontrol Variabel

Perlakuan (n = 16) Median (min-max)

Kontrol (n = 16) Median (min-max)

Nilai p

Perubahan Kadar TNF-α (pg/ml)

-0,2950(-3,01 - 1,83)

0,115(-0,071 – 2,71)

0,017

TNF-α : Tumor Necrosis Factor Alfa